PreeklamPsia berat

Presentasi KasusHIV DALAM KEHAMILAN

Oleh:Lia Ameliawati

Pembimbing :dr. Harjo, SpOG(K)Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUP FatmawatiProgram Studi Pendidikan Dokter UIN Syarif Hidayatullah JakartaOponen :Tiara Putri MethasFikra MilyuniSt. Yayah Urfiah1DEFINISI HIV (Human Immunodeficiency Virus) sejenis virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS.AIDS kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkanoleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIVAIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV

ETIOLOGI Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) disebabkan oleh HIVHIV-1 dan HIV-2

SpeciesVirulenceInfectivityPrevalenceHIV 1Tinggi TinggiGlobalHIV 2Lebih rendahRendah Afrika baratEPIDEMIOLOGI

MANIFESTASI KLINISSindroma HIV Akut/Primer

Tahapan Asimptomatik Clinical LatencyTahapan Simptomatis

KLASIFIKASI WHO (2005)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHIV ELISAWestern blot spesifik komponen virusHIV rapid antibody testComplete blood countAbsolute CD 4 lymphocyte countCD 4 percentageHIV viral load test

WHO 3 metode berbeda HIV positif bila semuanya reaktif11Diagnosa

Pemeriksaan yang lebih mudah dilaksanakan adalah pemeriksaan terhadap antibodi HIV. Sebagai penyaring biasanya digunakan teknik ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), aglutinasi, atau dot-blot immunobinding assay. Metode yang biasanya digunakan di Indonesia adalah dengan ELISA.

12Sumber InfeksiDarah IbuPlacentaCairan AmnionSekresi Cervicovaginal ASIRute InfeksiSirkulasi Umbilical KulitMukosa membran Sal. Pencernaan Sal. PernapasanMekanisme Penularan HIV dari Ibu ke Anak / BayiInfeksi melewati plasentaPersalinanASISimonds RJ, 2000 Strategi Pencegahan Penularan HIV dari Ibu Ke Bayi dan Kegiatan Pendukungnya Cegah Penularan HIV HIV Positif HIV Negatif Cegah Kehamilan Hamil Tidak Hamil Perempuan Hamil HIV (+) Cegah Penularan ke Bayi Bayi HIV Positif Bayi HIV Negatif Perempuan Post Partum- Dukungan Psikologis, Sosial & Perawatan HIV Positif - Penyuluhan HIV/AIDS; - Pelatihan Perubahan Perilaku; - Penyebarluasan Materi Cetak tentang Pencegahan HIV; - Layanan VCT; dll. - Konseling; - Sarana Kontrasepsi - Pemberian ARV; - Konseling Kesehatan Ibu Hamil - Konseling Pemberian Makanan Bayi; - Persalinan yang Aman - Pengobatan ARV; - Pengobatan Infeksi Oportunistik; - Bantuan Pemeriksaan Kesehatan; - Layanan Support Group - Perawatan Anak, Imunisasi; - Bantuan Finansial; dll Perempuan Usia ReproduktifPerempuan HIV PositifGOLONGAN ANTI RETROVIRAL Penghambat reverse transcriptase nukleosida / nukleotida (NRTI/ NtRTI)Penghambat reverse transcriptase nonnukleosida (NNRTI)Penghambat protease (PI)Penghambat fusi

NRTI/NtRTINNRTIPINRTIAZT (Zidovudine)3TC (Lamivudine)d4T (Stavudine)ddI (Didanosine)ABC (Abacavir)NtRTITDF (Tenofovir)NVP (Nevirapine)EFV (Efavirenz)DLV (Delavirdine)

NFV (Nelfinavir)SQV (Saquinavir)RTV (Ritonavir)IDV (Indinavir)LPV/r (Lopinavir/Ritonavir booster)Fusi inhibitor

Enfuvirtid (T20)ANTI RETROVIRALINISIASI PEMBERIAN ARVTarget pasienStadium Klinis RekomendasiAsimptomatik WHO stadium 1CD4 350 sel/mm3SimptomatikWHO stadium 2CD4 350 sel/mm3WHO stadium 3 atau 4Jumlah CD4 berapapunTB dan hepatitis BTB aktif Jumlah CD4 berapapunDiberikan secepatnya setelah OATHepatitis BJumlah CD4 berapapunIbu hamil Tanpa memandang gejala klinisJumlah CD4 berapapunLINI PERTAMA ARV

2 NRTI + 1 NNRTIEFEK SAMPING ARVOBAT DOSIS EFEK SAMPINGNRTI /NtRTIZidovudin 200mg tid/300mg bidNyeri kepala, neutropenia, anemia makrositikLamivudin150mg bid/ 300 mgMual, nyeri kepala, kelelahanStavudin 30 40 mg bidNeuropati perifer, lipodistrofi, hiperlipidemia, pankreatitisDidanosin250 400 mg/ hariNeuropati perifer, pankreatitis, diare, mual, hiperurisemiaAbacavir 300mg bid/600mg Ruam, reaksi hipersensitivitas, mualTenofovir 300 mg qdNyeri kepala, diare, mual, muntah, flatulens, gang. ginjalNNRTINevirapin200 mg bidRuam, hepatitis, transaminase, mual, nyeri kepalaEfavirenz600 mgEfek pada SSP, ruam, transaminaseDelavirdin400 mg tidRuam, transaminase, nyeri kepalaProtease InhibitorLopinavir/R400 mg / 100mg bidDiare, nyeri perut, mual, nyeri kepala, transaminaseDicurigai kegagalan klinis atau imunologisPemeriksaan viral loadVL > 5000 kopi/mlPenatalaksanaan kepatuhanPemeriksaan ulang VLVL 5000 kopi/mlPindah ke lini keduaVL > 5000 kopi/mlJangan pindah ke lini kedua ALUR PEMINDAHAN LINI PERTAMA KE LINI KEDUALINI KEDUA ARV2 NRTI + 1 bPI(TDF atau AZT) + 3TC + LPV/RTVRegimen lini pertamaPilihan lini keduaBerbasis AZT-d4TAZT/d4T + 3TC + NVP/EFVTDF + 3TC/FTC + LPV/RTVBerbasis TDF TDF + 3TC/FTC + NVP/ EFVAZT + 3TC + LPV/RTVHepatitis BTDF + 3TC/FTC+ NVP/EFVAZT + TDF + 3TC/FTC + LPV/RTVPENATALAKSANAAN PASIEN HAMIL DGN HIV/AIDSCunningham FG, Leveno KJ, Blom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 22nd ed, McGraw-Hill, 2006Universal precaution : pencegahan22PEMBERIAN ART BERDASARKAN WHO 2013TDF+3TC(atau FTC)+EFV

Semua wanita hamil dan menyusui dengan HIV harus memulai triple ART, yang harus dipertahankan selama risiko penularan dari ibu ke anak. (PMTCT)

Triple ARTWHO. Guideline HIV/AIDS. 201323Pencegahan transmisi

Pemberian ARVSCPemberian makanan pengganti ASIDAFTAR PUSTAKASudoyo K, Setiyohadi B, et al., ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.Sylvia A. Price, et al. Patofisiologi Kosep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005Fauci A, Braunwald E, Kasper D. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.Simon V, Ho DD, Karim QA. HIV/AIDS Epidemiology, Pathogenesis, Prevention, and Treatment. Lancet 2006;368:489-504.Joint United Nation Programe on HIV/AIDS (UNAIDS). Report Global AIDS Epidemic. 2008.World Health Organization. WHO Case Definitions of HIV for Surveillance and Revised Clinical Staging and Immunological Classification of HIV-Related Disease In Adults and Children. 2007. France: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data.Center for Disease Control (CDC). Clinical Manual for Management of the HIV-infected Adult.HIV classification: CDC and WHO staging systems; 2005 edition. Diunduh dari: http://www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-105_disease.Ruiter AD, Taylor GP, Palfreeman A, Clayden P, Dhar J, Gandhi K, et al. Guidelines for the management of HIV infectionin pregnant women. 2012 Depkes RI. Pedoman nasional terapi antiretoviral : Panduan tatalaksana klinis infeksi HIV pada dewasa dan remaja. Ed 2. 2007Yunus, Faisal. Tuberkulosis, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Jakarta. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2007. Katzung Bertram G. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta : EGC. 2010.Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran. Tatalaksana HIV/AIDS. 2011.Cunningham FG, Leveno KJ, Blom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 22nd ed, McGraw-Hill, 2006

ILUSTRASI KASUS26Nama: Ny. RJenis kelamin: PerempuanUmur: 27 tahunPendidikan: Tamat SLTAPekerjaan: Pegawai swasta Status: MenikahAgama: IslamSuku/bangsa: Betawi/IndonesiaAlamat: Pejaten Timur, Pasar Minggu, Jakarta Selatan

Identitas pasien

IDENTITAS27Keluhan Utama Dirujuk dari poli Kebidanan RSF dengan G2P1 Hamil 38 minggu, BSC 1x, HIV on ARV Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku hamil 8 bulan . HPHT 24 Mei 2014. TP 28 Februari 2015. ANC >6x teratur di PKM Pasar Minggu. USG 1x dikatakan janin baik, air ketuban cukup, gerak janin aktif (+). Mules (+) jarang , keluar air (-), keluar lendir darah (-), keputihan (+), berwarna putih, berbau (+), gatal (+).

Anamnesis2829Status GeneralisKU/Kes: Tampak sakit sedang/ CMTanda vital : TD 120/80 mmHg, N : 84x/ menit RR : 20 x/menit , S : 36,5CBB sebelum hamil : 65 kg, BBsaat ini : 75 kg; TB : 158 cmKepala : normocephali, rambut hitam, distribusi merata.Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.THT: mukosa tidak hiperemis, sekret (-)Leher : KGB tidak teraba membesarJantung: BJ I-II normal regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: suara napas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)Abdomen: lihat status obstetriExtremitas: akral hangat, CRT < 2, edema -/-

Pemeriksaan FISIKPemeriksaan FISIK30Inspeksi: simetris, membuncit sesuai dengan usia kehamilan, striae gravidarum (+), bekas luka operasi (+)Palpasi- Leopold I: TFU 30 cm, teraba satu bagian besar, bulat, lunak, tidak melenting- Leopold II: Kanan : teraba satu bagian besar yang memanjang Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin- Leopold III: teraba satu bagian besar, bulat, keras dan melenting- Leopold IV: konvergenHis : -DJJ : 150 dpm

Status obsetri31Inspeksi: V/U tenang, perdarahan (-)Inspekulo: portio licin, livide, ostium tertutup, fluor (-), fluxus (-), valsava (+)VT : portio kenyal, posterior, tebal 3 cm, (-), ketuban (+)RT : tidak dilakukan

Status Ginekologi

32USGTampak janin presentasi kepala tunggal hidupBPD : 90HC : 324AC : 311FL : 70 TBJ 2772 grICA 10SBU : 2.3Plasenta di fundus

CTGFrekuensi dasar: 150 dpmVariabilitas : 5-25 dpmAkselerasi : (+)Deselerasi : (-)Gerak janin : (+)His : (-)Kesan:reassuring

Pemeriksaan penunjang33Pemeriksaan Penunjang

34

3637Laporan operasi Tanggal 16 Februari 2015 Jam 16:30 18:00 berlangsung SCTPP Diagnosis pre operasi : G2P1 Hamil 38 minggu JPKTH. BSC 1X, HIV on ARV Diagnosis post operasi : P2 post SC + IUD Lahir bayi laki-laki 3500 gram, AS 9/10Perdarahan 500 ccInstruksi post operasi :Observasi TV, kontraksi dan perdarahanCek DL post operasiGV hari ketigaTranfusi PRC hingga target HB 10 g/dLAntibiotika ceftriaxon 1x2 gr ivProfenid supp 3x1SF 1x1 POMobilisasi bertahapMotivasi ASIFC 1x24 Jam38Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan HasilSatuanNilai Rujukan HematologiHemoglobin9.2g/dL11.7-15.5Hematokrit28%33-45Leukosit11.6Ribu/ul5.0-10.0Trombosit357Ribu/ul150-440Eritrosit3.59Juta/Ul3.80-5.20VER/HER/KHER/RDWVER79.0Fl80.0-100.0HER25.6Pg26.0-34.0KHER32.3g/dL32.0-36.0RDW17.1%11.5-14.5DPL Post Operasi 16/02/15 23:053917 Februari 2015 (ruangan)S : Nyeri luka Post Op VAS 3, perdarahan (-), BAK(+), Flatus (+), ASI (+)O : KU baik, kesadaran compos mentis.TD : 110/80 mmHg, RR : 20x/ menit, FN : 80x/ menit, S : 36.50 CStatus generalis : dalam batas normalStatus obstetrikus : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik. Luka operasi terpasang perban rembesan (-)Inspeksi : V/U tenang

A : P2 post SC a.i HIV on ARV, BSC IX. NH1. Akseptor IUDP : RDx :Observasi tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu.Mobilisasi bertahapRTx : KonservatifAsam mefenamat 3x500 mgCefadroxil 2x500 mgSF 1X1 40ANALISIS KASUS41Ny. R 27 tahun Dirujuk dari poli Kebidanan RSF dengan G2P1 Hamil 38 minggu, BSC 1x, HIV on ARV.Pasien mengaku hamil 8 bulan . HPHT 24 Mei 2014. TP 28 Februari 2015. ANC >6x teratur di PKM Pasar Minggu. USG 1x dikatakan janin baik, air ketuban cukup, gerak janin aktif (+). Mules (+) jarang , keluar air (-), keluar lendir darah (-), keputihan (+), berwarna putih, berbau (+), gatal (+). Riwayat HIV sejak tanggal 22 Januari 2015, hasil pemeriksaan rapid test pada suami dan anak negatif. Pasien mengkonsumsi ARV dari tanggal 15 Februari 2015 Neviral 2x1, Hiviral 2x1, Tenofovir 1x1. Resume 42 Pemeriksaan fisik Tanda vital : TD 120/80 mmHg, N : 84x/ menit RR : 20 x/menit, S : 36,5C, Status generalis dalam batas normal.Abdomen buncit sesuai dengan kehamilan. Tanggal 16 Februari 2015 berlangsung SCTPP Lahir bayi laki-laki 3500 gram, AS 9/10. Pasien dirawat inap selama 2 hari kemudian pulang dalam keadaan hemodinamik stabil, bayi dalam keadaan sehat napas spontan.Resume 43Analisis KasusPada pasien Ny, R 35 thn, memiliki faktro resiko kebiasaan mencongkel gigi menggunakan jarum sembarangan yg menyebabkan tubuhnya terinfeksi HIV.HIV pertama kali terdeteksi pada pasien ini ketika rapid test di PKM Pasar Minggu. Pada pasien belum muncul gejala HIV.Pasien mulai mendapatkan ARV Lini pertama sejak tanggal 15 Februari tahun 2015. yaitu 2NRTI +1 NNRTI. Hal ini sudah sesuai dengan pedoman.Ibu disarankan untuk tidak memberikan ASI eksklusif.Pencegahan infeksi ke suami dengan KB non hormonal yaitu dengan pemakaian kondom dan rutin melakukan skrining HIVKepada bayi saat post partus dengan pemberian zidovudin 2mg/kgbb IV tiap 6 jam sampai usia 4 minggu.

Analisis Kasus