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Sowohl bei der HIV-Infektion wie auch bei der Hepatitis C ist über erhebliche therapeutische Fortschritte der letzten Jahre zu berichten. Für beide Erkran-kungen gibt es allerdings leider eine Dunkelziffer von Personen, bei denen die Infektion noch nicht bekannt ist.Bei der HIV-Infektion ist es wichtig, die Diagnose rechtzeitig zu stellen, um die Zerstörung des Immunsystems zu verhindern bzw. aufzuhalten, um Folgekrankheiten zu vermeiden, um eine normale Lebenserwartung zu ermögli-chen und natürlich um eine Weitergabe des Virus zu verhindern.Bei der chronischen Hepatitis C geht es darum, das Fortschreiten bis zu Fibrose, Zirrhose, Leberkarzinom und anderen schwerwiegenden Folgeerkrankungen der Hepatitis C-Infektion zu verhindern und die Hepatitis zur Ausheilung zu bringen. Hierdurch wird auch die Infekti-onskette abgebrochen.Um die Test- bzw. Diagnoserate für beide Erkrankungen zu erhöhen, ist es not-wendig, dass möglichst viele Hausärzte, Gynäkologen, Zahnärzte und andere Fachärzte die Warnzeichen unschwer erkennen können, indirekte Hinweise ernst nehmen und die Motivation von Patienten und Angehörigen für ihr Ver-antwortungsbewusstsein fördern.

HIV-InfektionDie Wahrscheinlichkeit, dass man in Deutschland auf einen HIV-infizierten Patienten trifft beträgt im statistischen Mittel etwa 1 zu 1000. Bei einer ge-schätzten Prävalenz von etwa 85.000 Menschen, die in Deutschland mit einer HIV-Infektion leben (Zahlen des Robert Koch Instituts, Stand Ende 2014) er-rechnet sich diese Zahl bezogen auf die Einwohnerzahl. Pro Jahr werden aktuell etwa 3500 neue HIV Diagnosen gestellt.

Hauptbetroffenen-GruppeBei neu diagnostizierten Patienten mit Angaben zum Übertragungsmodus und Infektionsort handelt es sich zu etwa 70% um Männer, die Sex mit Männern haben, und zu etwa 18,5% um heterose-xuelle Männer und Frauen; der Infekti-onsort ist mit über 85% in Deutschland (Stand Ende 2014, Robert Koch-Institut, Epidemilogisches Bulletin Nr. 45). Es sei nochmals daran erinnert, dass jeder Schwangeren ein HIV-Test aktiv zu emp-fehlen ist. Auch bei Patienten mit klar er-kennbarer Risikoanamnese wie z.B. Dro-genabusus sollte ein Test durchgeführt werden. Bei Patienten, die aus Hochprä-valenzländern (z.B. Subsahara-Afrika) eingereist sind (Flüchtlinge, Migranten) sollte ein Test angeregt werden.

Klinische Warnlampen (klinische Symp-tome und Befunde)Bei den „Warnlampen“ sei daran erin-nert, dass ein Mononukleose-artiges Krankheitsbild bei Zustand nach einem ungeschützten Risiko-Kontakt immer auch eine akute HIV-Infektion sein kann. Dies trifft auch für die B-Symptomatik (Trias aus Gewichtsverlust, Nacht-schweiß und Fieber), die Thrombozy-topenie, eine Lympho-Monozytose im Differentialblutbild und eine Erhöhung des Gesamt-Eiweißes mit Hypergam-maglobulinämie zu. Insbesondere bei nachfolgenden Befunden ist ein HIV-An-tikörpertest indiziert: Die orale Haar–Leukoplakie (Abbildung 1), der Mundsoor (Abbildung 2), der Herpes Zoster und das Kaposi–Sarkom der Haut (Abbildung 3).

Darüber hinaus gibt es einige „Warn-diagnosen“, die auf das Bestehen einer HIV-Infektion hinweisen können: Zum Beispiel bei der neu aufgetretenen Pso-riasis oder seborrhoischen Dermatitis.

Ein Drittel aller HIV-Diagnosen findet bei so genannten „Late-Presentern" statt. Es handelt sich um Patienten mit einem schweren Immundefekt. Entsprechend sollte bei Patienten mit nachfolgenden opportunistischen Infektionen auch an

HIV und Hepatitis C – viel zu oft unentdeckt! Wer muss wann getestet werden?

Prof. Dr. Johannes Bognerin Kooperation mit dem InXFo-Team (Patrick Braun, Leonie Meemken, Eva Wolf)

einen HIV-Test gedacht werden. Hier sind am häufigsten die Pneumozystis jiroveci-Pneumonie, die Soor-Ösophagi-tis und die zerebrale Toxoplasmose. Es kommen aber auch typische und atypi-sche Mykobakteriosen vor. Es versteht sich von selbst, dass bei einem Nachweis von anderen sexuell übertragbaren In-fektionen (STI) ein HIV-Test indiziert ist. Bei Verdacht auf eine HIV-Infektion wird in Deutschland ein serologischer Such-test durchgeführt. Hierfür sollten nur kombinierte Assays der 4. Generation verwendet werden, die sowohl HIV-An-tikörper als auch das HIV-1 spezifische p24-Antigen detektieren. Ausführliche Informationen zur HIV-Such- und Be-stätigungsdiagnostik sind im „Bun-desgesundheitsblatt 2015; 58:877-886“ beschrieben.

Die Motivation zum HIV-Test ergibt sich aus der hervorragenden Behand-lungsmöglichkeit der HIV-Infektion mit hochwirksamen und meist gut verträgli-chen antiretroviralen Substanzen. Damit wird in den Schwerpunkt-Behand-lungszentren bei mehr als 90–95% der Behandelten das Therapieziel einer nicht nachweisbaren Viruslast bzw. Viruslast <50 Kopien/ml erreicht. Rechtlicher Hinweis: Eine Testung auf HIV bedarf grundsätzlich der Einwilli-gung des Patienten. Informationen zum Thema HIV-Infektion• www.dagnae.de• www.daignet.de• www.rki.de• www.aidshilfe.de

Primärprävention• Die allgemein gültigen Hygieneregeln sind vollkommen ausreichend• Anlegen von Schutzhandschuhen• Kein Zurückstecken von Schutzkappen auf benutzte Kanülen• Verwendung bruch- und durchstich- sicherer Entsorgungsbehälter für gebrauchte Kanülen• Verwendung eines geeigneten Augenschutzes

Sekundärpävention:• Spülen/Desinfizieren der betroffenen Wunde• Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach HIV-Exposition

Medikamentöse PEP so schnell wie möglich. Hierzu ist am wichtigsten, herauszufinden, ob es sich tatsächlich um eine HIV-Exposition gehandelt hat. Nur wenn anamnestisch oder durch Vor-berichte klar ist, dass eine nachgewiese-ne oder wahrscheinliche virämische HIV Infektion bei der Indexperson vorliegt, ist die Gabe von HIV-Medikamenten als PEP erforderlich. In der Praxis stellt sich leider oft heraus, dass der Indexpatient nach Hause geschickt wurde (dann kann man ihn nicht mehr ohne weiteres fragen) oder gerade in Narkose gelegt ist (auch dann kann man ihn nicht fragen). Die Vorgehensweise für die PEP ist bündig und übersichtlich in der Leitlinie dargestellt (http://www.daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1/Deutsch_Osterreichische%20Leitlini-en%20zur%20Postexpositionellen%20Prophylaxe%20der%20HIV_Infektion.pdf)

Wer macht PEP:• Kliniken bundesweit: www.hivandmore.de/hiv-pep/2013_7_ PEP_Liste_der_Kliniken.pdf• Niedergelassene Ärzte bundesweit: www.dagnae.de

PrEPDie Präexpositionsprophylaxe (PrEP), d.h. die präventive Anwendung antiret-roviraler Substanzen zur Verhinderung einer HIV-Infektion, scheint insbeson-dere in Hochrisikopopulationen andere Präventionsmaßnahmen erfolgreich ergänzen zu können. Informationen zur PrEP finden Sie im INXFO-Newsletter, Ausgabe März 2016, „Kontroverse oder Paradigmenwechsel – Wissenswertes zur HIV-Präexpositionsprophylaxe (Prep)“. Eine in dem Zusammenhang verfasste Patientenbroschüre können Sie ebenfalls kostenlos für Ihre Patienten bei InXFo anfordern.

Hepatitis-CBeim Hepatitis-C-Virus handelt es sich um ein so genanntes „RNA-Virus“. Das Virus weist eine hohe genetische Variabilität auf und wird aufgrund therapeutischer Relevanz in 6 unter-schiedliche Genotypen eingeteilt. Es ist streng hepatotrop und infiziert lediglich die Hepatozyten. Da der Mensch der einzige natürliche Wirt ist, war es lange Zeit nicht möglich, Therapien anhand

von Tiermodellen zu entwickeln. Seit der Entwicklung des Replicon-Cell-Cul-ture-Systems ist es möglich, die Repli-kation des Virus in ihren Grundlagen zu verstehen und sehr gezielt Pharmaka zu entwickeln, die an Enzymen angreifen, die für die Replikation essenziell sind.

Die Wahrscheinlichkeit, in Deutschland auf einen HCV-Infizierten zu treffen, ist viel höher als bei der HIV-Infektion: Die Seroprävalenz in der Allgemeinbevölke-rung beträgt laut Gesundheits- Berichts-erstattung des Bundes etwa 0,5 – 0,7 % der Bevölkerung. Man schätzt, dass in Deutschland etwa 400.000 Menschen eine chronische Hepatitis-C-Infektion haben. Aber nur etwa 100.000 sind be-reits diagnostiziert. Umso wichtiger ist es, dass Risiko-Konstellationen anam-nestisch erfragt werden und nachfol-gend zum Test führen.

Hauptbetroffenen-GruppeBetrachtet man alle Patienten mit bereits diagnostizierter Hepatitis C, so überwiegen die aktiven oder ehemals intravenös aktiven Drogenabhängigen mit etwa 45%. In einer epidemiologi-schen Erhebung in Deutschland kamen Hüppe und Kollegen zu dem Ergebnis, dass bei immerhin 23% der Menschen mit chronischer HCV-Infektion ist die Infektionsquelle unbekannt bleibt, auch wenn eine genaue Anamnese gemacht wird. Weitere Transmissionswege sind: Bluttransfusion, medizinische Maß-nahmen in der Vergangenheit, Sexual-kontakte, Tätowierungen und Piercing, Unfall sowie Verletzung.

WarndiagnosenDie Warnlampen der Hepatitis C betref-fen interessanterweise nicht nur eine Erhöhung der Lebertransaminasen. Etwa 40 – 70 % der chronisch Hepatitis C infizierten entwickeln mindestens eine Symptomatik oder Komorbidität, die außerhalb der Leber liegt, sogenannte extrahepatische Manifestationen. Dazu gehören: Autoimmunerkrankungen (z.B. Sjörgren-Syndrom, Vaskulitiden aufgrund von Cryoglobulinen), lym-phoproliferative Erkrankungen, Erkran-kungen von Haut und Schleimhäuten sowie neurologische Störungen (z.B. chronische Müdigkeit, chronische Schmerz-Syndrome, reduzierte kognitive

Leistungsfähigkeit, Depression). Durch eine rechtzeitige Diagnose und Behand-lung der Hepatitis C kann ein Übergang der chronischen Hepatitis C in eine Leber-Fibrose und -Zirrhose verhindert werden. Hierzu bedarf es zunächst eines Hepatitis-C-HCV-Antikörper-Suchtests (ELISA-Test). Ist dieser positiv, so wird anschließend nach dem Virus-Genom (HCV-RNA) – meist mittels PCR – ge-sucht. Ist dieser Test wiederum positiv (bei Nachweis von Virusgenom), so handelt es sich um eine aktive Infektion, die weitere Untersuchungen nach sich ziehen muss. Ist der HCV-RNA-Nachweis negativ, so kann man von einer ausge-heilten Infektion und einer Serumnarbe ausgehen. Die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Ausheilung liegt jedoch nur bei 20 – 25%.

Getestet werden sollten entsprechend der Übertragungswege auf alle Fälle alle intravenös drogenkonsumierenden Personen, ferner Personen mit erhöh-ten Leberwerten sowie Personen mit einer der genannten extrahepatischen Manifestationen. Darüber hinaus sollten Angehörige und Sexualpartner von

Hepatitis C-Infizierten getestet werden. Dasselbe trifft zu für Kinder von Hepati-tis-C-positiven Müttern, medizinisches Personal, Blutspender, Organspender und Gewebespender.

Die Therapie der Hepatitis C ist eine der schönsten Erfolgsgeschichten der modernen Medizin und der neuesten pharmakologischen Entwicklungen. Seit etwa 2 Jahren sind mehrere spezifische direkt aktive antivirale Substanzen auf dem Markt, so genannte Direct Acting Antivirals (DAAs), die die viralen Enzyme spezifisch und direkt blockieren. Eine Therapie besteht in der Regel aus einer Kombination aus 2 bis 3 DAAs. Man unterscheidet drei Wirkstoffgruppen: Protease-Inhibitoren (Simeprevir, Pari-taprevir), NS5B Polymerase-Inhibitoren (Sofosbuvir, Dasabuvir) und NS5A Repli-kationskomplex -Inhibitoren (Daclatas-vir, Ledipasvir und Ombitasvir). Weitere Substanzen befinden sich in klinischen Studien und stehen vor der europäi-schen Markteinführung. In bestimmten Situationen wird eine Kombination aus DAAs plus Ribavirin empfohlen. Die nebenwirkungsreichere Kombination

aus (pegyliertem) Alpha-Interferon plus Ribavirin, die in den letzten zwei Jahrzehnten zur Therapie der Hepatitis C eingesetzt wurden und niedrige Hei-lungsraten erzielten, sind – mit Ausnah-me von Ribavirin – in ihrer Anwendung heute nicht mehr gerechtfertigt. Ein Wermutstropfen in der Therapie der Hepatitis C ist die Preisgestaltung der neuen Medikamente, bei denen hohe Entwicklungskosten sich in einem Preis der dreimonatigen Therapie zwischen derzeit 50.000 Euro und 60.000 Euro niederschlagen.

Informationen:www.leberstiftung.dewww.hepatitisandmore.de

Abbildung 1: nicht abstreifbare, nicht schmerzhafte, verrukös imponierende Veränderung am seitlichen Zungenrand (cave: wird nur sichtbar, wenn man die Zunge seitlich herausstrecken lässt)

Abbildung 3: kutanes Kaposi-Sarkom

Abbildung 2: Mundsoor: abstreifbare Membranen auf gerötetem Untergrund

Abbildung 4: extrahepatische Symptome und Befunde bei chronischer Hepatitis-C-Infektion (modifiziert nach: Sarrazin C et al. Update der S 3-Leitlinie. Z Gastroenterol 2010; 48: 289–351)

Chronische Müdigkeit (Fatigue)

Reduzierte kognitive Leistungen, depressive Symptome

Schilddrüsenerkrankung

Nephritis

Neuropathie

Haut-Ulcus durch Vaskulitis

Chronische Schmerzen

Sjörgren-Syndrom

Vaskulitis/GefäßentzündungCryoglobulinämie

Stoffwechselerkrankungen

LymphoproliferativeErkrankungen

Impressum: InXFo GbR, Hirzstraße 17, 50937 KölnLogistik-Team: Patrick Braun, Leonie Meemken, Eva WolfTechnischer Support: Stefan Preis, Clinovate

InXFo hat die Informationen nach bestem Wissen recherchiert. Durch die fortschreitende Forschung auf dem Gebiet HIV/Hepatitis kann keine Verantwortung und Haftung für die Vollständigkeit oder Richtigkeit der Newsletter-Inhalte übernommen werden.

Mit freundlicher Unterstützung von

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Literatur

UNSERE EXPERTENDermatologie: Dr. med. Robert Jablonka Endokrinologie: PD Dr. med. Frank Ackermann Gynäkologie: PD Dr. med. Andrea Gingelmaier Hepatologie: Dr. med. Patrick Ingiliz, PD Dr. med. Jan-Christian Wasmuth Immunologie: Dr. med. Hans Heiken Infektiologie: Dr. med. Tim Kümmerle, Dr. med. Anja Meurer, Prof. Dr. med. Jürgen Rockstroh, Dr. med. Christoph Wyen Innere Medizin: Dr. med. Christoph Spinner Kardiologie: Dr. med. Jost Stalke Klinische Forschung: Dr. phil. Eva Wolf, MPH Lipidologie: Prof. Dr. med. Werner O. Richter Nephrologie: Dr. med. Ansgar Rieke Neurologie: Prof. Dr. med. Gabriele Arendt, Dr. med. Thorsten Rosenkranz Onkologie: PD Dr. med. Christian Hoffmann, Dr. med Jan Siehl Pädiatrie: Dr. med. Cornelia Feiterna-Sperling Pharmazie: Pharmazeutin Nikola Hanhoff, Dipl. Pharm. Nico Kraft, Pharmazeutin Leonie Meemken Pneumologie: Dr. med. Meike Probst Psychiatrie: Dr. med. Christian Perro Substitution: Dr. med. Markus Müller Virologie: Dipl. Biol. Patrick Braun, PD Dr. med. Jens Verheyen Arzt- und Medizinrecht: Rechtsanwalt Christoph Klein