hna.com.hr¾etaka-hna-2019.pdfŽupanić sven Šimunić iva Šabanović-uzelac ivana urednik knjige...
TRANSCRIPT
1
2
3
4
HRVATSKA NEUROLOŠKA AKADEMIJA 2019
HOTEL PARK PLAZA HISTRIA, PULA
03. – 06. LISTOPADA 2019
ORGANIZACIJSKI ODBOR KONGRESA:
Bašić Silvio
Titlić Marina
Bilić Ervina
Lovrenčić-Huzjan Arijana
Bašić Kes Vanja
Butković Soldo Silva
Jurić Stjepan
Matijaca Meri
Vuletić Vlatka
Tomasović Sanja
Jančić Ervin
Aleksić Shihabi Anka
Bakran Mirjana
Cesarik Marijan
Cindrić Igor
Čengić Ljiljana
Čerimagić Denis
Dikanović Marinko
Erdeljac Emilija
Gržinčić Tihana
Hlavati Marina
Janko-Labinac Dolores
Kostanjevec Ruža
Kovač Biserka
Marčec Robert
Mrđen Anamarija
Pejnović Suzana
Penavin Kolarić Dunja
Smoljanac Drago
TAJNIŠTVO KONGRESA:
Županić Sven Šimunić Iva
Šabanović-Uzelac Ivana
UREDNIK KNJIGE SAŽETAKA:
Silvio Bašić
5
Sadržaj
Uloga vrijednosti ubiquitin C-terminalne hidrolaze (UCH-L1) i proteina S100-B kod diferencijacije bolesnika s epileptičnim i psihogenim ne-epileptičnim napadajima Biljana Đapić Ivančić, Maja Živković, Sibila Nanković, Vlatko Šulentić, Andreja Bujan Kovač, Petra Nimac Kozina, Nada Božina, Željka Petelin Gadže
1
Bradikardija kao komplikacija terapije VNS-om Andreja Bujan Kovač, Sibila Nanković , Vlatko Šulentić , Biljana Đapić Ivančić , Petra Nimac Kozina, Andrej Desnica , Goran Mrak , Jakob Nemir, Željka Petelin Gadže
2
Video EEG polisomnografija Petra Nimac Kozina, Željka Petelin Gadže, Sibila Nanković, Vlatko Šulentić, Andreja Bujan Kovač, Biljana Đapić Ivančić, Barbara Barun
3
Možemo li na temelju semiologije napadaja predvidjeti psihogene neepileptičke napadaje - prikaz slučaja Nevia Novak, Ana Sruk,
4
Diskinezije i kronični lumbosakralni sindrom s radikulopatijom-prikaz dva slučaja Krešimir Šipuš
5
Fibrilacija atrija - uzrok moždanog udara Anka Aleksić Shihabi
6
Sindrom oštećenja donjeg motoričkog neurona : kronična neuroborelioza ili nešto drugo ? Aleksandra Šimić, Biserka Kovač
7
Sy Miller Fisher - prikaz bolesnika Sanja Mišević, Jelena Šarić Sučić
8
Sistemska manifestacija lokalno primjenjenog antikolinergika- prikaz slučaja Marina Hlavati
9
Epileptički i/ili psihogeni neepileptički napadaji – dijagnostički i terapijski izazovi u osoba s intelektualnim invaliditetom Ana Sruk, Lejla Ćorić
10
Reperfuzijska ozljeda mozga nakon karotidne endarterektomije Sanja Svalina , Siniša Majski , Svetlana Puđaš-Tomljenović, Biserka Kovač
11
Myasthenia gravis sa antiMusk protutijelima Davorka Vranješ
12
Povrede kratkih živaca ramena i skapularne regije, dijagnostički problem Marija Žagar
13
Poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi demencija Irena Gašparić, Borislav Vuković , Marijan Cesarik , Sandra Gašparić, Tomislav Baica
14
Moždani udar u mlađe životne dobi: etiologija i prikazi slučajeva Petra Cukon , Frederic-Ivan Silconi , Dolores Janko-Labinac , Lidija Maračić
15
Kritična bolest – polineuropatija i miopatija Milan Bitunjac, Marija Čandrlić
16
Neurološke manifestacije Behcetovog sindroma Karla Sabolek Lovrec
17
Unilateralna slabost peronealne muskulature kao prvi klinički znak bolesti motoričkih neurona Dubravka Dobec-Gorenak
18
Serotoninski sindrom - prikaz slučaja Ankica Skorić Burazer
19
Liječenje farmakorezistentne epilepsije kod tumora mozga niskog stupnja malignosti Ivana Šušak Sporiš, Davor Sporiš, Zrinka Čolak Romić , Ivana Marković, Silvio Bašić
20
6
Estetske nuspojave antiepileptika Zrinka Čolak Romić , Ivana Šušak Sporiš, Davor Sporiš, Ivana Marković , Silvio Bašić
21
Poremećaji pokreta u spavanju i spavanje u poremećajima pokreta Vanja Vojnović
22
Mišićna distrofija s kontrakturama - prikaz bolesnika Biserka Kovač
23
Creutzfeldt–Jakobova bolest: prikaz slučaja Sanja Papić, Andrija Lončar, Emilija Erdeljac, Jasna Božić , Vresna Miholović, Antonija Švinger, Ervin Jančić
24
Paroksizmalne ne-kinezigene diskinezije (PNKD) i hemidistonija kao klinička prezentacija glutenske preosjetljivosti Petra Bago Rožanković, Silvio Bašić
25
Epidemiologija ALS-a u karlovačkoj županiji Emilija Erdeljac, Vesna Miholović , Antonija Švinger Muić, Sara Vukasović Salopek, Mihaela Jagunić, Jasna Božić, Sanja Papić, Kristina Starešina Ivičak, Andrija Lončar , Ervin Jančić
26
Neuromijelitis optika - prikaz slučaja Marija Ratković, Ivan Adamec, Marinko Dikanović, Lidija Šapina, Gordana Lojen, Mato Gjurčević, Milan Bitunjac
27
Atipični oblik CIDP-a: prikaz slučaja Anita Marčinko Budinčević
28
Polineuropatija u bolesnika s monoklonalnom gamapatijom – prikaz slučaja Sven Županić, Gorana Vukorepa, Željko Jonjić, Hrvoje Landeka, Željka Ćuk, Silvio Bašić
29
Bakterijski meningitis kao posljedica endovaskularnog liječenja pacijenta s akutnim ishemijskim moždanim udarom Tihana Biškup
30
Praxbind u kliničkoj praksi Gorana Vukorepa, Sabina Deveđija, Miljenko Crnjaković, Mirna Karakaš
31
Obostrana disekcija vertebralne arterije nakon manipulacije kiropraktičara s posljedičnim infratentorijalnim inzultom – prikaz slučaja Spomenka Kiđemet-Piskač
32
Izazovi u liječenju bolesnika s miastenijom gravis u neurološkoj jedinici intenzivnog liječenja Lidija Knežević Poljak, Mihael Mišir, Dennis Czersky Hafner, Mirjana Čubra, Marija Čandrlić, Jasna Hanižjar Berlaničić, Marta Petek
33
Migrena ili epilepsija? - prikaz bolesnika Željka Ćuk
34
Cervikogena glavobolja: mit ili činjenica Nenad Brnica, Maristela Stojić, Maja Rubinić Majdak
35
Nove terapijske mogućnosti u liječenju akutnog napadaja migrene Maja Rubinić Majdak, Maristela Stojić
36
1
Uloga vrijednosti ubiquitin C-terminalne hidrolaze (UCH-L1) i proteina S100-B kod diferencijacije
bolesnika s epileptičnim i psihogenim ne-epileptičnim napadajima
Biljana Đapić Ivančić 1, Maja Živković 2, Sibila Nanković 1, Vlatko Šulentić 1, Andreja Bujan Kovač 1, Petra
Nimac Kozina 1, Nada Božina 3, Željka Petelin Gadže 1
1 - Klinika za neurologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i Kliničkog bolničkog centra
Zagreb, Referentni centar Ministarstva zdravstva RH za epilepsiju, Kišpaticeva 12, 10000 Zagreb,
Hrvatska
2- Klinika za psihijatriju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i Kliničkog bolničkog centra Zagreb,
Kišpaticeva 12, 10000 Zagreb, Hrvatska
3- Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i Kliničkog
bolničkog centra Zagreb, Kispaticeva 12, 10000 Zagreb, Hrvatska
Psihogeni ne-epileptički napadaji (PNEN) su funkcionalni neurološki poremećaji, odnosno podtip
konverzivnog poremećaja, koji su neurobihevioralna stanja u kojima se sučeljavaju neurologija i
psihijatrija. Dugo se smatralo da je video-EEG nadzor zlatni standard za postavljanje dijagnoze PNEN-
a, međutim, to je često nedostupno i skupo te zahtijeva prolongirane i često opetovane hospitalizacije.
Laboratorijski testovi mogu pružiti više pristupačan način u razlikovanju epileptičnih napadaja od
PNEN-a. Sve je veće zanimanje za korištenje različitih biomarkera kako bi se bolje razumio temeljni
mehanizam neuroloških bolesti . Ubiquitin C-terminalna hidrolaza (UCH-L1) je neuron-specifični
citoplazmatski enzim, visoko obogaćen u neuronima. Povećana koncentracija UCH-L1 u
cerebrospinalnoj tekućini i krvi povezana je s procesima uništenja (gubitka) neurona i povećanjem
permeabilnosti krvno moždane barijere. S100-B je protein koji veže kalcij i nalazi se prvenstveno u
astroglijalnim i Schwannovim stanicama. Različita eksperimentalna i klinička ispitivanja pokazala su
povećanje serumskog i CSF UCHL-1 i razine S100-B u bolesnika s epileptičnim napadajima. Cilja ovog
istraživanja je usporediti postiktalne vrijednosti UCHL – 1 i proteina S100 – B u serumu u bolesnika s
epileptičnim napadajima u odnosu na njihove vrijednosti kod bolesnika s PNEN-om. Do sada provedena
istraživanja pokazala su moguću uloge postiktalne vrijednosti koncentracije UCHL – 1 i proteina S100 –
B kao potencijalnog biomarkera za razlikovanje epileptičnih napadaja i PNEN-a, ali su provedena na
malom uzorku ispitanika i nisu u potpunosti konkluzivna. Vjerujemo da će identifikacija specifičnih
proteina u središnjem živčanom sustavu dati važan uvid u temeljne mehanizme i oštećenja koja slijede
nakon epileptičnih napadaja i otvoriti mogućnosti za identifikaciju novih biomarkera za postavljanje
dijagnoze PNEN-a.
Ključne riječi: Epilepsija, PNEN, biomarkeri, UCHL-1 , Protein S100-B
2
Bradikardija kao komplikacija terapije VNS-om
Andreja Bujan Kovač 1, Sibila Nanković 1, Vlatko Šulentić 1, Biljana Đapić Ivančić 1, Petra Nimac Kozina 1,
Andrej Desnica 2, Goran Mrak 2, Jakob Nemir 2, Željka Petelin Gadže 1
1 - Klinika za neurologiju, KBC Zagreb, Referentni centar Ministarstva zdravstva RH za epilepsiju,
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska
2 - Klinika za neurokirurgiju, KBC Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska
Unatoč dostupnim metodama farmakološkog liječenja oko 25%-40% bolesnika boluje od
farmakorezistentne epilepsije. Takvi bolesnici su kandidati za operativno liječenje, odnosno klasično
resektivno ili minimalno invazivno neurokirurško liječenje, a nakon pažljive selekcije i adekvatne
preoperativne neinvazivne i invazivne dijagnostičke obrade. VNS (stimulator vagusnog živca) indiciran
je za adjuvantno i palijativno liječenje farmakorezistetne epilepsije u bolesnika sa: a) žarišnim
epileptičnim napadajima s i/ili bez prelaska u bilateralne toničko-kloničke napadaje, a koji imaju
epilepsiju s multiplim ili bilateralno neovisnim epileptogenim fokusima (npr. kod malformacija
kortikalnog razvoja, cerebralne paralize, traumatske ozljede mozga, nakon infekcija mozga, tuberozne
skleroze te kod genetskih/metaboličkih sindroma), b) generaliziranom epilepsijom sa difuznim
epileptogenim izbijanjima (npr. Lennox-Gastaut sindrom), c) farmakorezistentom „idiopatskom“
generaliziranom epilepsijom, d) stanjima nakon neuspjele kirurgije epilepsija te e) kod bolesnika kod
kojih resektivno liječenje nije opcija (npr. MR negativna multifokalna epilepsija, izražene kognitivne
smetnje ili lokalizacija epileptogene lezije u području elokventnog korteksa). Nuspojave VNS-a su
većinom prolazne i blage, kao što su: parestezije, kašalj, dispneja, faringitis, promuklost, alteracija
glasa, bol u vratu, smetnje gutanja, dok se rjeđe javljaju spazam laringealnih mišića i opstrukcija gornjih
dišnih putova te apneja tijekom spavanja. VNS je kontraindiciran kod bolesnika sa stanjem nakon
bilateralne ili lijevostrane cervikalne vagotomije, a oprez je potreban kod bolesnika s prethodnim
značajnim kardijalnim aritmijama. Bolesnici s VNS ne bi smjeli primati dijatermijsko liječenje. Prikazat
ćemo bolesnika s farmakorezistentnom epilepsijom koji je nakon implantacije VNS-a razvio sve vrste
AV-bloka i posljedične sinkopalne gubitke svijesti uz pregled literature kod ove rijetke nuspojave na
liječenje VNS-om.
Ključne riječi: VNS, farmakorezistentna epilepsija, nuspojave
3
Video EEG polisomnografija
Petra Nimac Kozina 1, Željka Petelin Gadže 1,2, Sibila Nanković 1, Vlatko Šulentić 1, Andreja Bujan Kovač 1, Biljana Đapić Ivančić 1, Barbara Barun 1,2
1 - Klinika za neurologiju, Klinički bolnički centar Zagreb ,Referentni centar Ministarstva zdravstva
Republike Hrvatske za epilepsiju
2 - Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Medicina spavanja je interdisciplinarno područje koje bilježi najveći napredak s velikim utjecajem na
kliničku neurofiziologiju i kliničku neurologiju. U području epileptologije sve je veća potreba za
poznavanjem utjecaja spavanja na pojavu epileptičnih napadaja kao i potreba za poznavanjem
poremećaja spavanja za dobru evaluaciju bolesnika s epilepsijom. Poremećaji spavanja, kao što su
apneja u spavanju, narkolepsija, periodični pokreti udova i sindrom nemirnih nogu, zahtijevaju
dijagnostičku obradu u laboratoriju spavanja ili polisomnografiju (PSG). Video EEG polisomnografija
(VEEG PSG) kombinira višekanalno video- EEG monitoriranje i polisomnografiju. Koristi se za procjenu
složenih noćnih ponašanja ili paroksizmalne motoričke aktivnosti. VEEG PSG u odnosu na rutinsku PSG
povećava mogućnost prepoznavanja interiktalne i iktalne EEG aktivnosti, omogućuje precizniju
procjenu EEG pozadine i povezanost noćnih događaja s neurofiziološkim parametrima. Poremećaji
spavanja i epilepsija česti su poremećaji u općoj populaciji. Bolesnici s epilepsijom često imaju
poremećaj spavanja kao komorbiditet te je prisutan uzajamni utjecaj. Spavanje može aktivirati pojavu
napadaja i epileptiformnih EEG abnormalnosti. Poznato je da su epileptični napadaji i interiktalna
epileptična pražnjenja (IEP) olakšani tijekom non-REM (NREM) faze spavanja i suprimirani tijekom REM
faze spavanja. IEP u NREM spavanju omogućena su sinkronizacijom EEG obrasca. Nasuprot tome,
tijekom REM faze spavanja, EEG obrazac je desinkroniziran i time je onemogućena propagacija IEP.
Pojava epileptičnih napadaja tijekom spavanja i budnosti ovise o etiologiji i tipu epileptičnog napadaja.
U ovom izlaganju predstavit ćemo nekoliko bolesnika gdje je VEEG PSG pomogla u evaluaciji bolesnika
s epilepsijom i poremećajem spavanja kao komorbiditetom.
Ključne riječi: medicina spavanja, polisomnografija, video-EEG polisomnografja, opstruktivna apneja u
spavanju, parasomnije
4
Možemo li na temelju semiologije napadaja predvidjeti psihogene neepileptičke napadaje - prikaz
slučaja
Nevia Novak 1, Ana Sruk 2,
1 - Odjel neurologije, Opća bolnica Pula
2 - Klinika za neurologiju, KB Sveti Duh, Zagreb
Psihogeni neepileptički napadaji (PNEN) često su krivo dijagnosticirani kao epileptički napadaji što
rezultira neučinkovitošću propisanih antiepileptičkih lijekova (AEL), često u visokim dozama, s
posljedičnim neželjenim učincima. Opetovani produljeni napadaji dovode do čestih posjeta hitnoj
službi, a zbog duljine trajanja simptoma nerijetko i do invazivnih mjera liječenja kao što su intubacija i
mehanička ventilacija s pridruženim morbiditetom i mortalitetom. Detaljna anamneza aktualnih
tegoba kao i ranijih psiholoških stanja odnosno psihijatrijskih bolesti ( npr. emocionalno
zanemarivanje, zlostavljanje i dr.), neučinkovitost AEL, specifični trigeri ( npr. emocionalni trigeri),
okolnosti u kojima se napadaji događaju, semiologija napadaja (npr. bilateralni asinkroni pokreti,
okretanje glave s jedne na drugu stranu, voljno stiskanje očiju i dr.) pobuđuju sumnju da se radi o PNEN.
Prikazujemo slučaj 37-ogodišnjeg muškarca koji se javlja u neurološku ambulantu zbog učestalih
napadaja s motoričkim manifestacijama različite semiologije, koji se ponekad javljaju u seriji uz
očuvanu svijest. U anamnezi je prisutna realitetna obiteljska problematika. Neuroradiološka obrada je
uredna kao i standardna elektroencefalografija (EEG). Tijekom EEG snimanja nakon deprivacije
spavanja, opserviran je napadaj bez epileptiformnih promjena. Obzirom na kliničku sumnju da se radi
o PNEN, upućen je na kontinuirano video-elektroencefalografsko (video-EEG) poligrafsko
monitoriranje što je zlatni standard u njihovu dijagnosticiranju.
Ključne riječi: PNEN, vEEG, semiologija napadaja
5
Diskinezije i kronični lumbosakralni sindrom s radikulopatijom-prikaz dva slučaja
Krešimir Šipuš 1
1 - Opća bolnica "Dr. Ivo Pedišić" Sisak
Diskinezije često nemaju jasan uzrok, no hiperkinezije tipa tremora, distonije, mioklonusa mogu se
javiti nakon periferne traume. Prikazana su dva slučaja kod kojih su se diskinezije javile u sklopu
kroničnog lumbosakralnog sindroma s radikulopatijom. Kod prvog slučaja se na temelju kliničke slike,
učinjene obrade s velikom se sigurnošću može zaključi da se radilo o funkcionalnoj (psihogenoj)
postraumatskoj segmentalnoj distoniji uz tremor na donjem ekstremitetu koja je spontano regredirala,
dok je kod drugog slučaja funkcionalna (psihogena) postraumatska segmentalna distonija vjerojatna,
no perzistira nekoliko godina i rezistentna je na terapiju.
Ključne riječi: diskinezije, funkcionalna (psihogena) distonija, tremor, miklonus, kronični lumbosakralni
sindrom,
6
Fibrilacija atrija - uzrok moždanog udara
Anka Aleksić Shihabi 1
1 - OB Šibensko kninske županije
Uzroci ishemijskog moždanog udara (MU) u 95% slučajeva su makroangiopatije, mikroangiopatije i
kardioembolije. Kardioembolijski uzroci su: fibrilacija atrija (FA), infarkt miokarda, umjetni zalisci,
perzistentni foramen ovale, endokarditis, miksom atrija i kongestivno zatajenje srca. Fibrilacija atrija
(FA) je najčešći poremećaj srčanog ritma od kojeg boluje 1-2% populacije na svijetu. U Hrvatskoj broj
oboljelih je između 50 000 i 100 000. Može se pojaviti u svakoj životnoj dobi ali rizik pojave raste s
starošću pa je tako u dobi iznad 80 godina prisutna u 10% populacije. Nešto češće se javlja kod
muškaraca. Najčešća i najteža komplikacija ove aritmije je ishemijski moždani udar ((CVI) koji se javlja
5-7 puta češće nego kod osoba s normalnim srčanim ritmom. Ipak, unatoč činjenici da FA prati povećan
rizik nastavka CVI značajan broj bolesnika nikada ne doživi ovu komplikaciju. Stoga procjena
pojedinačnog rizika za tromboembolijske (TE) komplikacije i izbor najpovoljnijeg liječenja zavise o
pridruženim bolestima i čimbenicima TE rizika. FA izaziva neučinkovitu kontrakciju atrija koja za
posljedicu ima nastanak intraluminalnog tromba. Aurikula lijevog atrija smatra se glavnim, iako ne i
jedinim, mjestom stvaranja ugruška povezanog s nastankom CVI. Terapija može biti konzervativna,
kardioverzijom, ablacijom katetera, kirurški i implantacijom okludera aurikule lijevog atrija.
Antiagregacijski lijekovi, u prvom redu acetilsalicilna kiselina (ASK), sama ili u kombinaciji , npr. ASK +
klopidogrel, mogu sniziti vjerojatnost TE, ali samo za 20-25%. Heparin i srodni lijekovi su samo za
kratkotrajnu primjenu, kako zbog potrebe parenteralne primjene tako i zbog čestih nuspojava i cijene
koštanja. Preostaju peroralni antikoagulansi(AK): antagonost vitamina K i noviji AK (NOAK). Ovi lijekovi
smanjuju vjerojatnost TE komplikacija FA za oko 60%. Poznato je da ishemijski CVI mogu doživjeti osobe
s FA koje su na urednim terapijskim vrijednostima martefarina, kao i da je moguća komplikacija
uzimanja oralnih AK krvarenja u mozgu ili na nekom drugom mjestu. Zato odluka o vrsti oralne AK
terapije kao tromboprofikalse CVI zavisi o nizu čimbenika – prije svega o individualnom riziku pojedinog
pacijenta, koji se jako razlikuje od osobe do osobe.
Ključne riječi: fibrilacija atrija, moždani udar
7
Sindrom oštećenja donjeg motoričkog neurona : kronična neuroborelioza ili nešto drugo ?
Aleksandra Šimić 1, Biserka Kovač 1
1 - Opća županijska bolnica i bolnica hrvatskih veterana Vukovar
U diferencijalnoj dijagnozi oštećenja donjeg motoričkog neurona razmišljamo o nizu uzroka, pa u
obradi tražimo i serološku potvrdu infekcije Borreliom burgdorferi. Definitivna dijagnoza
neuroborelioze se temelji na potvrdi infekcije detekcijom specifičnih protutijela u serumu i
cerebrospinalnom likvoru. Prikazujemo bolesnika u dobi od 57 godina, s anamnezom višestrukih ugriza
krpelja, te postupnim i asimetričnim razvojem flakcidne parapareze kroz godinu dana . Magnetskom
rezonancom lumbosakralne kralježnice je isključen vertebrogeni patološkoanatomski supstrat
parapareze. EMNG je ukazala na teška oštećenja motoričkih neurona i na aksonalnu motornu
neuropatiju na donjim ekstremitetima. Biokemijski i citološki nalaz cerebrospinalnog likvora je bio
uredan. Pozitivna su antigangliozidna protutijela anti GD1a , i pozitivna protutijela klase IgG na Borreliu
bugdorferi u serumu i cerebrospinalnom likvoru . Liječen je imunoglobulinima i antibioticima , uz
skromno i prolazno kliničko poboljšanje , te blaže snižen titar antitijela na Boreliju u kontrolnim
uzorcima krvi. Tijekom praćenja dolazi do kliničkog pogoršanja slabosti u nogama uz pojavu
fascikulacija na muskulaturi ramenog obruča, ruku i trupa. Nema smetnji osjeta ni kontrole sfinktera ,
niti kliničkih znakova oštećenja gornjeg motoričkog neurona . Perzistira EMNG nalaz teške aksonalne
lezije motornih živaca i denervacije mišića nogu. Nastojimo li liječiti etiološki, nužno je razjasniti radi li
se kod našeg bolesnika o kroničnoj neuroboreliozi, imunološki posredovanoj motornoj neuronopatiji
trigeriranoj infekcijom Borreliom burgdorferi , ili o degenerativnoj bolesti motoričkih neurona koja se
za sada prezentira kliničkom slikom oštećenja donjeg motoričkog neurona.
Ključne riječi: neuroborelioza, sindrom donjeg motoričkog neurona
8
Sy Miller Fisher - prikaz bolesnika
Sanja Mišević 1, Jelena Šarić Sučić 1,
1 - KBC Osijek, Klinika za neurologiju
Miller Fisherov sindrom (MFS) je akutna autoimuna demijelinizacijska polineuropatija koja predstavlja
rijetku varijantu Guillain Bareovog sindroma (oko 5 %). Klinički se prezentira oftalmoplegijom,
ataksijom i arefleksijom. Bolesti često prethodne virusne infekcije. Bolesnica u dobi 21 god. hitno je
hospitalizirana zbog pojave duplih slika uz smetnje govora uz trnjenje obje šake i stopala. Simptomi su
počeli tjedan dana pred hospitalizaciju, a prethodila je blaža respiratorna infekcija bez febriliteta
trajanja oko 2 tjedna. Nalazi učinjenih pretraga ( kompletna lab. dijagnostika, analiza likvora, emng
ruku i nogu, MR mozga, EP) su bili uredni. Pozitivan nalaz antigangliozidnih antitijela GQ1b potvrđuje
dijagnozu FMS, uz pozitivan nalaz GM2 i graničan nalaz anti MAG. Liječena je samo simptomatskom
terapijom i tijekom 2 tjedna dolazi do kompletnog spontanog oporavaka bolesnice. Nakon 1,5 mjesec
od hospitalizacije dolazi nalaz likvora : pozitivan PCR na West Nile virus. West Nile virus prenosi se
ubodom komarca. U 80% slučajeva infekcija je asimptomatska, a manje od 1 % zaraženih ima simptome
oštećenja živčanog sustava.
Ključne riječi: Miller Fisherov sindrom
9
Sistemska manifestacija lokalno primjenjenog antikolinergika- prikaz slučaja
Marina Hlavati 1
1 - OŽB Našice
Tropikamid je kratkodjelujući antikolinergik koji se rutinski koristi u obliku otopine za izazivanje
midrijaze u oftalmologiji. Osim lokalnog djelovanja, primjenom u konjunktivalnu vrećicu može doći do
sistemske apsorpcije transkonjunktivalna, kroz nazalnu sluznicu ili ingestijom. Moguće sistemsko
neželjeno djelovanje je tahikardija s palpitacijama i aritmijama. Prikazujem slučaj bolesnice od 74 god.
koja je primljena u hitnu službu našičke bolnice poremećene svijesti na razini sopora s midrijatičnim
nereaktibilnim zjenicama, bez kliničkih znakova žarišnog neurološkog deficita, s krvnim tlakom 100/60
mmHg, u hipoksemiji. Smetnje su nastale nakon oftalmološkog pregleda. Požalila se na vrtoglavicu
nakon čega je izgubila svijest, bez konvulzivnih elemenata. U anamnezi je poznata arterijska
hipertenzija, paroksizmalna fibrilacija atrija i početni psihoorganski sindrom, a u terapiji varfarin,
ramipril i nebivolol. Započeta suportivna terapija, rehidracija i oksigenacija. EKG pokazao sinus
tahikardiju, 100/min. Tijekom opservacije, nakon 15 min. dolazi do postepenog spontanog oporavka
stanja svijesti, postaje smetena, ali nakon sat vremena u potpunosti orijentirana i bez neurološkog
deficita. CT glave pokazao kroničnu ishemičnu encefalopatiju. Holter EKG, snimljen dan ranije zbog
presinkopa, pokazao je paroksizme fibrilacije atrija, ali i pauze u srčanom radu trajanja 2.2 sekunde. Po
internisti isključen nebivolol, preporučena kardiološka kontrola radi mišljenja o indikaciji za
elektrostimulator. Nakon 4 mjeseca, kontrolni holter EKG registrirao je kratki paroksizam fibrilacije
atrija, s najdužom pauzom 1.9 sekundi. Nisu registrirani novi poremećaji svijesti. Preporučeno
kardiološko praćenje. Smatram da je protrahirani poremećaj svijesti najvjerojatnije potaknula lokalna
primjena tropikamida sa sistemskim učinkom tahikardije i posljedične hipotenzije kod starije bolesnice
sa poznatom srčanom aritmijom i sistemskom politerapijom.
Ključne riječi: antikolinergik, midrijaza, sistemska apsorpcija, sopor
10
Epileptički i/ili psihogeni neepileptički napadaji – dijagnostički i terapijski izazovi u osoba s
intelektualnim invaliditetom
Ana Sruk 1, Lejla Ćorić 2
1 - Klinička bolnica "Sveti Duh"
2 - Klinički bolnički centar " Sestre milosrdnice"
Psihogeni neepileptički napadaji (PNEN) klinički nalikuju na epileptičke napadaje bez pratećih
promjena u EEG-u. Spadaju u vrstu biopsihosocijalnog poremećaja koji je multifaktorijalno uzrokovan
i pojavljuje se u osoba s različitim kliničkim pozadinama (npr. seksualno zlostavljanje, poteškoće u školi,
sukobi unutar obitelji, socioekonomske poteškoće ili fizička bolest). Rano postavljanje dijagnoze je
ključno no vrlo često odgođeno s prosječnom latencijom od 7,2 godine. Dijagnoza može biti moguća,
vjerojatna, klinički utvrđena i dokumentirana. Dosadašnja istraživanja navode na zaključak da se PNEN
rijetko javljaju kod osoba s epilepsijom i intelektualnim invaliditetom. No, složen postupak postavljanja
dijagnoze kao i sličnosti u okidačima povezanima sa stresom, sugeriraju da su PNEN u ovoj populaciji
premalo dijagnosticirani. Smatra se da su PNEN, u osoba s intelektualnim invaliditetom, obrazac
ponašanja (eng. reinforced behavioural pattern) kojim se postiže sekundarni dobitak, poput traženja
pažnje ili izbjegavanje zahtjeva ili neugodnih situacija. Video-EEG monitoriranje predstavlja zlatni
standard u postavljanju dijagnoze. U terapijskim mjerama ističe se važnost objašnjenja prirode
poremećaja skrbnicima i članovima obitelji kao i multidisciplinarni no individualni pristup pacijentu.
Prikazujemo slučaj 38-godišnjeg muškarca s lakšim intelektualnim invaliditetom koji se od 22. godine
života liječi pod dijagnozom epilepsije. Unatrag godinu dana dolazi do promjena ponašanja s pojavom
razdražljivosti i impulzivnosti te do povećanja frekvencije napadaja kao i posljedičnih učestalih
hospitalizacija uz intervencijske primjene benzodiazepina i brojne modifikacije antiepileptičke terapije.
Zbog klinički postavljene sumnje na PNEN, učinjeno je video-EEG monitoriranje tijekom kojeg se
zabilježe PNEN s motornom simptomatologijom koji prestaju pri obraćanju i na poziv medicinskog
osoblja. Majci je objašnjena psihološka priroda poremećaja uz prikaz video-EEG isječaka nakon čega je
započeta i dalje provođena psihijatrijska terapija modifikacije ponašanja, bez daljnje pojave napadaja
i uz postupnu redukciju antiepileptičkih lijekova.
Ključne riječi: epileptički napadaji; psihogeni neepileptički napadaji; intelektualni invaliditet; dijagnoza;
video-EEG
11
Reperfuzijska ozljeda mozga nakon karotidne endarterektomije
Sanja Svalina 1, Siniša Majski 1, Svetlana Puđaš-Tomljenović 1, Biserka Kovač 1
1 - OŽB Vukovar i bolnica hrvatskih veterana
Karotidna endarterektomija učinkovita je terapija za sprečavanje recidiva moždanog udara ali je
vrijeme operacije dvojbeno. Operativni zahvat dovodi do ipsilateralnog povećanja moždanog protoka
koje uz poremećenu autoregulaciju i hipertenziju može izazvati reperfuzijsku ozljedu mozga. Dijagnozu
potvrđujemo kompjuteriziranom tomografijom i transkranijskim dopplerom kojim dokazujemo
povećanje moždanog protoka u odnosu na bazične vrijednosti . Prikazujemo slučaj 72-godišnjeg
muškarca s nereguliranom hipertenzijom i šećernom bolesti hospitaliziranog radi akutnog moždanog
udara sa smetnjama govora i desnostranom hemiparezom . Nakon trombolize došlo je do potpunog
oporavka neurološkog deficita sa urednim CT-om mozga . Endarterektomija lijeve subokludirane
unutarnje karotidne arterije učinjena je u drugom tjednu nakon moždanog udara .Četvrtog
postoperativnog dana bolesnik je otpušten kući. Isti dan je hospitaliziran u našem Odjelu zbog
glavobolje , sopora i desnostrane hemiplegije uzrokovane intracerebralnim krvarenjem i razvojem
hidrocefalusa. Liječen je konzervativno . Nakon četiri tjedna liječenja zaostaje značajan neurološki
deficit. Dva mjeseca po otpustu ponovo je hospitaliziran zbog psihomotorne usporenosti, depresivnog
raspoloženja i ekstrapiramidne simptomatike. Provedenom kineziterapijom i logopedskim tretmanom
uz medikamentozno liječenje postignuto je minimalno poboljšanje neuroloških ispada. Prema važećim
smjernicama karotidna endarterektomija optimalno se provodi unutar dva tjedna od moždanog udara.
Dogovor neurologa i kirurga o vremenu rane revaskularizacije vulnerabilnog moždanog tkiva te stroga
prijeoperativna i postoperativna kontrola krvnoga tlaka nameću se kao najvažniji preventivni i
terapijski postupci s ciljem što uspješnijeg liječenja bolesnika. Naše iskustvo ukazuje da je reperfuzijska
ozljeda mozga ozbiljna komplikacija koja se može dogoditi i kod bolesnika kojima su terapijski postupci
provedeni sukladno svim važećim algoritmima liječenja.
Ključne riječi : reperfuzija mozga , endarterektomija, hipertenzija, invaliditet
12
Myasthenia gravis sa antiMusk protutijelima
Davorka Vranješ 1
1 - KBC Zagreb Klinika za neurologiju
Myasthenia gravis je autoimuna bolest neuromuskularne spojnice koja se očituje pojačanim zamorom
i slabošću skeletnih, okularnih te bulbarno inerviranih mišića, koja se pojačava sa kontinuiranim
naporom a poboljšava sa odmorom. Izostanak ili slabija mišićna kontrakcija posljedica je smanjene
podražljivosti acetilkolinskih receptora unutar neuromuskularne spojnice. To je najčešće uzrokovano
vezivanjem ACh R protutijela na receptore (80-85%). Oko 40%-70% bolesnika sa MG i negativnim
protutijelima na Ach receptore ima pozitivna protutijela na MuSK protein. Ona pripadaju IgG4
podfrakciji imunoglobulina za koje je karakteristično da ne aktiviraju komplement. MuSK mišićna
specifična kinaza je transmembranski protein post sinaptičke membrane koji posreduje u fosforilaciji,
nakupljanju (preko agrina) i diferencijaciji ACh receptora na postsinaptičkoj membrani neuromišićne
spojnice. Način djelovanja anti MuSK protutijela u patogenezi MG nije razjašnjen. Znatno češće se javlja
kod žena (7: 1), najčešće u oko 40 god. života. U kliničkoj slici dominiraju okularni simptomi i znaci, oro-
facijalna slabost, bulbarni simptomi, slabost mišića vrata i rani respiratorni poremećaji. Zahvaćanje
mišića udova rijetko i slabijeg intenziteta. Miasteničke krize su češće i refrakterne na terapiju. Opisan
je razvoj atrofija mišića (atrofične promjene mišića jezika). Tijek bolesti je obično akutan ili subakutan.
Od dijagnostičkih postupaka farmakološko testiranje je najčešće negativno uz razvoj nuspojava, test
repetitivne stimulacije mišića je pozitivan kod oko 30%-60% bolesnika u zahvaćenim regijama, a SFEMG
nešto većem postotku. Za potvrdu dijagnoze najvažniji je nalaz anti Musk protutijela. Karakteristično
je da liječenje inhibitorima kolinesteraze (Mestinon) ne dovodi do poboljšanja uz razvoj nuspojava.
Najčešće je neophodna imunosupresivna terapija. Dobar i brzi učinak postiže se primjenom terapijske
izmjene plazme i imunoglobulinima. Timektomija se ne preporuča.
Ključne riječi: MuSK protein, post sinaptička membrana, okularni , bulbarni simptomi
13
Povrede kratkih živaca ramena i skapularne regije, dijagnostički problem
Marija Žagar
Mišići ramena i skapularne regije inervirani su od više uglavnom kratkih živaca. N. accesorus inervira
silazna vlakna m.trapeziusa i m. sternocleidomastouideus, živac je najčešće je oštećen kod operativnih
zahvata u području vrata. Slabost m. trapeziusa dovodi do spuštanja ramena, a skapula se pomiče
lateralno i gore. Odignutu tzv. scapulu alatu uzrokuje oštećenje n.thoracicus longusa. Živac je najčešće
oštećen kod istezanja, u sportu, kod nošenja vreća ili u sklopu autoimunih procesa. N. axillaris često je
oštećen kod povrede ramenog zgloba (luksacije, motoristi!) što dovodi do oštećenja inervacije
m.deltoideusa i nemogućnosti abdukcije ruke iz ramena. Oštećenje n.suprascapularisa može biti u
spinoglenoidnom urezu, tada je denervacija samo u m.infraspinatusu. Klinički pregled i pogotovo
EMNG obrada mogu biti otežani zbog bolova u ramenom zglobu, pogotovo kod traumatskih oštećenja
ramenog zgloba i rotatorne manšete ramena. Kod adipoznih osoba se teže vide atrofije mišića. Kod
obostranih hipotrofija mišića treba misliti na primarno mišićne bolesti. Prikazati će se nekoliko
bolesnika s oštećenjem kratkih živaca ramena i skapularne regije i pokazati sličnosti i razlike kod
oštećenja pojedinih živaca (n. accesorius, n, thoracicus longus, n. suprascapularis, n. axillaris) kao i
kompleksnost samog područja ramena i skapularne regije.
Ključne riječi: n.axillaris, n.thoracicus longus, n.suprascapularis, n.accesorius, trauma ramena
14
Poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi demencija
Irena Gašparić 1, Borislav Vuković 1, Marijan Cesarik 1, Sandra Gašparić 1, Tomislav Baica 2
1 - Opća županijska bolnica Požega
2 - Dom zdravlja Krapina
Demencija je klinički sindrom karakteriziran oštećenjem više kognitivnih funkcija. Blagi kognitivni
poremećaj ili progresivna oštećenja kognitivnih funkcija mogu biti dio kliničke slike cerebrovaskularnih,
neurodegenerativnih, infektivnih bolesti i ekspanzivnih procesa. Osim detaljnog neurološkog pregleda,
neizbježni dio dijagnostike predstavljaju neuroradiološka i neurofiziološka obrada. Kod mlađih
bolesnika uključena je i obrada likvora i genetička testiranja. Najčešće poteškoće u dijagnostici
demencije predstavljaju nepotpuni anamnestički i heteroanamnestički podaci, kasno prepoznavanje
simptoma i usmjeravanje ka drugim dijagnozama. Nedostupnost pojedinih pretraga koje spadaju u
nadstandarde su dodatna poteškoća u adekvatnoj dijagnostici. Prikazali smo dvije bolesnice s
progresivnim propadanjem kognitivnih funkcija. Kod prve bolesnice razvilo se progresivno oštećenje
kognitivnih funkcija i promjene ponašanja u dobi od 56 godina radi čega je prvo hospitalizirana u odjelu
psihijatrije. Unutar tri tjedna dolazi do razvoja ekstrapiramidnih i piramidnih poremećaja i afazije, te je
učinjena kompletna neuroradiološka i neurofiziološka obrada. Elektroencefalogram je pokazao
trifazičke šiljak val komplekse tijekom višestrukog ponavljanja. Magentskom rezonancijom nismo našli
patomorfoloških promjena osim blage atrofije. U laboratorijskim nalazima evidentirano je izrazito
povećanje tau proteina i proteina 14-3-3, što je temeljito upućivalo na Jackobs Cretuzfeld bolest. Stanje
bolesnice se uz provedeno simptomatsko liječenje progresivno pogoršavalo, te je nakon 4,.5 mjeseca
došlo do letalnog ishoda. Druga prikazana bolesnica razboljela se u dobi od 52 godine s pojavom
govorne apraksije, a potom afazije, uz emocionalnu indiferentnost. Magnetskom rezonancijom ne
nalazi se znakova cerebrovaskularnog inzulta, evidentirana je izrazita atrofija frontalnih i sljepoočnih
režnjeva mozga. Ostali laboratorijski nalazi su bili u granicama normale. Neuropsihologijska obrada je
pokazala izrazito teško oštećenje kognitivnih funkcija. Temeljem učinjene obrade zaključili smo da se
radi o frontotemporalnoj demenciji. Na prikazanim slučajevima vidimo da je potrebna detaljna
dijagnostika i obrada kognitivnih oštećenja, kako bi što ranije počeli s adekvatnim terapijskim
postupcima.
Ključne riječi : Kognitivni poremećaj, demencija, diferencija dijagnoza.
15
Moždani udar u mlađe životne dobi: etiologija i prikazi slučajeva.
Petra Cukon 1, Frederic-Ivan Silconi 1, Dolores Janko-Labinac 1, Lidija Maračić 1
1 - OB Pula
Prikaz pet slučajeva ishemijskog moždanog udara u mlađe životne dobi. Tri od navedenih je
kardioembolijskog porijekla vj. uzrokovano PFO, jedan dokazanim LD shuntom a dva s
esktrakranijalnom disekcijom ICA. Niti jedan slučaj nije bio liječen rt-PA. Postavlja se važnost rane
dijagnostike moždanog udara u mlađoj životnoj dobi. Važnost detaljnije neuroslikovne obrade kao i
kardiološke obrade osobito kod pacijenata mlađe životne dobi.
Ključne riječi: Ishemijski moždani udar, patent foramen ovale, cervikalna disekcija, Disekcija unutarnje
karotidne art.
16
Kritična bolest – polineuropatija i miopatija
Milan Bitunjac 1, Marija Čandrlić 2
1 - OB "Dr J. Benčević" Slavonski Brod
2 - KBC Osijek
Polineuropatija kritične bolesti (CIP) i miopatija kritične bolesti (CIM) ili kombinacija -
polineuromiopatija kritične bolesti ( CIPNM) - su česte komplikacije teške bolesti (kritična bolest) u
jedinicama intenzivnog liječenja (ICU) kao i u neurološkim jedinicama intenzivnog liječenja (NICU), koje
se često ne dijagnosticiraju. Klinički se manifestiraju kao slabost-klijenut udova različitog intenziteta
sve do flakcidne kvadriplegije i slabost dišne muskulature. Kranijalni živci i bulbarni mišići su obično
pošteđeni. Na ove dijagnoze se obično pomišlja kada pacijenti nakon nešto dužeg perioda na
respiratoru ne odbacuju mehaničku ventilacijsku podršku. Zbog posebnosti jedinica intenzivnog
liječenja, osim kliničke slike, elektrodijagnostičke procedure je teško provoditi. Uvijek je potrebito i
diferencijalno dijagnostički razmišljati i o drugim uzrocima neuromišićne slabosti. Drži se da do 60%
pacijenata koji imaju poteškoće odvajanja od respiratora imaju neki oblik neuromišićne slabosti. To
dovodi do produljenja boravka na respiratoru pa i povećanja smrtnosti u jedinicama intenzivnog
liječenja ( ICU, NICU), a u konačnici i do slabijih rezultata rehabilitacije, smanjene kvalitete života i
samog oporavka bolesnika i godinama nakon kritične bolesti. Točni uzroci CIP-a i CIM-a nisu poznati,
smatra se da su moguća neurološka manifestacija kod sepse, sindroma sustavnog upalnog odgovora,
teških trauma , zatajenja disanja, a od drugih čimbenika rizika spominje se hiperglikemija, primjena
vazopresora, steroida, neuromuskularna blokada. U posljednje vrijeme postignut je znatan napredak
u razumijevanju patofiziologije bolesti, a time i do nešto boljih rezultata liječenja i prognoze.
Ključne riječi: polineuropatija kritične bolesti, miopatija kritične bolesti, neurološka jedinica
intenzivnog liječenja, neuromišićna bolest
17
Neurološke manifestacije Behcetovog sindroma
Karla Sabolek Lovrec 1
1 - Županijska bolnica Čakovec, Neurološki odjel
Behcetov sindrom je multisistemska bolest nepoznate etiologije. Turski dermatolog Hulusi Behcet
opisao je 1937 godine sindrom rekurentnih aftoznih i genitalnih ulceracija te uveitisa koji je progredirao
do sljepoće. Uzrok bolesti je nepoznat, a manifestira se kao multisistemska upalna bolest sa
heterogenom kliničkom slikom- kao kožne lezije, arteritis, gastrointestinalne lezije, zahvaćanje CNS-a,
vaskularne lezije ( aneurizme i tromboze), a u čijoj je podlozi vaskulitis. Prikaz se odnosi na 40-to
godišnjeg pacijenta kojem je dijagnoza postavljena u mladosti, a tegobe su se prezentirale aftoznim
ulceracijama, subfebrilitetima, učestalim anginama, vratnom limfadenopatijom. Pod kontrolom je
imunologa. U neurološku ambulantu javlja se radi glavobolja uz ekstrapiramidnu simptomatologiju-
hipomimiju, tremor desne ruke većih amplituda, hipertonus desnih udova, redukciju sinkinetike desno.
Raniji MR mozga bez supstrata, dok kontrolni nakon pojave neuroloških simptoma pokazuje
nespecifične gliotičke lezije i manje zone malacije u ponsu. Nakon šest mjeseci progresija glavobolja uz
febrilitet i pogoršanje neurološke simptomatologije te razvija imunološki posredovani
meningoencefalitis. Neurološka prezentacija Behcetovog sindroma javlja se u 10-30% bolesnika i
povezana je sa lošijom prognozom, a može se manifestirati promjenama osobnosti, neurološkim
deficitom- hemipareze ili sindromi moždanog debla, a trećina bolesnika sa neurološkom slikom razvija
demenciju.
Ključne riječi: Behcetov sindrom, multisistemska prezentacija, CNS,
18
Unilateralna slabost peronealne muskulature kao prvi klinički znak bolesti motoričkih neurona
Dubravka Dobec-Gorenak 1
1 - OB Varaždin, Odjel za neurologiju
Amiotrofična lateralna skleroza je progresivna neurodegenerativna bolest koja se manifestira
gubitkom motoričke funkcije zahvaćanjem gornjih i donjih motoričkih neurona, a oko 50% bolesnika
ima i kognitivni poremećaj. ALS zahvaća različite segmenta tijela (bulbarni, vratni, torakalni ili
lumbosakralni), a najčešći inicijalni simptom jest asimetrična pareza udova. Incidencija je 3/ 100 000
stanovnika, nema etničke niti rasne predispozicije za bolest. Najčešće se javlja u dobi od 65-70 godina,
češće kod muškaraca, 10 % slučajeva ALS-a su genski ili nasljedno uvjetovane. Neuropatologiju ALS-a
karakterizira patološka inkluzija gornjih i donjih motoričkih neurona i glije koja može zahvatiti i
nemotoričke frontalne i temporalne kortikalne neurone. Nedostatak patognomoničnog testa za bolest
te heterogena klinička prezentacija bolesti razlog su za relativno kašnjenje definitivne dijagnoze.
Dijagnoza se prosječno postavlja oko godinu dana od početka bolesti. Primjer je bolesnica stara 66
godina s parezom peronealne muskulature desne noge, bez bolova i osjetnog ispada kao inicijalnim
simptomom ALS-a. Bolest je započela u 6. mj. 2017. godine, a dijagnoza ALS-a je postavljena nakon 21
mjesec. U međuvremenu pacijentica je obrađivana i rehabilitirana kao moguća kompresivna
radikuloptija ( MS CT LS kralješnice, EMNG, fizijatar, čekanje na MR, pregled neurokirurga iako je MR
LS kralješnice bio bez značajnog patološkog supstrata). Neurološki deficit postepeno progredira, razvija
se slabost cijele desne noge, distalnog dijela lijeve noge, distalnih dijelova obiju ruku uz znakove
oštećenja gornjeg motornog neurona. U 3. mjesecu 2019. godine bolesnica je dodatno hospitalno
obrađena nakon čega je postavljena je dijagnoza amiotrofične lateralne skleroze te je započela terapiju
riluzolom.
Ključne riječi: amiotrofična lateralna skleroza, asimetrična pareza udova, pareza peronelane
muskulature
19
Serotoninski sindrom - prikaz slučaja
Ankica Skorić Burazer 1
1 - Opća bolnica Šibenik, Neurologija
S učestalijom primjenom antidepresiva u općoj populaciji povećava se mogućnost nastanka
serotoninskog sindroma, koji je rezultat toksičnog učinka serotonina na centralni i periferni živčani
sustav preko 5-HT1A i 5-HT2A receptora. Manifestira se autonomnom disfunkcijom, neuromišićnom
ekscitacijom i poremećenim mentalnim statusom. Najčešće je blagog do umjerenog stupnja, a teški
oblici mogu fatalno završiti. U ovom radu prikazuje se 83-godišnja bolesnica kojoj su nakon uvođenja
sertralina zbog anksiodepresivnih smetnji (u dozi 25 mg navečer) nastali zakočenost i bolovi udova,
drhtanje ruku, hiperrefleksija, psihička usporenost i povišene vrijednosti CK. Prekidanjem sertralina,
uvođenjem diazepama i suportivnim mjerama stanje se poboljšalo. Cilj ovog rada je prikazom bolesnice
podsjetiti kliničare da u diferencijalnoj dijagnostici sličnih stanja misle i na serotoninski sindrom jer se
ne javlja često, a prema podacima iz literature lako se previdi i krivo dijagnosticira.
Ključne riječi: Serotoninski sindrom; sertralin
20
Liječenje farmakorezistentne epilepsije kod tumora mozga niskog stupnja malignosti
Ivana Šušak Sporiš 1, Davor Sporiš 1, Zrinka Čolak Romić 1, Ivana Marković 1, Silvio Bašić 1
1 - Zavod za neurologiju, Klinička bolnica Dubrava
Prema učestalosti tumori mozga su drugi uzrok epilepsije povezane sa strukturalnom lezijom nakon
hipokamplane skleroze, a čine 23.6% etioloških dijagnoza kod bolesnika podvrgnutih kirurgiji
epilepsije. Tumori niskog stupnja malignosti češće uzrokuju epileptičke napade nego tumori visokog
stupnja malignosti. Određene vrste tumora niskog stupnja malignosti češće uzrokuju
farmakorezistentnu epilepsiju radi čega je uveden koncept obrade i liječenja kod takvih pacijenata pod
nazivom „Long-term epilepsy associated tumors (LEATs)“. Gangliogliom i disembrioplastični
neuroepitelni tumor (DNET) reprezentativni su tumori LEAT-a sa udjelom od oko 65%. Ostali subtipovi
su pleomorfni ksantoastrocitom, angiocentrični gliom i izomorfni astrocitom. LEAT-e karakterizira rana
dob postavljanja dijagnoze (djeca i adolescenti), predilekcija za temporalnu lokalizaciju, kortikalna
zahvaćenost te mala vjerojatnost maligne progresije. Jedna od karakterističnih značajki LEAT-a je
njihova povezanost sa kortikalnom disgenezom. Studije su pokazale da zahvaćanje temporalnog režnja,
kortikalna lokacija, niski stupanj malignosti te povezanost s fokalnom kortikalnom displazijom
pridonose razvoju farmakorezistentne epilepsije. Operativnim liječenjem postigne se kompletna
kontrola napada u 70-80% bolesnika. Temporalna lokalizacija tumora, kao i propagacija žarišnih
napada u bilateralne toničko-kloničke grčeve te duže trajanje epilepsije upućuju na lošiju kontrolu
napada nakon operacije.
Ključne riječi: Tumori niskog stupnja malignosti, LEAT, farmakorezistentna epilepsija
21
Estetske nuspojave antiepileptika
Zrinka Čolak Romić 1, Ivana Šušak Sporiš 1, Davor Sporiš 1, Ivana Marković 1, Silvio Bašić 1
1 - Zavod za neurologiju, Klinička bolnica Dubrava
Antiepileptici često imaju nuspojave koje mogu utjecati na izgled. Najčešće se opisuju porast tjelesne
težine, alopecija, hirzutizam, akne i hiperplazija gingiva, izuzev dermatoloških simptoma kod reakcija
preosjetljivosti na lijek. Estetske nuspojave mogu utjecati na samopouzdanje pacijenta, time i na
kvalitetu života, što nerijetko dovodi do neredovitog uzimanja lijeka. Njihova pojava uz valproat i
pregabalin najčešće rezultira ukidanjem lijeka. Uz psihološke implikacije, porast na tjelesnoj težini
povećava rizik šećerne bolesti i metaboličkog sindroma. Kod izbora antiepileptika potrebno je svakako
uzeti u obzir eventualne ranije estetske nuspojave medikamentozne terapije, ali i preferencije
pacijenta.
Ključne riječi: antiepileptici, estetske nuspojave, alopecija, porast tjelesne težine
22
Poremećaji pokreta u spavanju i spavanje u poremećajima pokreta
Vanja Vojnović 1
1 - KB Dubrava
Ovaj pregled poremećaja pokreta u spavanju obuhvaća sindrom nemirnih nogu, periodičke pokrete
ekstremiteta u spavanju, grčeve nogu u spavanju, bruksizam u spavanju te ritmički poremećaj pokreta
spavanju. Opisane su glavne kliničke karakteristike, dijagnostičke metode te terapijske mogućnosti.
Osim toga, prikazani su I najčešći problemi sa spavanjem u pacijenata sa neurodegenerativnim
bolestima, njihova kompleksna etiologija te mogućnosti tretiranja. Svrha ovog prikaza je senzibilizirati
na poremećaje spavanja I rano ih uočiti, obzirom da isti mogu značajno utjecati na smanjenje kvalitete
života naših pacijenta, a ponekad I uzrokovati dodatne komorbiditete (npr. anksioznost I depresiju,
tjelesne ozljede, a nerijetko se poremećaji spavanja dovode I u uzročnu vezu sa
kardiocerebrovaskularnim oboljenjima).
Ključne riječi: Spavanje, poremećaji pokreta, kvaliteta života
23
Mišićna distrofija s kontrakturama - Prikaz bolesnika
Biserka Kovač 1
1 - OŽB Vukovar i bolnica hrvatskih veterana
Emery-Dreifus mišićna distrofija genetski je uvjetovana miopatija . Izdvaja se od ostalih mišićnih
distrofija po kontrakturama u laktovima, skočnim zglobovima, kralješnici. Kontrakture utječu na
pokretljivost oboljelih a obzirom da distrofični proces zahvaća miokard postoji opasnost od iznenadne
smrti uslijed malignih poremećaja srčanog ritma ili dilatacijske kardiomiopatije. Emery-Dreifuss
mišićnu distrofiju uzrokuju mutacije na 6 različitih gena koji su odgovorni za sintezu proteina
emerina,lamina A i C i dr. koji grade ovojnicu jezgre mišićne stanice. Kliničko prepoznavanje tipa Emery-
Dreifuss mišićne distrofije je ponekad teško jer se svi od krucijalnih simptoma; mišićna slabost tipične
distribucije , kontrakture i poremećaji srčanog ritma ne pojavljuju istovremeno. Nerijetko bolesnici na
početku dobiju dijagnozu kongenitalne miopatije. Prikazujemo bolesnika koji je prve simptome mišićne
slabosti imao u 6-oj godini. Biopsijom mišića isključena je Duchenneova distrofija. Postavljena je
dijagnoza kongenitalne mišićne distrofije. U 12 –oj godini su se pojavile kontrakture na Ahilovim
tetivama, laktovima, učinjena je tenotomija. U 18-oj godini uz mišićnu slabost
skapulohumeroperonelne regije i mišića listova ima palpitacije na srcu. Klinička slika , povišena
kreatinin kinaza te elektromiografski nalaz miopatije su tada upućivali na Emery-Dreifuss mišićnu
distrofiju. Molekularna analiza je uputila na točkastu stop mutaciju na položaju 355 u 4 egzonu gena
koja je dovela do preuranjenog prijepisa gena sa skraćenim nefunkcionalnim proteinom jezgre mišićne
stanice koji zovemo emerin.. Neurološki pregledi u bolesnika moraju biti temeljiti radi procjene
progresije bolesti i podložni razmatranju u cilju postizanja točne dijagnoze. Za sada, takvim pristupom
minimiziramo komplikacije a u buduće ćemo omogućiti liječenje genetskog poremećaja koji ju je
uzrokovao.
Ključne riječi: Emery-Dreifuss mišićna distrofija, mišićna slabost,kontrakture, kardiomiopatijja,
molekularna analiza
24
Creutzfeldt–Jakobova bolest: Prikaz slučaja
Sanja Papić 1, Andrija Lončar 1, Emilija Erdeljac 1, Jasna Božić 1, Vresna Miholović 1, Antonija Švinger 1,
Ervin Jančić 1
1 - OB Karlovac
62-godišnji bolesnik se prezentira u hitnoj službi otežanim hodom i govorom, te vrtoglavicom i
nestabilnosti pri hodu koji traju 20ak dana. U anamnezi hipertoničar. U neurološkom statusu kod
prijema svjestan, kontaktibilan, orijentiran, urednog govora. KŽ uredno inerviraju. U AG položaju lijeva
ruka oscilira, . GMS lijeve šake 4/5. U položaju po Mingazziniju bez lateralizacije. Dizmetrija lijevo. U
Rombergu retropulzija. Hod ataktičan, na široj osnovi uz sinistropulziju. Učini se indicirana
dijagnostička obrada - MSCT mozga i MSCT angiografija koje su urednog nalaza, MR mozga pokaže
kortikalne promjene restrikcije difuzije frontalno i parijetalno lijevo. Na kontrolnom snimaju MR mozga
su prisutne restrikcije korteksa i okcipitalno desno, te se postavi sumnja na Creutzfeldt-Jakob-ovu
bolest (CJB). EEG pokazuje srednje voltažnu cerebralnu aktivnost alfa-ritma 9-ll Hz. Difuzno, izrazitije
obostrano FC se interponiraju spori i zašiljeni valovi frekvencije 4-6 Hz s tendencijom grupiranja.
Sigurnih asimetrija ni paroksizama nema. U svrhu potvrde dijagnoze CJB-a, učini se pretragu likvora na
prione u CSF laboratoriju u Edinburgh-u. Po pristiglom nalazu na prione likvor na 14-3-3 protein
pozitivan; likvor na S-100b protein 1,29 (<0,41 ng/ml); likvor - RT-QuIC - pozitivan. Tijekom boravka na
odjelu se prati pogoršanje općeg stanja i neurološkog statusa - bolesnik razvija težu lijevostrana
hemipareza uz izrazitu ataksiju, difuzan hipertonus, mioklonizme, kasnije i izvan kontakta, afatičan i
nepokretan. S obzirom na progresivnu kliničku deterioraciju, neuroradiološke nalaze te nalaze likvora
postavljena je dijagnoza Creutzfeldt–Jakobove bolesti, smrtonosne spongiformne encefalopatije koja
je uzrokovana nakupljanjem abnormalnih priona. Pacijent je preminuo u bolnici dva mjeseca nakon
nastanka simptoma.
Ključne riječi: Creutzfeldt–Jakobova bolest; Spongiformna encefalopatija; Ataksija; Prioni u likvoru;
25
Paroksizmalne ne-kinezigene diskinezije (PNKD) i hemidistonija kao klinička prezentacija glutenske
preosjetljivosti
Petra Bago Rožanković 1, Silvio Bašić 1
1 - KB Dubrava
Paroksizmalne ne-kinezigene diskinezije (PNKD) su rijedak poremećaj pokreta kojeg karakteriziraju
koreatske/distonijske kretnje u trajanju od nekoliko minuta do 4 sata uz očuvanu svjesnost za vrijeme
napadaja. Primarna PNKD je idiopatski ili genetski poremećaj dok je sekundarna PNKD udružena s
različitim neurološkim i somatskim bolestima. Prikazat ćemo slučaj bolesnice s kliničkom slikom PNKD
i desnostranom hemidistonijom kod koje je nađena glutenska preosjetljivost te je došlo do potpunog
oporavka na bezglutensku dijetu. Zaključno, dijagnostička obrada poremećaja pokreta nejasnog
uzroka, uključujući i PNKD, trebala bi uključivati i testiranje na celijakiju. Bezglutenska dijeta mogla bi
pridonijeti značajnom kliničkom poboljšanju kod tih bolesnika.
Ključne riječi: PNKD (paroksizmalne ne-kinezigene diskinezije), Celijakija
26
Epidemiologija ALS-a u karlovačkoj županiji
Emilija Erdeljac 1, Vesna Miholović 1, Antonija Švinger Muić 1, Sara Vukasović Salopek 1, Mihaela Jagunić 1, Jasna Božić 1, Sanja Papić 1, Kristina Starešina Ivičak 1, Andrija Lončar 1, Ervin Jančić 1
1 - OB Karlovac
Amiotrofična lateralna skleroza je progresivna neurodegenerativna bolest koja zahvaća motorne
neurone leđne moždine, moždanog debla i kore mozga, klinički se odlikuje slabošću i atrofijom mišića,
očuvanim refleksima i mišićnim spazmom. Zadnjih nekoliko godina sve je više oboljelih. Bolest se češće
javlja u starijoj i srednjoj životnoj dobi. Unatoč brojnim istraživanjima za sada nisu poznati točni
mehanizmi nastanka bolesti niti liječenje. Očekivano trajanje bolesti je od 2–5 godina, no postoje
iznimke. Incidencija bolesti je 0,4–1,76 /100 000, a prevalencija 2–3 (do 7) /100 000, prema različitim
podacima u literaturi. U 90-95% se javlja sporadično, u 5-10% obiteljski, u tim slučajevima može se
nasljeđivati AD, AR i X vezano. Češće se javlja u muškaraca, u dobi 55-75 godina. Od 2009.g. do 2018.g.
u OB Karlovac liječeno je 17 pacijenata, od toga 7 ženskih i 10 muških. Kod ženskih pacijentica bolest
se javila u dobi između 67-73 godine uz jednu mladu pacijenticu kojoj je bolest dijagnosticirana u dobi
od 39 godina. Kod muških pacijenata bolest se javila u dobi između 52-81 godine života uz dva mlađa
pacijenta – u dobi od 41 i 43 godine. Vrijeme potrebno za postavljanje dijagnoze bolesti bilo je od
jednog do osam mjeseci. Izuzetak su pacijenti sa isključivo bulbarnom slikom kod kojih je vrijeme
potrebno za postavljanje dg. bilo i godinu do 1,5 godine (radilo se o pacijentu koji je prvih godinu dana
bolesti imao isključivo otežan govor, te za to vrijeme nije ispunjavao kriterije za postavljanje dijagnoze)
– ukupno 9 pacijenata. Trajanje bolesti kod naših pacijenta je od 3 mjeseca do 4 godine (81 godišnji
pacijent kojem je bolest dijagnosticirana prije 4 godine, redovito dolazi na amb. kontrole). Incidencija
bolesti od 2009.g. do 2018.g. na području karlovačke županije bila je 1-3/100 000. Zabilježen je
značajan porast prevalencije od 2/100 000 2009.g. do 7/100 000 2018.g.
Ključne riječi: ALS, epidemiologija, karlovačka županija, incidencija, prevalencija
27
Neuromijelitis optika - prikaz slučaja
Marija Ratković 1, Ivan Adamec 2, Marinko Dikanović 1, Lidija Šapina 1, Gordana Lojen 1, Mato Gjurčević 1, Milan Bitunjac 1
1- O.B. " Josip Benčević", Slavonski Brod
2 - KBC Zagreb
Optički neuromijelitis ( NMO) je autoimuna demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava koja
zahvaća uglavnom očne živce i kralježničnu moždinu. 2004.g. su otkrivena protutijela tzv. Anti-
akvaporinska protutijela ( AQP4-IgG) koja imaju glavnu ulogu u samom mehanizmu nastanka bolesti.
Prikazujemo slučaj bolesnice od 30. godina. Prve smetnje nastupaju akutno u 8.mj. 2018.g. u smislu
povraćanja, štucanja, razvoja paraplegije i retencije urina. Zaprimljena na Odjel neurologije u
Slavonskom Brodu, likvorska obrada pokaže povišenu razinu proteina i stanica, MR mozga i MR vratne
kralježnice pokaže demijelinizacijske lezije u području medule oblongate te hiperintenzivne lezije u
području vratnog dijela medule sa zahvaćanjem više od 2/3 centralnog dijela medule- siva tvar. Poslana
AQP4 – IgG na KBC Zagreb. Klinički kod bolesnice nastupa pogoršanje, razvoj tetraplegije, bolesnica
premještena na Kliniku za infektivne bolesti – Zagreb. Liječena antibiotskom terapijom ( ceftriakson,
ampicilin, aciklovir), pulsnom kortikosteroidnom terapijom ( ukupno 8 gr) , provedeno sedam
postupaka plazmafereze. Po prispijeću pozitivnog nalaza AQP4 -IgG postavljena dg NMOSD – bolesnica
dobiva prvu dozu Rituximaba 1000 mg. Premještena na KBC Zagreb- kliniku za neurologiju gdje prima
još ukupno 5 grama metilprednzolona i drugi ciklus Rituximaba. Upućena na stacion. fizikalnu
rehabilitaciju u toplice. Kontrolna neurološka obrada i primjena treće doze lijeka u 4.mj. 2019.g. na
Odjelu neurologije u Slavonskom Brodu. Klinički poboljšanje, bolesnica pokretna uz pomoć pomagala,
bez znakova recidiva bolesti pod redovitim neurološkim praćenjem i kontrolom CD 19 limfocita. NMO
relativno rijetka bolest na našem području , napredovanjem laboratorijske i neuroradiološke
dijagnostike u budućnosti će nam pomoći u ciljanom liječenju NMOSD.
Ključne riječi: Neuromijelitis optika, akvaporinska protutijela
28
Atipični oblik CIDP-a: prikaz slučaja
Anita Marčinko Budinčević 1
1 - Klinička bolnica "Sveti Duh", Klinika za neurologiju, Zagreb
AIDP (Guillain-Bare sindrom) je akuta upalna demijelinizacijska poliradikuloneuropatija, a CIDP je
kronična upalna demijelinizacijska poliradikuloneuropatija. Osnovna klinička razlika akutnog i
kroničnog oblika je u vremenu tijekom kojeg se razvije potpuna klinička slika. Kod akutnog oblika
potpuna klinička slika se razvija do 4 tjedana, dok se kod kroničnog oblika slabost razvija duže od 8
tjedana. Cilj ove prezentacije je prikazati dijagnostičku i terapijsku dilemu u bolesnice koja se
prezentirala pod kliničkom slikom akutnog poliradikuloneuritisa Bolesnica u dobi od 63 godine je
zaprimljena na kliniku zbog dvodnevne utrnutosti tabana koja se ascendentno širila prema
potkoljenicama te utrnutosti šaka. Tijekom tjedana dana opisani simptomi su se pogoršavali te je
nastupila i motorička slabost sa srednje teškom tetraparezom i izraženijom paraparezom.
Elektromioneurografska obrada pokazala je demijelinizacijski oblik poliradikuloneuropatije, a
laboratorijskom obradom lumbalnog likvora nađena citoalbuminološka disocijacija. Tijekom 12 tjedana
nastupilo je tri pogoršanja bolesti koja su se manifestirala pogoršanjem tetraparezom i izraženom
teškom paraparezom. Primijenjeno je sedam ciklusa plazmafereze te pulsna kortikosteroidna
terapijom na koju je uz primjenu fizikalne terapije postignuto regresija neurološkog deficita.
Dijagnostika CIDP s naglim nastupom i višefazičnog AIDP-a, a samim time i liječenja, može biti
zahtjevna, jer se klinička slika i nalazi elektromiografske i likvorske obrade u prvih osam tjedana ne
razlikuju. Naša bolesnica imala je akutni oblik CIDP-a s obzirom da se bolest razvijala duže od 9 tjedana
i zbog dobrog odgovora na kortikosteroidnu terapiju.
Ključne riječi: Guillain Barre sindrom, acute onset CIDP
29
Polineuropatija u bolesnika s monoklonalnom gamapatijom – prikaz slučaja
Sven Županić 1, Gorana Vukorepa 1, Željko Jonjić 2, Hrvoje Landeka 1, Željka Ćuk 1, Silvio Bašić 1
1 – Zavod za neurologiju, Klinička Bolnica Dubrava
2 – Zavod za hematologiju, Klinička Bolnica Dubrava
Monoklonalna gamapatija je zajednički naziv za cijeli spektar bolesti od relativno benignih stanja kao
što je monoklonalna gamapatija neutvrđenog značenja do izrazito malignih bolesti kao što je multipli
mijelom. Disproteinemija ili drugim riječima poremećena sinteza imunoglobulina zajedničko obilježje
svih ovih bolesti koja uzrokuje poremećaje u raznim organima i organskim sustavima. Iako i sama
monoklonalna gamapatija uzrokuje oštećenje živčanog sustava, pa tako i perifernog živčanog sustava,
pacijenti s monoklonalnim gamapatijama mogu razviti oštećenje perifernog živčanog sustava ne samo
progresijom osnovne bolesti već i citostatičkom terapijom koja se primjenjuje u liječenju ovih bolesti.
Bortezomib je citostatik iz grupe inhibitora proteasoma koji uzrokuje polineuropatiju u 42 % slučajeva.
Uglavnom se radi o bolnoj senzornoj polineuropatiji ograničenoj na distalne dijelove ekstremiteta koja
samo u 12% slučajeva zahtjeva korekciju doze, a tek u 5% slučajeva i prekid terapije. Prikazujemo
bolesnika liječenog radi monoklonale gamapatije od renalnog značenja koji je razvio tešku paraparezu
i urinarnu inkontinenciju kao posljedicu asimetrične senzomotorne aksonalne polineuropatije uslijed
terapije bortezomibom.
Ključne riječi: Polineuropatija, Bortezomib, Monoklonalna gamapatija
30
Bakterijski meningitis kao posljedica endovaskularnog liječenja pacijenta s akutnim ishemijskim
moždanim udarom
Tihana Biškup 1
1 - Opća bolnica Varaždin
Unatrag dva desetljeća, liječenje akutnog ishemijskog moždanog udara usmjereno je na ranu
rekanalizaciju okludirane krvne žile primjenom intravenskog trombolitičkog liječenja (tPA) i
endovaskularnog liječenja1. Mehanička trombektomija postaje standard u liječenju ishemijskog
moždanog udara angiografski dokazane okluzije velikih arterija u prednjoj cerebralnoj cirkulaciji (a.
carotis interna, a. cerebri media - M1, M2) 2,5 te se primijenjuje nakon intravenskog trombolitičkog
liječenja ili ukoliko je ono kontraindicirano, no nikako nije zamijena za isto 3. Kliničkim istraživanjima
dokazano je da mehanička trombektomija ima pozitivan ishod na preživljenje i oporavak neurološkog
deficita bolesnika4. Uz endovaskularnu trombektomiju vezane su određene komplikacije. One su
uglavnom periproceduralne, a rizik za razvoj istih uz dugoročne posljedice je oko 15%. Dijele se na
intrakranijske i ekstrakranijske, a ističu se hemoragične komplikacije: simptomatsko intracerebralno
krvarenje, subarahnoidno krvarenje, intraventrikularno krvarenje; perforacija ili disekcija arterije,
vazospazam, formiranje karotidno-kavernozne fistule, distalna embolija5. Komplikacije tipa infekcije
središnjeg živčanog sustava su iznimno rijetke. Do sada su u literaturi opisana dva slučaja cerebralnog
apscesa nakon provedene mehaničke trombektomije6 te jedan slučaj cerebralnog apscesa nakon
intraarterijskog trombolitičkog liječenja7. Ovaj prikaz slučaja predstaviti će pacijenta s inokulacijskim
meningitisom koji razvija kliničku sliku jedan dan nakon provedene mehaničke trombektomije
posljedično akutnom ishemijskom moždanom udaru usred zbog okluzije ACI i ACM te je najvjerojatnije
komplikacija istog. Uvidom u dostupnu literaturu, do sada sličan slučaj nije opisan. Literatura: 1.
Alejandro A. Rabinstein. Treatment of Acute Ischemic Stroke. Cerebrovascular Disease. 2017;23(1):62-
81 2. Ren, Z., Mokin, M., Bauer, C. T., Miao, Z., Burgin, W. S., & Wang, Y. (2019). Indications for
Mechanical Thrombectomy Too Wide or Too Narrow? World Neurosurg. 2019 Jul;127:492-499 3.
Fiehler J1, Gerloff C. Mechanical Thrombectomy in Stroke. Dtsch Arztebl Int. 2015 Dec 4;112(49):830-
6 4. Prof Mayank Goyal, MD, Bijoy K Menon, MD, Wim H van Zwam, MD, Prof Diederik W J Dippel, MD,
Prof Peter J Mitchell, MBBS, Prof Andrew M Demchuk, MDet al. Endovascular thrombectomy after
large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials.
Lancet 2016; 387: 1723–31 5. Balami JS1,2, White PM3, McMeekin PJ4, Ford GA5,6, Buchan AM7,8.
Complications of endovascular treatment for acute ischemic stroke: Prevention and management. Int
J Stroke. 2018 Jun;13(4):348-361. 6. Shishir K Rao,1 Owais Ahmad,2 Farzana Tariq,2 Kushak Suchdev,1
Sandeep Mittal,2 and Wazim Mohamed. Cerebral Abscess following Mechanical Thrombectomy for
Ischemic Stroke: Report of a Case and Review of Literature. Cureus. 2018 Jun; 10(6): e2824 7.
Yamanaka K1, Ishihara M, Nakajima S, Yamasaki M, Yoshimine. Brain abscess following intra-arterial
thrombolytic treatment for acute brain ischemia. T J Clin Neurosci. 2011 Jul;18(7):968-70
Ključne riječi: trombektomija, infekcija, meningitis, komplikacije
31
Praxbind u kliničkoj praksi
Gorana Vukorepa 1, Sabina Deveđija 1, Miljenko Crnjaković 1, Mirna Karakaš 1
1 – Zavod za neurologiju, Klinička Bolnica Dubrava
Dabigatran pripada skupini novih oralnih antikoagulantnih lijekova koji se učestalo upotrebljava za
prevenciju moždanog udara kod bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija. Idarucizumab je
monoklonsko protutijelo koje je razvijeno kako bi brzo, dugotrajno i sigurno poništilo antikoagulantni
učinak dabigatrana. Trenutne smjernice za liječenje ishemijskog moždanog udara savjetuju da se
intravenska tromboliza (IVT) kod pacijenata koji uzimaju nove oralne antikoagulantne lijekove može
razmotriti jedino ako su laboratorijski testovi uredni ili anamnestički podatci jasno potvrđuju da je od
zadnjeg uzimanja lijeka proteklo više od 48 sati uz urednu renalnu funkciju. Uzimajući u obzir da će
najmanje 1% pacijenata koji zadovoljavaju kriterije za provođenje IVT u terapiji imati novi oralni
antikoagulans, dokazi o sigurnosti i učinkovitosti iste nakon idarucizumaba su potrebni. Pretražujući
literaturu našli smo na niz prikaza slučaja te nekoliko sistematskih pregleda koji opisuju upotrebu
idarucizumaba prije IVT. Najveći sistematski pregled do sada je prikazao rezultate iz 55 do sada
opisanih slučajeva. Također opisujemo prvi slučaj primjene IVT nakon poništenja učinka dabigatrana
idarucizumabom u našoj Ustanovi.
Ključne riječi: dabigatran, idarucizumab, intravenska tromboliza
32
Obostrana disekcija vertebralne arterije nakon manipulacije kiropraktičara s posljedičnim
infratentorijalnim inzultom – prikaz slučaja
Spomenka Kiđemet-Piskač 1
1 - Opća bolnica Varaždin
Disekcija cervikalnih arterija je uzrok moždanog udara u otprilike 20 % pacijenata do 50 godine života,
no smatra se da je često neprepoznati uzrok u starijim dobnim skupinama. Godišnja incidencija
disekcije vertebralne arterije (DVA) je približno 2/100 000. Smatra se da je precipitirajući faktor
nastanka disekcije trauma, najčešće nastala u prometu, tijekom sportskih ozljeda ili prilikom naglih
pokreta u vratu odnosno kiropraktičarskih zahvata. U netraumatskih disekcija, uglavnom su u podlozi
bolesti vezivnog tkiva, tipa Marfanovog ili Ehlers-Danlos sindroma.1 Kiropraktičarski zahvat, kao
popularna alternativna terapija bolnih sindrom vrata i leđa, prvi put je povezan s disekcijom
vertebralne arterije 1947.2 Procjenjuje se da 1 od 20 000 spinalnih manipulacija rezultira s DVA, iako
je točna incidencija komplikacije nepoznata. Smatra se da su kiropraktičarske tehnike tipa rotacije i
ekstenzije najčešći uzrok DVA. Disekcija se može dogoditi nakon ponavljanih zahvata, ili nakon prvog
tretmana, a simptomi se mogu javiti odmah nakon zahvata, ili nakon nekoliko sati ili dana, čak i do par
tjedana nakon zahvata.3 Haldeman i suradnici nakon praćenja 64 pacijenta s DVA smatraju da se
simptomi obično jave dva do 30 dana nakon manipulacije, no u 63% pacijenata se jave odmah.4 U
većeg broja pacijenta ruptura žilnog zida dovodi do trenutnog cerebralnog perfuzijskog deficita i
moždanog udara, no isto tako su opisani slučajevi u kojima disekcija uzrokuje sporo napredujuću
obliteraciju vertebralne arterije ili stvaranje tromba sa posljedičnim infarktom unutar
vertebrobazilarnog opskrbnog područja.3 U 75% slučajeva ishemija zahvaća moždano deblo, dok je u
ostalih pacijenta zahvaćen mali mozak, diencefalon i okcipitalni režanj. U Canadian Stroke Consortium
nađeno je da 28% cervikalnih disekcija povezano s kiropraktičarskim manipulacija vratnog područja, a
slično su opisali i Dziewas i suradnici. Do sada je u literaturi opisan jedan slučaj bilateralne disekcije
vertebralne arterije koji se direktno može povezati s kiropraktičarskim zahvatom, s obzirom na to da
je pacijentica neposredno prije zahvata učinila MR vratne kralježnice s angiografijom koji je pokazao
protruziju intervertebralnog diska i intaktne cervikalne arterije.1 Naša pacijentica također je doživjela
bilateralnu disekciju vertebralnih arterija najvjerojatnije povezanu s kiropratičarskim zahvatom koji je
doveo do sporo napredujuće okluzije obje vertebralne arterije i posljedičnog moždanog udara
infratentorijalne lokalizacije.
Ključne riječi: disekcija vertebralne arterije, kiropraktika, moždani udar
33
Izazovi u liječenju bolesnika s miastenijom gravis u neurološkoj jedinici intenzivnog liječenja
Lidija Knežević Poljak1, Mihael Mišir1, Dennis Czersky Hafner1, Mirjana Čubra1, Marija Čandrlić1, Jasna
Hanižjar Berlaničić1, Marta Petek1
1 - KBC Osijek
Miastenična kriza (MK) najteži je oblik miastenije gravis karakteriziran respiratornom insuficijencijom
koja zahtijeva intubaciju i mehaničku ventilaciju. Pedesetosmogodišnja bolesnica liječena je u Zavodu
za reumatologiju radi poliartritisa, tada je otkriven tumor medijastinuma, tumor jetre, te miastenički
sindrom (moguće paraneoplastički). Nakon 14 dana je primljena u Odjel za neuromuskularne bolesti
zbog pogoršanja praćenog febrilitetom (izrazita ptoza kapaka, oscilirajuće smetnje govora i gutanja,
slabost ekstremiteta, otežano disanje). Započeto je liječenje antibiotikom, povećana je doza Mestinona
i uveden Decortin. Četvrtog dana hospitalizacije premještena je u Jedinicu intenzivnog neurološkog
liječenja zbog respiratorne insuficijencije. Liječena je NIVom, uvedena je nazogastrična sonda. 6. dana
endotrahealno intubirana, mehanički ventilirana u SIMV modu, postavljen centralni venski kateter u
desnu femoralnu venu, te arterijska linija. Učinjena je perkutana dilatativna traheotomija. Dvadesetog
dana pristigao je nalaz pozitivnih antitijela na nikotinske AchR. Liječena je s intravenskim
imunoglobulinima (IVIg)/5 dana, te dodatnom dozom IVIg/3dana, vazoaktivnom potporom,
antiaritmicima, niskomolekularnim heparinom, antihipertenzivima, Decortinom, antidepresivima,
hipnoticima, operacijom tumora medijastinuma (multilokularna cista), reoperacijom
hematopneumotoraksa. Komplikacije liječenja bile su: krvarenje iz femoralne arterije
(pseudoaneurizma i fistulozni kanal), krvarenje oko kanile (traheotomijom), interkurentni infekti,
bradikardija, paroksizmalna FA, pleuralni izljev, kardiorespiratorni arest, hematotoraks, iatrogeni
pneumotoraks. 58. dana je odvojena od respiratora, odstranjena je nazogastrična sonda, uz mogućnost
sjedenja i stajanja uz fizioterapeuta, uveden ponovo Mestinon. 71. dana uspješno je reanimirana nakon
iznenadnog kardiopulmonalnog aresta, uz potrebu ponovne mehaničke ventilacije. Odvojena je od
respiratora 86. dana. Zahvaljujući intenzivnom liječenju, mortalitet MK danas iznosi oko 4%, najčešće
uzrokovano komorbiditetima. Liječenje MK zahtijeva prijem u jedinicu intenzivnog liječenja.
Ključne riječi: miastenija gravis, miastenična kriza, liječenje, jedinica intenzivnog neurološkog liječenja
34
Migrena ili epilepsija? - prikaz bolesnika
Željka Ćuk 1
1- Zavod za neurologiju, Klinička bolnica Dubrava
Migrene i epilepsije ubrajamo u najučestalije kronične neurološke bolesti koje mogu biti međusobno
povezane. Učestalost pojave epilepsije u bolesnika s migrenoznim glavoboljama veća je u odnosu na
opću populaciju (1-17%). Također je prevalencija migrene veća u bolesnika s epilepsijom u usporedbi
s zdravim pojedincima (8-23%). Diferencijalno dijagnostički potrebno je razlikovati migrenu s aurom
od okcipitalne epilepsije. U trećine ili gotovo polovice bolesnika s okcipitalnom epilepsijom javlja se
postiktalna, predominantno frontalno lokalizirana glavobolja, vrlo često se okcipitalna epilepsija
proglasi i liječi kao migrena s aurom. U migrena se vizualna aura najčešće prezentira skotomima,
tj.defektima u vidnom polju, fortifikacijskim spektrima koji se manifestiraju kao cik-cak linije i šire se i
stvaraju scintilirajući skotom. Vidni simptomi u epilepsija okcipitalnog režnja uključuju elementarne
vidne halucinacije (šarolike boje, kružni oblici, bljeskovi, koji se razvijaju brzo i traju od nekoliko sekundi
do rjeđe 1-3 minute); rjeđe kompleksne vidne halucinacije, amaurozu i vidne iluzije.
Prikazujemo slučaj 48-godišnje bolesnice koja prvi put dolazi u redovnu neurološku ambulantu radi
glavobolja koje ima unazad 10-ak godina. Zadnjih godinu dana glavobolje su učestalije, javljaju se 2-4
x mjesečno. Glavobolje su obično lokalizirane obostrano frontotemporalno, pulzirajućeg su karaktera,
praćene mučninom, ponekad i povraćanjem uz foto i fonobiju. Bolesnica se najčešće probudi s takvim
glavoboljama koje traju do jednog dana i djelomično regrediraju na primjenu NSAIL. Preporučena je
daljnja neurološka obrada i kontrola u ambulanti za glavobolje. Nedugo zatim dovedena je kolima hitne
medicinske pomoći u hitnu neurološku ambulantu nakon što je pronađena od strane obitelji bez svijesti
i umokrena. Po dolasku u hitnu službu bila je kratkotrajno smetena, žalila se na blažu glavobolju, tupog
karaktera praćenu mučninom bez povraćanja. Hitno učinjen MSCT mozga nije pokazao akutnog
patomorfološkog supstrata, neurološki status je bio uredan. Tad se anamnestički doznaje da je
bolesnica u mladosti u dva navrata imala krize svijesti te od tada primjećuje smetnje vida koje opisuje
kao "šarene slike" pred očima. Tjedan dana nakon dolazi na pregled u epileptološku ambulantu gdje
se detaljnom nadopunom anamneze doznaje da pacijentica unazad 15-ak godina ima učestale smetnje
vida, koje opisuje kao šarene krugove, žarkih boja koji traju pola minute do minutu. Takvi simptomi se
javljaju barem 1-2x tjedno nevezano uz glavobolju. Postavljena je dijagnoza okcipitalne epilepsije te je
u terapiju uveden lamotrigin. Nakon toga dolazi na kontrolu u ambulantu za glavobolje, navodi i dalje
prisutne glavobolje istog karaktera, lokalizacije i intenziteta. Nije navodila simptome migrenske aure,
no i dalje je opisivala šarene krugove koji se javljaju iznimno rijetko. Postavljena je dijagnoza migrene
bez aure te je u terapiju uveden naproksen. Na daljnjim kontrolama bolesnica je navodila potpunu
regresiju vidnih simptoma, a zadnja 2 mjeseca nije više imala migrenoznih glavobolja.
Ključne riječi: migrena, okcipitalna epilepsija, skotom, glavobolja, NSAIL
35
Cervikogena glavobolja: mit ili činjenica
Nenad Brnica 1, Maristela Stojić 1, Maja Rubinić Majdak 1
1 - Zavod za neurologiju, Klinička bolnica Dubrava
Cervikogena glavobolja je sindrom karakteriziran kroničnom hemikranijalnom boli koja se projicira iz
koštano-mišićnih i mekotkivnih struktura vrata. Trigeminocervikalna jezgra je mjesto konvergencije
bolnih impulsa iz inervacijskih područja trigeminalnog živca i prva tri cervikalna spinalna živca. Ova
funkcionalna konvergencija temelj je prenesene boli kod cervikogene glavobolje kada se bolnost
cervikalnog ishodišta projicira u inervacijsko područje trigeminalnog živca. Dijagnostički kriteriji za
cervikogenu glavobolju su usvojeni, međutim na temelju kliničke slike često je teško diferencijalno
dijagnostički razlučiti ovaj entitet od primarnih glavobolja kao što su migrena, tenzijska glavobolja i
hemicrania continua. Ovaj pregledni rad se osvrće na kliničku sliku, dijagnostičke kriterije,
patofiziološke mehanizme te metode dijagnostike i liječenja cervikogene glavobolje.
Ključne riječi: cervikogena glavobolja, migrena, hemikranija, tenzijska glavobolja, fizioterapija
36
Nove terapijske mogućnosti u liječenju akutnog napadaja migrene
Maja Rubinić Majdak1, Maristela Stojić1
1 - Zavod za neurologiju, Klinička bolnica Dubrava
Svi bolesnici koji boluju od migrene zahtijevaju liječenje akutnog napadaja, dok samo određeni dio
bolesnika zahtjeva profilaktičko liječenje. U razdoblju novih terapijskih mogućnosti profilaktičkog
liječenja migrene, prvenstveno monoklonskim protutijelima na peptid povezan s kalcitoninskim genom
(CGRP – calcitonin gene-related peptid) i CGRP receptor, liječenje akutnog napadaja migrene
nezasluženo je postalo zanemareno.
Prilikom svakog liječenja akutnog napadaja mora se voditi principima liječenja temeljenim na dokazima
kada god je moguće i odgovarajuće, potrebno je liječiti rano u akutnom napadaju, pratiti sigurnost i
tolerabilnost lijeka te izbjegavati pretjeranu upotrebu lijekova za akutno liječenje. Cilj svakog liječenja
akutnog napadaja je brzo i konzistentno oslobođenje od boli i pridruženih simptoma bez recidiva,
prvenstveno lijekom s minimalnim nuspojavama ili bez nuspojava.
Današnji lijekovi za liječenje akutnog napadaja, u koje prvenstveno spadaju nesteroidni antireumatici
(NSAR) i triptani, ograničeni su najčešće neučinkovitošću ili nuspojavama. Glavni predstavnici u
liječenju akutnog napadaja, triptani, zbog svog vazokonstriktornog učinka, iako visokoučinkoviti,
kontraindicirani su kod bolesnika s kardiovaskularnim čimbenicima rizika. Kardiovaskularne bolesti
predstavljaju najučestalije bolesti današnjice pa tako i bolesnici s migrenom često imaju barem jedan
od kardiovaskualrnih čimbenika rizika i potencijalnu kontraindikaciju za uzimanje triptana.
Među nove terapijske mogućnosti za liječenje akutnog napadaja spadaju ditani i gepanti. Ditani, čiji je
glavni predstavnik lasmiditan, su selektivni agonisti 5-hidroksi triptamin 1F (5-HT1F) receptora, dok su
gepanti, čiji su glavni predstavnici ubrogepant i rimegepant, male molekule antagonisti CGRP
receptora. Upravo mehanizam djelovanja navedenih lijekova ne uzrokuje konstrikciju krvnih žila te nisu
kontraindicirani kod bolesnika s kardiovaskularnim čimbenicima rizika. Dosadašnje studije pokazale su
učinkovitost u liječenju akutnog napadaja migrene za sve navedene nove lijekove te je pokrenut
postupak odobrenja za njihovu upotrebu od strane nadležnih američkih i europskih agencija za
lijekove. Očekuje se, da će navedeni lijekovi imati svoje mjesto u liječenju akutnog napadaja migrene
kod bolesnika koji imaju kontraindikacije za triptane ili nisu odgovorili/podnosili minimalno dva oralna
triptana. U iščekivanju odobrenja novih lijekova za akutni napadaj, kao i s dosadašnjom terapijom,
važno je naglasiti da se nastavak liječenja uvijek treba temeljiti na broju dana migrene u mjesecu i
validiranom upitnicima ili kliničkoj procjeni poboljšanja od strane liječnika.Ključne riječi: Migrena,
akutna terapija, triptani, ditani, gepantil
37
SPONZORI: