hnf sebagai teknik penutupan kebocoran css disertai meningokel sfenoid
TRANSCRIPT
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
1/13
1
HADAD NASOSEPTAL FLAP SEBAGAI TEKNIK PENUTUPAN KEBOCORAN
CAIRAN SEREBROSPINAL SPONTAN
DISERTAI MENINGOKEL SINUS SFENOID
Oleh:
Kamal Anshari
Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga - RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
PENDAHULUAN
Rinore cairan serebrospinal (CSS) merupakan aliran CSS melalui hidung dapat terjadi
karena adanya fistula (kebocoran) antara duramater dan dasar tengkorak.1
Kebocoran CSS
berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi traumatik dan nontraumatik. Traumatik (80-90%
kasus) dapat disebabkan karena kecelakaan dan tindakan iatrogenik. Nontraumatik
disebabkan karena tumor otak sebanyak 10% (tumor intrakranial dan ekstrakranial,
kolesteatoma) serta kebocoran dasar tengkorak kongenital seperti meningokel atau
meningoensefalokel.1-4
Meningoensefalokel atau meningokel dari sinus sfenoid merupakan lesi yang jarang,
terjadi dapat karena trauma, cedera iatrogenik atau erosi dasar tengkorak akibat gangguan
inflamasi atau neoplastik. Teori fusi inkomplit dari embriologi sinus sfenoid, presfenoid, dan
basis sfenoid menyimpulkan adanya keterkaitan erat dengan saluran kraniofaringeal lateral
(kanal Sternberg). Kebocoran CSS pada penderita meningokel sinus sfenoid dapat ditentukan
dengan menggunakan pemeriksaan beta 2 transferin, magnetic resonance imaging (MRI), dan
computed tomography (CT) sisternografi sebagai penunjang diagnosis. Target utama
pengobatan adalah untuk mencegah komplikasi seperti meningitis, abses intrakranial, dan
pneumocephalus.5,6
Terapi bedah pada kebocoran CSS bertujuan menutup defek sehingga CSS tidak
mengalir melalui hidung. Sejak bedah intrakranial pertama kali dilakukan pada periode tahun
1900 hingga mulai ditemukannya endoskopi, penatalaksanaan kebocoran CSS mengalami
kemajuan yang besar.1,7
Pengobatan tradisional terhadap kebocoran CSS adalah melalui
kraniotomi dengan angka keberhasilan 70-80%, tetapi tingkat kekambuhan 40% dilaporkan
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
2/13
2
sebagai morbiditas termasuk anosmia, cedera lobus frontal, kejang, defisit memori, dan
perdarahan intrakranial.5 Teknik bedah sinus endoskopi mengurangi sebagian besar
morbiditas tersebut. Prosedur endoskopi tidak hanya memiliki visualisasi yang sangat baik,
lebih dari itu banyak hasil studi melaporkan penurunan angka morbiditas dan tingkat
keberhasilan penutupan defek yang tinggi. Selain aman dan efisien, bedah sinus endoskopi
juga sangat baik dalam melindungi struktur anatomi hidung, fungsi saraf normal serta
memiliki tingkat keberhasilan lebih dari 90%.3,5,8
Pada tahun 2006 Hadad dan Bassagasteguy memperkenalkan pedicled nasoseptal flap
yang juga dikenal Hadad nasoseptal flap (HNF). Teknik HNF secara keseluruhan dapat
menurunkan kebocoran CSS menjadi kurang dari 5%. Sejak saat itu teknik ini digunakan
secara luas pada kasus kebocoran CSS.9
Pendekatan HNF digunakan pada kasus kebocoran
CSS yang sederhana, terletak di anterior atau posterior atap etmoid, dan sinus sfenoid.1,10,11
Makalah ini akan membahas laporan kasus mengenai penggunaan HNF pada
kebocoran CSS spontan disertai adanya meningokel sinus sfenoid yang dilakukan di bagian
rinologi THT-KL Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Soetomo Surabaya.
1. Laporan Kasus
Seorang penderita wanita (Ny. IDN) berusia 37 tahun, berasal dari Kediri dirujuk oleh
spesialis THT-KL Instalasi Rawat Jalan (IRJ) THT-KL RSUD Dr. Soetomo pada tanggal 28 November 2014 dengan keluhan utama keluar cairan bening dari hidung kiri sejak Februari
2014 (sembilan bulan).
1.1 Anamnesis
Pada anamnesis penderita, didapatkan keluar cairan bening kadang-kadang dari hidung
kiri sejak sembilan bulan yang lalu, terasa asin, terutama saat posisi bangun dari berbaring
atau banyak beraktivitas. Tidak ada keluhan bersin dan pilek encer jika terpapar debu dan
atau dingin. Penderita menyangkal adanya trauma kepala sebelumnya. Tidak ada gangguan
telinga, tenggorok ataupun gangguan menelan. Penderita pernah mengalami preeklampsia
berat pada kehamilan ketiga, yakni tahun 2001 (13 tahun yang lalu). Tekanan darah penderita
mengalami kenaikan di atas 180 mmHg saat persalinan sehingga akhirnya menjalani operasi
seksio sesarea. Penderita tidak pernah mengalami peningkatan tekanan darah baik sebelum
dan sesudah kehamilan ketiga tersebut.
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
3/13
3
1.2 Pemeriksaan fisik
Saat datang ke IRJ THT-KL RSUD Dr. Soetomo, kondisi umum penderita baik,
kesadaran kompos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg, pernafasan 18 kali per menit, nadi
88 kali per menit, suhu normal. Berat badan penderita adalah 90 kg dan tinggi 160 cm, body
mass index (BMI) adalah 35,156 kg/m2. Pemeriksaan status lokalis telinga kanan-kiri dalam
batas normal. Kavum nasi kanan dan kiri lapang, tak tampak massa, dan terlihat cairan
bening mengalir pelan di kavum nasi kiri (saat posisi kepala menunduk). Dari pemeriksaan
faring, tampak posterior nasal drip bening. Pada leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar
getah bening. Gambar 1 berikut menunjukkan keadaan penderita saat datang pertama kali.
Gambar 1. Penderita saat datang 28 November 2014
1.3 Pemeriksaan penunjang
CT scan kepala fokus pada sinus paranasal tertanggal tanggal 20 November 2014
menunjukkan cairan mengisi sinus sfenoid kiri, tampak defek di dinding lateroposterior sinus
sfenoid kiri, sinus sfenoid kanan normal, sinus paranasal lainnya normal, parenkim otak
normal dan tak tampak densitas abnormal, tak ada deviasi struktur midline, orbita dan
mastoid kanan-kiri normal (Gambar 2).
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
4/13
4
Gambar 2. CT scan kepala fokus sinus paranasal menunjukkan cairan mengisi sinus sfenoidkiri, tampak defek di dinding lateroposterior sinus sfenoid kiri (lingkaran merah)
Dilakukan pemeriksaan nasoendoskopi di IRJ THT-KL RSUD Dr. Soetomo pada
tanggal 28 November 2014, tampak cairan bening di bagian posterior kavum nasi di atas
koana kiri, mengesankan aliran CSS di kavum nasi kiri yang berasal dari ostium sinus sfenoid
kiri (tanpa fluoresens) (Gambar 3).
Gambar 3. Pemeriksaan nasoendoskopi kavum nasi kiri. CSS mengalir melalui ostium sinus
sfenoid kiri (tanda panah)
1.4 Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, penderita didiagnosis awal
dengan kebocoran CSS spontan pada dinding lateral sinus sfenoid kiri.
1.5. Tindakan operasi
Penderita direncanakan menjalani operasi penutupan defek secara endoskopik
transfenoid, mononostril dengan teknik HNF. Tindakan operasi dilakukan pada tanggal 5
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
5/13
5
Desember 2015. Penderita dalam posisi terlentang, kepala diposisikan anti-Tredelenburg 15o,
lapang operasi didesinfeksi menggunakan alkohol 70%, kemudian dilakukan dekongesti
hidung dengan kapas yang dibasahi oksimetazolin. Akses menuju sinus sfenoid kiri diperluas
dengan melakukan konkotomi parsial konka media dan superior kiri. Flap nasoseptal
disiapkan dengan membuat insisi mukosa di atas koana hingga septum kiri (bagian bawah)
(Gambar 4A), insisi mukosa di bawah ostium sinus sfenoid hingga septum (bagian atas)
(Gambar 4B).
Gambar 4. (A) Insisi mukosa di atas koana sampai septum nasi sisi inferior. (B) Insisi
mukosa di bawah ostium sinus sfenoid sampai septum nasi sisi superior. (C) Ditemukan
meningokel mengisi sinus sfenoid kiri, tampak aliran CSS. (D) Reduksi meningokelmenggunakan kauter bipolar. (E) Pemasangan flap. (F) Pemberian fibrin glue di atas flap.
A B
C D
E F
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
6/13
6
Garis insisi atas dan bawah disatukan. Mukosa septum dilepaskan dari kartilago
septum dengan suction elevator . Flap yang telah dipisahkan disimpan sementara di
nasofaring. Tahap selanjutnya adalah melakukan sfenoidotomi luas dengan mengangkat
dinding anterior sinus sfenoid kiri, dibuka dengan circular punch dan Kerrison punch.
Mukosa sinus sfenoid kiri diangkat. Sinus sfenoid yang telah terbuka, teridentifikasi aliran
CSS yang aktif berasal dari meningokel yang mengalami robekan (Gambar 4C), lalu
dilakukan reduksi dengan kauter bipolar oleh ahli bedah saraf (Gambar 4D). Defek pada
sfenoid ditutup menggunakan lemak di abdomen penderita. Selanjutnya dilakukan penutupan
defek dengan flap nasoseptal (Gambar 4E), kemudian diberi fibrin glue, Surgicel® , dan
gelfoam (Gambar 4F). Tahapan akhir adalah pemasangan balon kateter Foley nomor 12 di
kavum nasi kiri. Guna menghindari peningkatan tekanan intrakranial, ahli anestesi memasang
drain pada bagian lumbal penderita.
1.6 Perawatan pasca operasi
Penderita dirawat di bagian THT-KL RSUD Dr. Soetomo. Tampon kateter Foley
dipertahankan selama lima hari perawatan pasca operasi di rumah sakit. Penderita dilarang
mengejan, batuk, bersin, dan turun dari tempat tidur, kepala diposisikan miring 15 derajat.
Penderita mendapatkan pencahar satu tablet pada malam hari. Keluhan nyeri di hidung diatasi
dengan pemberian analgetika. Antibiotika yang digunakan adalah seftriakson 1 gram secaraintravena dua kali sehari. Drain pada lumbal dilepas pada hari kedua pasca operasi. Tampon
kateter Foley dilepas pada hari keempat pasca operasi, selanjutnya penderita diberi cuci
hidung secara rutin di kavum nasi kiri dua kali sehari menggunakan 40 ml larutan salin 0,9%.
Penderita keluar rumah sakit pada hari ketujuh pasca operasi, dan cuci hidung diteruskan.
Hari kedelapan belas pasca operasi (23 Desember 2014), penderita melakukan kontrol
ke IRJ THT-KL RSUD Dr. Soetomo. Hasil pemeriksaan nasoendoskopi menunjukkan adanya
krusta di superior kavum nasi kiri dan tidak ditemukan kebocoran atau aliran CSS. Terapi
cuci hidung dengan larutan salin 0,9% 40 ml diberikan 2 kali sehari pada kavum nasi kiri.
Hari ke-39 pasca operasi (13 Januari 2015), penderita kontrol kali kedua dan diperiksa
menggunakan nasoendoskopi. Pada kavum nasi kiri terlihat krusta yang minimal, flap tampak
viable, dan tak ada kebocoran CSS. Penderita kontrol terakhir saat delapan bulan pasca
operasi (6 Agustus 2015) dan dievaluasi menggunakan nasoendoskopi, tampak kavum nasi
kiri tak ada krusta, mukosa licin, tak ada retensi sekret, flap tampak viable, dan tak terlihat
adanya kebocoran CSS (Gambar 5).
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
7/13
7
Gambar 5. Kondisi kavum nasi kiri. (A) Saat kontrol hari kedelapan belas pasca operasi.
(B) Saat kontrol hari ke-39 pasca operasi. (C) Saat kontrol 8 bulan pasca operasi.
2. Pembahasan
Kebocoran CSS paling sering terjadi karena trauma (80-90% kasus). Sedangkan
penyebab lain adalah akibat tindakan iatrogenik pasca operasi (10%), kebocoran spontan (3-
4%), tumor, dan inflamasi. Kebocoran ini dapat terjadi pada tekanan intrakranial normal
maupun yang meningkat seperti karena tumor, infeksi, dan lesi kongenital.1-4 Pada kasus ini
kebocoran CSS terjadi secara spontan, tanpa adanya riwayat trauma pada penderita ataupun
riwayat operasi sebelumnya.
Kebocoran CSS diklasifikasikan menjadi tiga derajat. Derajat 0 jika tidak didapatkan
kebocoran, derajat 1 jika CSS menetes melalui membran arakhnoid dengan diameter kurang
dari 1 mm, derajat 2 jika CSS mengalir melalui lubang dengan diameter lebih dari 1 mm. 9
Pada penderita didapatkan derajat 2, yakni ditemukan CSS mengalir melalui hidung, dan dari
gambaran CT scan tampak diameter defek lebih dari 1 mm.
Diagnosis kebocoran CSS ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan endoskopik, dan radiologis. Kebocoran dasar tengkorak diamati melalui CT
scan dan bila secara klinis didapatkan kebocoran CSS tidak diperlukan tes konfirmasi. Pada
beberapa kasus yang memerlukan tes konfirmasi, maka dapat dilakukan pemeriksaan beta 2
transferin pada cairan yang diduga CSS karena tes ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas
tinggi.1 Gejala yang dialami penderita dengan kebocoran CSS antara lain adanya sekret jernih
mengalir di salah satu sisi hidung, dan bila posisi tidur tertentu selama beberapa menit maka
posterior nasal drip akan meningkat, penderita mengeluh rasa asin di mulutnya, nyeri kepala
kadang dijumpai pada beberapa kasus dengan peningkatan tekanan intrakranial.1-3,8,12
Pada
kasus ini dilakukan CT scan untuk melihat lokasi kebocoran dan kerusakan dasar tengkorak.
Pada hasil CT scan menunjukkan adanya cairan yang mengisi sinus sfenoid kiri, tampakdefek di dinding lateroposterior sinus sfenoid kiri, sinus sfenoid kanan normal. Tes
A B C
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
8/13
8
menggunakan beta 2 transferin tidak dilakukan karena secara klinis penderita mengalami
rinore bening dan terasa asin, terutama saat bangun dari posisi berbaring atau banyak
melakukan aktivitas.
Kebocoran CSS spontan terjadi pada pasien – pasien tanpa diketahui penyebabnya.
Namun penemuan terkini menyatakan bahwa kebocoran CSS spontan merupakan akibat dari
proses intrakranial, yakni peningkatan tekanan intrakranial. Banyak faktor yang
menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial, dan jika masalah ini terjadi maka
tekanan pada area-area di dasar tengkorak bagian anterior seperti lamella lateral kribiformis
atau resesus lateral dari sinus sfenoid, serta hiperpneumatisasi menyebabkan perubahan dan
penipisan tulang sehingga akhirnya terbentuk suatu defek. Melalui defek tersebut dapat
terjadi herniasi duramater (meningokel), dan apabila defeknya lebih besar maka parenkim
otak juga dapat mengalami herniasi (ensefalokel).7,13
Penyebab lain terjadinya kebocoran
CSS adalah kelainan kongenital berupa kanal Sternberg. Kanal ini terbentuk akibat penutupan
inkomplit dari sinus sfenoid saat masa fetus dan anak. Kanal abnormal ini menghubungkan
fosa kranial media dan sinus sfenoid, hal ini berpotensi menyebabkan terjadinya rinore CSS,
meningokel dan ensefalokel disertai herniasi lobus temporal.14
Pada gambaran CT-scan
penderita, terdapat gambaran hiperpneumatisasi sinus sfenoid ke lateral, hal ini dapat
menyebabkan terjadinya defek, namun kepastian adanya meningokel di sinus sfenoid kiri
ditemukan pada saat operasi.
Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat melaporkan bahwa kebocoran CSS
spontan terjadi pada 81% pasien wanita, 92% di antaranya memiliki kategori obesitas (BMI
kurang dari 25 kg/m2 dikategorikan normal, 25-30 kg/m2 berkategori overweight dan BMI
lebih dari 30 kg/m2 dikatergorikan obesitas). Obesitas menyebabkan terjadinya peningkatan
tekanan intraabdominal dan berakibat pula pada peningkatan tekanan intrakranial, sehingga
meningkatkan risiko terjadinya kebocoran CSS spontan.13 Penderita pada kasus ini berjenis
kelamin wanita dan dikategorikan obesitas karena memiliki BMI sebesar 35,156 kg/m2.
Beberapa dekade yang lalu manajemen bedah kebocoran CSS dilakukan melalui
pendekatan intrakranial atau kraniotomi. Namun kini pendekatan melalui ekstrakranial atau
bedah endoskopik lebih disukai karena memiliki tingkat keberhasilan lebih tinggi dan
morbiditas yang lebih rendah. Tingkat keberhasilan operasi melalui pendekatan bedah
endoskopik ini lebih dari 90%. Hal ini jauh lebih besar dibanding menggunakan pendekatan
intrakranial. Tindakan endoskopik menjadi kontraindikasi jika ada lesi intrakranial, fraktur
kominutiva dasar tengkorak, fraktur dinding posterior sinus frontal, ekstensi fraktur sinus
frontal ke lateral.2,4 Pada kasus ini kebocoran terjadi di sinus sfenoid kiri dapat diakses
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
9/13
9
melalui pendekatan intrakranial atau bedah endoskopik. Selain itu tidak ada kontraindikasi
terhadap prosedur endoskopik. Hal ini memungkinkan untuk dilakukan penutupan defek
kebocoran melalui pendekatan nasoendoskopik menggunakan teknik HNF.
Pemeriksaan endoskopi adalah satu dari beberapa pemeriksaan yang bisa dilakukan
untuk mendeteksi kebocoran CSS. Lokasi kebocoran dapat lebih mudah dilihat pada posisi
penderita Trendelenburg. Lokasi kebocoran yang paling sering adalah lamina kribrosa (35%),
kemudian sinus sfenoid (26%), sinus etmoid anterior (18%), sinus frontal (10%), dan sinus
etmoid posterior.2,3 Hasil pemeriksaan nasoendoskopi pada penderita ini didapatkan kesan
aliran CSS berasal dari ostium sinus sfenoid kiri. Hasil CT scan juga menunjukkan adanya
defek tulang di sinus sfenoid kiri.
Penggunaan antibiotika sebagai terapi pada kasus kebocoran CSS masih
kontroversial. Salah satu peneliti memaparkan hasil metaanalisis 324 penderita dengan
kebocoran CSS pada tahun 1997. Kejadian meningitis dilaporkan terjadi sebanyak 2,5%
penderita yang diberikan antibiotika (6 dari 237 penderita) dan 10% penderita tanpa
antibiotika (9 dari 87 penderita). Penggunaan antibiotika yang sesuai adalah yang memiliki
kemampuan penetrasi ke serebrospinal antara lain seftriakson.3,8
Pada penderita ini diberikan
terapi antibiotika berupa injeksi seftriakson 1 gram dua kali sehari selama perawatan di
rumah sakit.
2.1 Perioperatif
Penggunaan teknik operasi HNF menjadi pemilihan utama dalam rekonstruksi
kebocoran CSS. Pembuatan flap dan batasan insisi dapat dilihat pada Gambar 6. Dasar dan
bagian terpenting dari flap adalah pedikel yang berisi arteri septal posterior (Gambar 7).
Gambar 6. (A) Gambaran endoskopi kavum nasi posterior. (B) Arteri cabang septal posterior
pada pedikel sebagai vaskularisasi HNF. IT (konka inferior), SO (ostium sfenoid), SPF (fossasfenopalatina), ST (konka superior). Garis biru putus-putus menunjukkan letak insisi.8
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
10/13
10
Gambar 7. Penampang sagital septum nasi memperlihatkan arteri septal posterior yang
merupakan percabangan arteri sfenopalatina. Garis biru putus-putus menunjukkan letak
insisi. 8
Kavum nasi diberi dekongestan, konka media dan inferior dilakukan outfraksi.
Terdapat dua insisi horizontal. Insisi pertama (inferior) dimulai setinggi koana posterior
diperlebar membentuk bingkai pada sisi posterior septum nasi dilanjutkan ke anterior
sepanjang maxillary crest . Insisi kedua dimulai dari sisi sedikit di bawah ostium sfenoid,
diperlebar ke medial melewati rostrum sfenoid dan ke depan sepanjang septum nasi (Gambar
8).
Gambar 8. Potongan sagital insisi HNF. (A) lokasi insisi untuk membuat pedikel nasoseptal
flap. (B) insisi septum sisi superior. (C) insisi septum sisi inferior dan superior diperpanjang
mendekati bagian tengah setinggi konka media.9
Prosedur teknik HNF pada kasus ini dilakukan teori, yaitu dengan membuat dua insisi
dasar. Insisi awal di atas koana diperpanjang sepanjang septum nasi sisi inferior, dilanjutkan
insisi di bawah ostium sinus sfenoid dan diperpanjang sepanjang septum nasi sisi superior.
Pedikel dipertahankan karena di dalamnya berisi vaskularisasi flap sehingga flap yang akan
dibuat dapat tetap hidup dan tidak nekrosis.
Pedicled nasoseptal flap yang dibuat ketika operasi lebih baik diarahkan di sisi
inferior menggunakan ujung suction atau endoskop agar ketika membuka sinus sfenoid tidak
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
11/13
11
merusak pedikel (Gambar 9). Selama dilakukan prosedur membuka dan membersihkan
mukosa sinus sfenoid, flap sementara diletakkan di nasofaring agar tidak cedera atau rusak
oleh tindakan operasi.
Gambar 9. (A) Pedikel (P) dan proximal septal flap (SF) setelah diseksi. Pedicled septal flap
dibuat dan sinus sfenoid dibuka tanpa mencederai pedicled septal flap. Bila diperlukan flap
yang dibuat diletakkan di sisi inferior agar tidak rusak ketika membuka sinus sfenoid. (B)
Pedikel diusahakan diletakkan di sisi inferior. Sinus sfenoid dibuka sampai terlihat sella (S),
clival recess (CR) posterior septum (PS) dan dasar sinus sfenoid. Insisi superior dan inferior
flap terletak di bidang tengah konka media (MT).
9
Banyak pilihan tandur pada kasus penutupan kebocoran CSS, yakni tandur fasia lata,
fasia temporalis, konka media, lemak, kartilago atau tulang, dan tandur kulit aselular juga
dapat dikerjakan.2 Pada kasus ini digunakan tandur lemak yang diambil dari abdomen
penderita karena lemak mudah dikerjakan dan didapatkan. Selain itu lemak juga dapat
digunakan untuk mengobliterasi sinus sfenoid dengan baik sehingga kemungkinan CSS bocor
kembali pasca operasi dapat terhindarkan.
Pada kasus dengan defek kebocoran yang besar (lebih dari 1 mm), lapisan kedua
dapat diikuti dengan pemberian fibrin glue. Lapisan kedua dapat berupa konka media, septal
flap, lemak atau periosteum. Rekonstruksi ini juga disokong dengan pemasangan absorbable
(Surgicel®
, Ethicon, Neuchatel, Switzerland) dan non absorbable (tampon). Penggunaan
Surgicel® di atas flap akan membantu menstabilkan posisi flap. Ketika Surgicel
® terkena
darah akan menjadi lengket sehingga flap tidak mudah lepas. Selain itu fibrin glue juga
berguna agar flap lebih melekat. Gelfoam digunakan untuk mencegah kontak langsung antara
fibrin glue dengan kateter, hal ini berguna agar saat kateter dilepas tidak menempel pada flap.2,12 Pada kasus ini, lapisan kedua dilapisi oleh flap nasoseptal yang diberi fibrin glue
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
12/13
12
karena defek kebocoran lebih dari 1 mm. Setelah itu diberikan Surgicel® dan gelfoam sebagai
pelapis, lalu dipasang tampon kateter Foley nomor 12 pada kavum nasi kiri agar tidak
melekat sewaktu tampon diambil.
2.2 Pasca operasi
Tingkat keberhasilan teknik HNF pada operasi pertama sebesar 83% dan 91% pada
tindakan operasi yang kedua.2 Pemasangan drain intrakranial selama 24 sampai 120 jam
pasca operasi dianjurkan oleh beberapa ahli untuk menurunkan tekanan intrakranial dan
menurunkan aliran CSS melalui fistula. Beberapa kasus dijumpai peningkatan tekanan
intrakranial sehingga diperlukan asetazolamid sebagai diuretik.2,3
Pada penderita ini hanya
menjalani satu kali operasi dan tidak mengalami kebocoran saat kontrol terakhir. Drain di
bagian lumbal dilepas setelah dua hari pasca operasi.
Penderita diharuskan bed rest selama tujuh sampai sepuluh hari, posisi kepala elevasi
15 - 30 derajat. Tampon anterior dilepas hari ketiga sampai empat. Diberikan obat pencahar,
antihistamin, dan antiemetik bila diperlukan selama dua minggu untuk menurunkan tekanan
intraabdominal, penderita dilarang bersin dan batuk selama perawatan satu bulan, bersin
mulut dibuka.2,3,15
Kepala penderita pada kasus ini diposisikan elevasi 15 derajat. Tampon
kateter Foley di kavum nasi kiri dilepas pada hari kelima pasca operasi. Diberikan pencahar
malam hari untuk mengurangi mengejan saat buang air besar, dan diberi edukasi agarmenahan bersin atau batuk selama sebulan pasca operasi.
Endoskopi intranasal serial diperlukan untuk evaluasi pasca operasi, membersihkan
krusta, melihat apakah masih ada kebocoran CSS. Penderita dilarang mengejan, batuk, bersin
selama satu bulan setelah operasi.7 Penderita menjalani evaluasi nasoendoskopi serial di IRJ
THT-KL mulai hari kedelapan belas, hari ke-39 dan terakhir 8 bulan pasca operasi. Hasil
evaluasi terakhir, tampak kavum nasi kiri tak ada krusta, mukosa licin, tak ada retensi sekret,
flap tampak viable, dan tak terlihat adanya kebocoran CSS
KESIMPULAN
Telah dilaporkan satu penderita yang mengalami kebocoran CSS spontan sinus
sfenoid kiri disertai adanya meningokel sfenoid. Diagnosis didapatkan dari anamnesis berupa
keluhan keluar cairan bening melalui hidung, pemeriksaan nasoendoskopi ditemukan adanya
aliran cairan bening melalui ostium sinus sfenoid kiri, dan hasil CT scan diperoleh adanya
cairan yang mengisi sinus sfenoid kiri serta tampak defek di dinding lateroposterior sinus
sfenoid kiri. Faktor penyebab terjadinya kebocoran CSS spontan dan meningokel sinus
-
8/20/2019 HNF Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS Disertai Meningokel Sfenoid
13/13
13
sfenoid pada penderita terkait dengan peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya faktor
risiko berupa obesitas dan hiperpneumatisasi sinus sfenoid.
Terapi operatif untuk penutupan kebocoran cairan serebrospinal melalui bedah sinus
endoskopik, yakni menggunakan teknik HNF. Delapan bulan pasca operasi, tidak dijumpai
adanya kebocoran dan viabilitas jaringan flap tampak baik dengan lapisan mukosa yang licin.
Penerapan teknik HNF pada kasus ini berhasil dilakukan dengan baik dalam satu kali operasi,
sehingga pada kasus kebocoran cairan serebrospinal lainnya dapat diterapkan kembali sesuai
dengan indikasi.