BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. ANATOMI dan FISIOLOGI

Tulang Belakang

Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah sebuah struktur lentur yang

dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang belakang. Di bagian

dalam tulang terdapat rongga yang memanjang ke bawah yang berisi sumsum tulang

belakang yang merupakan jaringan saraf, bagian dari susunan saraf pusat. Saraf tersebut

mengatur gerakan otot dan organ lain, seperti usus, jantung dan lainnya.

Susunan anatomi atau struktur tulang belakang terdiri dari :

Gambar II.1

a. Tujuh vertebra servikal atau ruas tulang bagian leher yang membentuk daerah

tengkuk.

b. Dua belas vertebra torakalis atau ruas tulang punggung yang membentuk bagian

belakang torax atau dada.

c. Lima vertebra lumbalis atau ruas tulang pinggang yang membentuk daerah lumbal

atau pinggang.

d. Lima vertebra sakralis atau ruas tulang kelangkang yang membentuk sakrum atau

tulang kelangkang.

e. Empat vertebra kosigeus atau ruas tulang tungging atau ekor yang membentuk tulang

ekor.

Lengkung ruas tulang bagian leher melengkung ke depan, lengkung ruas tulang dada ke

arah belakang, daerah pinggang melengkung ke depan dan pelvis atau kelangkang

lengkungannya kearah belakang.

Gambar II.2

vertebra servikalis atau ruas tulang leher adalah yang paling kecil dibandingkan dengan

ruas tulang lainnya, ciri dari ruas tulang punggung adalah semakin ke bawah semakin

membesar dilihat dari segi ukurannya yang memuat persendian untuk tulang iga. Ruas

tulang pinggang adalah yang terbesar dibandingkan dengan badan vertebra lainnya.

Sakrum atau tulang kelangkang terletak di bagian bawah tulang belakang dengan bentuk

segitiga, dan ruas tulang ekor terdiri dari 4 atau 5 vertebra yang bergabung menjadi satu

dan letaknya berada di bagian paling bawah dari tulang belakang atau spine. Ruas-ruas

tulang belakang diikat oleh serabut yang dinamakan dengan ligamen.

Fungsi Tulang Belakang

1. Tulang belakang memiliki fungsi sebagai pendukung tubuh yang kokoh untuk

dapat melakukan duduk, berdiri maupun berjalan.

2. Sebagai penyangga dengan perantaraan tulang rawan cakram ( di antara 2 ruas

tulang ) yang lengkungannya memberi fleksibilitas dan memungkinkan

membongkok tanpa patah. Cakram juga berguna untuk menyerap goncangan

yang terjadi pada saat menggerakan badan seperti pada saat berlari dan

meloncat.

3. Tulang belakang juga memikul berat badan

4. Sebagai permukaan untuk kaitan otot dan tulang iga dimana fungsi tulang iga

atau rusuk adalah sebagai pelindung organ tubuh vital seperti jantung dan paru-

paru.

II. HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Definisi

Merupakan suatu gangguan yang melibatkan ruptur annulus fibrosus sehingga nucleus

pulposus menonjol (bulging)/ mengalami herniasi dan menekan akar saraf spinal,

menimbulkan nyeri dan defisit neurologis. (Hartwig,MS,Wilson LM,2006)

HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna vertebralis

pada diskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono)  

HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan

nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C.Long,

1996).

Etiologi

1. Proses degeneratif (usia 30-50 tahun): Kandungan air di dalam diskus

intervertebralis akan berkurang secara alamiah.

2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk

(membungkuk), mengemudi dalam waktu lama. Misalnya pada saat

membungkuk menimbulkan beban pada otot, ligament dan diskus pada bagian

belakang bawah. Karena tekanan pada bagian diskus belakang bawah

meningkat, maka nucleus pulposus dipaksa untuk keluar sehingga bisa

menyebabkan HNP.

Klasifikasi

        1.  Hernia Lumbosacralis

        2.  Hernia Servikalis 

        3.  Hernia Thorakalis

Mayoritas kasus herniasi diskus tulang belakang terjadi di daerah pinggang/lumbal (95%

di L4-L5 atau L5-S1). Daerah paling umum yang kedua adalah daerah leher/servikal

(C5-C6, C6-C7). Daerah thoraks hanya 0,15% - 4,0% dari kasus.

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi,

tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang

berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal

posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/

dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin,

gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong

ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit

sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang

sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus

pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya

(kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau

beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf

melawan apophysis artikuler.

Herniasi biasanya terjadi pada bagian posterolateral, dimana fibrosis anulus

relatif tipis dan tidak diperkuat oleh ligamentum longitudinal posterior atau anterior.,

misalnya herniasi diskus antara L5 dan S1 vertebra akan menimpa pada saraf tulang

belakang S1, yang keluar antara vertebra S1 dan S2.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan

kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal

menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau

menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan

diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral

mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang

mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-

gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat

menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese

kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut

love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada

empat thoracal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh

dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

Menurut gradasinya, HNP dibagi atas:

1. Protrusi Diskus Intervertebralis. Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa

kerusakan anulus fibrosus.

2. Prolaps Diskus Intervertebralis. Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran

anulus fibrosus.

3. Ekstrusi Diskus Intervertebralis. Nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di

bawah ligamentum longitudinalis posterior.

4. Sequestrasi Diskus Intervertebralis. Nukleus telah menembus ligamentum

longitudinal posterior.

Menurut lokasinya (HNP) dibagi menjadi:

1. HNP Sentral , akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia dan retensi urine

2. HNP lateral, nyeri terletak pada punggung bawah. Ditengah-tengah, pinggul, betis

dan belakang tumit serta telapak kaki disertai nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke V

kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan

didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan

di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif.

Sensibilitas [ada dermatom yang sdesuai dengan radiks yang terkena  menurun. Pada

percobaan lasegue atau test mengangkat tungkai yang lurus (straigh leg raising) yaitu

mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri

disepanjang bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava dab nafsinger akan

memberikan hasil posistif.

Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot

sekitar lesi dan nyeri tekan .

HNP terbagi atas :

1.      HNP sentral

HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine

2.      HNP lateral

Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis,

belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan

ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5

rasa nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai

bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang

dan refleks patela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang sdesuai dengan radiks

yang terkena  menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat tungkai yang

lurus (straigh leg raising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di

sendi panggul, akan dirasakan nyeri disepanjang bagian belakang (tanda lasefue

positif). Valsava dab nafsinger akan memberikan hasil posistif .

  1.   Hernia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan

periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan

tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga

kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada

tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri

menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri

yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara

refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam

bentuk skilosis lumbal.

Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang

prolaps terdiri :

1.  Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.  Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3.  Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1.  Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan

tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.

2.   Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.

3.   Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard

yang positif.

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan

bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus

ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

 2.   Hernia servicalis

-     Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

-     Atrofi di daerah biceps dan triceps

-     Refleks biceps yang menurun atau menghilang

-     Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

 3   Hernia thorakalis

-     Nyeri radikal

-     Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis

-     Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

Foto X-ray, posisi dari depan, samping, dan serong untuk identifikasi ruang antar

vertebra menyempit. Meskipun X-ray memberikan hasil yang terbatas dalam

kemampuan mereka untuk memfoto jaringan lunak seperti diskus, otot, dan saraf,

mereka masih digunakan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan kemungkinan

lain seperti tumor, infeksi, patah tulang, dll Meskipun keterbatasan ini, X-ray masih

dapat memainkan peran yang relatif murah dalam mengkonfirmasikan kecurigaan

adanya hernia diskus. Jika kecurigaan demikian diperkuat, metode lain dapat

digunakan untuk memberikan konfirmasi akhir.

Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal pungsi

dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya

penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.

Elektroneuromiografi (ENMG) : Untuk menegetahui radiks mana yang terkena /

melihat adanya polineuropati.

CT-SCAN : Hal ini dapat menunjukkan bentuk dan ukuran dari kanal tulang

belakang, isinya, dan struktur di sekitarnya, jaringan lunak, termasuk diskusi

intervertebralis.. Namun, konfirmasi visual dari herniasi bisa sulit dengan CT-Scan.

Magnetic resonance imaging (MRI): Sebuah tes diagnostik yang menghasilkan

gambar tiga dimensi dari struktur tubuh menggunakan magnet kuat dan teknologi

komputer. Hal ini dapat menunjukkan sumsum tulang belakang, akar saraf, dan

daerah sekitarnya, serta pembesaran, degenerasi, dan tumor. Mampu menunjukkan

jaringan lunak bahkan lebih baik daripada CT-scan. MRI dilakukan dengan kekuatan

medan magnet yang tinggi biasanya menyediakan bukti yang paling meyakinkan

untuk diagnosis herniasi. Gambar T2-weighted  memungkinkan visualisasi yang jelas

dari materi diskus yang menonjol dalam kanal tulang belakang.

Contoh :

Alignment vertebra L-S normal

Tak tampak listesis / kompresi

Tak tampak osteofit

Pedicle dan discus intervertebralis normal

Foramen intervertebralis L4-L5 sempit

Densitas tulang normal

Titik berat badan di depan promontorium

Kesan : Unstable pelvis

Foramen intervertebralis L4-L5 sempit

Catatan klinis: HNP shunt

Penatalaksanaan

1. Terapi konservatif 

a. Tirah baring 

Penderita hrus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik

adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi

panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan demikina

tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring

bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada

berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang

lebih lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset untuk

mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.

2. Medikamentosa 

a. Symtomatik 

Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti-inflamasi

non-steroid (AINS) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat penenang

minor (diasepam, klordiasepoksid).

b. Fisioterapi 

Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih

dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi lordosis.

c. Rehabilitasi 

- Traksi pelvis : dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik secara

intermiten maupun continue sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis yang

bermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis. Tipe traksi yaitu traksi statis,

traksi continue, traksi mekanik terputus-putus, traksi posisional, traksi manual dan traksi

gravitasional.Indikasi traksi yaitu LBP dan HNP yang perlu perawatan konservatif.

Kontraindikasi traksi yaitu infeksi spinal,osteoporosis, hipertensi maligna, penyakit

jantung koroner, kehamilan dan arthritis rematoid.

- Termoterapi (terpi panas): diindikasikan untuk efek analgesik dan terapi fisik sebelum

terapi latihan,peregangan atau stimulasi listrik.

- Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS): Bertujuan memberikan rangsangan

listrik terus menerus lewat elektroda yang dipasang pada kulit sehingga terjadi aliran

stimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap susunan saraf sehingga

mengurangi persepsi nyeri.

- Korset lumbal: untuk mengurangi nyeri pada HNP yang kronik

- Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang berlebih:

dianjurkan latihan ketahanan yang bersifat aerobik yang memberikan strees minimal pada

punggung seperti jalan, naik sepeda atau berenang yang dimulai setelah onset LBP.

Menurut jenisnya :

1. Hernia Lumbosacralis 

Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan

dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur

dinaikkan 10 Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik salisilat

2. Hernia Servicalis 

Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat

beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur

dibagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.

Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang

rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

- Conditioning exercise: bertujuan untuk memperkuat otot- otot punggung dimulai

sesudah dua minggu karena bila dimulai sejak awal akan memperburuk keluhan penderita

(Ethical Digest No.52 tahun VI, Juni 2008).

3. Terapi operatif 

Indikasi:

- Terapi konservatif gagal mengatasi rasa nyeri hebat sehingga mengakibatkan

aktifitas penderita terbatas.

- Kompresi radiks yang disertai gangguan motorik progresif

- Serangan berulang-ulang sehingga menggangu pekerjaan penderita

- Dijumpai tanda-tanda kompresi kauda equine

Jenis Operasi: Discectomy (membuang jaringan diskus intervertebra yang mengalami

herniasi yang menekan radiks saraf.