3/23/2015

1

Pijn meten bij mensen met een (ernstig)

verstandelijke beperkingEMB-congres Zwolle 19-03-2015

© Ipse de Bruggen 2015

Theo Sietsema

Praktijkverpleegkundige

Dianne Keijzer

Gedragskundige

Hoe herkennen jullie pijn?

3/23/2015

2

Definities van pijn

• Pijn is een onplezierige, gevoelsmatige en

emotionele beleving die wordt geassocieerd

met een daadwerkelijke of dreigende

beschadiging van weefsel, dan wel beschreven

wordt in termen van een dergelijke

weefselbeschadiging (IASP).

• Pijn is wat een patiënt zegt dat het is en treedt

op wanneer de patiënt zegt dat het optreedt

(Mc Caffery) � discutabel bij de VG-

doelgroep!

Pijn is een onplezierige

sensorische ervaring

3/23/2015

3

Pijn wordt veroorzaakt door

weefselbeschadiging

Pijn is een subjectieve ervaring

3/23/2015

4

Pijn is een emotie

Pijn uit zich door gedrag

3/23/2015

5

Pijn is niet fijn

3/23/2015

6

Inleiding

• Voorkomen van pijn

• Het belang van pijn meten

• Richtlijn pijndiagnostiek van IdB

• Pijn meten en pijndiagnostiek

• Uitleg meetinstrumenten

• Pijnteam Ipse de Bruggen

• Casuïstiek

• Actiepunten

• Nieuwe ontwikkelingen

Voorkomen van pijn

• Prevalentie bij kinderen zonder VB:

– 54-78% soms pijn

– 15-26% regelmatig pijn (Perquin et al, 2000)

• Prevalentie bij kinderen met VB: 75% (Stallard et al,

2001)

• Bij ernstige VB werd vaker pijn gesignaleerd (Breau et

al, 2003)

3/23/2015

7

Het belang van pijn meten

• Veel cliënten kunnen pijn moeilijk aangeven,

daardoor is er veel niet herkende pijn

• Vaak (pijnlijke) medische of verzorgende

handelingen

• Pijn als oorzaak van gedrag

• Adequater behandelen/voorkomen

Richtlijn pijndiagnostiek van Ipse de Bruggen

• Ontstaan naar aanleiding van implementatie pijnschalen

• Gebaseerd op visie pijndiagnostiek

• Gebruik gemaakt van richtlijn Verenso en “Zoeken naar somatische verklaringen voor probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking.”

• Multidisciplinair (AVG; gedragskundige; praktijkverpleegkundige; fysio; ergo),

deze disciplines hebben ook zitting in het Pijnteam IdB.

• Doelstelling: beter pijn herkennen, zodat er beter behandeld kan worden

• Beschrijft proces en verantwoordelijke

• Bruikbaar voor alle behandelaren (medisch, paramedisch, gedragskundig)

• Richtlijn is bruikbaar voor subacute en chronische pijn

• Richtlijn is geschreven voor de intramurale locaties IdB

3/23/2015

8

Richtlijn pijndiagnostiek

Onderdeel Richtlijn Hulpmiddelen

Is er sprake van pijn? Meetinstrumenten

Wat kan de oorzaak van de pijn zijn?

Differentiaal diagnostiek en uitsluiten

oorzaken.

Anamnese, lichamelijk onderzoek en

eventueel proefbehandeling of

proefmedicatie in combinatie met een

meetinstrument of rapportagelijst

Afsluiten pijndiagnostiek Instellen goede behandeling of – naar

alle waarschijnlijkheid- kunnen uitsluiten

van pijn

Pijn meten en pijndiagnostiek

� Pijn meten is onderdeel van pijndiagnostiek

� Pijndiagnostiek bestaat uit het hele proces van

anamnese, lichamelijk onderzoek,

differentiaaldiagnostiek en de analyse en

conclusies die daarbij horen.

� Pijndiagnostiek is een methodische cyclus die

meermalen doorlopen kan (moet) worden.

3/23/2015

9

Pijn meten en

pijndiagnostiek

•1 deel voor betrouwbare zelfrapportage (LVB)

•1 deel voor onbetrouwbare zelfrapportage (EMB,

EMVB, EVB, ZEVB)

Meetinstrumenten bij pijn (EMB)

•CPG (Checklist Pijn Gedrag)

•REPOS (Rotterdam Elderly Pain Observation Scale)

• Faces Scale: Client kan aan de hand van gezichtjes

aangeven hoeveel pijn hij/zij heeft

• Numerieke pijnschaal (NRS)

3/23/2015

10

• Visual Analog Scale (VAS). Client of

vertegenwoordiger kan op lijn (0-10)

aangeven hoeveel pijn de client heeft.

Wat is de CPG?

• Checklist PijnGedrag (Erasmus MC)

• Ontwikkeld en gevalideerd voor kinderen met

ernstig meervoudig complexe beperkingen

• Gedragsobservatie meetinstrument

• Pijn scoren dmv gedragsitems

– Vnl. mimiek

• Pijn objectiever vastleggen

3/23/2015

11

Wat is de REPOS?

• Rotterdam Elderly Pain Observation Scale

(Erasmus MC)

• Ontwikkeld en gevalideerd voor volwassenen

met een uitingsbeperking

• Gedragsobservatie meetinstrument

• Pijn scoren dmv gedragsitems

– Vnl. mimiek

• Pijn objectiever vastleggen

3/23/2015

12

Psychometrische eigenschappen

• 10-puntsschaal

• Evaluatief meetinstrument

• Postoperatief kan het ook worden toegepast

• Valide voor chronische en (sub)acute pijn,

postoperatieve pijn, pijn in de dagelijkse praktijk en

evaluatie van pijnbehandeling

• Betrouwbaar indien een training is gevolgd

3/23/2015

13

Pijnteam

Doelstellingen pijnteam

• Pijnteam is multidisciplinair

• Ondersteunt en adviseert de CIDB-medewerkers op het gebied van

pijndiagnostiek en –behandeling wanneer er aan de hand van de richtlijn

pijndiagnostiek geen of onvoldoende resultaat is

• Vergroot kennis en verwerft nieuwe inzichten m.b.t. pijn, diagnostiek en

behandeling. Indien gewenst wordt deelgenomen aan wetenschappelijk

onderzoek of wordt wetenschappelijk onderzoek geïnitieerd

• Deelt relevante kennis met de CIDB-medewerkers

• Legt contacten met externe behandelaars, specialisten en onderzoekers

op het gebied van pijn

• Evalueert de richtlijn en houdt deze up-to-date

3/23/2015

14

Oefenen met scoren

Even voorstellen

• Mevrouw van Veen; 52 jaar; matige verstandelijke beperking; Spastische

diplegie ECI; psychische problematiek en dwangmatig gedrag.

• Loopt zelfstandig met rollator; is de laatste jaren daarin achteruit gegaan;

verschillende valincidenten en fracturen; osteoporose

• Klaagt sinds enige tijd over pijn tijdens lopen; onduidelijk of dit echt pijn

is of ongemak of aandacht vragen…

• Welke aanvullende informatie zou je nog uitvragen in de (hetero)-

anamnese bij mevrouw?

3/23/2015

15

Stap 1: Is er sprake van pijn?

• Heteroanamnese

• Keuze meetinstrument?

3/23/2015

16

REPOS scoren

• Video mevrouw V.

• Wat heb je gezien? Wat is je opgevallen?

• Interpretatie van de score?

•

3/23/2015

17

Stap 2: Wat is de oorzaak?

• Opstellen van hypotheses en deze uitsluiten of

bevestigen dmv aanvullend onderzoek.

• Welke aanvullende informatie heb je nog nodig?

Stap 2: Wat is de oorzaak?

• Welke hypotheses zijn er voor de oorzaak van de pijn

bij deze mevrouw?

• Hoe ga je deze hypotheses uitsluiten of bevestigen?

• Wanneer er meerdere hypotheses (differentiaal

diagnoses) zijn, wordt het diagnostisch proces

meerdere keren doorlopen.

3/23/2015

18

Stap 3: Afsluiten pijndiagnostiek

• Instellen behandeling of advies en deze evalueren en

evt bijstellen

• Of naar alle waarschijnlijkheid vaststellen dat er geen

sprake is van pijn

• Proefbehandeling is onderdeel van de diagnostiek en

moet geëvalueerd worden op vastgestelde criteria

Mevrouw V.

Na REPOS-score werd lichamelijk onderzoek gepland

door AVG en fysiotherapeut. Mevrouw stond

onderzoek echter maar zeer beperkt toe. Er was een

hoge spierspanning en pijnpunten in de bil. Provocatie

was niet goed mogelijk vanwege weerstand.

3/23/2015

19

Mevrouw V.

Mevrouw werd verwezen naar orthopeed en revalidatiearts.

Daaruit kwam naar voren dat de hoge spierspanning (spasticiteit)

in combinatie met veroudering en veel zitten waarschijnlijke

oorzaken voor de pijn zijn. Dringend advies was om zoveel

mogelijk in beweging blijven, omdat anders klachten (pijn,

obstipatie) en stijfheid zouden toenemen.

Mevrouw V.

In overleg met persoonlijk begeleider, gedragskundige

en AVG komen we tot de hypothese dat er soms pijn

aanwezig is, soms gekoppeld aan een activiteit.

Daarnaast lijkt het dat Mw. klagen nodig heeft en dit

herhaalt omdat ze dat gewend is. We besluiten het

klaaggedrag te accepteren en naar mw te bevestigen

dat dit vervelend is. Wel wordt het enigszins gekaderd.

Daarnaast wordt er gestart met proefmedicatie (3dd

1000mg paracetamol).

3/23/2015

20

Mevrouw V.

Qua gedrag gaat het de laatste maanden goed met

mevrouw. Ze blijft wisselend klagen over pijn, maar bij

herhaling van de REPOS lijkt dit slechts kortdurend

aanwezig te zijn en zijn de pijnmomenten op de dag

beperkt.

Werkwijze en implementatie

• Alle betrokken disciplines denken mee

• Visievorming en keuze van werkwijze

• Informatie verspreiden binnen de organisatie

• Scholing van medewerkers

• Pijnadvies team

3/23/2015

21

� Handelen naar richtlijn

� In overleg zelfrapportage zorgvuldig uitproberen

� Bewust van pijngedragingen (doelgroep +

individueel)

� Trainen in gebruik observatielijsten

� Bij voorkeur pijnprofiel van elke cliënt

� Heb het met elkaar over het signaleren en

verminderen van pijn!

Wat zijn uw actiepunten?

Nieuwe ontwikkelingen

• Richtlijn pijn bij VenVN (Anneke Boerlage)

www.kenhunpijn.nl

• Onderzoek REPOS bij ‘s Heerenloo (Anne Bruns, Eveline

Kreukniet)

• Onderzoek naar pijn bij VU (Nanda de Knegt)

http://www.kennispleingehandicaptensector.nl/gehandicaptenzorg/Observatielijsten-pijngedrag-mensen-met-

verstandelijke-beperking-beschikbaar?highlight=pijn&search=1

3/23/2015

22

Referenties

• Boerlage, e.a., “Having a feel for others pain” Erasmus Universiteit Rotterdam, 2011

• “Rotterdam Elderly Pain Observation Scale; REPOS: een observatieschaal voor pijnmeting bij volwassenen en ouderen met een uitingsbeperking.” CD-ROM, Boerlage, van Dijk, van Herk; Erasmus MC en medisch multimedia; Rotterdam, 2008

• Breau, L. M., Camfield, C. S., McGrath, P. J., & Finley, A. (2003). The incidence of pain in children with severe cognitive impairments. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 157, 1219–1226

• “De Checklist PijnGedrag (CPG); Handleiding.”

Erasmus MC – Sopia Kinderziekenhuis; afdeling Kinderheelkunde, januari 2006

• Duivenvoorden, H.J., e.a.: “Pain assessment in profound cognitive impaired children using the checklist pain behaviour; is item reduction feasible?”

• “Evenhuis, H.M. (2001). Mensen met een verstandelijke handicap: normale burgers, bijzondere patiënten. NTZ, 1, 4-16

• Jansen, A., Kingma-Thijssen, J.: “Zoeken naar somatische verklaringen voor probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking.” Centrum voor consultatie en expertise, Utrecht, 2012.

• Ketels, “Pijngedraganalyse, systeem voor het vaststellen en bestrijden van pijn bij zorgvragers met een verstandelijke beperking.” Alkmaar, 2008

• Koot, J.M. (red) (z.j.). Pijn bij verstandelijk gehandicapten. Op weg naar onderkenning en behandeling. Rotterdam: Pijnkenniscentrum Erasmus Universiteit Rotterdam/ Sophia Kinderziekenhuis

• Perquin CW, Hazebroek-Kampscheur AAJM, Hunfeld JAM, Bohnene AM, van Suijlekom-Smit LWA, Passchier J, van der Wouden JC. Pain in children and adolescents: a common experience. Pain 2000;87:51–58

• “Pijn, het is er wel maar je ziet het niet”, NIVEL Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, 29-11-2011

Referenties (vervolg)

• Stallard P., Williams L., Lenton S. & Velleman R. (2001) Pain in cognitively impaired, non-

communicating children. Archives of Disease in Childhood 85, 460–462

• Terstegen, C: “Assessing pain in children with profound cognitive impairment: the development of

the checklist pain behaviour.” Kinderheelkunde en Kind-/Jeugdpsychiatrie, Erasmus MC,

Rotterdam, 2004, pp. 145

• Visie pijndiagnostiek van Ipse de Bruggen

• Verenso. “Multidisciplinaire richtlijn pijn, herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare

ouderen.” Deel 1. Utrecht. Verenso 2011

• Zwakhalen ea. “Pijn bij mensen met een verstandelijke handicap, een state of the art van

pijnbeoordeling tot management”. Universiteit Maastricht

• www.kennispleingehandicaptenzorg.nl

3/23/2015

23

Bedankt voor jullie aandacht!

Contactgegevens:

pijnteam@ipsedebruggen.nl

theo.sietsema@ipsedebruggen.nl

dianne.keijzer@ipsedebruggen.nl