hoe maak-je-een-zorgleefplan

12 >

BijZijn-XL

>nr. 01 - 2014VOORPUBLICATIE

Hoe maak je een zorgleefplan?

VOORPUBLICATIE

Tekst: Sjaak Groot & Nicolien van Halem

Beeld: Studio Oostrum

Planmatig zorg verlenen komt je niet aanwaaien. Dat moet je leren. Of je nu werkt als verpleegkundige,

verzorgende (IG) of als ‘anders opgeleide’ zorgverlener. In dit artikel fris je je kennis op en maak je kennis met de actuali-teit van het zorgleefplan van de sector VVT (verpleeg huizen,

verzorgingshuizen en thuiszorg).

BijZijn-XL

13 >nr. 01 - 2014VOORPUBLICATIE

Planmatig zorg verlenen en vraaggericht werken gaan hand in hand: cliënten ontvangen zorg op maat, behouden de regie over hun leven en ervaren een groter gevoel van eigenwaarde.

En zorgverleners merken dat zij beter kunnen aansluiten bij de wensen en verwachtingen van de zorgvrager en dat geeft motivatie en meer plezier in het werk.

In dit artikel kun je lezen hoe je de eerste vier stappen van de cyclus van planmatig zorg verlenen toepast, namelijk:1. Verzamelen van de gegevens;2. Vaststellen van behoeften en problemen;3. Vaststellen van de zorgdoelen;4. Vaststellen en plannen van zorgactiviteiten.

De laatste twee stappen gaan over het daadwerkelijk zorg verlenen en worden in dit artikel niet uitgewerkt: 5. Uitvoeren van de zorgactiviteiten volgens planning;6. Evalueren en zo nodig bijstellen van de zorg.

Stap 1: Verzamelen van informatie Er zijn verschillende manieren om informatie en (cliënt)gegevens te verzamelen:> Lees de gegevens uit de indicatie;> Vraag deze na bij de cliënt;> Vraag deze na bij mantelzorger of familie van de cliënt (altijd

na toestemming);> Vraag deze aan andere verzorgende en betrokken disciplines

als arts, fysiotherapeut en dergelijke.

Meestal kan de cliënt je voldoende informatie zelf geven of wordt deze aangevuld door een overdracht van een andere zorgverlener of een verwijzing van een behandelaar. Indien nodig kan een partner, familielid of mantelzorger deze informatie aanvullen.In een de situatie waarin een cliënt deze informatie niet zelf kan geven, bijvoorbeeld bij een psychogeriatrische cliënt of een cliënt

CASUS

De klantenservice stuurt jou, de verantwoordelijke verpleegkundige van een thuiszorgteam, de indicatiegegevens van een nieuwe cliënt die vandaag uit het ziekenhuis komt. Na een heupoperatie heeft zij dagelijks hulp nodig bij de lichamelijke zorg (ADL). Ook moet de operatiewond nog dagelijks worden verbonden.Je belt naar het woonadres van de cliënt om een afspraak te maken voor een intakegesprek en voor het maken van de zorgafspraken. De echtgenoot van de cliënt neemt de telefoon op, zijn vrouw is onderweg naar huis, en hij maakt zich erg zorgen over hoe de verzorging van zijn vrouw thuis kan worden opgevangen. ‘Ik hielp vroeger mijn vrouw altijd, maar dat kan ik nu niet meer en vanavond moet er al hulp zijn bij het naar bed gaan.’Je maakt direct een afspraak voor een intakegesprek op diezelfde middag. Je zoekt alle informatie bij elkaar voor het intakegesprek (zoals zorg leefplanformulieren, contactgegevens, infor matie over de organisatie, toestemmingsformulieren, enzovoort). Daarna bel je naar het ziekenhuis voor verdere informatie over het behandelplan van de cliënt. Voor de zekerheid meld je bij de collega van de avonddienst dat er een zorgvraag bijkomt in de avondroute.

met een verstandelijke beperking, zal je de informatie moeten vragen aan de wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt. Deze wettelijk vertegenwoordiger beslist dan ook over de afspraken in het zorgleefplan.Het liefst voert de verantwoordelijke zorgverlener het intakegesprek (kennismakingsgesprek) voorafgaande aan de start van de zorg en dienstverlening. Het gesprek vindt plaats met de cliënt, en bij een psychogeriatrische cliënt samen met familie en/of vertegenwoordiger. Een checklist voor het intakegesprek is een handig hulpmiddel voor deze eerste oriëntatie. Zo kan je de verwachtingen peilen die de cliënt heeft bij de zorgverlening en nagaan welke wensen deze heeft.Er zijn verschillende disciplines bij de cliëntsituatie betrokken, afhankelijk van de zorgsector en de indicatiestelling. In de meeste situaties zijn dit verpleegkundigen, verzorgenden, huisarts en/of specialist ouderengeneeskunde (vroeger heette dat ‘verpleeghuisarts’), fysiotherapeut of een maatschappelijk werkende. Daardoor zal het vormen van het totale beeld over de cliënt wat meer tijd kosten en niet na één gesprek volledig duidelijk zijn.Het intakegesprek zal zich vooral toespitsen op de meest

Afbeelding 1. De cyclus planmatig zorg verlenen.

1. Verzamelen van informatie

2. Vaststellen van behoeften en problemen

3. Vastellen van zorgdoelen

4. Vaststellen en plannen

zorgactiviteiten

5. Uitvoeren van de

zorgactiviteiten volgens planning

6. Evalueren en zo nodig

bijstellen van de zorg

>

Advertentie is verwijderd

BijZijn-XL


VOORPUBLICATIE

actuele situatie van de cliënt. De intake/kennismaking moet in ieder geval als uitkomst hebben wat de cliënt in de komende dagen (of weken) wil en welke afspraken nodig zijn in een voorlopig zorgleefplan. Dit voorlopig zorgleefplan is voldoende voor de start voor de zorgen dienstverlening. Zodra dit nodig is, kunnen ook andere disciplines worden ingeschakeld.

Afbeelding 2. Ingrediënten van een intakegesprek.

Hoe pak je het aan?

Voorbereiding Voorafgaand aan het intakegesprek verzamel je de gegevens van de cliënt die de klantenservice heeft ontvangen in de indicatie-gegevens of zorgtoewijzing. Hierbij ga je na welke vragen je daarbij hebt, en welke informatie je nog mist.Deze gegevens lees je in het digitale zorgdossier:> de cliëntgegevens;> de medische diagnose en de zorgvraag;> eventuele andere betrokken disciplines en behandelaar;> de toegekende indicatie voor zorgen dienstverlening

(AWBZ, zorgverzekering, WMO, et cetera).Daarna zoek je relevante informatie (folders over je zorg-organisatie en de bereikbaarheid, ander materiaal of hulpmidde-len) voor deze cliënt. En natuurlijk alle documenten en formulieren die je nu nodig hebt voor het maken van een zorgleefplan. Dit kan ook digitaal zijn, dan heb je een laptop of een tablet bij je.

Gesprek met cliënt Je begint het intakegesprek met jezelf voor te stellen, de organisatie toe te lichten en kennis te maken met de cliënt. Je stemt je taal en toon natuurlijk af op de cliënt. Bij een oudere bijvoorbeeld zal dit anders zijn dan bij een cliënt met een verstandelijke beperking. Vervolgens stel je vragen om aan-vullende gegevens te verzamelen en een goed beeld te krijgen over de situatie. Je legt deze gegevens vast door de informatie meteen te registreren.

Het doel van het intakegesprek is de wensen verwachtingen van de cliënt te inventariseren, zodat je die kan afstemmen op jouw mogelijk-heden en die van de organisatie.Omdat je vraaggericht werkt, stel je de wensen en verwachtingen van de cliënt centraal. Voorbeelden van vragen die je kunt stellen zijn:> Waar heeft u last van?> Wat is er veranderd?> Hoe is dat voor u?> Hoe ging dat voorheen?> Wat bent u gewend?> Wat vindt u nu belangrijk?> Waarbij kunt u hulp of ondersteuning gebruiken?> Zijn er andere mensen betrokken bij de zorg?> Zijn er mensen (mantelzorgers) waar u

een beroep op kunt doen?

TERUG NAAR DE CASUSJe bespreekt tijdens de intake de informatie over de ADL- voorschriften en de behandelwijze na een heupoperatie. Dit kan van invloed zijn op de (zelf)zorgafspraken die je maakt met de cliënt. Vragen die je kunt stellen zijn: wat mag zij zelf doen in de dagelijkse verzorging, op welke wijze mag zij mobiliseren, is er een fysiotherapeut betrokken in de thuissituatie en wat kan de echtgenoot doen om zijn vrouw te helpen?

Stap 2: Vaststellen van de behoeften en problemenVanuit de wensen en verwachtingen die de cliënt (en/of vertegen-woordiger) tijdens de intake noemt, bespreek je alle beschikbare gegevens en stel je voorlopige zorgdoelen op. Ook bespreek je de eigen observaties en bevindingen met de cliënt. Als deze hiermee akkoord is, en met de voorgestelde afspraken, kom je tot een voorlopig zorgleefplan. Dit geldt voor maximaal zes weken.Je bewaakt dat deze afspraken in overeenstemming zijn met de voorgeschreven (para)medische behandeling. Daarbij geef je de mogelijkheden van de organisatie aan voor deze zorgsituatie. Het kan nodig zijn dat je een specifieke vraag van de cliënt moet doorverwijzen naar een andere discipline of organisatie.

RisicosignaleringNaast het inventariseren van de informatie van en over de cliënt, is het ook belangrijk om de risico’s te inventariseren. Deze gegevens kun je verkrijgen door het invullen van een scorelijst en door zelf goed op te letten. Bij het opstellen van een zorgleefplan moeten de gezondheidsrisico’s in kaart gebracht worden. De verplichte risicogebieden in de VVT zijn: 1. Valgevaar.2. Medicatie.3. Incontinentie.4. Ondervoeding en overgewicht.5. Huidletsel en decubitus.6. Depressie.Veel organisaties voegen hier het onderwerp ‘mondzorg’ aan toe.

Afstemming en afspraken voor een (voorlopig) zorgleefplan

Wensen en verwach9ngen van client en familie

Indica9e van CIZ , WMO, zorgverzekering,

aanvullende gegevens

Zorgaanbod, bereikbaarheid en hulpmiddelen

Vakkennis en communica9eve vaardigheden van de zorgverlener

>

Afbeelding 3. Risicosignalering

Een risico-inventarisatie is het vooraf identificeren van de gevaren in de gezondheidszorg en het evalueren van de daarmee samenhangende risico’s die de kwaliteit van de zorgen/of dienstverlening voor cliënten kunnen beïnvloe-den. Het gaat hier letterlijk over ‘voorkomen is beter dan genezen’. Bron: www.invoorzorg.nl.

Deze gezondheidsrisico’s moeten bij de intake worden gescoord, of in de eerste weken van de zorgverlening worden geïnventari-seerd en daarna ieder half jaar worden geactualiseerd.Hoe deze inventarisatie wordt uitgevoerd en geregistreerd verschilt per organisatie. In ieder geval moet in het zorgleefplan terug te vinden zijn of de inventarisatie is uitgevoerd én of er een verhoogd risico aanwezig is bij de cliënt.Bij een verhoogd gezondheidsrisico zal de zorgverlener een analyse maken naar de oorzaak van dit risico. Naar aanleiding van de analyse zullen in het zorgleefplan acties moeten worden opgenomen om de risico’s te verlagen of op te heffen.Tijdens het intakegesprek zoals beschreven in de casus heb je vaak geen tijd om alle zes de gezondheidsrisico’s te scoren. Behalve dat het tijd kost, kan een cliënt vaak die aandacht niet opbrengen. Je scoort tijdens die intake alleen de risicogebieden

waarvan je direct denkt dat ze nu belangrijk zijn. Bijvoorbeeld die voor valgevaar en huidletsel. Andere risicogebieden kan je later scoren. Je plant deze direct in je agenda, zodat dit in ieder geval in de komende weken gebeurt.Het kan voorkomen dat een cliënt een gezondheidsrisico niet onderkent, of dat hij hier bewust geen afspraken over wil maken. Bijvoorbeeld een chronisch zieke cliënt met een behoorlijk ondergewicht, dat in zijn situatie erg nadelige gevolgen kan hebben. Je informeert de cliënt goed over de risico’s voor zijn gezondheid en geeft inzicht in jouw mogelijkheden hem te ondersteunen. De cliënt kan toch besluiten om daar geen gebruik van te maken. Je maakt hier registratie van in het zorgleefplan. Je vertelt de cliënt waarom je deze registratie maakt, namelijk dat jij dit risico hebt besproken en advies hebt gegeven, maar dat de cliënt dit afwijst. Als de cliënt het zorgleefplan ondertekent, geeft hij hiermee aan dat dit een eigen keuze is. Je kan aan de cliënt vragen of je het zorgleefplan met de huisarts mag bespreken.

Hoe pak je het aan?Tijdens de intake verzamel je alle gegevens die je nodig hebt om de zorgverlening op te starten. Je wilt tijdens dit gesprek ook inzicht krijgen in de verwachtingen en de wensen van de cliënt, en hoe hij de situatie ervaart. Daarnaast wil je voldoende informatie verzamelen om te kunnen inschatten welke afspraken er moeten worden gemaakt met de cliënt om zo de juiste zorgverlening in te kunnen zetten die jij noodzakelijk acht, als verantwoordelijk zorgverlener. Voor het verzamelen van informatie kun je gebruik-

Depressie

• Is je cliënt aanhoudend somber, lusteloos en prikkelbaar?

• Heeft je cliënt geen eetlust?• Heeft je cliënt grote eetlust? • Heeft je cliënt geen energie om iets te doen? • Praat je cliënt over verlangen naar de dood?

• Heeft je cliënt last van onverklaarbare misselijkheid, braken of diarree?

• Heeft je cliënt huiduitslag?• Is je cliënt ineens minder mobiel?• Is je cliënt in korte tijd afgevallen of aangekomen? • Overziet je cliënt zijn/haar medicijngebruik niet

meer?

meDicijngebruik

incontinentie

• Durft je cliënt de deur niet meer uit?• Bereikt je cliënt de wc niet meer op tijd?• Ruikt het naar urine of ontlasting?• Heeft de cliënt last van zijn/haar urinewegen?• Is het bed of kleding van je client regelmatig nat?

• Is je cliënt bang om te vallen?• Loopt je cliënt slechter dan anders?• Liggen er in de woonruimte van je cliënt losse

snoeren of kleedjes? • Zijn er in de woonruimte wankele meubels of slechte verlichting? • Draagt je cliënt slecht zittende schoenen?

Vallen

• Is je cliënt de laatste tijd gebonden aan bed of rolstoel?

• Kan je cliënt zelf niet van houding veranderen?• Heeft je cliënt veel huidplooien?• Eet je cliënt minder goed? • Is je cliënt incontinent?

huiDletsel

hoe kun jij gezonDheiDsrisico’s beperken?

onDerVoeDing en oVergewicht

Heeft je cliënt last van onverklaarbare misselijkheid,

Is je cliënt in korte tijd afgevallen of aangekomen?

zien dat er iets ver anderd is bij je cliënt

2

eventueel

behandeling

6

Vinger aan de pols houden

5

evalueren met je cliëntje cliënt

7

afspraken noteren in de dagrapportage

afspraken noteren in de

4

signaal bespreken met je cliënt en/of familie

smet je cliënt

3

weten waar je op kunt letten

1

Ontw

erp:

Car

ta,

com

mun

icat

ie &

gra

fisc

h on

twer

p

Sinds 01-01-2011 is Sting onderdeel van V&VN

lees verder op www.actiz.nl en www.zorgleefplanwijzer.nl

• Eet je cliënt minder of niet?• Is je cliënt lusteloos? • Heeft je cliënt het voortdurend koud?• Heeft je cliënt een veranderde stoelgang?• Heeft je cliënt onbedoeld gewichtsverlies/-toename?

16 >

BijZijn-XL


BijZijn-XL


VOORPUBLICATIE

Tabel 1. Vier domeinen van kwaliteit van leven. (Bron: Actiz)

Domein Toelichting Woon- en leefomstandigheden Cli‘ nten mogen rekenen op woonruimte waarin zij zich thuis

kunnen voelen en waar zij veilig zijn.

Participatie Cli‘ nten mogen rekenen op aantrekkelijke mogelijkheden voor

dagbesteding waarmee zij invulling kunnen geven aan

persoonlijke interesses, hobbyÕ s en een sociaal leven en

contact kunnen houden met de samenleving.

Mentaal welbevinden en

autonomie

Cli‘ nten mogen rekenen op respect voor en ondersteuning van

de eigen identiteit en levensinvulling.

Lichamelijk welbevinden en

gezondheid

Cli‘ nten mogen rekenen op goede gezondheidsbescherming

en -bevordering, een schoon en verzorgd lichaam en

smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes.

Afbeelding : Vier domeinen van kwaliteit van leven (bron: Actiz)

Afbeelding Ingredi‘ nten voor Intakegesprek

maken van een checklist, als geheugensteuntje.Daarbij bewaak je dat de cliënt de regie houdt over zijn situatie. Daarbij zal je de cliënt soms extra moeten informeren en motiveren om bepaalde afspraken, die jij belangrijk vindt, te laten accepteren. Voorbeeld: een cliënt die sterk op zijn privacy is gesteld zal minder snel professionele hulp accepteren. Terwijl jij vanuit de veiligheidsrisico’s dit juist nu nodig vindt, zeker voor de komende dagen of weken. Om de cliënt daarin te motiveren vraagt inleving in diens persoonlijke situatie. Met jouw deskun-digheid en aanvullende informatie kan de cliënt dan zelf tot de conclusie komen dat professionele ADL-zorg enige tijd nood-zakelijk is voor hem.Een open houding naar de cliënt en deskundige inbreng zijn dan zeer belangrijk. Luister goed naar de cliënt (en/of diens vertegenwoordiger) zodat je kan ingaan op wat voor hem belangrijk is. En zet je kennis en ervaring in, zodat de cliënt daar gebruik van kan maken bij het maken van een keuze. Je kan een cliënt niet dwingen, maar overtuigen kan soms wel. Als de cliënt merkt dat jij het beste met hem voor hebt, zal hij eerder iets van je aannemen dan dat de cliënt denkt dat jij iets voor hem wilt beslissen. Een goede start van een zorgrelatie geeft kans op een vertrouwensrelatie, en dat is van groot belang tijdens het gehele zorgproces.Na de het intakegesprek regel je dat de afgesproken zorgmomenten uit het voorlopig zorgleefplan gepland staan in de cliëntenplanning van de komende week. En dat je collega’s geïnformeerd zijn over deze nieuwe cliënt en de gemaakte afspraken.

TERUG NAAR DE CASUSTijdens de intake inventariseer je het valrisico van deze mevrouw met behulp van een valanamnese. Ook scoor je op huidletsel of decubitus omdat mevrouw nu veel in bed ligt of in een stoel zit. Uitkomst van je scorelijsten is dat mevrouw na de heupoperatie nog erg wankel ter been is; ze kan haar geopereerde been nog moeilijk optillen. Haar huid is nog opvallend goed doorbloed en ziet er gezond uit, ondanks het vele liggen en zitten.De ingevulde formulieren bewaar je in het zorgleefplan. De andere gezondheidsrisico’s kunnen tijdens de eerste weken geïnventariseerd worden. Ook wijs je het echtpaar op het gevaar van de losse kleedjes in de woonkamer en slaapkamer, en je adviseert om deze voor enkele weken weg te halen totdat mevrouw weer beter kan lopen. Mevrouw geeft aan dat ze hier heel veel moeite mee heeft, voor haar is dit een te grote inbreuk op de sfeer in huis, ‘anders voel ik met niet meer thuis’ en zij besluit om de kleedjes niet weg te halen. Je registreert haar keuze in het zorgleefplan en vraagt om extra oplettendheid en instructie tijdens de zorgverlening.

Stap 3: Vaststellen van de zorgdoelen samen met de cliëntIn de vorige paragraaf heb je gelezen hoe je de verwachtingen en wensen van een cliënt inventariseert en onderling afstemt. Als verantwoordelijk zorgverlener ben jij degene die een definitief zorgleefplan gaat opstellen, jij stelt de doelen op, in samenspraak met de cliënt of diens vertegenwoordiger. Je beschrijft de verschillende doelen in het zorgleefplan, en deelt deze doelen in bij een van de vier domeinen (VVT). Als je het moeilijk vindt om precies aan te geven onder welk levens-domeinen een afgesproken doel valt, stem dit dan af met de cliënt en/of diens vertegenwoordiger (of je overlegt met een collega). Samen bepaal je dan waar je dit doel onderbrengt.

Voorbeeld uit de VVTEen doel over mobiliteit kan, afhankelijk van het te bereiken resultaat, onder het domein Participatie of onder het domein Woon- en leefomstandigheden worden ondergebracht. Bij Participatie als de cliënt niet meer zonder hulpmiddel op bezoek kan gaan. Bij Woon- en leefomstandigheden als de cliënt niet meer zelfstandig de trap af kan en het appartement geen lift heeft.

Hoe pak je het aan?Het doel dat je samen met de cliënt wilt bereiken, stem je af met de cliënt en beschrijf je altijd zo concreet mogelijk. Dit wordt door zorgverleners vaak als lastig ervaren. Er zijn verschillende ezelsbruggetjes (SMART, RUMBA) die je helpen om concrete en haalbare doelen op te stellen, voor jezelf en voor de cliënt. Als je een doel concreet maakt, aangeeft wie wat doet en tijdsgebonden opstelt, kan je op later moment ook beoordelen of het doel gehaald is en of ieder heeft gedaan wat er was afgesproken. De doelen komen weer terug bij de evaluatie van de zorg. Soms is een doel bij evaluatie nog steeds heel actueel. Je kan dan ook bespreken om het doel nog te verlengen met dezelfde afspraken en acties. Op het moment dat een zorgleefplan is vastgesteld en de cliënt voor akkoord tekent, plan je een evaluatiedatum in het zorgleefplan. >

18 >

BijZijn-XL


Er zijn professionals (zoals de arts, de paramedicus) die een bepaalde eigen rapportage (werkaantekeningen) maken. Deze bevindingen horen thuis in het multidisciplinaire zorgleefplan van de cliënt. Bijvoorbeeld: in het zorgleefplan staat dat er een gesprek heeft plaatsgevonden met maatschappelijk werk, maar niet precies wat de inhoud was van dat gesprek.Bij het vaststellen van de zorgacties is afstemming en de inbreng van cliënt (en diens familie) belangrijk om een goede aansluiting te vinden op de wensen en de mogelijkheden van de cliënt. Een goede tijdsplanning van de zorgactiviteiten is net zo belangrijk. Bespreek de planning daarom met de cliënt. Wat zijn voor hem goede momenten? Probeer daar dan bij aan te sluiten.

TERUG NAAR DE CASUSEen goede weekplanning is belangrijk, want mevrouw ontvangt graag bezoek, maar heeft vanwege de narcose en de heupoperatie nog een wisselend energieniveau.Mevrouw was gewend aan veel lichamelijke en sociale activiteiten. Om hieraan tegemoet te komen, overleg je met mevrouw om gebruik te maken van de extra mogelijkheden die de fysiotherapiepraktijk aanbiedt, zoals extra looptraining (fysiotherapie) of een gymclub (met een bewegingstherapeut). Mevrouw wil ook voor de gezelligheid naar haar eigen kegelclub (vervoer met de regiotaxi). Om het evenwicht te bewaren in haar energieniveau stel jij daarom voor om een vast rustmoment per dag in te plannen, en wel in de vorm van een middagdutje. Dit is nodig om weer nieuwe energie te vinden voor het herstel na de heupoperatie.

Hoe pak je het aan?Alle doelen en afspraken uit de intake verwerk je in een voorlopig zorgleefplan. Je vraagt aan de cliënt of deze het eens is met deze voorlopige doelen en afspraken. Daarbij vertel je dat je de komende weken wilt gebruiken om deze doelen en afspraken verder uit te werken.Op deze manier kan je na de intake direct starten met de zorgverlening, en je collega’s weten wat zij moeten doen als zij de zorg verlenen.Alle tot nu toe beschikbare informatie neem je op in het zorg leefplan. Je schrijft duidelijk op wat er voor dit moment is afgesproken. Aanvullende informatie kan geregistreerd worden in het zorgleefplan. Over de voortgang en hoe het met de cliënt gaat, rapporteer je in het zorgleefplan. Deze rapportage kan leiden tot het aanpassen van de afspraken en de doelen.Binnen zes weken vanaf de start van de zorgverlening moet het zorgleefplan definitief worden opgesteld en worden besproken met de cliënt. In de eerste weken na de intake verzamel je aanvullende informatie. Mogelijk moet je nog op zoek naar informatie en gegevens om het zorgleefplan volledig te maken. Deze eerste zes weken van de zorgverlening gebruik je om beter inzicht te

Zorgkaart Naam cliënt: Geb.datum: Datum aanpassiing zorgkaart: EVV-er: * Per onderwerp: kruis een vakje aan, streep keuzes door en/of vermeld exacte gegevens

Betreding appartement in afwezigheid cliënt ¨ nee ¨ ja, mag altijd ¨ toestemming per keer ¨ in de nacht, deur op slot

Mobiliteitshulpmiddelen ¨ persoonlijke hulp ¨ wandelstok ¨ elleboogkrukken ¨ looprekje ¨ rollator ¨ algemene rolstoel ¨ eigen rolstoel ¨ elektrische rolstoel ¨ scootmobiel ¨ anders:

In/ uit bed ¨ gewenst tijdstip naar bed: .............. uur ¨ gewenst tijdstip uit bed: .............. uur ¨ zelfstandig ¨ met 1 persoon hulp ¨ met 2 personen hulp ¨ tillift actief/ passief ¨ bedlegerig ¨ andere hulpmiddelen:

Mobiliteit ¨ zelfstandig ¨ hulp met zitten ¨ hulp met staan ¨ hulp met lopen ¨ met 2 personen ¨ hulp vanaf links/rechts Wassen ¨ zelfstandig ¨ volledige hulp ¨ hulp bij bovenlichaam ¨ hulp bij onderlichaam ¨ hulp bij douchen ¨ hulp bij scheren/ epileren ¨ hulp bij haren wassen ¨ hulp bij haren kammen ¨ hulp bij gebitsverzorging nl:

Aankleden ¨ zelfstandig ¨ met hulp links/rechts ¨ hulp met bovenlichaam ¨ hulp met onderlichaam ¨ volledige hulp ¨ hulp bij kousen/ schoenen ¨ steunkousen ¨ zwachtelen ¨ anders:

Uitkleden ¨ zelfstandig ¨ met hulp links/ rechts ¨ hulp bij bovenlichaam ¨ hulp bij onderlichaam ¨ volledige hulp ¨ hulp bij kousen/ schoenen ¨ steunkousen ¨ anders:

Hulpmiddelen ¨ bril ¨ leesbril ¨ gehoorapparaat

rechts/links ¨ gebitsprothese

boven/ onder ¨ orthopedisch korset ¨ pacemaker ¨ anders:

Toiletgang ¨ zelfstandig overdag ¨ zelfstandig 's nachts ¨ hulp bij katheter ¨ hulp op toilet ¨ 1 pers/2 pers ¨ dag/nacht ¨ uritip dag/nacht ¨ urinaal dag/nacht ¨ ondersteek dag/nacht

Incontinentie ¨ urine: niet/soms/altijd ¨ ontlasting: niet/soms/altijd ¨ incomateriaal dag ¨ incomateriaal nacht ¨ gegevens incomateriaal merk: maat:

Antidecubitus ¨ zitkussen ¨ a/d-matras ¨ hielbow re/li ¨ wisselligging ¨ anders:

Medicatie ¨ alles in eigen beheer ¨ deels in eigen beheer nl: ¨ verstrekken per week ¨ via Baxter (beheer, delen

en inname door zorg) ¨ anders:

Veiligheid ¨ halsalarm ¨ toiletstoel naast bed ¨ douchestoel ¨ bedhek vrijwillig omhoog ¨ BOPZ middelen en

maatregelen ¨ anders:

Eten en drinken ¨ op eigen appartement ¨ in restaurant ¨ in huiskamer ¨ drinken: klaarzetten/hulp ¨ maaltijd: klaarzetten/hulp

Bijzonderheden eten/drinken ¨ vochtlijst bijhouden ¨ voedingslijst bijhouden ¨ dieet: ¨ hulpmiddelen bij

eten/drinken:

Specifieke verzorgende of verpleegkundige handelingen? ¨ nee ¨ ja, zijnde: wondkaart/wondbehandeling? ¨ nee ¨ ja, zie dossier cliënt

Afbeelding 4. Een zorgkaart.

TERUG NAAR DE CASUSNa een maand is de operatiewond nog niet geheel genezen. De arts geeft aan dat de wondbehandeling hetzelfde blijft. Daarom kun je het doel over wondgenezing (de wond is schoon en dicht en de huid is soepel) opnieuw voor een maand verlengen zonder veranderingen door te voeren.

Deze datum mag niet verder weg zijn dan een half jaar, maar kan natuurlijk wel eerder zijn als je verwacht dat de situatie sneller wijzigt.

Stap 4: Vaststellen en plannen van de zorgactiviteiten.Dit is een belangrijk gedeelte van het zorgleefplan. Hierin kan je een weekagenda en een zorgkaart opnemen van de cliënt waarin zijn afspraken en activiteiten staan. Je kunt hier ook beschrijven welke zorgverleners, familie en vrijwilligers betrokken zijn.

BijZijn-XL


online toetsEen zorgleefplan maken

www.bsl.nl/venvwww.bsl.nl/bijzijnxlregistratie

Wil je je kennis testen van het maken van een zorgleefplan, ga dan snel naar www.bsl.nl/venv. Als je de toets met goed resultaat aflegt, ontvang je 2 accreditatie-punten.

De toetsen zijn ontwikkeld door Leerstation Zorg, digitale kennisbank voor de zorg en het zorg onderwijs. Ben je abonnee maar heb je nog geen account,ga dan snel naar www.bsl.nl/bijzijnxlregistratie* en maak je account aan.

Heb je geen inlogcodes? Bel dan met onze klantenservice:030 - 638 37 36.

Heb je nog geen abonnement, ga dan snel naar www.bsl.nl/bijzijnxl.

Na aanvraag van je abonnement ontvang je op werkdagen binnen 24 uur toegang per e-mail.

BRON: Planmatig zorg verlenen 2014, Bohn Stafleu van Loghum Binnenkort verkrijgbaar in de webshop van BSL: www.bsl.nl.

krijgen in het leven van de cliënt. Belangrijke informatiebronnen zijn cliëntgesprekken, observaties tijdens de zorgen dienstverlening en hoe de cliënt zich gedraagt, thuis of in de instelling. De bevindingen van alle betrokken disciplines moeten hierin worden gebruikt om tot een goed passend zorgleefplan te komen. Je verwerkt alle informatie in een definitief zorgleefplan, voor de komende zes maanden. Als de cliënt het eens is met het door jou opgestelde definitieve zorgleefplan geeft de cliënt (of diens wettelijke vertegen-woordiger) hiervoor een akkoord door het zetten van een handtekening.Als verantwoordelijk zorgverlener plan je de afspraken en acties die zijn afgesproken. Deze acties en zorgverlening voer je deels zelf uit en verder zullen jouw collega’s dit doen als jij vrij bent.Deze planning vraagt om accuraat werken en een goede registratie van cliëntgegevens. Met een overdracht aan je collega’s en een goede rapportage houd je elkaar op de hoogte van de voortgang van de zorgverlening. Het zorgleefplan is het hulpmiddel om dit te realiseren. Voordelen van het werken met het zorgleefplan zijn:> de door jou gemaakte afspraken staan duidelijk in het

zorgleefplan, uitgewerkt in de afgesproken doelen en acties;

> een collega kan de gemaakte afspraken nalezen in het zorgleefplan;

> voortgangsrapportage en registratie van metingen kan iedereen nalezen;

> in overleg met de cliënt kun je de afspraken en planning bijstellen;

Als verantwoordelijk zorgverlener kun je contact opnemen met een collega van een andere discipline. Bijvoorbeeld in geval van bijzonderheden of complicaties. Dit doe je alleen in overleg met en met goedkeuring van de cliënt. Ook bewaak je de voortgang van de zorgverlening in het zorgleefplan en je controleert of de afspraken zijn opgevolgd. Als dit niet gebeurd is, ga je na waarom niet en of er mogelijk een structurele aanpassing nodig is van de afspraken in het zorgleefplan. In dat geval pas je in overleg met de cliënt het zorgleefplan aan. Als je wezenlijke veranderingen aanbrengt in de doelen en afspraken, moet het zorgleefplan opnieuw worden ondertekend door de cliënt.

Tot slotWerken vanuit een zorgplan is en blijft mensenwerk. Je leert het natuurlijk niet alleen van papier (boek of tijdschrift), al kan dat wel een hulpmiddel zijn om dezelfde taal te spreken. Planmatig zorg verlenen leer je vooral door er aan te beginnen, er voor te gaan en open te staan voor feedback van cliënten en van je collega’s. <

VOORPUBLICATIE

hoe maak-je-een-zorgleefplan

Documents