Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Vårdvetenskap

Höftspår – en kvalitetshöjning för höftfrakturpatienten

En journalgranskning

Författare Handledare

Susanna Ingendoh Husevik Åsa Muntlin Athlin

Maria Jakobson

Uppsats i Vårdvetenskap 15hp Examinator

Grundläggande nivå Helena Lindstedt

Vt 2011

SAMMANFATTNING

Vårdprogram för höftfraktur har tidigare använts vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Höft-

spår är en ny process och målet är att underlätta flödet genom hela vårdkedjan.

Syfte: Syftet är att studera hur Höftspår har påverkat omvårdnaden inom områdena; smärt-

skattning, smärtbehandling, vårdtid, förekomst av hudinspektion samt förekomst av trycksår

hos patienter med höftfraktur, i jämförelse med Vårdprogram för höftfraktur.

Metod: Journalgranskning utfördes med en retrospektiv, deskriptiv och komparativ design.

Urvalet utgjordes av 30 patientjournaler i grupp I, före införandet av Höftspår, och 30 patient-

journaler i grupp II, från införandestart för Höftspår. Inkluderade patientjournaler var dia-

gnosgrupp höftfraktur, >60 år, ankomst till akutmottagning med ambulans, bedömas av läkare

som operationsfall med inläggning på samma sjukhus. Av de 30 granskade patientjournalerna

i grupp II var inklusionskriteriet även fascia-iliaca blockad.

Resultat: Resultat som framkom var kortare vårdtid på akutmottagning och en minskning i

administrerad opiat. En förbättrad dokumentation av hudinspektion och smärtskattning sågs

på akutmottagningen. Prehospitalt mättes ingen större skillnad i antal milligram administrerad

opiat. På vårdavdelning minskade vårdtiden något och smärtskattning gjordes sällan. Hudin-

spektion utfördes överlag ofta på vårdavdelning men minskade något efter införandet av Höft-

spår.

Slutsats: Vi ser en kvalitetshöjning för patienten med höftfraktur, i och med kortare vårdtider

och bättre smärtbehandling.

NYCKELORD: höftfraktur, smärta, vårdprogram, omvårdnad, akutmottagning

ABSTRACT

Care-programmes for hip-fracture were previously employed at Akademiska hospital in Upp-

sala. Hip-track is a new process and the objective is to facilitate the flow through the entire

chain of care.

Objective: The aim of this study was to investigate how the care-programme Hip-track has

affected nursing within the areas: pain-assessment, pain-treatment, care-time, skin-inspection

and pressure-ulcer of patients with hip-fracture compared with previous care-program.

Method: A review of health-records was carried out with a retrospective, descriptive and

comparative design. The sample consisted of 30 health-records, before the introduction and

30 health-records after the introduction of Hip-track. Included health-records: diagnosis-group

hip-fracture, > 60 years of age, arrival to the emergency-departement with ambulance, as-

sessed by doctors as a surgical-case and admitted to the hospital. After the introduction was

fascia-iliaca-block a criteria for inclusion.

Results: The results that emerged were shorter care-time at the emergency-department and a

reduction in administered opioid. Improved documentation of skin-inspection and pain-

assessment were seen at the emergency-departement. In prehospital-care, there were no nota-

ble differences observed of opioid administered. Care-time decreased at the ward and pain-

assessment. Skin-inspection was in general often done but decreased with introduction of

Höftspår.

Conclusion: Hip-track is quality-improvement, shorter care time and better pain-treatment.

KEYWORDS: hip fracture, pain, care programmes, nursing, emergency departement

Innehållsförteckning

BAKGRUND ............................................................................................................................. 1

Smärta och smärtbehandling .................................................................................................. 1

Vårdtider ................................................................................................................................. 3

Dokumentation ....................................................................................................................... 4

Patientsäkerhet och vårdkvalitet ............................................................................................. 5

Vårdprogram och Höftspår ..................................................................................................... 6

Syfte ........................................................................................................................................ 7

Frågeställningar ...................................................................................................................... 7

METOD ...................................................................................................................................... 8

Design ..................................................................................................................................... 8

Urval ....................................................................................................................................... 8

Inklusions- och exklusions kriterier .................................................................................... 8

Procedur .................................................................................................................................. 9

Bearbetning och analys ........................................................................................................... 9

Etiska överväganden ............................................................................................................. 10

RESULTAT ............................................................................................................................. 10

Dokumentation av smärtskattning före och efter givet smärtstillande läkemedel ................ 10

Åtgång av opioider ............................................................................................................... 12

Vårdtid från ankomst akutmottagning till ankomst operation .............................................. 13

Förekomst av trycksår och hudinspektion före och efter införandet av Höftspår ................ 14

DISKUSSION .......................................................................................................................... 15

Resultatdiskussion ................................................................................................................ 16

Metoddiskussion ................................................................................................................... 19

Slutsats .................................................................................................................................. 20

REFERENSER ......................................................................................................................... 21

Flödesschema Höftspår……………………………………………………………...BILAGA 1

Vårdprogram för höftfraktur i ambulansen………………………………………….BILAGA 2

Vårdprogram för höftfraktur på akutmottagning……………………………….…...BILAGA 3

Höftspåret enligt LEAN i ambulansen………………………………………………BILAGA 4

Journalgranskningsmall..............................................................................................BILAGA 5

Förklaringar till journalgranskningsmal.....................................................................BILAGA 6

1

BAKGRUND

Vårdprogram med rutiner för omhändertagande av patienter med höftfraktur har tidigare an-

vänts vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Höftspår är en ny process för samma patientgrupp

och ersätter de tidigare vårdprogrammen. Målet med denna process är att underlätta flödet och

förhoppningsvis förbättra vården, genom hela vårdkedjan.

I Sverige drabbas cirka 19 000 personer årligen av höftfraktur (Kvalitetshandboken, i.d). Med

höftfraktur menas fraktur i övre delen av lårbenet genom lårbenshalsen (cervikal fraktur) eller

vid muskelfästena i proximala femur vilket ger en trokantär fraktur. Det är företrädesvis äldre

som drabbas, medelåldern är 80 år. Benskörhet och falltendens är de vanligaste bakomlig-

gande orsakerna. Tre fjärdedelar av höftfrakturpatienterna är kvinnor. Detta beror dels på att

det finns fler kvinnor i denna åldersgrupp men även på att benskörhet är mer utbrett bland

kvinnor. Alla patienter med höftfraktur behöver akut operation. De flesta frakturer opereras

med reposition och osteosyntes, vilket betyder ett tillrättaläggande av brottet och sammanfog-

ning med skruvar, pinnar och/eller plattor av metall. Genom operation så snart som möjligt,

direkt gångbelastning på benet samt fortsatt rehabilitering har vårdtiden kunnat minskas de

senaste decennierna (Socialstyrelsen, 2003).

Höftfraktur är förknippat med mortalitet, t.ex. är 20 % av patienter som drabbas av denna

skada döda inom 1 år. Prognosen är sämre ju längre man väntar tills operation. Patienten skall

ha analgetika tidigt, förtur till röntgen och opereras akut eller subakut (Sölveborn, 2007).

Smärta och smärtbehandling

I Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfrakturer (2003) framgår att smärta

bör behandlas av flera skäl. Smärta ökar risken för tryckskador (patienten rör sig inte, ändrar

inte ställning), försämrar andningen, stegrar oro och rädsla och anses utlösa förvirringstill-

stånd. En väl smärtstillad patient har större förutsättningar att ta till sig information, att lämna

en adekvat anamnes och att samarbeta vid kliniska undersökningar, röntgenundersökningar,

lyft och förflyttningar (Socialstyrelsen, 2003). Dorothea Orem skriver i sin omvårdnadsteori

om egenvård och bristen av egenvård. Egenvård omfattar de handlingar som en människa tar

initiativ till och utför på egen hand för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Därför

skriver Orem att en av sjuksköterskans viktigaste uppgifter är att stötta patienten till egenvård

2

både med förmåga att kunna ta egna beslut och att göra saker på egen hand (i Kirkevold,

2000).

Patienter med höftfraktur är oftast allvarligt smärtpåverkade. Enligt tradition ges opioider som

smärtlindring. Opioider har dokumenterat hög risk att framkalla biverkningar som exempelvis

förvirring, illamående, trötthet, sämre aptit och sämre peristaltik m.fl.. Sköra patienter, som

ofta äldre människor är, löper då stor risk att få dessa biverkningar (Foss, Kristensen,

Bundgaard, Bak, Heiring,Virkelyst,…Kehlet, 2007). Vid en dubbel-blindtest, gjord i Dan-

mark, jämfördes en grupp patienter som fick traditionsenlig smärtlindring av Morfin med en

grupp som fick smärtlindring med hjälp av en fascia- iliaca compartment blockad. Resultatet

visar att smärtlindring med nervblockad gav överlägset bättre smärtlindring och inga biverk-

ningar. Metoden är lätthanterlig för personalen samt innebär en låg risk för patienten (Foss et

al., 2007). Även för patienter med nedsatt kognitiv förmåga, såsom patienter med olika de-

menssjukdomar, finns bevisat att fascia-iliaca blockad har god effekt. Smärtskattning gjordes

med Visuell Analog Skala [VAS] där patienten fått visa på en linjal, graderad från ingen

smärta till värsta tänkbara smärta, där det krävdes att patienten kunde förstå skalan och med-

verka. Smärtskattning utfördes även med passiv böjning i höften och då har man studerat vid

vilken grad patienten uttryckte smärta. Här kunde även de patienter som inte förstod VAS-

skalan smärtskattas. I denna undersökning visade resultatet att passiv böjning i den skadade

höften ökade från 44 graders böjning i höften, före lagd blockad, till 59 graders böjning efter

lagd blockad (Candal- Couto, McVie, Haslam, Innes & Rushmer, 2004).

I USA visar en studie (Hwang, Richardson, Sonuyi & Morrison, 2006) att äldre patienter med

höftfraktur riskerar att bli underbehandlade för sin smärta vid akutmottagningen. Studien visar

att det tog anmärkningsvärt lång tid för patienten att erhålla smärtlindring efter det att smärta

identifierats hos patienten. I studien sågs ett samband mellan försenad smärtlindring och hög

belastning vid akutmottagningen. Vid hög belastning på akutmottagningen försämrades sjuk-

sköterskans möjlighet att ge patienten god smärtlindring och omvårdnad när patienten behöv-

de. Smärtbehandling hos patienter med höftfraktur sågs baserad på lokal tradition och akut-

mottagningens bemanning, istället för evidens. I denna studie från 2006 visas att 36 % av pa-

tienter med höftfraktur som påtalat smärta erhöll ingen smärtlindring, 7 % fick enbart icke

opioider och 57 % fick opioider (Hwang et al., 2006).

3

Vårdtider

Enligt Socialstyrelsen bör målet vara att operera patienter med höftfraktur inom 24 timmar

från skadetillfället (Socialstyrelsen, 2003). Tidig kirurgi, inom 48 timmar från ankomst, efter

en höftfraktur minskar sjukhusvistelsetiden. Dessutom minskar komplikationer och mortalitet

enligt en review på 52 publicerade studier involverande 291 413 patienter (Khan, Kalra,

Khanna, Thiruvengada & Parker, 2009).

I en studie som genomfördes i England deltog 441 äldre patienter med höftfraktur. Resultatet

visar ett samband mellan lång pre-operativ vård och lång post-operativ vård. När den pre-

operativa vårdtiden ökade från 8 till 16 timmar ökade även den post-operativa vårdtiden med

19 % (p=0,01) (Thomas, Ord & Pailthorpe, 2001).

I Australien har man studerat en akutmottagnings kapacitet att omhänderta och processa pati-

enter med höftfraktur, vid högt respektive lågt patientinflöde. I denna studie påvisades att vid

hög belastning på akutmottagningen ökar väntetiden till operation med 77 %. Anmärknings-

värt sågs inget samband mellan vilken tid på dygnet patienten anlände till sjukhuset, patien-

tens ålder samt övriga sjukdomstillstånd och förlängd väntetid till operation. Vid låg belast-

ning på akutmottagningen var motsvarande väntetid till operation 54 %. Även den postopera-

tiva tiden förlängdes från 9,9 dagar till 12,9 dagar vid hög belastning på akutmottagningen

(Richardson & McMahon, 2009).

I en fokusgruppstudie på en akutmottagning i Mellansverige undersöktes personalens åsikter

och förutsättningar för kvalitetsarbete. Studien baserades på en tidigare gjord undersökning av

Muntlin, Gunningberg & Carlsson (2006) på patientnöjdhet där flera områden identifierades

bland annat smärtlindring och väntetider. I fokusgruppsamtalen föreslogs mål och kvalitets-

förbättringar inom områdena; patientcentrerad vård, minskade väntetider och bättre smärtbe-

handling. Dessutom identifierades hinder för kvalitetsförbättringar såsom; ett betraktande av

patienterna som objekt eller problem, att läkare och sjuksköterskor hör hemma i olika organi-

satoriska kulturer och att sjukhusets organisation förhindrar ett optimalt flöde för patienterna

och kvalitetsförbättringar. För att överbrygga dessa hinder behöver man ta vara på sjukvårds-

personalens åsikter och idéer och lyfta dessa hos ledarskap på alla nivåer i organisationen

(Muntlin, Carlsson & Gunningberg, 2009).

4

Dokumentation

För att garantera kvalitet och säkerhet i de insatser patienten får är det viktigt att skriftligt do-

kumentera det som sker med patienten under vård- och behandlingsförloppet (Kristoffersen,

Nortvedt & Skaug, 2006). En omvårdnadsplan består av omvårdnadsdiagnos, mål och plane-

rade omvårdnadsåtgärder. Syftet med omvårdnadsplanen är dels att kunna förebygga och fö-

rekomma istället för att enbart åtgärda problem när de uppstått, dels att se till patienten erhål-

ler samma omvårdnad oavsett vem som utför åtgärderna. Dessutom ger planen sjuksköterskan

möjlighet att på ett genomtänkt och strukturerat sätt genomföra åtgärder. Man skiljer mellan

olika former av omvårdnadsplaner beroende på dess grad av generaliserbarhet. En något mer

specifik vård formuleras i en standardvårdplan som är gemensam för flera patienter med

samma problem eller tillstånd. Fördelar med standardiserade vårdplaner är att sjuksköterskan

besparas tid att skriva och fundera på formuleringar (Björvell, 2001).

Smärta skall betraktas som en vitalparameter. Förekomst och intensitet av akut smärta skall

dokumenteras, liksom behandlingsresultatet (Kvalitetshandboken, i.d).

I Kvalitetsmål för smärtbehandling på Akademiska sjukhuset, framgår att när en patient med

sjukdom som ger påtaglig smärta läggs in på sjukhuset, ska smärtbehandling ges så fort dia-

gnos ställts och behandling inletts. Personal uppmanas att regelbundet fråga efter patientens

smärtnivå för att upptäcka de patienter som annars skulle lida i tysthet. Smärtan synliggörs i

och med att den frågas efter och dokumenteras (Gordh, 2007). Som personal kan vi synlig-

göra patientens smärta genom att fråga efter den och dokumentera den.

Sjuksköterskan eller för den delen läkaren får inte tappa fokus varför observationer görs. Ob-

servationer och dokumentering av dessa, görs inte för att stapla upp diverse information eller

intressanta fakta, utan är till för att rädda liv och förbättra hälsa och välmåga (Nightingale,

1859).

Gunningberg och medarbetare (2000) fann i sin studie svagheter i kommunikation och doku-

mentation om trycksår mellan akutmottagning och vårdavdelning. Där framkom att introduce-

ring av standardvårdplan skulle underlätta sjuksköterskedokumentationen samt kommunikat-

ionen mellan akutmottagning och vårdavdelning (Gunningberg, Lindholm, Carlsson &

Sjödén, 2000).

I en svensk studie där Lewén och medarbetare (2010) har granskat 698 patientjournaler visar

det sig att i 361 journaler (52 %) har läkare eller sjuksköterska dokumenterat om patienten

5

hade smärta vid ankomst till sjukhuset. I 319 av dessa 361 journaler (88 %) fanns det doku-

mentation på hur smärtbedömningen gjorts, smärtintensitet, smärtduration samt lokalisation. I

15 av dessa 319 journaler (5 %) har patienterna använt VAS-skalan för att skatta sin smärta.

Deras slutsatser visar en alarmerande brist på dokumentation av smärta, bedömning, smärtbe-

handling samt uppföljning av smärtbehandling (Lewén, Gardulf & Nilsson, 2010). I USA

gjordes en stor studie mellan åren 2000-2002, då en granskning av 1454 patientjournaler på

äldre patienter med höftfraktur utfördes efter att man implementerat nya riktlinjer angående

dokumenterad smärtskattning och val av analgetika. Resultatet visar att följsamheten av nya

riktlinjer förbättrades då användning av numeriskt smärtskattningsinstrument [NRS] ökade

från 16,5 % till 54 % under studiens gång (Herr & Titler, 2009).

Patientsäkerhet och vårdkvalitet

Säker hälso- och sjukvård är en grundsten i allt kvalitetsarbete och innebär att vårdskador

skall förhindras genom aktivt riskförebyggande verksamhet. Socialstyrelsens föreskrifter och

allmänna råd definierar krav på kvalitetssystem för att med systematiskt och fortlöpande ar-

bete styra verksamheten mot uppställda kvalitetsmål och förebygga vårdskador till exempel

trycksår (SFS 2005:12). I patientsäkerhetslagen står skrivet att med vårdskada avses lidande,

kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om ade-

kvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (SFS

2010:659).

Det systematiska kvalitetsarbetet ska skapa sådana förutsättningar att tillgängliga resurser kan

användas för att uppnå kraven på patientsäkerhet, patienttillfredsställelse och kostnadseffekti-

vitet i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763).

I International Council of Nurses [ICN] etiska kod för sjuksköterskor står om sjuksköterskans

fyra grundläggande ansvarsområden: att främja hälsa, förbygga sjukdom, återställa hälsa samt

att lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). Sjuksköterskans arbete styrs bland

annat av patientdatalagen där det framgår att syftet med att föra en patientjournal är i första

hand att bidra till en god och säker vård (SFS 2008:355).

I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska framgår att sjuksköterskan skall ha

förmåga att medverka i fortlöpande systematisk och dokumenterat kvalitets- och säkerhetsar-

bete och kontinuerligt förbättringsarbete (Socialstyrelsen, 2005). Angående professionalism

6

hos sjuksköterskan skrev redan Florence Nightingale (1859) i sina anteckningar, att det var

oprofessionell omvårdnad om patienten utvecklade trycksår.

Patienter med höftfraktur löper hög risk att utveckla trycksår. Vid ankomst till sjukhus uppvi-

sade 20 % av patienter med höftfraktur trycksår, vid utskrivning fanns en ökning av antal

trycksår till 40 %. I studien framkom brister i sjuksköterskedokumentationen av förebyggande

åtgärder och behandling av trycksår. Det är av stor vikt att utveckla ett systematiskt arbetssätt

för att förebygga trycksår hos patienter med höftfraktur (Gunningberg et al., 2000).

Hommel och medarbetare (2003) skriver om trycksår som en risk för patienten, som kan före-

byggas med adekvat smärtlindring, anpassad madrass samt kortare tid till operation. Det är

idag ett multiprofessionellt ansvar samt en viktig kvalitetsfaktor. Hommel et al. (2003) ge-

nomförde en studie i Lund, där syftet var att förbättra resultatet av vården för höftfrakturpati-

enten genom: optimerad pre-operativ smärtlindring, minska vårdtiden från inskrivning till

operation och minska förekomst av trycksår. Efter implementering av nya vårdrutiner visar

resultatet en halvering av väntetid på smärtlindring för patienten. Förekomst av antalet tryck-

sår minskade anmärkningsvärt (Hommel, Ulander & Thorngren, 2003).

Vårdprogram och Höftspår

Det är synnerligen viktigt att dessa, ofta åldriga, patienter med höftfraktur får ett snabbt om-

händertagande på akutmottagning och röntgen (Socialstyrelsen, 2003).

Akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset har ett upptagningsområde på cirka 350 000

invånare. År 2010 uppgick antalet patientbesök till 52 566 i antal varav 843 patienter dia-

gnosticerades med höftfraktur (P. Andersson, verksamhetschef, 16 maj 2011).

Höftspår, som är en ny process att omhänderta patienter med höftfraktur genom hela vårdked-

jan, infördes på Akademiska sjukhuset i Uppsala för att optimera flödet mellan de verksam-

heter som hanterar patienter med höftfraktur (bilaga 1). De tidigare vårdprogram som använ-

des riktades till verksamheterna enskilt, vilket gjorde att flödet mellan verksamheterna stan-

nade av. Innan denna flödesprocess, som Höftspår innebär, trädde i kraft i december 2010,

arbetade personalen i ambulans enligt Vårdprogram: rygg- och extremitetsskador (bilaga 2),

personalen på akutmottagning enligt Vårdprogram för höftfraktur (bilaga 3) och personalen

på vårdavdelning enligt en standardvårdplan för preoperativ vård av höftfrakturpatient. För

patienten innebär denna flödesprocess att en bedömning görs av ambulanspersonal enligt rutin

7

för misstanke om höftfraktur (bilaga 4). Ambulanspersonal ringer till akutmottagningen och

förvarnar att de kommer med en patient i Höftspår. Akutmottagningen förbereder då motta-

gandet av patienten genom att förvarna röntgen och mottagande avdelning att patient i Höft-

spår är på väg till sjukhus. Sjukvårdspersonal på akutmottagning förbereder ett undersök-

ningsrum där patienten undersöks samt att läkaren då lägger en nervblockad i fascia- iliaca

segmentet på patienten för smärtlindring. Nervblockaden består av en engångsdos med lokal-

bedövningsmedel som räcker i cirka tolv timmar. Läkaren skriver inskrivningsjournal. Sjuk-

sköterskan dokumenterar i standardvårdplan för Höftspår som sedan vårdavdelningspersonal

fortsätter att dokumentera i och arbeta efter. Målet för Höftspår är att minst 90 % av patienter

i Höftspår skall vara färdigbehandlade inom fyra timmar på akutmottagningen. Operationsav-

delningen planerar sin verksamhet så att operation av höftfrakturen, om möjligt, sker tidigare

(Kvalitetshandboken, i.d).

Författarnas (SIH & MJ) kliniska erfarenhet av omhändertagande av patienter med höftfraktur

är att denna patientgrupp är överrepresenterade av äldre och sköra patienter. Denna patient-

grupp är i stort behov av omvårdnad. För att underlätta för personalen att arbeta med patient-

säker omvårdnad behövs välfungerande ledningssystem. Då akutmottagningen tidigare arbetat

utifrån Vårdprogram för höftfraktur och nyligen övergått till Höftspår vill författarna (SIH &

MJ) studera vilka förändringar detta innebär för patientgruppen. Vi har valt att studera vård-

kedjan, från prehospital ambulanssjukvård till ankomst till operation.

Syfte

Syftet är att studera hur Höftspår har påverkat omvårdnaden inom områdena; smärtskattning,

smärtbehandling, vårdtid, förekomst av hudinspektion samt förekomst av trycksår hos patien-

ter med höftfraktur, i jämförelse med Vårdprogram för höftfraktur.

Frågeställningar

1. Har smärtskattning ökat efter införandet av Höftspår?

2. Har Höftspår minskat åtgång av opioider?

3. Har Höftspår minskat vårdtiden från ankomst akutmottagning till ankomst operation?

4. Har hudinspektion ökat och förekomst av trycksår minskat efter införandet av Höft-

spår?

8

METOD

Design

En retrospektiv, deskriptiv och komparativ studie med kvantitativ ansats (Polit & Beck,

2008).

Urval

Studien genomfördes på Akademiska sjukhuset. En utdatarapport från elektronisk patient-

journal, med patientjournaler utifrån diagnosgrupp höftfraktur begärdes från vecka 48, 2009

och framåt, ett år före Höftspår infördes. Ytterligare en utdatarapport begärdes med patient-

journaler vecka 48, 2010 och framåt, då Höftspår infördes. Gruppen före Höftspår infördes

innefattade 50 patientjournaler varav 20 exkluderades. Gruppen efter Höftspår infördes inne-

fattade 85 patientjournaler varav 55 exkluderades. Konsekutivt urval av 30 patientjournaler, i

varje grupp, gjordes utifrån inklusions- respektive exklusionskriterierna. Antalet 30 stycken

per grupp valdes av författarna (SIH & MJ) för att kunna göra jämförelser och nå signifikans i

vald analysmetod (Ejlertsson, 2003).

Inklusions- och exklusions kriterier

Inklusionskriterier: patienten skall vara >60 år, ankomst till akutmottagning med ambulans,

bedömas av läkare som operationsfall med inläggning på samma sjukhus. Av de 30 granskade

patientjournaler efter införande av Höftspår var även fascia-iliaca blockad ett inklusionskrite-

rium.

Exklusionskriterier: samtida symptom av högre medicinsk prioriteringsgrad än höftfraktur,

planerad inläggning från annat sjukhus.

Medelåldern hos de 30 patienterna före Höftspår infördes, grupp I, var 80,8 år (SD=7,5; range

65-93). Könsfördelningen bestod av 23 kvinnor (76 %) och 7 män (24 %).

Medelåldern hos de 30 patienterna efter införande av Höftspår, grupp II, var 83,3 år (SD=7,6;

range 66-97). Könsfördelningen bestod av 22 kvinnor (73 %) och 8 män (27 %).

Datainsamlingsmetod

Studien genomfördes i form av journalgranskning med hjälp av en journalgranskningsmall

(bilaga 5) med tillhörande förklaringar (bilaga 6). Journalgranskningsmallen har utformats av

9

författarna till denna studie med inspiration från Socialstyrelsens journalgranskningsmallar

inom kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor (Socialstyrelsen, 2009). Journalgranskningsmallen

är indelad i tre delar; prehospitalt vårdförlopp, akutmottagnings vårdförlopp och avdelnings

vårdförlopp (bilaga 5 och 6). De variabler som granskats är; smärtskattning, åtgång av opioid,

vårdtid från ankomst till akutmottagning, ankomst till vårdavdelning, ankomst till operation,

inspektion av hud samt förekomst av trycksår.

Under journalgranskning söktes i läkaranteckningar efter inläggningsbedömning och utfö-

rande av fascia iliaca blockad. I sjuksköterske- och undersköterskeanteckningar söktes efter

dokumentation av smärtskattning, administreringsanteckning av opioid, hudinspektion samt

dokumentation av förekomst av trycksår. I datajournalens akutliggare framsöktes tider för

ankomst till akutmottagning och för ankomst till avdelning. Bland inskannade dokument läs-

tes ambulansjournal, akutjournal, larmjournal, läkemedelslistor, vårdavdelningskardex samt i

anestesijournal söktes tid för ankomst till operation.

Procedur

Tillstånd att utföra journalgranskning har inhämtats av ansvarig verksamhetschef (bilaga 7).

Utformning av journalgranskningsmall har skett efter inläsning av journalgranskningsmallar

på Socialstyrelsens hemsida (Socialstyrelsen, 2009). Kontakt har tagits med IT- systemsam-

ordnare för hjälp med att söka fram patientjournaler ur diagnosgrupp höftfraktur från 2009,

vecka 48 och framåt, samt från 2010, vecka 48 och framåt. En granskningsmall per journal

användes. Journalgranskningen har utförts på författarnas arbetsplats, Akademiska sjukhuset.

Efter journalgranskningen har materialet sammanställts utifrån studiens syfte och frågeställ-

ningar.

Bearbetning och analys

Frågeställning 1 har besvarats med beskrivande statistik i procent och antal.

Frågeställning 2 har analyserats med beroende t-test samt redovisats med range, medelvärde

och standardavvikelse (SD). Signifikansnivån bestämdes till p<0.05.

Frågeställning 3 har analyserats med beroende t-test samt redovisats med range, medelvärde

och standardavvikelse (SD). Signifikansnivån bestämdes till p<0.05.

Frågeställning 4 har besvarats med beskrivande statistik i procent och antal.

10

Data analyserades med hjälp av statistikprogrammet PAWS 18,0. Resultatet har presenterats i

löpande text, tabeller och figurer (Ejlertsson, 2003).

Etiska överväganden

Vid etiskt övervägande fann författarna att denna studie inte kommer att innebära någon etisk

risk för de patienter vars journaler har granskats. Författarna arbetar på sjukhuset och innefat-

tas av tystnadsplikt. All data under journalgranskningen har hanterats konfidentiellt genom

avidentifiering av namn och personnummer till journalgranskningsmallen och har kodats med

en bokstavs- och sifferkombination (F 1 – 30) före införandet av Höftspår och en annan bok-

stavs- och sifferkombination (E 1 – 30) om de inbegripits i gruppen efter införandet av Höft-

spår. Enligt Svensk författningssamling (SFS 2003:460) behövs ingen etikprövning då detta

arbete utförs på grundläggande högskolenivå. Patienterna går ej att identifiera utifrån gransk-

ningsmallarna och dessa har förstörts efter att arbetet slutförts.

RESULTAT

Resultatet redovisas gruppvis, där grupp I utgör de 30 patientjournaler före Höftspår har in-

förts. Grupp II utgör de 30 patientjournaler efter Höftspår har införts.

Dokumentation av smärtskattning före och efter givet smärtstillande läkemedel

Grupp I (före införandet av Höftspår)(tabell 1)

I prehospital vård i ambulans, ses smärtskattning i 90 % (n=27) av journalerna före admini-

strerat smärtstillande läkemedel. Efter administrerat smärtstillande läkemedel ses smärtskatt-

ning i 36,7 % (n=11) av journalerna. Smärtskattningsdokumentation saknas både före och

efter administrerat smärtstillande läkemedel, i 6,7 % (n=2) av journalerna.

På akutmottagningen ses smärtskattning i 83,3 % (n=25) av journalerna före administrerat

smärtstillande läkemedel. Efter administrerat smärtstillande läkemedel ses smärtskattning i

6,7 % (n=2) av journalerna. Smärtskattningsdokumentation saknas både före och efter admi-

nistrerat smärtstillande läkemedel, i 16 % (n=5) av journalerna.

11

På vårdavdelningen ses smärtskattning i 26,7 % (n=8) av journalerna före administrerat

smärtstillande läkemedel. Efter administrerat smärtstillande läkemedel i 0 journaler. Smärt-

skattningsdokumentation saknas både före och efter administrerat smärtstillande läkemedel, i

73,3 % (n=22) av journalerna.

Tabell 1. Frekvenstabell över dokumentation av smärtskattning före och efter administrerat smärtstillande läke-

medel.

Grupp I (n=30) Grupp II (n=30)

Prehospitalt Akuten Avdelning Prehospitalt Akuten Avdelning

Före givet

läkemedel

Efter givet

läkemedel

27

11

25

2

8

0

28

10

22

9

8

3

Dokumentation

saknas

2 5 22 2 8 22

Totaler går ej att utläsa då en patient kan ha skattat sin smärta både före och efter administrerat läkemedel.

Grupp II (efter införandet av Höftspår)(tabell 1)

I prehospital vård i ambulans ses smärtskattning i 93,3 % (n=28) av journalerna före admini-

strerat smärtstillande läkemedel. Efter administrerat smärtstillande läkemedel ses smärtskatt-

ning i 33,3 % (n=10) av journalerna. Smärtskattningsdokumentation saknas både före och

efter administrerat smärtstillande läkemedel, i 6,7 % (n=2) av journalerna.

På akutmottagningen ses smärtskattning i 73,3 % (n=22)av journalerna före administrerat

smärtstillande läkemedel. Efter administrerat smärtstillande läkemedel ses smärtskattning i 30

% (n=9) av journalerna. Smärtskattningsdokumentation saknas både före och efter administre-

rat smärtstillande läkemedel, i 26,7 % (n=8) av journalerna.

På vårdavdelningen ses smärtskattning i 26,7 % (n=8) av journalerna före administrerat

smärtstillande läkemedel. Efter administrerat smärtstillande läkemedel i 10 % (n=3) av jour-

12

nalerna. Smärtskattningsdokumentation saknas både före och efter administrerat smärtstil-

lande läkemedel, i 73,3 % (n=22) av journalerna.

Åtgång av opioider

Grupp I (före införandet av Höftspår)

I den prehospitala vården i ambulans ses ett medelvärde på åtgång av 4,28 mg opioider (range

0 – 10).

På akutmottagningen ses ett medelvärde på åtgång av 2,55 mg opioider (range 0 – 8).

På vårdavdelningen ses ett medelvärde på åtgång av 14,46 mg opioider (range 0 – 66,5).

Grupp II (efter införandet av Höftspår)

I den prehospitala vården i ambulans ses ett medelvärde på åtgång av 4,23 mg opioider(range

0 – 10).

På akutmottagningen ses ett medelvärde på åtgång av 0,61 mg opioider (range 0 – 7,5).

På vårdavdelningen ses ett medelvärde på åtgång av 11,38 mg opioider (range 0 – 47,0).

Jämförelse mellan grupp I och grupp II (figur 1)

En statistisk signifikans mellan grupp I och grupp II på 1,94mg (SD=3,31; p=0,003; t-

värde=3,201) opioider på akutmottagningen.

13

Figur 1. Antal givet milligram opiat före och efter införande av Höftspår på de olika enheterna. Signifikant

skillnad sågs i åtgång av opioid på akutmottagningen (p=0,003).

Vårdtid från ankomst akutmottagning till ankomst operation

Vårdtiden på akutmottagningen visar ett medelvärde på 4,39 timmar i grupp I (range 1,8 –

9,0), jämfört med ett medelvärde på 2,12 timmar i grupp II (range 0,8 – 4,01). Medelvär-

desskillnaden i tid är 2,27 timmar (SD=2,12; p=0,000; t-värde=5,824).

Vårdtiden på avdelningen visar ett medelvärde på 28,23 timmar i grupp I (range 8,75 –

136,5), jämfört med ett medelvärde på 24,25 timmar i grupp II (range 2,08 – 57,01)(Figur 2).

Den totala vårdtiden från akutmottagning till operation visar ett medelvärde på 32,63 timmar i

grupp I, jämfört med ett medelvärde på 26,37 timmar i grupp II.

prehospitalt akuten avdelning

mg före 4,28 2,5 14,4

mg efter 4,23 0,6 11,3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

op

ioid

mg opioid före och efter Höftspår

mg före

mg efter

14

Figur 2. Skillnad i tid patienten vistas på de olika enheterna före och efter införandet av Höftspår.

Förekomst av trycksår och hudinspektion före och efter införandet av Höftspår

Grupp I (före införandet av Höftspår)

På akutmottagningen saknas hudinspektion i 83,3 % (n=25) av journalerna. I de resterande

16,6 % (n=5) av journalerna fanns observation på hudinspektion dokumenterad, där inget

trycksår sågs.

På vårdavdelningen saknas hudinspektion i 16,6 % (n=5) av journalerna. I de resterande 83,3

% (n=25) av journalerna fanns observation på hudinspektion dokumenterad, där fem trycksår

sågs.

Grupp II (efter införandet av Höftspår)

På akutmottagningen saknas hudinspektion i 63,3 % (n=19) av journalerna. I de resterande

36,6 % (n=11) av journalerna fanns observation på hudinspektion dokumenterad, där inget

trycksår sågs.

På vårdavdelningen saknas hudinspektion i 33,3 % (n=10) av journalerna. I de resterande 66,6

% (n=20) av journalerna fanns observation på hudinspektion dokumenterad, där ett trycksår

sågs.

akuten avdelning

antal timmar före 4,39 28,23

antal timmar efter 2,12 24,25

0

5

10

15

20

25

30

tim

mar

vårdtid före och efter Höftspår

15

Tabell 2. Frekvenstabell över dokumentation av hudinspektion och förekomst av trycksår.

Grupp I (n=30) Grupp II (n=30)

Akuten Avdelning Akuten Avdelning

Hudinspektion

Förekomst av

trycksår

5

0

25

5

11

0

20

1

Dokumentation

saknas

25 5 19 10

Totaler går ej att utläsa då en patient kan ha dokumentation både av hudinspektion och trycksår.

DISKUSSION

Syftet med journalgranskningen var att studera hur Höftspår har påverkat omvårdnaden inom

områdena; smärtskattning, smärtbehandling, vårdtid, hudinspektion och trycksår av patienter

med höftfraktur, i jämförelse med när Vårdprogram för höftfraktur användes. Studien omfat-

tar 30 patienter före införandet av Höftspår samt 30 patienter efter införandet av Höftspår.

Största skillnaden sågs i vårdtider där vårdtiden på akutmottagningen halverades efter infö-

randet av Höftspår. Sammantaget tyder resultatet på att efter införandet av Höftspår har åt-

gång av opioider minskat både i vården på akutmottagningen och i vården på avdelningen

sannolikt med hjälp av fascia- iliaca blockad. Standardvårdplan i höftspår påverkade doku-

mentation av smärtskattning på akutmottagning negativt och dokumentation av trycksår på ett

positivt sätt. Det sågs ingen förändring i smärtskattning på vårdavdelning, den var genomgå-

ende bristfällig. Hudinspektion utfördes överlag ofta på vårdavdelning men minskade något

efter införandet av Höftspår.

16

Resultatdiskussion

Förekomst av smärtskattning

Överlag är prehospital smärtskattning väl dokumenterat i ambulansjournaler. Endast två av 30

journaler före, och två av 30 journaler efter införandet saknade dokumentation av smärtskatt-

ning. Smärtskattning före administrering av smärtstillande läkemedel är både före och efter

införande av Höftspår genomgående god.

Generellt smärtskattas patienterna på akutmottagning väl före administrering av smärtstil-

lande läkemedel. Efter administrering av smärtstillande läkemedel var smärtskattning väldigt

lågt men förbättrades betydligt med införandet av höftspår. Då metoden att lägga en fascia-

iliaca blockad kräver patientövervakning som bland annat innefattar smärtskattning med

VAS, tror författarna (SIH & MJ) att smärtskattning har prioriterats hos personalen och har

haft en positiv inverkan på resultatet.

Författarna (SIH & MJ) antar även att standardvårdplanen har underlättat att smärta dokumen-

teras. Björvell (2001) skriver om fördelar med standardiserade vårdplaner bland annat att

sjuksköterskan besparas tid att skriva och fundera på formuleringar. Även ger standardvård-

planen sjuksköterskan möjlighet att på ett genomtänkt och strukturerat sätt genomföra åtgär-

der. Redan Nightingale (1859) påtalade att dokumentation skall ske för att förbättra patientens

hälsa och välmåga och inte för att stapla upp diverse information. Syftet med att föra en pati-

entjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård (SFS 2008:355).

Ett överraskande resultat framkom i dokumentation av smärta på vårdavdelning. Smärtskatt-

ning saknades i 22 av 30 patientjournaler både före och efter införandet av Höftspår. Förfat-

tarna (SIH & MJ) har under journalgranskning sökt i inskannade dokument samt i den lö-

pande journaltexten om avdelningen har haft dokumentation av smärta på andra ställen i jour-

nalen utöver standardvårdplanen, men ej funnit detta.

I sjuksköterskans ansvarsområde finns att smärtskatta patienten. Smärta skall dokumenteras

liksom behandlingsresultat (Kvalitetshandboken, i.d). Gordh (2007) påtalar vikten med att

personalen regelbundet frågar efter patientens smärtnivå för att synliggöra smärtan.

Herr och Titler (2009) uppvisar i sin studie, utförd mellan år 2000-2002, ett resultat på ökad

dokumentation av smärta. En intervention gjordes, som gav sjuksköterskan nya riktlinjer för

smärtbehandling och det tog cirka två år innan resultatet av implementeringen visade sig.

17

Författarna (SIH & MJ) hoppas att det skulle kunna betyda att vårdpersonalens följsamhet att

dokumentera smärta kommer att öka när Höftspår blivit ett mer inarbetat arbetssätt.

Smärtstillande läkemedel

I och med införandet av Höftspår, ses genom hela vårdkedjan, från ambulans till akutmottag-

ning till vårdavdelning, en minskning i åtgång av opioider. I den prehospitala vården märks

endast en minimal nedgång av smärtbehandling med opioider. Denna minimala minskning

kan troligtvis förklaras med att införandet av Höftspår inte har inneburit någon förändring av

administrering av smärtstillande läkemedel i ambulans.

På akutmottagningen sågs en signifikant minskning av mängd administrerad opioid före jäm-

fört med efter införande av Höftspår. Författarna (SIH & MJ) har sett i denna studie att de

patienter som erhöll fascia- iliaca blockad hade en minskad administrering av opioider. Även

Foss et al.(2007) resultat visar att smärtbehandling med blockad ger en överlägset bättre

smärtlindring med färre biverkningar för patienten, än traditionell smärtbehandling med opio-

ider. Då det framkommer i studien från Hwang et al. (2006) att patienter med höftfraktur blir

underbehandlade för sin smärta vid hög belastning på akutmottagningen. Författarna (SIH &

MJ) ser det som en möjlighet till bättre smärtbehandling med fascia-iliaca blockad. Blocka-

den, när den är lagd, ger patienten en god smärtlindring i flera timmar (Foss et al., 2007).

Hwang et al. (2006) fann även ett samband mellan försenad smärtbehandling och hög belast-

ning på akutmottagningen. Höftspår innebär även en förvarning per telefon att patienten

kommer, och därmed är sjuksköterskan bättre beredd och kan planera bättre vilket behövs vid

hög belastning på akutmottagningen så att patienten inte försvinner i mängden av göromål

som ökar med arbetsbelastningen.

Åtgång av opioider på vårdavdelningen har minskat med en medelvärdesskillnad på 3,08 mil-

ligram efter införandet av Höftspår. Författarna (SIH & MJ) hyste en förhoppning på en större

medelvärdesskillnad än vad som nu framkom. Då vårdtid till operation ibland resulterade i

väntetid på flera dagar så kan författarna (SIH & MJ) spekulera i om detta påverkade den rela-

tivt höga opioid åtgången även med fascia- iliaca blockad, vilken har en begränsad verknings-

tid. Vår förhoppning är trots allt att patienterna har god hjälp av sin fascia-iliaca blockad, då

den inte påverkar den kognitiva förmågan, och därmed ökar förmågan att ta större del i sin

egenvård som Orem beskriver (i Kirkevold, 2000).

Vårdtider

Höftspår har som intention att optimera flödet mellan verksamheter, som hanterar patienter

18

med höftfraktur (Kvalitetshandboken, i.d). Enligt Socialstyrelsen bör målet vara att operera

patienter med höftfraktur inom 24 timmar från skadetillfället (Socialstyrelsen, 2003). I och

med att ambulanspersonal ringer akutmottagningen och förvarnar om att de kommer med en

patient i Höftspår tror författarna att det har bidragit till positivt resultat på akutmottagningens

vårdtid. I denna studie framkom att för patienten innebar Höftspår en halvering av vårdtiden

på akutmottagningen. En signifikant medelvärdesskillnad på 2,27 timmar (p=0,000) uppmät-

tes i jämförelsen före och efter införandet av Höftspår. Målet för Höftspår på akutmottagning-

en är att 90 % av patienterna skall vara färdigbehandlade inom fyra timmar (Kvalitetshandbo-

ken, i.d). Resultatet på vårdtiden i denna studie pekar på att målet för vårdprocessen, om fär-

digbehandlad patient inom fyra timmar, i nuläget uppnås.

Sjukhusets organisation kan vara ett hinder för patientflödet mellan olika verksamheter

(Muntlin et al., 2009). Spännande är att införandet av Höftspår är ett samarbete mellan olika

verksamheter och visar att sjukhusets organisation kan påverkas så att flödet förbättras.

Ett samband finns mellan hög belastning på akutmottagningen och förlängd väntetid till oper-

ation (Richardson et al., 2009). Denna problematik kan appliceras på det sjukhus författarna

(SIH & MJ) har gjort sin studie och författarna ser i sitt resultat att Höftspår har förbättrat

flödet hela vägen till operation. Dock är förbättringen av vårdtiden marginell på vårdavdel-

ningen då de är beroende av nästa steg i flödesprocessen, operationsavdelningen.

Här finns en klar förbättringspotential för flödet mellan vårdavdelning och operationsavdel-

ning. Vinster finns beskrivna bland annat av Khan et al. (2009) som har beskrivit i sin review

på 52 publicerade studier att sjukhusvistelsetiden och mortaliteten minskar i och med tidig

kirurgi (inom 48 timmar från ankomst). Även Thomas et al. (2001) visade ett samband att när

den preoperativa vårdtiden fördubblades ökade den postoperativa vårdtiden med 19 %.

Hudinspektion och trycksår

I de journaler där hudinspektion fanns dokumenterad sågs inga trycksår, varken före eller ef-

ter införandet av Höftspår på akutmottagningen.

Hudinspektion var överlag ett eftersatt område men fördubblades på akutmottagningen efter

införandet av Höftspår. Den ökade benägenheten att dokumentera hudinspektion på akutmot-

tagningen skulle kunna bero på införandet av standardvårdplan i och med Höftspår, då sjuk-

sköterskan på ett mer strukturerat sätt dokumenterar sina iakttagelser. Författarna (SIH & MJ)

funderar om hudinspektion utfördes även innan införandet av Höftspår men ej dokumentera-

des?

19

Gunningberg et al.(2000) ser i sin studie att brist i kommunikationen mellan akutmottagning

och vårdavdelning samt avsaknad av standardiserad trycksårsdokumentation av sjuksköterska

är ett hinder för att identifiera och förebygga trycksår.

På vårdavdelning sågs en liten minskning i antalet trycksår efter Höftspår infördes. I motsats

till akutmottagningen, kunde vårdavdelningen generellt uppvisa en hög frekvens av doku-

mentation av hudinspektion. Resultatet i denna studie visade dock att dokumentationen av

hudinspektion minskade markant efter införande av Höftspår. Orsak till denna försämrade

benägenhet till hudinspektion skulle kunna bero på att den standardvårdplan som ingår i Höft-

spår skiljer sig från den tidigare använda standardvårdplanen för höftfrakturer preoperativt. I

övrigt ställer sig författarna (SIH & MJ) frågande till den försämrade dokumentationen

somsom återstår att undersökas.

Metoddiskussion

Vid journalgranskningen i denna studie användes en granskningsmall för att på ett strukturerat

sätt granska journalerna. Granskningsmallen utformades av författarna (SIH & MJ) för att på

bästa sätt fånga upp studiens syfte och frågeställningar. Urvalet gjordes genom att inkludera

patientjournaler utifrån diagnosgrupp höftfraktur. Höftspår infördes vecka 48, 2010 och detta

styrde författarna (SIH & MJ) till startdatum för tidsperiod som skulle granskas. Inom denna

tidsperiod fick författarna (SIH & MJ) fram resultatet för grupp II. Tidsperioden för mätning

av grupp I valdes till vecka 48, 2009 och framåt, ett år innan att Höftspår infördes. Detta för

att de yttre förhållandena, så som exempelvis årstid och personalbemanning, skulle vara likar-

tade vid bägge mättillfällena. I efterhand kan författarna (SIH & MJ) reflektera över att valet

av tidsperiod för grupp II. Författarna (SIH & MJ) fick granska en större volym journaler, 85

stycken, för att uppnå 30 inkluderade journaler. Det framkom vid journalgranskningen att

flera patienter ej erhöll blockad vilket resulterade i att författarna (SIH & MJ) fick exkludera

dessa patientjournaler ur studien, trots att de tillhörde diagnosgrupp höftfraktur. Det stora an-

talet exkluderade journaler såg författarna (SIH & MJ) bero på brister i implementering av

Höftspår.

Antalet granskade journaler valdes till totalt 60 stycken om vardera 30 stycken i varje grupp.

Detta för att kunna få en möjlighet att nå ett lågt signifikansvärde i analyserna och därefter

kunna dra slutsatser ur resultatet. Dock blev resultatet litet då mätningarna visade små voly-

mer totalt inom områdena opiater och trycksår. Resultatets validitet inom dessa områden kan

20

därför ifrågasättas.

Framtida studier som följer utvecklingen av Höftspår skulle vara intressant då förhoppningen

är att vårdkvaliteten för patienten, höjs ytterligare än vad som framkommit i denna studie. En

studie med ett större antal inkluderade journaler borde ge en större tyngd och ett resultat som

skulle vara mer generaliserbart. Processer liknande detta Höftspår har funnits en längre tid

inom andra län. För att utveckla Höftspårsprocessen på Akademiska sjukhuset bör andra läns

utveckling av dessa processer bevakas.

Studiens kliniska betydelse visar på att implementeringsprocesserna är invecklade och tar tid

vilket även Herr & Titler (2009) tar upp i sin studie. Författarna (SIH & MJ) ser att resultatet

av denna studie kan användas som en utvärdering av Höftspårets första delar i vårdkedjan och

underlätta fortsatt implementering.

Antalet höftfrakturpatienter 2010 var 843 stycken och att studera möjligheter till bättre flöde

framåt i vårdkedjan vore av värde för patienten. Förslag på frågeställning till framtida studier

skulle kunna vara: Skulle vårdtiden till operation kunna minskas ytterligare med två till tre

fasta operationstider för Höftspår per dygn?

Intressant vore även att studera det/dessa eventuella dygn av väntan för patienten.

Upplever patienten att den kan vara delaktig i sin egenvård då den erhållit smärtlindring med

fascia- iliaca blockad?

Slutsats

Författarna (SIH & MJ) anser att processer som Höftspår gynnar patienten. Vi ser en kvali-

tetshöjning för patienten med höftfraktur, i och med kortare vårdtider och bättre smärtbehand-

ling.

21

REFERENSER

Björvell, C. (2001). Sjuksköterskans journalföring: En praktisk handbok. Lund: Studentlitter-

atur.

Candal-Couto, J.J., McVie, J.L., Haslam, N., Innes, A.R. & Rushmer, J. (2005). Pre-operative

analgesia for patients with femoral neck fractures using a modified fascia iliaca block tech-

nique. Injury, International Journal of the Care of the Injured, 36(4), 505-510.

Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. (1:9 uppl.). Lund, Studentlitteratur

AB.

Foss, N. B., Kristensen, B. B., Bundgaard, M., Bak, M., Heiring, C., Virkelyst, C., Hougaard,

S. & Kehlet, H. (2007). Fascia iliaca compartment blockade for acute pain control in hip frac-

ture patients. Anesthesiology, 106(4), 773-778.

Gordh, T. (2007). Kvalitetsmål för smärtbehandling [Broschyr]. Uppsala: Akademiska sjuk-

huset.

Gunningberg, L., Lindholm, C., Carlsson, M. & Sjödén, P-O. (2000). The development of

pressure ulcers in patients with hip fractures: Inadequate nursing documentation is still a

problem. Journal of Advanced Nursing, 31(5), 1155-1164.

Herr, K., Titler, M. (2009). Acute pain assessment and pharmacological management practic-

es for the older adult with a hip fracture: Review of ED trends. Journal of Emergency Nurs-

ing, 35(4), 312-320.

Hommel, A., Ulander, K., Thorngren, K-G. (2003). Improvements in pain relief: handling

time and pressure ulcers through internal audits of hip fracture patients. Scandinavian Journal

of Caring Sciences, 17(1), 78-83.

Hwang, U., Richardson, L. D., Sonuyi, T. O., Morrison, R. S. (2006). The effect of emergen-

cy department crowding on the management of pain in older adults with hip fracture. Journal

of the American Geriatrics Society, 54(2), 270-275.

Khan, S.K., Kalra, S., Khanna, A., Thiruvengada, M.M, Parker, M.J. (2009). Timing of sur-

gery for hip fractures: A systematic review of 52 published studies involving 291,413 pa-

tients. Injury, International Journal of Care Injured, 40(7), 692-697.

Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur.

22

Kristoffersen, N J., Nortvedt, F. & Skaug E-A (red). (2006). Grundläggande omvårdnad del

4. Stockholm: Liber

Kvalitetshandboken(i.d.). Höftfrakturprocessen (2010)[Elektronisk version]. Hämtad 3 febru-

ari, 2011, från Akademiska sjukhusets intranät,

http://www.akademiska.se/kvalitetshandboken.html

Lewén, H., Gardulf, A., Nilsson, J. (2010). Documented assessments and treatments of pa-

tients seeking emergency care because of pain. Scandinavian Journal of Caring Sciences,

24(4), 764-771.

Muntlin, Å., Gunningberg, L. & Carlsson, M. (2006). Patients´perceptions of quality of care

at an emergency departement and identification of areas for quality improvement. Journal of

Clinical Nursing. 15(8), 1045-1056.

Muntlin, Å., Carlsson, M. & Gunningberg, L. (2009). Barriers to Change Hindering Quality

Improvement: The Reality of Emergency Care. Journal of Emergency Nursing. 36(4), 317-

323.

Nightingale, F. (1859). Notes on nursing: What it is and what it is not. Philadelphia: J. B.

Lippincott Company.

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Nursing research. Generating and Assessing evidence for

nursing practice. (8. uppl.). Lippincott, Williams & Wilkins.

Richardson, D. & McMahon, K. LH. (2009). Emergency department access block occupancy

predicts delay to surgery in patients with fractured neck of femur. Emergency Medicine Au-

stralasia, 21(4), 304-308.

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag [Elektronisk version]. Hämtad 10 maj, 2011 från:

http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763

SFS 2003:460. Lagen om etikprövning av forskning som avser människor [Elektronisk vers-

ion].(Ändrad t.o.m. SFS 2008:192). Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad 10 maj,

2011, från: http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2003:460

SFS 2008:355. Patientdatalagen [Elektronisk version]. Stockholm: Riksdagen. Hämtad 5

maj, 2011, från:

http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2008:355&format=text

23

SFS 2005: 12. God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och

sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2003). Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur

[Elektronisk version]. Hämtad 10 maj, 2010, från:

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10573/2003-102-

1_20031022.pdf

Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska [Elektronisk

version]. Hämtad 10 maj, 2010, från:

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105-

1_20051052.pdf

Socialstyrelsen (2009). Strukturerad journalgranskning för att identifiera och mäta förekomst

av skador i vården enligt metoden Global Trigger Tool – Handbok för patientsäkerhetsar-

bete [Elektronisk version]. Hämtad 10 maj, 2010, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17839/2009-11-34.pdf

SFS 2010: 659. Patientsäkerhetslag [Elektronisk version]. Hämtad 10 maj, 2010, från:

http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2010:659#K1

Svensk sjuksköterskeförening. (2007). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm:

svensk sjuksköterskeförening.

Sölveborn, S-A. (2007). Ortopedi på akuten. Stockholm: Nordstedts.

Thomas, S., Ord, J., Pailthorpe, C. (2001). A study of waiting time for surgery in elderly pa-

tients with hip fracture and subsequent in-patient hospital stay. Annual Royal College of Sur-

geons of England, 83(1), 37-39

BILAGA 1

BILAGA 2

BILAGA 3

Vårdplan akutmottagningen

Syfte: Att med en fungerande Vårdplan för patienter med höftfrakturer på akutmottagningen, minska väntetiden

samt att få en optimalt förberedd patient inför operation

Mål

Att PAS sjuksköterska alltid använder vårdplanen för höftfrakturer

Att förbereda patienten optimalt med smärtlindring, provtagning, infusion av Rehydrex 2,5 % samt EKG

Att åstadkomma en smärtfri patient, relaterat till minskad oro och ångest som därmed leder till en lugn och trygg

patient

Att förkorta väntetiden på akutmottagningen, från ankomst till det att patienten har anlänt till vårdavdelning.

Åtgärder på akutmottagningen vid misstänkt höftfraktur (enligt PM)

- Tempurmadrass (i första hand)

- Lassekudde

- Blodtryck, Puls, Temp och Saturation

- PVK

- Prover enligt standard; Blodstatus, Na, K, Krea, PK, Glukos, Blodgrupp (bastest tas på avd)

- EKG

- Bladderscan ( tillfråga jouren om ev. tappning/KAD)

- Röntgen, remiss skrives av sjuksköterskan

- Hudinspektion (trycksår eller inte trycksår)

OBS! Hypotermirisk

Behandling

Smärtlindring enligt basordination; Inj. Morfin 2mg iv (1mg/ml), upprepas var 5.e min till VAS < 4 (pat skall

vara smärtfri) Använd VAS-skalan!

Supp. Alvedon 1g (T Alvedon kan ges med minsta möjliga vatten)

Infusion Ringer-Acetat 1000 ml iv.(basordination)

Röntgen kriterier

patienter över 60 år

patienter med förkortat utåtroterat ben

patient med trauma mot höften och som ej kan lyfta benet

rtg-remiss skrives (se färdig mall)

BILAGA 4

BILAGA5

JOURNALGRANSKNINGSMALL - HÖFTSPÅR FÖRE OCH EFTER

MODUL

Prehospitala variabler mg bl ja bl nej ingen före efter minuter tsår I tsår J tsår N

A1 smärtstillande läkemedel för akut smärta

A2 dokumentation av smärtskattning, ingen, före,efter

A3 dokumentation av trycksårförekomst

A4 ankomst tid till AKM

Akutmottagningsvariabler

B1 smärtstillande läkemedel för akut smärta

B2 dokumentation av smärtskattning, ingen, före,efter

B3 vårdtid på akutmottagning i minuter

B4 dokumentation av trycksår

B5 ankomst tid till avdelning

Avdelningsvariabler

C1 smärtstillande läkemedel för akut smärta

C2 dokumentation av smärtskattning, ingen,före, efter

C3 vårdtid på avdelning före operation i minuter

C4 dokumentation av trycksår

C5 ankomst tid till op

Patient nummer F=före, E= efter

BILAGA6

Förklaringar till journalgranskningsmall

mg milligram opioid

bl ja blockad Ja

bl nej blockad Nej

Ingen ingen smärta skattad

före smärtskattning gjord före smärtlindring

efter smärtskattning gjord efter smärtlindring

minuter vårdtid i minuter på respektive enhet

tsår I ingen dokumentation av trycksår

tsår J trycksår finns dokumenterat

tsår N dokumentation finns på inget trycksår

BILAGA7