hoja incr

IV CONCENTRACION 4X4 CIUDAD DE ALMUÑECAR 1 y 2 de OCTUBRE de 2011 HOJA DE INSCRIPCION DORSAL Nombre del CONDUCTOR:............................................... Apellidos: ..................................................................... Domicilio: ........................................................................................................................................................... C.P.: ..........................Población: .......................................................................Provincia: .................................. Teléfono de contacto: ................................Teléfono Móvil: ..................................... Fax:................................ Fecha de nacimiento: ..................... DNI.: ..................................... Email: ....................................................... Nombre de ACOMPAÑANTE:.........................................Apellidos: ........................................................................ Domicilio: ............................................................................................ C.P.: .........................Población: ......................................................................Provincia:................................... Teléfono de contacto: .................................Teléfono Móvil: ........................... Compañía seguro automóvil……………………................................ DNI.: ........................................... ... Email:……………………………………….. VEHICULO Matrícula: ........................................... Marca: ................................... Modelo: .............................................. Seguro, póliza Nº……………… Los abajo firmantes declaran conocer el reglamento y solicitan su participación en el evento excluyendo de toda responsabilidad al club organizador, voluntarios de organización y colaboradores en caso de accidentes que tuviesen ellos o provocasen con su participación en el mismo, siendo solo de los mismos las reclamaciones que hubiese lugar. FIRMA CONDUCTOR FIRMA ACOMPAÑANTE

Upload: benjamin-diaz

Post on 13-Jul-2015

108 views

Category:

Documents

0 download

Report

Download

Embed Size (px):

TRANSCRIPT

IV CONCENTRACION 4X4 CIUDAD DE ALMUÑECAR

1 y 2 de OCTUBRE de 2011

HOJA DE INSCRIPCION

DORSAL

Nombre del CONDUCTOR:...............................................

Apellidos:.....................................................................

Domicilio:...........................................................................................................................................................

C.P.:..........................Población:.......................................................................Provincia:..................................

Teléfono de contacto:................................Teléfono Móvil:..................................... Fax:................................

Fecha de nacimiento:..................... DNI.: ..................................... Email:.......................................................

Nombre de

ACOMPAÑANTE:.........................................Apellidos:........................................................................

Domicilio:............................................................................................

C.P.:.........................Población:......................................................................Provincia:...................................

Teléfono de contacto:.................................Teléfono Móvil:...........................

Compañía seguro automóvil……………………................................ DNI.:........................................... ...

Email:………………………………………..

VEHICULO

Matrícula:........................................... Marca:...................................

Modelo:.............................................. Seguro, póliza Nº………………

Los abajo firmantes declaran conocer el reglamento y solicitan su participación en el evento excluyendo de toda responsabilidad al club organizador, voluntarios de organización y colaboradores en caso de accidentes que tuviesen ellos o provocasen con su participación en el mismo, siendo solo de los mismos las reclamaciones que hubiese lugar.

FIRMA CONDUCTOR FIRMA ACOMPAÑANTE