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V
JORNADAS
CANARIAS
DE
TRAUMATOLOGIA YCIRUGI
ORTOPEDICA
iomecnica del hombro
J.S.
OJEDA
CASTElLANO
R. NAVARRO GARCIA
J.A.
MEDINA
HENRIQUEZ .
F.
FlGUEROA
DESPORTES
J.F.
JIMENEZ
DIAZ J SANCHEZ DIAZ
A.
MORA PUIG
. ierrido de
riruga
OrtopMira Y Traumatolo{{a ./efr dR . ierl'cio: Dr.
H
i
\iamrro
Garca. Ho.Ypital Insular.
J a y
PalmaY de
Gmfl
Caflaria
Introduccin
Durante el desarrollo filogentico del hombre, el miembro superior, se es
pecializa en el reconocimiento del medio ambiente, por lo que se exige una
gran
libertad de movimientos,
que
permitan la colocacin de la
mano
en cual
quier
posicin
del espacio; y
de
otra
parte y
simultneamente,
se requiere cierta
estabilidad
y fuerza, para dar
precisin
al
movimiento de la
mano 1 ). La
li
bertad de movimientos en el complejo articular del hombro recae
sobre
todo
en la combinacin funcional de tres articulaciones
y
tres
mecanismos de des
lizamiento muscular.
Estas
articulaciones
ms
importantes
son:
la gleno
humeral,
la
esterno-clavicular
y
la
acromiodavicular
y
los
mecanismos
de
des
lizamiento muscular son
el
mecanismo suprahumeral,
el
escapulo-torcico
y
el del bceps.
Es
necesario aclarar
la expresin Articulacion
del hombro , el
uso comn
del trmino
articulacin,
cuando se refiere a
a gleno-humeral, indica
slo una
de
las
cinco
o siete
articulaciones
(segn
autores),
que componen
el comple
jo articular del hombro.
La expresin Cintura
Escapular
es
preferible, si
se define el mecanismo
brazo-tronco , la
articulacin escpula-humeral-torcica
o el
complejo
hombro-brazo (2).
Cuando el hombre se
convierte
en un animal
erecto,
sus brazos, que en
posicin
cuadrpeda eran sus patas delanteras, cedieron estabilidad
anat
mica y
funcional
en favor
de
la
movilidad.
En consecuencia la cintura esca
pular humana tiene una estabilidad
deficiente
pero su movilidad es la
mayor
de
todas
las
articulaciones
del
cuerpo.
Es
reconocido, que
el
enfoque por
se
parado de las funciones del hombro no es fisiolgico, ya que los
movimien
tos sincrnicos
ocurren
de una manera ~ u v e e ntegrada, lo que describe ade
cuadamente
el Doctor
E.A. Codman como ritmo
escapulohumeral
(3).
Por tanto, como
ya
hemos dicho la
articulacin
del hombro es una
articula
cin
hipermvil,
la ms mvil del organismo, y como veremos ms adelante
posee tres grados de
libertad;
acta de
soporte logstico
de la mano y ella
asegura su orientacin en particular para llevar la mano al sector de
visin
estereoscpica. (4,5).
Antes de
entrar
en el estudio
propiamente
dicho de la Biomecnica del hom
bro,
hemos de
hacer
constar
que este
tema
nos
ha sido
posible realizarlo gra
cias
sobre todo
a os
trabajos del
Doctor I.A.
KAPANDJI, publicados en sus
Cuadernos de
Fisiologa
Articular y en
comunicaciones
adistintas revistas y
jornadas de
Cirugia
Ortopdica.
isiologa del hombro
Los movimientos de la articulacin del hombro se desarrollan en tres
senti
dos, lo que permite la
orientacin
del miembro superior en los tres planos del
espacio.
1.
eje
transversal,
contenido
en un plano
frontal,
dirige los movimientos
de flexo-extensin.
2.
eje
anteroposterior,
contenido
en un
plano
sagital.
Dirige los
movimien
tos de abduccin
y
aduccin, efectuado en un
plano
frontal.
3. eje vertical, determinado
por
la
interseccin
del plano sagital
y
frontal:
corresponde a a tercera dimensin del
espacio;
dirige
los
movimientos de an
tepulsin
y retropulsin.
El
eje
longitudinal
del
hmero, permite
la
rotacin externa/interna
del
brazo
y
del miembro superior
segn
dos modos distintos:
-
la rotacin voluntaria,
que
utiliza el
tercer
grado
de
libertad
y que
no
es
posible ms que en
las articulaciones
de tres ejes (las
enartrosis).
- la
rotacin
anatmica, que aparece sin ninguna accin
voluntaria
en
las
52
FIGURA 1.
articulaciones de
dos ejes, o quizs
incluso en las articulaciones de tres
ejes
cuando se utilizan como articulaciones de
dos
ejes.
.
La posicin de referencia se define como
sigue:
el miembro superior pende
a
o
largo
del cuerpo, verticalmente,
siempre que
el eje longitudinal del hme
ro coincida
con
el eje vertical.
En
la posicin de abduccin
a
90
o el eje longi
tudinal coincide
con el
eje transversal. En la posicin de flexin
a 90
coinci
de
con
el eje
anteroposterior.
FLEXION-EXTENSION Y ADUCCION
Los movimientos de flexin-extensin
(fig.1
sup.) se realizan en un plano
sagital alrededor de un eje transversal:
a)
extensin: movimiento de
escasa
amplutid,
45
a 50
b) flexin:
movimiento de
gran
amplitud,
180
La
aduccin
en
el
plano
frontal
a
partir
de
la
posicin
de
referencia (aduc
cin absoluta)
es
mecnicamente imposible acausa de
la
presencia
del tronco.
A
partir de la
posicin
de
referencia,
la
aduccin no es posible ms que
combinada
con:
a)
una extensin, aduccin muy
dbil.
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Y
CIRUGI ORTOPEDIC
bl
una
flexin, la aduccin
alcanza
los 30
40
La abduccin fig.2), es
el
movimiento que aleja
el
miembro superior del
se
realiza
en un
plano
frontal,
alrededor
de un eje anteroposterior.
La
de la abduccin alcanza
los
180
2.
3.
Desde el punto de vista de las acciones musculares
y
de la movilidad arti
la
abduccin, a
partir de la
posicin de referencia al, pasa
por
tres fases:
bl ABD de
Oa60
que puede
efectuarse
nicamente en la
escapulohumeral.
el
ABD
de
60 a 120 que precisa de la
escapulotorcica.
dl ABD de
120
a
180
o que adems de
las
dos
articulaciones
antes
cita
das necesita
de
la
inclinacin
del tronco hacia
el
lado
opuesto.
ROTACION EL BRAZO
Esta rotacin,
es una
rotacin voluntaria
o adjunta de las
articulaciones
de
tres
ejes y
tres
grados de
libertad. Se
registra esta
rotacin
partiendo
de
la
posicin
de
referencia
del
brazo que
pende
verticalmente
a
o
largo
del
cuer
po fig.3):
al
posicin de referencia, denominada de rotacin externa/interna de
0.
Para poder medir la rotacin es
precisa
la flexin del codo
hasta 90
bl rotacin externa:
su
amplitud es de 80
rara vez
se
utiliza en toda su
extensin.
La rotacin ms utilizada, que es la ms
importante
desde el pun
to de
vista
funcional, es
el sector
comprendido entre la posicin de referen
cia fisiolgica rotacin externa -30
y
la posicin de referencia clsica
ro-
tacin
0 . .
el rotacin interna:
su
amplitud
es
de
1
00
a
11
O
para
alcanzaria,
se re
quiere necesariamente hacer pasar el antebrazo
por detras
del
tronco.
MOVIMIENTO
EL
MUON DEL
HOMBRO EN
EL PLANO HORIZONTAL
Estos
movimientos ponen en
juego a
a
articulacin escapulotorcica.
fig.4).
Se originan movimientos de tretoposicin del hombro
y
de anteposicin. Los
msculos que intervinen
en
la
anteposicin son:
el
Pectoral mayor,
el
Pecto
ral menor
y el Serrato
mayor. Los msculos que intervinen en la retroposi
cin son el Romboides, el
Trapecio
haz
transverso)
y
el Dorsal
ancho.
FIGURA 4.
FLEXION EXTENSION HORIZONTAL
Es el movimiento del miembro superior en el
plano
horizontal, fig.5):
a) la posicin de referencia consiste en colocar al miembro superior en ab
duccin de
90
en el plano frontal lo
que pone
en juego
los
msculos: deltoi
des,
supraespinosos, fascculos superiores del trapecio
y
serrato mayor.
bl flex
in
horizontal: movimiento
que
combina la flexin
y
la abduccin de
140
pone en juego
a os
siguientes msculos: fascculos anterointerno
1y
anteroexterno del deltoides, subescapular, pectorales mayor
y
menor
y se
rrato mayor.
el
extensin hrizontal
:
que combina la extensin
y
la abduccin
ms
limi
tada y los
msculos que participan
son:
fascculos posteroexternos IV
y V
y
posterointernos
VI y
VIl
del
deltoides, supraespinoso, intraespinoso, redon
dos
mayor
y
menor,
romboides y
trapecio.
La
amplitud
global
de
este movimiento
alcanza
casi 180
MOVIMIENTO
E
CIRCUNDUCCION
Este
movimiento
combina los
movimientos elementales alrededor
de los tres
ejes.
Cuando
esta circunducdn alcanza
su
amplitud mxima, el
braxo des
cribe
en el
espacio
un
cono
irregular:
el cono de
circunducciit Este cono
delimita
en
la
esfera centrada por
el
hombro
y
de
radio igual
a
a
longitud
del
miembro superior, un sector esfrico de accesibilidad, en cuyo interior lama
no puede coger
los
objetos sin desplazamiento
del
tronco.
PARADOJA E CODMAN
Cuando
partiendo de la posicin de
referencia a y
b,
fig. 6) con
el
miem-
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FIGURA
5
FIGURA 6
5
bro superior vertical a o largo del cuerpo, la palma de la
mano
mirando
hacia
adentro y el pulgar
dirigido
hacia
adelante, se hace efectuar al miembro un
movimiento
de abduccin de 180 en
el
plano sagital d), se vuelve a la
posicin del miembro superior vertical a lo largo del cuerpo,
pero
con la pal
ma de la mano hacia afuera y
el
pulgar
hacia
atrs. e) .
Es fcil darnos cuenta de
que
la
palma
de la mano ha cambiado de
orienta
cin y
que
se
ha
producido
un
movimiento
de
rotacin longitudinal
de
180
Por tanto en este doble movimiento se produce
automticamente
una ro
tacin
interna de
180
un movimiento sucesivo alrededor de
dos
de los ejes
del hombro
comporta
mecnicamente y sin
intervencin
de la
voluntad
un
movimiento alrededor del
eje
longitudinal del miembro superior. Es lo que MAC
CONAILL 6) denomina rotacin conjunta, que aparece en un
movimiento
dia
docal,
es decir efectuado sucesivamente
alrededor
de
los
dos
ejes
de una
ar
ticulacin con
dos grados
de libertad.
Si
se utiliza
el
tercer eje
para realizar
en forma voluntaria y simultnea
una
rotacin
inversa
de 180 la
mano
se encuentra
esta
vez en la posicin de
partida,
con el
pulgar
hacia
adelante,
habiendo
descrito un ciclo ergonmico.
Esta rotacin longitudinal voluntaria
que
MAC
CONAILL
denomina rotacin
adjunta
slo
es posible en las aticulaciones de tres grados de libertad.
En resumen, el
hombro es capaz
de
efectuar
dos
tipos
de
rotacin longitu
dinal:
la
rotacin voluntaria o adjunta y
la
rotacin automtica o conjunta:
- si la rotacin voluntaria es
nula,
aparece netamente la. otacin autom
tica: es la
pseudoparadoja
de
Codman
.
- si la rotacin voluntaria
es del
mismo sentido
que
la rotacin
automti
ca, se simplifica.
- si
la rotacin voluntaria
es de
sentido contrario, disminuye
o
ncluso anula
la rotacin automtica:
es el
ciclo ergonmico.
MOVIMIENTOS E
EXPLORACION
GLOBAL
DEL
HOMBRO
El primer movimiento
consiste
en peinarse
y
llevar la mano
a
la
altura de
la nuca fig. 7).
Cuando
es
libre y de
amplitud
normal este movimiento llega la mano hasta
la oreja opuesta
y a
la parte
superior de
la regin escapularcontralateral.
Ex-
FIGURA
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a la vez la abduccin y la rot
acin
externa.
El segundo movimiento consiste en ponerse una chaqueta o
un
abrigo: el
penet
ra
en la
primera
manga efecta un movimiento de antepulsin
in . E
br
azo que busca la segunda
manga
efecta
un
mov
i
miento
de
n-rotacin interna. Cuando es libe y de
amplitud
normal, este mo
ll
ev
a la mano a la regin escapular contralateral.
Hemos
de c
on
si
derar tambin
la
posicin
de
funcin
del
hombro
:
el
eje
lon
del brazo
est
situado
en flexin
a 45y abduccin a 60 es decir
est
conte
ni
do en
el
plano vertical que forma
un ngulo
di
edro
.
de
45
o
el plano sagital o frontal y el
brazo
est
en
rotacin interna
de
30-40.
posicin
correspondeal
estado
de equili
brio de los msculos peri-articulares
hombro:
st
aes a razn porque se adopta esta posicin para a inmovil i
de
l
as
fract
ura
s
de la difisis humeral, ya
que el
fragm
e
nto infer
ior,
nico
sob
re
el cual se puede actuar est
en
el eje
del
fragmento
superior
el que actan los
msculos periarticulares.
ARTICULAR DEL
HOMBRO
El comp
leo
art
icular del
hombro,
lo podemos
dividir
en dos
grupos
:
grupo
esc
ap
ulo humeral
grupo
esc
ap
ulo
torcico
7) .
Otros
aut
o
re
s
como KAPANDJI
4)
coinciden
en
esta
divisin
y
adems
que el complejo arti
cular
aqu tratado, est
formado por
cinco articula
que sedividen en dos grupos principales, como ya henos dicho, fig.B).
8.
Dentro del p
rimer
grupo tenemos:
1) articu lacin escapu
lohumeral:
autntica desde el punto de
vista anatm
i
co
.
2)
art
ic
ul
acin
subdeltoidea
tambin llamada 2a articulac
i
n del hombro
DE SEZE, suprahume
ra
l etc.): no es
una
articulacin
ve
rdadera. Pero des-
de el punto de vista
funcional
s lo es, ya que posee dos
superficies.
Est
ntima
me
nte ligada a a articulacin escapufohumeral todo movimiento a ni
vel de una de ellas
origina
movimientos
en
la
otra
.
El
segundo
grupo
est
compuesto
por
tres articulaciones:
3) a
rti
c
ulaci
ne
scapulotorcica:
es
una
articulacin de tipo fisiolgico y e
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gunos autores como
de
bola-alveolo),
estn
formadas por
la
recepcin
de una
cabeza globular de un
hueso,
en una
concavidad
en
forma
de
copa
de otro
hueso (otra articulacin
de
este
tipo sera la
cadera).
Son,
por supuesto, mul
tiaxiales, y
poseen
como sabemos tres grados
de
libertad. Sin embargo,
es
importante
reconocer
que sus
superficies
articulares, aunque
superficialmen
te
parecen
porciones
de esferas, de hecho no son
esfricas,
sino un poco
ovaladas,
(para su
denominacin
oficial
se ha
propuesto
el
trmino,
de
arti
culacin
ovoidea); por consiguiente
en la
mayora
de as
posiciones
no
se
da
un perfecto
encaje
entre las
superficies
en
oposicin,
esto
slo sucede al fi
nal de la
amplitud
de
sus movimientos
ms
comunes
(9). Dichas articulacio
nes
permiten movimientos
de
flexin,
extensin, aduccin, abduccin,
y
ro
taciones
axiales; o
sea,
todos
los
grados
de libertad de
movimientos
que les
son
permitidos
en el interior de un cono deformado,
cuya
superficie de base
es determinada por los lmites individuales
de
movimiento, que le confieren
una
forma irregular.
La superficie articular de la
cavidad
es
ampliada por
un
rodete glenoideo ocotiloideo
(cadera), que consiste en un
anillo
cartilaginoso
que rodea
a
la carilla articular 1 0).
Estamos
por
tanto
ante
un articulacin incongruente, que no se encuentra
dentro de una relacin
pelota-cavidad y
es
inestable.
El
movimiento
de una
articulacin incongruente no es de rotacin
alrededor
de un eje fijo,
sino
de
deslizamiento sobre un
eje de
rotacin, que cambia constantemente.
Los
ms
culos
no
slo deben mover la articulac.in sino tambin proporcionarle estabi
lidad.
La
cpsula
de
una articulacin incongruente
como
sta, debe poseer
mayor flexibilidad
ya
que se extiende
ms
durante
el
deslizamiento.
La ampli
tud
de
movimientos en la articulacin glenohumeral est en relacin con el
plano en que se produce la elevacin
del
hmero, y
con el grado
de
rotacin
axial
del
mismo.
Las
superficies articulares
de
la
articulacin glenohurneral:
Estas
superficies articulares se representan
en la
figura 11.
a)
la cabeza
humeral: orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrs, ha
sido comparada a un tercio
de
esfera
de
30 mm
de radiQjlando la
parte
superior
de la cabeza
humeral est
en
contacto con
la
glenoides,
la zona de
apoyo
es la ms
extensa y la articulacin
es
ms estable, tanto
ms
cuanto
ms
tensos estn
los
fascculos medio e
nferior del
ligamento
glenohumeral.
Esta
posicin
de abduccin
a90
o
corresponde
a
a
posicin
de
adosamiento
o clase packed position
de MAC CONAILL (6).
Su
eje
forma con
el eje diafi
sario un ngulo
de
135 llamado
de :'inclinacin , y, con el
plano
frontal,
un
ngulo
de
30 llamado
de declinacin . Est separada del
resto
de la
epfisis
superior por el cuello anatmico y presenta dos prominencias
latera
les en las que
se insertan
los msculos periarticulares:
troquin y
troquiter.
FIGURA 11.
b) la
cavidad
glenoidea de la escpula: situada en el ngulo superoextemo,
est orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente
hacia
arriba. Es cn
cava
en
ambos
sentidos,
pero
su
concavidad
es
irregular
y
menos acusada
que
la
convexidad
de la cabeza.
Est
rodeada
por el reborde glenoideo, pro-
tminente, que queda interrumpido por la escotadura glenoidea
en
su parte
anterosuperior.
e)
el
rodete glenoideo:
es un
anillo fibrocartilaginoso, aplicado
sobre el re-
6
borde
glenoideo, aumenta
ligeramente la
superficie
de la
glenoides, pero
so
bre todo,
acenta
la
concavidad y restablece
de
este modo
la congruencia
de las superficies
articulares.
Algunos
autores dicen
1
)
que
este rodete
no
contiene
tejido
cartilaginoso,
sino
principalmente
tejido fibroso, que es un plie
gue de la porcin anterior
de la
cpsula.
Cpsula
y ligamento de la
articulacin
glenohumeral:
Las
superficies
articulares
y
el
manguito
capsular estn representados
en
la figura 12,
siguiendo
los
antiguos diagramas
de ROUVIERE: la cabeza
hu
meral
(vista interna), vemos que
est rodeada
por
la
cpsula amodo
de gor
guera (nm.1 ), en la que
distinguimos:
la
frenula
capsulae
(nm.2) por
deba
jo
del
polo inferior de la
cabeza
y
no son otra cosa que repliegues
sinoviales.
Tambin
observamos
el
engrosamiento formado
por
el
fascculo
superior del
ligamento glenohumeral (nm.3). En
el
interior de la cpsula se
aprecia el
tendn
seccionado
de
la
porcin
larga
del
bceps (nm.4),
y por
fuera
de
la cpsula
el
msculo subescapular
(nm.5).
FIGURA
12.
FIGURA 13.
En cuanto
a
a
cavidad glenoidea,
en una
vista externa, (fig.12), podemos
ver
el rodete glenoidea (nm.1
),
que
pasa
a
manera de puente
por
encima
de
la
escotadura
glenoidea (nm.2),
y
presta insercin en su polo
superior
a
as fibras
del
tendn
de la
porcin larga del bceps (nm.3). Tambin obser
vamos
la
cpsula
(nm.4)
y sus refuerzos ligamentosos: el ligamento caraca
humeral (nm.5) y
el
ligamento glenohumeral y sus tres fascculos, superior
(nm.6). medio (nm.
7)
e inferior (nm. S).
Los
ligamentos de
la
articulacin escapulohumeral
(fig.13),
son:
ligamento
coracohumeral (nm.1
en
la
figura 13),
que
se
extiende
desde
la
coracoides (nm.2) hasta el troquiter (nm.3), donde se inserta el msculo
supraespinoso (nm.4) y hasta el troquin (nm.5) donde se fija el msculo
subescapular
(nm.6). La
separacin de los dos fascculos
del
ligamento co
racohumeral cierra por arriba
la escotadura intertuberositaria, por donde el ten-
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\ JORNADAS CANARIAS DE TRAUl\IATOLOGlA YCIRUGIA
ORTOPEDIC. \
de la porcin larga del bceps (nm. 7) sale de la
articulacin,
ste recorre
surco
intertuberositario, transformado
en corredera por el ligamento hume
transverso (nm.8) .
ligamento
glenohumeral: con sus tres fascculos, superior
(nm.9),
me
(nm.1 0) e
nferior
(nm .11 . Este
conjunto
dibuja
una
Z en la cara ante
de la cpsula. Entre los
tres
fascculos
hay
dos puntos dbiles: Foramen
WEITBRECHT
(nm.12)
y
Foramen de
ROUVIERE
(nm.13). Tambin
el
vemos la porcin larga del trceps (nm .14) .
del bceps largo intraarticular.
En
un
corte frontal
de la
articulacin
escapulohumeral (fig. 14) se puede
el cartnago glenoideo .(nm.1) que nivela las irregularidades seas de la
el rodete glenoideo (nm.2) que aumenta la profundidad
la cavidad glenoidea, en su parte superior (nm .3) el rodete glenoideo no
completamente fijo,
su
borde
central est suelto en la cavidad a modo
menisco.
En
la posicin de
referencia,
la parte superior de la
cpsula
(nm.4)
tensa, mientras
que la inferior
(nm.5)
presenta unos pliegues; esta elas
capsular y el
despliegue
de la frenula capsulae (nm.6) facilitan la ab
El tendn de la porcin larga del bceps (nm. 7) se inserta en el
tubrculo
deslizndose
bajo la
cpsula,
para salir de la articulacin por
escotadura intertuberositaria (nm.8).
En
la
cavidad articular,
el
tendn
del
estar relacionado con la sinovial a travs de tres posiciones
1
Adosado
a la
cara
profunda
de
la cpsula
por
la
sinovial.
2 La sinovial
forma
dos fondos de saco
pequeos
entre la cpsula y
el
, que de este
modo
se encuentra unido a a
cpsula
por un tnue tabi
llamado
mesotendn.
3.- Los dos fondos de saco
estn
unidos y se borran, el tendn
est libre
por
una laminilla sinovial (fig.
14).
Cuando el bceps se contrae, para levantar un objeto pesado, sus
dos
ca
desempean
una funcin importante, para
asegurar la
coaptacin
simul
del
hombro: la porcin corta
eleva
al
hmero
con relacin
al
omoplato
sobre la coracoides, e
mpide
as
con
los otros msculos longitu
la luxacin
de
la
cabeza
humeral hacia abajo. Simultneamente la por
larga
aplica
la
cabeza
humeral
en
la
glenoides; esto
es
cierto
en
la
ab
del hombro ya que el
bceps largo
forma
tambin
parte de
los
abduc
est lesionado
disminuye en
un
20
la
fuerza
de
abduccin.
Se comprende
tambin, considerando la reflexin del tendn del
bceps
largo
ivel
de la
escotadura
intertuberositaria,
que sufre
en
este
punto
una
gran
mecnica
a
a que no puede
resistir
ms que
en
el caso de que
su
trofi
sea
excelente,
cuanto
ms
que no
est
dotado
de
su
sesamoideo en
punto crtico
. Si, por el transcurso de la edad, sobreviene la
degenera
de las fibras colgenas, el tendn acaba por romperse en
su
porcin
.
14.
del
ligamento glenohumeral
Para ello nos
vamos
a fijar en la figura 15.
En
la abduccin:
a posicin de
referencia.
b.- en
el curso
de
la abduccin
se
observa que
se
tensan
las fasciculos
medio
e nferior,
mientras
que se distiende
el
fascculo
superior
y
el ligamen
to coracohumeral.
a
tensin
mxima
de
los
ligamentos, asociada a a mayor
superficie de contacto de
los cartnagos articulares, hacen
de
la abduccin la
losicin
de adosamiento del hombro, la close packed
position
de MAC
CO
NAILL.
Otro
factor
de
limitacin
es el
troquiter
que
viene
a
chocar contra
la
parte superior de la glenoides y del rodete gelnoideo. Este tope
se
retarda
por
la rotacin externa que
oculta
el troquiter
por
detrs
al
final del abduc
cin,
se
presenta bajo la bveda acromiocoracoidea la escotadura
intertube
rositaria y distiende ligeramente el fascculo anterior del ligamento glenohu
meral.
La amplitud
de la abduccin
es
de 90
FIGURA 15.
Cuando la abduccin
se
efecta en flexin de 30 en
el plano
del
cuerpo
del
omoplato, la tensin del ligamento
glenohumeral est retardada,
lo que
pertmite una mayor amplitud de la abduccin 110).
En
la rotacin (parte baja de la
fig.
15):
a la
rotacin
externa tensa los tres fascculos del ligamento
glenohumeral
b.- la rotacin interna
los
distiende .
En cuanto
el
ligamento
coracohumeral en la
flexin-extensin,
cabe desta
car
que
en
la
extensin existe una tensin predominante sobre
el
fascculo
troquiniano,
y, en la
flexin es sobre
el fascculo
troquiteriano.
Coaptacin muscular
del
hombro
Los msculos periarticulares de direccin transversa (fig . 16) son verdade
ros ligamentos
activos,
que aseguran la coaptacin de las superficies
articu
lares.
En
la figura 16,
estn
representados con los siguientes nmeros:
1/
supraespinoso
2/
subescapular
7
Deldocumento,losautores.Digitalizaci
nrealizadaporULPGC.Biblioteca
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-
7/26/2019 hombro biomecanica 0655840_00005_0016
7/17
JORN D S C \ RI S DE TR DI TOLOGI CIRLGI ORTOPEDIC
3.--: infraespinoso
4
redondo menor
5 tendn de la porcin larga del bceps .
FIGURA
16
Los
msculos
longitudinales del brazo y de la cintura
escapular fig
.
17
)
impiden
mediante
su
contraccin
tnica, que
la cabeza
humeral se
luxe
por debajo de la glenoides,
bajo
el efecto de la traccin
que ejerce
una carga
sostenida por la mano
o
por el simple
peso del miembro
superior. s
ta lu -
xacin
inferior
se observa,
por
ejemplo, en
el
sndrome del
hombro
col
-
gante , que aparece
cuando, por
cualquier causa los msculos del brazo
y
del
hombro
se paralizan.
Por
el contrario
la
luxacin
hacia
arriba
de la
cabeza, bajo la influencia de una contraccin
demasiado potente
de esto s
msculos longitudinales, est
impedida
y
limitada por
la
presencia
de la
bveda
acromioclavicular,
acolchada por
la
terminacin
del supraespino
so.
Si
este ltimo est destruido, la cabeza
humeral viene
a
chocar
direc
tamente
sobre la cara inferior
del acromion
y
del
ligamento
acromi
ocora
coideo,
lo
que
constituye
el
origen de los
dolores
del
sndrome
de
la
r
up
t
u
ra del
manguito
de los retadores.
FIGURA 17
n la figura 17, los msculos se representan con los nmeros siguientes:
5.
::- porcin corta del bceps
6 coracobraquial
7 porcin larga del trceps
8 fascculos
del
deltoides
9
fascculo clavicular del
pectoral
mayor.
2
ARTICULACION
SUBDEL
TOIDEA
Como
ya
se ha dicho
no
es una
articulacin en
el sentido
estricto de
la definicin. La articulacin
suprahumeral subdeltoidea, etc
.. .)
es
ms
bien
una
articulacin protectora entre la cabeza del
hmero
y un
arco
for-
8
mad
o por
un ligamento ancho
,
triangula
r que
conecta el acromion
con la
apof
isis
coracoides. l arco
ac ro
miocoracoideo impide los tra
um
atismos
dirigidos desde arriba hacia la art icu
lacin
glenohumeral o hacia la cabeza
del hmero y
tambin
prev
iene
la luxacin hacia arriba del hm
ero
.
La articulacin suprahumeral, est limitada por dentro
por
la cavidad gle
noidea, por arriba y ligeramente por atrs por el acromion;
hac
ia
adelante
y hacia dentro por la
apfisis
coracoides; y por arriba por el
liga
mento
acromio-coracoideo . La
cabeza
humeral se encuentra
bajo
esta cpula.
Dentro
de la
articulacin
subacromia l
se hallan
porciones de la bolsa se
rosa
subacromial
, de la
bolsa subcoracoidea, del msculo supraespinoso
y de
su tendn,
de la
porcin
superior de la
cpsula glenohu
m
eral
, una
porcin
del
tendn del
bceps y
tejido
conjuntivo '
axo interpuesto
.
Muchos
tejidos sensitivos estn
incluidos
dentro
de
esta pequea
rea
12
).
La
movilidad
de
la articulacin glenohumeral requiere
una buena
laxitud
y perfecto
deslizamiento entre el plano de
los
msculos del manguito
re
tador y
el deltoides
, que
permiten
el
movimiento
complejo del
hmero
en
la
glen oides.
Esquemticamente
la articulacin subdeltoidea
se representa
en la fi-
gura 18.
Se ha seccionado el deltoides
en sentido
horizontal
nm.1 ), esto nos
permite
ver la
superficie profunda del plano de deslizamiento anatmico
sub
d
el
toideo
,
formado
por:
extremidad superior
del hmero
nm.2),
su
praespinoso
nm.3), infraespinoso nm.4)
y redondo menor
nm.5). En
tre la superficie
as descrita
y la
bveda acromiocoracoidea
formada por
la cara nferior del
acromion
y el ligamento acromiocoracoideo que se pro
longa en sentido anterior hacia
el tendn
del
coracobceps
, el plano de des
lizamiento celuloadiposo contiene una bolsa serosa subde ltoidea nm. 7) .
FIGURA 8
t=IGURA 19
Deld
ocumento,losautores.Digitalizaci
nrealizadaporULPGC.Biblioteca
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8/17
\
JORNADAS
CANARIAS DE
TRAUMATOLOGIA
YCIRUGIA
ORTOPEOIC. \
n un corte
verticofrontal del mun del hombro,
(fig.19).
podemos ver
siguiente :
a.-
con
el
brazo en posicin vertical:
el supraespinoso (nm.1) a
su pa
por debajo
de
la
articulacin acromioclavicular (nm.2). para ir
a fijarse
el
troquiter
(nm.3).
l deltoides,
(nm.4),
debajo del
cual
se
encuentra
bolsa serosa subdeltoidea, (nm.5).
b.-
con
el
brazo en
abduccin
el
troquiter
es
llevado
hacia arriba
y
adentro
el supraespinoso , a la vez que: el fondo de saco superior de la bolsa va
situarse debajo de la
articulacin acrom
ioclavicular.
La
lmina profunda de
bolsa resbala hacia adentro
en
relacin a a
lmina
superficial (nm .6)
que
repliega
.
De
este modo la
cabeza
humeral puede deslizarse bajo la bveda
.
Con
el nmero 8
se
representa la
porcin larga del
trceps.
DE LA ARTICULACION GLENOHUMERAL
Cinco de los
nueve
msculos relacionados
con
la
articulacin
glenohume-
se
pueden
considerar como motores primarios, de estos motores prima
complejos
en
sus
movimientos
son
los que colectivamente
se
msculos
del
manguito
musculotendinoso . A travs de sus inser-
en el hmero, actan como rotadores y se combinan con el deltoides
poner
el
brazo en abduccin.
Los
msculos del
manguito, principalmente
el supraespinoso, mantienen
el
hmero
de una
persona
que
se
encuentra
de
pie
o
sentado.
La accin rotadora de los msculos del manguito
se
refiere
a la rotacin
de un punto localizado en el
centro de
la
cabeza
del hmero, en
del plano sagital. Esta rotacin difiere en la rotacin del eje
longitudi-
del hmero, como ocurre en la rotacin externa o interna del hmero .
Los
que componen el manguito rotador son: supraespinoso, infraespi-
redondo menor y subescapular (fig.20, 21 y 22) .
20 .
21.
FIGURA 22.
Existe
una
abertura
en
la
porcin anterior
de
la
insercin
del
manguito
so-
bre
el
hmero,
situada
entre el msculo supraespinoso y
el
subescapular, a
travs del cual pasa
el
tendn del bceps,
su
vaina y una invaginacin de la
cavidad sinovial.
La insercin tendinosa del
manguito,
es un tendn
conjunto
de los
cuatro
msculos . Cuando
ocurren
desgarros en el manguito, usualmente ocurren en
la porcin anterior de dicho manguito, entre el tendn del supraespinoso y
el
ligamento coracohumeral,
es
la llamada
zona
crtica (2) . Esta zona crti-
ca
(fig
.23).
es
la regin de
mxima
fuerza tensora
y
es
el
area de anastomo-
sisvascular entre los vasos del hueso
y
los musculares. La zona crtica se de-
nomina
de esa manera
porque
es
el
sitio,
donde
la
degeneracin y
la ruptura
del manguito es usualmente isqumica.
(fig
.24) .
FIGURA 23.
l otro msculo activo de la
articulacin
glenohumeral
es
el
deltoides , que
se
representa en la figura 25 .
Resumiendo lo que hemos dicho hasta ahora; el supraespinoso es
fijador
de la cabeza a la
glenoides
. l subescapular,
el
infraespinoso
y el redondo
menor
por
su
origen
e nsercin,
descienden
la glenoides a la vez que la ro-
tan,
son los denominados rotadores cortos. l deltoides
debido
a la disposi-
cin
de sus fibras eleva la cabeza hacia el ligamento acromiocoracoideo. n
este apartado podemos
incluir
lo que Kapandji denomina los
dos
manguitos
encajados (5). l reagrupa
a estos dos
conjuntos funcionales en
dos
man-
guitos.
Estos dos
manguitos
son
concntricos,
como
las
lminas
de
una cebolla.
Funcionan
en
relacin
de antaonismo sinergismo.
l
manguito
superficial
es
el
llamado manguito deltoidiano. e constitucin
osteomuscular,
la parte
sea
la compone la
artiuclacin acromioclavicular,
y
la
parte mscular
esta
constituida
por un
solo msculo,
el deltoides.
9
Deld
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9/17
YJORNADAS
C N RI S
DE TR \L
M TOLOGL\
YCIRUGI ORTOPEDICA
L
FIGURA
24
FIGURA 25
El
manguito profundo,
es el
manguito
de los rotadores,
que
es nicamente
muscular y
el brazo
de palanca es mucho ms dbil, porque
se
insertan en
zonas poco voluminosas
como
son
el
troquin
y
el troquiter.
MOVIMIENTO GlENOHUMERAl
El
movimiento
glenohumeral es un deslizamiento de dos superficies incon
gruentes. l abduccin del
brazo
en el plano coronal es posible solamente
por la drepresin
del
hmero para que pase por debajo
del
arco acromiocora
coideo.
El
movimiento
glenohumeral
requiere la abduccin simultnea del
brazo
con
la
depresin
de cabeza del hmero. Este movimiento complejo se realiza
med1ante la a ion coordinada de los msculos del manguito retador y del
delto1des. Este movimiento forma parte del ritmo
escapulohumeral .
El
msculo deltoides, en
virtud
de
su
insercin en la superficie
inferior
del
c r o ~ i n saliente y de su insercin en la porcin externa del
tercio
superior
del humero, eleva este hueso a lo largo de la lnea del
tallo
humeral
para ha
cer topar la cabeza del humero contra la cpula acromiocoracoidea.
Este
movimiento
arriba de la cabeza del hmero debe ser inclinado
hacia
la
cavidad
glenoidea y simultneamente en giro hacia abajo
para
permitir, que
la tuberosidad mayor pase
por
debajo del ligamento acromiocoracoideo. Esto
hace que el brazo
se
ponga en abduccin hasta la posicin horizontal.
El
mo
vimiento
de rotacin y de fijacin de la cabeza del hmero a la cavidad gle
noldea,
es
realizada por
los msculos del manguito. Como la lnea de trac
cin del
supraespinoso
est ligeramente
por
encima del centro de rotacin
ejerce un movimiento de abduccin de la cabeza del
hmero.
Algunos auto
res
(
13)
consideran
que esta
abduccin
es
menor,
pero
suficiente
para
colo
car al
hmero
en
la abduccin adecuada local, lo que permite la
funcin del
deltoides.
Los primeros estudios
de
cinesiologa afirmaban
que el
supraespinoso ini-
6
ciaba
la abduccin y
actuaba
durante los
primeros grados
de la
misma, con
la
mxima
actividad ejercida a 100de abduccin. Los estudios electromio
grficos han demostrado que el supraespinoso,
acta
durante toda la abduc
cin
en
el plano
coronal. l funcin del supraespinoso
es
cuantitativa. Las
parlisis
de
este
msculo
por
bloqueo
selectivo
del
nervio, permite
que
el
brazo
se mueva en toda su amplitud con disminucin
mnima de
la
fuerza
y resis
tencia (14).
El resto
de
msculos
del manguito
por
sus orgenes e
nserciones,
ejercen
un mayor
tirn
hacia
abajo
y as
deprimen
la cabeza
del hmero, hacindola
girar
en direccin hacia
abajo,
como ya hemos dicho,
estos msculos
se de
nominan
retadores cortos
(fig.26).
FIGURA 26
La accin
combinada
de los msculos del manguito,
meten
la cabeza del
hmero
dentro de la
cavidad glenoidea,
la
deprimen
y la hacen girar, la
fijan
ah y,
auxilian al
deltoides
en
su funcin abductora.
El
movimiento
activo
del hmero
en la articulacin
glenohumeral
difiere
de
su
actictud
pasiva
y
es
influido
por
la
rotacin
del
mismo.
El
brazo puede ser
puesto en abduccin
pasivamente hasta
120con un movimiento exclusiva
mente
de la articulacin
glenohumeral. Despus
de
los
120
la
abduccin
es
bloqueada por
el
hmero que
hace impacto en
el acromion
y
en el
liga
mento acromiocoracoideo. La abduccin activa nicamente es
posible hasta
los 90 (2), despus de los cuales slo es posible con la rotacin simultnea
del
hmero, que permite
que
la tuberosidad mayor
pase posteriormente al
acro
min. Slo 60
de
abduccin son posibles
con
el hmero en rotacin
inter
na, debido
al
hecho
de
que el hmero, en rotacin interna,
hace impronta
mu
cho ms pronto en
el
ligamento acromiocoracoideo.
Puesto que el
brazo
se puede abducir y elevarse completamente sobre la
cabeza, en
un
arco
de 180
o deben
ocurrir 60
adicionales a os
90
activos
y 120
pasivos, en la
articulacin
glenohumeral. Este
movimiento
resulta de
la rotacin de la
escpula,
la cual
agrega
los 60 adicionales a la elevacin
del brazo sobre
la
cabeza.
El
movimiento combinado
del
hmero
sobre
la
es
cpula
en
la articulacin glenohumeral y de la escpula sobre
el trax,
en
su
movimiento
sincrnico simultneo
se
conforma al bien establecido ritmo es
capulohumeral
(3).
3
ARTICUlACION
ESCAPUlOTORACICA
La
articulacin escapulotorcica se comprende bien sobre un corte horizontal
del
trax
(fig .27).
En
la mitad izquierda del
corte
de la figura 27,
se
ven las
dos zonas de deslizamiento de esta
falsa articulacin:
zona omoserrtica:
por atrs
y
por fuera;
el omoplato, recubierto por
el
msculo subescapular; por delante y por dentro: la capa muscular del serrato
mayor que se extiende desde el borde interno del
omoplato
a a pared antera
lateral del torax.
zona toracoserrtica o parietoserrtica: comprendida por dentro y por de
lante
por
la pared torcica y
por
atrs y
por fuera por
el serrato mayor .
En
la
mitad
derecha del
corte
de
la
misma
figura,
que
se
aprecia que:
el
omoplato no est situado en un
plano
frontal,
sino en un
plano
oblicuo de
dentro a fuera y de
atrs adelante,
de modo que forma en
el plano
frontal
un
ngulo diedro
de 30 abierto hacia
fuera.
La direccin general de la
clav-
Deld
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nrealizadaporULPGC.Biblioteca
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JORN D S C N RI S DE
TR UM TOLOGI
YCIRUGI ORTOPEDIC
27.
28
.
es
oblicua hacia
fuera y atrs, y
forma, con el plano
del omoplato,
ngulo de 60 abierto
hacia
dentro.
En
una
vista
posterior del
trax
(fig.28), se
puede
situar
el
omoplato,
cual
se extiende, en
posicin
normal, desde la 2a a la 7 a costilla. En
con
la lnea de la apfisis
espinosa
(lnea
media): su
ngulo
supe
corresponde
a
a
1a
espinosa
dorsal,
su
ngulo
inferior a
las
7a
8
espinosa dorsal. El extremo interno de la espina
del
omoplato,
co
a
la
3
a espinosa dorsal.
El borde
interno,
est
situado a 5 6
cm.
de la lnea de la apfisis espi
DE LA CINTURA ESCAPULAR
La
abduccin
y elevacin del brazo en el
plano
coronal, desde la posi
colgante
del
brazo hasta la extensin completa
sobre
la cabeza, con
de las
manos
una
frente
a
la otra,
es un movimiento
suave,
que hace
intervenir a cada
componente del complejo
de
la cin
escapular. El movimiento debe ser uniforme
y
sin esfuerzo, lo que re
la gama completa
de
movimiento
de
cada articulacin
y el
equili
bien coordinado.
El movimiento suave
e
ntegrado del hmero, la escpula
y
la
clavcula,
sido bien denominado
ritmo
escapulohumeral por el
Dr.
E.A.
COD-
en su libro The Shoulder. (3).
De
cada 15 ode abduccin del brazo, 1Ooocurren en la articulacin
gle
y
5o en la escapulotorc ica. Esta relacin es de 2:1 del hme
con
respecto
a
la
escpula,
existe
en
toda
la
amplitud
de
la
abduccin
un patrn rtmico y uniforme.
(fig
.
29).
La escpula gira
para
mantener la estabilizacin
mecnica
de la articu
y la eficiencia del msculo
deltoides.
El
deltoides,
co
todos los msculos, tiene su mxima eficiencia en
su
longitud de
reposo
FIGURA 29.
FIGURA 30.
(fig.30),
el
punto medio
entre
sus movimientos extremos.
El
deltoides se
encuentra en su longitud de
reposo
cuando
el
brazo est colgando lateral
mente. La abduccin acorta
el msculo,
y a los 90de
abduccin
sin ro
tacin escapular, se alcanza la contraccin
extrema. El
deltoides es en
tonces
difcilmente capaz de sostener
el
brazo . La
rotacin escapular man
tiene
la
longitud
ptima del deltoides
durante toda
la
abduccin.
La
elevacin
completa sobre
la cabeza
requiere poco
o ningn soporte
del deltoides si la
escpula
ha girado completamente. En este punto, la
cavidad glenoidea
est
directamente debajo de la cabeza del hmero.
Si
no
hubiera
rotacin
escapular,
el
hmero
se
podra
deslizar fuera
de
la
ca
vidad
glenoidea.
De una manera esquemtica, podemos representar
los
movimientos de
desplazamiento lateral del omoplato (fig.31 . Adems estn representa
dos los
movimientos
de
traslacin lateral
y vertical. Existe otro tipo de mo
vimiento llamado
de
campanilla o
de
basculacin
del
omoplato,
que
con
siste en la rotacin
del
omoplato en torno
a
un
eje
perpendicular
a su
pla
no y situado algo por debajo
de
la espina
(parte
inferior de
la fig. 31
)
La
amplitud total
de este movimiento es de unos
60,
el desplazamiento del
ngulo
inferior
es de
1Oa
12 cm;
y el del
ngulo superoexterno de
5 a 6 cm .
Se sabe en la
actualidad,
que en el curso de los movimientos de abduc
cin
o
de flexin
del
miembro superior, estos diferentes movimientos ele
mentales se combinan
en
grado variable. Gracias
a
los
estudios
de J.Y.
DE
LA
CAFFINIERE (15),
se
ha permitido establecer que,
en el
curso de
la
abduccin
activa,
el
omoplato
realiza
cuatro movimientos:
un
ascenso
del
orden
de 8 a 1O
cms.
sin
que
se
asocie como
se dice
clsicamente un desplazamiento hacia adelante
.
un movimiento de campanilla,
que
sigue una progresin prcticamente
lineal, de 38
cuando la abduccin
del
miembro pasa de o
a
145
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C N RI S
DE TR UM TOLOGI YCIRUGI ORTOPEDIC
FI
GURA
31.
un
movimient
o de b
scu
la.
un pivotamiento al rededor de
un
eje v
ertical cu
ya
caracteriztica es la
de
ser
difsico.
En
el curso de la abduccin la glenoides sufre pues, un desplazamiento
compl
ejo,
acercndose a la
l
nea media, al paso que
efecta un
cambio de
or
ientacin
de
tal forma
que el
troquiter
escapa por delante
del acromion
pa-
ra deslizarse por debajo
del ligamento acromiocoracoideo.
Por
tanto, la
escpula, como ya hemos
dicho
se mueve deslizndose so-
bre la pared
torcica
.
El movimiento de la escpula
es fundamentalmente pro-
ducido
por dos
msculos: el trapecio
y
el serrato mayor. El
ancho
mscu
lo
Tr
apecio
en forma de abanico acta como tres msculos
(16).
La accin de
la
parte superior
del
trapecio tira
de
la
escpula hacia arriba
y
hace
qu
e
gire
hacia dentro alrededor
de
la
articulacin acromioclavicular
que acta como
pivote. Las
fibras medias fijan
principalmente
la escpula
durante
la abduc-
cin del brazo, ellos se relajan
durante
la
flexin
del
hombro
hacia adelante.
La
funcin
aislada
de las fibras inferiores
es
tirar del
borde
interno de
laespi-
na de la escpula hacia abajo y hacia
dentro.
El
otro
msculo
importante
el
Serrato mayor. Su lnea
de
accin mueve
la escpula hacia delante y debido a que acta debajo del
eje
de
la articula-
cin
acromioclavicular,
tiene una accin retadora.
Otros musclos
que actan sobre
la
escpula, pero que no
intervienen
en
el ritmo escapulohumeral son
el
Angular del
omoplato
el Romboides
mayor
y
el
Romboides menor. Ellos
elevan
la porcin interna del
omoplato
y causan
rotacin
hacia abajo de la cavidad glenoidea
en
virtud
de
la
rotacin
alrede-
dor
del
punto de
pivote acromioclavici,Jiar.
El
movimiento hacia abajo
de
la
cavidad glenoidea
es
ayudado tambin por
la
accin
de
los
msculos Pecto-
r al mayor y Dorsal ancho,
que
actan
sobre
la
escpula
indirectamente a ra-
vs
de
sus
inserciones en el hmero.
4.
ARTICULACION
ESTERNOCOSTOCLA
VICULAR
Las superficies articulares
estn representadas
en
el
siguiente
diagrama,
6
(fig.32),
tienen la forma de una silla de
montar
(superficie toroide) . La super-
ficie menor corresponde a a clavcula y a
mayor
es la
esternocostal. En
reali-
dad la
superficie clavicular,
ms extensa en sentido horizontal que
en sentido
vertical, sobrepasa los lmites de la
articulacin esternocostal
por
arriba
y
so-
bre todo por atrs.
FIGURA 32.
FIGURA
33.
La superficie clavicular se ajusta
con
facilidad
sobre
la superficie esterno-
costal la curvatura cncava de la primera y la superficie convexa de la se-
gunda
encajan
entre
s
a a perfecin. Los
dos
ejes de cada una de las super-
ficies coinciden
dos
a dos, de modo
que
el sistema no posee ms que dos
ejes
perpendiculares
en
el
espacio.
Esta articulacin posee pues,
dos
ejes y
dos
grados de libertad. Su modelo
mecnico es el
CARDAN. Existe,
sin
embargo,
un movimiento de
rotacin
longitudinal.
En cuanto
a los
movimientos,
stos
son
representados
en la figura 33.
Deld
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VJORN D S C N RI S DE
TR UM TOLOGI
YCffiUGI ORTOPEDIC
En
dicha figura, en
su
mitad
derecha podemos distinguir:
El
ligamento
costoclavicular (nm.1) que se dirige
hacia arriba y hacia
fue
Con
frecuencia,
los radios
de curvatura
de las dos
superficies
articulares
son iguales, y,
la concordancia
queda restablecida por
un
menisco
(nm
.3
),
equivale a a
silla
colocada entre
el
jinete y el caballo. El ligamento ester
(nm.4)
es el ligamento
superior
de
la articulacin
y est recu
por arriba por
el
ligamento interclavicular
(nm.5).
En
la mitad
izquierda de
la figura 33,
distinguimos
aparte de
lo citado
ante
al
msculo subclavio (num.2). El
eje X,
horizontal
y algo
oblcuo
adelante
y hacia
fuera, corresponde
a los
movimientos de la clavcula
el
plano
vertical:
su
amplitud es de
una
elevacin
de 1Ocm . y un
descen
de 3.
El
eje Y,
situado en
un
plano
vertical,
corresponde
a los movimien
de
la clavcula en
el plano horizontal, y su
amplitud es
de 10 cm. de
ante
del extremo distal de
la
clavcula y 3
cm
de
retroposicin
del extre
interno de la clavcula.
En esta
art
icu lacin,
existe
ademas un tercer movimiento: el movimiento
rotacin axial de
la clavcula, de
30
de
amplitud, slo
es
posible gracias
a
holgura
mecnica de
la
articulacin.
ARTICULACION ACROMIOCLA
VICULAR
En
la
figura 34, vemos
un
a representacin de esta articulacin.
Se
distingue
la
espina del
omoplato,
n
m.1)
p
ro
lon
gada
hacia
f
uera por
acromion (nm.2),
que
en su borde anterointerno
posee una
carilla articu
r (3),
plana
o ligeramente convexa. E
sta
articulacin es una
artrodia,
orien
hacia
adelante, hacia dentro y
hacia
arriba.
La cla
vcula
(nm
.4). posee
carilla articular plana o
lig
eramente convexa que mira hacia abajo, hacia
y hacia fuera.
GURA
34
De
la
base de la
coracoides num.
6), parten dos lig
amentos
potentes:
el ligamento conoides (nm.
7)
que va a
fijarse
en el tubrculo
conoide
la
cara
inf
erior
de
la
clavcula.
el ligamento trapezo
id
e num. 8), que se
dirige en sentido oblicuo
hacia
riba y hacia fuera hasta la tuberosidad coracoidea.
En un plano vertical
que corte
a
a
articulacin
en
su
porcin
media, pode
os distinguir
la existencia
de una cpsula reforzada en su
parte superior
por
n ligamnto acromioclavicular potente num. 1
5)
. La presencia en
un
tercio
l
os
casos, de
un fi
brocartnago interarticular nm. 11 ), restablece la con
ruencia de las superficies articulares. Es raro que este
fibrocartnago forme
menisco completo.
En
la
figura 35,
adems
de los
ligamentos
conoides y trapezoides, vemos
ligamento coracoclavicular interno
(num.
12), tambin llamado ligamento
icorne de CALDANI. Adems observamos el ligamento acromiocoracoideo
(nm.
3) que contri
buye
a a
formacin
del
canal del
supraespinoso. Superfi
y
no
representado en el
esquema,
viene a colocarse la cubierta
poneurtica
del
deltoides
y
trapecio.
Esta
formacin,
reciel ]temente descri
a desempea
una
funcin importante en la coaptacin
de
la articulacin, li
itando
por
s sola
la amplitud de la
luxacin acromioclavicular.
Funcin de los ligamentos coraclaviculares
Est
demostrado,
que
cuando se
abre
el
ngulo
formado
por
la clavcula
FIGURA 35
y
el
omoplato
,
el
ligamento
conoides
se
t
ensa
y
limita
el
movimiento.
En el
cierre del ngulo entre la clavcula y el omoplato, se tensa el ligamento trape-
zoid
e y limita el movimiento. -
En un reciente
estudio
de FISCHER y cols. (17), ha
mostrado
gracias a
una
serie
de
fotogra
fas,
toda la complejidad de movimientos en la acromioclavi
cular, que es
una
articulacin dbilmente
encajada
. En el curso de la abduc
cin tomando por base de referencia fija el
omoplato
se comprueba:
una elevacin de 10
de
la extremidad interna
de
la clavcula.
- una abertura -
de 70
del
ngul
o
omoclavicular,
- y una rotacin
logitudinal de 45 o de la clavcul
a hacia
atrs.
En
el cur
so
de la
fl
exin, los movi
mientos
elementales
son
semejantes,
si
b
ien
algo menos acentuado por
lo
que se refiere al ngulo omoclavicular.
En el curso de la extensin , se asiste a
un
cierre de 10 del ngulo
omoclavicular.
En
el
curso
de
la
rot
ac
in
i
nt
erna,
se
observa una abertura
de
13
o
del
n
gulo omoclavicular.
MUSCULOS
MOTORES
DE LA CINTURA. ESCAPULAR
En
la figura 36, en
su mitad
derecha se rep
resenta una
vista posterior del
torax:
Trap
ecio
, (nm.1 ); se divide
en tres porciones de
accin diferente:
- Fascculo superior
acromioclavicular:
que eleva el mun del
hombro,
i
mpide la
cada bajo los efectos de
la
traccin
que provoca
la carga de pesos.
- Fascculo medio, espinoso: de
direccin transversal,
acerca el borde
interno del
omoplato
unos 2 3,cm. a
a
lneade
la
s apfisis espinosas; apli
ca el
omop
l
ato
contra el torx:
- Fascculo inferior: de direccin oblicua hacia abajo y dentro, su ac
cin
es
tirar del
omoplato
hacia abajo y
adentro.
La contraccin
simultnea
de los tr
es
fascculos lleva el omoplato hacia aden
tro
y
atrs; lo hace girar hacia arriba: Ti
ene un
papel modesto
en
la
abduc
cin,
pero importante en el acarreo de cargas pesadas, adems evita lacada
del brazo y el despegue del omoplato.
Romboides, (nm.2); de
direccin oblicua
hacia rriba y hacia
dentro.
Su
accin es tirar del ngulo
inferior
hacia
arriba
y
hada
dentro, as
pues, lo que
hace es elevar el omoplato.
Adems
tiene
un
componente
de
rotacin del om
plato
hacia
abajo, con lo
que
la glenoides se orienta hacia abajo. Al
adosar
firmemente el
omoplato
a a parrilla costal, su parlisis se
manifiesta
con un
despegue de los
omoplatos.
Angular, (nm.3); de
direccin
oblicua
hacia arriba y
adentro. Su accin
es bastante similar a la del romboides, tira del angula superior
hacia arriba
y adentro,
unos
2 a 3
cm. (accin de alzar
los hombros).
Entra en contrae-
.
cin en
el
acarreo de pesos.
Su
parlisis implica la
.cada del
mun del hombro.
Serrato mayor (nm.4)
En
la mitad izquierda de la figura 36, se representa
una
vista anterior:
Pectoral
menor, (nm.5); la direccin
de sus
fibras es oblicua
hacia
aba-
.
jo,
hacia
delante
y hacia
dentro. Su accin es
bajar el
mun
del
hombro,
lo
que
hace que
la glenoide
mire hacia
abajo.
Tambin hace deslizar el
omo
plato
hacia
fuera y hacia delante.
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FIGURA
36.
Subclavio nm.6); se dirige oblicuamente hacia
abajo y
hacia den
tro, casi
paralela
a a
clavcula. Su accin es descender
la
clavcula
y,
por
lo tanto
el mun del hombro. Aplica el extremo interno
de la
clavcula
contra el manubrio del esternn, siendo, por
tanto,
coaptador
de la
articu
lacin esternocostoclavicular.
n la figura 37,
vemos
un
diagrama
del trax en posicin de perfil. n
l vemos el
msculo Serrato
mayor, num.4). con
sus dos
porciones:
-
Porcin superior:
de direccin
general
horizontal hacia
delante. Su
accin es llevar el omoplato
de
12 a 15
cm.
hacia delante y hacia fuera ,
le impide el retroceso cuando se empuja un objeto pesado hacia delante
prueba de su
parlisis:
en la direccin indicada
el borde
interno se despega)
.
-
porcin
inferior: de direccin oblicua
hacia adelante
y
hacia
abajo .
Hace que
el omoplato bascule hacia arriba
: Esta
accin
interviene en la
antepulsin,
la abduccin ,
el
transporte de
cargas
pesadas, pero
tan solo
si la abduccin del brazo
sobrepesa
los 30.
L SUPRAESPINOSO Y LA
ABDUCCION
l canal del supraesp ino comunica la fosa supraespinosa con la regin
subdeltoidea
. Est limitado
por
Fig.
38)
:
-
Por
atrs, por la espina del omoplato y el acromion .
- Por
delante,
por la apfisis
coracoides
.
-
Por
arriba
,
por el ligamento acromiocoracoideo.
l
canal
del supraespinoso forma
un
anillo rgido
e
nextensible:
si el
ten
dn
del
supraespinoso
aumenta
de
volumen
,
por
un
proceso
inflamatorio,
no
se
puede
deslizar por el
canal y queda enclavado. Si
el
ndulo acaba
por
vencer
la dificultad y atraviesa
el anillo,
el movimiento de abduccin
se
conserva con un resalte: es
el
fenmeno del hombro en resalte . En
las
perforaciones del manguito
de
los rotadores, el
tendn
del
supraespi-
6
FIGURA
37.
noso degenerado
y
desgarrado
ya no
se interpone entre
la cabeza
hume
ral
y la
bveda. l
contacto directo
de
la cabeza
humeral
y de la
bveda
acromiocoracoidea
en
el curso
de la
abduccin es
para
algunos autores,
el origen
de los dolores
del
sndrome de
ruptura del
manguito .
FIGURA 38.
En una representacin posterior del omoplato y del
hmero
, se esque
matizan
los cuatro msculos de la abduccin:
- Deltoides nm.1 ).
-
Supraespinoso
nm.2) . Estos dos msculos
forman
un par funcio-
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V
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CANARIAS
DE TR UM TOLOGI
Y
CIRUGI ORTOPEDIC
39.
motor
de la abducin en 1 articulacin escapulohumeral.
-
Serrato mayor
(nm .3)
-
Trapecio (nm.4). Estos
dos
msculos forman un
par
funcional, motor
la abduccin en la articulacin escapulotorcica
.
Menos tiles en la abduccin, segn
los
conceptos recientes, son los
ms
subescapular,
infraespinoso
y redondo menor. Finalmente, el
tendn
bceps largo
es tambin
motor
de la abduccin, puesto
que su
ruptura
una
prdida de
20
de
la
fuerza
de la abduccin.
DE
LA ABDUCCION
La fisiologa de
la abduccin
parece
sencilla,
y,
es que la consecuencia
de
accin de dos
msculos, el deltoides
y
el
supraespinoso.
J J
COMTET e
. AUFFRAY,
en 1970
(
18)
han
aportado una
nueva
visin de este
problema
sus estudios
electromiogrficos.
del Deltoides
Segn FICK (
1911 , en
el deltoides, desde el
punto de vista funcional
, pue-
distinguirse
siete
porciones:
-
el
fascculo anterior,
clavicular, incluye
dos:
1
y ;
- el fascculo medio, acromial, tan slo una: ;
-
el fascculo
posterior,
espinal,
cuatro
:
IV,
V,
VI
y
VIl.
.Si
se
-
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FIGURA 40
FIGURA 41
culos
espinales.
Esta divisin en
tres
tiempos es
esquemtica,
en
realidad
las participacio-
nes
musculares son
s
complejas; se
puede
comprobar
que el
omoplato co-
mienza a
girar
antes de
que el
miembro
superior haya
alcanzado
los
90
Al
igual, que el raquis
se inclina
antes
de
que
.
a
abduccin
llegue
a
los
150
LA
FLEXION
Al igual que la abduccin, tambin
podemos dividir a
a
flexin en
tres
tiem-
pos Fig.41 .
-Primer
Tiempo
de 0 a 50 60:
Los msculos motores de este primer tiempo son :
el
fascculo anterior clavicular del deltoides nm . 1)
el
coracobranquial nm.2)
el fascculo superior, clavicular del pectoral mayor
nm.3)
Esta
flexin
en la
escapulohumeral
est limitada por
la
tensin del
ligamen-
to
coracohumeral
y
por
la
resistencia
de
los msculos redondo menor, redondo
mayor e infraespinoso.
-Segundo Tiempo de 60 a 120
En este
segundo
tiempo desempea un papel importante la cintura esca
puh: hay una rotacin de 60
del
omoplato, por med io de un movimiento
pendular que
orienta a a glenoide hacia
arriba
y
hac
ia delante .
Adems exis
te
una rotacin axia l, en
el que
intervienen las articulaciones
e s ~ e r n o o s t -
clavicular y la acromioclavicular . Los msculos
que
inter
vienen
son
el
trape-
cio nms . 4 y 5 y el
serrato
mayor.
Esta flexin en la escapulotorcica est
limitada por
la
resistencia
del
ms
culo dorsal
ancho y el fascculo inferior del
pectora
l mayor.
-Tercer
Tiempo de
120 a 180
En este
tercer
tiempo es precisa
la
intervencin del raquis. Si
la
flexin es
unilateral,
se puede
completar
el
movimiento
llevando el brazo
a
una abduc-
cin mxima
,
seguida
de
una
inclinacin
lateral
del
raquis
.
Por el
contrario
si la
flexin es
bilateral,
el movimiento se
completa
del
mismo modo
que en
la
abduccin,
por hiperlordosis
gracias
a a
accin de
los
msculos lumbares.
LA ROTACION
Los
msculos que intervienen
en
la rotac
in estn
representados
en
la
fi-
gura
42
.
FIGURA 42
Los retadores internos son:
- dorsal ancho nm.1)
-
redondo
mayor nm.2)
- infraescapular nm.3)
- pectoral mayor
nm.4)
Los retadores externos son:
- infraespinoso nm .5)
-
redondo menor
nm.6)
a debilidad
de los msculos retadores externos destaca en oposicin
al
nmero y potencia de los retadores
internos;
no
obstante,
son necesarios para
utilizar en
forma adecuada el
miembro superior, ya
que
slo ellos pueden des-
pegar la
mano
de
la cara anterior del tronco y
llevarla
hacia delantey
afuera.
Este movimiento es
indispensable para 1
escritura.
Pero
la
rotacin en
la
articulacin
escapulohumeral, no
basta para
comple-
tar
la
rotacin total del
miembro superior;
es
preciso
sumarle los.
cambios de
orientacin del omoplato,
que tienen lugar
.en sus movimientos de traslacin
lateral.
Este
cambio
de orientacin, de unos
40
o
a
45
o aument,
en
dicha
medida, la
amplitud
de la
rotacin. Los msculos motores son:
- para la rotacin
externa
aduccin
del omoplato):
romboides
y trapecio
- para . a rotacin interna
abduccin): serrato
mayor y
pectoral menor
.
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43.
44.
Y EXTENSION
Los
msculos de la aduccin
estn re
presentados en la figura 43 .
Estos msculos son:
- redondo mayor nm.1)
-dorsal
ancho
nm .2)
- pectoral mayor nm.3)
- romboides nm.4)
Existen
dos pares
musculares
en la
aduccin
. l primero
de
ellos es
el
par
-
redondo
mayor: la accin sinrgica de estos dos msculos
es
in
para la aduccin,
porque
si
slo
se contrae el
redondo
mayor,
el miembro superior ofrece
resistencia
a la aduccin, ser
el
omo
el
que
gire
hacia
arriba
alrede
dor
de su
eje
.
La
contraccin
del
romboi
evita
esta
rotacin
y permi
te
la accin
aductor
a
del redondo mayor. l
de los pares
aestud ia
r, es
el par porcin larga del
trceps-dorsal an
la contraccin
del
dorsal ancho, msculo aductor
de gran potencia,
tiende
a luxar la
cabeza humeral
hacia abajo. La contraccin simultnea de la
por
cin larga del trceps, de
efecto aductor
ligero,
se
opone
a dicha luxacin y,
hace que la cabeza humeral
asci
.enda.
Los msculos de la extensin estn representad
os
en la figura
44.
Los msculos que producen extens i
n
de la escapulohumeral son:
- redondo mayor nm.1)
- redondo menor nm.5)
- fascculo posterior, espinoso del deltoides nm.6)
-dorsal
ancho
nm.2)
Los msculos que producen extensin de la escapulotorcica son:
- romboides nm.4)
- fascculo
medio,
transversal del trapecio num. 7) .
- dorsal ancho nm.2).
MECANISMO DEL BICEPS
l bceps
braquial
tiene dos porciones, pero un tendn
comn
de insercin
que va a tuberosi
dad
bicipital
del
radio. La porcin corta medial se origina en
la
apfisis
coracoides. La
porcin
larga ti
ene su
origen
en el
borde superior
de la cavi
dad gleno
idea y forma un
ngulo
de 9 en la
corredera
bicipital
del hmero,
para
luego
ir abajo
al
tendn
comn
. fig.4 5). Por su accin so
bre
el lad
o cubital del radio su
accin
es primordialmente
supinadora
para el
antebrazo
y secundariamente flexora para
el
codo. n la regin superior
del
brazo,
el
bceps
auxilia
al
deltoides en la
flex
in
delantera del hombro.
FIGURA 45.
No ocurre
movimiento
del tendn del bceps en la corredera bicipital inm
vil. n
esta corredera
s lo hay movimiento
cuando
hay movimiento en la art i
culacin glenohumeral. l movimiento mximo
del
tendn dentro de la corre
dera ocurre
cuando el
brazo es girado hacia dentro y es
elevado
en
el
movi
miento de flexin delantera. Cuando
el
brazo es extendido y en abd
uc
cin
con
el
hmero
girado
hacia
fuera, el
tendn del bceps
tiene
su mayor mov i
miento hacia
arriba
dentro de la
corredera.
Como cualquier movimiento gle
nohumeral
hace que
el
tendn
se
deslice dentro
de
la
corredera,
debe
existir
movimiento
libre
para
asegurar el
movimiento escapulohumeral normal. l me
canismo
bicipital
ejerce, por lo
tanto,
una accin pasiva.
n
la parlisis del
deltoides, el
bceps
se
puede
volver un abductor
ruc
u-
7
Deld
ocumento,losautores.Digitalizaci
nrealizadaporULPGC.Biblioteca
Universitaria,2011.
-
7/26/2019 hombro biomecanica 0655840_00005_0016
17/17
JORN D S C N RI S DE
TR UM TOLOGI
YCIRUGI ORTOPEDIC
lento" del brazo
por la
rotacin
externa
del
hmero.
MOVIMIENTO
INTEGRAL DE
LA CINTURA
ESCAPULAR
El
movimiento de la
cintura
escapular
requiere un
movimiento
suave, sin
esfuerzo y sincrnico
de
la articulacin glenohumeral y
de
todas
las
articula
ciones accesorias.
Cuando el brazo
se
eleva
en abduccin, el hmero
y
la
escpula
se
mue
ven
rtmicamente
de
manera que por
cada
15
o
de
abduccin
del
brazo,
10
corresponden a
a articulacin glenohumeral
y
5o
a
a rotacin
de
la
escpu
la. El hmero completa
su
abduccin mxima posible slo
si
gira
externamente
durante
la elevacin
para permitir que la
tuberosidad mayor
(troquiter)
pase
por
debajo y
por
detrs del ligamento
acromiocoracoideo
.
Unicamente
son
posibles 60de
abduccin
con el brazo
en
rotacin
interna.
Slo en
posicin
de rotacin
externa
,
se
puede poner el hmero en
abduccin activa
de hasta
90 y
en abduccin
pasiva de 120 La accin combinada de
rotadores
y
abductores
realiza
este
acto
. (fig .46).
FIGURA
46. Movimiento
accesorio
del ritmo escapulohumeral
.
diferente del
movimiento glenohumeral.
El movimiento del brazo en
todas
las fses
de ab
duccin incluye
todas
las
articulaciones de la cintura
escapular de una mane
ra
sincrnica.
La
elevacin completa del
brazo (180) requiere
60de rotacin escapu
lar
para alterar
el ngulo de
la cavidad glenoidea.
La
rotacin escapular resul
ta
de la accin combinada de
los
msculos trapec
io y
serrato.
A causa de
que
los ligamentos coracoclaviculares impiden la
rotacin
escapular en
el plano
coronal
,
la
escpula
toma
como
pivote la
articulacin acromioclavicular para
la rotacin
de la clavcula en
forma
de manivela y
la
elevacin de
la
articula
cin esternocostoclavicular.
El movimiento de
la
articulacin esternocostoclavicular
es posible en
todos
los
planos
.
La clavcula
y
la
escpula
son
elevadas
por el trapecio
y
otros ms-
culos accesorios que se insertan
en
la clavcula.
Por cada 10
de elevacin
del
brazo,
existen 4 de elevacin en la clavcula.
Aproximadamente
15 de
elevacin clavicular ocurren durante
los
primeros 30 de abduccin del
bra
zo
y la clavcula se
eleva
a su posicin final cundo el
brazo alcanza
el nivel
horizontal
(90 en
abduccin) .
As,
la mitad de la rotacin escapular
(30)
es
alcanzada por
elevacin
de
la
clavcula.
Los
restantes
30
ocurren por rotacin
de
la
clavcula, que tiene
forma
de
manivela
y ejerce
traccin
sobre
la apfisis coracoidea
a
travs
de
los
ligamentos coracoclaviculares
. La clavcula gira
45
o
o
cual, eleva
a a cla"
vcula y a
a
escpula otros 30 La
mayor parte,
si no toda
la rotacin,
o u ~
rre
en
el