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Home Zone ID #Assigned School Homeroom Program

LONG BRANCH PUBLIC SCHOOLS REGISTRATION FORM (Gr. 1-5)Long Branch, New Jersey

Today’s Date: Home Phone #Entering Grade:

Cell Phone #

Entry Date: Mother’s Work Phone #Father’s Work Phone #

NAME OF CHILD

LAST FIRST MI

ADDRESS

Apt #

Long Branch, NJ 07740CLOSEST CORNERS TO HOME

STREET AND STREET

DATE OF BIRTH GENDER: MALE FEMALE

MONTH

DAY YEAR

RACE: (CIRCLE ONE) I Amer. Indian/Alaskan

AAsian

BBlack Not Hispanic

HHispanic

W White M

Multi Racial

P Pacific Islander

BIRTH PLACECITY STATE COUNTRY ENTRY DATE

LAST SCHOOL ATTENDED

SCHOOL NAME CITY STATE

WHAT LANGUAGE IS SPOKEN AT HOME?HAS CHILD PREVIOUSLY ATTENDED SCHOOL IN THE U.S.? YES NOHAS CHILD PREVIOUSLY ATTENDED SCHOOL IN LONG BRANCH? YES NO

PARENT LEGAL GUARDIAN FOSTER PARENT

PARENTS :NAME

MOTHER AND/OR FATHER FIRST & LAST NAMES HOME PHONEADDRESS

CELL PHONE

LEGAL GUARDIAN OR FOSTER PARENT:

NAME AFFIDAVIT OF SUPPORTADDRESS

HOME PHONE CELL PHONEEMERGENCY NOTIFICATION (Parent/Guardian will be called first)

NAME HOME PHONE ADDRES WORK PHONE

S

OTHER CHILDREN IN FAMILY (Please list oldest first)NAME SEX DATE OF BIRTH SCHOOL GRADE

RECORD OF TRANSFERSCROSS OUT ONE CITY STATE SCHOOL ADDRESS REASON

ENTRYDATE

LASTDATE

FromToFromToFromToFromToFromToFromToFromToFromToFromToFromToFromToFromTo

RECORDS ACCESSPRINT NAME/SIGNATURE REASON DATE TIME/CIRCUMSTANCE/RECORDS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

LONG BRANCH PUBLIC SCHOOLSLONG BRANCH, NEW JERSEY

Our school district is participating in a system where the federal government’s Medicaid will pay state and local school districts for a portion of the costs of health-related special education services provided to Medicaid eligible children. Your child will continue to receive services at no cost to you under this new system. This initiative simply helps us maximize federal funds in support of local education. The information you voluntarily provide by completing this consent form will only be used for the purposes identified.

Please fill in the information below, sign the form, and return it to the address indicated:

CONSENT FOR RELEASE OF INFORMATION TO ACCESS MEDICAIDREIMBURSEMENT FOR HEALTH RELATED SUPPORT SERVICES

(Name of parent or person in parental relationship)

CHILD’S NAME (First) (Middle Initial) (Last)

CHILD’S MEDICAID NUMBER -

CHILD’S DATE OF BIRTH / /

As parent/guardian of the child named above, I give permission to disclose information from my child’s educational records to local,

state and federal agency representatives for the sole purpose of claiming Medicaid reimbursement for health related support services

in my child’s Individualized Education Program (IEP).

Signature: Date: (Parent or person in parental relationship) (month/day/year)

Please return this form to:

HOME LANGUAGE SURVEY: English/Portuguese

Escola/School:_____________________________Data/Date:____________________Nome do Aluno/Name of Student:___________________________________________Endereço/Address:_________________________Telefone/Telephone_____________

Escola Anteriormente frequentada/PaisPrevious School/Country:_________________________________________________Grau/Grade:_________________________Sala/Homeroom:_____________________

X_______________________________Assinatura do pai ou encarregado de educaçãoSignature of Parent or Guardian

QUESTIONÁRIO PARA OS PAISAs suas respostas a estas perguntas ajudar-nos-ão a iniciar o processo de determinar o melhor programa de instrução para seu filho/filha. Por favor, responda a estas preguntas na língua que usa em casa. Obrigado.

1. Qual foi o primeiro idioma falado pelo seu filho/filha? _______________________2. A língua que eu uso mais frequentemente quando

converso com meu/minha filho/a é? ______________________3. Que língua é usada mais frequentenmente pelo seu/sua

filho/a quando ele/ela conversa com os pais? ______________________4. Que língua é usada mais frequentemente pelo seu/sua

filho/a quando ele/ela conversa com os seus irmaos? ______________________5. Que língua é usada mais frequentemente pelo seu/sua

filho/a quando ele/ela conversa com familiares seus? ______________________6. Que língua é usada mais frequentemente pelo seu/sua

filho/a quando ele/ela conversa com amigos em casa? ______________________

Your answers to these questions will help us begin the process of determining the best program of instruction for your child. Please choose only one of the language sections to list your answers.

1. What language did your child first speak? ______________________2. What language do you use most often when speaking

to your child at home? ______________________3. What language does your child use most often when

speaking to parents at home? ______________________4. What language does your child use most often when

speaking to brother and sisters? ______________________5. What language does your child use most often when

Speaking to other relatives? ______________________6. What language does your child speak most often when

speaking to friends at home? ______________________

This is an official document completed and signed by the parent/guardian enrolling a student at the time of enrollment. The responses are to be recorded into the Needs Assessment data base and the form is returned to the main office where it is to be attached to the Office copy of the student’s permanent record file.

Dear Families:

In order to ensure the accurate identification of students who may speak a language other than English, the Long Branch Public Schools is surveying all public school students upon registration. Your assistance in completing the survey form on the reverse side now and returning it immediately to the school staff will be greatly appreciated. The District is required by the Office of Civil Rights to receive a response for each child including those who speak English as their sole or primary language.

Respectfully,

Michael Salvatore Superintendent of Schools

Estimada Familia:

Para identificar alunos que falem outra lingua, além de Inglês, as Escolas Públicas de Long Branch estãou a proceder a um recenseamento especial. Solicitamos a vossa cooperação o questionãrio no reverso desta carta e devolvendo-o ao Director da escola de seu filho/filha. De acordo com os regulamentos do Departmento dos Direitos Civis, precisamos dum questionãrio preenchido para cada aluno. Esta informação será usada sómente pelo Distrito Escolar para melhorar os serviços prestados aos pais e alunos da cidade de Long Branch.

Muito obrigado pela vossa cooperação.

Sinceramente,

Michael Salvatore Superendente Escolar

Estimada Familia:

Para identificar alumnos que hablan otra lengua, además de Inglés, las Escuelas Públicas de Long Branch están haciendo una encuesta a todos los estudiantes que se matriculan en las escuelas de Long Branch. Solicitamos su cooperación en llenar este cuestionario, al revés de esta hoja y regresarla inmediatamente al director de la escuela. El Departamento de Derechos Civiles requiere que el distrito escolar reciba una respuesta por cada estudiante, incluyendo aquellos estudiantes que hablan solamente Inglés. Esta información será usada para mejorar los servicios prestados a los padres y estudiantes de la ciudad de Long Branch.

Respetuosamente,

Michael Salvatore Superintendente de Escuelas

HOME LANGUAGE SURVEY: English/Spanish

Escuela/School:____________________________Fecha/Date:___________________Nombre del Estudiante/Name of Student:_____________________________________Dirección/Address:_________________________Telefono/Telephone_____________

Nombre de la escuela que asistió en su país de origenPrevious School/Country:_________________________________________________Grado/Grade:_________________________Sala/Homeroom:____________________

X_______________________________ Firma del Padre o EncargadoSignature of Parent or Guardian

CUESTIONARIO PARA LOS PADRES–

Sus respuestas a estas preguntas nos ayudaran a nosotros a determinar el mejor programa de instrucción para su hijo(a). Por favor escoja solamente un idioma para contestar las siguientes preguntas.

1. ¿Que lengua habló por primera vez su niño(a)? _____________________2. ¿Que lengua usted usa más a menudo cuando habla con su niño(a)? _____________________3. ¿Que lengua usa su niño más a menudo para comunicarse con los padres? _____________________

1. ¿Que lengua usa su niño más a menudo para comunicarse con sus hermanos? _____________________

2. ¿Que lengua usa su niño más a menudo para comunicarse con el resto de la familia? _____________________

3. ¿Que lengua usa su niño más a menudo para comunicarse con los amigos en su casa?








This is an official document completed and signed by the parent/guardian enrolling a student at the time of enrollment. The responses are to be recorded into the Needs Assessment database and the form is returned to the main office where it is to be attached to the Office copy of the student’s permanent record file.


ELEMENTARY SCHOOL REGISTRATION CHECKLIST (Documentaciones necesarias para Matricularse en la Escuela Intermedia o Secundaria )

STUDENT NAME(NOMBRE/ ESTUDIANTE) DATE(FECHA)_______

1. REGISTRATION (MATRÍCULA)(a) PROOF OF RESIDENCY (PRUEBA DE RESIDENCIA EN LONG BRANCH)

Copy of lease – if renting(Contrato de renta-si alquila) Copy of closing – if purchasing home (Contrato de cierre-si adquirio casa) Copy of utility bill(s) dated(Copia de factura –fechada)

Telephone Date Electric Date Fuel Date Water Date Notarized Date

Affidavit

(b) PROOF OF BIRTHDAY (Prueba de Nacimiento) YES NO Birth Certificate (Certificado de Nacimiento) Passport (Pasaporte) Baptismal Certificate (Certificado de Bautismo) Other (otros) (specify) (explique)

2. NURSE (Enfermera)(a) IMMUNIZATION RECORDS (Record de Vacunas) YES NO

(b) HEALTH REGISTRATION FORM (Formulario de Historial de Salud) ______YES NO(c) HEALTH INSURANCE INFORMATION (Información de Seguro medico)________ YES ________ NO

3. FOOD SERVICE APPLICATION? (Aplicación de Almuerzo) YES NO

4. LANGUAGE SURVEY – If the child speaks another language besides English,please have parent fill out the Language Survey. (Pida a los padres completar el cuestionario si hablan otro idioma además de Inglés.)

5. SCHOOL RECORDS & TRANSFER SCHOOL CARD(Libreta de calificaciones y tarjeta de transferencia de Escuela)

ALL REGISTRATION REQUIREMENTS MUST BE METBEFORE CHILD CAN ATTEND SCHOOL

Mr. Francisco Rodriguez Mrs. Marissa Fornicola Mr. Christopher Volpe Anastasia School Audrey W. Clark School West End School732-571-3396 732-571-4677 732-222-3215

Mrs. Ivette Ricigliano Mr. Elford Rawls-Dill Mrs. Bonita Potter-Brown Morris Avenue School Gregory School Lenna W. Conrow School732-571-3139 732-222-7048 732-222-4539

Mrs. Loretta Johnson Mrs. Donna CritelliJoseph M. Ferraina Early Childhood Learning Center Transportation Manager732-571-4150 732-571-2868, Ext. 40080

ELEMENTARY SCHOOL REGISTRATION CHECKLIST Formulario de Matrícula para Escolas Secundárias e Intermediárias

STUDENT NAME (Nome do aluno(a): DATE (data) 1. REGISTRATION- MATRĺCULA

(a) PROOF OF RESIDENCY- COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA Copy of lease – if renting – Copia de Contrato de Arrendamento Copy of closing – if purchasing home Comprovação de Casa Própria Copy of utility bill(s) dated (Copia de Conta de utilidade pública datada)

Telephone - Telefone Date Electric - Eletricidade Date Fuel -Gás Date Water -Água Date Notarized Date

Affidavit (Carta comprovando endereço notarizada)

(b) PROOF OF BIRTHDAY- COMPROVANTE DE NASCIMENTO YES/SIM NO/NÃO Birth Certificate – CERTIDÃO DE NASCIMENTO Passport - PASSAPORTE Baptismal Certificate –CERTIDÃO DE BATISMO Other-OUTRO (especificar)

2. NURSE- ENFERMEIRA(a) IMMUNIZATIONS UP-TO- DATE (Vacinas pôr em dia) YES/SIM NO/NÃO

(b) HEALTH REGISTRATION FORM/HEALTH INSURANCE INFORMATION ______YES/SIM NO/NÃO

3. FOOD SERVICE APPLICATION? (SOLICITAÇÃO PARA ALIMENTAÇÃO? ) YES/SIM NO.NÃO

4. LANGUAGE SURVEY – If the child speaks another language besides English, please have parent fill out the Language Survey.

(Se o aluno falar outro idioma além do Inglês, os pais devem preencher o questionário de idioma)

5. SCHOOL RECORDS & TRANSFER SCHOOL CARD- - FICHA INDIVIDUAL DO ALUNO & CARTA DE TRANSFERÊNCIA ESCOLAR



Mr. Francisco Rodriguez Mrs. Marissa Fornicola Mr. Christopher Volpe Anastasia School Audrey W. Clark School West End School732-571-3396 732-571-4677 732-222-3215

Mrs. Ivette Ricigliano Mr. Elford Rawls-Dill Mrs. Bonita Potter-BrownMorris Avenue School Gregory School Lenna W. Conrow School732-571-3139 732-222-7048 732-222-4539

Mrs. Loretta Johnson Mrs. Donna CritelliJoseph M. Ferraina Early Childhood Learning Center Transportation Manager732-571-4150 732-571-2868, Ext. 40080


HIGH SCHOOL & MIDDLE SCHOOL REGISTRATION CHECKLIST (Documentaciones necesarias para Matricularse en la Escuela Intermedia o Secundaria )

STUDENT NAME(NOMBRE/ ESTUDIANTE) DATE(FECHA)_______

1. REGISTRATION (MATRÍCULA)(a) PROOF OF RESIDENCY (PRUEBA DE RESIDENCIA EN LONG BRANCH)

Copy of lease – if renting(Contrato de renta-si alquila) Copy of closing – if purchasing home (Contrato de cierre-si adquirio casa) Copy of utility bill(s) dated(Copia de factura –fechada)

Telephone (Telefono) Date Electric (Electricidad) Date Fuel (Gas) Date Water (Agua) Date Notarized Date

Affidavit (Carta de prueba de dirección notarizada)

(b) PROOF OF BIRTHDAY (Prueba de Nacimiento) YES NO Birth Certificate (Certificado de Nacimiento) Passport (Pasaporte) Baptismal Certificate (Certificado de Bautismo) Other (otros) (specify) (explique)

2. NURSE (Enfermera)(a) IMMUNIZATION RECORDS (Record de Vacunas) YES NO

(b) HEALTH REGISTRATION FORMATION (Formulario de Historial de Salud) ______YES NO

(c) HEALTH INSURANCE INFORMTION (Información de Seguro Medico)

3. FOOD SERVICE APPLICATION? (Aplicación de Almuerzo) YES NO

4. LANGUAGE SURVEY – If the child speaks another language besides English,please have parent fill out the Language Survey. (Pida a los padres completar el cuestionario si hablan otro idioma además de Inglés.)

5. SCHOOL RECORDS & TRANSFER SCHOOL CARD(Libreta de calificaciones y tarjeta de transferencia de Escuela)

ALL REGISTRATION REQUIREMENTS MUST BE METBEFORE CHILD CAN ATTEND SCHOOLTodos Los Requisitos De Registración Deben Ser Cumplidos Antes De Que El Niño/a Pueda Atender A La Escuela

Mr.V.J. Muscillo Mrs. Kristin Ferrara Ms. April Morgan Principal High School High SchoolHigh School Visual & Performing Arts School of Science, Technology, 732-229-7300 x41004 732-229-7300 x41020 Engineering & Mathematics (STEM)

732-229-7300 x41030

Mr. Frank Riley Ms. Carmen Vega Mr. Donald CovinHigh School Alternative Program Middle SchoolLeadership H.S. & M.S. Leadership732-229-7300 x41010 732-728-9090 732-229-5533 x42030

Mr. Matthew Johnson Mr. Michael Viturello Middle School Middle SchoolVisual & Performing Arts Science & Computer Technology732-229-5533 x42010 732-229-5533 x42020


HIGH SCHOOL & MIDDLE SCHOOL REGISTRATION CHECKLIST Formulario de Matrícula para Escolas Secundárias e Intermediárias

STUDENT NAME (Nome do aluno(a): DATE (data)

1. REGISTRATION- MATRĺCULA(a) PROOF OF RESIDENCY- COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

Copy of lease – if renting – Copia de Contrato de Arrendamento Copy of closing – if purchasing home Comprovação de Casa Própria Copy of utility bill(s) dated (Copia de Conta de utilidade pública datada)

Telephone - Telefone Date Electric - Eletricidade Date Fuel - Gás Date Water - Água Date Notarized Date

Affidavit (Carta comprovando endereço notarizada)

(b) PROOF OF BIRTHDAY- COMPROVANTE DE NASCIMENTO YES/SIM NO/NÃO Birth Certificate - CERTIDÃO DE NASCIMENTO Passport - PASSAPORTE Baptismal Certificate - CERTIDÃO DE BATISMO Other-OUTRO (especificar)

2. NURSE- ENFERMEIRA(a) IMMUNIZATION RECORDS- COMPROVANTE DE VACINAS YES/SIM NO/NÃO

(b) HEALTH REGISTRATION FORM/HEALTH INSURANCE INFORMATION ______YES/SIM NO/NÃO

3. FOOD SERVICE APPLICATION? (SOLICITAÇÃO PARA ALIMENTAÇÃO? ) YES/SIM NO.NÃO

4. LANGUAGE SURVEY – If the child speaks another language besides English, please have parent fill out the Language Survey.

(Se o aluno falar outro idioma além do Inglês, os pais devem preencher o questionário de idioma)

5. SCHOOL RECORDS & TRANSFER SCHOOL CARD- - FICHA INDIVIDUAL DO ALUNO & CARTA DE TRANSFERÊNCIA ESCOLAR


Todos os requerimentos para matrícula devem estar completosAntes que o aluno possa freqüentar a escola

Mr. V.J. Muscillo Mrs. Kristin Ferrara Ms. April Morgan Principal High School High SchoolHigh School Visual & Performing Arts School of Science, Technology, Engineering &732-229-7300 x41004 732-229-7300 x41020 Mathematics (STEM)

732-229-7300 x41030

Mr. Frank Riley Ms. Carmen Vega Mr. Donald CovinHigh School Alternative Program Middle SchoolLeadership H.S. & M.S. Leadership732-229-7300 x41010 732-728-9090 732-229-5533 x42030

Mr. Matthew Johnson Mr. Michael Viturello Middle School Middle SchoolVisual & Performing Arts Science & Computer Technology732-229-5533 x42010 732-229-5533 x42020

LONG BRANCH PUBLIC SCHOOLSLong Branch, New Jersey

NURSING SERVICESCONFIDENTIAL HEALTH HISTORY

___________________________________ ___________________Child’s Name (Last, First) Date of Birth

Adopted or Foster Child (circle one): Yes NoAge of child at adoption or foster placement: _______ Birth mother living? ___________Does child have relationship with birth mother/father?

DEVELOPMENTAL INFORMATION

*Pre-natal History

Length of pregnancy: __________ Maternal age at birth: _______ Weight gain: _______Total pregnancies (including child):____________ Living children:_______________Significant stressful events during pregnancy: _____________________________________________________________________________Maternal acute illness during pregnancy: _____________________________________________________________________________ Maternal chronic illness during pregnancy: _____________________________________________________________________________Medications (Rx & OTC), street drugs, alcohol, smoking during pregnancy: _____________________________________________________________________________Any other significant events:

*Post-natal HistoryDelivery: _____Vaginal ____Forceps ____C-section Anesthetic:________________________Length of labor: __________(hrs.) Complications:_______________________________________Length of hospital stay: ____________(mother) ____________(infant)Birth weight: _____________lbs. _________oz.Feeding: _____Breast (# months __________) Bottle:_________ Difficulties?__________________Any other significant events:________________________________________________

*Developmental MilestonesAge child crawled: ________ Sat alone: __________ Stood alone: ____________Age child walked: ________ Spoke words:___________Spoke short sentences:______________Fed self:_____________ Eat nonfoods?_____________ Dress self:_______________Bladder control:________________________ Bowel control:______________________Has child attended preschool/day care?________________________________________Does child suck his/her thumb?______________________Is child clumsy?_________Does child have temper tantrums or act aggressively?________ How often?_____________Does your child have difficulty speaking or listening?_______________________________Do you have any concerns about your child and his/her adjustment to school?______________________________________________________________________________


HEALTH REGISTRATION FORM

Transferred from:___________________________________________Date:__________________

Has student ever attended school in Long Branch? ____ Yes _____ No Year ________

Student’s Name (Last, First) Address Phone

Father’s Name Mother’s Name Guardian’s

Date of Birth Male/Female Physician Dentist Yes___we do have Health Insurance: Provider name______________

No ___ we do not have Insurance but would like further information.

DISEASE AND ILLNESS HISTORY: (note year)Medications_______________________________ Heart Condition_____________________Diet Restrictions___________________________ Rheumatic Fever____________________Serious Illness(es)__________________________ Seizures____________________________Chronic Illness(es)_________________________ Lead Poisoning______________________Chicken Pox______________________________ Frequent Colds_____________________Asthma___________________________________ Ear Infections_______________________German Measles___________________________ Visual Difficulty_____________________Allergy___________________________________ Hearing Difficulty___________________Measles___________________________________ Accidents/ER Visits__________________Diabetes__________________________________ Concussion__________________________ : Blood Sugars/medication________________ Neurological _______________________ Hospitalization______________________ GI illnesses _________________________Anemia___________________________________ Operations__________________________Whooping Cough__________________________ Tuberculosis Exposure________________Kidney Disease____________________________ Sickle Cell___________________________Other________________________________________________________________________---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Were immunization records submitted? Yes _____ No _____Are immunization records up to date? Yes _____ No _____Was physical exam form given to family and explained? Yes _____ No _____Are there religious considerations regardingMedical treatment/immunizations Yes _____ No _____

Revised March 09

ESCUELAS PÚBLICAS DE LONG BRANCHLong Branch, New Jersey

HISTORIAL DE SALUD CONFIDENCIALSERVICIOS DE ENFERMERIA

______________________________________ _________________________________Nombre del Niño(a) (Apellido, Nombre) Fecha de Nacimiento

Hijo(a) adoptivo(a) o de crianza (escoja uno): ____________ Si _________ NoEdad del niño(a) al tiempo de adopción: _______ Madre natural vive? ________ Si __________ NoTiene el niño(a) contacto con los padres naturales? __________ Si ________ No

INFORMACIÓN DE DESARROLLO*Historial Pre-Natal

Duración del embarazo:____________________________ Edad de la madre cuando tuvo el niño:____________Aumentó de peso:________________ Total de embarazos (incluyendo este niño(a)_____________ Niños vivos:____________Situaciones de mucha tensión durante el embarazo:_____________________________________________________Enfermedad(es) aguda(s) temporera de la madre durante el embarazo: ____________________________________Enfermedad(es) crónicas de la madre durante el embarazo: ______________________________________________Medicamentos (Rx & OTC), drogas de la calle, alcohol, fumar durante el embarazo:____________________________________________________________________________________________Cualquier otro evento significativo: _______________________________________________________________

*Historial Post-Natal

Parto: _____________Vaginal Forceps ___________ Cesária_________ Anestesia________Duración del parto_______________ (horas) Complicaciones ___________________ Tiempo de estadía en el hospital: _____________ (madre) _________________ (recién nacido)Peso al nacer: __________ lbs. ________ oz. Alimento: ______ Seno (# de meses _______) Botella: _____¿Dificultades?______________________________________________________________________________________Cualquier otro evento significativo:________________________________________________________

*Desarrollo del Niño(a)

Edad en que gateó: _____________ se sentó: __________ se paró solo(a): __________Edad en que caminó:___________ Habló palabras:________ Habló en pequeñas oraciones:__________ Comió solo:______ Comió cosas que no son alimento?____________ Se vistió solo(a):___________ Tuvo control de su vejiga:_____________ Control de los intestinos: _______________¿Niño(a) asistió a un centro de cuidado infantil/escuela pre-escolar?________________¿Se mama el niño(a) el dedo? ___________ ¿Es el niño(a) torpe?__________ ¿Le da al niño(a) cólera? __________ ¿Cuantas veces?_____________ ¿Tiene el niño(a) dificultades al hablar o escuchar?__________________

Información tomada por: __________________________ Fecha: ____________________________

Revisado: 9/2010


FORMULARIO DE SALUD

Trasladado(a) de: ______________________________ Fecha: _______________________

Ha estado el/la estudiante en la escuela en Long Branch? _______ Si ______ No Año ________________

Nombre del Estudiante (Apellido, Nombre) Dirección Número de teléfono

Nombre del Padre Nombre de la Madre Nombre del Encargado

Fecha de Nacimiento Varón/Hembra Médico Dentista

Si ___ tenemos seguro medico. Nombre del Seguro Medico ____________________________________No __ tenemos seguro medico, pero nos gustaría tener futura información

Historial de Enfermedades: (anote el año)

Medicamentos ______________________________ Dietas Restringidas_____________________________Enfermedades Graves ________________________ Enfermedades Crónicas_________________________Varicelas __________________________________ Asma________________________________________Sarampión Alemán___________________________ Alergias______________________________________Sarampión_________________________________ Diabetes______________________________________Paperas____________________________________ Anemia_______________________________________Tos Ferina_________________________________ Enfermedad de los Riñones______________________Problemas del Corazón_______________________ Fiebre Reumática______________________________Ataques___________________________________ Envenenamiento de Plomo_______________________Resfriados frecuentes_________________________ Infecciones de Oído_____________________________Dificultades en la Vista_______________________ Dificultad Para Oír___________________________Visitas a Emergencia/Accidentes________________ Conmoción Cerebral____________________________Hospitalización______________________________ Operaciones___________________________________Expuesto a la Tuberculosis_____________________ Deficiencia en las Células________________________Otras Enfermedades________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

¿Ha sometido récord de vacunas? Si ________ No _________¿Están las vacunas al día? Si ________ No _________¿Le fue dado y explicado el formulario paraEl examen físico? Si ________ No _________¿Hay algunas consideraciones religiosas sobre tratamiento médico? Si ________ No _________

Revisado: 03/09

OFFICE OF THE SUPERINTENDENTLONG BRANCH PUBLIC SCHOOLS540 BROADWAY, LONG BRANCH, NEW JERSEY 07740

Michael SalvatoreSuperintendent of Schools(732) 571-2868, Ext. 40010Fax: (732) 229-0797

Date_________________

Estimado Padre/Encargado:

Se ha traído a mi atención que su hijo(a) ______________________ necesita las siguientes vacunas:

__________________________ __________________________

__________________________ __________________________

Si las vacunas no son administradas el(ella) no podrá asistir a las clases hasta que llene el requisito de las vacunas. La salud de su hijo(a) y el bienestar de los demás estudiantes es mi preocupación. Por favor llame a la clínica al número 732-923-7100 para obtener una cita. Mi oficina confirmará su cita y si no hay fecha __________________________será suspendido de la escuela inmediatamente. Para más información llame a mi oficina al 732-571-2868 Ext. 40200.

Sinceramente,

Nelyda Perez

It has been brought to my attention that your son/daughter _________________needs the following vaccinations:

__________________________ __________________________

__________________________ __________________________

If these shots are not administered your child will be suspended from attending school. You can call 732-923-7100 for an appointment or you can call my office (732)-571-2868 Ext 40200 for more information..

Sincerely,

Nelyda PerezDistrict Bilingual/Spcial ServicesCoordinator

c: Principal Nurse


ELEMENTARY MAGNET PROGRAMSPARENT CHOICE FORM

Dear Parent/Guardian:

Please indicate your choice by placing 1, 2, or 3 in front of the magnet choice. We will attempt to give you your first or second choice, however, we must consider the balancing of classes with regard to race, sex, and class size. Please keep in mind: (1) the Core Curriculum is the same in all schools; (2) the magnet programs provide a theme of activities that compliment the core subjects; and (3) all classrooms have computers, a teacher work station, and all schools have a computer lab.

MAGNET PROGRAMS

Metropolis, A Unique Community Magnet Gregory School: PreK-5PreK 8:50 a.m. – 2:50 p.m. K-5 8:50 a.m. – 3:30 p.m.

Science Computer Technology Magnet Morris Avenue School: PreK-2 PreK 7:50 a.m. – 1:50 p.m.K-2 7:50 a.m. – 2:30 p.m.

Audrey W. Clark School: PreK & 3-5PreK 9:00 a.m. – 3:00 p.m.

Audrey W. Clark School: 3-53-5 7:50 a.m. – 2:30 p.m.

Marine Environmental Science Magnet A. A. Anastasia: PreK-5Talented Program PreK 9:00 a.m. – 3:00 p.m.

K-5 8:35 a.m. – 3:15 p.m.

Future Leaders Magnet West End School: K-5K – 5 8:50 a.m. – 3:30 p.m.

Long Branch Public Schools provide a free breakfast program to every student.The program begins 20 minutes before the start of the school day (listed above).

□ Indicate if you request Assessment for our Bilingual program. Parent/Guardian Signature Date

Child’s Name Phone Number

Address

I have made my choices in order to have my children on the same school schedule. Yes No(If the answer is “Yes”, fill out the following information on the other child(ren).)

Sibling’s Name(s) Grade(s) School

Revised: 5/22/07 MS Revised: 7/24/09Revised 9/6/11

ESCUELAS PUBLICAS DE LONG BRANCH

Long Branch, New Jersey

PROGRAMAS ESPECIALES DE APROVECHAMIENTO ELEMENTARIOFORMA DE SELECCIÓN PARENTAL

Estimados Padre(s)/Guardian:

Favor de indicar su selección poniendo el número 1, 2, o 3 al frente del Programa Especial. Trataremos de conceder su primera o segunda selección, pero tenemos que considerar la raza, el sexo, y tamaño de clase para mantener los salones balanceados. Mantenga en mente que: (1) el programa de estudios es igual en todas las escuelas; (2) los programas especiales proveen temas de actividades que complementan las materias principales; (3) todos los salones tienen computadoras, área de trabajo para la maestra(o), y además todas las escuelas tienen un laboratorio de computadoras.

PROGRAMAS ESPECIALES

___________ Metrópoli, Una Comunidad Única Escuela Gregory PreK-5PreK 8:50 a.m. – 2:50 p.m. K-5 8:50 a.m. – 3:30 p.m.

___________ Tecnología Científica De Computadora Escuela Morris Avenue PreK-2 PreK 7:50 a.m. – 1:50 p.m.K-2 7:50 a.m. – 2:30 p.m.Escuela Audrey W. Clark School: PreK& 3-5PreK 9:00 a.m. – 3:00 p.m. 3-5 7:50 a.m. – 2:30 p.m.

___________ Ciencia De Ambiente Marino Escuela Anastasia PreK-5Programa De Talento PreK 9:00 a.m. – 3:00 p.m.

K-5 8:35 a.m. – 3:15 p.m.

___________ Programa De Futuro Lideres Escuela West End School: K-5K – 5 8:50 a.m. – 3:30 p.m.

□ Indiqué si quiere una evaluación para el programa bilingűe.____________________________________ _______________________Firma del Padre/Guardian Fecha______________________________________ ________________________Nombre del Niño(a) Número de Teléfono__________________________________________________________________Dirección

Mi selección es para mantener a mis niños en el mismo horario escolar. ______Si ______No

Nombre de Hermano(a): Grado Escuela________________________ __________ ____________________________________________________ __________ ____________________________________________________ __________ ____________________________Revised : 5/22/07 MS Revised: 7/24/09Revised 9/6/11


HIGH SCHOOL ACADEMY PROGRAMSPARENT CHOICE FORM


Please indicate your choice by placing 1, 2, or 3 in front of the magnet choice. We will attempt to give you your first or second choice, however, we must consider the balancing of classes with regard to race, sex, and class size. Please keep in mind: (1) the Core Curriculum is the same in all academies; (2) the magnet programs provide a theme of activities that compliment the core subjects; and (3) all classrooms have computers, a teacher work station, and all academies have a computer lab.

SCHOOL PROGRAMS

School of Leadership Gr. 9 - 127:55 a.m. – 2:50 p.m.

______ School of Science, Technology, Gr. 9 - 12Engineering, & Mathematics 7:55 a.m. – 2:50 p.m.

______ Academy of Visual & Performing Arts Gr. 9 - 127:55 a.m. – 2:50 p.m.



Child’s Name Phone Number

Address


Revised 5/22/07 MSRevised: 7/24/09

ESCUELAS PÚBLICAS DE LONG BRANCH

Long Branch, New Jersey

PROGRAMAS ESPECIALES DE APROVECHAMIENTO DE LA ESCUELA SUPERIOR FORMULARIO DE SELECCIÓN

Estimados Padre(s)/Guardián:

Favor de indicar su selección poniendo el número 1, 2, o 3 al frente del Programa Especial. Trataremos de conceder su primera o segunda selección, pero tenemos que considerar la raza, el sexo, y tamaño de clase para mantener los salones balanceados. Mantenga en mente que: (1) el programa de estudios es igual en todas las academias; (2) los programas especiales proveen temas de actividades que complementan las materiales principales; (3) todos los salones tienen computadoras, área de trabajo para la maestra(o), y además todas las academias tienen un laboratorio de computadoras.


Escuela de Liderazgo Grados 9 - 127:55 a.m. – 2:50 p.m.

__ Escuela de Ciencia, Ingeneria, Tecnologia y Grados 9 - 12 y Matemáticas 7:55 a.m. – 2:50 p.m.

__ Escuela de Arte Visual e Interpretativa Grados 9 - 12 7:55 a.m. – 2:50 p.m.

Las Escuelas Públicas de Long Branch ofrecen un programa de desayuno gratis para todos los estudiantes.Este programa empieza en la escuela 20 minutos antes de dar comienzo a las clases.

□ Indiqué si quiere una evaluación para el programa bilingüe.____________________________________ _______________________Firma de Padre(s)/Guardián Fecha______________________________________ ________________________Nombre del Estudiante Número de Teléfono__________________________________________________________________Dirección

Nombre de Hermano(a): Grado Escuela________________________ __________ ____________________________

________________________ __________ ____________________________

________________________ __________ ____________________________Revised : 5/22/07 MSRevised: 7/24/09


MIDDLE SCHOOL ACADEMY PROGRAMSPARENT CHOICE FORM

Dear Parent/Guardian:Please indicate your choice by placing 1, 2, or 3 in front of the magnet choice. We will attempt to give you your first or second choice; however, we must consider the balancing of classes with regard to race, sex, and class size. Please keep in mind: (1) the Core Curriculum is the same in all academies; (2) the magnet programs provide a theme of activities that compliment the core subjects; and (3) all classrooms have computers, a teacher work station, and all academies have a computer lab.

ACADEMY PROGRAMS

Academy of Science & Gr. 6-8Computer Technology 8:30 a.m. – 3:18 p.m.

Academy of Visual & Gr. 6 -8Performing Arts 8:30 a.m. – 3:18 p.m.

__ Academy of Leadership Gr. 6 -88:30 a.m. – 3:18 p.m.



Child’s Name Phone Number Address


Revised 5/22/07 MSRevised: 7/24/09


PROGRAMAS ESPECIALES DE APROVECHAMIENTO DE LA ESCUELA INTERMEDIA

FORMULARIO DE SELECCIÓN Estimados Padre(s)/Guardián:

Favor de indicar su selección poniendo el número 1, 2, o 3 al frente del Programa Especial. Trataremos de conceder su primera o segunda selección, pero tenemos que considerar la raza, el sexo, y tamaño de clase para mantener los salones balanceados. Mantenga en mente que: (1) el programa de estudios es igual en todas las academias; (2) los programas especiales proveen temas de actividades que complementan las materiales principales; (3) todos los salones tienen computadoras, área de trabajo para la maestra(o), y además todas las academias tienen un laboratorio de computadoras.


Academia de Ciencia y Tecnología Grados 6-8 De Computación 8:30 a.m. – 3:18 p.m.

__ Academia de Arte Visual e Interpretativa Grados 6-88:30 a.m. – 3:18 p.m.

__ Academia de Liderazgo Grados 6-88:30 a.m. – 3:18 p.m.

□ Indiqué si quiere una evaluación para el programa bilingüe.____________________________________ _______________________Firma de Padre(s)/Guardián Fecha______________________________________ ________________________Nombre del Estudiante Número de Teléfono__________________________________________________________________Dirección

Nombre de Hermano(a): Grado Escuela________________________ __________ ____________________________________________________ __________ ____________________________________________________ __________ ____________________________Revised : 5/22/07 MSRevised: 7/24/09

540 BroadwayLong Branch, NJ 07740

Grades Preschool and Kindergarten Registration Form

Revised September 2011

To be completed by school personnel/Personal de la escuela debe llenar esta parte:Home School_____________________________ ID #________________________________Assigned School_________________________ Homeroom________ Program_____________Date_____________ Entry Date__________ Entry Code__________ Entering Grade_________Evidence of Birth Provided: Birth Certificate _______ Passport _______ Baptismal Certificate _______

Instructions for completing registration:Changes to current rules now require the school to gather more information when you register your child. The information you provide is optional, and will be kept confidential. We will use the information you provide for study and to help us continually improve. Please complete the questions carefully and completely, and as always, contact your child’s building principal if you have any questions.

Las instrucciones para completar matrícula: Los cambios y reglas actuales requieren que la escuela reúna más información cuando registra a su niño(a). La información que usted proporciona es opcional, y será mantenido confidencial. Utilizaremos la información que usted proporciona para el estudio y para ayudarnos a mejorar continuamente. Por favor conteste las preguntas con cuidado y completamente. Como siempre, si usted tiene alguna pregunta, llame al director de la escuela de su niño(a).

1.) About the ChildLast Name of Child / Apellido del Niño/a

First Name of Child / Nombre del Niño/a

Middle Name of Child – If applicable. / Segundo Nombre – Si es aplicable.

Generation Code or Suffix – If applicable, for example: Jr., Sr., III.Código de clasificación de la generación o Sufijo – Si es aplicable, por ejemplo: Jr., Sr., III.

Birth Date of Child (Month/Day/Year) / Fecha de Nacimiento del Niño/a (Mes/Día/Año)

- - What is the child’s sex? Mark one box. ¿Cuál es el sexo del niño/a? Marque una respuesta.

F Female FemeninoM Male Masculino

2.) Whom Does Child Live With/Con Quién Vive El(La) Niño(a)? Circle one/Haga un círculo alrededor de la respuesta Mother Father Both Parents Grandparent/s Guardian Other: _________________

(Madre) (Padre) (Dos Padres) (Abuelo/s) (Guardian) (Otro): _________________

Name of legal guardian/Nombre del guardián legal

3.) What is your relationship to the child? Mark one box. ¿Cuál es su relación con el niño? Marque una respuesta.

1 Mother Madre2 Father Padre3 Legal guardian Guardián legal4 Foster parent Padre adoptivo / Madre adoptive

4.) Home Address/DirecciónStreet/Calle

City/Ciudad State/Estado

Street corner closest to home/Esquina mas cercana a la casa

Home telephone number/Número de teléfono de la casa

- -Name of Primary Parent /guardian /Nombre del pariente/guardián primario

Primary Parent /guardian work phone number/Número telefónico del trabajo del pariente/guardián primario

- -Primary Parent/ guardian cell phone number/Número celular del padre/guardián primario

- -Name of secondary Parent /guardian / Nombre del padre/guardián secundario

Secondary Parent /guardian work phone number/ Número teléfonico de trabajo del padre/guardián secundario

- -Secondary Parent/ guardian cell phone number/ Número celular del padre/guardián secundario

- -5.) Emergency Contact Information/Infomación Para Contactos de Emergencia

Primary emergency contact name/Nombre del contacto primario

Primary emergency contact relationship to student/Relación parentesca del estudiante

Primary emergency contact primary phone number/Número teléfonico del contacto primario

- -Primary emergency contact additional phone number/Número teléfonico adicional del contacto primario

- -

Secondary emergency contact name/Nombre de contacto secundario

Secondary emergency contact relationship to student/ Relación parentesca del estudiante

Secondary emergency contact primary phone number/ Número teléfonico del contacto secundario

- -Secondary emergency contact additional phone number/ Número teléfonico adicional del contacto secundario

- -6.) Where was the child born/Donde nacio el niño(a)? City/Ciudad

State/Estado

Country/País

Date of Entry into the United States/Fecha de Entrada a los Estados Unidos:_________________________

7.) Last School Attended/Escuela Que Asistio? Has Student Previously Attended School in the US/Ha asistido el estudiante a alguna escuela en los Estados Unidos?

YES (Sí) NO School Name /Nombre de la Escuela

Country/País City/Ciudad State/Estado

Has Student Previously Attended School in Long Branch/Ha asistido antes a alguna de las escuelas de Long Branch?

YES (Sí) NO If Yes, When? Year (Año) ______ Which School (Escuela)? __________________________________

8.) Is the child Spanish, Hispanic or Latino? Mark one or more groups to indicate the child’s Spanish/Hispanic/Latino origin. ¿Es el niño Español, Hispano o Latino? Marque uno o más grupos para indicar el origen Español, Hispano o Latino del niño.

999 No, not Spanish/Hispanic/Latino. No, no es Español/Hispano/Latino.144 Yes, Mexican, Mexican American, Chicano Sí, Mejicano, Mejicano-Americano, Chicano179 Yes, Puerto Rican Sí, Puertorriqueño056 Yes, Cuban Sí, Cubano

* Yes, other Spanish/Hispanic/Latino (Print group.)

Sí, Español/Hispano/Latino de otro grupo (Indique en letra de imprenta el grupo)

*see table on last page

9.) What is the child’s race? Mark one or more races to indicate the child’s race. ¿Cual es la raza del niño/a? Marque uno o más de una respuesta para indicar la raza de su hijo/a.

White BlancoBlack or African American Negro o Americano AfricanoAmerican Indian or Alaska Native Indio Nativo de América o Nativo de AlaskaAsian or Pacific Islander Nativo de la Isla de Asia o del PacíficoSome other race (Print race.) Otra raza (Indique la raza.)

10.) What language does the child speak most at home? Mark one box. ¿Qué lenguaje habla su hijo/ en la casa? Marque una respuesta.

040 English Inglés138 Spanish Español008 Arabic Arabe030 Chinese Chino035 Creole (Haitian) Creole (Haitiano)057 Gujarati Gujarati080 Korean Coreano115 Polish Polaco116 Portuguese Portugués120 Russian Ruso153 Urdu Urdu

Some other language (Print language.) Otro lenguaje (Indique el lenguaje.)

11.) Including yourself and your child, how many people (adults and children) are there in your family? Enter the number of adults (persons 18 years or older who are legally responsible for the children) and dependent adults (persons 18 years or older) who are in your immediate family unit, and the number of dependent children (persons under age 18). ¿Cuántas personas (adultos y niños/as) hay en su familia, incluyendo a usted y a su niño/a? Marque el número de adultos (personas de 18 años o de más que son legalmente responsables por su hijo/a) y adultos de depende (personas de 18 años de edad o más ) que están en su núcleo familia, y el número de niños de depende (personas de menos de 18 años de edad).

12.) Including your child, how many of the family members are children under the age of 18? Incluyendo a su niño/a, ¿cuántos miembros de la familia son niños o adolescentes de menos de 18 años de edad?

13.) Other children in family: (Please list older children first? Otro ninos en la familia (favor de inscriber el nino major primero)

Name/Nombre Sex/sexoDate of Birth/Fecha de Nacimiento School/Escuela Grade

14.) Has the child ever seen a medical doctor or other health professional for a checkup, shots, or routine care? Mark one box. ¿Ha visitado el niño/a alguna vez a un médico u otro profesional de salud para algún examen, vacunas o rutina médica? Marque una casilla.

N No NoY Yes (Provide additional information below.) Sí (Explique a continuación.)0-99 About how many months has it been

since the child’s last visit?¿Cuántos meses hace aproximadamente desde la última visita?

15.) Has the child ever seen a dentist or dental hygienist for dental care? Mark one box. ¿Ha visitado el niño/a alguna vez un dentista o un higiénista dental para el cuidado de sus dientes? Marque una casilla.

N No NoY Yes (Provide additional information below.) Sí (Explique a continuación.)0-99

About how many months has it been since the child’s last visit?

¿Cuántos meses hace aproximadamente desde la última visita?

16.) Does the child have any chronic medical problems, special needs, or handicapping conditions? Mark one box. ¿Padece el niño de algún problema médico crónico, de necesidades especiales o algún tipo de incapacidad? Marque una respuesta.

N No No

Y Yes (Print problem or condition.) Sí (Indique en letra de imprenta el problema o condición.)

17.)What kind of health insurance does the child have? Mark one box. ¿Qué clase de seguro médico tiene el niño? Marque una casilla.

1 Private or employment-based health insurance Seguro de salud privado o basado en el empleo2 Medicaid Medicaid3 New Jersey FamilyCare New Jersey FamilyCare4 Some other health insurance Otro tipo de seguro medico5 Uninsured No tiene seguro.

18.) To the best of your knowledge, how well can the child identify the colors red, yellow, blue, and green by name? Mark one box. This item requests the opinion of the parent or guardian. Do not administer any tests to the child. Según su mejor entendimiento ¿con qué grado de seguridad puede el niño identificar los colores rojo, amarillo, azul y verde por el nombre? Marque una de las tres respuestas posibles. Esta pregunta busca solo la opinión de los padres o guardianes. No someta al niño a ningún examen.

1 All of the colors Todos los colores2 Some of them Algunos de ellos3 None of them Ninguno

19.) To the best of your knowledge, how well can the child recognize the letters of the alphabet? Mark one box. This item requests the opinion of the parent or guardian. Do not administer any tests to the child. Según su mejor entendimiento, ¿en qué medida reconoce el niño las letras del alfabeto? Marque una respuesta. Esta pregunta busca solo la opinión de los padres o guardianes. No someta al niño a ningún examen.

1 All of the letters of the alphabet Todas las letras del alfabeto2 Most of them La mayoría de ellas3 Some of them Algunas de ellas4 None of them Ninguna

20.) To the best of your knowledge, how high can the child count? Mark one box. This item requests the opinion of the parent or guardian. Do not administer any tests to the child. Según su mejor entendimiento, ¿hasta cuánto sabe el niño contar? Marque una respuesta. Esta pregunta busca solo la opinión de los padres o guardianes. No someta al niño a ningún examen.

1 Not at all Nada en absolute2 Up to 5 Hasta 53 Up to 10 Hasta 104 Up to 20 Hasta 205 Up to 50 Hasta 506 Up to 100 or more Hasta 100 ó más

21.) To the best of your knowledge, about how often does the child engage in the following activities at home? Mark one box for each activity listed. This item requests the opinion of the parent or guardian. Según su mejor entendimiento, ¿con qué frecuencia realiza el niño las siguientes actividades en casa?

Marque una casilla por cada una de las actividades indicadas. Esta pregunta requiere la opinión de los padres o guardianes.

Activity / Actividad

Daily / Diariamente

More Than Once a Week / Más de una vez a la semana

Once a Week / Una vez a la semana

Rarely / Raramente

Child watches television.El niño ve la televisión. 1 2 3 4Child eats meals with parent or guardian.El niño come con sus padres o guardianes. 1 2 3 4Child looks at or reads books.El niño hojea o lee libros. 1 2 3 4Someone reads to the child.Alguien lee en alta voz para el niño. 1 2 3 4Child scribbles, draws, or writes.El niño hace garabatos, dibuja o escribe. 1 2 3 4

22.) Will the child require care outside of normal school hours? Mark one or more boxes. Care outside of normal school hours (often referred to as “wrap around care”) must be offered to every child, even if it is not available in every site. However, once a parent/guardian is made aware of its availability, he/she may opt out of it. ¿Su hijo/a necesitará servicios de cuidado antes o despues de las horas escolares? Seleccione una o más de una casilla. Cuidado antes o después de las horas escolares (“wrap around”) tiene que ser ofrecido a todo niño matriculado, aunque no sea ofrecido en todos los centros. Pero una vez que el padre/guardián esté informado de este programa, el o ella, puede rechazarlo.

No / No

Yes, early morning beginning atSi, empezando muy temprano en la mañana

hh : m m AM

Yes, afternoon ending atSi, en la tarde hasta las hh : m m PM

23.) If the child requires care outside of normal school hours, indicate why. Mark one or more boxes. Si el niño necesita servicios de cuidado fuera de las horas escolares, indique el por qué. Marque una o más respuestas.

1 No one else is available to provide quality care for the child.

No hay nadie que pueda cuidar al niño como es debido.

2 No one is available to transport the child later in the morning and/or earlier in the afternoon.

No hay nadie que pueda transportar al niño más tarde en la mañana, ni más temprano en la tarde.

3 Work related. Relaccion al trabajo.

4 Some other reason (Print reason.) Otras razones (Indique en letra de imprenta la razón.)

Will the child require care during holidays and scheduled school closings? Mark one box. ¿Necesitará el niño servicios de cuidados durante los días de fiesta y en días en que la escuela, según su calendario, cierra? Marque una respuesta.

Y Yes SíN No No

Will the child require care during the summer? Mark one box. ¿Necesitará servicios de cuidado para su hijo/a en el verano? Marque una respuesta.

Y Yes SíN No No

24.) Are you currently employed, attending school, and/or attending job training? Mark one or more boxes and print the number of hours per week for each activity, if applicable. For the purposes of answering this question, “full time” means at least 30 hours a week. ¿Se encuentra actualmente empleado, asistiendo a la escuela y/o asistiendo a un entrenamiento para empleo? Marque una o más respuestas e indique, en letra de imprenta, el número de horas por semana en cada actividad, si

corresponde. Para el propósito de responder esta pregunta, “tiempo completo” requiere no menos de 30 horas semanales.

Hours PerWeek / Horas por semana

Employed/workingEmpleado/trabajando

Full Time / Tiempo completo 30 &

Up

Part Time / Medio tiempo 29 Or less

Seasonal / De temporada

Attending schoolAsistiendo a la escuela

Full Time / Tiempo completo 30&

Up

Part Time / Medio tiempo 29 Or Less

Attending job trainingEn entrenamiento para empleo

Full Time / Tiempo completo 30 &

Up

Part Time / Medio tiempo 29 Or Less

UnemployedDesempleado

25.) If applicable, is the child’s other parent/guardian currently employed and/or attending school and/or job training? Mark one or more boxes and print the number of hours per week for each activity, if applicable. For the purposes of answering this question, “full time” means at least 30 hours a week. Si es aplicable, ¿el otro padre/madre/o guardian del niño está actualmente empleado, asistiendo a la escuela y/o a un entrenamiento para empleo? Marque una o más casillas e indique en letra de imprenta en número de horas por semana en cada actividad. Para el propósito de responder esta pregunta, “tiempo completo” requiere no menos de 30 horas semanales.

Hours PerWeek / Horas por semana

Employed/workingEmpleado/trabajando


Up


Seasonal / De temporada

Attending schoolAsistiendo a la escuela


Up


Attending job trainingEn entrenamiento para empleo

Full Time / Tiempo completo 30 & Up


UnemployedDesempleadoNo other parent/guardianNo existe otro padre/guardián

26.) What was your family’s total gross income last year? Please include any wages, salaries, tips, or other earnings from all jobs, self-employment income, interest, dividends, social security, Supplemental Security Income, public assistance or welfare payments, retirement, etc. Report amount before deductions for taxes, bonds, dues, etc. Include income from all family members. ¿Cuál fue el ingreso total de su familia el año pasado? Por favor, incluya los salarios, propinas u otras ganancias de todos sus trabajos, sus ingresos como autoempleado, intereses, dividendos, seguro social, ingresos por Seguro

Suplementario,asistencia pública o pagos del welfare, retiro, etc. Indique toda la cantidad antes de los descuentos por impuestos, bonos, deudas, etc. Incluya el ingreso de todos los miembros de la familia.

01 $0 to $2,999 $0 a $2,999 09 $40,000 to $49,999 $40,000 a $49,999 02 $3,000 to $5,999 $3,000 a $5,999 10 $50,000 to $59,999 $50,000 a $59,999 03 $6,000 to $8,999 $6,000 a $8,999 11 $60,000 to $69,999 $60,000 a $69,999 04 $9,000 to $11,999 $9,000 a $11,999 12 $70,000 to $79,999 $70,000 a $79,999 05 $12,000 to $14,999 $12,000 a $14,999 13 $80,000 to $89,999 $80,000 a $89,999 06 $15,000 to $19,999 $15,000 a $19,999 14 $90,000 to $99,999 $90,000 a $99,999 07 $20,000 to $29,999 $20,000 a $29,999 15 $100,000 or more $100,000 ó más08 $30,000 to $39,999 $30,000 a $39,999

Does your family have a computer at home? Y N

Does this computer have a word processing program? (Microsoft Word, WordPerfect, Lotus)

Y N

Does this computer have internet access? Y N

Dial up Y N

DSL (Verizon) Y N

Cable Modem Y N

27.) Yes/Si No

28.) What is the highest degree or level of school the child’s mother has completed? Mark one box. If currently enrolled, mark the previous grade or highest degree received. ¿Cuál es el máximo grado académico o nivel escolar que la madre del niño ha alcanzado? Marque una casilla. Si se encuentra actualmente siguiendo sus estudios, indique el máximo grado obtenido.

01 No schooling completed No asistió a la escuela.02 Nursery school to 4th grade Desde preescolar hasta el 4º grado03 5th grade or 6th grade 5º ó 6º grado04 7th grade or 8th grade 7º u 8º grado05 9th grade 9º grado06 10th grade 10º grado07 11th grade 11º grado08 12th grade, no diploma 12º grado, sin diploma09 High school graduate – high school diploma or

the equivalent (for example: GED)Graduado de Secundaria – diploma de secundaria o equivalente (por ejemplo: GED)

10 Some college credit, but less than 1 year Algunos créditos universitarios, pero menos de un año

16 1 or more years of college, no degree 1 ó más años de universidad, sin grado11 Associate degree (for example: AA, AS) Grado asociado (por ejemplo: AA, AS12 Bachelor’s degree (for example: BA, AB, BS) Bachiller Universitario (por ejemplo: BA, AB, BS)13 Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,

MEd, MSW, MBA)Grado de Master (por ejemplo: MA, MS, MEng, MEd, MSW, MBA)

14 Professional degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)

Grado profesional (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)

15 Doctorate degree (for example: PhD, EdD) Doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

29.) What methods of transportation do your household members have convenient access to and from home? Mark one or more methods. ¿Qué medio de transportación más fácil y cómodo tienen los miembros de su familia en su casa? Marque uno o más de uno.

1 Personal car/automobile/vehicle Automóvil/vehículo personal2 Public transportation/mass transit – bus, rail Transporte público/tránsito masivo – autobús, tren4 No convenient access to car or public

transportationNo hay acceso fácil de automóvil, ni a transporte público.

Hispanic or Latino Ethnicity Table

022= Belize – Central America053= Costa Rica- Central America068= El Salvadore- Central America094= Guatemala – Central America101= Honduras – Central America160 = Nicaragua – Central America171 = Panama – Central America

010 = Argentina – South America030 = Brazil – South America026 = Bolivia – South America044 = Chile – South America048 = Columbia – South America066 = Equador – South America097 = Guyana – South America173 = Paraguay – South America174 = Peru – South America233 = Uraguay – South America236 = Venezuela – South America

204 = Spain

999 = No

By completing and signing this form, I ___________________, as Legal Guardian Print Full Name

to the child named above, attest that to my knowledge the information provided is

correct : __________________ ________________.

Signature Date

Al completer y firmar este formulario, yo ___________________________, Guardián (Nombre en Manuscrito)

Legal de el niño (a) arriba mencionado, testifico que mi conocimiento sobre esta información

Es correcto: _______________________ _____________________.(Firma) (Fecha)

END OF FORM- END OF FORM-END OF FORM- END OF FORM


JMF / LWCREGISTRATION CHECKLIST

STUDENT NAME: DATE: _____

ALL REGISTRATION REQUIREMENTS MUST BE MET BEFORE CHILD CAN ATTEND SCHOOL.

1.)PROOF OF BIRTH DATE

Starting in Sept 2011 (Birth Year must be the following:)

3 year old program - 20084 year old program - 2007

Kindergarten - 2006

2011-2012 School Year

Office Staff Use

Birth Certificate Year ________ Passport Baptismal Certificate

2.)SOCIAL SECURITY CARD (not required)Yes No

3.)IMMUNIZATION RECORDSYes No

Given to Nurse on: _____________4.)PROOF OF RESIDENCY

Electric Bill Current Date: ________ Gas Bill Current Date: ________ Water Bill Current Date: ________ Telephone/Cell Bill Current Date: ________ Cable Bill Current Date: ________ Affidavit Notarized/Dated on ________ and needs additional documentation

_______4a) Does the bill match the name on the Birth Certificate? Yes No If No, please see office staff.5.)LANGUAGE SURVEY (Does the child speak another language besides English;

if so, please have the parent fill out the Language Survey Form.)Filled out: Yes Language: Spanish Portuguese Other ________________

6.)TRANSPORTATION REQUEST FORM (Parent must fill out this Form)AM choose one: Bus Wrap-Around Program Walker (parent will bring child to school)PM choose one: Bus Wrap-Around Program Walker (parent will bring child to school)

Francisco Rodriguez Marissa Fornicola Elford Rawls-Dill Loretta JohnsonAmerigo A. Anastasia Audrey W. Clark Gregory School Joseph M. Ferraina732-571-3396 732-571-4677 732-222-7048 Early Childhood Learning Center

3 Year Old ProgramBonita Potter-Brown Ivette Ricigliano Christopher Volpe 732-571-4150Lenna W. Conrow Morris Avenue School West End School4 Year Old Program 732-571-3139 732-222-3212732-222-4539


NURSING SERVICESCONFIDENTIAL HEALTH HISTORY

___________________________________ ___________________Child’s Name (Last, First) Date of Birth

Adopted or Foster Child (circle one): Yes No

Proof of Residency Bills must be under Mother or Father’s

name listed on the Birth Certificate. Bills must have a current date. Affidavits must be completed at 540

Broadway.

Age of child at adoption or foster placement: _______ Birth mother living? ___________Does child have relationship with birth mother/father?

DEVELOPMENTAL INFORMATION

*Pre-natal History

Length of pregnancy: __________ Maternal age at birth: _______ Weight gain: _______Total pregnancies (including child):____________ Living children:_______________Significant stressful events during pregnancy: _____________________________________________________________________________Maternal acute illness during pregnancy: _____________________________________________________________________________ Maternal chronic illness during pregnancy: _____________________________________________________________________________Medications (Rx & OTC), street drugs, alcohol, smoking during pregnancy: _____________________________________________________________________________Any other significant events:

*Post-natal HistoryDelivery: _____Vaginal ____Forceps ____C-section Anesthetic:________________________Length of labor: __________(hrs.) Complications:_______________________________________Length of hospital stay: ____________(mother) ____________(infant)Birth weight: _____________lbs. _________oz.Feeding: _____Breast (# months __________) Bottle:_________ Difficulties?__________________Any other significant events:________________________________________________

*Developmental MilestonesAge child crawled: ________ Sat alone: __________ Stood alone: ____________Age child walked: ________ Spoke words:___________Spoke short sentences:______________Fed self:_____________ Eat nonfoods?_____________ Dress self:_______________Bladder control:________________________ Bowel control:______________________Has child attended preschool/day care?________________________________________Does child suck his/her thumb?______________________ Is child clumsy?_________Does child have temper tantrums or act aggressively?________ How often?_____________Does your child have difficulty speaking or listening?_______________________________Do you have any concerns about your child and his/her adjustment to school?__________________________________________________________________________


HEALTH REGISTRATION FORM

Transferred from:___________________________________________Date:__________________

Has student ever attended school in Long Branch? ____ Yes _____ No Year ________

Student’s Name (Last, First) Address Phone

Father’s Name Mother’s Name Guardian’s

Date of Birth Male/Female Physician Dentist Yes___we do have Health Insurance: Provider name______________

No ___ we do not have Insurance but would like further information.

DISEASE AND ILLNESS HISTORY: (note year)Medications_______________________________ Heart Condition_____________________Diet Restrictions___________________________ Rheumatic Fever____________________Serious Illness(es)__________________________ Seizures____________________________Chronic Illness(es)_________________________ Lead Poisoning______________________Chicken Pox______________________________ Frequent Colds_____________________Asthma___________________________________ Ear Infections_______________________German Measles___________________________ Visual Difficulty_____________________Allergy___________________________________ Hearing Difficulty___________________Measles___________________________________ Accidents/ER Visits__________________Diabetes__________________________________ Concussion__________________________ : Blood Sugars/medication________________ Neurological _______________________ Hospitalization______________________ GI illnesses _________________________Anemia___________________________________ Operations__________________________Whooping Cough__________________________ Tuberculosis Exposure________________Kidney Disease____________________________ Sickle Cell___________________________Other________________________________________________________________________---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Were immunization records submitted? Yes _____ No _____Are immunization records up to date? Yes _____ No _____Was physical exam form given to family and explained? Yes _____ No _____Are there religious considerations regardingMedical treatment/immunizations Yes _____ No _____

Revised Sept10


HISTORIAL DE SALUD CONFIDENCIALSERVICIOS DE ENFERMERIA

______________________________________ _________________________________Nombre del Niño(a) (Apellido, Nombre) Fecha de Nacimiento

Hijo(a) adoptivo(a) o de crianza (escoja uno): ____________ Si _________ NoEdad del niño(a) al tiempo de adopción: _______ Madre natural vive? ________ Si __________ NoTiene el niño(a) contacto con los padres naturales? __________ Si ________ No

INFORMACIÓN DE DESARROLLO*Historial Pre-Natal

Duración del embarazo:____________________________ Edad de la madre cuando tuvo el niño:____________Aumentó de peso:________________ Total de embarazos (incluyendo este niño(a)_____________ Niños vivos:____________Situaciones de mucha tensión durante el embarazo:_____________________________________________________Enfermedad(es) aguda(s) temporera de la madre durante el embarazo: ____________________________________Enfermedad(es) crónicas de la madre durante el embarazo: ______________________________________________Medicamentos (Rx & OTC), drogas de la calle, alcohol, fumar durante el embarazo:____________________________________________________________________________________________Cualquier otro evento significativo: _______________________________________________________________

*Historial Post-Natal

Parto: _____________Vaginal Forceps ___________ Cesária_________ Anestesia________Duración del parto_______________ (horas) Complicaciones ___________________ Tiempo de estadía en el hospital: _____________ (madre) _________________ (recién nacido)Peso al nacer: __________ lbs. ________ oz. Alimento: ______ Seno (# de meses _______) Botella: _____¿Dificultades?______________________________________________________________________________________Cualquier otro evento significativo:________________________________________________________

*Desarrollo del Niño(a)

Edad en que gateó: _____________ se sentó: __________ se paró solo(a): __________Edad en que caminó:___________ Habló palabras:________ Habló en pequeñas oraciones:__________ Comió solo:______ Comió cosas que no son alimento?____________ Se vistió solo(a):___________ Tuvo control de su vejiga:_____________ Control de los intestinos: _______________¿Niño(a) asistió a un centro de cuidado infantil/escuela pre-escolar?________________¿Se mama el niño(a) el dedo? ___________ ¿Es el niño(a) torpe?__________ ¿Le da al niño(a) cólera? __________ ¿Cuantas veces?_____________ ¿Tiene el niño(a) dificultades al hablar o escuchar?__________________

Información tomada por: __________________________ Fecha: ____________________________

Revisado: 9/10


FORMULARIO DE SALUD

Trasladado(a) de: ______________________________ Fecha: _______________________

Ha estado el/la estudiante en la escuela en Long Branch? _______ Si ______ No Año __________

Nombre del Estudiante (Apellido, Nombre) Dirección Número de teléfono

Nombre del Padre Nombre de la Madre Nombre del Encargado

Fecha de Nacimiento Varón/Hembra Médico Dentista

Si ___ tenemos seguro medico. Nombre del Seguro Medico__________________________________No __ tenemos seguro medico, pero nos gustaría tener futura información

Historial de Enfermedades: (anote el año)

Medicamentos ______________________________ Dietas Restringidas_____________________________Enfermedades Graves ________________________ Enfermedades Crónicas_________________________Varicelas __________________________________ Asma________________________________________Sarampión Alemán___________________________ Alergias______________________________________Sarampión_________________________________ Diabetes______________________________________Paperas____________________________________ Anemia_______________________________________Tos Ferina_________________________________ Enfermedad de los Riñones______________________Problemas del Corazón_______________________ Fiebre Reumática______________________________Ataques___________________________________ Envenenamiento de Plomo_______________________Resfriados frecuentes_________________________ Infecciones de Oído_____________________________Dificultades en la Vista_______________________ Dificultad Para Oír___________________________Visitas a Emergencia/Accidentes________________ Conmoción Cerebral____________________________Hospitalización______________________________ Operaciones___________________________________Expuesto a la Tuberculosis_____________________ Deficiencia en las Células________________________Otras Enfermedades_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha sometido récord de vacunas? Si ________ No _________¿Están las vacunas al día? Si ________ No _________¿Le fue dado y explicado el formulario paraEl examen físico? Si ________ No _________¿Hay algunas consideraciones religiosas sobre tratamiento médico? Si ________ No _________

Revisado: 03/09


Our school district is participating in a system where the federal government’s Medicaid will pay state and local school districts for a portion of the costs of health-related special education services provided to Medicaid eligible children. Your child will continue to receive services at no cost to you under this new system. This initiative simply helps us maximize federal funds in support of local education. The information you voluntarily provide by completing this consent form will only be used for the purposes identified.

Please fill in the information below, sign the form, and return it to the address indicated:

CONSENT FOR RELEASE OF INFORMATION TO ACCESS MEDICAIDREIMBURSEMENT FOR HEALTH RELATED SUPPORT SERVICES

(Name of parent or person in parental relationship)

CHILD’S NAME (First) (Middle Initial) (Last)

CHILD’S MEDICAID NUMBER -

CHILD’S DATE OF BIRTH / /

As parent/guardian of the child named above, I give permission to disclose information from my child’s educational records to local,

state and federal agency representatives for the sole purpose of claiming Medicaid reimbursement for health related support services

in my child’s Individualized Education Program (IEP).

Signature: Date: (Parent or person in parental relationship) (month/day/year)

Please return this form to:

HOME LANGUAGE SURVEY: English/Portuguese

Escola/School:_____________________________Data/Date:____________________Nome do Aluno/Name of Student:___________________________________________Endereço/Address:_________________________Telefone/Telephone_____________

Escola Anteriormente frequentada/PaisPrevious School/Country:_________________________________________________Grau/Grade:_________________________Sala/Homeroom:_____________________

X_______________________________Assinatura do pai ou encarregado de educaçãoSignature of Parent or Guardian

QUESTIONÁRIO PARA OS PAISAs suas respostas a estas perguntas ajudar-nos-ão a iniciar o processo de determinar o melhor programa de instrução para seu filho/filha. Por favor, responda a estas preguntas na língua que usa em casa. Obrigado.

1. Qual foi o primeiro idioma falado pelo seu filho/filha? _______________________7. A língua que eu uso mais frequentemente quando

converso com meu/minha filho/a é? ______________________8. Que língua é usada mais frequentenmente pelo seu/sua

filho/a quando ele/ela conversa com os pais? ______________________9. Que língua é usada mais frequentemente pelo seu/sua

filho/a quando ele/ela conversa com os seus irmaos? ______________________10. Que língua é usada mais frequentemente pelo seu/sua

filho/a quando ele/ela conversa com familiares seus? ______________________11. Que língua é usada mais frequentemente pelo seu/sua

filho/a quando ele/ela conversa com amigos em casa? ______________________








This is an official document completed and signed by the parent/guardian enrolling a student at the time of enrollment. The responses are to be recorded into the Needs Assessment data base and the form is returned to the main office where it is to be attached to the Office copy of the student’s permanent record file.

Dear Families:

In order to ensure the accurate identification of students who may speak a language other than English, the Long Branch Public Schools is surveying all public school students upon registration. Your assistance in completing the survey form on the reverse side now and returning it immediately to the school staff will be greatly appreciated. The District is required by the Office of Civil Rights to receive a response for each child including those who speak English as their sole or primary language.

Respectfully,

Michael Salvatore Superintendent of Schools

Estimada Familia:

Para identificar alunos que falem outra lingua, além de Inglês, as Escolas Públicas de Long Branch estãou a proceder a um recenseamento especial. Solicitamos a vossa cooperação o questionãrio no reverso desta carta e devolvendo-o ao Director da escola de seu filho/filha. De acordo com os regulamentos do Departmento dos Direitos Civis, precisamos dum questionãrio preenchido para cada aluno. Esta informação será usada sómente pelo Distrito Escolar para melhorar os serviços prestados aos pais e alunos da cidade de Long Branch.

Muito obrigado pela vossa cooperação.

Sinceramente,

Michael Salvatore Superendente Escolar

Estimada Familia:

Para identificar alumnos que hablan otra lengua, además de Inglés, las Escuelas Públicas de Long Branch estan haciendo una encuesta a todos los estudiantes que se matrículan en las escuelas de Long Branch. Solicitamos su cooperación en llenar este cuestionario, al réves de esta hoja y regresarla immediatamente al director de la escuela. El Departamento de Derechos Civiles require que el distrito escolar reciba una respuesta por cada estudiante, incluyendo aquellos estudiantes que hablan sólamente Inglés. Esta información será usada para mejorar los servicios prestados a los padres y estudiantes de la ciudad de Long Branch.

Respetuosamente,

Michael Salvatore Superintendente de Escuelas

HOME LANGUAGE SURVEY: English/Spanish

Escuela/School:____________________________Fecha/Date:___________________Nombre del Estudiante/Name of Student:_____________________________________Dirección/Address:_________________________Telefono/Telephone_____________

Nombre de la escuela que asistió en su pais de origenPrevious School/Country:_________________________________________________Grado/Grade:_________________________Sala/Homeroom:____________________

X_______________________________ Firma del Padre o EncargadoSignature of Parent or Guardian

CUESTIONARIO PARA LOS PADRES–

Sus respuestas a estas preguntas nos ayudaran a nosotros a determinar el mejor programa de instrucción para su hijo(a). Por favor escoja solamente un idioma para contestar las siguientes preguntas.

4. ¿Que lengua habló por primera vez su niño(a)? _____________________5. ¿Que lengua Ud. usa más a menudo cuando habla con su niño(a)? _____________________6. ¿Que lengua usa su niño más a menudo para comunicarse con los padres? _____________________

6. ¿Que lengua usa su niño más a menudo para comunicarse con sus hermanos? _____________________

7. ¿Que lengua usa su niño más a menudo para comunicarse con el resto de la familia? _____________________

8. ¿Que lengua usa su niño más a menudo para comunicarse con los amigos en su casa?








This is an official document completed and signed by the parent/guardian enrolling a student at the time of enrollment. The responses are to be recorded into the Needs Assessment database and the form is returned to the main office where it is to be attached to the Office copy of the student’s permanent record file.


ACKNOWLEDGEMENT

Dear Mrs. Perez:

I acknowledge the placement of my child, , in the Bilingual/ESL Program for the _________school year as follows:

School assigned: Bilingual/ESL Grade:

I agree with this placement

I do not agree with this placement

______________________________Signature of Parent/Guardian

______________________________ Date


__________________ Date


Please be informed that after a careful examination of your child’s English Proficiency Test results, the scores show that your child ______________________________, qualifies for participation in the Bilingual/ESL Program. Your child has been assigned for the _______________________ school year as follows:

Bilingual/ESL Grade: _______________School: _______________

You, as the parent or guardian, have the right to decline the bilingual or ESL services offered to your child. You also have the right to remove your child from the program at the end of the school year. However, it must be understood that a decision to decline these services may have a detrimental effect on your child’s academic progress.

If you have any questions, please contact:

Nelyda PerezDistrict Bilingual/Special Services Coordinator Long Branch Public Schools540 BroadwayLong Branch, NJ 07740(732) 571-2868, Ext. 40200

**complete and return the attached acknowledgement.

Sincerely,

_________________________Nelyda Perez District Bilingual/Special Services Coordinator

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