homeostasis del cloro, sus desequilibrios importancia acido final
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HOMEOSTASIS DEL CLORO, DESEQUILIBRIOS E IMPORTANCIA EN EQUILIBRIO ACIDO-BASE
APARICIO MORA RUBEN ISIDRO
RESIDENTE DE TERCER AÑO MEDICINA DE URGENCIAS IMSS HGZ50 S.L.P
LEON GUANAJUATO, SEPTIEMBRE 12, 2013
• Liquido corporal total 60% del peso (50% Mujeres)
• Liquido intracelular 60%• Liquido extracelular 40%• Liquido intersticial 75%• Agua plasmática 25%
Regulación de líquidos
Liquido intracelular
• Potasio 140 a 150 mEq.• 3 a 4% extracelular• Cloro 2-5 meq.
• Magnesio• Sodio bajo• Fosfato orgánico• Proteínas
Acta Med Per 28(1) 2011, pags46-57Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 4 Julio-Agosto, 2008
20% del peso corporal
Na+ Catión principal
Cl- y H2CO3- Aniones principales
Composición iónica del plasma y del líquido instersticial se derivan de las proteínas
Liquido extracelular
Concentración de electrolitos en los diferentes compartimentos
* Unidad en mEq/dl
Intracelular Vascular Intersticial
Na+ 10 142 144
K+ 150 4 4
Cl- 5 103 114
CLOROEl cloro es distribuido de amanera amplia a
través del cuerpo como el principal anión del líquido
extracelular,
Un adulto de 70 kilos tiene cerca de 2300
mEq de cloro (81.7 g) lo que representa 3.3 mEq/Kg (117.mg/Kg.)
REQUERIMIENTOS DIARIOS ALIMENTICIOS DE CLORO
El consumo estimado de cloro, esta determinado por la edad y son los siguientes:
0-5 meses ………………180 mg.
6-11 meses ……………. 300 mg.
1 año ………………….. 350 mg.
2-5 años ……………….. 500 mg.
6-9 años…………….…. 600mg.
10-18 años …………… 750 mg.
> 18 años ………….…. 750 mg
Fuentes
La mayor parte de la ración de cloro proviene del cloruro de sodio.
La cantidad en los alimentos en la ración incluida de sal proporciona aproximadamente de 3 a 9 g/día.
El agua sólo contribuye a una muy pequeña fracción del cloro consumido en la dieta.
CLORO
El cloro se absorbe en todo el intestino pero predominantemente en duodeno yeyuno. Es pasiva, siguiendo al sodio para mantener la electroneutralidad.
ABSORCIÓN ELECTRONEUTRA DE SODIO Y CLORO O COTRANSPORTE DE CLORO.
EL SODIO SE MUEVE DESDE LA LUZ AL INTERIOR POR SU GRADIENTE
ELECTROQUÍMICO.
EL CLORO SE MUEVE EN ESTE SENTIDO PERO CONTRA SU GRADIENTE ELÉCTRICO.•ESTE TRANSPORTE DA CUENTA DE LA MAYOR PARTE DE SODIO, CLORO Y AGUA QUE SE ABSORBEN.
NO HAY EVIDENCIAS DE UN TRANSPORTADOR PARA EL
COTRANSPORTE, SINO QUE HAY DOS MECANISMOS ACOPLADOS,
UNO DE ANTIPORTE SODIO-HIDROGENIÓN Y OTRO DE CLORO-BICARBONATO QUE PERMITEN QUE
ENTRE SODIO Y CLORO.
EL SODIO SALE AL ESPACIO EXTRACELULAR ACTIVAMENTE
POR LA BOMBA SODIO-POTASIO Y EL CLORO SALE A ESTE ESPACIO
SIGUIENDO AL SODIO.
Homeostasis del cloro
Funciones
JUNTO CON EL SODIO , AYUDA A MANTENER EL EQUILIBRIO DEL AGUA Y LA PRESIÓN OSMÓTICA.
LA MÁS ALTA CONCENTRACIÓN ESTÁ EN EL LÍQUIDO DE LA MEDULA ESPINAL Y N EN LOS JUGOS GÁSTRICO Y PANCREÁTICO.
EN FORMA PARALELA CON EL FOSFATO Y EL SULFATO, EL CLORO AYUDA A MANTENER EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO EN LOS LÍQUIDOS CORPORALES.
LOS IONES DE CLORO MANTIENEN EL EQUILIBRIO OSMÓTICO ASÍ COMO LOS NIVELES DE BICARBONATO EN EL PLASMA
70%
30%
55% a 60% del filtrado glomerular se reabsorbe
normalmente.
Principal acontecimiento es la reabsorción del
sodio asociado a reabsorción pasiva de agua y otros solutos .
Grado de absorción de solutos no es uniforme:
Bicarbonato de sodio 90%
Sodio 65%
Cloro 55%
Absorcion en Tubulo proximal terminal
Na
H+
Cl-
Formato
ATP
Cl-
Na+ Cl-
Luz tubular SangreCélula Túbulo proximal
+ 4 mV0 mV
3 Na+
2 K+
No Glucosa
No aa
Poco HC03
Cloro alto
MECANISMOS DE TRANSPORTE TRANSCELULAR DE CLORO, SODIO Y POTASIO EN LA PARTE GRUESA DEL ASA DE HENLE.
NKCC2: Cotransportador NA-2CL-K. ROMK Canal epitelial de potasio. CIC-Kb cnal epitelial de cloro. (5)
REABSORCION EN TUBULO CONTORNEADO DISTAL
Mecanismos de transporte transcelular de cloro, sodio y potasio en el tubulo contorneado distal. TSC cotrasportador sodio cloro-tiazido
sensible. CIC-Kb canal epitelial de cloro.
Mecanismos de transporte transcelular de cloro sodio y potasio en la celula principal de del tubulo colector cortical .EnaC canal epitelial de sodio. CIC Kb canal epitelial de cloro.
El Cl- tiene una estrecha relación en su manejo renal con la filtración glomerular y reabsorción tubular proximal de Na+, con el intercambio con el K+ y el H+ y con la
regulación del HCO3- en la nefrona distal a través del intercambiador Cl-/HCO3-.
Cuando hay una concentración de volumen,
aumenta la reabsorción tubular proximal del Cl- y ello lleva a una disminución de su
aporte distal, lo cual disminuye la secreción de
HCO3- por la nefrona distal, ya que en esta situación
aumentarán o no se regulará la excreción renal de HCO3-;
ello requerirá una pérdida concurrente de Na+, lo que agravaría la depleción de
volumen.
Hipocloremia
Concepto. Se define como la existencia de un Cl- sérico por debajo de 95 mmol/L.
es una de las determinaciones electrolíticas que,
al igual que el Na+, K+ y HCO3, más se realizan en los cuidados
intensivos,
la mayor parte de sus movimientos corporales y el
manejo gastrointestinal y renal se ejecuten acompañando al
sodio,
segundo plano, desbalances ácido-básicos,
CAUSAS
si bien puede ser causada por:
un ingesta deficiente de cloro,
administración de soluciones
intravenosas carentes de cloro
en pacientes en dieta oral absoluta y dietas
bajas en sal.
Las pérdidas digestivas (vómitos repetidos, diarreas,
cirugía gástrica, aspiración continua
de contenido gástrico, ileostomía y fístulas)
Las pérdidas renales (tratamiento con
diuréticos) sobre todo los tiacídicos.
Las situaciones de alcalosis metabólica,
déficit de sodio y potasio.
La causa más frecuente es la pérdida de cloro, bien a través del sudor, el tracto gastrointestinal o el riñón,
CLINICA
Las principales manifestaciones
clínicas se asocian con la hiponatremia y
la depleción de volumen.
Prácticamente no existan
manifestaciones clínicas específicas
de la hipocloremia en sí;
SALVO cuando el Cl- está por debajo
de 85 mmol/L
el íleo paralítico
la hipotensión
arterial.
El cuadro clinico puede incluir:
anorexia,
Debilidad muscular,
Letargia
Crisis convulsivas
Alcalosis metabolica
TRATAMIENTO
En las situaciones de hipocloremia, sobre todo cuando el Cl- está por debajo de 85 mmol/L:• Evaluar el estado del volumen
del LEC y si hay contracción de este, corregirla con NaCl isotónico.
• Si coexiste la hipocloremia con alcalosis metabólica hipopotasémica, corregir simultáneamente la hipocloremia y la hipocaliemia con KCl.
− La fórmula clásica para administrar Cl- en las hipocloremias severas es:
mmol de Cl- a administrar = 0,2 x peso en kg x (Cl-deseado - Cl-medido)
Los elementos que aportan Cl- ante una severa hipocloremia son: el NaCl, KCl, CaCl2, NH4Cl, arginina-HCl, lisina-HCl y HCl.
Para que el NH4Cl, la arginina y la lisina puedan liberar Cl- e H+ es necesario que exista una buena función hepatorrenal.
Las presentaciones habituales de compuestos que contienen Cl- y la cantidad respectiva de este son:
Sol. Salina al 0,9 % de 500 y 1 000 mL, que contienen 154 mmol/L de Cl-.
ampulas de 20 mL de NaCl al 20 %, que contienen 75 mmol de Cl-.
Ampulas de 2 mL de KCl, que contienen 20 mmol de Cl-.
Ampulas de 10 mL de CaCl2, que contienen 20 mmol de Cl-.
CLORURO DE AMONIO en ámpulas de 20 mL que contienen 83,5 mmol/Cl-.
Clorhidrato de arginina con 47,5 mmol/dL de Cl-.
Soluciones de HCl al 0,1 o 0,15 N, que contienen 100 y 150 mmol de Cl- por litro respectivamente.
Hipercloremia
La hipercloremia es un exceso de cloro en el líquido extracelular
reflejado en un nivel de cloro por encima de los
106 mEq/L. La condición esta asociada con otros desbalances ácidobásico y rara vez
se da solo
Causas
La regulación del cloro y del sodio estáníntimamente relacionadas, la hipercloremia también puede ser
asociada con la hipernatremia.
El cloro y el bicarbonato tienen una relación inversamente proporcional, por lo tanto un exceso de iones cloro puede estar ligado a una disminución del
bicarbonato.
Los excesos de niveles cloro son a causa del incremento de la ingesta de cloro o absorción, de la acidosis, o de la retención de cloro por los riñones.
Causas
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida,
Retención por acción de drogas: Cloruro de amonio. Las resinas de intercambio iónico que contienen sodio, tales como el Kayeoxalato,
pueden causar que el cloro se intercambie por el potasio en el intestino.
Alteración el balance electrolítico y ácidobásico deshidratación, acidosis renal tubular, falla renal, alcalosis
respiratoria, toxicidad por salicilatos hipernatremia.
La absorción incrementada de cloro por el intestino puede ocurrir en pacientes quienes tienen anastomosis urétero-intestinal.
El incremento en la ingesta de cloro como cloruro de sodio puede ocasionar hipercloremia, especialmente si se pierde agua del cuerpo al mismo tiempo.
PAPEL DEL CLORO EN EQUILIBRIO ACIDO BASE
Concepto de brecha aniónica plasmática o anión GAP
Con menor frecuencia, la BAp se calcula según la siguiente ecuación:
[Na+ + K+] - [Cl -+ HCO3-], con un valor normal de 16 mEq/l.
P.ej. Para los siguientes valores de laboratorio expresados en mEq/l, Na+ 140,
Cl-104, HCO3- 24, la BAp= 12 mEq/l.
La brecha aniónica plasmática (BAp) se estima por la oncentración en el plasma del sodio [Na+], menos la suma de los aniones cloro [Cl -] y bicarbonato [HCO3
- ].Habitualmente se expresa como: BAp = [Na+] - [Cl-+ HCO3-], con un valor
normal de 12 mEq/l (8 - 16 mEq/l).
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Aumento de la brecha aniónica plasmática
Éste puede deberse a:
• (La variación individual en menos de estos C+ no puede explicar el aumento de la BAp. La disminución simultánea de los tres, como es el caso de la deficiencia de magnesio, puede generar aumento de la BAp.)
1. Disminución de los C+ no medidos: K+ Ca++ y Mg++.
• El aumento de los A- de ácidos orgánicos e inorgánicos endógenos, como así también a los A- de drogas o tóxicos exógenos, son la causa más frecuente de aumento en la BAp.
2. Aumento en el plasma de los A- no medidos: proteínas,
PO42-, SO4
2- y ácidos orgánicos.
• La hipernatremia, hipocloremia y la hipobicarbonatemia, elevan la BAp. .
3. Error de laboratorio en la determinación de Na+, Cl-,
cálculo de HCO3- o
determinación de la CO2 total.
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Disminución de la brecha aniónica plasmática
Es el resultado de alguno de los tres mecanismos que se analizan a continuación:
Aumento de los C+ no medidos:
• hipercalemia, hipercalcemia, hipermagnesemia. Menos frecuente es el aumento de paraproteínas IgG, que a pH normal actúan como cationes.
2. Hipoalbuminemia: es la causa más frecuente de la disminución de la BAp.
• La BAp debe corregirse por la concentración de albúmina plasmática para no subestimar la magnitud de su aumento en la AM por ganancia de ácidos orgánicos e inorgánicos no clorados. BAp corregida por albúmina= BAp actual + 0,25 x [Albúmina normal g/l - Albúmina actual g/l].
• Concentración de albúmina en g/dl: la equivalencia aniónica de la albúmina puede calcularse en forma rápida multiplicando esta concentración por 2,5 mEq/l.
3. El error del laboratorio en la determinación del sodio, cloro y bicarbonato también son causas de disminución de la BAp.
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ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA, CON GAP NORMAL
ACIDOSIS METABOLICA NORMOCLOREMICA, CON GAP ALTO
PAPEL DEL CLORO EN EQUILIBRIO ACIDO BASE
Todos los cambios en la sangre, en el pH, en la salud y en la enfermedad ocurren a través de cambios en 3 variables:
(a) Dióxido de carbono (CO2),
(b) concentración relativa de electrolitos y
(c) concentración de ácidos débiles1.
Electrolitos o iones fuertes: Sustancias que están siempre completamente disociadas en una solución. La mayoría de los iones fuertes en las soluciones
biológicas son Na+, K+, Cl-, Mg+2, S04-2, Ca+2 y unos cuantos aniones ácidos orgánicos como el lactato.
Principio de electroneutralidad: En cualquier solución acuosa macroscópica la suma de la concentración de iones cargados positivamente siempre será igual a la suma de
la concentración de los iones cargados negativamente.
DIF: Diferencia de iones fuertes o diferencia de electrolitos fuertes, sus siglas en inglés es SID= Strong ion difference. Su valor normal es de 42 meq/lt en plasma normal.� � � �
SIG: Siglas en inglés de Strong Ion Gap. Se calcula restando del SID el nivel de � �albúmina y bicarbonato.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010;24(4):167-172
Se debe considerar el histograma con 2 columnas:
Una contiene todos los iones fuertes con carga positiva y la otra todos los iones fuertes con carga negativa;
La diferencia eléctrica entre ambas columnas es llamada DIF. En el plasma normal el DIF es igual a 42 mEq/lt.
Esto significa que para lograr la electroneutralidad requiero de 42 mEq de iones de carga negativa diferente de los iones fuertes.
La DIF está compuesta principalmente por HCO3- y los ácidos débiles (Atot).
Forman parte de los Atot la albúmina y el fosfato.
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La DIFa (aparente) resulta de la diferencia de cationes y aniones en los líquidos del organismo con valores normales plasmáticos de 40 a 42.
DIFa = Na+ + K+ + Ca++ + Mg++ – (Cl- + Lactato)
Esto, previa conversion de calcio y magnesio
Ca mmol/L = Ca (mg/dL) x 10/40
Ca mEq/L = Ca mmol/L x 2
Mg mmol/L = Mg (mg/dL) x 10/24.3
Mg mEq/L = Mg mmol/L x 2
El cloro corregido (Cl Corr) se obtiene con la sig. ecuación Cl Corr = Cl medido x (140/Na medido) valor normal < 112 meq/L
DIFe = 2.46 x 10 -8 x pCO2/10-ph + [Albúmina] g/L x (0.123 x pH – 0.631) + [Fosfato] mmol/L x (0.309 x pH – 0.469)
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010;24(4):167-172
El efecto que tiene el DIF sobre el pH es directo, es decir, al aumentar el DIF aumenta el pH y por lo tanto disminuye el componente ácido. El efecto que tienen los Atot sobre el pH es inverso es decir aumentan los Atot y se reduce el pH. Finalmente la relación entre la PCO2 y el pH es inversa. El valor del Atot se puede calcular con las siguientes fórmulas:
a) Atot = 2 (Albúmina gr/dl) + 0,5 (P04-) mg/dl y su valor normal oscila entre 17 y 19 meq/lt.
b) Atot = 2,43 * [Proteínas totales].
c) Atot = [Albúmina (0,123*pH – 0,631] – [Fosfato (0,309*pH – 0,469)]
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Como el Cl- y el Na+ son excretados en la orina de
forma paralela, sus valores deben reflejar el estado del
volumen del LEC si no existen trastornos ácido-básicos que
puedan alterar el manejo renal del Cl- y el Na+,
Un Cl- urinario bajo (menor que 15 mmol/L) confirma que un
Na+ urinario bajo se corresponde con una depleción
de volumen
Si acompaña de una acidosis metabólica hiperclorémica o
una necrosis tubular aguda, el Cl- urinario será alto (mayor
que 20 mmol/L) mientras que el Na+ urinario persistirá bajo.
En la homeostasis ácido-base el cloro tiene un papel fundamental.
Un aumento del sodio relativo al cloro o una disminución del cloro relativo al sodio incrementan la DIF y por consiguiente el pH.
Cuando ambos iones modifican sus concentraciones, lo que repercute en disminución de la DIF, el pH disminuirá.
El organismo regula estrechamente la concentración de sodio para mantener la tonicidad, de esta manera el cloro se convierte en un factor relevante para regular la DIF y por lo tanto el pH.
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Rev Cubana Cir 2006; 45(1)
TRABAJA EN ESTA VIDA COMO SI HUBIERAS DE VIVIR ETERNAMENTE, Y PREPARATE PARA LA OTRA COMO
SI HUBIERAS DE MORIR HOY
• SENECA.