hoofdstuk 8 - cdn.foleon.com€¦ · hoofdstuk 8 . problemen ervaren. deze benaderingen focussen op...
TRANSCRIPT
Patiëntensimulatie Marcus Rall – David M. Gaba – Peter Dieckmann – Christoph Berhnard Eich
Kernpunten
- Simulators en het gebruik van simulatie zijn integrale onderdelen geworden van medisch
onderwijs, training en research. Het tempo van de ontwikkelingen en de toepassing hiervan
ligt hoog en de resultaten zijn veelbelovend.
- De verschillende types simulator zijn ofwel primaire simulaties gebaseerd op
computerschermen (microsimulators) of simulators gebaseerd op poppen (mannequins).
Simulators gebaseerd op modellen kunnen verdeeld worden in script-gebaseerde en
popsimulators.
- De ontwikkeling van mobiele en minder dure simulatormodellen maakten de weg vrij voor
substantiële expansie van simulatortraining in gebieden, waar er voor deze training eerst niet
genoeg geld was. De grootste obstakels in het bieden van simulatietraining liggen niet in de
simulator-hardware maar eerder (1) het verkrijgen van toegang tot de deelnemersbevolking
voor de benodigde tijd en (2) het bieden van goed getrainde en ervaren instructeurs om de
simulatiesessies voor te bereiden, uit te voeren en te evalueren.
- Het anesthesiecrisismanagement (ACRM) model met zijn kernpunten (zie ook hoofdstuk 7) is
wereldwijd populair voor anesthesietraining in simulatie gebaseerd op menselijke factoren.
Lesmethodes gebruiken scenario’s die aangepast zijn op de lesdoeleinden, in plaats van alleen
te focussen op een maximale representatie van de realiteit.
- Simulatietraining is overgenomen in vele andere domeinen buiten de anesthesie (bijvoorbeeld
noodzorg, neonatale zorg, intensive care en ook bij medische en verpleegkundige studenten).
- Simulatie is waardevol gebleken in onderzoek naar menselijke factoren en onsuccesvolle
methodes in de anesthesie, in de ontwikkeling van nieuwe behandelconcepten (bijvoorbeeld
het gebruik van checklists) en in de ondersteuning van bio-engineering systeemontwikkeling.
- Er wordt nog steeds onderzoek gedaan naar het gebruik van simulatie voor
prestatiebeoordeling.
- Beoordeling van niet-technische vaardigheden (of gedragsmarkers) kan bereikt worden met
een betrouwbaarheid die past bij veel andere subjectieve oordelen in patiëntenzorg.
Systemen om niet-technische vaardigheden te beoordelen zijn geïntroduceerd en getest in de
anesthesie en in andere domeinen.
- Het belangrijkste component van betrouwbare simulatietraining is de zelf-reflecterende
debriefingsessie (vaak ondersteund door video’s) na het klinische scenario. De kwaliteit van de
debriefing hangt af van de vaardigheden en de ervaring van de instructeur. De meeste
methodes van debriefing benadrukken vragen met een open einde en proberen inzichtelijke
analyse teweeg te brengen bij de leergroep.
- Een simulator is slechts een hulpmiddel om leerdoelen te bereiken die moeilijk te behalen zijn
tijdens echte patiëntenzorg. Het design van lesmethoden en scenario’s en de vaardigheid van
instructeurs om gepaste leersituaties te creëren zijn de factoren die bepalen of de
simulatiehulpmiddelen effectief zijn bij het behalen van de relevante doelen.
Hoe kunnen artsen de moeilijkheden van
patiëntenzorg ervaren zonder de patiënten
bloot te stellen aan onnodige risico’s? Hoe
kunnen we de vaardigheden van artsen als
individuen en teams beoordelen, waar elke
patiënt uniek is? Deze vragen hebben de zorg
al jaren op de proef gesteld. Deze en
gerelateerde vragen worden langzamerhand
beantwoord in de zorg door de toepassing van
benaderingen die relatief nieuw zijn in de zorg,
maar ontleend zijn aan jarenlange succesvolle
ervaring in andere industrieën die dezelfde
Hoofdstuk 8
problemen ervaren. Deze benaderingen
focussen op simulatie, een techniek die vaak
gebruikt wordt in het leger, de luchtvaart, de
ruimtevaart en de nucleaire energie.
Simulatie verwijst naar de kunstmatige
nabootsing van belangrijke elementen in een
realistisch domein om een bepaald doel te
bereiken. Deze doelen kunnen bestaan uit het
beter begrijpen van het domein, het trainen
van personeel, of het testen van de capaciteit
van het personeel. De getrouwheid van een
simulatie verwijst naar hoe dicht de simulatie
het domein vertegenwoordigt en wordt
bepaald door een aantal elementen die
nagebootst worden en ook door de
discrepantie tussen elk element en de
werkelijkheid. De vereiste getrouwheid hangt
af van de benoemde doelen. Sommige doelen
kunnen bereikt worden met minimale
getrouwheid, terwijl andere een heel hoog
niveau van getrouwheid vereisen.
Simulatie is al onderdeel van
menselijke activiteit sinds de prehistorie.
Oefenen voor jagen en oorlog voeren was vaak
de kans om het gedrag van prooi en vijanden
te simuleren. Technologische simulatie begon
al vanaf het moment dat de technologie
ontstond. Good en Gravenstein verwijzen naar
een bepaald middeleeuws wapen als
technologisch hulpmiddel om het gedrag van
de tegenstander te simuleren tijdens
zwaardvechten.1 Als de zwaardvechter niet op
het juiste moment bukte na een aanval, werd
hij geraakt door het wapen. In modernere
tijden is voorbereiding voor oorlogsvoering
een even belangrijke uitloper voor het
ontwikkelen van simulatietechnologie, met
name voor de luchtvaart, scheepvaart en het
besturen van gepantserde voertuigen. Deze
technologieën zijn overgenomen door de
burgerlijke componenten van de staat, maar
worden nog het meest extensief gebruikt in de
commerciële luchtvaart.
Simulatie in de luchtvaart
Van de vliegtuigsimulators gebouwd tussen
1910 en 1927 konden de meeste niet het
precieze gevoel van een vliegtuig nabootsen,
omdat ze niet dynamisch genoeg het gedrag
van een vliegtuig konden reproduceren. In
1930 vroeg Link patent aan op een
pneumatisch gedreven vliegtuigsimulator. De
zogeheten “Link Trainer” was standaard voor
vluchttraining voor de Tweede Wereldoorlog,
maar de oorlog versnelde het gebruik en de
verdere ontwikkeling van vluchtsimulators. In
de jaren vijftig vervingen elektronische
simulators de pneumatische met analoge,
digitale en hybride computers. De
vliegtuigsimulator nam moderne vormen aan
in de late jaren 60, maar wordt nog steeds
continu bijgeschaafd en verfijnd.
Vliegtuigsimulators zijn tegenwoordig zo
realistisch dat piloten met vliegervaring in een
simulator meteen gecertificeerd zijn om
compleet nieuwe of verschillende vliegtuigen
te besturen, zelfs als ze nog nooit in zo’n
vliegtuig hebben gevlogen zonder passagiers
aan boord. Soortgelijke verhalen kunnen
worden verteld over de ontwikkeling van
simulators in verschillende andere industrieën.
Gebruik van simulators
Hoewel simulators in eerste instantie bedoeld
waren om basisinstructies te bieden over hoe
vliegtuigen bestuurd moesten worden, is het
gebruik ervan flink uitgebreid en wordt het nu
gebruikt voor verschillende doeleinden. Box 8-
1 geeft een lijstje van de mogelijke gebruiken
van simulators in allerlei complexe
werksituaties. Simulatie is een krachtig
generiek hulpmiddel om menselijke prestatie
te meten (bijvoorbeeld training, testen en
onderzoek) (zie hoofdstuk 7), om de interacties
tussen mens en machine te onderzoeken en
om apparatuur te controleren en valideren. Elk
van deze gebruiken is potentieel relevant voor
de anesthesiologie, zoals later in dit hoofdstuk
beschreven wordt. Er zijn een paar boeken die
puur op het onderwerp simulatie en het
gebruik van simulatie in en buiten de
anesthesie ingaan.2 3 4
Aangepast vanuit Singleton WT: The mind at
work. Cambridge, 1989, Cambridge University
Press.
De twaalf dimensies van simulatie
Huidige en toekomstige toepassingen van
simulatie kunnen worden gecategoriseerd in
twaalf dimensies. Elk van deze dimensie
vertegenwoordigt een ander kenmerk van
simulatie (Figuur 8-1).5 Sommige dimensies
hebben een duidelijke gradiënt en richting,
maar andere hebben alleen categorische
verschillen. Het totale aantal unieke
combinaties tussen alle dimensies is zeer groot
(van 4 tot de macht 12 tot aan 5 tot de macht
12 - 4 miljoen tot 48 miljoen). Sommige
combinaties hebben meer overlap met
anderen en sommige zijn bijna onmogelijk of
irrelevant, dus het eigenlijke getal van
betekenisvolle combinaties is veel lager.
Desondanks is het scala aan mogelijke
toepassingen (een groot aantal, hoewel het er
geen miljoenen zijn) nog niet volledig
onderzocht, hoewel de gedemonstreerde
toepassingen van simulatie in de zorg vrij
divers zijn.
Dimensie 1: Doelen van de simulatie. De
meest voor de hand liggende toepassing van
simulatie is om het onderwijs en de training
van artsen te verbeteren, maar andere doelen
zijn ook belangrijk. De term educatie zoals het
in dit hoofdstuk wordt gebruikt legt de nadruk
op conceptuele kennis, fundamentele
vaardigheden en op een introductie tot de
werkpraktijk. Training legt de nadruk op de
echte taken en het werk dat geleverd moet
worden. Simulatie kan gebruikt worden om
prestaties te beoordelen en om de competenties
van individuele artsen en teams te
beoordelen.6 7 Simulatie-oefeningen worden nu
onderzocht als toevoeging op de echte
klinische praktijk; bijvoorbeeld, chirurgen of
operatieve teams kunnen ongewone,
complexe operaties van tevoren oefenen door
simulaties van de specifieke patiënt te
gebruiken.8 9 10 Simulators kunnen een
effectief hulpmiddel zijn voor onderzoek en
evaluatie van organisatorische praktijken
(patiëntenzorgprotocollen) en voor het
onderzoeken van menselijke factoren
(bijvoorbeeld prestatie-beïnvloedende factoren
zoals moeheid,11 of van het gebruikersinterface
en gebruik van medische apparatuur in een
gevaarlijke klinische setting12). Empirische tests
gebaseerd op simulaties die ingaan op de
bruikbaarheid van klinische apparatuur zijn al
gebruikt in het ontwerpen van apparatuur die
momenteel verkocht wordt: uiteindelijk kan
het in zulke praktijken nodig zijn om eerst te
simuleren voordat deze apparatuur
goedgekeurd kan worden door de
regelgevende bureaus.
Box 8-1 Gebruik van simulators in complexe werkomgevingen
Teamtraining, als training voor menselijke factoren of training voor crisismanagement
Training in dynamische fabriekscontrole
Training in diagnostische vaardigheden
Dynamische mock-up voor evaluatie van design
Test het bed voor het checken van operatie-instructies
Omgeving waarin taakanalyse kan worden uitgevoerd (bijvoorbeeld bij diagnostische strategieën)
Test het bed voor nieuwe toepassingen (bijvoorbeeld hulpmiddelen zoals het Guardian Angel System)
Data over menselijke fouten zijn relevant voor de beoordeling van risico en betrouwbaarheid
Helpt bij (verplichte) testen/beoordeling en hercertificering van uitvoerders
Figuur 8-1A. De 12 dimensies van
simulatie-applicaties. A, Dimensies 1 tot 9.
*Deze termen zijn gebaseerd op Miller’s
leerpyramide.
Figuur 8-1B. Dimensies 10 tot 12. Een specifieke
toepassing kan weergegeven worden als een
punt op elk spectrum (de diamanten in het
diagram). Dit figuur illustreert een specifieke
toepassing –multidisciplinair
crisismanagement (CRM)-georiënteerde
besluitvorming en teamwerk training voor ICU-
personeel. SEH, spoedeisende hulp; M&M,
morbiditeit en mortaliteit; OB/GYN,
verloskunde en gynaecologie; OK,
operatiekamer.
Simulatie kan een hulpmiddel zijn om de
cultuur omtrent patiëntveiligheid in de zorg te
veranderen. Ten eerste biedt het artsen
praktijkgerichte training die de beoogde
maatstaf van veiligheid bepaalt.13 Simulatie kan
ook een verzamelpunt zijn voor
cultuurveranderingen en patiëntveiligheid,
waarop artsen, zorgbeheerders,
risicomanagers en experts op het gebied van
menselijke factoren, organisatorisch gedrag en
verandering vanuit verschillende disciplines en
domeinen samenbracht kunnen worden.
Dimensie 2: Eenheid in participatie in de
simulatie. Veel simulaties zijn gericht op
individuen. Dit kan heel bruikbaar zijn in het
overdragen van kennis en basisvaardigheden
of voor het oefenen van bepaalde
psychomotorische taken. Net als in andere
gevaarlijke industrieën, is individuele
vaardigheid een fundamentele bouwsteen,
maar hierbij ligt de nadruk vaak op hogere
organisatorische niveaus, in verschillende
vormen van teamwerk en interpersoonlijke
relaties (vaak samengevat onder de rubriek
crisismanagement (CRM), aangepast vanuit de
luchtvaart). (Voor meer over menselijke
factoren en CRM-concepten, zie hoofdstuk 7.)14 15 CRM is gebaseerd op empirisch onderzoek,
wat uitwijst dat individuele prestatie niet
voldoende is om optimale veiligheid te
behalen.16 Teamtraining kan in eerste instantie
gericht zijn op crews die bestaan uit meerdere
individuen vanuit dezelfde discipline en daarna
op teams.17 De benadering van het focussen
op teamwerk in een enkel discipline die crews
traint om in teams te werken heeft voor- en
nadelen.18 Voor optimaal resultaat worden
deze benaderingen als toevoeging op de basis
gebruikt.
Teams bestaan uit bepaalde
werkeenheden in een organisatie (bijvoorbeeld
een specifieke unit op de IC), waarbij iedereen
een eigen doel heeft om de training te volgen.
Er is groeiende interesse voor het toepassen
van simulatie op niet-klinisch personeel en in
zorgorganisaties (bijvoorbeeld managers)19 en
in organisaties als een geheel (bijvoorbeeld
een heel ziekenhuis of een netwerk van
ziekenhuizen).
Dimensie 3: Ervaringsniveau van simulatie
participanten. Simulatie kan worden
toegepast gedurende elk deel van een
opleiding of training van klinisch personeel en
in het algemeen. Het kan worden gebruikt in
een vroeg leerstadium, zoals bij
schoolkinderen, of om bepaalde
zorgproblemen uit te leggen. De belangrijkste
doelen van simulatie zijn onderwijzen, trainen
en oefening bieden aan individuen die
betrokken zijn bij het leveren van zorg.
Simulatie is relevant vanaf het eerste moment
van onderwijs (studenten), maar ook voor
stagairs en artsen. Het wordt steeds vaker
gebruikt voor ervaren personeel als
opfriscursus. Simulatie kan worden toegepast
bij het oefenen door artsen (als individuen,
teams of organisaties), ongeacht hoe geleerd
en ervaren ze zijn.20 21
Dimensie 4: Het zorgdomein waarin de
simulatie wordt toegepast.
Simulatietechnieken kunnen in bijna alle
domeinen van de zorg worden toegepast. Veel
aandacht gaat naar technische en procedurele
vaardigheden die nodig zijn tijdens een
operatie, in de verloskunde,22 23 in de
cardiologie24 25 en andere domeinen. Een
ander bolwerk is het nabootsen van patiënten
voor dynamische domeinen waar gevaarlijke,
invasieve interventie vereist is, zoals in de
anesthesie,26 27 spoedzorg2829 en noodzorg30 31 32 33. In domeinen waar de verbeelding een
grote rol speelt, zoals bij radiologie en
pathologie, kunnen simulaties ook relevant zijn
om de interventiekant te belichten.34 In veel
domeinen is simulatie bruikbaar om niet-
technische vaardigheden te benaderen, zoals
het communiceren met patiënten en collega’s,
of om zaken zoals ethiek te bespreken.
Domein 5: Zorgdisciplines van personeel dat
meedoet aan de simulatie. Simulatie is
toepasbaar in alle disciplines binnen de zorg,
niet alleen voor artsen. In de anesthesiologie
wordt simulatietraining gegeven aan de
anesthesisten, assistent-anesthesisten en
technici. Simulatie is niet alleen voor het
klinische personeel. Ook managers,
leidinggevenden, ziekenhuiscurators,
regelgevers en wetgevers kunnen
simulatietraining krijgen. Simulatie kan
gebruikt worden voor het oefenen en het
onderzoeken van de organisatorische praktijk
van klinische instituties op verschillende
niveaus.
Dimensie 6: Type kennis, vaardigheid,
houding of gedrag dat wordt verbeterd met
simulatie. Simulaties kunnen worden gebruikt
om leerlingen nieuw inzicht in kennis te geven
en om ze de conceptuele relaties en dynamiek
beter te laten begrijpen. Fysiologische
simulaties geven leerlingen de kans om
cardiovasculaire en ademhalingsfuncties te
bestuderen, hoe deze zich op termijn
ontwikkelen en hoe deze functies reageren op
interventies –in essentie het tot leven brengen
van alle boeken, diagrammen en grafieken. De
volgende stap is het leren van deze
vaardigheden om de kennis bij te staan.
Sommige vaardigheden volgen direct uit
kennis (zoals hartauscultatie), terwijl andere
ingewikkelde en complexe activiteiten
omvatten (zoals het plaatsen van een katheter
of operatievaardigheden). Geïsoleerde
vaardigheden moeten verzameld worden in
een nieuwe laag van de klinische praktijk. Het
begrijpen van de concepten van operaties leidt
niet direct tot beheersing van de
basistechnieken van bijvoorbeeld hechten of
het gebruiken van de apparatuur, dingen die
een goede chirurg wel moet kunnen. Deze
vaardigheden moeten worden geïntegreerd in
echte klinische technieken. Simulatie kan een
heel handig hulpmiddel zijn in dit proces, zeker
omdat het de kans geeft om ervaring op te
doen, zelfs met ongewone anatomische of
klinische patiënten. In het huidige zorgsysteem
moeten beginnende artsen vaak meteen een
ingrijpende procedure uitvoeren op een echte
patiënt, hoewel ze natuurlijk wel begeleid
worden. Deze beginnende artsen zijn nog in
hun leerproces en worden wisselend
ondersteund. Simulatie biedt de kans om
beginnende artsen uitgebreid te laten oefenen,
voordat ze onder begeleiding beginnen te
werken met echte patiënten.
Hierom en om andere redenen is
simulatie zeer toepasbaar voor artsen
gedurende hun hele carrière, om ervoor te
zorgen dat ze blijven leren. Het kan gebruikt
worden om artsen op te frissen voor zeldzame
procedures. De kennis, vaardigheden en
ervaring die individuen opdoen, kunnen
gerelateerd worden aan effectief teamwerk in
diverse klinische teams die veilig moeten
werken.35 36 37 Voortdurende oefening van het
reageren op uitdagende gebeurtenissen is
nodig, omdat het team geoefend moet zijn op
het reageren op deze situaties.
Dimensie 7: Leeftijd van de gesimuleerde
patiënt. Simulatie is toepasbaar op bijna elk
type patiënt, hoe oud ook. Simulatie kan vooral
bruikbaar zijn voor pediatrische patiënten,
omdat pasgeborenen en jonge kinderen
minder fysiologische reserves hebben dan
volwassenen.38 39 Er zijn tegenwoordig
compleet interactieve simulators voor
pasgeborenen en jonge kinderen beschikbaar.
Simulatie kan ook worden toegepast bij oude
patiënten die aan het einde van hun leven
staan.
Dimensie 8: Technologie toepasbaar of
vereist voor simulaties. Om de doelen van
simulatie te bereiken, zijn bepaalde
technologieën belangrijk voor simulatie.
Verbale simulaties (“wat als” discussies),
oefeningen met papier en pen en oefeningen
met acteurs die zich als patiënten voordoen,40 41 hebben geen onderliggende technologie
nodig, maar kunnen effectief klinische situaties
nabootsen of oproepen. Op eenzelfde manier
kan hele minimale technologie –zelfs stukken
fruit of simpele poppen –gebruikt worden voor
het trainen van taken. Bepaalde aspecten van
complexe taken en ervaringen kunnen
succesvol nagebootst worden met minimale
technologie. Sommige onderwijsdoelen, zoals
teamwerk, kunnen al behaald worden door
rollenspel, videoanalyse, of oefeningen met
simpele poppen.42
Uiteindelijk kan het leren en oefenen
van complexe vaardigheden (bijvoorbeeld
operaties, cardiale katheterisatie), of het
oefenen van dynamisch management van
levensbedreigende situaties waaronder
risicovolle of schadelijke interventies
(bijvoorbeeld intubatie of defibrillatie), volledig
behaald worden met het gebruik van ofwel
dieren (vanwege de kosten en opkomende
dierenrechten wordt dit steeds moeilijker)
ofwel technologie om de patiënt en de
klinische omgeving na te bootsen. De
verschillende soorten simulatietechnologieën
die relevant zijn voor de anesthesiologie
worden later in dit hoofdstuk besproken.
Dimensie 9: De plaats van simulatie.
Sommige soorten simulatie –simulaties door
middel van video’s, computerprogramma’s of
het internet –kunnen thuis of op kantoor
worden gedaan, met gebruik van eigen
apparatuur. Meer geavanceerde simulators
zullen betere computerfaciliteiten vereisen en
kunnen dan worden uitgevoerd in een
medische bibliotheek of een leercentrum.
Virtual reality simulaties zijn meestal beperkt
tot een aangewezen werkruimte waar deze
faciliteit zich bevindt. Simulatie met gebruik
van mannequins kan ook in een speciale
werkruimte worden gedaan, hoewel de
complexere nabootsingen van klinische taken
een specifiek patiëntsimulatiecentrum met
precieze nabootsing van de klinische ruimtes
vereisen, of de mogelijkheid om de simulator
mee te brengen naar de daadwerkelijke
werksetting (in situ simulatie). Het uitvoeren
van klinische simulaties in situ in plaats van in
een specifiek trainingscentrum heeft voor- en
nadelen. Het uitvoeren van de simulatie in de
echte werksetting geeft de mogelijkheid om de
training te geven aan de hele unit met al het
personeel, de bekende procedures en de
beschikbare apparatuur. De mogelijkheid van
simulatie op de daadwerkelijke werkplek is
beperkt en de simulatie mag niet afleiden van
echte patiëntenzorg. Het aangewezen
simulatiecentrum is een gecontroleerde en
beschikbare omgeving, die meer toegang geeft
voor het opnemen van sessies en niet afleidt
van echte activiteiten. Voor simulaties op grote
schaal (bijvoorbeeld rampoefeningen), wordt
de hele organisatie gebruikt als plek voor de
training.
Videoconferenties en netwerken zijn
manieren om simulatie op afstand te laten
plaatsvinden (zie dimensie 10). Het gebruik van
virtual reality simulators voor operaties kan op
duizenden kilometers afstand (zie later voor
meer over de plek van de simulator).
Dimensie 10: Hoeveelheid van directe
participatie in simulatie. De meeste
simulaties –zelfs schermsimulators of
taaktrainers –werden in eerste instantie gezien
als zeer interactieve activiteiten met
belangrijke en praktische virtuele participatie.
Echter, niet elke manier van leren behoeft
directe participatie. Soms kan leren ook
plaatsvinden door simpelweg te kijken naar
een simulatie die andere mensen betrekt,
omdat de kijker zich dan in de deelnemer kan
verplaatsen. Een volgende stap is om de kijker
te betrekken in de simulatie zelf, of in de
debriefing over wat er heeft plaatsgevonden.
Verschillende centra hebben videoconferenties
gebruikt om simulatie-oefeningen uit te
voeren.43 Omdat de simulator gepauzeerd kan
worden, of opnieuw kan worden opgestart, of
op een andere manier beheerst kan worden,
kan het publiek makkelijk informatie opnemen,
kan er overlegd worden over wat de juiste
acties zijn op welk moment en kan er overlegd
worden hoe de simulatie verder zou moeten
gaan.
Dimensie 11: Feedbackmethodes om
simulatie te ondersteunen. Er valt genoeg te
leren van simulaties op zich, zonder
bijbehorende feedback. Voor simulaties wordt
specifieke feedback gegeven om het
leerproces te maximaliseren. Op simulaties op
computers of in virtual reality simulators kan
de simulator zelf feedback geven over de
acties en beslissingen van de deelnemers,44
met name voor manuele taken waar prestatie
duidelijk kan worden gemeten en direct kan
worden afgeleid.45 46 Vaak geven de
instructeurs ook feedback. Dit kan heel simpel
zijn, bijvoorbeeld als de instructeur de vorige
sessies, die de leerlingen alleen hebben
afgerond, bespreekt. Vaak geeft een
instructeur doorgaans feedback en
ondersteuning aan deelnemers terwijl de
simulatie bezig is. Het kan heel waardevol zijn
om de simulatie te starten, te pauzeren of
opnieuw te laten beginnen. De meest
gebruikelijke vorm van feedback is een
gedetailleerde post-simulatie debriefing sessie,
zeker wanneer ervaren personeel getraind
wordt en dan wordt er gebruik gemaakt van
audio- en video opnames van het scenario.
Soms is het beter om te wachten tot het
scenario is afgelopen, omdat dit het ervaren
personeel de kans geeft om hun gezamenlijke
vaardigheden toe te passen zonder
onderbreking. Dit geeft ze achteraf de kans om
de voor- en nadelen van hun gedrag,
beslissingen en acties te zien en te bespreken.
Dimensie 12: Organisatorische,
professionele en maatschappelijke
inbedding van simulatie. De laatste
belangrijke dimensie is hoe de simulatie
ingebed is in de organisatie of de industrie.47
Als er een hoge vorm van inbedding is, kan dit
betekenen dat de simulatie een formeel
vereiste is of verplicht wordt gesteld door
regelgeving. Een ander aspect van inbedding
kan zijn dat –voor beginnende leerlingen –het
begin van de leercurve wordt uitgevoerd in een
simulatiesetting, voordat de leerlingen onder
toezicht gaan werken met echte patiënten.
Daarbij komt dat complete inbedding van de
simulatie op de werkplek betekent dat
simulatietraining een normaal onderdeel
wordt van het werkschema, in plaats van dat
het personeel het erbij moeten doen in zijn
vrije tijd.
Conceptuele zaken van patiëntsimulatie
“Het programma is het belangrijkste, niet de
hardware” is een waarheid die al vroeg werd
geleerd over simulatie in de luchtvaart. Het
gebruik van simulators op een doelgerichte
manier gaat net zoveel over de conceptuele
aspecten van de techniek, als dat het gaat over
de technologie van de simulatie-apparatuur.
Het begrijpen van de conceptuele en
theoretische aspecten van het gebruik van
simulatietechnieken kan bruikbaar zijn om de
juiste applicaties van de techniek te bepalen en
kan inzichten geven in het ontwerp en de
uitvoering van de simulatie-oefeningen om de
beste resultaten te behalen. Als het effectief
wordt gebruikt, kan simulatie, in de woorden
van U2 –“even better than the real thing” –zijn.
De concepten die worden besproken in dit
onderdeel van het hoofdstuk gaan over de
natuur van realiteit in simulaties en de manier
waarop deze zaken relateren aan de doelen
van simulaties om complexe, sociale
activiteiten uit te voeren. De ideeën en
concepten die hier worden besproken zijn
voornamelijk ingebracht door Peter
Dieckmann en zijn van toepassing op bredere
psychologische concepten op simulatie in de
zorg.
Het realisme en de realiteit van de simulatie Een simulatie is altijd echt (het gebeurt
daadwerkelijk), maar het kan wel of niet een
realistische nabootsing van de werkelijkheid
zijn. Het realisme van de simulatie betreft de
vraag hoe dicht de nabootsing van de situatie
het doel weergeeft. Er moet onderscheid
worden gemaakt tussen een simulator (een
apparaat) en een simulatie (de oefening waarin
de apparatuur wordt gebruikt). Een simulator
kan vrijwel niet te onderscheiden van een echt
persoon zijn (bijvoorbeeld als er een acteur
wordt ingezet om als patiënt op te treden),
maar kan nog steeds ongeloofwaardig en
onbruikbaar zijn. Daarentegen zijn er bepaalde
soorten realisme (zie later in dit hoofdstuk) die
uit een simulatie komen, die hele simpele
simulators gebruiken, of helemaal geen
simulator gebruiken (bijvoorbeeld in
rollenspel, als de deelnemers zelf de simulator
worden). Het creëren van een realistische
simulatie op zich garandeert niet dat de
simulatie betekenisvol of bruikbaar is. Een
aspect dat hier dicht aan gerelateerd is, is de
kwestie van relevantie van het sociale karakter
van de simulatie.
Drie duidelijke dimensies voor simulatie-realisme Simulatorrealisme en simulatierealisme
verschillen in subtiele wijze van elkaar en
gebruiken veel dezelfde termen en concepten.
Termen en concepten die worden gebruikt zijn
de fysieke getrouwheid (het apparaat bootst
fysieke aspecten van het menselijk lichaam na),
omgevingsgetrouwheid (de ruimte waarin de
simulatie plaatsvindt lijkt op een
operatiekamer), apparatuursgetrouwheid (de
klinische apparatuur werkt hetzelfde als of is
wat er in werkelijkheid wordt gebruikt) en
psychologische getrouwheid (de simulatie
ontketent hetzelfde gedrag als de echte
situatie). Er zijn ook verschillende vormen van
validiteit, zoals face validiteit (het ziet en voelt
echt voor de deelnemers), inhoudsvaliditeit (de
oefening gebruikt inhoud die waardevol is voor
het doel), constructievaliditeit (de simulatie kan
de prestaties en het gedrag op basis van
vooraf aangegeven constructies over werk in
echte situaties nabootsen) en voorspellende
validiteit (prestaties tijdens een simulatie
voorspellen het gedrag en de prestaties in een
soortgelijke echte situatie).
Resultaten van onderzoeken die de
kern en de effecten van simulaties
onderzoeken zijn niet doorslaggevend, deels
omdat elk onderzoek focust op een ander
aspect van het complexe geheel. Het is
simpelweg niet waar dat maximaal “realisme”
nodig of gewenst is voor elk soort simulatie.
Voor sommige toepassingen met sommige
doelgroepen kan het heel wenselijk zijn om het
realisme te beperken om de leerervaring te
verbeteren.
In 2007 hebben wij een artikel
gepubliceerd die zaken over realisme, realiteit,
relevantie en de doelen van simulaties
probeert duidelijk te maken. We hebben het
model van de Duitse psycholoog Laucken
toegepast op het realisme van simulatie.
Laucken beschreef drie denkmodellen –het
fysieke, het semantische en het fenomenale
denkmodel. Deze zijn hernoemd naar het
fysieke, conceptuele en emotionele denkmodel
door collega’s in Boston.
Het fysieke model Het fysieke model gaat over aspecten van de
simulatie die gemeten kunnen worden in
fundamentele fysieke en chemische termen en
dimensies (bijvoorbeeld centimeters, gram en
secondes). Het gewicht van de pop, de kracht
die gegenereerd wordt tijdens
borstcompressies en de duur van een scenario
zijn allemaal fysieke aspecten van de
simulatiewerkelijkheid. Bestaande
simulatorpoppen hebben veel onrealistische
fysieke elementen ondanks hun menselijke
vorm: ze zijn gemaakt van plastic, niet van
vlees en bloed; ze kunnen ongewone
mechanische geluiden maken tijdens
borstauscultatie; de “huid” verandert niet van
kleur. Sommige fysieke kenmerken zijn niet
meteen waarneembaar en kunnen
gemanipuleerd worden. Sommige klinische
apparatuur die gebruikt wordt tijdens
simulaties met een pop is volledig functioneel
en fysiek identiek aan de werkelijkheid, hoewel
er, in sommige gevallen, fysieke beperkingen
zijn met het oog op gemak of veiligheid.
Gelabelde injectiespuiten kunnen alleen water
bevatten in plaats van medicijnen, of een echte
defibrillator kan aangepast zijn, zodat hij geen
echte schok afgeeft (de zogeheten “Hollywood
defibrillator). Dat deze fysieke kenmerken en
functies zijn aangepast is vaak niet merkbaar
voor deelnemers zonder speciale briefings of
labels.
Het semantische model Het semantische model gaat over concepten en
de relaties hiertussen. In het semantische
model wordt een simulatie van bloedingen in
conceptuele termen beschreven als “bloeding”
van flow rate x, beginnend op tijd y,
plaatsvindend op plaats z en geassocieerd met
een bloeddruk van b, die lager is dan de
eerdere waarde a. In dit denkmodel is het
irrelevant hoe de informatie wordt
overgedragen of wordt gepresenteerd.
Dezelfde stukjes informatie kunnen worden
weergegeven door een monitor die de vitale
functies aangeeft, een verbale beschrijving of
de perceptie hiervan door steeds minder
wordende voelbare pulsen. Het semantische
hercoderen van fysieke objecten is essentieel
voor simulatie. Het stelt de simulatieoefening
in de gelegenheid om een echte situatie weer
te geven, en door deze methode kunnen
injectiespuiten met water worden gebruikt
alsof ze een medicijn bevatten.
Het fenomenale model Het fenomenale model gaat over de ervaring,
inclusief de emoties en denkwijzen die
getriggerd worden door de situatie. Het bieden
van een hoog fenomenaal realisme is het
kerndoel van de simulatie om vele redenen, en
fysiek en semantisch realisme zijn slechts
hulpmiddelen om dit doel te behalen.
Relevantie versus realiteit Het zou naïef zijn om te denken dat een hoger
niveau van realisme zou leiden tot een beter
resultaat bij het behalen van de
simulatiedoelen; deze visie wordt bekritiseerd.
Simulatie is een complexe, sociale
onderneming, uitgevoerd met verschillende
doelgroepen, voor verschillende doeleinden.
De relevantie van een simulatieoefening hangt
af van de match tussen de kenmerken van de
oefening en de redenen waarom de simulatie
wordt gebruikt. Verschillende elementen van
realisme worden benadrukt of opgegeven om
een maximale bruikbaarheid uit de oefening te
behalen. Als het doel is om te trainen op
invasieve procedures, is het gebruikelijk om
het fenomenaal realisme op te geven en meer
nadruk te leggen op fysiek en semantisch
realisme, zodat de motorische vaardigheden
meer aan bod komen.
Semantisch realisme kan worden
opgegeven om leerlingen te helpen. Situaties
die dodelijk kunnen zijn (bijvoorbeeld een
hartstilstand), kunnen worden vertraagd om
onervaren beginnende artsen tijd te geven een
manier te bedenken om het probleem op te
lossen. Als zo’n simulatie op normale snelheid
wordt gedaan, zou het snel gaan over het
handelen bij de hartstilstand, voordat de
deelnemers zich kunnen richten op het
onderliggende probleem. Andere strategieën
die er ook toe leiden dat het realisme moet
worden opgegeven voor beginnende
deelnemers omvatten cognitieve
ondersteuning, waarin verschillende soorten
assistentie, of hints worden aangeboden als ze
moeite hebben met besluitvorming en het
kiezen van de juiste behandeling. Het is
belangrijk om aan te geven welke aspecten van
de simulatie het meest relevant zijn om het
doel van de training te bereiken.
Setting van de simulatie Simulatieoefeningen hebben een doel en zijn
meestal geïntegreerd in een grotere context
van training (vaak moet men een bepaalde
vakmodule of meerdere oefeningen doen).
Deze context beïnvloedt hoe de oefeningen
worden uitgevoerd, hoe ze worden ontvangen
door deelnemers en welke effecten ze hebben.
Deze context wordt ook wel de simulatiesetting
genoemd. De typische elementen van de
simulatie setting worden hierna besproken en
staan afgebeeld in een grafiek in Figuur 8-2.
Setting introductie (SI): De introductie geeft
algemene informatie over hoe de oefening
wordt uitgevoerd, logistische informatie en wat
bekende valkuilen van de oefening. Door deze
introductie en andere componenten van de
cursus worden er groepsnormen gevormd,
expliciet en impliciet.
Simulator briefing (SB) of familiariteit
(vertrouwdheid): Deelnemers moeten bekend
zijn met de simulator en de
simulatieomgeving. Dit gebeurt door middel
van uitleg, demonstraties, en oefenen met de
apparatuur. Deelnemers leren hoe ze de
simulator moeten gebruiken, wat de simulator
wel en niet kan, wat normaal is (bijvoorbeeld
normale ademhalingsgeluiden) en hoe de
interactie met de omgeving is (bijvoorbeeld
hoe ze om hulp moeten roepen, hoe ze om
informatie over de patiënt moeten vragen die
niet direct beschikbaar is in de
simulatieomgeving). Deze sessie van
familiariteit geeft deelnemers een kans om te
oefenen hoe ze informatie moeten verzamelen
wanneer ze de werkomgeving voor het eerst
betreden.
Theoretische input (T): De meeste oefeningen
hebben didactische en theoretische
componenten met relevante inhoud. Soms is
dit materiaal van tevoren beschikbaar
gemaakt, bijvoorbeeld online. Deze
theoretische input kan voor of na een simulatie
gepresenteerd worden. Soms worden
verschillende didactische of
groepswerkmodules gebruikt op verschillende
momenten in een cursus.
Pauzes (B): Voor complexe cursussen
(bijvoorbeeld anesthesie CRM (ACRM)) is het
belangrijk om pauzes in te lassen om de
deelnemers kans te geven om sociaal te doen
met elkaar en met de instructeurs. Pauzes
geven de deelnemers ook de kans om op
informele wijze informatie met elkaar te delen.
Case briefing (C): In veel simulatiescenario’s
krijgen de deelnemers een briefing over de
volgende case. Soms wordt dit expliciet gedaan
voordat ze het scenario betreden, soms is dit
ingebed in een natuurlijke overdracht tussen
de deelnemers zelf.
Simulatie scenario (S): De meeste
simulatieoefeningen omvatten een scenario
dat een bepaalde klinische situatie aandraagt
waar de deelnemers mee worden uitgedaagd.
Vaak worden de mogelijke ontwikkelingen
binnen een scenario van tevoren afgebakend
door de instructeurs, maar soms kan er zich
een wezenlijk uitdagend scenario voordoen
tijdens de simulatie en dan wordt het scenario
de vrije loop gelaten, maar dit hangt af van hoe
de deelnemers reageren.
Debriefing (D): De meeste scenario’s worden
gevolgd door enige vorm van debriefing of
feedback. In sommige cursussen is de
feedback minimaal, terwijl andere cursussen
een uitgebreide debriefing sessie hebben (net
zo lang of langer dan het scenario zelf) na elk
scenario (zie later in dit hoofdstuk voor een
meer gedetailleerde bespreking van
debriefing).
Einde (E): Zeker voor cursussen waarin
meerdere scenario’s voorkomen, kan er een
aparte afsluiting worden ingevoerd aan het
einde van de cursus. Dit is een kans om
bepaalde zaken die aan de orde kwamen
samen te vatten, om vragen te beantwoorden
en om te bespreken hoe de principes het best
toegepast kunnen worden in echte
patiëntenzorg.
De onderdelen van een cursus worden
verwacht een cumulatief effect te hebben. Als
er problemen zijn in eerdere onderdelen van
de cursus (bijvoorbeeld als het niet lukt om
een open sfeer te creëren tijdens de
introductie), kan dit effect hebben op latere
fases van de sessie. Briefings met inadequate
familiariteit verwarren de deelnemers als ze
proberen om klinische zorg toe te passen op
een pop in plaats van op een echte patiënt.
Figuur 8-2. De simulatorsetting. Een
simulatiecursus bestaat uit verschillende
modules of verschillende fases (bijvoorbeeld
setting introductie (SI), simulator familiariteit
(SB), scenario’s (S), debriefings (D)). Dit figuur
illustreert een typische flow voor een cursus
waarbij herhaaldelijk wordt teruggekoppeld
naar de casusbriefing na elk scenario. De
verschillende modulen zijn gerelateerd aan
elkaar en problemen in een module kunnen
andere modulen beïnvloeden (de dunne
pijltjes). Bijvoorbeeld, het is moeilijk om een
open, constructieve debriefing te hebben als
het scenario irrelevant was, of als de briefing
niet goed verliep, of als de instructeur er niet in
is geslaagd om een open sfeer te creëren aan
het begin van de cursus. E, Einde, SB, Simulator
Briefing, T, theoretische input. (P. Dieckmann.)
Plaats van simulatie
Na jaren ervaring zijn er verschillende soorten
simulaties ontstaan. Er zijn ontzettend veel
variaties te vinden op het gebied van de plaats
van simulatie. De plaatsen die tegenwoordig
gebruikt worden zijn al beschreven; de voor-
en nadelen van elke variant staan samengevat
in Tabel 8-1. Veel van deze varianten sluiten
elkaar niet uit en kunnen gecombineerd
worden in hybride vormen. Ze zijn vaak
administratief verbonden –een simulatiegroep
die wordt gehouden in een daarvoor bestemd
centrum gebruikt vaak ook in situ, mobiele en
bewegende patiëntsimulatieoefeningen op
verschillende tijden voor verschillende
doelgroepen en toepassingen.
Centra bedoeld voor simulatie In een simulatiecentrum kunnen er een of
meerdere simulaties gebruikt worden, zeker in
kamers die de klinische omgeving
(bijvoorbeeld de OK, de IC, bevallingsruimtes,
de eerste hulp) gedeeltelijk of volledig
nabootsen op een relatief generieke manier.
(Voor meer details, zie het latere gedeelte over
de kenmerken van simulatiecentra.)
Tabel 8-1. De plek van simulatie
In situ simulatie In situ simulatie wordt uitgevoerd in een echte
klinische werkomgeving; de simulator vervangt
de patiënt. In situ simulatie is essentieel als er
geen simulatiecentrum beschikbaar is en kan
gebruikt worden in elke klinische omgeving.
Het is bijzonder bruikbaar op ongewone
werkplekken die moeilijk realistisch na te
bootsen zijn in een simulatiecentrum, zoals
een katheterisatielaboratorium of een
ambulance (Figuur 8-3 tot 8-9). De meeste in
situ simulaties worden mobiel uitgevoerd als
een tijdelijke setup, maar steeds vaker wordt in
situ simulatie gebruikt als een blijvende
simulatie, waarin de simulator permanent
geïnstalleerd is op de klinische werkplek
(bijvoorbeeld het creëren van een
simulatiekamer op de IC).
Het verplaatsen van de patiënt van een zorgplek naar een andere De komst van een compleet draagbare en
draadloze simulator ondersteunt oefeningen
waarin de gesimuleerde patiënt verplaatst
moet worden van een klinische omgeving naar
een andere (zie ook hoofdstuk 90). De patiënt
kan naar de eerste hulp worden gebracht door
een ambulance, of kan naar een
tomografiescanner worden gebracht, of naar
interventie radiologie, of de OK en uiteindelijk
overgedragen naar de IC. Onder welke
omstandigheden zulke verplaatsingen de
moeite waard zijn, moet bepaald worden.
Plek van simulatie Uitleg Voordelen Nadelen
Aangewezen centrum De faciliteit is
geen onderdeel
van een echte
klinische
werkomgeving
De apparatuur is permanent
geïnstalleerd
Makkelijk gebruik van complexe
audiovisuele systemen
Makkelijk in te plannen
Personeel hoeft niet te stoppen met de
cursus als er zich echt werk voordoet
Gebruik voor meerdere doeleinden
Het is onmogelijk om de
werkplaats exact na te bootsen,
diverse doelgroepen
Het kan mogelijk moeilijk zijn
voor artsen om vrij te zijn om de
training bij te wonen
Tijdelijke in situ
simulatie
De echte
werkplaats;
tijdelijke setup
De echte klinische plek
Personeel kan getraind worden in hun
echte werkomgeving met hun eigen
apparatuur en hulpmiddelen
Artsen kunnen makkelijk aanwezig zijn
omdat het dichtbij hun werk is
Moeilijk te plannen –de plek kan
nodig zijn voor klinisch gebruik
Tussenkomst van echt klinisch
werk; het personeel moet soms
schakelen naar echt werk
Het kost veel moeite om op te
zetten en weg te halen;
minimaal audiovisueel systeem
Verblijvende in situ
simulatie
De echte
werkplaats;
permanente
faciliteit
Dezelfde als bij tijdelijke in situ simulatie Het is duur om een permanente
simulatie setup te maken in een
klinische werkomgeving
Mogelijke afleiding van het
klinische werk
Patiënt beweging
simulatie
Gesimuleerde
transport van plek
naar plek
Het uitdagende klinische werk van de
transport zelf
Replicatie van de natuurlijke flow van
patiënten en overdrachten binnen het
team
Er moeten meerdere
simulatieplekken aanwezig zijn
Technologische beperkingen
van draagbare, draadloze
simulators
Mobiele simulatie Verplaatsen van
simulatiesystemen
en de
instructeurscrew
naar andere
plekken
De expertise van de simulatie bereikt
mensen die daar normaal niet in kunnen
investeren
Voor in situ gebruik, alle voordelen van
in situ simulatie
Hoge kosten voor het transport
(chauffeur, voertuig, benzine)
Voor in situ gebruik, alle
nadelen daarvan plus nog meer
moeite voor setup en afbreken.
Figuur 8-3. In situ mobiele simulatie in een
katheterisatie onderzoeksruimte. De simulator
wordt op de werktafel geplaatst, omgeven
door röntgenapparatuur. Dit bemoeilijkt de
behandeling van de patiënt door de ruimte te
beperken. De bewakingsmonitor is
aangesloten op echte monitors. Dit geeft
relevante data door aan het team. De
simulator wordt gecontroleerd vanuit de
controlekamer. Meerdere mobiele camera’s en
een scan voor de functies vormen samen een
live video-uitzending voor het niet-actieve deel
van de trainingsgroep. Deze opnames kunnen
ook gebruikt worden in debriefings. (Foto door
M. Rall.)
Figuur 8-4. In situ simulatie in een
tandartsstoel. De simulator is voorzien van
kunstmatige tanden en er wordt in hem
geboord. Hiermee worden de procedures van
de tandarts getest (het toedienen van
medicatie, of boren). De teamreactie wordt
getraind, focussend op de kernpunten van
CRM en belangrijke medische aspecten, zoals
het gebruik van een defibrillator. (Foto door M.
Rall.)
Figuur 8-5. In situ simulatie teamtraining in een
ambulance. De beperkingen in werkruimte en
bewegingsruimte binnen een ambulance zijn
zeer belangrijk. Deze situatie laat zien waarom
in situ training van ambulanceteams nodig is.
Daarbij komt dat take-over scenario’s
(bijvoorbeeld het helikopterteam neemt het
over van het team op de grond) een uitdaging
zijn voor crisismanagement expertise
(bijvoorbeeld informatieoverdracht en
doorlopende patiëntbehandeling). (Foto door
M. Rall.)
Figuur 8-6. In situ mobiele simulatie
teamtraining in een helikopter. De mobiele
simulatie controleruimte met camera’s en
microfoons is opgezet in de helikopter en biedt
een multiperspectieve kijk om het scenario te
monitoren en te reageren op de activiteiten.
(Foto door M. Rall).
Figuur 8-7. A, In situ simulatietraining in een
gesimuleerd appartement voor
ambulanceteams. Appartement (leefruimte)
scenario’s zijn zeer gebruikelijk voor
ambulanceteams en vereisen aanpassing aan
de mogelijkheden van de ruimte en andere
omstandigheden (bijvoorbeeld omstanders of
honden). B, Noodsimulatie met een
ambulanceteam die een patiënt overdraagt
aan het ziekenhuispersoneel –altijd een lastige
fase
Figuur 8-8. In situ mobiele simulatie in een IC-
unit (ICU)/intermediaire medische locatie. De
training op echte klinische werkplekken is ook
zinvol voor IC-achtige omgevingen. Trainingen
over crisismanagement zijn belangrijk om te
laten zien welke complexe problemen er zijn
en welke interacties er nodig zijn om IC-teams
te coördineren. De training biedt ook
mogelijkheid om de lokale apparatuur te
checken en biedt mogelijkheden om op
bepaalde noodsituaties te reageren. Er zijn al
een paar voorbeelden van ingebouwde in situ
simulaties in IC-units (zie tekst). (Foto door M.
Rall.)
met doelgerichte interacties. Vanuit een CRM-
crisismanagementperspectief is dit scenario
een goede mogelijkheid om problemen en
onveilige situaties te benadrukken en om
goede prestaties te laten zien door het gebruik
van video-opnames van een scenario. (A, foto
door M. Rall op een CRM-trainingssessie met de
South Tyrolean White Cross in Bolzano, Italië. B,
foto door M. Rall tijdens een
instructeurstrainingscursus.)
Figuur 8-9. In situ mobiele CRM-georiënteerde
simulatieteamtraining in een echte
operatiekamer. Deze debriefing ruimte is
tijdelijk opgezet in een ruimte van de OK waar
normaal gesproken de voorbereidingen
worden getroffen voor een operatie. Het
gebruik van video’s voor debriefing wordt sterk
aanbevolen. Trainen in een ziekenhuis omvat
vaak het trainen van echte teams en het
trainen van een groot deel van het personeel
met dezelfde setup. Deze grootschalige
trainingssessies lijken een grotere impact te
hebben. (Foto door team TuPASS in het
Steinenberg Medisch Centrum, Reutlingen,
Duistland.)
Mobiele simulatie Mobiele simulatie betekent dat de simulator en
de audiovisuele apparatuur verplaatst kunnen
worden (mobiel gemaakt is) naast de plaats
waar de simulatie begon, om de gebeurtenis
van de simulatie na te bootsen. Met andere
woorden, de simulator komt naar de
deelnemers toe. Mobiele simulatie kan
uitgevoerd worden als een in situ simulatie in
een echte werkomgeving of in een afgelegen
instelling, door de simulatie op te zetten in een
conferentiekamer of een vergaderkamer in
een hotel, of door de simulator in te bouwen in
een bus. De ingebouwde faciliteit zorgt ervoor
dat het opzetten en afbreken van de simulator
minder tijd kost. Het is ook mogelijk om
gesimuleerde oefeningen uit te voeren door de
simulator buiten op te zetten (bijvoorbeeld op
een parkeerplaats of een sportveld).
Voor- en nadelen van verschillende benaderingen De voor- en nadelen van verschillende
benaderingen staan samengevat in Tabel 8-1.
Plekken die geen aangewezen
simulatiecentrum hebben, hebben geen
praktisch alternatief om in situ simulaties uit te
voeren of om mobiele simulatie uit te voeren.
Simulatie in daarvoor aangewezen
simulatiecentra vergemakkelijken het plannen
van trainingen en het gebruik van complexe
audiovisuele apparatuur. Simulators kunnen
vooraf ingesteld worden, worden getest en zijn
dan klaar voor gebruik. Er kan meteen gebriefd
en gedebriefd worden. In een speciaal
simulatiecentrum is het gebruikelijk om
goedkope, gebrekkige of gedateerde klinische
apparatuur en middelen te gebruiken. Het
grote nadeel van een simulatiecentrum is dat,
ongeacht hoe goed het centrum ook is
uitgerust, het nooit de echte apparatuur,
layout en het klinische proces kan nabootsen
van echte klinische werkplekken. Daarbij komt
dat deelnemers weten dat ze in een
simulatiecentrum zijn en deze kennis kan hun
houding beïnvloeden en de impact van de
training verminderen.
In situ simulatie lijkt ideaal omdat het
personeel en systemen op een realistische
manier uitdaagt, zodat de echte problemen in
de zorg goed aan het licht komen. In principe is
in situ simulatie mogelijk op alle plekken, zelfs
op plekken zonder een simulatiecentrum. In
situ simulatie is handig voor korte cursussen
en onaangekondigde oefeningen. In situ
simulatie heeft echter ook nadelen. Het is
moeilijk te organiseren, te plannen en te
controleren. De klinische omgeving waar de
simulatie moet plaatsvinden kan niet
beschikbaar zijn. De simulaties kunnen
afleiden van echte patiëntenzorg die in de
nabije omgeving plaatsvindt, personeel dat
betrokken is bij de simulatie kan worden
geroepen voor echte zorg en trainingssessies
kunnen constant onderbroken worden. De
meeste klinische hulpmiddelen moeten
worden gehaald uit de voorraad van de
werkomgeving om verwarring te voorkomen
met gedateerde simulatievoorzieningen,
waardoor het gauw duurder wordt. De
audiovisuele apparatuur die in een echte
klinische omgeving kan worden gebruikt heeft
grote beperkingen. Een permanente in situ
faciliteit kan ervoor zorgen dat deze nadelen
verdwijnen. Zo’n situatie biedt unieke
mogelijkheden, zoals het direct herhalen van
moeilijke zaken in de simulatie erna, de
mogelijkheid om rustige momenten tijdens het
werk te gebruiken voor spontane
simulatiesessies en de mogelijkheid om
simulaties uit te voeren op de lange termijn
(teamleden die verantwoordelijk zijn voor een
gesimuleerde ic-patiënt voor een aantal dagen
of weken). Het grote nadeel van deze
benadering is dat, om verschillende klinische
domeinen te bereiken, er een simulator in elk
domein geplaatst moet worden en de kosten
hiervan kunnen zeer hoog zijn.
Team training, enkelvoudige disciplines en crews
Elk discipline in de zorg kan worden gezien als
een crew, bestaande uit een of meer
individuen. Verschillende crews kunnen nauw
samenwerken als een team. De operatiekamer
bestaat uit een anesthesie crew, een
operatiecrew en een verpleegkundige crew (en
crews van technici en ondersteunend
personeel).
Verdere afstemming bestaat in de
overeenstemming van de doelgroep in
simulaties. Als de simulatie bedoeld is om
verder te gaan dan specifieke medische en
technische vaardigheden voor individuen
(zoals in CRM-georiënteerde simulaties) en er
niet-technische vaardigheden en teamwerk
worden betrokken, kan er onderscheid worden
gemaakt tussen enkelvoudige
disciplinebenaderingen (het trainen van crews
om in teams te werken) en gecombineerde
teamtraining (multidisciplinair).
Het belang van teamwerk en
teamtraining wordt algemeen geaccepteerd,
hoewel teamtraining nog steeds niet overal
geïmplementeerd is. De vereisten voor
effectief teamwerk (bijvoorbeeld leiderschap,
het over en weer monitoren van prestaties,
back-up gedrag, aanpassingsvermogen en
teamoriëntatie) worden besproken in
hoofdstuk 7.
Enkelvoudige disciplines Training voor enkelvoudige disciplinecrews
(bijvoorbeeld anesthesisten) zijn trainingen
waarin alle deelnemers werkzaam zijn in
hetzelfde discipline en de rollen van andere
crewleden worden gespeeld door instructeurs
of door andere simulatiedeelnemers. Deze
benadering past de simulatie volledig aan om
vaardigheden, kennis en situaties specifiek
voor die discipline te oefenen, inclusief
materiaal dat irrelevant is voor andere crews
en in de context van een grote variatie aan
klinische situaties (bijvoorbeeld hart-,
orthopedische of algemene operaties;
bevallingen; intensive care). Enkelvoudige
disciplinetraining kan de nadruk leggen op
algemene vaardigheden of dynamische
besluitvorming, resourcemanagement,
leiderschap en teamwerk toepasbaar op elke
uitdagende klinische situatie. In de
enkelvoudige disciplinebenadering kunnen
scenario’s zo ontworpen worden dat ze de
specifieke soorten persoonlijkheden en
gedragingen van andere crew- of teamleden
laten zien, in plaats van terug te vallen op ad
hoc gedrag van echt personeel in deze
disciplines. Zelfs zonder echt personeel van
andere disciplines biedt het trainen van crews
om samen te werken een bepaald begrip van
hoe disciplines met elkaar in verband staan,
door deelnemers de kans te geven om te
discussiëren over de ideeën van andere
teamleden bij dezelfde situatie.
Voor specifieke simulatiecentra zijn
enkelvoudige disciplinesessies logistiek gezien
makkelijker, omdat er maar een discipline
aanwezig hoeft te zijn, in plaats van dat een
iemand van elk discipline aanwezig moet zijn.
Daarbij komt dat simulaties toegepast kunnen
worden op sommige disciplines in domeinen
waar geloofwaardige simulators nog niet
beschikbaar zijn. De enkelvoudige
disciplinebenadering kan met name relevant
zijn voor deelnemers die, als ze klaar zijn met
hun training, verder gaan werken in
verschillende settings met verschillende
soorten personeel. Het kan ook waardevol zijn
voor individuen die niet in vaste crews of
teams werken, maar die wel algemene
teamwerkvaardigheden moeten hebben die
met alle collega’s kan worden toegepast.
Gecombineerde teamtraining De aanvullende benadering is om
gecombineerde teamtraining toe te passen,
waarin alle deelnemers van het team, vanuit
crews uit verschillende disciplines
(bijvoorbeeld chirurgen, verpleegkundigen en
anesthesisten) dezelfde training krijgen.
Gecombineerde teamtraining geeft de ruimte
voor meer natuurlijke teaminteracties en
versterkt het begrip hoe verschillende
disciplines samenhangen. Succesvolle
voorbeelden van zulk soort ondernemingen
worden genoemd in verschillende domeinen,
bijvoorbeeld in de verloskunde (het
combineren van verloskunde met anesthesie,
verpleegkunde, neonatologie en
kindergeneeskunde) en in de intensive care
(het combineren van artsen vanuit
verschillende disciplines met verpleegkunde,
ademhalingstherapie en farmacie).48
Gecombineerde teamtraining is
mogelijk het meest effectief als een specifieke
groep individuen samen moet werken als een
team. In simulatiecentra kan gecombineerde
teamtraining moeilijk te plannen zijn. Ook zijn
er dan instructeurs van alle verschillende
disciplines nodig om de debriefings te geven.
Gecombineerde teamsimulaties kunnen het
best gepland worden in de vorm van
onaangekondigde oefeningen die teams
activeren. In zulke situaties wordt het echte
gecombineerde team gemobiliseerd op
dezelfde manier als in de werkelijkheid
Debriefing voor simulatietraining
Debriefing omvat het praten over een
gebeurtenis in het verleden; het is het
tegenwicht van een briefing, die plaatsvindt
voor de actie wordt uitgevoerd. De term komt
uit het leger, voor het achteraf bespreken van
missies en simulaties. In de zorg werd het
concept debriefing geïntroduceerd door Gaba
en zijn collega’s, als onderdeel van het hele
concept van CRM-gebaseerde simulatietraining
voor anesthesieteams.49 Dit onderdeel van het
hoofdstuk focust op debriefings in de context
van simulatieteamtraining.
Debriefing – de kern van simulatietraining
In de luchtvaart en in zorgsimulaties is de
debriefing na een simulatie een kernelement –
misschien wel het belangrijkste element –van
simulatietraining. Debriefing geeft de unieke
kans om te reflecteren en open te
discussiëren, om vervolgens acties, intenties,
gedachtes en problemen van andere
teamleden te begrijpen. Deze reflectie geeft
veel inzicht. Uiteindelijk zullen deze routines
toegepast worden op de klinische zorg
(bijvoorbeeld een time out van het
operatieteam).
Een nieuwe manier van lesgeven Debriefing, zoals beschreven in de luchtvaart
en geïntroduceerd en verfijnd voor de zorg
door Gaba en anderen,50 vereist een compleet
begrip van de instructeurs over hun rol in het
promoten van leren (zie hoofdstuk 9).51 De
filosofie van lesgeven en leren in een
debriefing in een CRM-gebaseerde simulatie
verschilt nogal van de traditionele klinische
leerstijl (Tabel 8-2).
Tabel 8-2 Traditioneel onderwijs versus
simulatietrainingscursussen
CRM, Crisis Resource Management.
De rol van de instructeur is om het leerproces
te faciliteren, om de deelnemers te sturen naar
de meest belangrijke en interessante
gebieden, om te bespreken en het stimuleren
van discussie tussen deelnemers, om de
onderliggende problemen te vinden en om
oplossingen te vinden voor toekomstige
gebeurtenissen die erop lijken. Faciliteren is
een nieuwe manier van lesgeven en moet vaak
geleerd worden door de instructeurs, zelfs als
ze al jaren ervaring hebben met het
traditionele lesgeven. Het gebruik van video’s
voor debriefing kan de zelf-reflectieve
componenten van debriefings verbeteren,
maar het heeft nog meer expertise nodig om
die succesvol te integreren met zelfreflectie.52 53 54 55 56 57 Over het algemeen moeten
instructeurs die primaire debriefings willen
geven een speciale training
volgen en ze moeten deze lesmethode
oefenen (zie later in dit hoofdstuk over de
kwalificatie van de instructeur).58 59 60 61 62 63 64
Verschillende simulatiecentra geven trainingen
aan instructeurs en leggen de nadruk op
debriefingvaardigheden. Debriefing is ook een
veelbesproken onderwerp bij workshops in
grotere simulatieconferenties.
Techniek van debriefing Hoewel er veel verschillende stijlen van
debriefing zijn, is er wel een basis die wordt
gedeeld door de meeste centra: debriefing
moet zelfreflectie stimuleren, het moet
analyseren hoe iets gebeurd is en het moet
Traditioneel onderwijs:
“leraar”
Debriefing mogelijkheid: “instructeur”
Focus op theoretische kennis Focus op menselijke factoren en CRM-aspecten
Focus op wat Focus op waarom en diepere analyse van waarom het (niet) werkte
De leraar is de beste (expert) De instructeur bemiddelt alleen maar en gebruikt de kennis van de deelnemers
De leraar vertelt de
deelnemers wat ze moeten
doen
De instructeur helpt deelnemers te duiden wat ze hadden kunnen doen en wat de
beste manier zou zijn
De leraar weet wat belangrijk is
voor deelnemers
De instructeur helpt met zelfreflectie en zorgt voor een vergroot zelfbewustzijn
Praat het meest Stimuleert discussie tussen deelnemers
Domeinexpert CRM-expert
Geen onderwijstraining Extensieve instructeurstraining
Geen video’s Gebruik van video’s van eigen en andere scenario’s
De leraar weet wat er is
geleerd (of niet)
De instructeur kan zich niet bewust zijn van alle aspecten die deelnemers leren
analyseren wat de onderliggende concepten
waren, in plaats van zich alleen te richten op
wat er is gebeurd. Meestal duurt de
debriefingsessie minstens zo lang als het
scenario zelf.
Gedetailleerde discussies over
verschillende technieken van debriefing zijn
overal in de literatuur te vinden.65 66 67 68 Om
een goede debriefing voor te bereiden, moet
de instructeur tijdens het scenario
verschillende taken in de controlekamer
uitvoeren, zoals luisteren naar de deelnemers,
praten met de instructeurs, het controleren
van de simulator en notities te maken voor de
debriefing. Figuur 8-10 illustreert de
verschillende niveaus van deelname.
Figuur 8-10. De verschillende levels van werk
voor CRM-trainingsinstructeurs in de
controlekamer. De reflecties in de eenzijdige
spiegel van de controlekamer maken de
verschillende niveaus van activiteit zichtbaar.
Het team van instructeurs moet de simulatie
controleren, maar teamleden maken ook
notities voor de debriefing. Het scenario in en
buiten de audio (telefoongesprek) moet
gemonitord worden. Daarbij moeten de
instructeurs omgaan met de spelers binnen
het simulatieteam en de deelnemers in de
controlekamer. Deze complexe taken vereisen
training en goede organisatie van het team
door het simulatiecentrum. (Foto door B.
Schaedle.)
Debriefings hebben verschillende fases, zoals
wordt gedemonstreerd in Tabel 8-3. De fases
hoeven niet in deze tijdsduur en volgorde
uitgevoerd te worden. Vaak worden twee of
meer fases besproken tijdens het bespreken
van een probleem van het scenario.
Daarna wordt dan een ander probleem
besproken en daarbij komen dan weer andere
fases kijken. Desondanks moeten alle fases
van debriefing aan de orde zijn gekomen aan
het einde van een goede debriefing. Er is geen
debriefingstijl die geassocieerd wordt met een
beter leerresultaat en het kan goed zijn dat er
nooit definitieve data komen over de
technieken van debriefing, omdat het een
complex onderwerp is.
Tabel 8-3: Fases van debriefing: zaken relevant
voor CRM-simulatiedebriefing
Het gebruik van video’s voor debriefings Hoewel het belang nooit bewezen is, worden
videofragmenten vaak gebruikt tijdens
Fase van debriefing Uitleg
Beëindigen van het
scenario
Het scenario moet nooit te vroeg gestopt worden, tenzij het niet anders kan. Deelnemers
moeten zich kunnen realiseren wat het natuurlijke einde van het scenario is. Idealiter moet de
simulatie niet worden beëindigd als de deelnemers er nog middenin zitten.
De transitie van scenario
naar debriefing
Meestal wordt debriefing gelijk gedaan als deelnemers uit de simulatiekamer komen. Dit geeft
instructeurs de kans om te zien en te horen wat de directe reactie van de deelnemers is. Een
andere optie is om de deelnemers een paar minuten te geven om het scenario onderling te
bespreken, terwijl de instructeur de debriefing voorbereidt.
Emotionele ontlading Alle deelnemers die actief betrokken waren, krijgen de kans om te zeggen hoe ze zich voelden
tijdens het scenario. Dit ventileert opgekropte gevoelens en biedt de kans om te praten over
onregelmatigheden in het scenario (bijvoorbeeld een defect in de simulator).
Descriptieve fase Deelnemers beschrijven wat er gebeurd is (of gedeeltes van de video worden opnieuw
afgespeeld). Verschillende perspectieven worden belicht en gedeeld.
Zelfidentificatie van
problemen
Het kan bruikbaar zijn om deelnemers eerst zelf commentaar te laten geven op het scenario,
nog voordat de instructeur iets zegt. Dit geeft deelnemers de kans om te zeggen of ze zelf
fouten hebben ontdekt of dingen anders zouden doen in de toekomst. Het kan pijnlijk en
onaardig zijn om deelnemers te bekritiseren over iets waar ze zichzelf bewust van zijn.
Discussie van de klinische
inhoud
Als er grote problemen met de klinische behandeling of CRM-punten zijn, moeten deze worden
besproken. Een debriefing mag niet eindigen zonder discussie en het verhelderen van
significante fouten en de instructeur moet zeker zijn dat de deelnemers alles goed hebben
begrepen.
Analyse Debriefings moeten analyseren waarom dingen gebeurden met de intenties van alle partijen in
het achterhoofd, maar moeten ook kijken naar wat de alternatieven waren, en wat de voor- en
nadelen van deze alternatieven waren.
Mogelijkheden voor
systeemverbetering
Deelnemers wordt gevraagd om suggesties te leveren hoe het systeem verbeterd kan worden,
zodat de instructeur gelijksoortige situaties in de toekomst beter kan aanpakken
Transfer naar de “echte
wereld”
Deelnemers moeten bespreken hoe de lessen die ze uit de scenario’s hebben getrokken
toegepast kunnen worden in de echte wereld. Er moet worden besproken wat voor barrières er
zijn om deze verbeteringen te behalen en hoe deze barrières kunnen worden overkomen.
De “take-home message”
van het scenario en de
debriefing
Een samenvatting van de kernpunten van de debriefing, gegeven door de instructeur of door
de deelnemers zelf, kan handig zijn.
Het beëindigen van de
debriefing
Debriefings kunnen best uitgebreid zijn en langer duren dan verwacht. Het kan handig zijn om
aan te geven dat de debriefing eindigt, om een goede overgang naar het volgende scenario of
het einde van de cursus te verzekeren.
debriefing om het begrip van de situatie te
bevorderen en om zelfbewustheid te creëren.69
De anesthesie heeft niet veel ruimte voor
zelfreflectie en feedback tijdens het werk zelf.
Ervaren anesthesisten werken vaak alleen en
er is weinig feedback van andere anesthesisten
of ander opererend personeel. Deze situatie is
wel aan het veranderen met de komst van het
gebruik van automatische anesthesiedossiers
en informatietechnologie (zie hoofdstuk 1, 4, 5
en 6).
Een gebrek aan feedback laat een
grote theoretische kloof zien tussen de manier
waarop individuen denken dat ze presteren en
hoe ze in werkelijkheid presteren.
Videofragmenten kunnen deze kloof minder
groot maken en kunnen de deelnemer bewust
maken van hoe hij zich echt gedraagt. Daarbij
kan ook de video-opname van de ene
deelnemer vergeleken worden met de video-
opname van een andere deelnemer (dit
kunnen fragmenten zijn van mededeelnemers
of vooraf opgenomen video’s om discussie te
stimuleren). “Live uitzending” van de scenario’s
voor deelnemers die niet actief meedoen aan
het scenario is ook zeer zinvol. Met deze
techniek kunnen er speciale taken worden
toebedeeld aan de mensen die kijken
(bijvoorbeeld, let op de CRM-kernpunten 10 en
11 in Box 8-4). Een onderzoek in Tübingen,
Duitsland, evalueerde het gebruik van
zogenaamde samenwerkingsscripts in de
passieve fase van het kijken naar de prestaties
van anderen.
De video moet gebruikt worden om de
debriefing te ondersteunen en niet andersom.
Wij geloven dat wanneer de discussie actief en
doelgericht is, het zinloos is om de discussie te
onderbreken met het laten zien van een video.
Video kan grotere impact hebben tijdens de
eerste simulatie-ervaringen van de
deelnemers. Hier kunnen ze soms verbaasd
zijn door wat ze zien in hun eigen werk en het
werk van anderen. Naarmate ze meer ervaring
opdoen met de simulatie en wanneer de
debriefers ervaren zijn, hoeft het niet nodig te
zijn om video te gebruiken om in te zoomen op
de kernpunten van de discussie.
Klinische toepassing van debriefing De toepassing van de hiervoor beschreven
debriefingtechnieken voor de discussie van
echte klinische, zorgwekkende ongevallen, lijkt
veelbelovend. Het toepassen van de
debriefingtechniek in de simulator na een
gevaarlijk ongeval in kleine debriefingkringen
van de betrokken klinische teams blijkt heel
waardevol te zijn.70 71 72 73
Het ontwerp van het scenario
Het ontwerp van scenario’s voor interactieve
simulatie teamtrainingen is veeleisend en is
anders dan het voorbereiden van
trainingsoefeningen voor traditionele
leerplannen, zoals trainingen in advanced life
support. Simulatiescenario’s zijn complex en
het ontwerp ervan is vaak een repetitief
proces, waarin scenario’s constant verbeterd
worden door de opgedane ervaring.
Dit onderdeel van het hoofdstuk geeft
slechts een overzicht van de belangrijke
aspecten van het ontwerpen van scenario’s
voor realistische simulatietraining. De lezer
wordt verwezen naar gedetailleerde
voorbeelden van scenario’s in Simulation in
Healthcare,74 en ook naar meer gedetailleerde
literatuur over de principes van het ontwerpen
van scenario’s.75 Het onderwerp wordt ook
uitgebreid besproken in de meeste
leerplannen voor het trainen van instructeurs
over de hele wereld. Internationale en
regionale simulatiebijeenkomsten
(International Meeting on Simulation in
Healthcare [IMSH] of de Society for Simulation
in Healthcare [SSH], Society in Europe for
Simulation Applied to Medicine [SESAM]) geven
vaak workshops over het ontwerpen van
scenario’s.
Doelgericht Scenario’s worden doorgaans ontworpen om
bepaalde leerobjecten of andere doelen zoals
analyse van een relevante doelgroep te
behalen om klinische en technische of niet-
technische CRM-vaardigheden te trainen, of
beide (zie hoofdstuk 7). Anderzijds kunnen
onderwijzers die bekend zijn met simulatie
intuïtief weten welke soorten scenario’s
waardevol kunnen zijn voor hun doelgroepen.
Ook kunnen ze goede voorbeelden hebben
geleerd door hun trainingen of uit de
literatuur. De specifieke casussen zijn niet zo
belangrijk als de aard van de onderliggende
uitdagingen die de deelnemers tegenkomen.
Het is belangrijk dat er wordt getraind op
oorzaken, niet op casussen.
Scenario’s moeten relevant zijn voor de
deelnemers. Deze relevantie is belangrijker
dan realisme en hangt af van vele factoren,
zoals de achtergrond van de deelnemers en
hun ervaring en de methode waarin een
scenario en delen van de simulatie worden
uitgevoerd (bijvoorbeeld familiariteit, de
briefing van de casus en de spelers in het
rollenspel).
Beperkingen en begrenzingen Het is makkelijk om een scenario te ontwerpen
op papier, maar het kan moeilijker zijn om het
om te zetten in een effectief scenario voor
daadwerkelijk gebruik. Beperkingen en
begrenzingen omvatten beperkingen van de
simulators, de middelen beschikbaar voor het
personeel, de benodigde voorwerpen of
externe systemen die nodig zijn om
deelnemers te betrekken en de beschikbare
tijd nodig om het scenario uit te voeren. In
onze ervaring zijn de meeste scenario’s eerst
ontworpen met een klein of onderontwikkeld
idee. Dit idee wordt uitgebreid door discussie
op een repetitieve manier, waarin beperkingen
worden aangekaart en worden opgepakt door
herontwerp van de situatie of door technische
aanpassingen in de software of de simulatie-
omgeving. Het nieuwe scenario wordt meestal
eerst getest door instructeurs en simulator-
ontwerpers (het technische personeel dat de
simulators bedient en de omgeving
voorbereidt). Het scenario kan ook getest
worden door een groep vrijwillige deelnemers
uit de doelgroep. De eerste een of twee sessies
onthullen vaak veel problemen en
oneffenheden in het originele ontwerp van het
scenario. Nadat een scenario ontworpen en
getest is, is het aan te raden om na elke
trainingssessie de mogelijkheid te geven tot
commentaar en suggesties voor verbetering.
Scenariopatronen Veel centra hebben patronen of modellen
ontwikkeld voor het ontwerpen van hun
scenario’s. Figuur 8-11 is een voorbeeld van
een samenvatting van het model gebruikt door
M. Rall en P. Dieckmann en wordt gegeven
tijdens hun instructeurstrainingen. De
volledige versie hiervan is online beschikbaar
(www.inpass.de/download/scenarioscript.html)
. Andere modellen van scenario’s zijn populair,
zoals de Duke University template
(simcenter.duke.edu/SimTemplate1203.doc).
Het peer-review tijdschrift Simulation in
Healthcare geeft de “Simulation Case Reports”
uit, die een gedetailleerde beschrijving van
scenario’s bevatten. Sommige professionele
gezelschappen hebben een scenario-
opslagruimte ontwikkeld voor leden: de
American Society of Anesthesiologists (ASA)
Simulation Committee heeft een opslagruimte
voor scenario’s, zodat ze gedeeld kunnen
worden in de door de ASA goedgekeurde
simulatieprogramma’s.
Kwalificatie van de instructeurs
Lesgeven door middel van simulatie heeft vele
toepassingen. In sommige gevallen lijkt het op
lesgeven in de echte praktijk van de
operatiekamer, alleen is de patiënt de
simulator. In dit geval moeten de vereiste
vaardigheden vrijwel identiek zijn aan de
vaardigheden die nodig zijn bij normale
klinische supervisie en lesgeven. Speciale
implicaties bestaan voor het instrueren van
cursussen die complexe, realistische scenario’s
omvatten, met verschillend personeel in crews
en teams, door het gebruik van debriefings
ondersteund door video’s in kleine groepjes en
met een focus op menselijke factoren en CRM-
principes en tegenmaatregelen. In zulke
cursussen gaan de vaardigheden die nodig zijn
om een succesvolle instructeur te zijn veel
verder dan de vaardigheden die normaal
gesproken nodig zijn om artsen te
onderwijzen. De kwaliteit van de instructeurs is
het essentiële element voor elke
simulatiecursus: “De sleutel ligt bij het
programma, niet bij de hardware.” Het
verzekeren van de competentie van de
instructeur bij het gebruik van simulatie en
debriefing is van groot belang.
Geavanceerde simulatiecursussen
reflecteren meestal Kolb’s cirkel van volwassen
praktijkgericht leren: (1) eigen ervaring
(meedoen aan het scenario) of indirecte
ervaring (het scenario live observeren), (2)
reflecteren op ervaring (debriefing), (3)
abstracte conceptualisatie (debriefing,
relateren aan theoretisch materiaal), en (4)
actief experimenteren (toekomstige scenario’s
en het gebruik van vaardigheden in echte
gevallen) (Fig. 8-12).76
Figuur 8-11. Een sjabloon voor het ontwerpen
van scenario’s. Het figuur illustreert de
samenvattende pagina van een sjabloon voor
het ontwerpen van scenario’s. De volledige
versie heeft meer ruimte en details. Het
sjabloon bevat ook een script om de
verschillende velden te duiden en het beste
gebruik van deze velden. Het sjabloon is een
normaal onderdeel in de training. Een meer
gedetailleerde versie kan gedownload worden
van
www.inpass.de./download/scenarioscript.html.
(Sjabloon door P. Dieckmann en M. Rall.)
Taken van de instructeurs De taken van een simulatie-instructeur
verschillen van de taken van een gewone
medisch onderwijzer of trainer. De meest
belangrijke verschillen zijn:
- De simulatie-instructeur moet de
deelnemers briefen over een
onbekende omgeving.
- Het creëren van relevante, plausibele
scenario’s om de leerdoelen te
behalen.
- Dramatische aspecten van het
nabootsen van complexe realistische
scenario’s.
- Dat de simulator constant onder
controle gehouden moet worden,
maar ook het simulatiepersoneel
(instructeurs, acteurs), evenals de
leerdoelen tijdens complexe scenario’s
met meerdere deelnemers met
ingebouwde problemen en
uitdagingen. Je weet nooit wat de
deelnemers gaan doen van tevoren.
- Dat de simulatie-instructeur debriefing
en feedback moet geven na het
scenario, vaak ondersteund door het
opnieuw afspelen van video-opnames
in kleine groepen, en het omgaan met
groepsdynamiek en persoonlijke
gevoeligheden.
- Dat de simulatie-instructeur zich
voornamelijk moet concentreren op
CRM niet-technische vaardigheden van
besluitvorming, teammanagement,
interpersoonlijke relaties,
communicatie en professionalisme.
Training van de instructeurs Voor zulke complexe instructeursvaardigheden
lijkt formele training nodig te zijn. David Gaba
was de eerste die begon met
instructeurstrainingen voor CRM-
georiënteerde simulatiecursussen samen met
het Veterans Affairs (VA)-Stanford Simulation
Center (Palo Alto, CA), het Boston Center for
Medical Simulation en de Universiteit van
Toronto Sunnybrooke Simulation Center. Deze
samenwerking verspreidt de ideeën en het
ontwerp van CRM-simulatie
instructeurstraining over de hele wereld.
Marcus Rall heeft al simulaties voor meer dan
1000 internationale deelnemers begeleid in
samenwerking met Peter Dieckmann. Veel
instellingen bieden verschillende
instructeurscursussen aan, nationaal en
internationaal, variërend van 2 tot 6 dagen,
wat afhangt van de cursus en de omvang
hiervan); de lezer wordt verwezen naar de
simulatiegezelschappen voor informatie over
zulke cursussen (SSH, SESAM). Het proces en
de impact van instructeurstraining worden
geëvalueerd, net als het proces van
simulatietraining zelf. Er is wat beginnend
bewijs dat zulk soort cursussen waardevol zijn.
Daarbij komt dat kortere introductiecursussen
over instructeursvaardigheden elk jaar worden
gegeven op internationale
zorgsimulatiemeetings (bijvoorbeeld SSH’s
IMSH-conferentie of de jaarlijkse SESAM
meeting). Veel workshops op deze meetings
gaan over onderwerpen zoals debriefing,
instructeurstraining en CRM-training.
Figuur 8-12. Simulatieteamtraining met live
video-uitzending als een ideale representatie
van Kolb’s leercyclus. Tijdens het scenario
hebben deelnemers een praktijkgerichte
ervaring. Dit wordt actief gereflecteerd in de
debriefing. De live video die wordt vertoond
aan de niet-actieve groep in het huidige
scenario geeft de kans tot bruikbare reflectieve
observatie. Tijdens de debriefing hebben alle
deelnemers een fase van conceptualisatie,
waarin de instructeur algemene factoren en
oorzaken benoemt om te laten zien hoe het
gedrag van de deelnemers zich ontwikkelde
gedurende het scenario. Tijdens de feedback in
de debriefing, maar ook in de volgende actieve
scenario’s, krijgen deelnemers de kans om de
net geleerde input toe te passen en hiermee te
experimenteren. (Aangepast van Kolb DA:
Experiential learning: experience as the source
of learning and development. Englewood Cliffs,
NJ, 1984, Prentice-Hall).
Aangepast uit de leerdoelen van
instructeurscursussen door Gaba, Rall en
Dieckmann.
Box 8-2 geeft een voorbeeld van leerdoelen
voor een instructeurstrainingscursus. Voor
ervaringen en effecten van de cursus door
Dieckman en Rall is er een poster
gepresenteerd tijdens het IMSH 2006, met een
korte beschrijving van de InFacT cursus en de
resultaten van een analyse. Deze kan
gedownload worden via de volgende website:
www.inpass.de/download/infactposter.html.
De moeilijkste taak voor traditionele medische
onderwijzers is om te leren dat ze niet moeten
instrueren, maar iets mogelijk moeten maken –
ze moeten de deelnemers begeleiden in hun
leerervaring.
Certificatie van de instructeurs De eerste simulatie-instructeurs hebben
zichzelf deze vaardigheden aangeleerd en de
programma’s of centra die zij hebben
opgericht zijn pioniers in dit veld (zie ook het
latere deel over valkuilen van
prestatiebeoordeling en het gebruik van
simulatie voor belangrijke evaluaties).
Tegenwoordig is simulatie grootschalig
verspreid. Hoe kunnen deze verschillende
programma’s met verschillende niveaus van
volwassenheid, ervaring en kwaliteit worden
onderscheiden? Er zijn verschillende systemen
die de programma’s goedkeuren ontstaan,
sommige zelfs met een
specifieke interesse in de anesthesie. De ASA
begon in 2008 met een proces om anesthesie
simulatieprogramma’s goed te keuren (de ASA
koos expres niet voor het woord erkennen) (zie
ook hoofdstuk 1). Centra werden in eerste
instantie goedgekeurd als ze verregaande
medische educatie konden bieden (CME) aan
ASA-leden. Na overleg met het American Board
of Anesthesiology (ABA) in 2010, paste dit ASA
Simulation Education Network) zich snel aan in
een aantal programma’s die de semi-
gestandaardiseerde Maintenance of
Certification in Anesthesia (MOCA) konden
uitvoeren, een component van Part IV van het
ABA MOCA proces. Vanaf mei 2013 heeft de
ASA 36 programma’s goedgekeurd, waarvan
elke beoordeeld en goedgekeurd is door het
ASA Committee on Simulation Education, na
het voltooien van een gedetailleerde toelating
waarin de capaciteiten en ervaring van de
instructeurs werden gedocumenteerd (voor
ASA-leden, zie http://www.asahq.org/For-
Members/Education-and-Events/Simulation-
Education.aspx). Het American College of
Surgeons (ACS) heeft een
goedkeuringsprogramma voor Surgical
Education Institutes, waarin simulatie een
belangrijk onderdeel is. Veel
anesthesiesimulatieprogramma’s zijn partner
in het ACS-pakket van hun instituut. De SSH
biedt een duidelijke lijst van accreditaties. De
meeste anesthesiesimulatieprogramma’s, zelfs
degene in de ASA, hebben ervoor gekozen om
Box 8-2 Leerdoelen voor CRM-georiënteerde simulatie-instructeurscursussen
Begrijp hoe het voelt om een deelnemer in een simulatiescenario te zijn en hoe het is om een debriefing mee te maken in
een groep terwijl je jezelf op video ziet.
Begrijp de invloed van de verschillende fases van de cursus (zie Figuur 8-2) en pas deze kennis toe op een simulatiecursus.
Reflecteer op de veranderende instructiestijlen die toegepast kunnen worden tijdens de simulatiecursussen (instructie-
faciliteren).
Begrijp de standaard concepten van menselijke factoren, systeemtheorie en organisatorische veiligheid.
Je moet de CRM-kernpunten kunnen herkennen, uitleggen en bespreken in de debriefing van scenario’s.
Gebruik video-opnames van de scenario’s op een goede manier, dus selecteer de meest relevante gedeeltes van de video
om opnieuw af te spelen en over te discussiëren.
Zorg ervoor dat debriefing in een veilige, niet-oordelende omgeving gebeurt, met gepaste grenzen.
Begrijp hoe je individuele gevoeligheden kan managen en hoe je de groepsdynamiek kan sturen tijdens de debriefing.
Focus in de debriefing op de analyse van wat er gebeurde, waarom dingen gebeurden en hoe deze lessen toegepast
kunnen worden op de echte patiëntenzorg.
niet de SSH-accreditatie te verkrijgen en blijven
gefocust op goedkeuring vanuit de anesthesie.
Moeten instructeurs formele training
krijgen? De SSH biedt een Certification for
Healthcare Simulation Educator (CHSE). Dit is
voornamelijk gericht op degenen die vrij
onbekend zijn met simulatie, om hun ervaring,
vaardigheden en kennis te documenteren.
Echter, veel anesthesie-simulatiepersoneel
heeft de SSH CHSE-certificatie niet en is dit ook
niet van plan te verkrijgen. Het ASA SEN-
goedkeuringsproces beoordeelt de simulatie-
achtergrond van de instructeurs, evenals het
proces waarin ze getraind worden en deze
keurt nieuwe instructeurs voor hun
programma goed.
Het is waarschijnlijk dat de
vaardigheden en benodigde certificatie (als het
al nodig is) voor een instructeur verschillen per
cursus of onderwijsprogramma. Competentie
in het uitvoeren van een CRM-debriefing met
behulp van video is niet nodig, en zou niet
helpen, om bepaalde manuele procedures te
onderwijzen (bijvoorbeeld bij
luchtwegmanagement). De certificatie van de
instructeur, of het nou intern aan een
programma verbonden zit of niet, kan
uiteindelijk verbonden worden aan de
specifieke type cursussen die elk individu geeft
en kan geven. Een gelaagd
instructeurscertificatiesysteem is handig,
omdat het helpt om nieuwe instructeurs meer
te leren naarmate ze meer ervaring opdoen.
Een certificatiesysteem voor instructeurs zou
ervoor zorgen dat nieuwe instructeurs snel
beter worden.
Classificatie van patiëntsimulators
Er is geen geaccepteerd classificatieschema
voor het gebruik van patiëntsimulators in de
anesthesie. Bij classificatie ontkom je niet aan
overlap en grijze gebieden. Cumin en Merry
publiceerden een beoordeling van beschikbare
simulators.77 Naast simulators zijn er
computerinstructieprogramma’s en
computertrainingen beschikbaar. Hoewel
trainingshulpmiddelen bepaalde onderdelen
van het klinische domein kunnen nabootsen,
kunnen ze de werkomgeving niet volledig
nabootsen. Sommigen vinden de
microsimulator, waarbij alleen een scherm
wordt gebruikt, meer een trainingshulpmiddel
dan een simulator.
Computerinstructieprogramma’s en
trainingshulpmiddelen worden niet besproken
in dit hoofdstuk. Dit hoofdstuk gaat over
patiëntsimulators in de anesthesie die de
patiënt nabootsen zoals hij zou worden
behandeld door de anesthesist en andere
artsen. Hulpmiddelen die puur nodig zijn voor
spoedzorg, operaties of procedurele
simulators, die alleen het technische onderdeel
van operatie belichten (bijvoorbeeld
bronchoscopie en intraveneuze toegang) en
gedeeltelijke schermsimulators (bijvoorbeeld
Gas Man, Med Man Simulations, Inc, Boston)
worden hier niet besproken.
In dit hoofdstuk is de patiëntsimulator
een systeem dat de patiënt en een klinisch
relevante werkomgeving voor anesthesisten
nabootst (bijvoorbeeld een OK, een
postanesthesie zorgunit, IC), op een van de
volgende manieren:
1. In de fysieke realiteit, door het gebruik
van een simulator met poppen. Deze
simulators kunnen worden
onderverdeeld aan de hand van de
manieren waarop de vitale functies
worden gemonitord (interface, echte
klinische motorapparatuur of virtuele
nabootsing van een monitor) en aan
de hand van de primaire toezichtlogica
van de simulator (door individuele
controles en scripts of door
fysiologische en farmacologische
modellen).
2. Op een computerscherm (sommige
anesthesisten gaven de voorkeur aan
de term microsimulator).
3. Met gebruik van virtual reality. In zo’n
simulator worden delen, of alles van
de patiënt en de omgeving,
gepresenteerd aan de gebruiker, door
driedimensionale representaties, met
of zonder “aanraking”, om een
realistischere ervaring te creëren. Een
simulator op een computerscherm kan
worden gezien als een zeer beperkte
virtual reality simulator.
Componenten van een patiëntsimulator Een patiëntsimulatorsysteem bevat
verschillende componenten (Figuur 8-13).
Verschillende onderdelen bootsen de patiënt,
de klinische omgeving en de diagnostische en
therapeutische apparatuur na. Voor
schermsimulators wordt deze nabootsing
grafisch geproduceerd op een
computerscherm. Voor simulators die poppen
gebruiken wordt de nabootsing gegenereerd
door het gebruik van een pop als aanvulling op
ofwel klinische apparatuur of virtuele replica’s
van monitorschermen, geplaatst in een
gerecreëerde echte klinische omgeving. De
pop en de klinische apparatuur, wanneer
geschikt, worden bediend door elektronische
aandrijving. De pop kan echt worden beademd
met elke gewenste mix van inademingsgassen.
Koolstofdioxide en andere gassen kunnen in
de longen van de pop worden toegediend door
de simulator, om de gewenste elementen van
gasuitwisseling te bieden. Een echte
ademhalingsgasanalysator kan gebruikt
worden om de inademings- en
uitademingsgassen te meten. De functies die
op dit moment beschikbaar zijn voor
popsimulators worden getoond in Tabel 8-4.
Elke simulator moet een controlelogica
hebben waardoor veranderingen in de
toestand van de gesimuleerde patiënt kunnen
worden gegenereerd en gecontroleerd. Eerst
was de controlelogica ingebed in de software
als een vaste reeks van gebeurtenissen, of
bestond het grotendeels uit een doorgaande
input van de instructeur die een script volgde.
Sommige nieuwere simulators gebruiken
geüpgradede types manuele controlelogica die
scripts kunnen combineren. Andere simulators
gebruiken een verfijndere techniek door het
gebruik van wiskundige
differentiaalvergelijkingen, die de fysiologie en
farmacologie van de patiënt nabootsen, die
dan het grootste deel van de controlelogica
vormen. Deze modellen kunnen worden
afgestemd om verschillende patiënten met
verschillende pathofysiologische
aandoeningen na te bootsen.
Niet alle staten of veranderingen van
een patiënt kunnen gevormd worden door
differentiaalvergelijkingen. Ventrikelfibrillatie is
een compleet afwijkende staat van het
hartritme, dat niet voortkomt uit normale
ritmes. Geen model kan precies voorspellen
wanneer een patiënt een myocardinfarct krijgt
of wanneer een ischemisch hart gaat
fibrilleren. Een model kan alleen factoren die
de kans op zulke gebeurtenissen vergroten
voorspellen. De meeste simulators gebruiken
andere modelleringstechnieken in aanvulling
op de fysiologische en farmacologische
basisdifferentiaalvergelijkingen, zoals het
eindige toestandsmodel, inleiding van
abnormale gebeurtenissen door de
instructeurs en manuele modulatie van
gevormde parameters. In eindige
toestandsmodellen worden verschillende
onderliggende klinische staten gedefinieerd.
Elk van deze staten heeft in het begin de juiste
omstandigheden, maar deze gebeurtenissen
veranderen, waardoor de patiënt in een
andere staat komt. Wanneer een
begingebeurtenis of een andere gebeurtenis
wordt bereikt, wordt er een nieuwe staat
actief, die direct nieuwe observeerbare
fenomenen (zoals ventrikelfibrillatie) in gang
kan zetten, of constanten in het wiskundige
model kan veranderen.78 79 80
Figuur 8-13. Schematisch diagram van de
opbouw van patiëntsimulatorsystemen. De
simulator bootst de patiënt en de
werkomgeving met gepaste interface hardware
na, displaytechnologieën of beiden. De
nabootsing wordt waargenomen door de
anesthesist, die de simulator door fysieke
acties of inputinstrumenten input geeft. Het
gedrag van het gesimuleerde scenario wordt
gemanipuleerd door de instructeur, die gaat
over de selectie van verschillende patiënten,
abnormale gebeurtenissen en andere
kenmerken van gesimuleerde patiënten. De
controle kan manueel zijn, gebaseerd op een
script of gebaseerd op een model met
manuele aanpassingen om optimale
leeruitkomsten te garanderen. IC, intensive
care, OK, operatiekamer. (Diagram door D. M.
Gaba.)
Tabel 8-4. Functionaliteit van huidige
popsimulatorsystemen *
Klinisch gebied Kenmerken en functies Opmerkingen
Luchtweg Realistische anatomie van de farynx en
de glottis
Plaatsen van een gezichtsmasker,
endotracheale tube, larynxmasker,
Combitube Laryngospasme, tong- en
luchtwegzwelling, cervicale immobiliteit,
sluiten van de kaak, tanden die breken
Cricothyrotomie
Transtracheale beademing
Bronchiale anatomie
De endotracheale tube sluit de luchtweg meestal goed af;
afsluiten van de luchtweg door supraglottische instrumenten
varieert, maar vaak is positieve drukbeademing mogelijk.
Het is vaak moeilijk om het gezichtsmasker goed af te sluiten, net
als het plaatsen van de endotracheale tube.
Cricothyrotomie is anatomisch niet geheel realistisch; de huid
voelt niet als echte huid en heeft geen subcutaan vetlaagje; de
pop bloedt niet; maar de simulatie biedt wel de kans om door de
fysieke stappen van het inbrengen van een subglottische luchtweg
heen te lopen.
Hoofd Bewegen van de oogleden,
pupilverwijding en reactie op licht of
medicatie
Stem en geluiden vanuit de patiënt, zoals
hoesten en braken (door ingebouwde
speaker)
Voelbare hartslagen van de halsslagader
Cyanose nagebootst door een blauw
licht in de hoek van de mond
Tranen, zweten
De live stem wordt verkozen boven vooraf opgenomen audioclips,
omdat er dan meer flexibiliteit nodig is tijdens scenario’s.
Het blauwe licht is een hint dat de patiënt cyanotisch is, maar het
bootst niet de fysieke verschijning van cyanose na.
Borst Fysiologische en pathofysiologische hart-
en ademhalingsgeluiden
Spontaan ademen met
borstkasbeweging
Bronchospasme
Aanpasbare pulmonaire
overeenstemming
Aanpasbare verstopping van de
luchtweg
Pneumothorax
Naaldthoracotomie en
borsttubeplaatsing
Defibrillatie, pacen
Borstcompressies
Ademhalings- en hartgeluiden door luidsprekers; geluiden klinken
kunstmatig en mechanisch. Vaak hangt het geluid af van de
positie van de stethoscoop ten opzichte van de luidspreker.
De anatomie van de cricothyrotomie is niet heel realistisch, maar
de pop geeft wel de kans om procedures te oefenen.
Extremiteiten Voelbare hartslagen (afhankelijk van
arteriële druk)
De bloeddruk meten door auscultatie,
palpatie of door schommelingen in de
slagaders te meten
Modulen voor facturen en wondmodules
Intraveneuze lijnplaatsing
Zenuwtrekkingen in de duim als reactie
op perifere zenuwstimulatie
Armbeweging
Nabootsingen van tonisch-clonische
trekkingen
De meeste huidige simulators bieden geen robotachtige
bewegingen van ledematen.
De nabootsingen van tonisch-clonische trekkingen zijn, zijn
anatomisch niet realistisch
CVP, Centraal veneuze druk; ECG,
elektrocardiogram; ETT, endotracheale tube;
LMA, larynxmasker; LT, larynx tube; PAP,
positieve luchtwegdruk; PCWP, pulmonaire
capillaire druk; 𝑆𝑝𝑂2, saturatie van de perifere
zuurstof.
* De kenmerken in deze lijst zijn allemaal
aanwezig in sommige bestaande simulators,
maar niet alle kenmerken zijn aanwezig en
hetzelfde in een apparaat. Welke kenmerken
de simulator heeft, hangt af van het apparaat
en het model.
De controlelogica van de meeste simulators
wordt gemanipuleerd door de instructeur die
specifieke patiënten creëert, abnormale
gebeurtenissen en fouten selecteert en
implementeert en de voortgang van de
simulatie bijhoudt. Het systeem kan een op
afstand bedienbare instructeursplaats hebben.
De plaats waarvan de instructeur werkt, geeft
vaak lichamelijke veranderingen in de reactie
van de anesthesist aan en biedt grafieken om
de analyse te ondersteunen. Sommige
schermsimulators geven advies en
handleidingen over hoe om te gaan met de
gesimuleerde gebeurtenissen. Met
popsimulators, zeker voor toepassingen
waarbij de echte werkomgeving wordt
nagebootst, is het normaal om gedetailleerd
onderzoek van de simulatie en de acties die
zijn opgenomen op video- en audio-opnames
te verzamelen.
Moderne simulators hebben vaak nog
niet alle kenmerken die opgenoemd worden in
Box 8-3. Er zijn veel verschillende
simulatorsystemen beschikbaar. Er is niet een
systeem dat het beste is voor elk gebruik, dus
de keuze van een simulator moet gebaseerd
worden op de doelen en eisen van de
toepassing. In onze ervaring wordt het succes
van een simulatorprogramma niet primair
bepaald door het type simulator dat wordt
gebruikt, maar meer door het enthousiasme,
de vaardigheid en de creativiteit van
instructeurs. Ook de tijd en moeite die de
instructeur in het voorbereiden en uitvoeren
van de simulatie stopt, spelen mee bij het
succes van de simulatie.
Monitoren
(golfvorm of
numerieke
aflezing)
ECG (inclusief abnormaliteiten in
vorm en structuur 𝑆𝑝𝑂2
Invasieve bloeddruk
Cardiac output
Temperatuur
𝐶𝑂2 (kan echte 𝐶𝑂2 inhalatie zijn)
Anesthesiegassen (kunnen echt
worden opgenomen en verspreid)
Cardiopulmonaire bypass
De meeste simulators hebben een gesimuleerde display van de vitale
functies; sommige kunnen samenwerken met echte klinische
monitors.
Sommige simulators bevatten een virtuele cardiopulmonaire
bypassmachine.
Automatisering
en sensoren
Borstcompressies
Beademingstempo en volume
Defibrillatie en pacen (inclusief
het meten van de energie)
Gas analysator (ingeademde 𝑂2,
medicatie)
Medicatieherkenning (identificatie
en hoeveelheid)
AEP, verbeterde geluiden; EEG,
elektroencefalogram; PSI, status van de
patiënt.
* Deze lijst bevat kenmerken die nog niet
verwerkt zijn in popsimulators. Sommige
kenmerken zijn in ontwikkeling en het kan zijn
dat deze beschikbaar zijn geworden na
publicatie van dit boek. Ook zijn sommige van
deze kenmerken tegenwoordig beschikbaar bij
derde partijen.
Virtual reality simulators Virtual reality wordt gedefinieerd als een set
technieken waarmee iemand samenwerkt met
een synthetische (virtuele) omgeving die alleen
in de computer bestaat.81 In de typische
benadering van virtuele realiteit wordt de
synthetische omgeving direct aan de ogen, de
oren en mogelijk de handen en ledematen
(door middel van speciale handschoenen en
sensors) blootgesteld. De acties van de
gebruiker in de omgeving worden direct
vertaald naar fysieke activiteiten. De realisatie
van dit ideaal is een continuüm waarin de
modaliteiten voor input en output constant
moeten worden aangepast. Aan de ene kant
van het continuüm, in de volledige virtual reality
simulatie, is de deelnemer ondergedompeld in
een virtuele wereld die in ieder geval drie
zintuigen volledig nabootst: zicht, gehoor en
gevoel (de laatste staat technisch bekend als
een haptisch-kinetisch systeem). Dit laat
complete fysieke interactie met de wereld toe.
Het “holodeck” uit Star Trek is hier een
voorbeeld van.
Aan de andere kant van het continuüm
staat een schermsimulator die een beperkte
virtuele setting produceert. De output is hier
beperkt tot een scherm en biedt alleen
mogelijkheden tot interactie met de virtuele
wereld door middel van aanwijzen.
Schermsimulators bieden een
gebruikersomgeving voor de zintuigen van de
mens, die ver van de fysieke werkelijkheid
afstaat, terwijl een complete virtual reality
simulatie in zijn meest geavanceerde vorm
bijna niet te onderscheiden is van de echte
wereld. Een gedeeltelijke virtual reality
simulator bootst minder zintuigen na (of is
Auditieve mededelingen zijn zeer waardevolle simulatiehulpmiddelen
In het algemeen is het omroepen van de gemiste signalen en symptomen door een luidspreker vanuit de
controlekamer naar het scenario een goede manier om informatie te geven aan deelnemers over verschillende
fenomenen die niet fysiek gesimuleerd kunnen worden. Zulke informatie wordt overgedragen op het
semantische niveau van de werkelijkheid en wordt vaak opgenomen door deelnemers in hun mentale model
van de simulatie (hoewel er soms misverstanden ontstaan tussen wat er fysiek wordt geobserveerd en de
informatie die wordt gedeeld over de luidspreker).
Box 8-3. Gewenste kenmerken van toekomstige popsimulatorsystemen*
Geavanceerde huidsignalen zoals
- Verandering in huidskleur naar cyanotisch of bleek
- Verbeterde diaforese/transpiratie
- Verandering in huidtemperatuur (bijvoorbeeld als resultaat van shock of koorts)
- Uitslag, bulten of oedeem
Regurgitatie, overgeven, bloeden van de luchtweg of afscheiding
Fysiek hoesten (nu wordt dit alleen nog maar nagebootst door geluid)
Realistische convulsies
Waarheidsgetrouwe bewegingen van de extremiteiten
Verbeterde ondersteuning voor spinale, epidurale of andere anesthesieprocedures
Verbeterde EEG-signalen (bijvoorbeeld voor BIS, AEP, PSI)
Verbeterde intracraniële druk
Ondersteuning voor fysiek centraal veneuze en arteriële canulatie
Verbeterd foetaal en moederlijk hartfilmpje
minder compleet in zijn nabootsing, zoals
driedimensionale visuele representatie op een
tweedimensionaal scherm), of beperkt fysieke
interactie met de wereld, of beiden. Er zijn ook
combinaties van realistische simulators en
virtual reality simulators, waarin de virtual
reality en de echte omgeving overlappen.
Sommige chirurgische en procedurele
trainers en simulators, zoals degene die
worden gebruikt voor laparoscopische,
endoscopische of endovasculaire procedures,
kunnen worden gezien als virtual reality
simulators, omdat de echte procedure alleen
wordt uitgevoerd door een videodisplay die
nagebootst kan worden door een simulator.
Een allesomvattende virtual reality
patiëntsimulator zou zeer gecompliceerd zijn,
omdat het de volgende dingen nodig heeft:
1. Compleet computermodel van de
patiënt, de omgeving en de functie van
elk object in de omgeving dat gebruikt
kan worden (bijvoorbeeld
monitorapparatuur, karretjes).
2. Middelen om visuele-, audio-, en
aanrakingsvelden te volgen, om te
bepalen wat er weergegeven moet
worden en om te identificeren welke
fysieke acties er worden uitgevoerd.
3. Juiste display-hardware voor elke
zintuiglijke modaliteit en juiste input-
hardware voor elke actie (bijvoorbeeld
aanraking, spraak).
4. Hardware om alle modellen te
berekenen, alles te kunnen volgen en
om alle output te produceren en door
te sturen naar de display.
De wereld van virtual reality ontwikkelt
zich snel. Deze ontwikkeling heeft interesse in
verschillende domeinen gestimuleerd, met
name in de ruimtevaart, het leger en het
amusement. Hoewel virtual reality veel zou
kunnen bereiken, is het nog steeds in
ontwikkeling. Prototype virtual reality
patiëntsimulators in de anesthesie of op de
intensive care worden informeel besproken,
maar op dit moment is er nog geen
gepubliceerde ervaring met virtual reality
patiëntsimulatorsystemen.
Een verwant type simulatie is de
virtuele omgeving of virtuele wereld. Volgens
Wikipedia is een virtuele wereld een op een
computer gebaseerde gesimuleerde omgeving,
bedoeld voor gebruikers om in te wonen en
met elkaar om te gaan door middel van
‘avatars’. Zulke systemen laten meerdere
deelnemers tegelijk hun eigen ‘avatars’ kiezen
en besturen, waarmee ze verbaal met elkaar
kunnen communiceren. Deze technologie
beeldt de virtuele wereld af als
driedimensionale afbeeldingen op een
computerscherm met geluid. Virtuele werelden
worden vaak gebruikt voor spellen (het
populaire spel World of Warcraft heeft
maandelijks negen miljoen spelers), terwijl
andere virtuele werelden hele
onlinegemeenschappen omvatten
(bijvoorbeeld Second Life, waarin de primaire
activiteit sociaal doen is, hoewel er ook handel
en onderwijs plaatsvindt).
In een medische virtuele wereld kan de
patiënt een geautomatiseerde ‘avatar’ zijn die
door een computer wordt bestuurd, of de
patiënt kan een ‘avatar’ zijn die wordt bestuurd
door een menselijke deelnemer (een
ongewone situatie bij een speler die een
standaard patiënt speelt). Virtuele werelden
worden steeds vaker gebruikt in de zorg, zeker
in acute zorgomgevingen zoals de IC en de
SEH.
Hoewel virtual reality simulators veel
theoretische voordelen hebben in verhouding
met schermsimulators en popsimulators
(bijvoorbeeld grotere nabootsing van de
werkelijkheid, je kan de omgeving meteen
resetten), worden deze voordelen meteen
tenietgedaan door het feit dat het specialisme
nog zo jong is. Hoewel er een virtual reality
hype is, zijn zulke systemen nog zeer beperkt
in hun capaciteiten, of zijn ze veel te duur. Een
echte virtual reality ervaring, waarin de
deelnemer echt wordt ondergedompeld in de
virtuele werkelijkheid op dezelfde manier als
bij een popsimulator, is er nog niet. Het is
echter aannemelijk dat virtual reality
technieken de andere technieken voorbijgaan.
In de jaren negentig voorspelde Gaba dat dit
zou gebeuren voor 2020, maar de ontwikkeling
gaat langzamer dan verwacht.8283
Ontwikkeling van patiëntsimulators
De beschrijvingen in het volgende deel van het
hoofdstuk zijn zeer kort en er komen steeds
meer nieuwe of andere kenmerken bij in alle
simulatiesystemen. Voor up-to-date informatie
over huidige systemen, wordt de lezer
aangeraden om contact op te nemen met de
fabrikant of ontwikkelaars.
De geschiedenis van de ontwikkeling
van patiëntsimulators –met name de
popsimulators die zoveel worden gebruikt –
wordt uitgebreid besproken in artikelen en
hoofdstukken.84 85 86 De geschiedenis is
relevant voor de anesthesie, omdat de
anesthesie een grote rol speelde in de vroege
ontwikkeling van popsimulators. Anesthesisten
spelen vandaag de dag een belangrijke rol op
dit gebied, veel meer dan andere medische
domeinen.
In de jaren zestig werd er een
popsimulator –Sim One –geproduceerd door
een luchtvaartbedrijf in samenwerking met
anesthesisten aan de University of Southern
California. In die tijd was de simulator een
technologisch wonder, zijn tijd ver vooruit.87
Het Sim One project raakte op de achtergrond,
grotendeels omdat de medische beroepen er
nog niet klaar voor waren om de
toepasbaarheid van simulatie op training,
onderzoek en beoordeling (zeker wat betreft
menselijke factoren) te accepteren.
Er werden verschillende
patiëntsimulators ontwikkeld en
geïntroduceerd in de jaren tachtig. Elke
simulator was een onafhankelijk project en al
deze projecten stonden los van het Sim One
project. Er waren verschillende factoren die tot
de ontwikkelingen leidden. De meest
belangrijke factor was de nieuwe
beschikbaarheid van krachtige persoonlijke
computers (PS) voor een redelijke prijs,
vergeleken met de minicomputers van een
decennium geleden. De populariteit van
verschillende simulators voor computers
(bijvoorbeeld vluchtsimulators) liet zien dat
simulatie van complexe systemen mogelijk was
met een computer. Een schermsimulator kan
de gebruikers tot zekere hoogte het gevoel
geven dat ze in de gesimuleerde omgeving
waren. Anesthesisten waren zich ook bewuster
geworden van het nut van simulatietrainingen.
In de media werd gesproken over het
ruimtevaartprogramma na het Three Mile
Island ongeluk in 1979, waarin het gebruik van
simulators werd benadrukt. Een andere
belangrijke factor was dat er in de anesthesie
een groeiende interesse in menselijke
prestaties en menselijke factoren was (zie
hoofdstuk 7).88 89 90 91
Schermsimulators (microsimulators)
In de jaren tachtig werden verschillende
schermsimulators ontwikkeld door
anesthesisten. Deze schermsimulators
simuleerden geïsoleerde aspecten van de
anesthesie, zoals de opname en verspreiding
van anesthesiegassen in het lichaam in
verschillende fysiologische en fysieke
scheikundige situaties (de welbekende Gas
Man simulator). Andere schermsimulators
bootsten bijna alle aspecten van de patiënt en
de klinische omgeving na. Eerst was de
controlelogica gebaseerd op wiskundige
modellen van fysiologie en farmacologie;
sommige schermsimulators zijn omgezet om
te bedienen vanaf scripts en eindige
toestandsmodellen. Eerst werd de patiënt
afgebeeld door tekeningen of animaties, maar
tegenwoordig wordt er steeds meer gebruik
gemaakt van foto’s en video’s. Vitale functies
worden getoond op virtuele monitors die de
echte klinische apparatuur spiegelen.
Ervaring met patiëntsimulators in de anesthesie
Verschillende bedrijven bieden pop-
patiëntsimulators aan, met een grote
verscheidenheid aan capaciteiten (de term
waarheidsgetrouwheid geeft aan in hoeverre de
simulatie de werkelijkheid weerspiegelt) en
met verschillende gebruikersomgevingen en
controlelogica’s. De meeste simulators die
vandaag de dag worden verkocht zijn vrij
capabel en doen ongeveer 70% van wat de
allerbeste (en dus allerduurste) simulator kan,
voor ongeveer 15% van de prijs van de duurste
simulator. De prijs van simulators is vaak
doorslaggevend voor klanten, hoewel de
duurste simulators soms nodig zijn.
De nieuwe patiëntsimulators worden
sinds de jaren negentig gebruikt in de
anesthesie. Er is al veel ervaring opgedaan met
deze simulators. Dit onderdeel van het
hoofdstuk gaat over het gebruik van
simulators voor onderwijs, training, evaluatie
en onderzoek (met name over besluitvorming
en menselijke factoren). De resultaten van
simulatoronderzoek naar menselijke prestaties
en patiëntveiligheid worden besproken in
hoofdstuk 7.
Simulatie voor onderwijs en training van zorgpersoneel De verschillende beschikbare
patiëntsimulators bieden studenten de
mogelijkheid om fysiologische- en
pathofysiologische reacties op een realistische
manier te ervaren. Er zijn verschillende
doelstellingen mogelijk voor onderwijssessies.
Een onderzoek door Morgan en Cleave-Hogg
concludeerde dat “de simulatoromgeving
uniek is en verschillende gedragingen kan
beoordelen”.92 De doelstellingen van onderwijs
zijn het bieden van een conceptueel begrip en
het introduceren van specifieke vaardigheden,
terwijl de doelstelling van training is bedoeld
om specifieke vaardigheden en gedragingen
direct te implementeren in de echte wereld.
Consistentie in doelstellingen is belangrijk voor
het beoordelen van de training en het
onderwijs.93
Een Best Evidence Medical Education (BEME,
www.bemecollaboration.org) onderzoek door
Issenberg en zijn collega’s concludeerde dat
medische simulaties met een hoge
waarheidsgetrouwheid grote effectiviteit
hebben in het onderwijs, maar alleen onder de
juiste omstandigheden:
- Er is ruimte voor feedback op het
onderwijs.
- Er is ruimte voor oefening.
- Simulatie wordt geïntegreerd in de
standaard lesmethode.
- De moeilijkheid van de taak kan
worden aangepast aan het niveau van
de leerling.
Simulatie voor onderwijs en training van medische studenten Een onderzoek naar de effecten van simulatie
op medisch onderwijs door Issenberg en zijn
collega’s wees het volgende uit: (1) de
methodologische kwaliteit van
onderwijsonderzoek is vaak zwak; en (2) in de
betere onderzoeken die werden geëvalueerd
bleek dat hoe meer uren er met de simulator
geoefend werd, hoe beter de leeruitkomsten
waren: dit heet een dosis-responsrelatie.
Onderzoeken door Coates en zijn collega’s94 en
Gordon en zijn collega’s95 lieten zien dat
simulatoronderwijs voor medische studenten
over patiëntmanagementvaardigheden beter
werkte dan leren op basis van problemen.
Er bestaan verschillende
lesmethoden,96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106
waaronder de volgende:
- Onderwijssessies en demonstraties
van standaard cardiopulmonaire
fysiologie of farmacologie.107
- Introductie tot geïntegreerd
management (bijvoorbeeld combinatie
van diagnose en behandeling) of
kritieke patiënten; deze training wordt
aangeboden aan preklinische medisch
studenten als onderdeel van hun
voorbereiding op klinische zorgvakken.
- Anesthesiepracticum voor klinische
studenten tijdens anesthesie of
intensive care coschappen.
- Training in het oplossen van
problemen; simulatie wordt getest als
middel om studenten te onderwijzen
en te trainen in hoe ze moeten
reageren op specifieke kritieke
gebeurtenissen. Morgan en Cleave-
Hogg testten het verschil tussen
simulatie en het kijken naar een
videoband met een instructeur, en
vonden geen verschil tussen deze
twee.108 De generaliseerbaarheid van
dit onderzoek wordt echter wel in
twijfel getrokken.
- Er is een groeiende interesse in vroege
blootstelling van medisch studenten
aan de medische praktijk. Het doel is
om concepten van teamwerk en
communicatie er al vroeg in te
hameren om op de lange termijn een
verandering in het zorgsysteem
teweeg te kunnen brengen.
Een kritisch overzicht van medisch
onderwijs in het algemeen werd geschreven
door Hodges en heeft de provocerende titel
“Medical Education and the maintenance of
Incompetence”.109 Dit artikel stelt dat elk type
onderwijs een risico loopt om incompetentie op
verschillende gebieden te veroorzaken, zeker
op gebieden die worden genegeerd door het
onderwijsprogramma. Objectieve klinische
examineringsmethodes worden bekritiseerd,
omdat studenten alleen leren hoe ze het
examen moeten halen, maar ondertussen nog
steeds incompetent zijn in de echte
patiëntenzorg, wat niet getoetst wordt op het
examen. Simulatie biedt de mogelijkheid om
verschillende vaardigheden beter te
integreren, waardoor de werkelijkheid van de
zorg beter wordt weerspiegeld. Desalniettemin
wordt aangeraden dat alle simulatie-
instructeurs zich bewust zijn van de risico’s van
simulatie, die Hodges ook beschrijft in zijn
artikel.
Anesthesie crisismanagement In 1989 stelden Howard en zijn collega’s en
Gaba van de VA-Stanford Group dat er leemtes
waren in de training van anesthesisten op
besluitvorming en crisismanagement.110 111
Verschillende belangrijke zaken werden niet
aangekaart tijdens het onderwijs. Deze
leemtes waren (1) inadequaat onderwijs over
vooraf opgestelde plannen om met
perioperatieve gebeurtenissen om te gaan; (2)
inadequate vaardigheden van metacognitie en
de verdeling van aandacht; en (3) inadequate
vaardigheid in het gedrag van resource
management, waaronder leiderschap,
communicatie, werkdruk, monitoren en het
checken van alle beschikbare informatie.
Er wordt aangenomen dat anesthesisten deze
kwaliteiten vanzelf gaan beheersen, wanneer
ze ervaring opdoen en hun rolmodellen
observeren. Zoals eerder al werd vermeld,
blijkt uit onderzoeken in de luchtvaart dat
zulke vaardigheden niet verkregen worden
tenzij ze specifiek worden onderwezen. CRM-
training is ontworpen om deze zaken te
onderwijzen aan luchtvaartteams. De VA-
Stanford Group ontwierp hun ACRM-training
op basis van de CRM-training. Deze benadering
heeft veel invloed gehad. Overal ter wereld
worden lesmethoden gebruikt die lijken op het
ACRM, niet alleen bij de anesthesie, maar ook
bij andere zorgdomeinen, zoals de IC, de SEH,
de kraamafdeling en de trauma-afdeling.112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
Figuur 8-14 laat een typisch ACRM-
trainingsscenario zien.
Om de leemtes in de trainingen aan te
pakken, ligt bij ongeveer 40% van het ACRM de
nadruk op het medische en technische
management van specifieke, risicovolle,
perioperatieve situaties, maar bij zeker 60% ligt
de nadruk op algemene principes van
crisismanagement die op bijna elke complexe
patiëntenzorgsituatie van toepassing zijn. De
kernpunten van ACRM worden getoond in Box
8-4. Deze punten worden benadrukt tijdens de
ACRM-simulatiecursus en tijdens de
debriefingsessies waarbij video’s worden
gebruikt (zie meer over CRM in hoofdstuk 7).
Figuur 8-14. Anesthesie crisismanagement
teamtrainingsscenario. Een volle
operatiekamer (verschillende chirurgen en
verpleegkundigen) waar een gecompliceerde
endoscopische procedure wordt uitgevoerd
(herhaald op het scherm). De leerling en de
verpleegkundige moeten complexe problemen
oplossen. Videocamera’s, microfoons en
luidsprekers bieden de mogelijkheid voor een
debriefingssessie. (Foto genomen door M. Rall
bij het Center for Patient Safety and Simulation,
University Hospital, Tübingen.)
* Gedetailleerde uitleg van
crisismanagementkernpunten wordt gegeven
in hoofdstuk 7.
Box 8-4. Kernpunten van anesthesie crisismanagement*
1. Ken de omgeving.
2. Anticipeer en plan.
3. Vraag tijdig om hulp.
4. Oefen leiderschap en volgerschap en wees assertief.
5. Verdeel de werkdruk (10 seconden voor 10 minuten).
6. Mobiliseer alle mogelijke hulpmiddelen.
7. Communiceer effectief.
8. Gebruik alle beschikbare informatie.
9. Voorkom en ga om met fixatiefouten.
10. Dubbelcheck alles (ga nooit van iets uit).
11. Gebruik cognitieve hulpmiddelen.
12. Re-evalueer herhaaldelijk (gebruik het 10 seconden voor 10 minuten concept).
13. Werk goed samen.
14. Verdeel je aandacht slim.
15. Stel dynamische prioriteiten.
Een groep ACRM-centra (VA-Stanford, Boston
CMS, Toronto Sunnybrooke) kondigde een
aantal criteria aan waar de lesmethoden zich
aan moesten houden. Box 8-5 geeft die criteria
kort weer. Alle criteria zijn te vinden op
http://med.stanford.edu/VAsimulator/acrm/.
Deze criteria geven aan dat
speciale training nodig is voor ACRM-
instructeurs. Ervaring suggereert dat het
moeilijkste aspect van ACRM-instructie de
debriefing is. Nieuwe instructeurs hebben veel
oefening nodig om ervaring op te doen
voordat ze klaar zijn om volledig onafhankelijk
te werken. Verschillende groepen hebben
trainingsprogramma’s ontwikkeld over
simulatie-instructie. Er zijn uitgebreide
modules te vinden over debriefing en scenario-
ontwerp.
ACRM-lesmethoden gebruiken
verschillende dingen om de lesdoelen te
bereiken, inclusief de volgende:
- Een uitgebreid boek over anesthesie
crisismanagement: Crisis Management
in Anesthesiology. Dit boek bevat
didactisch materiaal over ACRM-
principes en een overzicht van ernstige
ongevallen, dat in de anesthesie
richtlijnen biedt voor het voorkomen,
herkennen en omgaan met 83
perioperatieve situaties. Dit helpt de
anesthesist om vooraf opgestelde
reactieplannen op te stellen bij
gewone en ongewone situaties. Dit
Box 8-5. Kenmerken van anesthesie crisismanagement simulatortraining
Doelen
Leren van algemene principes voor probleemoplossing, besluitvorming, resource management en teamwerkgedrag.
Het verbeteren van de medische, technische, cognitieve en sociale vaardigheden van deelnemers in de herkenning en
behandeling van realistische, complexe medische situaties.
Verbeteren van de capaciteit van reflectie, zelfontwikkeling, teamwerk en voor het opbouwen van persoonlijk gedrag, houding
en vaardigheden.
Doel
Voorkomen, verbeteren en het oplossen van kritieke gebeurtenissen.
Kenmerken van de setting
Een realistische simulatieomgeving bootst een relevante werkomgeving na (of de setting is realistisch omdat het een in situ
simulatie is).
Personeel vertegenwoordigt de personen die in de typische werkomgeving van de deelnemer te vinden zijn, zoals
verpleegkundigen, chirurgen en technici.
Het grootste deel van de training bestaat uit realistische simulaties, gevolgd door gedetailleerde debriefings.
Deelnemers kunnen om hulp vragen bij andere deelnemers.
Deelnemers kunnen verschillende rollen aannemen tijdens verschillende scenario’s, om nieuwe perspectieven te verkrijgen.
Simulatiescenario’s kunnen worden aangevuld door extra modaliteiten zoals leeswerk, didactische presentaties, analyses van
video’s, rollenspel of groepsdiscussie.
De training duurt vrij lang (in ieder geval meer dan 4 uur, meestal meer dan 8 uur) en wordt uitgevoerd met een kleine groep
deelnemers.
Inhoudelijke kenmerken
Deelnemers moeten meedoen aan professionele interacties tijdens het scenario.
Minstens 50% van de nadruk ligt op crisismanagementgedrag (niet-technische vaardigheden), in plaats van medische of
technische zaken (niet-technische vaardigheden worden besproken in hoofdstuk 7).
Observatie van de simulatie staat niet gelijk aan deelname.
Kenmerken van de faculteit
Training is intens en de faculteit is hier nauw bij betrokken.
Faculteitsleden, zeker degenen die de debriefing leiden, hebben speciale training of ervaring in het uitvoeren van
crisismanagementtraining.
Kenmerken van de debriefing
Debriefings worden uitgevoerd met de hele groep, met het gebruik van audio- en video-opnames van de simulatiesessies.
Debriefings leggen de nadruk op opbouwende kritiek en analyse waarin de deelnemers de kans krijgen om hun mening te
geven en van elkaar te leren.
boek is vertaald in het Japans en het
Duits.
- Een korte presentatie die de principes
van CRM en patiëntveiligheid belicht.
- Analyse van een video-opname van
een luchtvaartongeluk.
- Kleine groepsoefeningen: analyse van
een video-opname van een echte fout
in de patiëntenzorg.
- Complexe, realistische simulaties
waarin de deelnemers roteren in hun
rollen. Ander personeel speelt de rol
van chirurg, verpleegkundige en
technicus, net als in een echte
operatiekamer. Elke situatie wordt
gevolgd door uitgebreide debriefing
met het gebruik van video’s (zie het
eerdere onderdeel over debriefing).
Tabel 8-5. Evaluatie van een anesthesie
crisismanagementcursus in Harvard
anesthesie simulatietraining
Aanwezig personeel (N=30)
Aangepast uit Holzman RS, Cooper JB, Gaba DM,
et al: Anesthesia crisis resource management:
real-life simulation training in operating room
crises, J Clin Anesth 7:675-687, 1995.
ACRM, Anesthesia crisis resource management.
Verschillende publicaties beschrijven de
reacties van deelnemers met verschillende
niveaus van ervaring met ACRM-training.
Deelnemers zijn extreem positief over hun
ervaring met de ACRM-cursus en de meeste
mensen geloven dat de cursus een positieve
bijdrage levert aan de veilige uitoefening van
anesthesie. Tabel 8-5 laat de resultaten van
een van de eerste onderzoeken zien. Op VA-
Stanford is ACRM verlengd tot een cursus met
verschillende niveaus die meerdere jaren
duurt (je hebt bijvoorbeeld ACRM 1, 2 en 3).
Hoe hoger het niveau, hoe moeilijker de
scenario’s worden en hoe meer vaardigheden
er vereist zijn. Er zijn extra lesmodules die
andere aspecten van organisatorische
veiligheid behandelen.
ACRM-cursussen en varianten hiervan
worden nu wereldwijd aangeboden en zijn
vaak verplicht voor studenten (en in sommige
gevallen voor ervaren personeel). In
Denemarken zijn de trainingen wettelijk
verplicht voor anesthesieassistenten
(driedaagse cursus) en voor eerstejaars
(tweedaagse cursus) en derdejaars (vierdaagse
cursus) anesthesisten, naast een aantal andere
simulatietrainingscursussen. Er zijn nog meer
plannen om simulatietraining verplicht te
stellen voor de IC.130 131 132 Salas en zijn
Artsen en onderzoekers (n=34)
collega’s publiceerden een overzicht van de
vereisten voor effectieve CRM-training.
Simulatie voor het trainen van anesthesisten Simulatie wordt nu algemeen gebruikt voor het
trainen van anesthesisten (zie ook hoofdstuk
9). Het wordt op verschillende manieren
gebruikt –voor technische training van
specifieke procedures of
patiëntenzorgprotocollen, voor het aanvullen
van instructie over de apparatuur en voor het
trainen van besluitvorming en niet-technische
vaardigheden, zoals eerder besproken. Bijna
elk cursusprogramma voor anesthesisten in de
Verenigde Staten biedt simulatietrainingen,
hoewel deze onderling nog wel verschillen.
Andere disciplines en andere landen
gebruiken minder simulatietraining, wijst een
onderzoek van Hayes en zijn collega’s uit.133
Hayes en zijn collega’s onderzochten Canadese
anesthesisten: 49% had het gevoel dat ze goed
getraind waren, 50% geloofde dat de cursus
die ze hadden gehad hen niet voldoende had
voorbereid om goed werk te leveren. Bijna
niemand had debriefing of feedback gekregen.
Beoordeling Schaal Evaluatie van
simulatoromgeving
(%)
Waarde van
ACRM-cursus
(%)
Evaluatie van
simulatoromgeving
(%)
Waarde van
ACRM-cursus
(%)
Negatief 1 13 3 9 1
2 10 3 6 2
3 15 15 11 4
4 10 25 28 28
Positief 5 33 54 46
Speciale overwegingen in pediatrische simulatie Er is veel ervaring met simulatie in pediatrische
omgevingen (zie hoofdstuk 93).134 135 136 137 138 139 140 Een onderzoek door Overly en zijn
collega’s concludeert dat een simulatie met
hoge waarheidsgetrouwheid gebruikt kan
worden om het luchtwegmanagement te
meten en dat het trainingsprogramma effectief
is om deze vaardigheden te onderwijzen.141
Veel centra gebruiken pediatrische
simulators, voornamelijk voor het trainen van
kritieke incidenten en noodgevallen. Deze
simulaties zijn voornamelijk gericht op
leerlingen en anesthesiespecialisten. Omdat er
veel overlap is tussen personeel in de
pediatrische anesthesie, de kritieke zorg en
spoedzorg, kan teamtraining handig zijn om
samenwerkingsfouten te voorkomen (Figuur 8-
15 en 8-16).
Figuur 8-15. Pediatrische teamtraining. De
anesthesisten moeten problemen oplossen
met de simulator terwijl de chirurg de
procedure uitvoert. (Foto door C. Eich.)
Figuur 8-16. Neonataal crisismanagement- en
reanimatietraining in een neonatale
noodwerkruimte. Alle behandelingsstappen
moeten worden uitgevoerd in de simulatie om
de coördinatie en delegatie te optimaliseren.
De instructeur (aan de rechterkant van het
kind) speelt een teamlid. Het andere team is in
de controlekamer. (Foto genomen op Stanford
Simulation Center, Stanford University, Palo Alto,
Calif.)
Een onderzoek door Eppich en zijn collega’s
naar teamtraining in pediatrische acute
zorgomgevingen benadrukte de impact en
effectiviteit van teamtraining voor pediatrische
teams. De American Academy of Pediatrics
raadt specifiek teamwerk- en
communicatietraining aan voor alle
zorgprofessionals in pediatrische omgevingen.
De American Heart Association heeft een video
ontwikkeld waarin de acht elementen van
teamdynamiek in trainingsprogramma’s
worden uitgelicht.142 143 144
In tegenstelling tot de
volwassenenzorg, is de pediatrische
simulatietraining vooral gericht op specifieke
medische kennis en technische vaardigheid,
misschien omdat het vele personeel weinig
ervaring heeft met pediatrische zorg, zeker bij
gebeurtenissen met pasgeborenen en kleine
kinderen (Box 8-6).145
Veel simulatiecursussen in pediatrische
anesthesie of de intensive care vereisen
directe betrokkenheid van ervaren
kinderartsen. Meer ervaren klinisch personeel
dat geregeld in pediatrische omgevingen
werkt, is comfortabeler met pediatrische
vaardigheden, maar kan meer geïnteresseerd
zijn in de algemene niet-technische
vaardigheden, die ook toepasbaar zijn op de
pediatrische en de volwassenenzorg.
Er is een positief verband tussen de
moeilijkheid van pediatrische scenario’s en hoe
de deelnemer het effect van leren ervaart.
Scenario’s die deelnemers nauwelijks
tegenkomen in de klinische praktijk
(bijvoorbeeld een kind in hypovolemische
shock met brandwonden) worden als
bedreigend gezien, maar aan de andere kant
kunnen ze goede trainingseffecten opleveren.
Een interessant aspect van pediatrische
simulatie is het gebruik van rollenspel door
familieleden. Hoewel familieleden aanwezig
kunnen zijn bij volwassenenzorg, zijn
familieleden altijd aanwezig bij de pediatrie.146
Deze aanwezigheid kan de stress bevorderen
bij de zorgverlener. Hierom is het zinvol om
rollenspelers te laten optreden als familieleden
(door getrainde spelers, instructeurs of andere
deelnemers) in pediatrische
simulatiescenario’s.
Medisch onderwijs voor ervaren anesthesisten die al onderwijs hebben gevolgd De meeste simulatiecentra bieden CME voor
ervaren artsen en bijna alle aspecten van
simulatietraining voor anesthesisten kunnen
worden uitgebreid voor dit doel. Verschillende
onderzoeken hebben laten zien dat ervaren
anesthesisten ook tekortkomen in het
management van kritieke patiënten.147 148 149 150 151 Ook maken ze ernstige fouten, vergeleken
met anesthesisten die net klaar zijn met hun
training. Een onderzoek door Jacobsen en zijn
collega’s in Denemarken152 naar 42 ervaren
anesthesisten liet zien dat er grote
tekortkomingen waren in de diagnose en
behandeling van anafylactische shock en in het
toepassen van de ACRM-principes.153 Omdat
crisissituaties zeldzaam zijn tijdens
routinematig werk, zijn deze resultaten niet
geheel onverwacht. Ervaring in jaren en
hiërarchie komen waarschijnlijk niet overeen
met expertise en uitmuntendheid.
Crisismanagementtraining met simulators
moet al vroeg worden toegepast in het
onderwijs en moet vaak worden herhaald bij
ervaren anesthesisten.
Een aspect van CME-training in de
Verenigde Staten is dat dit apart gereguleerd
wordt door elke staat. Het is gebaseerd op het
aantal uren dat besteed wordt aan een
bepaalde activiteit. Het lezen van een kort
artikel en het beantwoorden van een aantal
vragen levert een uur op, net als het bijwonen
van een lezing. Simulatietraining is vaak veel
interactiever en intensiever dan andere
activiteiten. In Australië en Duitsland worden
CME-vereisten geteld in punten.
Simulatietraining telt voor een groot aantal
punten per uur, omdat het zeer intensief is.
De ASA heeft een Simulation Editorial
Board. De ASA biedt een goedkeuring van
simulatieprogramma’s aan. Deze
goedkeuringen laten zien in hoeverre deze
programma’s CME-methodes kunnen
aanbieden aan ASA-leden. Het Committee is
begonnen met deze goedkeuringen in 2008.
Box 8-6. Unieke aspecten van simulatie in de pediatrische anesthesie
Groot verschil tussen vereiste klinische bekwaamheid en beperkte expertise
Veel behoefte aan training van medisch-technische aspecten
Behoefte om bekend te raken met de aanwezigheid van ouders tijdens de zorg voor kinderen in de
anesthesie door een combinatie van simulatie en rollenspel
Eis bij kleine kinderen voor een beter organisatie van de werkomgeving en taakverantwoordelijkheden (in situ
training)
Multidisciplinaire teamtraining met grote impact, waaronder crisismanagement
Veel interesse in de beoordeling en certificatie van studenten en specialisten in de pediatrie.
In de Harvard University ziekenhuizen
heeft de verzekeraar Harvard Risk
Management Foundation stappen
ondernomen om CME-trainingen die simulatie
gebruiken, te koppelen aan kortingen op de
verzekering. In sommige rechtsgebieden
hebben risicomanagers gekozen om direct in
simulatie te investeren in hun instelling, in
plaats van te kiezen voor een korting op de
verzekeringen.
Gebruik van patiëntsimulatie voor het trainen van zorgpersoneel buiten de anesthesie
De anesthesie blijft een voorloper in het
gebruik van simulatie in de zorg, maar
simulatie wordt nu in bijna elk discipline en
domein gebruikt. Het blijkt zeer toepasbaar te
zijn op andere gebieden dat het cognitieve
profiel van de anesthesie delen –dynamische
besluitvorming, complexe teams en het
uitvoeren van zeer gevaarlijke ingrepen. ACRM-
training wordt uitgevoerd in omgevingen zoals
de intensive care,154 de spoedzorg,155 156 157 158 159 160 de SEH, de trauma-afdeling, de OK, de
neonatologie, de kraamafdeling (zie Figuur 8-
16),161 162 de CCU163 164 165 en de afdeling
radiologie, maar deze trainingen zijn niet
beperkt tot deze omgevingen.
Figuur 8-17. Simulatietrainingscentrum voor
militaire zorgverleners. De kamer bevat tien
SimMan simulators. Tijdens trainingssessies zit
er een instructeur aan het voeteneinde van
elke pop. Er wordt ook lesgegeven tijdens deze
sessies.
Simulatie is zo’n diverse techniek dat het bijna
overal meteen toepasbaar is. Knudson en zijn
collega’s vonden een significante verbetering
van teamwerkscores bij chirurgen die zorgden
voor kritiek gewonde, gesimuleerde
traumapatiënten, als de chirurgen CRM-
simulatietraining hadden gehad.
Het leger en de U.S. Department of
Homeland Security zijn ook fan van simulatie
in de zorg; simulatie wordt gebruikt tijdens de
training van nieuwe zorgverleners en ook bij
de herhalingscursussen voor ervaren artsen en
klinische teams.166 Figuur 8-17 laat een kamer
met tien simulators zien in een
trainingscentrum voor militaire zorgverleners.
Dit centrum bevat meer dan honderd poppen
bij elkaar. In 2013 werd de eerste
instructeurstraining voor North Atlantic Treaty
Organization (NATO) Special Operations Forces
(SOF) gehouden, op het NATO-hoofdkwartier in
Brussel, om medische experts vanuit de
Verenigde staten, de SOFen de NATO SOF
samen te brengen. Tegenwoordig zijn er
meerdere van dit soort instructeurstrainingen.
Simulatie wordt nu vaker gebruikt bij
het trainen van het management van
chemische, biologische of nucleaire
bedreigingen van ongelukken,
massavernietigingswapens of terrorisme. Een
groep in Tübingen, Duitsland, gebruikte hun
simulator om de beperkingen van het
behandelen van de patiënt in een pak met
volledige chemische bescherming te testen (de
resultaten moeten nog gepubliceerd worden),
om de strategieën van het German Ministry of
Internal Affairs te optimaliseren voor het
omgaan met terroristische aanslagen en
chemische rampen (Figuur 8-18 en 8-19 (zie
hoofdstuk 83). Verschillende onderzoekers
hebben multidisciplinair onderzoek uitgevoerd
met gecombineerde simulatiemodaliteiten
(scriptsimulators, popsimulators en
gesimuleerde gespeelde patiënten) om
deelnemers klaar te stomen voor het omgaan
met slachtoffers van aanvallen met
massavernietigingswapens en terrorisme. Er is
een grote vraag naar zulk soort trainingen in
landen die actief betrokken zijn bij militaire
conflicten of in landen die zich moeten
voorbereiden op oorlog of terroristische
aanslagen (bijvoorbeeld de Verenigde Staten
en Israël).
Figuur 8-18. Realistische patiëntsimulatie om de
prestatie van reddingsteams te testen wanneer
ze volledige chemische beschermingspakken
dragen. Teams droegen normale uniforms of
volledige beschermingspakken terwijl ze
resuscitatie-acties uitvoerden (bijvoorbeeld het
plaatsen van een intraveneuze lijn, toedienen
van medicatie, intubatie). (Foto door M. Rall in
het Center for Patient Safety and Simulation,
Tübingen, Germany.)
Figuur 8-19. In reddingsituaties met volledig
beschermende pakken, is de communicatie
binnen het team en met de patiënt moeilijk.
(Foto door M. Rall van een videoscherm in het
Center for Patient Safety and Simulation,
Tübingen, Germany.)
Gebruik van patiëntsimulatie voor onderzoek
Onderzoek naar simulatie valt onder te
verdelen in twee categorieën: (1) onderzoek
over simulatie –het testen of het verbeteren
van de technieken of technologieën, de
pedagogiek van de simulatie; en (2) onderzoek
dat simulatie gebruikt als een hulpmiddel om
andere dingen te onderzoeken, zoals
menselijke prestatie, klinische cognitie of
klinische zorgprocessen (zie hoofdstuk 7). Box
8-7 biedt een overzicht van vragen van de
tweede categorie. Simulatie biedt unieke
kenmerken als een hulpmiddel voor
onderzoek. Het werkt als aanvulling in de
klinische wereld. Klinisch werk kan onderzocht
worden door observatie van echte operaties.
Dit is prospectief, maar de meeste operaties
zijn niet heel bijzonder, waardoor de meeste
observaties routinematig en basaal zijn. Voor
sommige doeleinden zou dit onderzoek meer
dan genoeg zijn. Andere informatiebronnen
zijn de rapporten van uitdagende casussen, of
de uitdagingen nou verwacht of onverwacht
waren. Dit zijn echte, uitzonderlijke gevallen,
maar de data van zulke rapporten zijn vaak
schaars en partijdig.
Simulatie biedt een alternatieve blik op
klinisch werk, dat prospectief kan zijn voor
uitdagende casussen, ook al zijn ze
gesimuleerd. De simulatiecentra over de hele
wereld hebben waarschijnlijk de meeste
ervaring met het observeren van hoe
anesthesisten omgaan met gesimuleerde
Box 8-7. Onderzoekszaken die aangekaart kunnen worden tijdens de simulatie
Cognitieve wetenschap: dynamische besluitvorming (zie hoofdstuk 7)
Wat is de interactie tussen vooraf opgestelde procedurele kennis en interne medische kennis en abstract redeneren?
Hoe relateert toezichthoudende controle van observatie met alertheid, een teveel aan data en visuele scanpatronen?
Wat is de informatieve inhoud van het observeren van het operatieveld?
Hoe worden optimale actieplanning en roosteren geïmplementeerd?
Welke fouten worden er gemaakt tijdens re-evaluatie en hoe resulteert zich dit in fixatiefouten?
Mens-machine interacties
In hoeverre wordt men afgeleid door valse alarmen?
Hebben geïntegreerde monitoren en displays de voorkeur over meerdere individuele apparaten en displays?
Hoe makkelijk zijn de controles en displays in bestaande anesthesieapparatuur te gebruiken in standaardsituaties en
crisissituaties?
Onderwijs van anesthesie in de OK (zie ook hoofdstuk 4 en 9)
In hoeverre kan er onderwijs worden gegeven in de OK, zonder dat de alertheid van het team eronder lijdt?
Hoe goed kunnen instructeurs de prestaties van anesthesisten vaststellen en categoriseren?
Welke stijlen van lesgeven zijn het best geïntegreerd met het management van de operatie in de operatiekamer?
Teamwerk
Hoe gaat een anesthesieteam met elkaar om tijdens het management van operaties en crisissen?
Hoe is de werkdruk verdeeld onder individuen?
Hoe communiceren teamleden met elkaar en hoe communiceren ze met andere mensen in de operatiekamer?
Effecten van prestatie-beïnvloedende factoren op de prestatie van de anesthesist
Hoe beïnvloeden slaaptekort, vermoeidheid, veroudering, medicatie, koffie of alcohol de prestatie van de anesthesist?
Ondersteuning van intelligente besluitvorming
Kunnen intelligente alarmen goede en klinisch zinvolle ondersteuning bieden in de besluitvorming in de operatiekamer of
de intensive care?
Ontwikkeling van nieuwe apparatuur en toepassingen: onderzoek naar simulatietechnieken
In hoeverre bootsen de simulators de operatiekamer na en in hoeverre worden dezelfde acties gebruikt als in de
operatiekamer?
Wat is de waarde van debriefing na een simulatie? Zijn er specifieke technieken van debriefing (bijvoorbeeld het gebruik van
video of discussie) die significant effect hebben?
Hoe beïnvloedt de omgeving van de simulatiescenario’s de waarheidsgetrouwheid van de simulatie?
Leidt simulatietraining tot een betere klinische praktijk en verbeterde klinische uitkomsten?
ernstige situaties, zoals bijvoorbeeld ernstige
hyperthermie. Het is lastig te bedenken hoe er
op een andere manier data kan worden
verzameld over dit soort zaken.
Een belangrijke mijlpaal voor
simulatieonderzoek (beide categorieën) was de
eerste publicatie van de Society for Simulation
in Healthcare in 2007 in het tijdschrift
Simulation in Healthcare (David Gaba is een
redacteur van dit tijdschrift). Onderzoek dat
nauw verbonden is aan specifieke medische
tijdschriften staat meer open voor artikelen
over simulatie of artikelen die simulatie
gebruiken dan voor een experimentele
techniek.
Samenwerking tussen
simulatiebestuurders, instructeurs,
psychologen, ingenieurs van menselijke
factoren en onderwijzers is bruikbaar in
onderzoek en training. Zulke samenwerkingen
helpen de theoretische grondslag van
simulaties af te bakenen. Ook helpen ze bij het
begrijpen van debriefing en bij het onderzoek
naar menselijke prestaties. Veel instellingen
hebben psychologen of onderwijzers, of
allebei, geïntegreerd in hun personeel.167 168 De
manieren waarop zulke samenwerkingen de
meeste vruchten afwerpen zijn ook
beschreven.
Toepassen van omzettingsgericht onderzoek naar simulatie De concepten van onderzoek uit fundamentele
wetenschap werden voor grootschalig gebruik
vertaald door Sung en zijn collega’s in 2003.169
Uit deze publicatie ontstonden verschillende
namenlijsten voor de verschillende soorten
onderzoek. William McGaghie, PhD, aan de
Northwestern University, paste de T-levels van
omzettingsgericht onderzoek toe op simulatie
in de zorg en omvatte T1, T2, T3 en T3’ (Tabel
8-6).170 171 172
Tabel 8-6. Omzettingsgerichte
onderzoekniveaus van simulatietraining
Gaba heeft nog aanvullende niveaus
ontwikkeld,173 die in andere bronnen worden
genoemd, waaronder de website van de U.S.
National Cancer Institute
(http://www.cancer.gov/researchandfunding/tr
wg/TRWG-definition-and-TR-continuum). Hij
heeft de niveaus T0, T4, T5 en T6 toegevoegd
(zie tabel 8-6). Onderzoekers worden nu
aangemoedigd om deze terminologie te
gebruiken bij het beschrijven en vergelijken
van onderzoeksprotocollen en resultaten. De
meeste onderzoeken zijn op niveau T0 of T1.
Een paar onderzoeken hebben niveau T2 en
slechts enkele onderzoeken hebben niveau T3
of T3’. Niveaus T4 en T5 zijn nog niet bereikt.
Onderzoekers worden aangemoedigd om
onderzoek te doen in de hogere niveaus als dit
mogelijk is. Het is echter heel moeilijk om dit te
doen, zeker op T3-niveau. Veel toepassingen
van simulatie bij anesthesie focussen specifiek
op het voorbereiden van anesthesisten op het
effectiever voorkomen van en omgaan met
ongewone, maar ernstige negatieve
gebeurtenissen. De zeldzaamheid van zulke
gebeurtenissen en de vele verwarrende
variabelen die invloed hebben op de
patiëntuitkomst, maken deze onderzoeken
lastig uitvoerbaar.174 Deze onderzoeken
zouden noodgedwongen lang, groot en
gecompliceerd zijn. Tot nu toe zijn bijna alle
onderzoeken kort en niet systematisch
geweest, met zwakke interventies en zonder
adequate controle van de verwarrende
variabelen. Veel klinische tests worden
gesponsord door de farmaceutische industrie,
die wil investeren in deze onderzoeken, omdat
ze er veel profijt van hebben als er een nieuw
medicijn kan worden ontwikkeld.
Simulatieonderzoek heeft echter geen
sponsoring. Het verkrijgen van betrouwbaar
bewijs van de impact van een simulatie op de
patiëntuitkomst vereist onderzoek naar
honderdduizenden patiënten, die worden
verzorgd door honderdduizenden artsen, met
simulaties die krachtig, alomvattend en
duurzaam zijn. Dit zou zeer duur worden. Tot
nu toe is er nog geen commercieel bedrijf die
hiervoor wil betalen.
Het gebruik van patiëntsimulatie in ondersteuning van de biomedische industrieën
De farmaceutische industrie maakt ook
gebruik van simulaties. Verschillende centra
(de University of Florida in Gainesville was de
eerste) bieden trainingen aan leidinggevenden
Niveau Beschrijving van onderzoeksmethodologie Opmerkingen of voorbeelden
0 Geen meting van de prestatie van de
student
Vragenlijst over de reactie op simulatie of wat ze
hebben geleerd
1 Prestatie wordt alleen tijdens simulatie
gemeten
Kunnen ze hun prestatie verbeteren tijdens een
simulatie?
2 Prestatie wordt gemeten tijdens echte
klinische zorg
Kunnen ze hun prestatie verbeteren in de klinische
praktijk?
3 Meten van de verbetering in de
patiëntuitkomst
Gaat het echt beter met de patiënt?
3’ Meten van de kosten van interventie en de
uitkomst en het financiële voordeel
Bespaart de interventie geld (met/zonder een
verbetering van de uitkomst)?
4 Meten van de verspreiding van de
interventie naar plekken buiten de
oefenruimte
Kan de behandeling ook ergens anders succesvol
worden uitgevoerd?
5 Meten van het gebruik van de interventie
in de klinische praktijk
Kan de behandeling overal worden toegepast?
6 Meten van de uitkomst over de hele
bevolking
Heeft deze behandeling impact op de
patiëntbevolking in het algemeen?
en verkoopmedewerkers van farmaceutische
apparatuur. De simulator geeft deze
individuen de kans om de taken van de arts
tijdens de patiëntenzorg en de situaties waarin
de medicatie van hun bedrijf bruikbaar zou
kunnen zijn beter te begrijpen. In het Boston
Center for Medical Simulation wordt dit
“Anesthesie voor Amateurs” genoemd. Andere
industriële gebruiken van simulatie omvatten
het trainen van personeel bij het gebruik van
nieuwe medicatie. Simulators worden gebruikt
om nieuwe medicatie te lanceren. Simulators
werden ook gebruikt om de
vertegenwoordigers van het bedrijf en artsen
te trainen in veilig gebruik van het medicijn.
Het was mogelijk om anesthesisten te trainen
in hoe ze remifentanil moesten toedienen,
voordat remifentanil überhaupt was
goedgekeurd door de U.S. Food and Drug
Administration (W.B. Murray, personal
communication, 1998). Naast de duidelijke
voordelen van het onderwijs, zijn de industriële
simulaties een belangrijke inkomstenbron voor
simulatiecentra om de kosten van de training
te compenseren.
Simulators worden gebruikt om
onderzoek naar menselijke factoren uit te
voeren bij het ontwikkelen van nieuwe
monitors en therapeutische apparatuur. De
simulator biedt een unieke testomgeving en
demonstratiemodaliteit, zodat de apparatuur
kan worden beoordeeld voor hij hoeft worden
aangeschaft. Ook kan de bruikbaarheid van de
apparatuur van verschillende ontwikkelaars
worden getest. In onze eigen ziekenhuizen
(Stanford University, Palo Alto, Calif., en
Tübingen, Duitsland) gaven de simulators de
kans om prototypes van bepaalde
monitoringssystemen uit te voeren die nog
niet goedgekeurd waren voor klinisch gebruik.
Ander gebruik van simulators
Er zijn nog vele andere unieke manieren om
simulators te gebruiken. Sommige centra
gebruiken simulators voor het uitvoeren van
bepaalde programma’s met middelbare
scholieren, of studenten aan de universiteit die
interesse hebben in de zorg. Simulators
worden gebruikt om onderwijsvideo’s te
maken. Er is een suggestie gedaan om een
“wetgeversdag” te houden in een
simulatiecentrum, waarin wetgevers de kans
krijgen om meer inzicht te krijgen in de realiteit
van de dynamische patiëntenzorg.
Simulators worden gebruikt als
toevoegingen in medische, legale
procedures.175 Huidige patiëntsimulators
kunnen nog geen exacte fysiologische uitkomst
in het gedrag van een specifieke patiënt
voorspellen, maar ze kunnen gebruikt worden
om typische perioperatieve situaties en de rol
van verschillende monitors en therapeutische
acties te illustreren, om context te bieden.
Effectiviteit van simulatietraining
Flanagan en zijn collega’s bieden een grondig
overzicht van de literatuur van de
doeltreffendheid van simulatietraining en
beoordeling.176 De onderzoekers gebruikten
meer dan 3500 artikelen, waarvan er 458
werden gebruikt in hun overzicht. De conclusie
was dat “simulatie een waardevolle bijdrage
levert aan het onderwijs van studenten,
leerlingen en artsen. Het geeft de kans om
kennis op te doen over routinematige en niet-
routinematige procedures en over het
management van patiënten”. Verder
concludeerden ze dat simulatie vaak wordt
gebruikt in het onderwijs en vaak wordt
gebruikt voor beoordelingen. Deze
onderzoekers zeggen ook dat er een grote
verscheidenheid aan simulatiemodaliteiten is
voor deze activiteiten. Net als het onderzoek
van BEME door Issenberg en zijn collega’s,
vonden Flanagan en zijn collega’s dat veel
onderzoeken geen duidelijk ontwerp hadden
en dat de gemeten effectiviteit in uitkomst met
een aangepaste Kirkpatrickschaal bijna nooit
meer was dan drie uit zes. De meeste
uitkomsten zaten onder niveau twee.
De belangrijkste vraag over
simulatortraining in anesthesie is de kosten-
batenanalyse. Deze gecompliceerde vraag
heeft twee onafhankelijke componenten. Het
eerste component heeft betrekking op de
impact en het voordeel van de training op de
prestaties van de deelnemers. Het tweede
component heeft betrekking op de kosten om
die impact te bereiken. In principe heeft
simulatie veel voordelen als
trainingshulpmiddel, om de volgende
redenen177:
- De patiënt loopt geen risico.
- Oefeningen in routinematige
procedures kunnen intensief worden
herhaald, terwijl situaties en
gebeurtenissen die ongewoon maar
ernstig zijn, goed geoefend kunnen
worden.
- Deelnemers kunnen leren hoe ze
complexe apparatuur moeten
gebruiken.
- Dezelfde situatie kan onafhankelijk
worden gepresenteerd aan meerdere
deelnemers om individuele en
groepsprestaties te meten.
- Er kunnen fouten voorkomen die in
een klinische setting directe
tussenkomst van een toezichthouder
vereisen.
- De simulatie kan worden gepauzeerd
om discussie over de situatie plaats te
laten vinden. Ook kan de simulatie
opnieuw worden opgestart om
alternatieve strategieën en technieken
toe te passen.
- Opname, opnieuw afspelen en kritiek
op prestatie worden mogelijk gemaakt,
omdat de patiëntveiligheid en
confidentialiteit geen rol speelt.
De waarheidsgetrouwheid van een
simulator en de keus tussen een simulator op
een scherm of een realistische simulator,
hangen af van de beoogde doelstellingen van
de training en de relevante doelgroep. Er is
een verscheidenheid aan computertrainingen
mogelijk. Instructieprogramma’s met een
computer kunnen worden gebruikt om
basisconcepten en technisch materiaal uit te
leggen, zoals opname en verspreiding van
ingenomen medicijnen of de farmacokinetiek
van intraveneuze medicatie. Dit is handig voor
leerlingen, nieuwe anesthesisten en ervaren
ziekenhuispersoneel. Schermsimulators zijn
goedkoop en makkelijk in gebruik. Ze geven de
kans om te oefenen met de concepten en de
procedures die voorkomen bij het omgaan met
normale en abnormale zaken. Ze zijn ook
bruikbaar voor verschillende doelgroepen.
Realistische simulators kunnen worden
gebruikt om de complexiteit van de echte taak
en de complexiteit van het werken met veel
personeel na te bootsen. Ze worden het meest
gebruikt door artsen en ervaren
ziekenhuispersoneel. Ongeacht welke
simulator wordt gebruikt, elke simulator is
slechts een onderwijsmiddel, dat gekoppeld
moet worden aan een effectieve lesmethode
voor zijn effectiviteit.
De onderzoeken suggereren dat
simulatortraining een goede techniek is voor
nieuwe en ervaren anesthesisten. De
anesthesisten ervaren deze training als zeer
handig en ze geloven dat hun prestatie erop
vooruit gaat. Zoals de ontwikkelaars van Sim
One 7 zeiden, als de simulatie de kans biedt
om materiaal te onderwijzen dat niet op een
andere manier onderwezen kan worden, zoals
de systematische instructie voor anesthesisten
over hoe om te gaan met ernstige, kritieke
gebeurtenissen zoals hartinfarcten, anafylaxie
of ernstige hyperthermie, is er niets beter dan
een simulator. Beoordelen of de echte
patiëntuitkomst beïnvloed wordt door het
gebruik van de simulator, of dat een andere
training ook zou helpen, is zeer lastig en duur.
Mensen die onderzoek hebben gedaan naar
simulatortraining, geloven niet dat het
haalbaar is om zulke definitieve resultaten te
verwachten.178 Het bepalen van de impact van
een bepaald type simulatortraining is haalbaar,
maar niet makkelijk, gezien de verschillende
samenhangende variabelen van prestatie en
vaardigheid. De Leiden groep publiceerde
data, die de stelling dat simulatietraining
prestatie in het geval van ernstige
hyperthermie verbetert, ondersteunt. Het kan
echter zo zijn dat er vertekening ontstaat als
de prestatie in de simulatie als criterium wordt
opgenomen. De procedures die in Leiden
gebruikt werden, vertekenen minder, maar ze
kunnen de vertekening niet volledig
tegengaan.179
Misschien nog wel belangrijker is dat geen
enkele methodologie tot nu toe geaccepteerd
is om de klinische prestatie van de anesthesist
te meten, in een simulator of in de echte
praktijk.180 Ironisch genoeg biedt de simulator
een hulpmiddel voor het presenteren van
precies dezelfde situatie aan meerdere
anesthesisten. Dit kan juist cruciaal zijn in het
ontwikkelen van prestatiemaatstaven. Veel
groepen proberen de prestatiemaatstaven te
verfijnen181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200, maar er is nog geen
gouden maatstaf gevonden om de effectiviteit
van een simulatie te meten (zie het latere
gedeelte over de evaluatie van prestaties).
Hoe kan simulatie effectiever zijn De zorg is nog niet ver met het beoordelen
van de impact van simulatietraining. De
meeste simulatie wordt gericht op studenten
en beginnende anesthesisten, hoewel er meer
en meer programma’s ontstaan die zich op
ervaren personeel richten. De beoordeling van
de impact van de simulatie kan als volgt
worden beschreven. Stel dat we willen testen
of een bepaald medicijn echt succesvol was in
het verlagen van de bloeddruk bij patiënten
en, nog belangrijker, of het de kans op
negatieve cardiovasculaire gebeurtenissen,
zoals myocardinfarcten en beroertes,
verminderde. Stel dat we dat als volgt testen:
dien een relatief kleine hoeveelheid van dit
medicijn toe, slechts een paar keer per jaar.
Erken de variabele conformiteit in het nemen
van een paar doses van dit medicijn. Plaats alle
deelnemers in een stressvolle omgeving met
andere factoren die cardiovasculaire
gebeurtenissen teweegbrengen. Gebruik
slechts een paar patiënten en volg ze
gedurende een korte tijd.
Zou iemand zich, met deze methodologie,
afvragen of er geen significant effect was
gevonden, zelfs bij een medicijn dat anders
zeer effectief is? Simulatie in de zorg is tot nu
toe op deze manier getest: kleine, korte
onderzoeken tijdens onregelmatige, korte
simulatiesessies, waarvan de lessen die eruit
getrokken worden, niet volledig kunnen
worden doorgevoerd in de echte klinische
omgeving vol productiedruk en stress. De
vraag is niet: maakt een simulatiesessie een
arts een betere arts? De echte vraag is: wat is
de impact op de zorg die een strategie als
simulatietraining toepast over een langere tijd?
Dit is de benadering die wordt gebruikt in de
luchtvaart. Ongeacht hoe ervaren en
professioneel de piloten zijn, moeten ze elk
jaar een training en beoordeling in simulatie
volgen, zolang hun carrière duurt.
Industrieën zoals de luchtvaart hebben
geen bewijs voor de voordelen van simulaties,
hoewel zulke onderzoeken wel ontworpen
kunnen worden in de bestaande structuur van
jaarlijkse trainingen en tests. Het is
onwaarschijnlijk dat de luchtvaart ooit een
willekeurige test zou houden. Het is
onwaarschijnlijk dat piloten afzien van
simulatietraining en beoordeling, omdat ze zelf
de eerste zijn die de dupe worden van hun
eigen slechte prestaties. Als het vliegtuig
neerstort, zijn zij zeker dood. Ook verwacht de
maatschappij een gereguleerde veiligheid, die
wordt ingesteld door de overheid, om de
competentie van piloten te garanderen. De
wetgever zal niet snel afzien van de verplichte
training en het testen van piloten. Als zulke
vereisten worden doorgevoerd, zijn er maar
twee opties: het uitvoeren van oefeningen in
echte vliegtuigen, met de bijkomende kosten
(bijvoorbeeld benzine) en risico’s; of het
uitvoeren van deze oefeningen in simulatie. De
zorg lijkt ook deze richting op te gaan.201 202 203 204 205 Dan wordt het haalbaarder om de
impact van simulatieprogramma’s te
beoordelen, hoewel er geen controlegroep
meer overblijft die nog geen simulatie heeft
gedaan.
Vermijden van drempels op trainingseffecten Tot nu toe is simulatietraining voornamelijk
gebruikt in kleine hoeveelheden, met
tussenpozen, niet voortdurend tijdens een
langere periode. De simulaties negeren veel
personeel dat cruciaal is in de patiëntenzorg.
Op deze manier kan simulatietraining niet de
beoogde effecten behalen en stuit dus op een
drempeleffect. Het lijkt waarschijnlijk dat een
cumulatief effect op de lange termijn alleen
bereikt wordt met een lang, uitgebreid
trainingsprogramma en prestatiebeoordeling.
Misschien is het de inherente logistieke
moeilijkheden en kosten waard om training op
grote schaal uit te voeren (>75% van het
personeel trainen in korte tijd, in plaats van
een programma waar slechts een paar mensen
per maand getraind worden). Als de training
gaat om teamwerk en gedragsmoeilijkheden
(vanuit een CRM-oogpunt), kan dit met name
belangrijk zijn, zodat de lessen vanuit de
simulaties steeds versterkt worden in de echte
patiëntenzorg. Het doel van meerdere
simulaties is dat het veel aanhang zou moeten
creëren voor de CRM-principes, waardoor
veiligheid-georiënteerd gedrag automatisch
wordt vertoond. Er is dan maar sporadisch een
opfriscursus nodig.
Een goede vergelijking voor dit effect is
het opstarten van een vuurtje met
houtblokken: als je de lucifer te snel weghaalt,
gaat het vuur niet aan en krijg je alleen maar
zwarte afdrukken op het hout. Als je de lucifer
lang genoeg op het hout houdt (activatie-
energie) gaat het vuur aan en verspreidt het
zich naar alle houtblokken zonder verdere
input.
Natuurlijke validiteit van simulators vergeleken met de operatiekamer
De vraag of simulators een natuurlijke,
waardevolle representatie van de OK zijn
(bijvoorbeeld “in hoeverre heeft de
simulatieomgeving die de deelnemers ervaren
in een wetenschappelijk onderzoek de
kenmerken die de onderzoeker heeft
aangenomen”206), werd onderzocht door een
interdisciplinaire onderzoeksgroep in
Tübingen, Duitsland en Zurich (zie ook
hoofdstuk 4). Als de acties in de simulator de
acties in de echte operatiekamer nabootsen
(gedragsmatige validiteit), is het veel
waarschijnlijker dat de resultaten van
onderzoek in een simulatoromgeving
overdraagbaar zijn naar de context van echte
patiëntenzorg. De groep ontwikkelde een
verbeterde taakanalysemethode, die de kans
biedt om overlappende activiteiten op te
nemen (41 acties in vijf categorieën –
monitoren, acties, communicatie,
documentatie en andere), om de prestaties in
de anesthesie te analyseren en beschrijven.207
Deze methode wordt gedetailleerder
beschreven in hoofdstuk 7. Elk van de zes
anesthesisten die deelnamen aan het
onderzoek werden geobserveerd tijdens twee
klinische casussen en tijdens drie vergelijkbare
simulatorcasussen (een routine en twee
simulaties met kritieke ongevallen). Analyse
van het onderzoek liet zien dat de
verschillende actiecategorieën goed te
vergelijken waren (Figuur 8-20).
Figuur 8-20. Validiteit van simulatorsystemen
versus de operatiekamer (OK). Dezelfde
anesthesisten werden geobserveerd in de OK
en in de simulatoromgeving met al het OK-
personeel, het operatieteam en de
anesthesieverpleegkundigen. Hoewel de twee
omgevingen interessante verschillen hebben,
is de algemene natuurlijke validiteit van de
simulator goed. (Door T. Manser, ETH Zurich en
University Hospital, Tübingen, Duitsland.)
De interpretatie van de groep was dat
vergelijken tussen de operatiekamer en de
simulator goed zijn. Dit leidt tot een hoge
natuurlijke validiteit voor simulators in de
anesthesie. De resultaten van het onderzoek
lieten ook kleine, maar duidelijke variaties zien
in de taakstructuur van de operatiekamer en
simulators. Deze variaties waren vooral het
resultaat van organisatorische factoren
(bijvoorbeeld dat er minder aanvullende taken
vereist waren in de simulator). Deze
onderzoeken bieden een objectieve
bevestiging van de subjectieve indrukken van
realistische simulatiescenario’s door
anesthesisten van verschillende
ervaringsniveaus.208 209 210
Sommige verschillen tussen simulatie
en echte patiëntenzorg zijn inherent aan
simulatie. Deelnemers realiseren zich dat ze
aan een simulatie deelnemen en hierdoor zijn
ze waarschijnlijk extra alert (bijvoorbeeld, veel
deelnemers verwaarlozen verslaglegging in de
simulator, omdat ze wachten op een
rampscenario). Ook zijn sommige
organisatorische factoren normaal gesproken
anders in de simulator (bijvoorbeeld minder
extra taken in de simulator in vergelijking met
de echte OK, zoals aangetoond in het
onderzoek door Manser en Rall). Zorgvuldig en
creatief ontwerp van scenario’s en briefings
aan het begin kan de hyperalertheid en
organisatorische effecten doen afnemen.211
Evaluatie van klinische prestatie tijdens simulatiescenario’s
De introductie van patiëntsimulators gaf de
mogelijkheid om menselijke prestaties te
onderzoeken in reactie op kritieke
gebeurtenissen (zie hoofdstuk 7). Er zijn
technieken nodig om de prestatie van de
anesthesist te beoordelen.212 Prestatie kan
worden onderverdeeld in twee componenten:
medische of technische prestatie (de juistheid
en grondigheid van de medische en technische
reactie op de kritieke gebeurtenis) en
gedragsmatige of niet-technische prestatie213
(het juiste gebruik van juist
crisismanagementgedrag, zoals leiderschap,
communicatie, verdeling van de werkdruk).214 215 (Zie hoofdstuk 7 over CRM). Beoordeling
van medische en technische reacties
resulteerde in technische scores door
verschillende auteurs.216 217 218 219
Simulatie biedt een aantal voordelen
bij de beoordeling van medische of technische
prestaties. Omdat de aard en de oorzaak van
het kritieke incident onbekend is, kan je van
tevoren een lijst opstellen met geschikte
technische activiteiten. Relatieve afweging van
het belang van verschillende activiteiten kan
worden toegepast, om het feit te reflecteren
dat verschillende activiteiten, hoe gepast ook,
verschillend zijn wat betreft hun belang. Deze
afweging kan voor de dataverzameling worden
gemaakt, of nadien. Bijvoorbeeld, bij het
beoordelen van medische of technische
prestaties in het management van ernstige
hyperthermie, is het zeer belangrijk om de
veroorzaker te stoppen en intraveneuze
dantrolene (geneesmiddel) toe te dienen.
Verkoeling, hyperventilatie en toediening van
bicarbonaat zijn misschien ook geschikt, maar
minder cruciaal. Men kan van tevoren ook
specifieke technische fouten voorspellen.
Bijvoorbeeld, in het geval van ernstige
hyperthermie, kan dit bestaan uit het
verdunnen van dantrolene met de verkeerde
verdunner of een verkeerde hoeveelheid
verdunner. Deze fouten komen vaak voor bij
artsen die onbekend zijn met het behandelen
van ernstige hyperthermie.
Kan de klinische uitkomst van het
wiskundige fysiologiemodel van de simulator
voorspellen hoe een echte patiënt zou
reageren op de zorg van de arts? Zelfs als
wiskundige modellen worden gebruikt, zijn ze
niet nauwkeurig genoeg om te voorspellen wat
er zou gebeuren met de echte patiënt na
complexe therapieketens en subtielere
patiëntbeoordelingen. De modellen zijn
bewezen niet krachtig genoeg te zijn voor zulke
doeleinden. De uitkomsten zijn te variabel,
zelfs als dezelfde patiënt in de simulatie
identieke symptomen en behandelingen
ondergaat, op precies dezelfde tijden.
Bij extreem slechte (of extreem goede)
prestaties, geeft het model waarschijnlijk goed
aan of de uitkomst succesvol of onsuccesvol is.
Bijvoorbeeld, een deelnemer die verkeerde
beslissingen neemt (bijvoorbeeld niet
defibrilleren van een gesimuleerde patiënt met
ventrikelfibrillatie) zorgt ervoor dat de
toestand van de patiënt verslechtert. Echter,
omgekeerd hoeft dit niet hetzelfde te
betekenen. Perfecte besluitvorming bij het
reanimeren van een echte patiënt garandeert
niet dat een elektrische schok het normale
hartritme laat terugkeren. Wij stellen voor dat
zelfs met gemodelleerde simulators, de
klinische uitkomst van de gesimuleerde patiënt
slechts een factor is die gebruikt kan worden
om de prestatie van de anesthesist in een
simulatiescenario te beoordelen. In de nabije
toekomst moeten prestatiemeettechnieken
veel subjectieve en semi-objectieve
beoordelingen van klinische experts bevatten.
Veel empirisch onderzoeken hebben
geprobeerd simulatie te gebruiken voor
verschillende vormen van
prestatiebeoordeling, in verschillende
domeinen en disciplines.220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246
Valkuilen van prestatiebeoordeling
Eerder onderzoek, ervaring in andere
industrieën en theoretische analyses
suggereren dat simulatie goede kansen biedt
om prestatiebeoordeling makkelijker te
maken. De volgende problemen moeten
worden echter opgelost om
prestatiebeoordeling te verbeteren:
Technische versus niet-technische (CRM-
)vaardigheden. Zoals in vorige onderdelen
ook al besproken werd, is het haalbaar (maar
wel lastig) om een technische reactie op
specifieke gebeurtenissen en generieke niet-
technische gedragingen (CRM) te beoordelen.
Voor welke soorten beoordeling is het beter
om alleen de technische prestatie te meten, of
juist alleen de niet-technische prestatie, of een
combinatie van die twee?
Aantal scenario’s. Hoeveel verschillende
scenario’s zijn er nodig om goede
prestatiebeoordeling van individuen op alle
relevante vlakken (technisch en niet-technisch)
te behalen in de patiëntenzorg? De literatuur
wijst uit dat een groot aantal scenario’s
effectiever is in het verbeteren van de
betrouwbaarheid van beoordelingen. Dit werkt
beter dan het inzetten van een groot aantal
beoordelaars.247 248 249
Beoordelen van individuen versus crews of
teams. Anesthesisten werken als individuen
en in teams met andere anesthesisten en met
chirurgen, verpleegkundigen, technici en
anderen. Moet de prestatie van het individu
apart worden beoordeeld? Moeten
anesthesisten de kans hebben om hulp te
vragen bij het oplossen van problemen? En als
dit mogelijk is, kan het individu dan nog wel
apart beoordeeld worden, aangezien hij in een
team werkt?
Fluctuatie in prestatie. Hoe kan prestatie,
iets wat constant fluctueert, in een enkele
beoordeling worden gemeten? Dit probleem
werd herkend door Gaba en zijn collega’s. Het
wordt niet besproken door het Anaesthesists’s
Non-Technical Skills (ANTS) systeem.250 Welke
technieken zouden dit probleem het beste
aanpakken, zeker bij scenario’s die de echte
complexe werkelijkheid nabootsen?
Drempels van criteria. Welk prestatieniveau
moet worden genomen als een
criteriumdrempel voor verschillende
doeleinden? Kunnen maatstaven van prestatie
echt worden opgezet door ervaren artsen (als
we kijken naar het feit dat jarenlange ervaring
en hiërarchie niet gelijk staan aan expertise en
vaardigheid)? Hoe moet het
beoordelingssysteem omgaan met losse acties
of gedragingen die dodelijk of schadelijk waren
bij een prestatie die verder over het algemeen
goed was? Als er officieel wordt beoordeeld,
moet een beoordelingssysteem de successen
en de fouten van de onderzochte persoon
beschrijven. Soms is het belangrijk om ervoor
te zorgen dat een deelnemer die risico loopt
om te gesimuleerde patiënt te schaden, niet
hoger kan scoren dan een andere deelnemer,
waarbij de algemene prestatie minder goed
was, maar waarbij de patiënt in ieder geval niet
in gevaar werd gebracht. Het niet uitvoeren
van borstcompressies bij een hartstilstand zou
zo’n criterium voor uitsluiting zijn.
Juiste statistische analyse van validiteit,
betrouwbaarheid tussen beoordelaars en
de reproduceerbaarheid van de
beoordelingen. Er zijn meerdere statistische
tests en benaderingen gebruikt om deze
kenmerken te evalueren. De data over
prestaties laten verschillende niveaus van
variatie zien tussen beoordelaars en grote
variatie tussen individuen.251 Zoals besproken
door Gaba en zijn collega’s, zijn sommige data
over de betrouwbaarheid van beoordelaars
strenger dan anderen. Er is nog geen duidelijke
consensus over welke tests nou het best
gebruikt kunnen worden om de kernvragen te
beantwoorden over gesimuleerde
prestatiebeoordelingen. Sommige
beoordelingssystemen (zoals ANTS) hebben
minder strenge tests voor de betrouwbaarheid
van beoordelaars. Theorie over
generaliseerbaarheid biedt een set statistische
technieken, om de impact van het scenario, het
subject, de beoordelaar, het aantal scenario’s
en andere kenmerken van de beoordeling te
sorteren.252 253 Deze techniek geeft ook aan
hoe vergelijkingen kunnen worden gemaakt.
Hoewel simulatie prestatiebeoordeling
zou moeten verbeteren, is het moeilijk om een
duidelijke reeks van prestatiemaatstaven voor
anesthesisten te ontwikkelen,254 zelfs als de
simulator wordt gebruikt als hulpmiddel om de
gestandaardiseerde testscenario’s te
presenteren.255
Klemola en Norros publiceerden een
nieuwere manier om naar prestatie te kijken.
Zij kijken naar de gewoontes van de
anesthesist.256 Deze auteurs maakten
onderscheid tussen “reactieve gewoontes”
(terughoudend, ook in het maken van
subjectieve evaluaties) en “interpretatieve
gewoontes” (creatief, interactief, integratief
redeneren). Dit artikel liet zien dat veel
problemen overwogen moeten worden, als de
beste manier van onderwijs en beoordeling
wordt bepaald. Andere problemen zijn het
definiëren en beoordelen van professionele
competentie. Een meer adviserende methode
werd geïntroduceerd door Greaves en
Grant,257 die een lijst van kenmerken van de
anesthesiepraktijk opstelden. Epstein en
Hundert schreven een beoordeling van deze
lijst.258
Gebruik van simulators voor de evaluatie en het beoordelen van anesthesisten
Het gebruik van simulatie als hulpmiddel voor
het beoordelen van prestaties heeft
vermeende voordelen: de scenario’s zijn
bekend, fouten kunnen veilig voorkomen
worden en het is mogelijk om alles op te
nemen en te archiveren; al deze kenmerken
bieden een kans om prestatie te zien op een
manier die anders onmogelijk zou zijn.259 Het
meten van competentie door middel van een
simulator is echter problematischer dan het
gebruik van de simulator als onderwijsmiddel.
Anesthesisten hebben al lang de mogelijkheid
van het gebruik van een simulator als een
hulpmiddel voor beoordelingen besproken. In
Israël is het verplicht om een simulatie uit te
voeren als onderdeel van het
certificatieproces.260
Ondanks deze moeilijkheden is het
waarschijnlijk dat het gebruik van
anesthesiesimulators om prestaties te
beoordelen zal toenemen.261 262 263 264
Hoewel simulatie gebruikt wordt voor
beoordelingen, blijven de uitdagingen
hetzelfde:
(1) Het vereist onafhankelijke evaluatie
van de simulatiescenario’s en de
beoordeling van de voorspellende
kracht van subjectieve beoordelingen
van de deelnemers.
(2) Een obstakel is het gebrek van
algemeen geaccepteerde standaarden
voor prestatie-evaluatie.
(3) Een andere moeilijkheid met het
gebruik van simulatie voor
certificatietests is dat de apparatuur
van de operatiekamer bijna nooit exact
hetzelfde is als die de deelnemer
gewend is. Ook kunnen de
operationele protocollen anders zijn
dan de deelnemer gewend is. In de
trainingssituatie kunnen deze
moeilijkheden worden genegeerd als
onderdeel van het algehele “toelaten
van de verbeelding”: iedereen doet
alsof. Hierdoor kan de training worden
geoptimaliseerd. In de testsituatie
kunnen deze verschillen echter invloed
hebben op de resultaten. Dit probleem
kan worden opgelost door de
deelnemers de kans te geven om zich
voor te bereiden, door ze gebruik te
laten maken van oefensessies, zodat
ze bekend raken met de standaard
simulatieomgeving die gebruikt wordt
voor de test.
Een andere situatie van op simulatie
gebaseerde prestatiebeoordeling is het
evalueren van leerlingen of ervaren artsen die
in hun proeftijd zitten of waarvan de kans
groot is dat ze worden ontslagen. Voor deze
artsen ligt de bewijslast om hun vaardigheid te
laten zien bij hunzelf. Simulatie kan een
gecontroleerde omgeving bieden om deze
artsen veilig te kunnen testen. Hetzelfde geldt
voor artsen die willen terugkomen na een
onderbreking van hun werk.
De bestaande systemen van
prestatiebeoordeling, die een combinatie van
subjectieve beoordelingen van klinische
competentie en schriftelijke en mondelinge
examens gebruiken, is nooit bekrachtigd. Veel
experts geloven dat de schriftelijke toets niet
goed samengaat met de klinische capaciteit.
Ook is de mate waarin het mondelinge
examen echte klinische vaardigheid test
onbekend. Simulatie kan de deelnemers de
mogelijkheid bieden om hun klinische
vaardigheid te laten zien in een gecontroleerde
omgeving; gepaste scenario’s kunnen
gewenste vaardigheden en competenties
testen.265
In de Verenigde Staten monitort de ABA de
vooruitgang van simulatie voor training en
prestatiebeoordeling. De ABA stelt het nu
verplicht om simulatietraining bij te wonen.
Het gaat om een door de ASA goedgekeurd
simulatieprogramma in de 10-jarige cyclus van
MOCA voor ABA-diplomaten (Box 8-8).266 De
cursus moet in ieder geval zes uur lang duren,
moet elke deelnemer de kans geven om de
uitvoerende anesthesist te zijn tijdens een
scenario en moet gevallen van
hemodynamische instabiliteit, hypoxie,
teamwerk en communicatie aankaarten. Ook
moet er debriefing plaatsvinden. Echter,
afgezien van de beoordeling die bij debriefing
hoort, bevat de MOCA-simulatiecursus geen
prestatiebeoordeling van deelnemers. Het is
officieel geen examen. De ABA gaf in 2012 aan
dat het in 2017 over zou gaan op een nieuwe
cursus, het Deel 2 Examen, of het APPLIED
Examination. Er zou dan een nieuw component
inzitten: het Objective Standardized Clinical
Examination (OSCE). Er wordt een OSCE
Development Advisory Panel opgesteld met
acht personen die allemaal veel ervaring
hebben met simulaties. De OSCE’s gebruiken
allerlei soorten simulators. Het lijkt erop dat de
ESCE’s alleen geen popsimulators gebruiken.
Er kunnen dus redelijke argumenten worden
aangevoerd dat het veld van
prestatiebeoordeling genoeg vooruit is gegaan
om over te gaan op examens die gebaseerd
zijn op simulaties, inclusief popsimulaties, zelfs
als er grote dingen op het spel staan, zeker als
we naar de beperkingen van de huidige
systemen van schriftelijke en mondelinge
examens kijken. Desondanks blijft
prestatiebeoordeling gebaseerd op simulatie
een controversieel onderwerp voor discussie
in de anesthesie. De anesthesie moet ervoor
zorgen dat de op simulatie gebaseerde
prestatiebeoordeling voorzichtig wordt
geïntroduceerd.267 De controversie mag niet
afleiden van de meest gebruikelijke toepassing
van simulatie, namelijk het verbeteren van
klinische prestatie, door het trainen van
individuen en teams om negatieve klinische
gebeurtenissen te voorkomen en te managen.
Box 8-8. Simulatie als een verplicht element van Part IV van de U.S. Maintenance of Certification in
Anesthesia Program door de American Board of Anesthesiology (zie ook hoofdstuk 1)
De simulatiecursus moet worden gehouden op een plek die is goedgekeurd door de American Society of
Anesthesiologists (ASA), met vereisten waar de lesmethode minimaal aan moest voldoen (gezet door de
ASA). Hoewel het niet specifiek over anesthesiecrisismanagement (ACRM) gaat, komen de standaarden
van de U.S. Maintenance of Certification in Anesthesia (MOCA) duidelijk van de ACRM-simulatiecursussen
die zo bekend zijn over de hele wereld:
- Minimaal 6 uur durende cursusinstructie
- Actieve deelname in realistische (pop)simulatiescenario’s
- Debriefing door de instructeur na het scenario
- Management van scenario’s met moeilijke patiënten, inclusief de volgende: (1) hemodynamische
instabiliteit; en (2) hypoxie
- Nadruk op teamwerk en communicatie
- Alle deelnemers hebben in ieder geval een kans om de hoofdanesthesist te zijn (wordt ook wel de
“hot seat” genoemd)
- Er is minimaal een instructeur per vijf deelnemers.
De eerste twee jaar dat de MOCA-simulatie werd gedaan wees uit dat deelnemers de ervaring realistisch
en relevant vonden. Deelnemers dachten dat de praktijk er echt door zou kunnen veranderen. Tijdens of
na de cursus moesten deelnemers aangeven wat zij wilden veranderen in hun praktijk. 30 tot 90 dagen na
de cursus kregen ze een online vragenlijst van de ASA, om te bepalen of deze veranderingen echt waren
doorgevoerd en/of welke barrières ze tegenaan liepen toen ze deze veranderingen probeerden door te
voeren. Deze data worden geanalyseerd door de ASA Simulation Editorial Board, om te proberen de
waarschijnlijke impact van MOCA-simulatie op de klinische zorg te bepalen.
Kenmerken van simulatiecentra Hoewel men een simulator kan installeren in
een onderzoeksruimte of de simulatie in situ
kan uitvoeren, hebben veel instellingen
gekozen om complete simulatiecentra te
ontwerpen. Figuur 8-21 en 8-22 laten
plattegronden zien van centra van gemiddelde
grootte. Deze centra hebben vaak een aparte
controlekamer, waardoor moeilijke simulaties
gepresenteerd kunnen worden zonder dat de
instructeur de gesimuleerde casus
binnendringt. Het centrum heeft ook een
debriefingkamer, waar video’s van de
gesimuleerde sessies opnieuw kunnen worden
bekeken. Sommige centra hebben uitgebreide
audio-videosystemen, die het opnemen van
verschillende oogpunten toelaten. Figuur 8-23
laat de simulator controlekamer zien, met
geavanceerde audio-videoapparatuur, in Rall’s
Center for Patient Safety and Simulation
(TuPASS) in Tübingen, Duitsland.
Universiteiten en ziekenhuizen of
ziekenhuisnetwerken hebben steeds meer
grote, multidisciplinaire simulatiefaciliteiten.
Vaak combineren deze faciliteiten alle types
simulatie bij elkaar, inclusief spelers die
gestandaardiseerde patiënten spelen (vooral in
klinische settings), popsimulators en
verschillende vormen van virtual reality. Soms
zijn er ook faciliteiten voor het ontleden van
kadavers of het gebruik van verdoofde dieren.
Als alle vormen van simulatie op dezelfde plek
aanwezig zijn, biedt dit de mogelijkheid tot
combinatie van de simulators. Grote,
multidisciplinaire faciliteiten kunnen
anesthesisten in leiderschapsposities hebben.
Figuur 8-24 toont een plattegrond van het
centrum op de Stanford University.
De kostenstructuur van
simulatiecentra is zeer complex (zie het
volgende gedeelte). De kosten verschillen
behoorlijk en hangen af van de omvang van de
faciliteit, welke programma’s de faciliteit
gebruikt, de aard van de doelgroepen en in
hoeverre de faciliteit gebruikt wordt. Hoe de
kosten verdeeld kunnen worden in
verschillende elementen is even moeilijk en
hangt af van lokale omstandigheden. Er is niet
een standaard succesformule. In sommige
modellen is het centrum zelf verantwoordelijk
voor zijn eigen kosten, maar kan het centrum
wel winst maken. Aan de andere kant staat een
model waarbij de instelling alle kosten op zich
neemt, maar deze instelling krijgt dan ook alle
winst en kan zelfs belasting heffen om voor de
kosten te compenseren. Het meest gebruikelijk
is een mix tussen deze modellen, waarbij de
centrale autoriteit de eerste kosten van de
bouw op zich neemt en een deel van de
infrastructuur (simulatiepersoneel,
apparatuur). Hierbij is dan elke gebruiker (dus
elke afdeling) verantwoordelijk voor het
aanleveren van instructeurs en het betalen van
de marginale kosten van cursussen. Er bestaan
bijna geen centra die winstgevend zijn, maar
veel centra krijgen wel financiering van
buitenaf om te compenseren voor de
trainingskosten.
▲ Figuur 8-21. Simulatiecentrum met meerdere
kamers in het Veterans Affairs-Palo Alto Health
Care System en Stanford University (Palo Alto,
Calif.). Twee controlekamers en twee kamers
voor lezingen bieden de mogelijkheid om drie
patiëntsimulaties tegelijk uit te voeren. SEH,
Spoedeisende Hulp; IC, intensive care; OK,
operatiekamer.
▼Figuur 8-22. Een simulatiecentrum van
gemiddelde grootte, met vier simulatiekamers
(Sim Room), een trainingskamer met computer
en verschillende kamers die voor meerdere
doeleinden gebruikt kunnen worden, met
audio- en videoapparatuur. Het gebruik van de
kamer kan flexibel worden aangepast voor
verschillende trainingsactiviteiten (bijvoorbeeld
een grote kamer kan ook worden gebruikt als
intensive care (IC) of recovery unit (PACU). (Foto
door E. Stricker uit het Center for Patient Safety
and Simulation [TuPASS], Tübingen, Duitsland.)
Figuur 8-23. Simulatiecontrolekamer. Aan de
linkerkant staat het simulator werkstation om
het simulatorsysteem zelf te controleren. In
het midden staat het controlesysteem,
waarmee de stem van de patiënt bediend kan
worden. Aan de rechterkant staan schermen
voor de selectie en de controle van meerdere
camera’s. Voor anesthesie
managementcursussen worden de schermen
verdeeld over meerdere camera’s. Interessante
gebeurtenissen kunnen worden afgespeeld
zonder de vertraging van terug- of
vooruitspoelen. (Foto door M. Rall in de
controlekamer van het Center for Patient Safety
and Simulation [TuPASS], Tübingen, Duitsland.)
Kosten
Wat zijn de kosten van simulatortraining? Deze
kosten hangen af van veel factoren die ook de
lesmethode bepalen:
(1) De verschillende typen trainingen die
worden aangeboden, verschillend van
technologie tot het trainen van de
basis anesthesievaardigheden of
bijvoorbeeld CRM.
(2) Doelgroepen voor de training, zoals
technici, medisch studenten, nieuwe
anesthesisten, ervaren personeel,
verpleegkundigen, etc.
(3) Organisatorische en financiële
kenmerken van de instelling.
De hardware- en softwarekosten van
schermsimulators zijn vrij laag (een paar
honderd euro), terwijl de kosten van een
volledige simulator veel hoger liggen. De
prijzen van commerciële simulators verschillen
van ongeveer $25.000 voor gemiddelde
simulators tot meer dan $150.000, afhankelijk
van kenmerken; voor meer informatie zou de
fabrikant benaderd moeten worden. Cumin en
Merry deden onderzoek naar beschikbare
simulators.268 Deze kosten zijn niet inclusief de
benodigde klinische apparatuur (wat op kan
lopen tot wel $150.000) en ruimte. Deze grote
uitgaven maken echter niet heel veel uit voor
het grote plaatje, omdat de apparatuur
afgeschreven kan worden over een langere
periode. De grootste kostenpost is
waarschijnlijk de salarissen voor instructeurs.
Er is een expert nodig om de lesmethode te
controleren, maar het type training en de
doelgroep bepalen de hoeveelheid benodigde
instructie door experts. Een enkele instructeur
kan de samenvattingen van uitgevoerde
oefeningen door deelnemers op een
schermsimulator beoordelen. Een enkele
instructeur kan de simulator gebruiken om
pulmonaire of cardiovasculaire fysiologie uit te
leggen aan een klas medisch studenten. Voor
het trainen van nieuwe anesthesisten kan het
mogelijk zijn om oudere artsen in te schakelen,
om de kosten laag te houden. Voor het trainen
van ervaren artsen in complex materiaal, zoals
het omgaan met kritieke gebeurtenissen, is er
geen alternatief voor instructeurs met
expertise. De kosten van deze instructeurs
hangen af van de organisatie van de instelling.
Als personeel in een instelling tijd krijgt voor
onderwijs, kunnen sommige personeelsleden
ervoor kiezen om les te geven in simulaties.
Een andere organisatorische factor die
de kosten beïnvloedt, heeft te maken met het
beschikbaar maken van deelnemers voor
complexe, vermoeiende en langdurige
trainingssessies. Het is duur om artsen van
hun werk te halen om ze te trainen. Als
simulatortraining ervoor zorgt dat
ziekenhuispersoneel veiliger en efficiënter kan
werken, zou het voordeel zwaarder wegen dan
de kosten. Sommige programma’s bieden
extra tijd voor het onderwijzen van hun
personeel (een halve dag per week). In zulke
gevallen moet het personeel wel beschikbaar
zijn voor onderwijs. Veel
anesthesieprogramma’s hebben
simulatietraining gebruikt om
ziekenhuispersoneel te lokken, hoewel
sommige experts geloven dat, omdat er al
zoveel programma’s zijn die al simulatie
gebruiken, er bijna geen competitiviteit meer is
tussen programma’s. Programma’s die geen
simulatie gebruiken zijn uitzonderlijk en
worden vaak negatief beoordeeld door
deelnemers.
Er zijn tekenen dat simulatietraining ervoor
zorgt dat mensen tevredener zijn over hun
baan. Ook lijkt het erop dat de effectiviteit van
routinematige zorg verbetert en dat
anesthesisten minder vaak ziek zijn.269
Simulatietraining is duurder dan een
leesprogramma. Simulatietraining heeft voor-
en nadelen, die van beide kanten benaderd
kunnen worden. Wij geloven dat als
simulatortraining wenselijk is, innovatieve
veranderingen in de organisatie de
mogelijkheid bieden tot simulatie.
Verspreiding van simulatiecentra Ondanks het gebrek aan data die de
effectiviteit versus de kosten aantonen, wordt
simulatie steeds meer gebruikt over de hele
wereld.270 Sommige handige websites van
simulatiecentra en andere hulpmiddelen
worden aan het eind van dit hoofdstuk
genoemd (Appendix 8-1). Deze programma’s
hebben al gestemd over het probleem van de
kosten versus de voordelen. Met zoveel centra
kunnen we verwachten dat er extra data over
doeltreffendheid zullen komen de komende
jaren. Een definitief onderzoek is in principe
mogelijk, maar vereist een groot aantal
deelnemers en dit zou complex en duur zijn.
Figuur 8-24. Plattegrond van een groot,
interdisciplinair simulatiecentrum voor
meerdere domeinen (anesthesie, chirurgie)
met verschillende simulatiekamers (Sim
Kamer) voor meerdere doeleinden en
onderzoeksruimtes. (Foto door D. M. Gaba in
het Center for Immersive and Simulation-based
Learning op de Stanford Medical School, Palo
Alto, Calif.)
Andere factoren bemoeilijken de
beoordeling van de effectiviteit van
simulatortraining. Onderzoek naar de impact
van een enkele sessie of cursus die nieuwe
technologie en nieuwe benaderingen gebruikt,
kan de impact van de cursus onderschatten,
wanneer deze op regelmatige basis wordt
gegeven. In de luchtvaart wordt geloofd dat
CRM-training moet beginnen met het trainen
van piloten. Deze training moet gedurende
hun hele carrière worden herhaald. Sociale
psychologen Helmreich en Foushee, twee
ontwerpers van CRM-training, schreven: “Data
wijzen uit dat zelfs intensieve, initiële CRM-
training slechts bewustheid en introductie van
de concepten garandeert. Herhaalde training is
nodig om veranderingen in menselijke
factoren op de lange termijn te
bewerkstelligen”. De United Airlines stelt in zijn
CRM-handleiding: “Leiderschap/resource
management [hun terminologie voor CRM] kan
niet in een keer worden aangeleerd. Het moet
een gecoördineerd programma zijn voor de
lange termijn. Daarom moet het onderdeel
worden van de algehele training”.271
De principes en procedures die
worden aangeleerd tijdens de training, moeten
worden toegepast binnen de gehele
operationele omgeving. Veiligheidstrainingen
met simulators kunnen compleet worden
tenietgedaan, als productiedruk of verborgen
fouten in de werkomgeving het onmogelijk
maken om de principes effectief toe te passen.
Het is nog te vroeg om definitieve
conclusies te trekken over zowel de voordelen
als de kosten van simulatortraining in de
anesthesie. Je kan de echte kosteneffectiviteit
niet bepalen voordat simulatie zoveel wordt
gebruikt dat complexe en dure onderzoeken
kunnen worden uitgevoerd. Veel instellingen
nemen dat risico liever niet, tot is bewezen dat
het effectief is.
Simulatiegemeenschappen: gemeenschappen voor simulatie in de zorg
Een ontwikkelingsmaatstaf van
simulatie in de zorg bestaat uit de formatie en
groei van professionele gemeenschappen die
zich focussen op dit onderwerp. Hoewel
anesthesie het eerst ging werken met de
popsimulator, is simulatie een brede strategie,
die nu wordt gebruikt in veel verschillende
disciplines en domeinen in de zorg.
Simulatiegemeenschappen zijn ontstaan als
expliciete, multidisciplinaire organisaties.
Anesthesisten spelen hierin echter wel een
leidende rol.
De grootste simulatieorganisatie is de
Society for Simulation in Healthcare (SSH;
www.ssih.org), die bestaat sinds 2004. Het
ontstond vanuit een groep die werkte voor de
International Meeting on Medical Simulation.
Deze groep transformeerde zich tot de
International Meeting on Simulation in
Healthcare (IMSH), die betrekking had op alle
zorgdisciplines en domeinen. Er worden
regelmatig wetenschappelijke congressen
gehouden over simulatie, al sinds de jaren
negentig (Rochester Conferences on
Simulation in Anesthesia). Hoewel er eerst
gemiddeld zo’n honderd mensen op af
kwamen, komen er nu gemiddeld 400 mensen
naar zo’n vergadering. Bij de IMSH-vergadering
in 2014 waren er bijna 3000 aanwezigen. Dit is
een wetenschappelijke vergadering van
gemiddelde grootte; het zou de op drie na
grootste wetenschappelijke vergadering zijn in
de Verenigde Staten, net na de ASA-meeting en
de New York Postgraduate Assembly in
Anesthesiology (PGA) conferentie, maar groter
dan de International Anesthesia Research
Society (IARS).
Een ander teken dat simulatie aan het
verspreiden is, is dat de SSH een tijdschrift
heeft gepubliceerd, Simulation in Healthcare,
sinds 2006. Dit tijdschrift is goedgekeurd door
PubMed in 2008. Het is een officiële publicatie
van internationale simulatiegemeenschappen
in de zorg, inclusief SESAM (www.sesam.ws),
de Australian Society for Simulation in
Healthcare en de Association of Standardized
Patient Educators. De organisaties werken
samen met de SSH.
Een ander teken van ontwikkeling is de
opkomst van een organisatie voor simulatie in
de zorg, die zich richt op het onderwijzen en
het creëren van regelgeving. De Advanced
Initiatives in Medical Simulation (AIMS) is een
organisatie die samenwerkt met de overheid
van de Verenigde Staten. Het is tegenwoordig
een substantiële industrie.
Toekomst van patiëntsimulatie in de anesthesie De toekomst is nu –wij zijn de toekomst.272
Hoewel er bijna drie decennia aan ontwikkeling
voorbij zijn gegaan, is het veld van simulatie in
de zorg nog steeds relatief nieuw.273
Duizenden simulators worden gebruikt over de
hele wereld, waarvan er veel gericht zijn op
anesthesie en kritieke zorg, maar het deel
artsen die een waardevolle simulatie-ervaring
hebben gehad is nog steeds klein.
Simulators zijn geavanceerder en
gebruikers kunnen kiezen tussen verschillende
modellen, aangeboden door verschillende
fabrikanten. Verbeteringen in simulators
hangen af van de vraag naar apparatuur en de
afweging tussen waarheidsgetrouwheid en
kosten. Veel gewenste verbeteringen zijn te
duur voor de impact die ze zouden hebben.
Veel gebruikers willen simpelere en
goedkopere simulators, die directe controle
gebruiken om de veranderende toestand van
de gesimuleerde patiënt te controleren, in
plaats van complexe wiskundige modellen. Dit
komt deels doordat de productie en het
gebruik van wiskundige modellen moeilijker
blijkt te zijn dan verwacht.
Artsen ontwerpen en bouwen de
systemen die ze moeten gebruiken niet, zoals
luchtvaartingenieurs. Artsen hebben niet
dezelfde soort kennis als de
luchtvaartingenieurs over het menselijk
lichaam. De voor- en nadelen van de
verschillende types controlelogica worden nog
steeds onderzocht.
Er is een groeiende interesse in virtual
reality simulators. Samenwerking met anderen
in een virtuele wereld op het internet is
aantrekkelijk voor meerdere doeleinden. Zulke
simulaties zijn echter maar zo goed als de
“motor” die erachter zit en de kwaliteit van de
data die wordt ondersteund door de
instellingen. Virtual reality voorstanders zien
een virtual reality voor zich, die zo realistisch is
dat het bijna niet te onderscheiden is van de
echte wereld. Dat zou gaan lijken op het
holodeck uit Star Trek. Hoewel ooit werd
voorspeld dat zulke systemen zouden bestaan
in 2020, blijkt de ontwikkeling toch niet zo snel
te gaan en is het onduidelijk of echte virtual
reality van deze aard het komende decennium
beschikbaar zal worden.
Patiëntsimulatie is nu een standaard
onderdeel van de training van de meeste
anesthesisten en andere artsen in de
Verenigde Staten, Australië, het Verenigd
Koninkrijk en sommige andere Europese
landen. Met patiëntsimulatie werd het CRM-
concept geïntroduceerd in de zorg als ACRM-
training. Dit heeft veranderingen gebracht in
traditionele methodes en de inhoud van het
onderwijs. De anesthesiegemeenschap kan
trots zijn op zijn leidende rol in het ontwikkelen
van patiëntsimulatietechnologie en
simulatielesmethodes.
Als bewezen kan worden dat
simulatietraining met een focus op menselijke
factoren en CRM de patiëntveiligheid en de
kwaliteit van de zorg bevordert en als het
ervoor zorgt dat het personeel tevredener is
en effectiever te werk gaat, kunnen we een
substantiële toename in simulatieteamtraining
verwachten. Of definitief bewijs hiervoor kan
worden gevonden, blijft de vraag.
Appendix 8-1
Links en bruikbare bronnen
ASA Simulation Education Network
http://www.asahq.org/For-
Members/Educationand-Events/Simulation-
Education/Endorsed-Simulation-Centers.aspx
Society for Simulation in Healthcare (SSH;
grootste jaarlijkse simulatiemeeting IMSH; zie
website SSH)
www.ssih.org
Website of the Instructor Certification
programme of SSH
http://ssih.org/uploads/static_pages/PDFs/Certi
fication/CHSE%20Standards.pdf
https://ssih.org/certification
Criteria for Accredition of Simulation Centers
by SSH
http://ssih.org/uploads/static_pages/PDFs/Accr
ed/2013AccreditationStandards.pdf
http://ssih.org/accreditation/how-to-apply
Society in Europe for Simulation in Medicine
SESAM
www.sesam-web.org
Stanford Simulation Site
http://cisl.stanford.edu
Neonatal Sim Center in Stanford, Center for
Advanced Pediatric and Perinatal Education
http://cape.lpch.org/
Penn State Medical Center (lijst van
beschikbare simulatorsystemen en links naar
de fabrikanten)
http://www.hmc.psu.edu/simulation/
Referentielijst:
1 Good ML, Gravenstein JS: Int Anesth
Clin 27:161, 1989. 2 Gallagher CJ, Issenberg SB: Simulation in
anesthesia. Philadelphia, 2006, Saunders.
3 Kyle RR, Murray WB: Clinical simulation:
operations, engineering and management.
Amsterdam, 2008, Academic Press Elsevier.
4 Smith BE, et al: Simulators. Philadelphia,
2001, Saunders. 5 Gaba DM: Qual Saf Health Care
13(Suppl 1):i2, 2004. 6 Sutnick AI, et al: JAMA 270:1041, 1993. 7 Ziv A, et al: Acad Med 73:84, 1998. 8 Stefanich L, Cruz-Neira C: Biomed Sci
Instrum 35:141, 1999. 9 Krummel TM: Ann Surg 228:635, 1998. 10 Meier AH, et al: J Am Coll Surg
192:372, 2001. 11 Howard SK, et al: Anesthesiology
98:1345, 2003. 12 Agutter J, et al: Anesth Analg 97:1403,
2003. 13 Singer SJ, et al: Qual Saf Health Care
12:112, 2003. 14 Helmreich RL, et al: Int J Aviat Psychol
9:19, 1999. 15 Wiener E, et al, editors: Cockpit resource
management. San Diego, 1993, Academic
Press.
16 Billings CE, Reynard WD: Aviat Space
Environ Med 55:960, 1984. 17 Gaba DM, et al: Simul Gaming 32:175,
2001. 18 Dieckmann P, et al: Simul Healthc
3:183, 2007. 19 Dieckmann P, et al: J Cogn Eng
Decision Making 1:148, 2007. 20 Jensen RS, Biegelski CS: Cockpit resource
management. Aldershot UK, 1989, Gower
Technical.
21 Dieckmann P, et al: Zeitschrift
Arbeitswissenschaften ZfA 59:172, 2005.
22 Hays RT, Singer MJ: Simulation fidelity in
training system design: bridging the gap
between reality and training. New York, 1989,
Springer.
23 Feinstein AH, Cannon HM: Simul
Gaming 33:425, 2002. 24 Issenberg SB, et al: Med Teach 27:10,
2005. 25 Scerbo MW, Dawson S: Simul Healthc
4:224, 2007. 26 Rudolph J, Simon R: Simul Healthc
3:161, 2007. 27 Salas E, et al: Int J Aviat Psychol 8:197,
1998. 28 Salas E, Burke CS: Qual Saf Health Care
11:119, 2002. 29 Baker DP, et al: Health Serv Res
41:1576, 2006. 30 Baker DP, et al: Medical teamwork and
patient safety: the evidencebased relation,
literature review. Rockville, Md, 2005, Agency
for Healthcare Research and Quality.
31 Salas E, et al: Aviat Space Environ Med
78:B77, 2007. 32 Salas E, et al: Hum Factors 48:392,
2006. 33 Salas E, et al: Improving teamwork in
organizations: applications of resource
management training. Mahwah, NJ, 2001,
Lawrence Erlbaum.
34 Eppich WJ, et al: Curr Opin Pediatr
18:266, 2006. 35 Knudson MM, et al: J Trauma 64:255,
2008, discussion, pp 263-264. 36 Berkenstadt H, et al: Anesthesiol Clin
25:65, 2007. 37 Maslovitz S, et al: Obstet Gynecol
109:1295, 2007. 38 Rudy SJ, et al: J Contin Educ Nurs
38:219, 2007. 39 Dunn EJ, et al: Jt Comm J Qual Patient
Saf 33:317, 2007. 40 Gaba D: What does simulation add to
teamwork training?, AHRQ WebM&M Case
Commentary.
http://www.webmm.ahrq.gov/perspective.aspx
?perspectiveID=20/ 2006 (Accessed 01.11.13.)
41 Weinstock PH, et al: Pediatr Crit Care
Med 6:635, 2005. 42 Shapiro MJ, et al: Qual Saf Health Care
13:417, 2004.
43 Lighthall GK: Toward better outcomes
through simulation-based multidisciplinary
team training. In Dunn WF, editor: Simulators
in critical care and beyond. Des Plaines, IL,
2004, Society of Critical Care Medicine, p 54.
44 Ostergaard HT, et al: Qual Saf Health
Care 13(Suppl I):i91, 2004. 45 Rall M, et al: Eur J Anaesthesiol 17:516,
2000. 46 McDonnell LK, et al: Facilitating LOS
debriefings: a training manual. Part 1: an
introduction to facilitation. Moffett Field, CA,
1997, National Aeronautics and Space
Administration, Ames Research Center
National Technical Information Service.
47 Dieckmann P, Rall M: Simulators in
anaesthetic training to enhance patient safety.
In Cashman JN, Grounds RM, editors: Recent
advances in anaesthesia and intensive care.
Cambridge, 2007, Cambridge University Press,
p 211.
48 Wallin CJ, et al: Med Educ 41:173,
2007. 49 Howard SK, et al: Aviat Space Environ
Med 63:763, 1992. 50 Dismukes K, et al: Simul Healthc 1:23,
2006. 51 Fanning RM, Gaba DM: Simul Healthc
2:115, 2007. 52 Dieckmann P, et al: A structure for video-
assisted debriefing in simulator-based training
of crisis resource management. In Kyle R,
Murray BW, editors: Clinical simulation:
operations, engineering, and management.
Burlington, Mass, 2008, Academic Press, p
667.
53 Rall M, et al: Mobile “in-situ” crisis resource
management training: simulator courses with
video-assisted debriefing where participants
work. In Kyle R, Murray BW, editors: Clinical
simulation: operations, engineering, and
management. Burlington, MA, 2008,
Academic Press, p 565.
54 Miller KK, et al: J Perinat Neonatal Nurs
22(2):105-113, 2008. 55 Halamek LP: Semin Fetal Neonatal Med
13(6):448, 2008.
56 Fanning RM, Gaba DM: Simul Healthc
2:115, 2007. 57 Savoldelli GL, et al: Anesthesiology
105(2):279, 2006. 58 Smith JR, Cole FS: Crit Care Nurs Clin
North Am 21(2):163, 2009. 59 Weinstock PH, et al: Pediatr Crit Care
Med 10(2):176, 2009. 60 Rudolph JW, et al: Anesthesiol Clin
25(2):361, 2007. 61 Bond WF, et al: Acad Emerg Med
13(3):276, 2006. 62 Dieckmann P, Rall M: Becoming a simulator
instructor and learning to facilitate: the
instructor and facilitation training (InFacT). In
Kyle R, Murray BW, editors: Clinical
simulation: operations, engineering, and
management. Burlington, MA, 2008,
Academic Press,
p 647. 63 Dismukes KR, Smith GM, editors:
Facilitation and debriefing inaviation training
and operations. Aldershot, UK, 2000, Ashgate.
64 McDonnell LK, et al: Facilitating LOS
debriefings: a training manual. Part 1: an
introduction to facilitation, Moffett Field,
Calif, 1997, National Aeronautics and Space
Administration, Ames Research Center
National Technical Information Service.
65 Rudolph JW, et al: Anesthesiol Clin
25:361, 2007. 66 Savoldelli GL, et al: Anesthesiology
105:279, 2006. 67 Rudolph JW, et al: Simul Healthc 1:49,
2006. 68 O’Brien G, et al: Med Teach 23:389,
2001. 69 Raemer D, et al: Simul Healthc
6(Suppl):S52–S57, 2011. 70 Makary MA, et al: J Am Coll Surg
204:236, 2007. 71 Marshall DA, Manus DA: AORN J
86:994, 2007. 72 Makary MA, et al: Jt Comm J Qual
Patient Saf 32:407, 2006. 73 Awad SS, et al: Am J Surg 190:770,
2005. 74 Kobayashi L, et al: Simul Healthc 2:72,
2006.
75 Kyle RR, et al: J Clin Anesth 16(2):152,
2004. 76 Kolb DA: Experiential learning: experience
as the source of learning and development.
Englewood Cliffs, NJ, 1984, Prentice-Hall.
77 Cumin D, Merry AF: Anaesthesia
62:151, 2007. 78 Schwid HA: Comput Biomed Res 20:64,
1987. 79 Schwid HA, O’Donnell D:
Anesthesiology 72:191, 1990. 80 Schwid HA, O’Donnell D:
Anesthesiology 76:495, 1992. 81 Kalawsky RS: The science of virtual reality
and virtual environments. Workingham, UK,
1993, Addison-Wesley.
82 Gaba DM: ASA Newsl 57:20, 1993. 83 Gaba DM: Anesthesiology 76:491, 1992. 84 Cooper JB, et al: Anesth Analg 106:574,
2008. 85 Gaba D, et al: Simul Gaming 32:175,
2001. 86 Smith B, Gaba D: Simulators. In Lake C,
Hines R, Blitt C, editors: Clinical monitoring:
practical applications for anesthesia and
critical care, Philadelphia, 2001, Saunders, p
26.
87 Abrahamson S, et al: J Med Educ
44:515, 1969. 88 Cooper JB, et al: Anesthesiology 60:34,
1984. 89 Gaba DM, et al: Anesthesiology 66:670,
1987. 90 Gaba DM: Int Anesthesiol Clin 27:137,
1989. 91 Weinger MB, Englund CE:
Anesthesiology 73:995, 1990. 92 Morgan PJ, Cleave-Hogg D: Br J
Anaesth 85:779, 2000. 93 Gaba DM: Anesthesiology 96:1, 2002. 94 Coates WC, et al: Acad Emerg Med
10:489, 2003. 95 Gordon JA, et al: Adv Health Sci Educ
Theory Pract 11:33, 2006. 96 Gordon JA: Acad Med 75:522, 2000. 97 Euliano TY: J Clin Monit Comput
16:465, 2000. 98 Gordon J: Acad Med 75:522, 2000.
99 Gordon JA, et al: Acad Med 76:469,
2001. 100 Gordon JA, Pawlowski J: Acad Med
77:751, 2002. 101 Gordon JA, et al: Acad Emerg Med
9:1059, 2002. 102 Gordon JA: Acad Med 75:522, 2000. 103 Gordon JJ, et al: J Gen Intern Med 7:57,
1992. 104 Issenberg SB, et al: Med Teach 23:16,
2001. 105 O’Donnell J, et al: CRNA 2:50, 1998. 106 Rall M, et al: Unfallchirurg 105:1033,
2002. 107 Ohrn MAK, et al: Anesthesiology
83:A1028, 1995. 108 Morgan PJ, Cleave-Hogg D: Med Educ
36:534, 2002. 109 Hodges B: Med Teach 28:690, 2006. 110 Cooper JB, et al: Anesthesiology
49:399, 1978. 111 Howard SK, et al: Aviat Space Environ
Med 63:763, 1992. 112 Adler MD, et al: Ambul Pediatr 7:182,
2007. 113 Murphy JG, et al: J Crit Care 22:51,
2007. 114 Ogden PE, et al: Am J Med 120:820,
2007. 115 Thomas EJ, et al: J Perinatol 27:409,
2007. 116 Steadman RH, et al: Crit Care Med
34:151, 2006. 117 Wright SW, et al: BMC Med Educ
6:49, 2006. 118 Pronovost P, Goeschel C: Health Exec
20:14, 2005. 119 Sundar E, et al: Anesthesiol Clin
25:283, 2007. 120 Rall M: Eur J Anaesthesiol 17:515,
2000. 121 Lussi C, et al: Anaesthetist 48:433,
1999. 122 Lussi C, et al: Anasthesiologie
Intensivmedizin 40:729, 1999. 123 Schuttler J: Anaesthetist 48:431, 1999 124Issenberg SB, et al: JAMA 282:861,
1999 125 Kurrek MM, Fish KJ: Can J Anesth
43:430, 1996.
126 Yaeger KA, et al: Adv Neonatal Care
4:326, 2004. 127 Halamek LP, et al: Pediatrics 106:E45,
2000. 128 Smith HM, et al: Anesth Analg
106:1581, 2008. 129 Lighthall GK, et al: Crit Care Med
31:2437, 2003. 130 Fellander-Tsai L, et al: Lakartidningen
98:3772, 2001. 131 Larbuisson R, et al: Acta Anaesthesiol
Belg 50:87, 1999. 132 Lindekaer AL, et al: Acta Anaesthesiol
Scand 41:1280, 1997. 133 Hayes CW, et al: Crit Care Med
35:1668, 2007. 134 Eich C, et al: Br J Anaesth 98(4):417,
2007. 135 Niles D, et al: Resuscitation 80(8):909,
2009. 136 Sutton RM, et al: Pediatr Crit Care Med
10(3):407, 2009. 137 Donoghue AJ, et al: Pediatr Emerg Care
25(3):139, 2009. 138 Nishisaki A, et al: Pediatr Crit Care
Med 10(2):157, 2009. 139 Hunt EA, et al: Resuscitation 80(7):819,
2009. 140 Hunt EA, et al: Pediatrics 121(1):e34,
2008. 141 Overly FL, et al: Pediatr Emerg Care
23:11, 2007. 142 Eppich WJ, et al: Curr Opin Pediatr
20(3):255, 2008. 143 Ralston M, et al: PALS course guide.
Dallas, 2006, American Heart Association.
144 Krug SE, Frush K: Pediatrics 120:1367,
2007. 145 Eich C, et al: Anaesthetist 55(2):179,
2006. 146 Eppich WJ, Arnold LD: Curr Opin
Pediatr 15:294, 2003. 147 Byrne AJ, Jones JG: Br J Anaesth
78:553, 1997 148 DeAnda A, Gaba DM: Anesth Analg
72:308, 1991. 149 Schwid HA, et al: Anesthesiology
97:1434, 2002. 150 Gardi T, et al: Acta Anaesthesiol Scand
45:1032, 2001.
151 Devitt JH, et al: Anesth Analg 86:1160,
1998. 152 Jacobsen J, et al: Acta Anaesthesiol
Scand 45:315, 2001. 153 Howard SK, et al: Aviat Space Environ
Med 63:763, 1992. 154 Hammond J, et al: J Trauma 53:1064,
2002. 155 Ellis C, Hughes G: J Accid Emerg Med
16:395, 1999. 156 Kaufmann C, Liu A: Stud Health
Technol Inform 81:236, 2001. 157 Small S, et al: Acad Emerg Med 6:312,
1999. 158 McLaughlin SA, et al: Acad Emerg
Med 9:1310, 2002. 159 Reznek M, et al: Acad Emerg Med
9:430, 2002. 160 Wong SH, et al: Hong Kong Med J
8:131, 2002. 161 Patel RM, Crombleholme WR: Acad
Med 73:593, 1998. 162 Halamek L, et al: Pediatrics
100(Suppl):513, 1997. 163 Kurrek MM, et al: Can J Anaesth
45:130, 1998. 164 Palmisano J, et al: Respir Care 39:725,
1994. 165 Christensen UJ, et al: Resuscitation
39:81, 1998. 166 Hendrickse AD, et al: J R Army Med
Corps 147:173, 2001. 167 Manser T, et al: Ergonomics 50:246,
2007. 168 Dieckmann P, et al: Ergonomics
49:526, 2006. 169 Sung NS, et al: JAMA 289(10):1278,
2003. 170 McGaghie WC, et al: Chest
142(5):1097, 2012. 171 McGaghie WC, et al: Simul Healthc
6(Suppl):S42, 2011. 172 McGaghie WC: Sci Transl Med 2(19),
2010 19cm8. 173 Khoury MJ, et al: Genet Med
9(10):665, 2007. 174 Gaba DM: Simul Healthc 5(1):5, 2010. 175 Kofke WA, et al: Med Law 20:79,
2001. 176 Flanagan B, Clavisi O, Nestel D: Efficacy
and effectiveness of simulation based training
for learning and assessment in health care. In
Clinical skills and simulation. Melbourne,
2007, Victorian Government Health
Information.
177 Gaba D, DeAnda A: Anesthesiology
69:387, 1988. 178 Gaba D: Anesthesiology 76:491, 1992. 179 Chopra V, et al: Br J Anaesth 73:293,
1994. 180 Byrne A, Greaves J: Br J Anaesth
86:445, 2001. 181 Gaba D: The human work environment and
anesthesia simulators. In Miller R, editor:
Anesthesia, ed 5. New York, 1999, Churchill
Livingstone, p 2613.
182 Howard S, et al: Anesthesiology
89:A1236, 1998. 183 Weinger MB: Anesthesiology 87:144,
1997. 184 Gaba D, et al: Hum Factors 37:20,
1995. 185 Holzman R, et al: J Clin Anesth 7:675,
1995. 186 Weinger MB, et al: Anesthesiology
80:77, 1994. 187 Howard S, et al: Aviat Space Environ
Med 63:763, 1992. 188 DeAnda A, Gaba D: Anesth Analg
72:308, 1991. 189 Forrest F, et al: Br J Anaesth 88:338,
2002. 190 Fletcher G, et al: Br J Anaesth 90:580,
2003. 191 Fletcher GC, et al: Br J Anaesth 88:418,
2002. 192 Glavin RJ, Maran NJ: Br J Anaesth
88:329, 2002. 193 Chopra V, et al: Br J Anaesth 73:293,
1994 194 Slagle J, et al: Anesthesiology 96:1129,
2002. 195 Weinger MB, Slagle J: Proc AMIA
Symp 756, 2001. 196 Devitt J, et al: Anesthesiology 95:36,
2001. 197 Devitt J, et al: Anesth Analg 86:1160,
1998.
198 Devitt J, et al: Can J Anaesth 44:924,
1997. 199 Byrne A, et al: Anaesthesia 49:376,
1994. 200 McGaghie WC, et al: Br J Anaesth
87:647, 2001. 201 Barsuk D, et al: Anesth Analg 100:803,
2005. 202 Ziv A, Berkenstadt H: National
interdisciplinary, multimodality simulation
center: the Israel model and experience. In
Dunn WF, editor: Simulators in critical care
and beyond. Des Plaines, IL, 2004, Society of
Critical Care Medicine, p 67.
203 Ziv A, et al: Acad Med 78:783, 2003. 204 Rosenstock C, et al: Acta Anaesthesiol
Scand 48:1014, 2004. 205 Ostergaard D: Crit Care Med 32:S58,
2004. 206 Bronfenbrenner U: The ecology of human
development. Cambridge, MA, 1979, Harvard
University Press.
207 Manser T, Wehner T: Cognition Tech
Work 4:71, 2002. 208 Schwid H, O’Donnell D:
Anesthesiology 76:495, 1992. 209 DeAnda A, Gaba D: Anesth Analg
71:77, 1990. 210 Gaba D, DeAnda A: Anesth Analg
68:444, 1989. 211 Dieckmann P, et al: Eur J Anaesthesiol
20:846, 2003. 212 Boulet JR, Murray D: Can J Anaesth
59(2):182, 2012. 213 Gaba DM: Simul Healthc 6(1):8, 2011. 214 Gaba D, et al: Crisis management in
anesthesiology. New York, 1994, Churchill
Livingstone.
215 Gaba DM, et al: Anesthesiology 89:8,
1998. 216 Byrne A, Jones J: Br J Anaesth 78:553,
1997. 217 Gaba DM, DeAnda A: Anesth Analg
68:444, 1989. 218 Gaba DM: Research techniques in human
performance using realistic simulation. In
Henson LC, Lee AC, editors: Simulators in
anesthesiology education. New York, 1998,
Plenum Press, p 93.
219 Weller J, et al: Anaesthesia 58:471,
2003. 220 Murray D, Enarson C: Anesthesiology
106:895, 2007. 221 Jankouskas T, et al: Simul Healthc 2:96,
2007. 222 Murray DJ, et al: Anesth Analg
101:1127, 2005. 223 Murray DJ, et al: Anesthesiology
101:1084, 2004. 224 Boulet JR, et al: Anesthesiology
99:1270, 2003. 225 Morgan PJ, et al: Anesthesiology
106:907, 2007. 226 Nishisaki A, et al: Anesthesiol Clin
25:225, 2007. 227 Small SD: Anesthesiol Clin 25:237,
2007. 228 Ottestad E, et al: Crit Care Med 35:769,
2007. 229 Hunt EA, et al: Pediatr Emerg Care
23:796, 2007. 230 Harrison TK, et al: Anesth Analg
103:551, 2006. 231 Savoldelli GL, et al: Anesthesiology
104:475, 2006. 232 Scavone BM, et al: Anesthesiology
105:260, 2006. 233 Friedman Z, et al: Reg Anesth Pain
Med 31:304, 2006. 234 Jacobsohn E, et al: Can J Anaesth
53:659, 2006. 235 Reader T, et al: Br J Anaesth 96:551,
2006. 236 Wayne DB, et al: J Gen Intern Med
21:251, 2006. 237 Kim J, et al: Crit Care Med 34:2167,
2006. 238 Zirkle M, et al: Laryngoscope 115:495,
2005. 239 Blum RH, et al: Anesth Analg
100:1375, 2005. 240 DeVita MA, et al: Qual Saf Health Care
14:326, 2005. 241 Rall M, Gaba DM: Human performance and
patient safety. In Miller RD, editor: Miller’s
anesthesia, ed 6. Philadelphia, 2005, Churchill
Livingstone, p 3021.
242 Pronovost PJ, et al: Lancet 363:1061,
2004.
243 Gisondi MA, et al: Acad Emerg Med
11:931, 2004. 244 Shapiro MJ, et al: Acad Emerg Med
10:488, 2003. 245 Weller JM, et al: Br J Anaesth 90:43,
2003. 246 Blum R, et al: Simul Healthc 5:381,
2010. 247 Boulet JR, et al: Simul Healthc
6(Suppl):S48, 2011. 248 Murray DJ, et al: Anesth Analg
101(4):1127, 2005. 249 Murray DJ, et al: Anesthesiology
101(5):1084, 2004. 250 Yule S, et al: Med Educ 40:1098, 2006. 251 Weinger M, et al: Anesthesiology 77,
1994. 252 Brennan RL: Elements of generalizability
theory. Iowa City, IA, 1992, American College
Testing Program.
253 Shavelson R: Generalizability theory: a
primer. Newbury Park, CA, 1991, Sage
Publications.
254 Myerson KR: Anesthesia 53:1039,
1998. 255 Kapur P, Steadman R: Anesth Analg
86:1157, 1998. 256 Klemola UM, Norros L: Med Educ
35:455, 2001. 257 Greaves JD, Grant J: Br J Anaesth
84:525, 2000. 258 Epstein RM, Hundert EM: JAMA
287:226, 2002. 259 McIntosh CA: Anesth Analg 108(1):6,
2009. 260 Boulet JR, et al: Anesthesiology
99(6):1270, 2003. 261 Berkenstadt H, et al: Anesth Analg
101:1068, 2005. 262 Lamb D: Intensive Crit Care Nurs
23:33, 2007. 263 Holmboe E, et al: Simul Healthc
6(Suppl):S58-S62, 2011. 264 Berkenstadt H, et al: Anesthesiol Clin
25(1):65, 2007. 265 Berkenstadt H, et al: Anesth Analg
102(3):853, 2006. 266 McIvor W, et al: J Contin Educ Health
Prof 32(4):236, 2012.
267 Jha AK, et al: Simulator-based training and
patient safety. In Shojania KG, Duncan BW,
McDonald KM, Wachter RM, editors: Making
health care safer: a critical analysis of patient
safety practices, Evidence Report/Technology
Assessment No. 43. AHRQ Publication 01-
E058. Rockville, MD, 2001, Agency for
Healthcare Research and Quality.
268 Kurrek M, Devitt J: Can J Anaesth
44:1191, 1997. 269 Meurling L, et al: BMJ Qual Saf
22(6):485, 2012.
270 Morgan PJ, Cleave-Hogg D: Can J
Anaesth 49:659, 2002. 271 Orlady H: Airline pilot training today and
tomorrow. In Wiener E, Kanki B, Helmreich
R, editors: Cockpit resource management. San
Diego, 1993, Academic Press, p 447.
272 Gaba DM: Simul Healthc 2:126, 2007. 273 Gaba DM: A brief history of mannequin-
based simulation and application. In Dunn WF,
editor: Simulators in critical care and beyond.
Des Plaines, IL, 2004, Society of Critical Care
Medicine, p 7.