T.C.Sağlık Bakanlığı

Taksim Eğitim ve Araştırma HastanesiRadyoloji Kliniği

Şef Dr. Bülent Öner

HORLAYANLARDA MRI İLE ÜST SOLUNUM YOLU

DEĞİŞİKLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Deniz DALAYMAN

İstanbul – 2005

1

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca yakın ilgi ve yardımlarını esirgemeyen, bilgi ve

deneyimlerinden yararlanmamı sağlayan Radyoloji Klinik Şefi Sayın Dr. Bülent Öner’e,

İhtisas süresi boyunca yakın ilgi ve dostluklarından dolayı uzmanlarımız; başta şef

muavinlerim Dr. Mahmut Beşer, Dr Emin Zeybek olmak üzere, Dr. Beyza Kahvecioğlu, Dr.

Müge Çerkeş, Dr. Yeter Ekici, Dr Özgür Sarıca ve Dr. Sabahat Nacar’a,

Tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen GATA Haydarpaşa Eğitim Araştırma

Hastanesi Radyoloji bölümü, başta Şef’i Prof. Dr. Eşref Kızılkaya ve Yard. Doç. Dr. Hakan

Mutlu olmak üzere tüm çalışanlarına,

İhtisas süresi boyunca sıcak ve samimi bir çalışma ortamı paylaştığım asistan

arkadaşlarıma,

Desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen aileme teşekkürlerimi ve sevgilerimi

sunarım.

Dr. Deniz DALAYMAN

2

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ 1

GENEL BİLGİLER 2BOYUN BÖLGESİ RADYOLOJİK ANOTOMİSİ 2

Servikal Fasyalar 2

Servikal Spaceler 3

FARİNKS ANATOMİSİ 13

Farinksin Embriyolojisi 14

Nazofarinks( NF) 14

Orofarinks(OF) 15

Hipofarinks(HF) 15

HORLAMA VE UYKU APNEA SENDROMU 16

Epidemiyoloji 16

Terminoloji 16

Klinik 18

Tanı 19

Tedavi 20

MATERYAL VE METOD 21

BULGULAR 23

OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER 27

TARTIŞMA 32

SONUÇ 35

KAYNAKLAR 36

3

GİRİŞ

Horlama, üst solunum yollarındaki yumuşak dokuların uyku sırasında gevşemesi

sonucunda hava yollarında kısmi bir daralma ve bu yumşak dokuların uyku esnasındaki

titreşimleri sonucu ortaya çıkan rahatsız edici bir sesdir (1).

Horlama erişkin insanlarda oldukça sık rastlanan bir sorundur. Horlama erkeklerde ve

şişman kişilerde, sigara içenlerde, alkol kullananlarda daha sık olmakla birlikte her insanda

görülebilir. Horlama bazılarınca önemsiz ve basit bir durum olarak kabul edilsede uyku

düzenini etkileyen ve horlayan kişinin uyku esnasında yeterli oksijen almasına engel teşkil

eden bir rahatsızlıktır. Ayrıca oldukca önemli ailesel ve sosyal bir sorundur (2).

Horlamanın asıl nedeni olan üst solunum yollarında obstrüksiyonun olduğu yerin

belirlenmesi, cerrahi tedavi için oldukça yol göstericidir. Bu bölgeleri oluşturan kemik ve

yumuşak doku yapılarını değerlendirmek için çeşitli yöntemler kullanılabilir. Bu yöntemler

fluroscopi, nasofaringoskopi, sefalometri, CT ve MRI dır. İdeal görüntüleme modaritesi ucuz,

noninvaziv ve hastanın supine pozisyonda olabileceği ve radyasyon içermeyen bir metod

olmalıdır. Ayrıca yüksek rezolüsyonda anotomik yapıları göstermelidir. Böyle bir

görüntüleme modaritesi henüz bulunamamakla beraber MR inceleme üst hava yollarını

değerlendirmede oldukça iyi bir metoddur (3).

Bu çalışmada amacımız, MRI ile horlamada üst hava yollarında daralmaya neden

olabilecek hava yolunu çevreleyen yumşak doku komponentlerinden etkin olanları saptamak,

orafaringeal hava yolunun horlayanlarda horlamayanlara göre daha dar olduğunu göstermek

ve horlamada önemli faktör olduğu söylenen obezitenin rolunu tespit etmekti.

4

GENEL BİLGİLER

BOYUN BÖLGESİ RADYOLOJİK ANOTOMİSİ

Servikal Fasyalar

Servikal fasyalar yüzeyel ve derin servikal fasya olmak üzere ikiye ayrılır.

1. Yüzeyel Fasya:

Platismayı içine alarak boynu çepeçevre kuşatır.

2. Derin Fasya:

Üç alt gruba ayrılır. Bu alt gruplar, yüzeyel, orta (visseral), derin (prevertebral) tabakalardır.

a. Yüzeyel derin fasya

Yukarıda protüberansia oksipitalis eksterna, petroz kemiğin mastoid kısmı, zigomatik

arkus ve mandibulaya yapışır. Mastikatör adeleleri çevreler ve parotisin kapsülünü

oluşturur. Trapezius ve SKM adeleleri içine alarak aşağıda klavikulalara yapışır.

b. Orta derin fasya

Kafa kaidesinden başlayarak faringeal konstrüktör adeleleri çevreler ve önde pterigoid

plaklara, altta hyoid kemiğe, daha altta ise perikarda yapışır.

c.Derin servikal fasyanın derin tabakası

Prevertebral tabaka olarak da adlandırılır. Vertebral kolon, paraspinal ve prevertebral

adeleleri içerir. Spinöz ve transvers proçeslere yapışır.

5

Servikal Aralıklar

Boyun anatomisini daha iyi kavrayabilmek için servikal bölgeleme kullanılmakdadır.

Buna göre boyun iki ana bölgeden oluşur.

• Suprahyoid (üst) bölge

• İnfrahyoid (alt) bölge

Suprahyoid bölgede nazofarinks, orofarinks, oral kavite ile çevre kemik ve yumuşak

dokular bulunur.

1.Suprahyoid bölge aralıkları

Parafaringeal aralık Karotid aralık

Faringeal mukozal aralık Retrofaringeal aralık

Mastikatör aralık Prevertebral aralık

Bukkal aralık Sublingual aralık

Parotid aralık Submandibuler aralık

6

Şekil-1 BS: Bukkal space, MS: Mastikatör space, PPS: parafaringeal space, PS: Parotis space,

PCS: Posterior carotis space, CS: Carotis space, PVS: Paravertebral space, RPS:

Retrofaringeal space, PMS: Faringeal mukozal space

Şekil-2 BS: Bukkal space, MS: Mastiktör space, PPS: Parafaringeal space, CS: Karotid space,

PMS: Paramukozal space, RPS: Retrofaringeal space, PVS: Prevertebral space, CS: Posterior

servikal space

Parafaringeal Aralık:

Parafaringeal aralık koordinat belirleyici aralıktır. Yutkunma ve çiğneme kasları

arasında yer alır. Medialinde faringeal mukozal ve retrofaringeal aralık, anteriorda mastikatör

aralık, lateralinde parotid aralık, posteriorunda karotid aralık bulunur. Derin yüz bölgesinde

7

kafa kaidesi ve hyoid kemik arasında yer alır. Yağ dokusundan zengindir. İçinde trigeminal

sinirin dalları ve pterigoid venöz pleksus bulunur. Asansör görevi görüp komşu aralıklarda

gelişen enfeksiyon veya tümör buradan yukarıya taşır (Şekil-3).

Şekil-3 Parafaringeal aralık

Faringeal Mukozal Aralık:

Parafaringeal aralığın medialindedir. Mukoza, Waldeyer halkasının lenfoid dokusu,

minör tükrük bezleri, kartilaj östaki tüpü, üst ve orta konstriktör adeleler ve levatör palatini

adelesi bulunur. Kitleleri parafaringeal aralıktaki yağ dokusunu laterale deplase eder(Şekil-4).

Şekil-4 Faringeal mukozal aralık

Mastiktör Aralık:

8

Parafaringeal aralığın ön kesimindedir. Aralıkta mandibulanın ramusu ve posterior

korpusu, medial ve lateral pterigoid adele, masseter ve temporalis adelesi, parotis duktusu

proksimal kesimi, inferior alveolar arter, ven ve sinir yer alır. Yukarıda temporal fossaya

uzanır suprazigomatik mastikatör aralık, infratemporal fossada ise nazofaringeal mastikatör

aralık adını alır. Medialde pterigopalatin fossa, lateralde ise zigomatik ark ile sınırlanmıştır

(Şekil-5).

Şekil-5 Mastiktör aralık

Bukkal Aralık:

Mastikatör aralığın ön kesimindedir. Mastikatör aralık ile arasında sınır yoktur. Parotis

duktusunun bir kısmı buradadır (Şekil-6).

Şekil-6 Bukkal aralık

9

Parotis Aralığı:

Parafaringeal aralığın lateralindedir. Yukarıda dış kulak yoluna komşuluk gösterir ve

aşağıda mandibula açısına kadar uzanır. Önünde mastikatör, medialinde parafaringeal aralık

bulunur. Posteromedial kesimde ise digastrik kasın posterior karnı ve fasyası ile karotid

aralıktan ayrılır. Aralıkta parotis bezi, infraparotid fasyal sinir, retromandibular ven, eksternal

karotid arter ve bazı dalları ile lenf nodları bulunur. Kitleleri parafaringeal yağ dokusunu

lateralden mediale doğru iter. Derin parotid bez stiloid ile mandibula arasında yer alan alana

doğru uzanır. Bu alana stilomandibular tünel adı verilir. Derin parotid bez kitleleri ile

parafaringeal kitlelerin ayırımı bazen güç olabilir (Şekil-7).

Şekil-7 Parotis aralık

Karotid Aralık:

Bazılarınca retrostiloid aralık olarak da tanımlanır. Karotid kılıf ile sarılıdır.Önünde

parafaringeal, lateralinde parotid, medialinde retrofaringeal, posteriorunda ise posterior

servikal aralık bulunur. Kafa kaidesinden arkus aorta düzeyine kadar uzanır. Supra ve

infrahyoid kısımları vardır. Suprahyoid kısmında internal karotid arter, juguler ven, 9, 10, 11

ve 12. kranyal sinirler, derin servikal zincirin lenf nodları ve sempatik zincir yer alır. Kitleleri

parafaringeal yağ dokusunu öne ve laterale doğru deplase ederler (Şekil-8).

10

Şekil-8 Karotid Aralık

Retrofaringeal Aralık:

Önde derin servikal fasyanın orta tabakası, arkada prevertebral fasya ile çevrilidir. T2-

T6 düzeyinde bu iki tabaka kaynaşırlar. Suprahyoid bölgede lenf bezleri ve yağ dokusu içerir.

Bu bölgede yer alan patolojilerde prevertebral adeleler arkaya deplase olur.

Prevertebral Aralık:

Retrofaringeal aralığın arka kesimindedir. Derin servikal fasyanın derin yaprağı ile

retrofaringeal aralıktan ayrılır. Anterior ve posterior prevertebral aralık olarak iki kısımda

incelenebilir. Derin servikal fasyanın derin yaprakları arasında bulunur. Diyafragmaya kadar

uzanır. Patolojilerinde prevertebral adeleler öne itilirler (Şekil-9).

Şekil-9 Prevertebral aralık

Sublingual Aralık:

Mylohyoid kasın süperomedial kesimine lokalizedir.Oral kavitenin tabanını yapar.

Sublingual gland ve duktusları, submandibular gland derin kısmını ve Wharton kanalını içerir.

11

Submandibuler Aralık:

Mylohyoid kasın inferolateraline ve hyoid kemiğin superiorunda lokalizedir.

Submandibular bezin yüzeyel kısmını, submandibular ve submental lenf nodlarını içerir.

Parafaringeal aralık mylohyoid kası düzeyinde sublingual ve submandibular aralıklarla

devamlılık gösterir (Şekil-10).

Şekil-10 Submandibuler Aralık

2. İnfrahyoid Bölge Spaceleri

Visseral aralık

Posterior servikal aralık

Anterior servikal aralık

Karotid aralık

Retrofaringeal aralık

Prevertebral aralık

12

Şekil-11 SCM: sternoclohyoid kas RPS: retrofaringeal space TM: Trapezoid kas, PCS:

Posterior servikal space, PVS: Prevertebral space, CS: karotis space, E: özofagus, VS:

Vertebral space, T: Trakea, TG: Tiroid Gland

Karotid, retrofaringeal, prevertebral aralıklar suprahyoid bölgenin devamı olarak

izlenirler.

Visseral Aralık:

Visseral aralıkta tiroid, paratiroid, hipofarinks, trakea, larinks, proksimal özefagus,

rekürren laringeal sinir ve lenf bezleri bulunur. Hyoid kemikten mediastene kadar uzanır

(Şekil-12).

Şekil-12 Visseral aralık

Posterior Sevikal Aralık:

Boynun lateroposterior kesimini temsil eder. Önde karotid aralıkla, lateralde derin

servikal fasyanın yüzeyel tabakası, medialde prevertebral alanı saran derin servikal fasyanın

derin tabakası ile sınırlanmıştır. Kafa tabanından klavikulalara kadar uzanır.

Anterior Sevikal Aralık:

SKM adelesinin ön kesimidir.Lenf nodları, yağ dokusunu içerir (Şekil-13).

13

Şekil-13 Anterior servikal aralık

Karotid Aralık:

Bu aralıkda A. karotis kommunis, İnternal karotid arter, n. vagus, internal juguler ven,

derin servikal lenf nodları ve Sempatik zincir bulunur.

Retrofaringeal Aralık:

Sadece yağ dokusu vardır. T3’e kadar devam eder. Anteriorda visseral aralık,

posteriorda prevertebral aralık arasında sıkışmıştır.

Prevertebral Aralık:

Ön kısımda Longus kolli, skalen kaslar, proksimal brakiyal pleksus, vertebral arter ve

venler ile vertebral pedinküller bulunur.Posterior prevertebral mesafe ve paraspinal aralıkta

Posterior vertebral elemanlar, vertebranın lamina ve spinöz proçesi ile paraspinal adeleler

bulunur.Lenf nodu içermez. Retrofaringeal ve prevertebral aralığın ön kesimi birlikte tehlikeli

aralığı oluşturur ve enfeksiyonlar sınırlama olmadan diyafragma düzeyine kadar arka

mediastene uzanabilirler (4).

FARİNKS ANATOMİSİ

14

Farinks kafa tabanından servikal özofagusa kadar uzanan muskulomembranöz tübüler

bir yapıdır. Farinks üç bölümden oluşur (Şekil-14);

Şekil-14 Farinks. N:Nazofarinks, OC:Oral kavite, OP:Orofarinks, HP:Hipofarink, L:Larinks

1-Nazofarinks (NF):

Farinksin kafa tabanından yumuşak damağa kadar olan kesimdir.

2- Orofarinks (OF):

Yumuşak damaktan faringoepiglottik fold (hyoid kemik seviyesi) seviyesine kadar olan

bölümüdür

3- Hipofarinks (HF):

Faringoepiglottik foldlardan, özophagusa kadar devam eden kısımdır.

Farinksin Embriyolojisi

Birinci brakial ark deriveleri, farinkse ait mastikatör kas, tenör veli palatini, anterior

digastirik kasları oluşturur bu kaslar, trigeminal sinirin, mandibüler bölümünde inerve olur.

Faringeal poş ise, östaki tüpü, tympanik kavite, mastoid hücrelerin öncüsüdür.

İkinci brakial arkusun ventral bölümü, hyoid kemiğin minör kornusunu ve süperior

bölümünü oluşturur. Dorsal bölümü ise, incus, malleulus, stapes ve styoid procesi olışturur.

15

Hyoid kemik ile, styloid proces arasındaki, kartilaj bölümü, stylohyoid ligamanı oluşturur.

İkinci brakial arkusun mezoderminden, kaslar oluşmaktadır. Ayrıca yine buradan fasial sinirde

oluşmaktadır. Fasial sinir digastirik kasın posterir karnını, stylohyoid kası, stapedius kasını ve

yüzeyel fasial kasları inerve eder.

İkinci faringeal poşun ventral bölümü, palatin tonsilin gelişmesiyle, büyük oranda

oblitere olur ve dorsal bölümü ise tonsiller fossayı oluşturur. Endodermi, prolifere olup palatin

tonsillerin kriptalarını ve yüzeyini oluşturan epiteli meydana getirir. Endoderm ayrıca

mezenşimi oluşturmaktadır.

Üçüncü brakial arkusun kartilajı hyoid kemiğin korpusunu, aşağı kesimini ve majör

kornusunu oluşturur. Üçüncü brakial arkustan kaynaklanan kas yapıları ise stylofaringeus kası

ile sınırlı olup, bu kas glossofaringeal sinir tarafından inerve edilir. Dilin arka üçte birlik

bölümünü kaplayan mukozada üçüncü brakial arkus derivesidir. Bazı araştırmacılar

palatofaringeal kasında üçüncü brakial arkus derivesi olduğunu idda etmektedirler (32).

Nazofarinks (NF)

NF, anteriorda koanalar vasıtasıyla nazal fossa ile ilişkilidir. Tababanını yumşak

damağın üst bölümü, tavanını sfenoid kemiğin arkası, posterior duvarı ise ilk iki servikal

vertebra oluşturur. NF damak düzeyinde daralır ve orofarinks ile sınırlanır. Bu alana isthmus

denir. İsthmus anteriorda yumuşak damak, lateralde palatofaringeal arkus, posterolateralde

faringeal duvar ile sınırlanır. Isthmus yukarısında NF duvarları genişler. Bu alan lateral

faringeal reses (rozenmüller fossası) olarak adlandırılır. Östaki tüpünün ağzı, faringeal

reseslerin hemen alt ve önünde levator ve tensor veli palatini kasları arasından NF e açılır.

Öztaki tüpü ağzının arka dudağı tüpün kartilaj kesimi vasıtasıyla kabarıklık (torus tubarius)

göstermektedir.

Orofarinks (OF)

Orofarinks, dilkökü, anterior- posterior tonsiller plikalar, lingula ve palatin tonsiller,

yumşak damak, vallekulalar, lateral ve posterior faringeal duvarları kapsamaktadır.

16

Orapharinks iki alt grupta incelenir retropalatal (sert ve yumşak damak arasındaki

bölüm) ve retroglosal (yumuşak damakla epiglot arasındadır) kısım (4).

Oropharinksin yumşak doku komponentini oluşturan yapılar, anterior, posterior, lateral

duvar olarak sınıflandırılmıştır. Anterior duvarı yumşak damak ve tonsil oluşturmaktadır.

Posteror duvarı ise (hipofarinksinde) superior, orta ve inferior konstruktör kaslar oluşturur. En

önemli yapı ise lateral duvardır ve bu bölümü retropalatal kısımda mandibula, parafaringeal

fat pad, parafaringeal tonsil ve lateral paringeal duvar oluşturur. Retroglossal kısımda ise

lateral duvarı kaslar ve lenfoid doku oluşturur. Orofarinks lateral duvar kasları; hyoglossus,

styloglossus, stylohyoid, stylofaringeus, palatoglossus, palatofaringeus ve faringeal

konstrüktör (süperior, orta ve inferior) kaslardır (3).

Anterior ve posterior tonsiller plikalar üste birleşerek yumuşak damağa katılırlar.

Tonsiller plikalar arasındaki fossalar, fossalar içerisinde bilateral palatin tonsiller yerleşmiştir.

Lingual tonsiler dil kökünün mukozası altında bulunurlar. Dil kökü arkada vallekulalara kadar

devam eder. Vallekülalar dil kökü ile epiglottis serbest kenarı arasındaki median epiglottik

bandın her iki tarafında yer alırlar.

Hipofarinks(HF)

Hipofarinks faringoepiglottik foldlardan başlar, krikoid kıkırdağın alt sınırı düzeyinde

özofagusla birleşir. Priform sinüsleri, lateral faringeal duvarları ve postkrikoid segmenti

içerir. Priform sinüslerin iç ön kenarlarını larinkse ait olan ariepigllottik foldların dış yüzleri

oluşturur (4).

HORLAMA VE UYKU APNEA SENDROMU

Toplumda çok sık görülen bir sorun olan “Uyku Bozuklukları” pek çok patolojiyi

kapsamasına rağmen, bunlar içinde en sık rastlanan grup “Uyku ile İlişkili Solunum

Bozukluğu’’dır. Aslında bu grup; bir ucunda sosyal bir olay olan “Basit Horlama”nın, diğer

ucunda ise tıbbi açıdan ciddi bir sorun olan, morbiditesi yüksek ve hatta potansiyel olarak

ölümcül olabilen “Tıkayıcı Uyku Apnesi Sendromu (OSAS)”nun bulunduğu bir hastalık

spektrumunu kapsamaktadır.

Epidemiyoloji

17

Toplumun yaklaşık 1/3’ü uyku ile ilgili problemlerden yakınmakta olup, en sık tanı

konulan uyku bozukluğu ise OSAS’dur. OSAS’nun gerçek sıklığı tam olarak bilinmemekle

birlikte, genel olarak tüm toplum içinde % 4 oranında olduğu zannedilmektedir. Ancak bu

oran kadın nüfusta % 2’ye düşerken, erkek nüfusta % 5-10’a çıkmaktadır. Gerçekten OSAS

erkeklerde daha sık görülen bir hastalık olup, OSAS’lu hastaların yaklaşık % 85-90’ı

erkektir. Ayrıca OSAS’lu hastaların yaklaşık 2/3’ü şişman olup, OSAS görülme sıklığı yaşla

birlikte belirgin olarak artar. Ancak buna karşılık basit horlama toplumda çok daha sık

görülen bir yakınma olup, genel nüfusta erkeklerin % 53, kadınların ise % 38’inin ara sıra,

yine erkeklerin % 31, kadınların ise % 19’unun ise alışkanlık şeklinde devamlı horladığı

saptanmıştır. Aşırı yorgunluk, fazla alkol veya uyku ilacı alımını takiben görülen ara-sıra

olan horlama veya sadece sırtüstü yattığında ortaya çıkan pozisyonel horlama patolojik kabul

edilmemesine rağmen, alışkanlık tarzında yukarıda sayılan etmenlere bağlı olmaksızın

devamlı horlayanlarda % 34-60 oranında OSAS görülebileceği bildirilmiştir.

Ayrıca OSAS ve basit horlamanın çocukluk döneminde de görülebilen bir hastalık olduğu

unutulmamalıdır.

Terminoloji

En az 10 saniye süre ile ağız ve burundan hava akımının durması olarak adlandırılan

“Apne”, eğer santral olarak solunum yolunun da uyarılmaması (yani abdominal ve torakal

solunum eforunun da olmaması) ile birlikte görülürse “Santral (Merkezi) Apne”, solunum

merkezi ile ilgili sorun olmaması, yani solunum eforuyla birlikte görülürse “Obstrüktif

(Tıkayıcı) Apne” olarak tanımlanmaktadır. Sleep apnea sendromu ise; tüm uyku süresince

olan apnelerin ve hipopnelerin saatlik ortalaması olarak tanımlanan “Solunum Bozukluğu

İndeksi 5’den fazla olmasıdır. Çok daha ender görülen santral apne nedeni nörolojik

bozukluklar olup, daha sık görülen OSAS nedenleri ise periferiktir. Çok geniş anlamda

burun ucu ve ağız içinden, trakeaya kadar uzanan üst solunum yolunu daraltan her türlü

patoloji OSAS’na neden olmaktadır.

18

Şekil-15 OSAS ve horlama nedenleri

Derin uykuya dalma ile birlikte kas tonusunun iyice kaybolması sonrasında, daralmış

olan üst havayolundaki hızlanmış inspirasyon havası havayolu çeperine daha fazla negatif

basınç oluşturmakta ve bu emme kuvveti havayolunu açık tutmaya çalışan kas tonusunu

aşınca, o bölgede havayolu kollabe olmakta ve apne gelişmektedir. Apneyi takiben kanda O2

basıncı düşüp, CO2 basıncı yükselip ve pH düşmektedir. Bu gelişmeler santral sinir sistemi

kemoreseptörlerini uyararak, kişinin apneden kurtulması için refleks olarak uyanmasına veya

daha hafif uyku evresine geçmesine neden olmaktadır. Bunun sonucunda tekrar kasların

tonusunun artması ile negatif basınç aşılır ve kollabe olan bölge açılır. Hava akımı tekrar

başlar, apne ortadan kalkar, O2 basıncı yükselir, CO2 basıncı düşer ve pH yükselir. Hasta

tekrar uykuya dalar. Bu şekilde uykuya dalma, horlama, apne, uyanma periyotları uyku

boyunca devam eder.

19

Şekil-16

Apne sırasında görülen fizyopatolojik reaksiyonlar, diğer reaksiyonları tetiklemekte

ve ciddi sistemik sorunlara da neden olabilen gelişmeler görülebilmektedir. OSAS ile

birlikte miyokard infarktüsü, felç, aritmi ve hipertansiyon gibi kardiyo ve serebro-vasküler

hastalıkların riski yükselmektedir. Belki de toplumda esansiyel hipertansiyon olarak kabul

edilen veya nedeni bilinmeyen miyokard infarktüsü geçiren hastalarda tanı konmamış OSAS

olabileceği de bir gerçektir. OSAS ile birlikte mortalitenin de arttığı ve OSAS’lu hastaların

uzun süre takip edildiklerinde 5 yıllık mortalitenin % 11 olduğu bildirilmiştir. Mortalite

direkt olarak hastalığın ciddiyeti ile ilgili olup, çalışmaların çoğunda vasküler patolojilere

bağlı olduğu vurgulanmıştır. Özetle; basit horlama sadece sosyal bir hastalık olup tedavisi

isteğe bağlı olmakla birlikte, OSAS çok ciddi morbidite, hatta mortaliteye neden olabilen

ciddi bir hastalık olup, tedavisi tıbben zorunlu bir hastalıktır.

Klinik

OSAS yakınmaları şu şekilde sınıflandırılabilir:

Majör

Horlama

Uyku sırasında nefes kesilmesi, boğulma ve zorlukla soluma nöbetleri (tanıklı apne)

Yoğun gün boyu uyuklama

Minör

Dikkat isteyen aktivitelerin yapılmasında ve devam ettirilmesinde zorluk

20

Fiziksel olarak dinlendirmeyen uyku / uykudan yorgun kalkma / sersem gibi uyanma

Kişilik değişiklikleri

İdrak zorlukları

Sabah baş ağrıları

Noktüri

Nokturnal enürezis

Empotans

Ayrıca özellikle çocuklarda kişilik sorunlarına (hırçın, uyumsuz, hiperaktif), okul

başarısızlıklarına ve fizik-mental gelişim sorunlarına neden olmaktadır. Bunlar içinde en

tipik yakınma HORLAMA olup, yukarıda da bahsedildiği gibi her horlayan OSAS

olmamakla birlikte, OSAS’lu hastaların hemen hepsi horlar. Horlama ve uykuda tanıklı

apne, aslında hastadan çok, yatak arkadaşının veya ev halkının bir yakınması olarak dikkati

çekmektedir. Bu nedenle bu hastalardan öykü, mutlaka yatak arkadaşları ile birlikte

alınmalıdır.

Bir diğer ilginç yakınma ise bu hastaların gün boyu yoğun uyuklama içinde

olmalarıdır. Gece yeterince uyuyamayan, sabah yataktan dinlenmiş olmak yerine dayak

yemiş gibi kalkan bu hastalar, gün içinde her fırsatta uyuklamaktadırlar. Gün boyu yoğun

uyuklama hali özellikle şoför, polis, bekçi, hava trafik kontrolörü gibi aşırı dikkat gerektiren

mesleği olan kişilerde ciddi sorunlara neden olabilir.

Tanı

Bu grup hastalarda tanı basamakları şunlardır:

1. Hastalığın tipi: Basit horlama mı, sleep apne sendromu mu?

2. Sleep apne sendromu ise hastalığın tipi (santral mı, obstrüktif mi?) ve ciddiyeti

3. OSAS ise tıkanıklığın yeri

Tedavi

Basit horlamada tedavi elektif olup, hasta ve/veya yatak arkadaşının çözüm isteyip

istememesine bağlıdır. Ancak toplumdaki genel kanının aksine horlama tedavi edilemez bir

durum değildir ve yumuşak damak, uvula ile palatinal tonsil bölgesien yapılacak tek aşamalı

21

bir girişimle büyük oranda başarı elde edilebilir. OSAS ise yukarıda bahsedildiği gibi tıbben

mutlaka tedavi edilmesi gerekli bir klinik antite olup, kontrol altına alınmadığında ölüme

kadar gidebilen ciddi morbiditeye neden olabilmektedir (21).

22

MATERYAL VE METOD

Kasım 2004 ve Mayıs 2005 tarihleri arasında herhangi bir nedendenle servikal MR

çekimi için GATA Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü MR

ünitesine başvuran hastalara yapılan anket ile 17 tane horlama şikayeti olan ve 13 tane

horlama şikayeti olmayan hasta seçildi. Horlama şikayeti olmadığını söyleyen hasların

gerçekten horlamasının olup olamadığı yakınlarına da sorularak teyit edildi. Hasta seçiminde

kadın erkek ayırımı yapılmadı. Seçilen hastaların yaşları 24 ila 75 arasında olup ortalama yaş

43.56±12.12 civarındaydı.

Seçilen bu 30 hastaya öncelikle Vücut Kitle İndeksi (Body Mass İndeks- BMI) hesabı

için boy ve kilo ölçümleri yapıldı. Vücut Kitle İndeksi, kişilerin kilo ölçümlerini, metre

cinsinden boy ölçümlerini karesine bölümü sonucunda elde edildi.

BMI=Kilo(kg)/ Boy(m)x Boy(m)

Daha sonra 1,5 Tesla MR cihazı( Magnetom Vision, Siemens, Erlangen-Almanya) ile

supine pozisyonda, neck array koil kullanılarak aksiyal planda TSE T2 görüntüler elde edildi.

Alınan MRI görüntülerinde,orofarinks hava yolu alanı, parafaringeal yağ doku

kalınlığını, pterygoid adele, parafaringeal duvar kalınlığını ölçümleri yapıldı.

Orofarinksin hava yolu alan ölçümü hava sütünun en dar olduğu bölümünden yapıldı.

Bilateral parafaringeal yağ dokusunun kalınlığını ve parafaringeal duvar kalınlığı orofarinksin

en dar olduğu bölümde, pterygoid kas kalınlığı ise inceleme alanına giren kesitlerede en geniş

olduğu yerden, medial ve lateralinden çizilen paralel çizgiler arasındaki mesafeyi ölçerek

tespit edildi (Şekil-17).

23

Şekil-17 Orofaringeal düzeyden alınan aksial MRI imajında, pteriygoid kas genişliği

(PFG), Orofarinks (OF), Parafaringeal duvar kalınlığı (PFDK), Fat pad genişliği (FPG)

ölçümleri.

Çalışmada elde edilen bulguları (BMI, orofarinks hava yolu alanı, parafaringeal yağ

doku kalınlığı, pterygoid adele, parafaringeal duvar kalınlığı ölçümleri) değerlendirilirken,

istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0

programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların

(Ortalama, Standart Sapma) yanısıra niceliksel verilerin analizinde t student testi kullanıldı.

Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

24

BULGULAR

Çalışma Kasım- 2004 ve Mayıs- 2005 tarihleri arasında GATA Haydarpaşa Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Radyoloji servisinde yaşları 24 ile 75 arasında değişmekte olan, 17’si

horlayan (% 56.7), 13’ü horlamayan (% 43.3) toplam 30 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların

ortalama yaşı 43.56±12.12’dir.

Tablo 1: Yaş ile horlama ilişkisi

YaşOrt. S.D.

Test

istatistiği; p

HorlamaPozitif 46.06 11.39Negatif 40.31 12.73

t: 1.303;

p: 0.203 t: Student t testi

Horlama pozitif olan olgular ile negatif olan olguların yaş ortalamaları arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 2: BMI ile horlama ilişkisi

BMIOrt. S.D.

Test

istatistiği; p

HorlamaPozitif 27.61 3.24Negatif 23.18 2.23

t: 4.420;

p: 0.001**** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı t: Student t testi

Horlama pozitif olan olguların BMI düzeyi, horlama negatif olan olguların BMI

düzeyinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).

25

202122232425262728

Pozitif Negatif

Horlama

BMI

Şekil-18 Horlama varlığına göre BMI düzeyi dağılımı

Tablo 3: Pterygoid kas genişliği (mm) ile horlama ilişkisi

Pterygoid Kas Genişliği (mm)Ort. S.D.

Test

istatistiği; p

HorlamaPozitif 14.17 1.70Negatif 14.84 3.31

t: -0.665;

p: 0.515t: Student t testi

Horlama pozitif olan olgular ile negatif olan olguların Pterygoid kas genişliği (mm)

ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 4: Parafaringeal Duvar Kalınlığı (mm) ile horlama ilişkisi

Parafaringeal Duvar Kalınlığı

(mm)Ort. S.D.

Test

istatistiği; p

HorlamaPozitif 15.29 3.75Negatif 11.92 2.53

t: 2.784;

p: 0.010** p<0.05 düzeyinde anlamlı t: Student t testi

Horlama pozitif olan olguların parafaringeal duvar kalınlığı ortalaması, horlama

negatif olan olguların parafaringeal duvar kalınlığı ortalamasından istatistiksel olarak anlamlı

düzeyde yüksektir (p<0.05).

26

02468

10121416

Pozitif Negatif

Horlama

Parafaringeal Duvar Kalınlığı (mm)

Şekil-19 Horlama varlığına göre parafaringeal duvar kalınlığı dağılımı

Tablo 5: Faringeal Fat Pad Genişliği (mm) ile horlama ilişkisi

Faringeal Fat Pad Genişliği (mm)Ort. S.D.

Test

istatistiği; p

HorlamaPozitif 20.59 3.92Negatif 21.23 4.26

t: -0.428;

p: 0.672t: Student t testi

Horlama pozitif olan olgular ile negatif olan olguların faringeal fat pad genişliği (mm)

ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 6: Orofarinks hava sütunu alanı ile horlama ilişkisi

Orofarinks Hava Sütunu AlanıOrt. S.D.

Test

istatistiği; p

HorlamaPozitif 0.49 0.15Negatif 1.01 0.19

t: -8.138;

p: 0.001**** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı t: Student t testi

Horlama pozitif olan olguların orofarinks hava sütunu alanı, horlama negatif olan

olguların orofarinks hava sütunu alanından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür

(p<0.01).

27

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Pozitif Negatif

Horlama

Orofarinks Hava Sütunu Alanı

Şekil-20 Orofarinks hava sütunu alanına göre dağılımı

28

OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER

OLGU-1: FG 40 Yaşında horlama şikayeti olmayan erkek hasta

Kilo: 50 kg, Boy: 1,57 cm

Pteriygoid kas genişliği: 18mm, Parafaringeal duvar kalınlığı: 9mm, Parafaringeal fat

pad genişliği: 11mm, Orofaringeal Alan: 1,8

29

OLGU-2: ÖÇ 51 Yaşında horlama şikayeti olmayan erkek hasta

Kilo: 70 kg, Boy: 1,76

Pterygoid kas genişliği: 12 mm, Parafaringeal duvar kalınlığı: 8 mm, Parafaringeal fat

pad kalınlığı: 13mm, Orofaringeal alan: 1,2

30

OLGU-3: CS 49 yaşında horlama şikayeti olan bayan hasta.

Kilo: 83 kg, Boy: 1,60

Pyeriygoid kas genişliği: 9 mm, Parafaringeal duvar kalınlığı: 19 mm, Parafaringeal fat

pad: 15 mm, Orofarinks alanı: 0,7

31

OLGU-4: MVÖ 44 yaşında horlama şikayeti olan bayan hasta.

Kilo: 80kg, Boy: 1,62

Pterygoid kas genişliği: 14mm, Parafaringeal duvar kalınlığı: 18mm, Parafaringeal fat

pad kalınlığı: 10mm, Orofaringeal alan: 0,2

32

OLGU-5: EK 38 yaşında horlama şikayeti olmayan erkek hasta.

Kilo: 81 kg, Boy: 1,85

Pterygoid Kas kalınlığı: 15 mm, Parafaringeal duvar kalınlığı: 10 mm, Parafaringeal

fat pad kalınlığı:11 mm, Orofarinks alanı: 1,1

33

TARTIŞMA

Horlama kolaylıkla tanımlanan, hoş olmayan düşük frekanslı, üst solunum yollarının

vibrasyonu sonucu oluşan gürültüdür (8). Horlama spesifik akustik karaktere sahiptir ve 5 ile

136 Hz frekansında olup, şiddeti 50 dB den büyüktür (6, 7).

Horlama, hava yolu açıklığı ve hava yolu darlığı arasındaki dengenin bozulması

sonucunda oluşur. Üç faktör bu dengeyi etkiler. Birinci faktör, hava yolunun kesitsel boyutu,

ikincisi faktör, negatif hava yolu basıncının büyüklüğü, ki bu da inspiratuar kaslar ile oluşur

ve total hava yolu direncine bağlıdır. Üçüncü faktör ise üst hava yollarının dilatatör kaslarının

niteliğidir (9). Negatif hava basıncı,üst hava yolu duvarlarının daralmasına neden olurken,

palat, tonsiller ve dilatatör üst hava yolları kasları üst hava yollarını refleks olarak genişletmek

için aktive olurlar (10).

Horlamada fiziksel muayene non sesifiktir ve baş-boyunda sınırlıdır. Ancak fiziksel

muayene ile hastada obezite, kısa ve kalın boyun, nazal polip, septal deviasyon ve nazal

fraktürü gibi horlamada rol oynayabilecek bazı bulgular tespit edilebilir (8).

Fiziksel muayene ile kolayca tanısı konabile obezite, horlamada önemli bir risk

faktörüdür. Yapılan araştırmalarda araştırmacılar BMI nin horlayanlarda anlamla ölçüde

yüksek olduğunu tespit etmişlerdi (14-15). Bizde yaptığımız araştırmamızda BMI nin

horlayanlarda horlamayanlara göre anlamlı ölçüde yüksek olduğunu tespit ettik.

Horlamalarda üst solunum yollarındaki anormalliği göstermek için fluroscopi,

nasofaringoskopi, sefalometri, CT ve MR gibi pek çok yönem kullanılmaktadır (3). Ancak

horlayan hastalarda esas patoloji hala çok açık değildir. Bu nedenle horlayanlarada anotomik

yapı ve fonksiyonel anormallik konularında araştırmalar devam etmektedir. Biz çalışmamızda

hava yolu darlığına neyin yol açtığını ve hangi yumşak doku komponentlerinin en fazla etkili

olduğunu anlamaya çalıştık.

Hava yolu lateral duvarını iki önemli yumşak doku komponenti oluşturur. Bunlardan

birincisi parafaringeal fat pad diğeri ise parafaringeal duvardır. Bazı araşırmacılar

araştırmalarında, obezitenin horlamada önemli bir risk faktörü olduğunu da göz önüne alarak

34

parafaringeal fat pad ölçümleri yapmışlar ve horlayan hastalarda fat pad ölçümlerinde artış

olduğunu ve bu artışın hava yolunda daralmaya yol açabileceğini bildirmiştir (16-17-18-19-

20). Ancak diğer bir grup araştırmacı CT ile yaptıkları araştırmalarında fat pad boyutu ile hava

yolu arasında bir ilişki olmadığını bildirmişlerdir (30-31-23). Bizim çalışmamızda ise

horlayan ve horlamayan iki grup arasında, fat pad ölçümlerinde anlamlı bir fark saptanmadı,

bizce de fat pad boyutu ile hava yolu arasında belli bir ilişki yoktur.

Hava yolu lateral duvarını oluşturan diğer önemli yapı parafaringeal duvardır. Lateral

faringeal duvarı, kompleks yapılar meydana getirir bunlar, lenfoid doku, parafaringeal mukoza

ve kaslardır (Hypoglossus, styloglossus, stylohyoid, stylofaringeal, palatoglossus,

palatofaringeus ve faringealkonstrüktör kaslar). Horlayanlarda faringeal duvar genişliğinde

artış olması hava yolunda daralmaya yani hava yolu genişliğinde azalmaya neden olur.

Faringeal dokuda ödem ve inflamasyonunda hava yolunda darlığa neden olabileceğinin akılda

tutulması gerekmektedir (21). Yapılan araştırmalar göstermiştirki ekspiryumun sonunda

horlayanlarda üst hava yollarının genişlemesindeki yetersizlik, lateral faringeal duvarın

genişliğinin artmasına bağlı olarak oluşur. Bu duvar genişlemesi postural olarak kastaki

gevşemeye yada kaslardaki hipertrofiye bağlı gelişir (22). Lateral faringeal duvarın

boyutundaki artış uykudayken artmış intra luminal basıçdan kaynaklanmaktadır. Kaslar artan

bu basıncın üstesinden gelebilmek için hipertrofiye olur veya postural olarak gevşer.

Artmış negatif inspiratuar basınç, artmış pulmoner rezistans, inspirasyon zamanında

uzama uykunun normal sonuçlarındandır (8). Ancak horlayanlarda negatif inspiratuar

basınçtaki ve pulmoner rezistansta ki artış ve inspirasyon zamanındaki uzama daha belirgin

olarak daha fazla artış gösterir (19-23).Yapılan bazı araştırmalarda araştırmacılar üst hava

yollarında kollapsa neden olan kritik basınçların, sağlıklı kişilerde önemli ölçüde negatif,

nonapneik horlayan kişilerde düşük negatif ve apneik hastalarda ise az miktarda pozitif

olduğunu bulmuşlardır (24-25).

Uykunun başlıca iki evresi vardır. Non- REM dönemi uykunun sessiz evresidir. Bu

dönemde kişi sakin, nabız, solunum ve tansiyonu düşüktür. REM (Rapidly eye movement-

hızlı göz hareketleri) döneminde ise paralize vücutta yüksek aktiviteli beyin mevcuttur. Bu

dönemde hızlı, konjuge göz hareketleri mevcuttur. Yine bu dönemde artmış otonomik

aktiviteye bağlı olarak arteriyel tansiyon, solunum ve nabız artmıştır. Muskuler aktivite ise

azalmıştır.Sonuç olarak uyanıkken postural kas tonusu maksimumdur. Non REM uykuda kas

35

tonusu düşer. REM uykusunda ise kas tonusu minimumdur yada yoktur (27). Hava yolunda

obstrüksiyon en fazla REM döneminde olur çünkü bu dönemde kas tonusu kaybından dolayı

obstrüksiyon daha uzun sürer (28). Horlamada artmış kas laksisitesi yada apnea yi yenebilmek

için yapılan aşırı egzersize bağlı kas kütlesindeki artış horlamada lateral yumşak doku

boyutundaki artışı açıklar (29).

Parafaringeal kas dokusuna yönelik yapılan bir diğer çalışma ise Smirne ve

arkadaşlarının (26), yaptıkları çalışmadır. Bu çalışmada horlayanlarda orta faringeal

konstrüktör kaslarda tip 2a fiberlerinin yüzdesinin anlamlı ölçüde yüksek olduğunu

bulunmuştur.

Bizde horlayan ve horlamayan iki grupla yaptığımız çalışmamızda, horlayanlarda

horlamayanlara göre parafaringeal duvar kalınlığını anlamlı ölçüde artmış olarak bulduk.

Pek çok araştırmacı üst hava yollarının çeşitli düzeylereden kesitsel olarak genişliğini

araştırmıştır ve farinksin çeşitli bölümlerinden alınan ölçümlerle en dar yerini tespit etmeye

çalışmışlardır (11). Horlayan hastalarda yapılan alan ölçüm çalışmalarda farinksin ençok

etkilenen bölümünün orofarinks olduğu tespit edilmiştir (12-13). Biz de bu bilgiler ışığında

çalışmamızda bu düzeyden görüntüler elde ettik ve alan ölçümlerimizi orofarinks düzeyinden

yaptık. Araştırmamız sonucunda ise horlayanlarda, horlamayanlara göre orofarinksin belirgin

düzeyde dar olduğunu tespit ettik.

Son olarak pteriygoid adele genişliğindeki değişikliğin horlama ile ilişkisi olup

olmadığını da araştırdığımız çalışmamızda, Akan ve arkadaşları gibi (23) çalışma yaptığımız

iki grup arasında anlamlı fark saptamadık. Bizce de bu kas grubunun hava yolları ve horlama

üzerine belirgin etkisi yoktur.

36

SONUÇ

Uyku düzenini etkileyen ve kişinin uyku esnasında yeterli oksijen almasına engel

teşkil eden, ayrıca oldukca önemli ailesel ve sosyal problem olan horlamanın etiyolojisinde

pekçok neden birdirilmiştir. Ancak hala esas patoloji çok açık değildir. Bu nedenle

günümüzde hala horlamada anatomik yapı ve horlamanın fizyopatolojisine yönelik çalışmalar

sürmektedir.

Biz, onyedi horlama şikayeti olan ve onüç horlama şikayeti olmayan toplam otuz hasta

ile yaptığımız çalışmamızda, MR ile horlamada üst hava yollarında daralmaya neden

olabilecek hava yolunu çevreleyen yumşak doku komponentlerinden etkin olanları saptamaya,

orofarinks hava yolu alanındaki azalmanın ve obezitenin, horlama üzerinde etkili olup

olmadığını anlamaya çalıştık.

Araştırmamız sonucunda; BMI ortalama değeri horlayanlarda 26.61±3.24

horlamayanlarda 23.18±2.23 bulunmuş olup horlayanlarda BMI inin anlamlı olarak yüksek

olduğu tespit ettik( p< 0.001).

Orofarinks en dar olduğu bölümden alınan alan ölçümlerinde anlamlı olarak horlayan

ve horlamayan iki grup arasında fark olduğu, horlayanlarda orofaringeal hava yolunun ileri

ölçüde( p< 0.001) dar olduğunu saptadık.

Hava yolunun lateral duvarını oluşturan parafaringeal duvar ve fat pad in horlama

üzerine etkisini araştırmaya yönelik yaptığımız ölçüm çalışmasında ise, parafaringeal duvar

kalınlığının horlayanlarda anlamlı düzeyde yüksek olduğunu (p<0.005), ancak faringeal fat

pad genişliğinin horlayan ve horlamayan iki grup arasında farklı olmadığını tespit ettik

(p>0.005).

Pterygoid kasa yönelik yaptığımız çalışmada ise horlayan ve horlamayan iki grup

arasında anlamlı fark saptamadık( p> 0.005).

37

KAYNAKLAR

1- Palomaki H, Partinen M, Erkinjuntti T, Kaste M. Snoring, sleep apnea syndrome, and

stroke. Neurology 1992, 42: 75- 82

2- Block AJ, Boysen PG, Wynne JW, Hunt LA. Sleep apnea, hypopnea and oxygen

desaturation in normal subjects. A strong male predominance. N Engl J Med 1979;

300: 513-517

3- Schwab& Goldberg, Otolaryngologıc Clinics of North America Volume 31. Number

6.December 1998

4- H Akan, Farinks ve Larinksin BT İncelemesi.23. Ulusal Radyoloji Kongresi, Kasım

2002

5- Joseph K. T. Lee, Stuart S. Sagel, Robert J. Stanley, Jay P. Heiken, Computed Body

Tomography with MRI Correlation, Volume 1, Chapter 4

6- Beck R, Odeh M, Oliven A, Gavriely N. et al.The acoustic properties of snores

EurRespir J 1995; 8: 2120-2128

7- Sovijarvi ARA, Malmberg LP, Charnonneau G, et al.Caracteristics of breath sounds

and adventitious respiratory sounds Eur Respir Rev 2000; 10: 77: 591-596

8- Hoffstein V. Snoring. Chest 1996; 109: 201-222

9- Galvin JR, Rooholamini SA, Stanfort W. Obstructive sleep apnea: diagnosis with ultra

fast CT Radiology 1989; 171: 775-778

10- HuangL, Williams JEF, Neuromechanical interaction in human snoring and upper air

way during sleep. Am physiol 1999; 86; 1759-1763

38

11- Bradley TD, Brown IG, Grossman RF, et al. Pharyngeal size in snorers, nonsnorers,

and patients with obstructive sleep apnea. N Engl J Med 1986; 315: 1327-1331.

12- Faber CE, Grymer L. Available techniques for objective assessment of upper airway

narrowing in snoring and sleep apnea. Sleep Breath 2003; 7: 77-86

13- Rivlin J, Hoffstein V, Kalbfleisch J, et al. Upper airway morphology in patients with

idiopathic obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1984; 129: 355-360

14- Mayer P, Pepin JL, Bettega G, et al. Relationship between body mass index, age and

upper airway measurements in snorers and sleep apnoea patients. Eur Respir J 1996; 9:

1801-1809

15- Welch KC, Foster GD, Ritter CT, et al. A novel volumetric magnetic resonance

imaging paradigm to study upper airway anatomy. Sleep 2002; 25: 532-542

16- Horner RL, Mohiaddin RH, Lowell DG, et al. Sites and sizes of fat deposits around the

pharynx in obese patients with obstructive sleep apnoea and weight matched controls.

Eur Respir J 1989; 2: 613-622

17- Hortimore IL, Marshall I, Wraith PK, Sellar RJ, Douglas NJ. Neck and total body fat

deposition in nonobese and obese patients with sleep apnea compared with that in

control subjects. Am J Respir Care Med 1998; 157: 280-283

18- Schwab RJ, Gefter WB, Hoffman EA, Gupta KB, Pack AI. Dynamic upper airway

imaging during awake respiration in normal subjects and patients with sleep

disordered breathing. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1385-1400

19- Horner RL. Mohiaddin RH. Lowell DG. et al Sites and sizes of fat deposits around the

pharynx in obese patients with obstructif sleep apnoea and weight matched

controls.Eur Respir J 1989; 2: 613 622

20- Shelton KE. Woodson H. Gay S. Suratt PM. Pharyngeal fat in obstructive sleep apnea.

Am Rev Respir Dis 1993; 148: 462-466

39

21- Prof. Dr. Levent Erişen,Horlama ve uyku apnea sendromu 2004

22- Hudgel DW.Mecanisms of obstructive slep apnea. Chest 1992; 101: 541-549

23- H Akan, T Aksöz, Ü Belet, T Şeşen. Dynamic upper airway soft tissue and caliber

change in healthy subjects and snoring patients. AJNR Am J neuroradiol 25: 1846-

1850

24- Giedhill 1G, Schwartz AR, Schuben V el al. Upper airway collapsibility in snorers and

in patients with obstructive hvpopnea and apnea. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1300-

1303

25- Schwartz AR, Smith PL, Gold AR. et al Induction of upper airwav occlusion in

sleeping normal humans. J Appl Physiol 1988; 64: 535-542

26- Shmime S, lannaccone S. Ferini-Strambi L. et al. Muscle fiber tipe and habitual

snoring, l.uncel 1991: 337: 597-599

27- Thompson SR, AckermannU, Horner RL. Sleep as a teaching tool for integrating

respiratoriy physiology and motor control. Adv Physiol Educ 2001; 25; 29-44

28- Phillipson EA, Kozar I.F, Rebuck AS, Murrihv E. Ventilatcin and waking responses

to CO2 in sleeping dogs. Am Rev Respir Dis 1977; 115: 251 259

29- Ayappa 1, Rapoport DM. The upper airway in sleep: physiologi of the pharynx. Sleep

Medicine Reviews 2003: 7: 9-33

30- Shelton KE, Woodson H, Gay S, Suratt PM. Pharyngeal fat in obstructive sleep apnea.

Am Rev Respir Dis 1993; 148: 462-466

31- Aksöz T, Akan H, Celebi M, Sakan BB. Does the orofaringeal fat tissue influence the

orofaringeal airway snores? Dynamic CT Study. Korean Journal of Radiology 2004

June; 5(2) 102-106

40

32- Moore KL. The brakial apparatus and the head and neck in: Moor KL ed. The

developing human: clinically orriante embryology 4 th. Edition Philedelpia pa: WB

sounders Ca, 1988: 170- 194

41