horti guela gayoso
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Horti Guela GayosoTRANSCRIPT
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
Uso de un monitor eléctrico multiparametro en pacientes críticosen la clinica de pequeñas especies (perros y gatos).
TRABAJO RECEPCIONAL EN LA MODALIDAD DE:
TRABAJO PRÁCTICO EDUCATIVO
Expresado a través de: Manual y caracterización con fines didácticos demostrativos u informativos
COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE
MÉDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA
PRESENTA:
ROBERTO HORTIGÜELA GAYOSSO
ASESOR:
MVZ. JUAN CARLOS MARIN RODRÍGUEZ
VERACRUZ, VER. FEBRERO 2011
1. INDICE GENERAL
Página
Índice General…………………………………………………………………. ii
Índice de Cuadros……………………………………………………………… iii
Índice de Figuras……………………………………………………………… iv
Agradecimiento………………………………………………………………… v
Dedicatoria……………………………………………………………………… vii
1. Introducción…………………………………………………………………. 1
2. Justificación…………………………………………………………………. 4
3. Objetivos……………………………………………………………………… 6
3.1 Objetivo General………………………………………………………..
3.2 Objetivo Especifico……………………………………………………..
4. Metodología………………………………………………………………….. 7
5. Desarrollo del Tema………………………………………………………… 8
6. Conclusión………………………………………………………………… 38
7. Recomendaciones……………………………………………………….. 39
8. Bibliografía………………………………………………………………… 41
9. ANEXOS………………………………………………………………….. 43
2. INDICE DE CUADROS
Página
Cuadro 1. Valores normales y anormales de la oximetría de pulso…… 15
Cuadro 2. Condiciones normales y anormales en la capnografía…….. 16
Cuadro 3. Parámetros Normales de frecuencia cardiaca y presión
Sanguínea Presión sanguínea normal (mmg)……………….. 23
Cuadro 4. Colocación de los Electrodos para Medición del Ecg…….… 25
3. ÍNDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1. Electrodos para ECG y Cables Conectores………………….. 6
Figura 2. Diferentes medidas de manguitos para PA……………………. 6
Figura 3 Cable de Oxímetro.………………………………………………… 7
Figura 4 Saturación parcial de 97% ……………………………………. 12
Figura 5 Oximetro colocado en oxígeno de lengua……………………… 12
Figura 6 Toma de Presión Arterial en Perros …………………………….. 21
Figura 7 Temperatura de rectal obtenida con el monitor 38.1°C……….. 30
6. INTRODUCCION
La monitorización del paciente critico con un monitor eléctrico multiparametros es
muy útil, ya que por medio del monitor podemos darnos cuenta del estado en el
que se encuentra el paciente a lo largo de su periodo crítico durante su estancia
en el hospital veterinario, así como también que medidas debemos tomar para
evitar el deterioro. Asimismo, para realizar actividades que conlleven a la mejoría
del paciente.
El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico
cambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de
utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la
condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen
físico y otros diagnósticos auxiliares. Es fundamental comprender que los
monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del
paciente. Los sistemas que se deben monitorizar principalmente son los sistemas
vitales, como lo son: el sistema respiratorio y cardiovascular así como la
temperatura corporal. Una aliteración o variación en alguno de estos sistemas a
monitorizar nos puede dar la pauta de lo que está pasando en ese preciso
momento con el paciente así como que medidas debemos de tomar para
contrarrestar su estado crítico. Existen otros sistemas que se pueden monitorizar
como lo son el sistema nervioso y urinario, sin embargo estos últimos
2
mencionados no son cuantificables por el monitor eléctrico multiparametros por lo
tanto, no serán mencionados en el presente trabajo.
Monitoreo es la medición y registro de variables dentro de un rango de
variabilidad previamente determinada. La información brindada por el monitoreo
fisiológico tiene dos propósitos:
1. Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta
frente a una intervención.
2. Aumenta la capacidad de identificar complicaciones
Los parámetros a registrar por el monitor eléctrico multiparametro son:
Frecuencia Cardiaca, Frecuencia de Pulso, Valoración de la Temperatura,
Valoración de la Presión Arterial, Electrocardiografía, Valoración de la Saturación
Parcial de Oxigeno de la hemoglobina.
Es muy probable que al arribar un paciente al hospital veterinario llegue en
estado crítico lo que significa que es muy probable que el paciente venga
comprometido en el transporte de oxígeno, ya que los mecanismos
compensatorios como la (taquicardia y taquipnea) no son los suficientemente
eficientes para lograr un aporte adecuado de oxigeno a los tejidos por lo cual es
imperativa la evaluación y corrección de problemas que tengan que ver con el
sistema respiratorio y/o cardiaco lo más pronto posible en cuanto llega a la clínica
3
para evitar estados o daños irreversibles en el paciente (Shock en estado
descompensatorio terminal o tardío).
Cabe resaltar que llevando a cabo una adecuada monitorización de nuestro
paciente critico el porcentaje de supervivencia del afectado que arriban a las
instalaciones de nuestros hospitales incrementa drásticamente debido a que
tenemos una mayor idea de que le está sucediendo a nuestro paciente y nos da la
pauta de medidas a considerar para el tratamiento de nuestro paciente critico.
7. JUSTIFICACIÓN
El Trabajo Práctico Educativo que se presenta a continuación fue elaborada para
difundir las ventajas que proporciona la utilización de un monitor eléctrico
multiparametros durante el monitoreo de el paciente critico en la clínica de
pequeñas especies. Como es bien sabido los pacientes que durante su estancia
en la clínica que se encuentran en estado crítico a los cuales se les proporciono
una buena monitorización el índice de supervivencia se incrementa drásticamente,
aunque cabe mencionar que con el simple hecho de tener un monitor eléctrico
multiparametros no es necesario para lograr el cometido de resguardar la vida de
nuestro paciente también es necesario tener un buen equipo de trabajo,
capacitado, con actitud ante el paciente, con actitud pro-activa para tomar
decisiones oportunas y ágil. Como también tener el hospital con los instrumentos
necesarios para afrontar cualquier problema o imprevisto que se pueda presentar.
Una vez más se puede constatar que teóricamente los alumnos egresados
de la carrera de medicina veterinaria salimos con grandes conocimientos teóricos
pero no así para poder utilizar y desarrollar toda nuestro aprendizaje en el campo
practico, esto lo he podido constatar ya que al haber realizado mi servicio social he
podido darme cuenta de algunas carencias con las cuales uno egresa de la
facultad con respecto al monitoreo de el paciente tanto crítico como hospitalizado
aunado esto a la falta de interés de los médicos veterinarios que ya se encuentran
trabajando en este rubro los cuales ya se han enfrentado a esta falta de
conocimiento una vez que se han presentado con algún caso de este tipo por lo
5
cual sería su deber recomendar a las facultades de nuestro país la enseñanza de
la utilización de nuevas tecnologías para aumentar la tasa de supervivencia de los
pacientes que lleguen a los hospitales.
A lo largo de este trabajo podrás irte dando cuenta de las ventajas de la
utilización de un monitor eléctrico multiparametros, así como la forma de utilización
de el mismo; desde cuales son los parámetros que se pueden medir, sus rangos
de variabilidad, como se miden estos parámetros, forma de utilización de el
monitor eléctrico multiparametros así como las partes que lo conforman. También
podrás darte cuenta de las pautas, lineamientos y recomendaciones que se deben
tomar durante la monitorización de el paciente critico en pequeñas especies. Todo
esto lo pude observar y llevar a cabo gracias a la bibliografía, congresos, videos
con que se cuenta de médicos especializados, asimismo con información
proporcionada de LAVECCS (Sociedad Latinoamericana de medicina veterinaria
de Emergencias y Cuidados Intensivos), y de forma directo al llevar acabo mi
servicio social en el hospital veterinario del MVZ. Juan Carlos Marín Rodríguez.
Este trabajo está dirigido tanto a los médicos veterinarios con años de
servicio, así como también para los recién egresados y los que aun se encuentran
dentro de la licenciatura ya que este trabajo es una herramienta muy útil para la
medicina de urgencias, la cual los guiará paso a paso en como realizar una buena
monitorización del paciente crítico durante su estancia en la clínica u hospital
veterinario.
8. OBJETIVOS
8.1 GENERAL
Elaborar un trabajo practico-educativo sobre la monitorización del paciente crítico,
por medio de un monitor eléctrico multiparametros basado en la revisión del
acervo bibliográfico especializado en medicina de urgencias, así como información
y médicos veterinarios certificados por LAVECC. Con el fin de realizar un trabajo
que nos de las pautas para llevar a cabo un buen monitoreo con información
confiable y actualizada sobre este tema de interés en la medicina veterinaria
8.2 ESPECÍFICO
Dar a conocer de una manera teórico-práctica las formas de utilizar, las pautas,
lineamientos, recomendaciones, cuales son los parámetros que se pueden medir y
como se interpretan los mismos, sobre como llevar a cabo una buena
monitorización del paciente a través de un monitor eléctrico multiparametros.
9. METODOLOGIA
Consultar a médicos veterinarios zootecnistas que estén inmiscuidos en los temas
de urgencias y cuidados críticos, así como en el monitoreo de el paciente critico en
la clínica de pequeñas especies.
Llevar a cabo una exhaustiva revisión del acervo bibliográfico entre los años
1992-2010 relacionado con la medicina de urgencias y cuidados críticos; como
también sobre monitorización del paciente critico. De igual manera se hará una
revisión de publicaciones electrónicas de universidades y asociaciones
relacionadas con nuestro tema de estudio, revistas científicas y memorias de
congresos.
10. DESARROLLO DEL TEMA
10.1 Uso de un monitor eléctrico multiparametro en pacientes críticosen la
clinica de pequeñas especies (perros y gatos).
La monitorización de las constantes vitales es un factor clave en el seguimiento
estricto del estado clínico del paciente crítico.
Las unidades de cuidados intensivos se crearon ante la necesidad de una
vigilancia exhaustiva y estricta de pacientes con patología de riesgo vital. Mediante
la observación y el registro continuo de los parámetros fisiológicos se valora el
estado actual del paciente, su evolución y la repercusión de la terapéutica en su
hemodinámica.
Los aparatos son el complemento del médico veterinario, es importante que
el manejo del paciente grave sea realizado por personal especializado con
conocimiento de las constantes vitales normales según (especie, tamaño, edad),
conocer el tratamiento que se administra y sus efectos, saber disponer del material
específico y los diferentes tipos de monitores, establecer unos límites de
parámetro adecuados e identificar las alarmas de riesgo.
Las constantes vitales son aquellos parámetros que nos indican el estado
del paciente crítico.
En función del aparataje del que dispongamos podremos monitorizar
distintos parámetros. Estos serán detenidamente explicados a continuación:
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Monitorización Respiratoria:
- Frecuencia respiratoria (FR)
- Pulsioximetria: saturación de oxigeno en sangre (SaptO2)
- Capnografía: CO2 expirado- inspirado (ETCO2)
Monitorización Cardiovascular:
- Frecuencia cardiaca (FC)
- Electrocardiograma
- Presión arterial (PA)
Temperatura corporal (T)
10
10.2 LA MONITORIZACIÓN
Los monitores recogen, muestran y almacenan todos los signos vitales del
paciente. En el caso de la FC mediante la amplificación de los potenciales
eléctricos del corazón, en la FR magnificando los movimientos respiratorios del
tórax, la PA y la SapO2 dependerán de la intensidad del pulso.
Criterios óptimos que debe reunir un monitor
Fácil de configurar: facilidad para conectar al paciente, acceso rápido para
establecer las funciones básicas, los límites de alarma, tipo de alarma,
exigiendo el mínimo tiempo para la visualización;
Fácil de operar: acceso rápido al cambio de parámetros durante el
monitoreo, posibilidad de medir PA no invasiva de forma manual y
automática, mostrar tendencias, ajustar alarmas individualizando al
paciente, mostrar arritmias, cambiar la sensibilidad de las curvas, permitir
el registro en papel;
Las funciones del monitor y su operación deben ser fáciles de aprender: se
debe poder configurar e interpretar sin necesidad de un manual de usuario.
Se recomienda que ofrezca mensajes de ayuda en caso de utilizar
funciones no habituales;
Diseño simple del monitor: la visualización de la pantalla (curvas y datos
numéricos) debe ser clara a distancia y desde varios ángulos, las alarmas
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para las funciones críticas deben ser evidentes. El uso del color para las
diferentes curvas permite la identificación rápida del parámetro en pantalla.
Tamaño del monitor apropiado para el área donde se vaya a aplicar: pensar
en su uso a la hora de elegir el diseño, si es para transporte (pequeño y
ligero), si es para pared (grande y con buena visibilidad), los cables deben
ser de fácil acceso que no obstaculicen la visibilidad de la pantalla y que
permitan los movimientos del paciente;
Evitar que se pase del modo monitor al modo servicio: todas las
modificaciones de las acciones del monitor se deben poder realizar sin
detener la vigilancia continua de los signos vitales y el almacenamiento de
tendencias;
Las alarmas: deben ser operativas desde el momento del inicio de la
monitorización (alarmas predeterminadas y razonables según cada
parámetro), la alarma se activará en el momento que se salte de los límites
prefijados, y se mantendrá tanto tiempo como el valor esté alterado
mediante un indicador visual y sonoro. Se debe poder diferenciar diferentes
tipos de alarma, las que son de riesgo vital, de mensaje, o de aviso.
Posibilidad de silenciar la alarma para que el profesional pueda atender al
paciente, el tiempo debe ser corto y reactivarse al término de éste si
permanece la alarma. El volumen de alarma por defecto debe ser audible,
tiene que ser superior al ruido ambiental (entre 50-70 dB en salas de
cuidados y emergencias). Es importante que se diferencien de otros tipos
de alarmas que puedan existir en donde se vayan a utilizar;
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La monitorización en el paciente critico requiere de aparatos electrónicos
que reúnan las características descritas anteriormente, además deben ser
modulares, o sea que, cada parámetro se rija por un módulo independiente e
intercambiable y con posibilidad de añadir nuevos módulos correspondientes a
otros parámetros vitales. Los monitores poseen unos cables que se conectarán a
los diferentes sensores para recoger las señales y mostrar las constantes vitales.
Monitorización cardíaca y respiratoria: conector con tres cables
(convencional) o hasta 5 cables (ECG completo) nos muestra la actividad cardíaca
y respiratoria. Los cables se conectarán a unos electrodos que estarán colocados
en (Cuadro 4. Colocación de los Electrodos para Medición del Ecg) el paciente,
estos electrodos deben de tener algunas peculiaridades, como una buena sujeción
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a la piel, ser pequeños, poco peso, no irritativos para la piel y que produzcan el
mínimo de interferencia con otros aparatos.
Figura 1. Electrodos para ECG y Cables Conectores
Monitorización de la presión arterial: conector con un sólo cable que se
acoplará al manguito que lleve el paciente en una de sus extremidades. (Figura 2.
Manguitos de PA)
Figura 2. Diferentes medidas de Manguitos
para PA
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Monitorización de la temperatura corporal periférica mediante un cable
conectado a un electrodo que se colocará vía anal, esofágica.
Monitorización de la saturación de oxígeno: se compone de un sensor que
posee un emisor de luz y un receptor
Figura 3. Cable de Oxímetro
15
10.3 Monitorización respiratoria
Por lo que refiere a la respiración es importante monitorizar:
- Frecuencia respiratoria
- Pulsioximetria
- Capnografía
10.3.1 La frecuencia respiratoria
(Son los movimientos respiratorios, el ciclo respiratorio comprende una fase
inspiratoria (activa, de entrada de aire en los pulmones con la introducción de
oxígeno) y una fase de espiración (pasiva, se expele el anhídrido carbónico hacia
el exterior). Se contabiliza de forma manual y aislada contando las contracciones
torácicas producidas en un minuto, o de forma continua por medio de un monitor
que nos ofrecerá un dato numérico (FR) y una onda que nos indicará el tipo de
respiración.) por si sola tiene poco valor. Podemos tener frecuencias respiratorias
bajas (bradipnea) con una función ventilatoria correcta si estas son profundas
(volumen tidal adecuado) así como frecuencias respiratorias altas (taquipneas)
con mala ventilación si las respiraciones no son suficiente profundas. Siempre
deberemos valorar, además de la frecuencia respiratoria, la PROFUNDIDAD
RESPIRATORIA.
16
10.3.2 El Oxímetro de pulso
(O saturación de oxigeno), es el monitor IDEAL automático, continuo,
audible de la función mecánica cardiopulmonar. El concepto ideal quiere decir que
para su precio nos da unos datos muy importantes de las condiciones fisiológicas
de ese animal ya que integra la función cardiovascular con la respiratoria. La
oximetría mide la saturación arterial de oxigeno de la sangre a través de la piel.
Se obtiene mediante un sensor colocado en la lengua, oreja o labio del paciente.
El objetivo de la Pulsioximetria es el seguimiento de la correcta oxigenación
del paciente detectando precozmente situaciones de hipoxemia.
La Pulsioximetria se basa en el hecho de que la hemoglobina oxigenada y
la desoxigenada presentan distintos espectros de absorción de la luz roja.
La Pulsioximetria se basa en la cantidad de rayos infrarrojos que se
absorben al pasar por una muestra de sangre en el momento que esta sangre
pulsa. La oxihemoglobina, metahemoglobina, hemoglobina reducida y
carboxihemoglobina presentan diferente absorción del espectro rojo e infrarrojo de
la luz. El valor resultante es el cociente entre la oxihemoglobina que es el
numerador y la suma de todas las variedades de hemoglobina que es el
17
denominador. Se asume que este valor es LA SATURACIÓN DE OXIGENO DE
LA HEMOGLOBINA ARTERIAL (SapO2).
El aparato necesita un razonable funcionamiento de la función respiratoria y
cardiovascular para que sus medidas sean exactas. Uno de los principales fallos
es la vasoconstricción, el aparato no funciona si no detecta el pulso. Si ponemos el
sensor en la lengua, el animal es pequeño y lleva la lengua varios minutos fuera
de la boca, esta lengua se reseca, le baja la temperatura, se produce la
vasoconstricción y la lectura anómala de la Pulsioximetria.
Los principales factores que pueden afectar a la lectura del pulsioxímetro
son:
- Hipotensión
- Hipotermia
- Movimiento de la zona donde está colocado
- Luz directa del quirófano sobre el sensor
- Pigmentación de la mucosa
- En gatos: las espículas de la lengua suelen dificultar la lectura
Cuando una medida del pulsión está por debajo de los límites normales lo
primero que debemos pensar es en una mala lectura, para ello humedeceremos la
lengua, volveremos a colocar el sensor e introduciremos la lengua dentro de la
boca, si se repite el valor deberemos tomar medidas.
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La SapO2 normal de un perro o gato se encuentra entre el 95-100%.
Valores de la Pulsioximetria inferiores a 90% implican hipoxemia y actuación
inmediata. Lo primero que debemos descartar es el mal funcionamiento del
equipo. Deberemos recolocar el sensor humedeciendo la lengua, fuentes de luz
externas y potentes como la lámpara del quirófano también dan medidas erróneas,
si descartamos estas posibilidades y la medida se repite las causa posibles de
hipoxemia son las siguientes por orden de aparición:
1. Hipoventilación.
2. Mala transferencia del oxígeno entre el alvéolo y la sangre, debido a:
- Enfermedad pulmonar preexistente
- Inadecuada ventilación
3. Alteraciones en el aparato cardiovascular
- Bradicardias
- Arritmias graves
- Hipotensión
10.3.2.1 Como se realiza una oximetría de pulso
Elegir una zona que esté bien vascularizada, con la piel o mucosa limpia e
íntegra, libre de grasa y sin prominencias óseas. Se utilizara como lugares para el
sensor del Oxímetro la lengua, la oreja y el labio. En caso de utilizar la lengua
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evitar la resequedad de la misma ya que puede proporcionar datos erróneos, se
debe limpiar la zona en la que se colocara el sensor. Se debe colocar de forma
adecuada colocando frente a frente los dos diodos diodos (emisor opuesto al
fotodiodo receptor), se fijará, si es necesario, con cinta adhesiva.
Se individualizarán las alarmas superior e inferior de saturación 100-95% y
de frecuencia cardíaca. Se evaluará el buen funcionamiento del monitor
comprobando la onda y la FC que se debe corresponder con la obtenida
mediante el registro electrocardiográfico. Esperar como mínimo 1 minuto para la
obtención de una onda y valor óptimos y fiables.
Figura 4. Saturación Parcial de 97%
Figura 5. Oxímetro colocado en Oxigeno de Lengua
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10.3.2.2 Mantenimiento:
Cuidado del buen estado del sensor.
Asegurar que emisor y detector de luz estén enfrentados y que toda la luz
atraviesa el tejido del paciente.
Asegurar que haya flujo pulsátil en la zona de aplicación y que no tenga un
movimiento excesivo.
Inspeccionar la zona de aplicación cada 3 horas para comprobar la calidad
de la piel o mucosa.
Se debe programar la rotación de la ubicación del sensor cada 4 horas o
siempre que haya cambios en la zona.
El buen funcionamiento de la monitorización de la saturación de oxígeno
nos lo indicará: la potencia de la señal, la calidad y estabilidad de la onda y
de los valores de SapO2.
10.3.2.3 Alteraciones clínicas que se pueden detectar:
Situaciones de hipoxemia (en casos de insuficiencia respiratoria, fisioterapia
respiratoria, administración de oxigenoterapia, pacientes con ventiloterapia).
Posible hiperoxia en pacientes con SapO2 superior a 98% y sometidos a
oxigenoterapia.
Cambios en la frecuencia cardíaca observados según la onda pulsátil que
ofrece el monitor.
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10.3.2.4 Problemas:
Luz ambiental excesiva (fototerapia, fluorescentes, lámparas de quirófano y
fibra óptica): dan valores falsamente altos. Consejo:
o Proteger el sensor con material opaco
Lecturas falsamente bajas o erráticas en caso de hipotermia, mala
perfusión periférica, shock, administración de drogas que producen
vasoconstricción o vasodilatación periférica, anemia, contrastes
radiológicos o azul de metileno, metahemoglobinemia. Consejo:
o En el caso de los contrastes se deberá esperar a su diseminación
sistémica entre 5-10 minutos
o Inspeccionar al paciente
o Valorar gasometría en sangre
Mala calidad de la señal o artefactos debido al movimiento del paciente.
10.3.2.5 Consejo
Reubicar el sensor en una zona con menos movilidad.
Interferencia óptica: se produce por una medición inexacta al no haber una
correcta oposición entre los dos diodos y parte de la luz no pasa por el
tejido sensor, la curva es correcta pero el valor obtenido no. Consejo:
o Seleccionar un adecuado lugar para colocar el sensor
o Reubicar el sensor de forma adecuada
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Cuadro 1. Valores normales y anormales de la Oximetría de Pulso
SapO2 Importancia
98 Normal
95 Hipoxemia
90 Hipoxemia grave
75 Hipoxemia muy grave
10.3.3 Capnografía
CAPNOMETRIA: La capnometría es la medición del CO2 al final de la espitación
(ETCO2).
CAPNOGRAFÍA: La capnografía, además de indicar la ETCO2, nos realiza una
gráfica del CO2 espirado e inspirado durante un ciclo respiratorio. Es una
monitorización más completa y adecuada ya que no solo ofrece el valor de CO2
sino que visualizando la gráfica podemos detectar otros problemas como las
reinalaciones.
Esta técnica consiste en medir la cantidad de CO2 del aire que entra y sale
del tubo endotraqueal del animal. El monitor recoge una pequeña cantidad del aire
que el animal inspira y espira y lo analiza en cada ciclo respiratorio, marcando en
una gráfica las variaciones en cada momento del ciclo respiratorio.
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En condiciones normales el ETCO2 debe encontrarse en valores de 35- 45
mmHg. Valores superiores a 45- 50 mmHg de ETCO2 indicarán hipercapnia y
acidosis respiratoria. Valores inferiores a 30- 35 mmHg de ETCO2 indicaran
hipocapnia y alcalosis respiratoria.
En la inspiración la cantidad de CO2 inspirado debe de ser cero salvo que
exista reinalación (el animal vuelva a inspirar su propio aire). Durante la
espiración el CO2 va subiendo hasta el punto máximo (40- 45 mm Hg en
condiciones normales).
Cuadro 2. Condiciones normales y anormales en la Capnografía
ETCO2 (mmHg)
Importancia
35-45 Normal
45-55 Hipercapnia
30-35 Hipocapnia
Inhalación Exhalación
PET CO2
(final espiración)
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10.4 Monitorización cardiovascular
La distribución adecuada del oxígeno a los tejidos depende de diferentes factores:
1) Los pulmones deben transportar el oxígeno del ambiente a la sangre.
2) La hemoglobina debe tener una concentración suficiente en la sangre
para transportar el oxígeno.
3) El output cardíaco debe dar suficiente flujo para poder transportar la
hemoglobina oxigenada por los tejidos.
4) La presión arterial debe ser suficiente para mantener la perfusión
coronaria y cerebral.
5) El tono vasomotor no debe ser excesivo para así poder mantener la
perfusión de las vísceras.
Los parámetros que debemos controlar para la monitorización
cardiovascular serán:
- Frecuencia cardíaca y ritmo cardíaco
- Presión arterial
10.4.1 Frecuencia cardíaca
La frecuencia cardíaca la podremos determinar por palpación digital del pulso en
la arteria femoral, por auscultación directa sobre el corazón con el fonendoscopio
o mediante un electrocardiograma.
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La frecuencia cardíaca la deduce el monitor contando el número de ondas
R por minuto en el ECG. La anamnesis nos ayudará a realizar una completa
valoración hemodinámica del paciente mediante la auscultación, observación de la
coloración y estado de la piel y mucosas.
Los valores normales de la frecuencia cardíaca son de 60-140 en perros y 140-
200 en gatos.
No obstante estos valores son muy variables (especialmente entre las distintas
razas de perros) y siempre deberemos conocer la frecuencia fisiológica.
10.4.2 Presión arterial
Es la medición de la presión que ejerce la sangre a su paso por las arterias.
Hay dos medidas de presión: la presión sistólica, es la presión de la sangre con la
contracción de los ventrículos (presión máxima); y la presión diastólica, es la
presión que queda cuando los ventrículos se relajan (presión mínima); la presión
arterial media expresa la presión de perfusión a los diferentes órganos corporales.
La unidad de medida es en milímetros de mercurio (mmHg).
La presión media está entre 80 y 120 mm de Hg, siendo de 160 a 100 la
sistólica y de 100 a 60 la diastólica. Sistólicas inferiores y medias de 60 dan mala
perfusión cerebral.
26
Necesitamos una adecuada presión arterial para asegurar el buen aporte
sanguíneo al corazón y al cerebro
La PA varía con la edad, especie y tamaño del paciente aumentando
progresivamente.
Valorar también las variaciones de la PA en los casos de actividad, estados
de dolor y administración de tratamientos que produzcan oscilaciones.
El objetivo de monitorizar la presión arterial es:
Control y registro de la situación hemodinámica del paciente mediante
método oscilométrico, de esta manera no obtenemos ondas únicamente un
valor numérico.
Además de una buena técnica en la medición de la PA siempre es
necesario objetivar signos de buena perfusión periférica valorando diuresis,
relleno capilar, vasoconstricción/vasodilatación periférica.
10.4.2.1Forma de medir la presión arterial
Para una correcta medición se empezará eligiendo el tamaño de manguito
adecuado: existen 3 tamaños de manguitos Chico (CH), Mediano (M) y Grande
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(G); según la longitud y ancho de la extremidad. La colocación del manguito se
hará de forma que abarque toda la circunferencia del miembro sin apretar, y la
anchura debe comprender 2/3 de la extremidad. Comprobar que el manguito esté
totalmente desinflado. Se pondrá la flecha indicadora del manguito en el paso de
una arteria principal ejemplo:(Arteria Braquiocefálica). Se conectará al cable y al
monitor fijando las alarmas de alta y baja presión y la frecuencia de medición
según lo requiera el estado del paciente. En todos los monitores se puede realizar
mediciones manuales fuera del intervalo programado. (Figura 6: monitorización PA
en perros)
Figura 6. Toma de Presión Arterial en Perros
10.4.2.2 Mantenimiento:
Asegurarse siempre de que el manguito es del tamaño adecuado a la
extremidad.
Comprobar que en el monitor se ha seleccionado correctamente el tipo de
paciente: Perro raza chica, mediana o grande. O gato de darse el caso
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Rotar el manguito cada 4-6 horas o más frecuentemente si la situación del
paciente lo precisa.
Observar la zona de aplicación del manguito: temperatura, color, posible
aparición de hematomas o lesiones.
No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o
con catéteres venosos o arteriales ya que se puede causar daño tisular,
obstrucción de la perfusión y del catéter.
10.4.2.3 Alteraciones clínicas que se pueden detectar:
Hipertensión arterial: elevación de la PA por encima de los límites
establecidos según la edad, raza y tamaño del paciente.
Hipotensión arterial: disminución de la PA por debajo de los límites
establecidos según la edad, raza y tamaño del paciente.
10.4.2.4 Problemas:
Fugas de presión en el sistema: no se detecta PA. Consejo:
o Comprobar la integridad del manguito y cambiarlo si está deteriorado
o Verificar todas las conexiones
El manguito se infla pero no detecta tensión y el paciente no muestra signos
objetivables de hipotensión. Consejo:
o Observar que no haya acodaduras o presión externa ejercida sobre
el manguito
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o Cambiarlo de extremidad
o Cambiar manguito
o Verificar con otro aparato
Falsas alarmas de hTA (Hipotensión) e HTA. Consejo:
o Falsa HTA con manguitos demasiado flojos o pequeños para la
extremidad en la que se aplica
o Falsa hTA con manguitos grandes para la extremidad en la que se
aplica
o Comprobar siempre el estado emocional previo a la toma de PA: la
actividad y el llanto elevan la PA en ese momento sin que signifique
que exista algún tipo de alteración
o Identificar las medicaciones que pueden producir variaciones en la
PA.
Superado el tiempo de medida. Consejo:
o Movimiento excesivo del paciente
o Situación de arritmia
o Inspeccionar al paciente
No se realizarán mediciones si la FC es inferior a 40 lpm o superior a 300
lpm.
La medición puede resultar poco fiable o incorrecta en caso de dificultad en
la detección del pulso arterial, pulso arterial irregular o mala perfusión
periférica. Consejo:
o Valorar la medición mediante técnica invasiva.
30
Cuadro 3. Parámetros Normales de Frecuencia Cardiaca y Presión Sanguínea
Presión Sanguínea Normal (mmg)
Especies Frecuencia Cardiaca normal (latidos/minuto)
Sistólica Diastólica Media
Perro Grande 60 – 110 100 – 160 60-90 80 - 120
Perro (Mediano) 80 – 120
Perro (Chico) 90 - 140
Gato 140 – 120 100 – 160 801 - 120
10.4.3 Ritmo cardíaco
El ritmo cardíaco puede ser monitorizado mediante auscultación simple. No
obstante lo más adecuado es emplear un electrocardiograma (ECG). Los ECG
miden la actividad eléctrica del corazón y sirven para identificar arritmias. No
miden el output cardíaco ni la presión arterial. Para la determinación de esos
parámetros necesitaremos otro tipo de monitorización.
10.4.3.1 Modo de utilización de un electrocardiógrafo
Se necesitará: electrodos adecuados que no sean muy traumatizantes para la piel
del paciente, pequeños y de bajo peso, al colocarlos en su posición se debe
colocar gel para la piel para mejorar la transmisión de las ondas de la piel a los
31
electrodos. Para mejorar la calidad del trazo electrocardiográfico es recomendable
rasurar la zona en donde se colocaran los electrodos
Rasurado de la zona de colocación de los Electrodos del ECG
Previo a la colocación de los electrodos se limpiará la piel con alcohol para facilitar
la buena adhesión de éstos
Cuadro 4. Colocación de los Electrodos para Medición del Ecg
Derivación Color Aha Ubicación
RA (BD) Blanco Arriba del codo de la extremidad delantera derecha
LA (BI) Negro Arriba del codo de la extremidad delantera izquierda
RL (PD) Verde Arriba de la rodilla de la extremidad trasera derecha
LL (PI) Rojo Arriba de la rodilla de la extremidad trasera izquierda
V (Precordial) Marrón
En el tórax a la altura de los intercostales del lado derecho
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Colocación de Electrodos para ECG
Habitualmente los monitores nos ofrecen una derivación cardíaca que se
obtiene mediante la contabilización de ondas R en el ECG, por tanto, se intentará
obtener la derivación donde todas las ondas sean visibles y la onda R sea positiva,
así evitaremos errores de ritmo. La derivación D1 ofrece buenas ondas P (refleja
la actividad auricular) y con la derivación D2 se obtienen buenos complejos QRS
(actividad ventricular). Los cables para 3 derivaciones (BD, BI y PI) permiten la
selección de las derivaciones I, II o III en el monitor.
Una vez conectados al cable, se establecerán las alarmas adecuadas a la edad,
estado y patología del paciente.
33
10.4.3.1.1 Mantenimiento:
Limpiar los electrodos cada vez que se retiren los mismos.
Control de la piel para evitar lesiones o alergias.
Colocación de los electrodos y cables de forma que no se enrollen
alrededor del cuello del paciente o puedan producir isquemia en alguna
extremidad.
10.4.3.1.2 Alteraciones clínicas que se pueden detectar:
Bradicardia: FC por debajo de los límites considerados normales en el
paciente.
Taquicardia: FC superior a los límites considerados normales en el
paciente.
Arritmia: trastorno en la conducción de los impulsos eléctricos del corazón
que provoca una alteración en la secuencia regular del ritmo cardíaco.
Asistolia: ausencia de pulso cardíaco.
Cambios en la morfología de la curva: trastornos de la conducción.
10.4.3.1.3 Problemas:
Irritaciones de la piel por contacto con los electrodos. Consejo:
o Cambio de electrodos de zona de aplicación cada 12-24 horas
34
o Cambio del tipo de electrodos
o Evitar esparadrapos para fijar los electrodos
Artefacto: hay interferencias en la onda. Consejo:
o Comprobar las conexiones con el cable
o Mal contacto de los electrodos: cambiarlos, mejorar el rasurado o
limpiar la piel
o Agitación/movimiento del paciente
Baja amplitud de la onda. Consejo:
o Ampliar el tamaño
o Defecto o desconexión de un cable
o Mala colocación de las derivaciones
Falsa alarma con FC y ritmo normales. Consejo:
o Comprobar y verificar alarmas y adaptarlas al paciente
o Complejos muy pequeños para ser registrados o complejos QRS y
ondas T grandes contados como dobles. Regular el tamaño y
recolocar los electrodos.
o Verificar si hay mal contacto de los electrodos
o Evitar prominencias óseas
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10.5 Temperatura corporal
La monitorización de la temperatura corporal se realiza mediante un electrodo
que detecta la temperatura obteniéndola rectalmente
El objetivo de medir la temperatura corporal es obtener un registro continuado de
la temperatura del paciente manteniéndolo en los márgenes de eutermia (eutermia
= A temperatura norma).
Temperatura corporal
Perro:38.5-39.5
Gatos: 38-39.5
10.5.1 Forma de medir la temperatura corporal
Se toma el cable que contiene el sensor para la temperatura y se limpia con un
trapo limpio y seco, posteriormente se procede a ponerle un gel lubricante para
ayudarnos a la penetración del recto. Se toma el cable y se introduce por el recto
de forma lenta y suave aproximadamente 20 cm. Se colocaran las alarmas en el
monitor que nos indicaran cuando el animal presente una alza en su temperatura
corporal (hipertermia) o un descenso de la misma (hipotermia) con respecto a los
rangos establecidos.
36
Figura 7. Temperatura de Rectal obtenida con el Monitor 38.1°C
10.5.1.2 Mantenimiento:
Asegurar la correcta ubicación y fijación del electrodo
Comprobación mediante el método manual cada 3-4 horas coincidiendo con
la manipulación del paciente.
Comprobar el buen estado del electrodo.
10.5.1.3 Alteraciones clínicas que se pueden detectar:
Hipotermia: descenso de la temperatura corporal por debajo de 38.5ºC en
perros
Hipertermia: temperatura superior a 39.5ºC en perros
10.5.1.4 Problemas:
Falsa hipotermia:
o No está lo suficiente mente introducido el electrodo en el recto
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o El electrodo está tocando la superficie de la mesa o jaula donde se
encuentra el paciente
Falsa hipertermia:
o No se están utilizando los dispersores de calor adecuados y el
electrodo está cerca de una fuente de calor no corporal
6. CONCLUCIÓN
Podemos concluir que la monitorización del paciente critico con un monitor
eléctrico multiparametros es de suma importancia ya que podemos darnos cuenta
de como se encuentra nuestro paciente hospitalizado a lo largo de su estadía en
nuestra clínica, tanto para saber qué medidas debemos llevar a cabo para
contener el avance de su estado crítico como para intentar revertirlo lo más pronto
posible.
Aunque el costo de el monitor eléctrico multiparametros es una fuerte
inversión vale la pena ya que la relación costo-beneficio es muy alto, ya que al
poseer un monitor multiparametros y estar observando como se encuentran sus
constantes fisiológicas la supervivencia de los pacientes críticos se dispara
drásticamente . Quedando muy claro como se menciono al comienzo de este
trabajo que el monitor multiparametros no es terapéutico y que jamás debe
separar al clínico del lado del paciente, principalmente cuando se encuentra en
estado crítico ya que la condición de salud del paciente es muy volátil y puede
cambiar de un momento a otro.
7. RECOMENDACIONES
Los Médicos Veterinarios que trabajan en áreas de pacientes críticos deben reunir
los conocimientos y experiencia precisos para saber identificar, evaluar y
responder con eficacia ante cualquier evento clínico que suponga un riesgo vital
para este tipo de pacientes.
El aparataje es el estrecho colaborador en el seguimiento continuo del
estado hemodinámico del paciente grave, pero debemos tener en cuenta que el
método más antigüo y efectivo es la inspección y evaluación directa. Reconocer
los signos y síntomas ante cualquier situación nos ayudará a saber valorar con
antelación la información que nos ofrezca el monitor, éste es simplemente un
traductor el cual debemos interpretar y actuar en consecuencia.
El monitor nos ofrece información del estado actual del paciente y su
evolución según el tratamiento que se le esté aplicando, es primordial un buen uso
del aparato con los elementos apropiados para que los datos obtenidos sean
fiables.
La monitorización no invasiva es responsabilidad directa y exclusiva del médico
veterinario, por ello, nuestro compromiso será actualizar los conocimientos sobre
nuevos dispositivos y técnicas para minimizar las agresiones terapéuticas que
podamos ocasionar en el paciente ingresado en nuestros hospitales.
40
Se debe tratar al paciente, no al monitor.
Existen muchos tipos de monitores, por este motivo, debemos conocer su
configuración y utilización en cada caso.
Utilizar siempre los dispositivos específicos para cada monitor,
adaptándolos a cada paciente.
Las alarmas las fijaremos individualizadas por paciente aunque se hallen
prefijadas por defecto.
Se comprobará periódicamente y de forma manual, la veracidad de las
constantes obtenidas mediante el monitor.
Evitar el deterioro de todos los elementos y realizar revisiones del aparataje
y sus componentes en busca de signos de rotura o desgaste.
BIBLIOGRAFIA
Richard W. Nelson y C. Guillermo Coutto. 1992. Medicina interna de pequeñas
especies. Páginas 2-33 Ed. Intermedica
Stephen P. Dibartola. 2006. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders. Páginas
540-566. Ed. Elsevier
Deborah C. Silverstein y Kate Hopper. 2009. Small animal critical care medicine.
Páginas 558-560
Kirk y Bistner. Traducción Richard B. Ford y Elisa Mazzaferro. Urgencias en
veterinaria procedimientos y terapéutica. Páginas 2-26, 92-95, 104-116, 150-154,
318-320, 458-459
Fabio Vigano, Cristiana Fragio, Isabelle Goy-Thollot, Nuno Manuel Félix y Joris
Robben. 2010. Guía práctica de urgencias en perros y gatos. Tomo 2. Ed. Royal
Canin
LAVECCS. 2010. Sociedad latinoamericana de medicina veterinaria y cuidados
intensivos (Consultada 15 de Noviembre 2010) http://www.laveccs.org
Marisol Jiménez Molina, Jordi Torralbas Ortega y Luisa Rumi Belmonte. Las
constantes vitales, monitorización básica.
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo4/capitulo4.htm (Consultado
20 de diciembre de 2010)
42
Elisa Mazzaferro. 2009. Monitoring the critical patient. Biblioteca de publicaciones
para no socios de LAVECCS. http://www.laveccs.org/biblioteca/file/mexmonit.pdf
Estudios anestésicos. Monitorización de la anestesia general.
minnie.uab.es/~veteri/21271/Monitorizacion.doc
9. ANEXOS
9.1 Monitor Multiparametros y sus aditamentos.
Pantalla y Panel de Control del Monitor Multiparametros
Conexiones del Monitor Eléctrico Multiparametros
NIBP (presión sanguínea no invasiva) ECG (electro cardiograma) T1
(Temperatura) SpO2 (Oximetría de Pulso) (Saturación Parcial de Oxigeno)
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Cable para ECG
Cable para Oximetría de Pulso (SpO2)
Cable para Temperatura Corporal (T1)
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Cable de Tierra para disminuir la estática
Cuff reutilizable
Cable Inflador del Cuff
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9.2 Muestro algunos instrumentos electrónicos para llevar a cabo una
monitorización de una sola variable
Oximetría de Pulso (SpO2)
Capnógrafo
Termómetro Rectal
47
Electrocardiograma
48
9.3 Instrumentos para llevar a cabo una Monitorización Manual
Estetoscopio estándar
Estetoscopio Esofágico
Termómetro
49
Glucómetro
Bolsa recolectora de orina
Sentidos
50
9.4 Ejemplo de algunos materiales que no deben faltar en una clínica que se
dedique a la medicina de urgencias y cuidados críticos (incluyendo los antes
mencionados (algunos instrumentos para llevar a cabo una monitorización
manual)
Monitor Eléctrico Multiparametros
Tanque de Oxigeno
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Tubos Endotraqueales (3.5-9)
. Carro Rojo de emergencias
Cintas
52
9.5 Ejemplo de como equipar un carrito de emergencias
Primer cajón:
Agua inyectable.
Adrenalina solución inyectable 1 mg.
Amiodarona 150 mg.
Aminofilina solución inyectable 500 mg.
Atropina solución inyectable 1 mg.
Beclometasona. Aerosol.
Bicarbonato de sodio solución inyectable con 0.75 g.
Carbón activado, polvo.
Diacepam solución inyectable 10mg
Difenilhidantoína solución inyectable 250 mg.
Dobutamina solución inyectable 250 mg.
Dopamida solución inyectable 200 mg.
Etomidato solución inyectable 20 mg.
Furosemide solución inyectable de 20 y 40 mg.
Glucosa frasco ámpula al 50%.
Gluconato de Calcio solución inyectable al 10%.
Heparina solución inyectable con 1000 y 5000 unidades.
Hidrocortisona solución inyectable 100 mg.
Isosorbide 5 mg tabletas sublinguales.
Metilprednisolona solución inyectable 40 mg.
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Nitroglicerina parche 18.7 mg. y perlas 0.8 mg.
Sulfato de magnesio solución inyectable 1g.
Verapamil tabletas de liberación prolongada, 180 mg.
Xilocaína solución inyectable 2%.
Segundo cajón:
Parches para electrodo.
Catéter para subclavia.
Catéter largo 18.
Catéter largo 19.
Punzocat 14.
Punzocat 17.
Punzocat 18.
Punzocat 19.
Llave de tres vías.
Sonda de aspiración.
Jeringas de 3, 5, 10, 20 y 50 ml.
Agujas hipodérmicas.
Equipo de venoclisis.
Microgotero.
Normogotero.
Equipo para PVC.
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Tercer cajón:
Sondas endotraqueales: 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5 y 10.0 mm.
Reglas de madera para PVC.
Guía metálica de cobre para sondas endotraqueales.
Xilocaina spray.
Cánulas de Guedel:3,4,5
Mango de laringoscopio.
Hojas rectas: 3,4,5..
Hojas curvas: 3,4,5.
Guantes.
Tela adhesiva.
Cuarto cajón:
Bolsa auto inflable para reanimación.
Mascarillas: 2,3.
Extensión para oxígeno.
Puntas nasales.
Monitor-Desfibrilador.
Tanque de oxígeno.
Solución Hartmann 1,000 ml.
Solución mixta 1,000 ml.
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Solución de cloruro de sodio 0.9% 250 ml.
Solución glucosada 5% 250 ml.
Manitol 250 ml.
Haemacel 1,000 ml.
CUADRO... SIGNOS CLINICOS DE DESCOMPENSACION
Pulso periférico débil
Extremidades frías
Mucosas cianóticas o grisáceas
Mucosas pálidas
Tiempo de rellenado capilar retardado
Temperatura corporal aumentada o disminuida
Confusión o nivel de conciencia alterada
Depresión
Taquicardia o Bradicardia
Hematocrito decrecido
Arritmia cardiaca
Patrón respiratorio anormal
Dificultad o esfuerzo respiratorio
Sangrado gastrointestinal (hematemesis o hematoquecia
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9.6 CASOS CLÍNICOS
Caso Clínico número 1
En este caso clínico daremos una demostración de como se colocan los
sensores en el paciente, con los cuales obtendremos las distintas
constantes vitales para llevar a cabo una buena monitorización. Así como
explicar como se va dando el monitoreo a lo largo de la estancia del
paciente en la clínica. (Cabe mencionar que este ejemplo no lo realizamos
en un paciente crítico ya que necesitábamos tiempo para estar realizando
algunas maniobras y, en el caso de haber sido un paciente critico no
hubiéramos podido demostrarles como se realizan estas actividades
detalladamente).
Antes que nada es importante rasurar al paciente para una mejor obtención
de las lecturas y que emitan la menor cantidad de datos erróneos, también se
debe de llevar una ligera limpieza de la zona con jabón, agua y Alcohol.
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Colocación de electrodos para ECG en su posición correcta checar que los
caimanes de el ECG no laceren la piel del paciente, Cuff colocado en la
extremidad posterior izquierda (recordar que el cuff no se debe colocar en la
misma extremidad donde se coloca la terapia de fluidos), termómetro rectal
introducido con Gel lubricante de forma lenta y suave
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Como se puede observar los valores fueron cambiando durante la
monitorización por momentos la Frecuencia cardiaca disminuyo drásticamente
hasta 86 en este momento se procedió a administrar atropina y la frecuencia
cardiaca regreso a la normalidad, de igual manera se pudo observar que la
presión sistólica, diastólica y media se mantuvieron estables en 128-95-105.
También nos pudimos dar cuenta que la SpO2 o saturación parcial de oxigeno
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obtenida con el Oxímetro vario ligeramente llegando a estar por debajo de 95, lo
que nos dio una alerta y se procedió a dar ventilación asistida. La temperatura se
mantuvo en un rango entre 37.2 y 38.1, en cuanto a respiraciones por minuto nos
mantuvimos entre los rangos de 10-20 rpm. Se debe recordar siempre ajustar los
parámetros en el monitor conforme a la talla del perro.