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Hospital de Magalhães Lemos, EPE

Plano de Prevenção de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas do HML, EPE

0

DEZEMBRO 2010

PLANO DE PREVENÇÃO DE RISCOS DE CORRUPÇÃO E INFRACÇÕES CONEXAS Núcleo de Auditoria/Gabinete de Gestão da Qualidade e Auditoria


PLANO DE PREVENÇÃO

DE

RISCOS DE CORRUPÇÃO E INFRACÇÕES CONEXAS

HOSPITAL DE MAGALHÃES LEMOS, EPE

Núcleo de Auditoria/Gabinete de Gestão da Qualidade e Auditoria

INTRODUÇÃO

A elaboração do Plano de Gestão de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas do Hospital de

Magalhães Lemos, EPE (HML, EPE) decorre da Recomendação do Conselho de Prevenção da

Corrupção de 01 de Julho de 2009.

A identificação das áreas de risco de corrupção e de infracções conexas e a qualificação e

quantificação deste foram alcançadas através da aplicação de uma metodologia precedente e

institucionalmente adoptada em contexto de gestão dos riscos clínico e não clínico.

A adequação do Plano será aferida no termo de 2011, com a introdução – se oportuna – de

correcções no âmbito da gravidade das consequências de cada um dos riscos considerados, da

probabilidade da sua ocorrência e das prioridades de intervenção.

O presente Plano é complementado com um enunciado de deveres de conduta dos colaboradores do

HML, EPE.

NATUREZA E MISSÃO DO HOSPITAL DE MAGALHÃES LEMOS, EPE

Nos termos do disposto no Regulamento Interno, o HML, EPE é uma pessoa colectiva de direito

público de natureza empresarial, dotada de autonomia administrativa, financeira e patrimonial, criada

pelo Decreto-Lei nº 27/2009, de 27 de Janeiro e registada com o número de pessoa colectiva

502828790 e sede na Rua do Professor Álvaro Rodrigues, s/n.º, no concelho e distrito do Porto.

O HML, EPE tem por Missão a prestação de cuidados de saúde especializados de psiquiatria e de

saúde mental à população adulta da respectiva área geodemográfica, assegurando em simultâneo o

desenvolvimento profissional dos seus colaboradores, num quadro de eficiência e efectividade e de

satisfação, bem como de projectos de investigação e de formação pré e pós graduada.


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No cumprimento da sua Missão, o Hospital assume os seguintes valores:

a) Dignidade da Pessoa, pela consideração da sua individualidade e necessidades especiais e no

integral respeito pela Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, a Lei de Bases da Saúde e a Lei de

Saúde Mental;

b) Responsabilidade social, pelo investimento permanente nos seus meios humanos, no ambiente e

nas parcerias com a comunidade e outros interessados;

c) Participação, através do reforço do trabalho em equipa, da responsabilidade pessoal, integridade,

inovação, confiança e comunicação;

d) Transparência nos processos de decisão, através do recurso a critérios explícitos e a adequada

fundamentação e publicidade dos actos;

e) Melhoria contínua dos processos, competências e serviços base da prestação de cuidados, da

formação e da investigação.

1. Tipologia de Serviços O HML, EPE presta os seguintes serviços:

• Internamento (doentes agudos e crónicos)

• Consulta externa especializada de psiquiatria

• Hospitalização parcial

• Reabilitação psicossocial

• Cuidados domiciliários

2. Estrutura organizacional A organização interna do HML, EPE, definida no seu Regulamento Interno, que aguarda

homologação superior, compreende uma estruturação da actividade em três áreas funcionais:

• Acção clínica;

• Apoio a prestação de cuidados;

• Apoio a administração, gestão e logística.


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Cada uma destas áreas é suportada por uma estrutura que inclui quatro níveis, cada um deles

dirigido por responsável próprio: os departamentos, os serviços, os gabinetes e as unidades

funcionais.

A estrutura global do HML, EPE é representada no organograma em anexo.

2.1. Área de Acção Clínica

2.1.1. Serviços de Ambulatório

• Consulta externa

• Intervenção na comunidade

• Ligação com outras especialidades e serviços

• Hospitalização parcial

• Reabilitação psicossocial

2.1.2. Serviços de Internamento

2.1.3. Unidades Funcionais de Apoio Clínico

• Medicina Interna

• Neurologia

• Patologia Clínica

• Nutrição e Dietética

• Psiquiatria e Psicologia Forense

• Psicologia Clínica

• Serviço Social

• Serviços Farmacêuticos

• Electroconvulsivoterapia

2.1.4. Serviços de Apoio à Administração, Gestão e Logística

• Gabinete de Gestão da Qualidade e Auditoria

• Apoio à Administração

o Gabinete de Planeamento e Apoio a Gestão

o Gabinete jurídico e de contencioso

o Gabinete do Utente


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o Secretariado da Administração

• Serviço de Gestão de Recursos

o Gestão de Doentes

o Gestão de Recursos Humanos

o Gestão Financeira e Contabilística

o Gestão de Materiais, Património e Transportes

o Gestão de Aquisições e Contratos

• Serviço de Gestão de Informação

o Sistemas e Tecnologias de Informação

o Estatística

o Documentação e Arquivos

• Serviços de apoio

o Instalações, Equipamentos, Segurança e Ambiente

o Hotelaria e Alimentação

o Assistência Espiritual e Religiosa

• Serviço de Formação e Investigação

o Centro de Formação Continua

o Internato Médico

o Ensino Pré e Pós Graduado

o Investigação

• Órgãos de Apoio Técnico

o Comissão de Ética

o Comissão da Qualidade e Segurança do Doente

o Comissão de Controlo da Infecção

o Comissão de Farmácia e Terapêutica

o Comissão Clínica

o Conselho de Coordenação da Avaliação

o Comissão de Normalização de Consumos

3. Órgãos Sociais do Hospital São órgãos sociais do HML, EPE:

• Conselho de Administração - nomeado pelo Despacho no 6903/2009, de 5 de Março, e

constituído pelos membros seguintes:

• António Alfredo de Sá Leuschner Fernandes, Presidente do Conselho de Administração


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• Margarida Madalena Martins França, Vogal Executivo

• Joaquim da Silva Ramos, Vogal Executivo, Director Clínico

• João Ernesto Teles Pires, Vogal Executivo, Enfermeiro Director

• Fiscal Único - Carlos António Rosa Lopes (ROC no 645) da Rosa Lopes, Gonçalves Mendes &

Associados, SROC no 116, nomeado pelo Despacho no 7108/2009, de 9 de Março

• Conselho Consultivo - Órgão de consulta a quem compete apreciar os planos de acção anual e

plurianual, e emitir recomendações tendo em vista a melhoria do desempenho do hospital.

ÓRGÃOS/INSTÂNCIAS/INSTRUMENTOS DE CONTROLO/SUPERVISÃO/AUDITORIA

1. Conselho de Administração A nomeação, composição e competência do conselho de administração, são as definidas pelos

artigos 6º e 7º dos estatutos, constantes do anexo II ao Decreto-Lei nº 233/ 2005, de 29 de

Dezembro.

Para além das competências específicas do presidente do conselho de administração, previstas no

artigo 8º dos estatutos, a cada um dos membros executivos do conselho de administração é atribuída

a responsabilidade de pelouros, com ou sem delegação de competências, sendo, no primeiro caso,

definidos em acta os limites e as condições de tal delegação, atentas as limitações previstas na lei.

O conselho de administração é o órgão estratégico do Hospital, que exerce todos os poderes de

gestão não atribuídos ou reservados a outros órgãos.

Ao conselho de administração assiste o poder de vinculação do hospital, obrigando-o pela assinatura,

com indicação da qualidade, de dois dos seus membros, ou em quem ele tenha delegado as suas

competências.

2. Fiscal Único O fiscal único é o órgão responsável pelo controlo da legalidade, da regularidade e da boa gestão

financeira e patrimonial do Hospital.

3. Sistema de Gestão da Qualidade Prestar cuidados de saúde é um “negócio” arriscado. Existem riscos para os utentes, riscos para os

profissionais e riscos para a instituição prestadora de cuidados. Todos estes riscos devem ser

minimizados de acordo com os programas de garantia da qualidade.


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No âmbito da prossecução de um tal programa (e de concomitante prevenção das várias tipologias de

risco), o HML, EPE implementou um sistema assumido como essencial, enquanto facilitador do

cumprimento da missão estatutária do Hospital.

A coordenação deste sistema é realizada pelo Gabinete de Gestão da Qualidade e Auditoria (GGQA),

directamente dependente do Conselho de Administração. O GGQA desenvolve a sua actividade em

articulação material e assídua com as instâncias internas investidas de atribuições confluentes e com

os demais Departamentos, Serviços e Unidades do HML, EPE e, no particular contexto objecto do

presente documento, desdobra-se no Gabinete de Gestão do Risco e no Núcleo de Auditoria.

3.1. Sistema de Gestão do Risco

As diversas vertentes da gestão do risco, enquadradas por responsáveis específicos e aglutinadas

numa perspectiva integradora, integram o subsistema de Gestão do Risco. O seu principal objectivo é

providenciar segurança para os doentes e todos os profissionais envolvidos na prestação de

cuidados, a melhoria contínua da prática clínica e o fomento das boas práticas laborais.

3.1.1. Metodologia de Avaliação do Risco A análise do risco é desenvolvida de acordo com metodologias que estimam com objectividade o

risco a partir da individualização e análise de actividades/tarefas (descritores), estimando a

probabilidade de emergência de riscos e a gravidade dos danos daqueles resultantes.

A determinação de áreas de risco decorre da aplicação desta metodologia e caracteriza-se por

revestir um carácter dinâmico, podendo/devendo verificar-se a sua alteração qualitativa e quantitativa

se concretas circunstâncias factuais o recomendarem.

Deste modo, o principal objectivo da avaliação do risco é identificar, registar, analisar e implementar

politicas de prevenção e minimizar os riscos identificados, conferindo acção imediata aos riscos

elevados.

Este dispositivo de gestão do risco é complementado pela presença de um sistema de notificação de

acontecimentos adversos (ver infra).

3.1.1.1. Grelha de Risco A avaliação e classificação do risco englobam o processo de estimativa da grandeza do risco e de

decisão da sua aceitabilidade (riscos aceitáveis e riscos não toleráveis).


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A análise combina estimativas de probabilidade (ou frequência) e de consequência (ou

gravidade).

A magnitude de um dado risco é estabelecida utilizando uma grelha bidimensional figurando a

probabilidade num eixo e a consequência noutro.

A grelha de risco abrange uma ampla gama de riscos – designadamente, riscos de natureza clínica,

riscos de higiene e segurança, riscos de reputação institucional, riscos financeiros.

3.1.1.2. Modo de Utilização da Grelha de Risco Nas páginas seguintes apresentam-se três tabelas (grelhas):

• Quadro I – graduação das consequências de um risco identificado

• Quadro II – graduação da probabilidade de ocorrência de uma consequência

• Quadro III – quantificação do risco

Para estimar o grau do risco, utilizando as tabelas, procede-se do seguinte modo:

Define-se explicitamente o risco com referência às consequências adversas que podem resultar a

partir desse risco.

• Utiliza-se o Quadro I para determinar o grau de consequência (C) a que corresponde o

potencial efeito adverso relevante face ao risco sob avaliação.

• Utiliza-se o Quadro II para determinar o grau de probabilidade (P) para o referido efeito

adverso. Quando possível, gradua-se a probabilidade associando-a a uma frequência pré-

determinada para o efeito adverso. Tal não se revelando exequível, poderá atribuir-se uma

probabilidade de produção do efeito adverso no decurso de um dado período de tempo. Por

último, não sendo viável a definição de uma probabilidade numérica, faz-se apelo a

descritores de probabilidade.

• Calcula-se o grau de risco multiplicando o valor estimado da consequência pelo valor

estimado da probabilidade (Quadro III).

3.1.1.3. Avaliação da Gravidade das Consequências de um Risco Identificado Escolhe-se o contexto de incidência mais apropriado ao risco identificado.

Para graduar a consequência (os graus surgem no topo das colunas, numa escala de 1 a 5), trabalha-se depois ao longo das colunas, na mesma linha, assim definindo a severidade do risco.


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Quadro I

Avaliação da Gravidade das consequências (C)

1 2 3 4 5

Negligenciável Menor Moderado Grave Muito Grave

3.1.1.4. Avaliação da Probabilidade de Ocorrência de um Efeito Esta grelha de frequência avalia a probabilidade de objectivação de um risco:

Quadro II

Avaliação da Probabilidade de Ocorrência de um Efeito

Graus de Probabilidade (P) 1 2 3 4 5

Descritor Raro Improvável Possível Provável Quase Certo

Frequência Quantas vezes pode acontecer

Provavelmente nunca acontecerá / repetirá

Não é expectável que aconteça / se repita. No entanto, é possível que ocorra.

Poderá acontecer / repetir-se ocasionalmente

Acontecerá / repetir-se-á provavelmente. Mas não é um facto reiterado

Acontecerá / repetir-se-á indubitavelmente, possivelmente com frequência

3.1.1.5. Quantificação de um Risco: Consequência x Probabilidade (CxP) Para a graduação do risco, os resultados obtidos através da matriz de risco são consignados como a

seguir se representa:

Quadro III

Probabilidade Graus de Probabilidade 1 2 3 4 5

Raro Improvável Possível Provável Quase Certo

5 Muito Grave 5 10 15 20 25

4 Grave 4 8 12 16 20

3 Moderado 3 6 9 12 15

2 Menor 2 4 6 8 10

1 Negligenciável 1 2 3 4 5

Sendo:

1 - 3 Baixo Risco 4 - 6 Risco Moderado

8 - 12 Alto Risco

15 - 25 Risco Extremo


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3.1.1.6. Prioridades de Intervenção em Função do Grau/Relevância do Risco Em função do seu grau crítico, os riscos identificados são classificados e orientados segundo a

seguinte classificação:

RISCO PRIORIDADE

ACEITÁVEL

1 ‐ 3

Baixo Risco: Implementar boas práticas/ sensibilização

Não requer acção específica. Não é necessário melhorar a acção. No entanto, devem ser consideradas avaliações periódicas de modo a analisar a sua evolução.

MODERADO

4 ‐ 6

Risco Moderado: Implementar regras de segurança / auditoria / formação

Devem ser implementadas políticas de redução do risco a médio e curto prazo

IMPORTANTE

8 ‐ 12

Alto Risco: Implementar medidas estruturais e de carácter organizacional

O risco tem que ser reduzido rapidamente. Devem ser implementadas políticas de redução do risco a curto prazo e avaliações periódicas para garantia da redução do risco

INACEITÁVEL

15 ‐ 25

Risco Extremo: A acção não deve continuar até que o risco seja imediatamente reduzido, sob pena de serem cancelados actos/ procedimentos e até encerrados serviços.

3.2. Sistema de Notificação de Acontecimentos Adversos

O sistema de notificação de acontecimentos adversos é suportado por uma aplicação informática

denominada Sistema Informatizado de Gestão do Risco (SIGR), disponível na intranet do HML, EPE.

O SIGR viabiliza a concretização dos objectivos seguintes:

• Realização descentralizada dos registos, com desfasamento temporal mínimo entre

evento/participação

• Conhecimento pelos participantes, em qualquer momento, do ponto de situação do processo

de tratamento do acontecimento objecto de reporte

• Propositura e implementação de acções preventivas e correctivas

• Facilidade de elaboração e publicação de relatórios periódicos e exaustivos, bem como a

necessária propositura de acções preventivas e correctivas

• Pronta triagem e análise de incidentes graves e imediata notificação ao Conselho de

Administração


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3.3. Núcleo de Auditoria

O Núcleo de Auditoria (NA) do HML, EPE coordena o desenvolvimento de acções sistemáticas de

audit multidisciplinar.

Mediante as acções de audit, opera-se a revisão e optimização dos desempenhos e práticas

clínicas/não clínicas que deverão estar de acordo com as normas e padrões definidos e/ou

negociados.

No HML, EPE todos os segmentos dele constituintes são sistemática e reiteradamente auditados. A

participação em auditorias qualifica-se como sistematicamente encorajada e como prática prioritária,

multidisciplinar e regular. O âmbito de contextos a auditar, bem como a sua periodicidade, são objecto

de plano anualmente elaborado, com matérias de incidência não apenas centralmente definidas mas

também propostas pelos seus destinatários (assim se afirmando o seu cariz pedagógico e

participativo).

As auditorias são realizadas por equipas de profissionais (internos ou externos) adstritos a valências

heterogéneas e coordenadas pelo denominado Núcleo de Auditorias (NA). É incentivada a ocorrência

de rotação na composição dessas equipas, de forma a enraizar e disseminar na instituição uma

cultura de audit permanente – tanto o formal quanto o informal e quotidianamente exercido. Os

resultados conhecem ampla divulgação dirigida (é suscitado o debate nas reuniões de serviço) e

genérica (são publicados na página electrónica do Hospital).

4. Gestão Contratual (Aquisição de Bens e Serviços) O Gabinete Jurídico e de Contencioso do HML, EPE integra a subunidade funcional de gestão de

contratos.

Em estreita articulação com o Serviço de Aprovisionamento, a Gestão do Risco, a Comissão de

Infecção Hospitalar, os Serviços Farmacêuticos, o Laboratório de Patologia Clínica, o Serviço de

Instalações e Equipamentos esta subunidade uma adequada gestão dos contratos de fornecimento

de serviços, fornecimento de bens e empreitadas pelo Hospital, salvaguardando a estrita verificação

concreta dos requisitos/especificações emergentes dos normativos legais ou regulamentares e das

necessidades funcionais constantes dos cadernos de encargos

5. Documentos Normativos Internos A actividade dos funcionários adstritos ao HML, EPE é orientada por uma rede de documentos

normativos internos (políticas, procedimentos, regulamentos, manuais).


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Estes documentos assumem a característica de guidelines funcionais, reflectindo o que legislativa,

regulamentar e profissionalmente se considera consensualmente como correspondendo a boas

práticas profissionais.

Na parte final deste documento são listados alguns normativos (de remissão necessária)

manifestando particular conexão com a prevenção de riscos de corrupção e infracções conexas.

IDENTIFICAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO DE CORRUPÇÃO/INFRACÇÕES CONEXAS

Os segmentos essenciais de risco, no contexto do objecto do presente documento, da decomposição

de actividades em tarefas e do enquadramento destas na metodologia de avaliação de risco supra

enunciada estão presentes nas áreas funcionais seguintes:

• Gestão financeira e contabilística;

• Aprovisionamento (gestão de aquisições e contratos; gestão do património e de materiais)

• Gestão de recursos humanos;

• Gestão da informação;

• Serviço de instalações e equipamentos

• Serviços de acção clínica



GESTÃO FINANCEIRA / CONTABILÍSTICA / TESOURARIA

Gestão Fina

nceira / Con

tabilística / Tesou

raria

Riscos Identificados Probabilidade de Ocorrência Prioridade de Intervenção Metodologia de Controlo

Conferência de valores e favorecimento indevido de fornecedores (pagamento de facturas).

Provável Risco Moderado Auditorias Internas e Externas Periódicas

Concentração de funções: adquirente, receptor e conferente de facturas

Provável Risco Moderado Anexação da NE à factura Segregação de funções

Auditorias Internas e Externas Periódicas

Alteração não autorizada dos dados mestre dos fornecedores (NIB)


Utilização indevida de dinheiro à guarda do HML, EPE, pertencente a utentes internados ou em ambulatório, proveniente de pensões ou de entregas de familiares ou terceiros para satisfação de despesas pessoais


Cobranças não depositadas integralmente / desvio de fundos


12



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APROVISIONAMENTO (GESTÃO DE AQUISIÇÕES E CONTRATOS; GESTÃO DO PATRIMÓNIO E DE MATERIAIS)

Aprovisiona

men

to (G

estão Aqu

isiçõe

s / Co

ntratos / Gestão Pa

trim

ónio)


Favorecimento de fornecedores (reiteração de consultas) / aquisição de bens e serviços sob procedimentos que infrinjam o Código de Concursos Públicos

Provável Risco Moderado Controlo a priori / a posteriori exercido pelo Gabinete Jurídico / Unidade de Gestão de Contratos / Auditorias Internas Periódicas

Apresentação de documentos fora de prazo ou apresentação de documentos falsos


Entrega, pelos fornecedores, de quantidades de material inferiores às contratadas

Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas

Desactualização de fichas de imobilizado Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas

Trabalhos a mais no âmbito das empreitadas sem prévia autorização do órgão competente


Abates irregulares de bens (proposta indevida de abate; abate sem autorização superior; continuidade do bem abatido na esfera patrimonial da instituição; utilização indevida para fins privados de bens abatidos); Transferência ilícita / desaparecimento de bens

Provável Risco Moderado Responsabilização dos serviços pela salvaguarda dos bens sob a sua custódia e realização periódica de verificações físicas Auditorias Internas Periódicas



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APROVISIONAMENTO (GESTÃO DE AQUISIÇÕES E CONTRATOS; GESTÃO DO PATRIMÓNIO E DE MATERIAIS) (continuação)

Aprovisiona

men

to (G

estão Aqu

isiçõe

s / Co

ntratos / Gestão

Patrim

ónio)


Desvio de existências

Provável Risco Moderado Restrição de acesso físico aos armazéns

Inventários periódicos

Cedência de equipamento por pessoa/serviço sem competência para esse efeito


Renovação irregular de contratos (falha no sistema de alerta do termo dos contratos, provocando a sua renovação automática, obviando prévia avaliação da necessidade e condições de renovação)


Recepção não controlada física e qualitativamente Provável Risco Moderado Segregação de funções

Rotação de atribuições entre funcionários

Utilização indevida de fundo de maneio Provável Risco Moderado Controlo a posteriori exercido pela Gestão Financeira

Auditorias Internas Periódicas



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GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS

Gestão de

Recursos Hum

anos


Favorecimento na contratação de pessoal Provável Risco Moderado Controlo a priori exercido pelo Gabinete Jurídico


Não apresentação de documentos de habilitação,apresentação de documentos fora de prazo ou apresentação de documentos falsos

Provável Risco Moderado Controlo a priori exercido pelo Gabinete Jurídico


Atribuição ilícita de pagamentos (processamento de remunerações, abonos, processamento / conferência de despesas comparticipadas pela ADSE e processamento da recuperação de vencimento de exercício perdido)

Provável Risco Moderado Segregação de funções (conferência dos abonos por funcionário diferente do que

os processou)

Controlo a posteriori exercido pelo Gabinete Jurídico


Falsa informação de dados mestre Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas

Justificação indevida de faltas Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas

Atribuição de férias em número superior ao devido Provável Risco Moderado Auditorias Internas Periódicas

Acumulação de funções sem autorização Provável Risco Moderado Controlo a priori exercido pelo Gabinete Jurídico




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GESTÃO DA INFORMAÇÃO

Gestão da

Inform

ação


Falha de Sistema Informático (recebimento de valores sem emissão de recibos).

Provável Risco Moderado Controlo a priori exercido pela Gestão Financeira


Quebra de confidencialidade nos dados relativos a doentes, funcionários, fornecedores e outras entidades




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GESTÃO DE DOENTES

Gestão de

Doe

ntes Riscos Identificados Probabilidade de Ocorrência Prioridade de Intervenção Metodologia de Controlo

Emissão de recibos e pagamento de taxas moderadoras (não emissão ou anulação indevida de recibos, eliminando suportes de registo da receita ou recebimento de dinheiro)


Atribuição indevida de isenção/redução de taxas moderadoras




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SERVIÇO DE INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS

Serviço de

Instalaçõe

s e Eq

uipa

men

tos


Favorecimento de fornecedores (reiteração de consultas)


Gestão inapropriada do prazo de garantia das empreitadas/ equipamentos

Provável Risco Moderado Controlo a priori / a posteriori exercido pelo Gabinete Jurídico / Unidade de Gestão de Contratos /

Não concretização / dificuldade de execução das penalidades dos contratos de empreitada

Provável Risco Moderado Subcontratação do serviço de fiscalização. Definição do Manual de Procedimentos de Empreitadas, com reforço dos momentos de Consignação, controlo das medições e Recepção Provisória da obra Auditorias Internas Periódicas



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SERVIÇOS DE ACÇÃO CLÍNICA

Serviços de Acção

Clínica


Assimetrias na prescrição de medicamentos, favorecendo um ou mais laboratórios em detrimento de outros

Provável Risco Moderado Prescrição por DCI


Recurso excessivo a meios de diagnóstico exteriores




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GESTÃO DO PLANO DE PREVENÇÃO DE RISCOS DE CORRUPÇÃO E INFRACÇÕES

CONEXAS

Compete ao Núcleo de Auditoria a gestão do presente plano, promovendo a realização periódica de

auditorias (internas ou externas, conforme casuisticamente se manifeste apropriado) nos segmentos

discriminados nos quadros acima apresentados. Assegurará, ainda, a auscultação dos responsáveis

pelas áreas funcionais acima enunciadas, deste modo aferindo a oportunidade / suficiência / eficácia

da identificação e classificação dos diversos riscos e das medidas preventivas e correctivas

concretizadas.

O Núcleo de Auditoria elaborará um relatório anual do grau de implementação/adequação do

presente plano, submetendo-o à apreciação do Conselho de Administração.

FORMAÇÃO SOBRE PREVENÇÃO DE RISCOS DE CORRUPÇÃO E INFRACÇÕES

CONEXAS

O Centro de Formação Contínua do HML, EPE integrará no seu plano de formação regular e

obrigatória módulos visando a sensibilização dos colaboradores do hospital relativamente a formas de

prevenir a corrupção e outros crimes conexos.

NOTIFICAÇÃO DE ACTOS DE CORRUPÇÃO OU DE INFRACÇÕES CONEXAS

Todo e qualquer colaborador que objectivamente presuma a ocorrência de qualquer acto de

corrupção ou infracção conexa praticado no HML, EPE deverá efectuar a necessária notificação ao

Conselho de Administração, que assegurará o empreendimento das medidas adequadas.

DOCUMENTOS DE REMISSÃO NECESSÁRIA E/OU DE REFERÊNCIA

1. Documentos Normativos Externos • Recomendação do Conselho de Prevenção da Corrupção de 01 de Julho de 2009


2. Documentos Normativos Internos • POL.001.GGR – Sistema de Notificação de Acontecimentos Adversos

• POL.001.GIE – Gestão da Informação e Confidencialidade

• POL.003.GIE – Gestão do Risco dos Sistemas de Informação

• POL.006.HML – Licenciamento e Confidencialidade

• POL.011.HML – Confidencialidade da Informação

• POL.012.HML – Governação Clínica

• POL.015.HML – Politica de Gestão da Qualidade

• PRO.001.GRH – Manual de Procedimentos da Gestão de Recursos Humanos

• PRO.001.SA – Manual de Compras do Aprovisionamento

• PRO.002.GGR – Metodologia de Avaliação do Risco

• PRO.002.SA – Manual de Procedimentos do Armazém

• PRO.003.SA – Imobilizado

• PRO.003.SF – Manual de Procedimentos da Gestão Financeira

• PRO.032.HML – Regulamento da Utilização do Fundo de Maneio

• PRO.044.HML - Direito de Acesso a Informação de Saúde / Normas de Confidencialidade

• PRO.087.HML – Gestão de Contratações

• PRO.099.SIE – Manual de Procedimentos do Serviço de Instalações e Equipamentos

• PRO.107.HML – Normas Reguladoras de Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais

• PRO.128.HML – Cobrança de Dívidas de Doentes e de Outras Entidades

• REG.001.SA – Regulamento do Serviço de Aprovisionamento

• REG.001.SF – Regulamento da Gestão Financeira

• REG.002.HML – Regulamento do Núcleo de Auditoria

• REG.002.SF – Regulamento da Gestão dos Recursos Financeiros dos Doentes

• REG.015.HML – Regulamento do Gabinete Jurídico/Contencioso

3. Outros Documentos Externos • Plano de Prevenção de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas (Centro Hospitalar de Vila

Nova de Gaia / Espinho)

• Plano de Prevenção de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas (Hospital Distrital da

Figueira da Foz, EPE)

• OECD Guidelines on Corporate Governance


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CÓDIGO DE ÉTICA

1. Nota Prévia O presente Código de Ética é baseado num conjunto de princípios enquadradores da actividade, tal como definidos nos principais documentos normativos externos e internos reguladores deste domínio, designadamente:

• Estatuto Disciplinar dos Trabalhadores Que Exercem Funções Públicas (Lei n.º 58/2008, de 9

de Setembro

• Carta Ética da Administração Pública

• Políticas e Procedimentos em vigor no HML, EPE

2. Divulgação do Código de Ética

O HML, EPE garante a divulgação do Código de Ética e demais documentos normativos com ela relacionados a

todos os Colaboradores através da página electrónica da Instituição, assegurando o esclarecimento de quaisquer

dúvidas emergentes.

3. Âmbito de Aplicação Sem prejuízo de outras disposições legais ou regulamentares aplicáveis, o presente Código de Ética

aplica-se a todos os colaboradores HML, EPE - trabalhadores em regime de contrato em funções

públicas ou em contrato individual de trabalho e a quaisquer pessoas que, a qualquer outro título,

remuneradas ou não, prestem serviço nesta Instituição.

4. Princípios e Valores Fundamentais 4.1. Dever de Cumprimento da Legislação

Todos os Colaboradores do HML, EPE se comprometem a garantir em todas as suas actividades a total

conformidade com a legislação nacional vigente em Portugal.

4.2. Dever de Actuação com Integridade, Honestidade e Transparência

Todos os Colaboradores do HML, EPE devem desenvolver a sua actividade de acordo com os mais elevados

padrões de integridade, honestidade e transparência, cumprindo as suas obrigações de forma profissional e

responsável, procurando a excelência de desempenho, aceitando explicitar com total transparência as suas

decisões e comportamentos profissionais sempre que, garantidos os devidos deveres de sigilo e actuando

sempre de forma leal ao HML, EPE e ao dever de cumprimento da missão que a esta Instituição está adstrita.


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4.3. Dever de não participação em decisões ou processos que envolvam conflito de

interesses

Entende-se existir conflito de interesses sempre que, no exercício da sua actividade, os colaboradores sejam

chamados a intervir em processos de decisão que envolvam, directa ou indirectamente, organizações com que

colaborem ou tenham colaborado ou sejam adstritas a pessoas a que estejam ou tenham estado ligados por

laços de parentesco ou de coabitação, daí podendo resultar uma vantagem de toda e qualquer natureza, material

ou imaterial, profissional, comercial, financeira ou pessoal.

4.5. Confidencialidade e Segurança da informação

Todos os colaboradores do HML, EPE devem observar o princípio da confidencialidade perante as matérias a

que, no exercício da sua actividade profissional tenham acesso.

4.6. Proibição de Práticas de Corrupção e Suborno

Todos os colaboradores do HML, EPE darão superiormente o devido conhecimento da existência de qualquer

prática ou tentativa de prática de corrupção ou suborno e recusarão quaisquer ofertas, para si ou para terceiros

que possam ser consideradas ou interpretadas como uma tentativa de influenciar processos ou decisões.

4.7. Relações com Fornecedores e Prestadores de Serviços

Todos os colaboradores do HML, EPE manterão junto dos seus fornecedores e prestadores de serviços a

observância de um comportamento baseado nas boas práticas e cumprindo os procedimentos normativos que

regem as aquisições de bens e serviços

4.8. Dever de Salvaguarda do Património do HML, EPE

Todos os colaboradores do HML, EPE deverão proteger o património do HML, EPE, utilizando-o apenas na

execução das suas actividades profissionais e assegurando o seu uso eficiente.

5. Deveres do HML, EPE Em conformidade com o estabelecido na vigente estratégia de gestão de recursos humanos, para a qual se

efectua remissão, HML, EPE promove o respeito pela igualdade de oportunidades para todos os seus

colaboradores e potenciais colaboradores, assegurando o direito a condições de trabalho que preservem a

dignidade e integridade moral destes.

O HML, EPE obriga-se a implementar mecanismos e regras de transparência, isenção e objectividade

adequados à separação dos interesses institucionais face a interesses individuais e/ou outros interesses

organizados.


23


Designadamente, o HML, EPE implementará uma cultura organizacional que previna a corrupção,

através da responsabilização ética de todos os colaboradores e da formação destes no contexto da

identificação e notificação de situações de corrupção;

O HML, EPE participará às autoridades competentes qualquer prática suspeita de configurar um acto

de corrupção.


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ÍNDICE

INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................................................ 1

NATUREZA E MISSÃO DO HOSPITAL DE MAGALHÃES LEMOS, EPE ............................................................................... 1

1. Tipologia de Serviços ........................................................................................................................................................... 2

2. Estrutura organizacional ...................................................................................................................................................... 2 2.1. Área de Acção Clínica ..................................................................................................................................................... 3

2.1.1. Serviços de Ambulatório .......................................................................................................................................... 3 2.1.2. Serviços de Internamento ........................................................................................................................................ 3 2.1.3. Unidades Funcionais de Apoio Clínico ..................................................................................................................... 3 2.1.4. Serviços de Apoio à Administração, Gestão e Logística .......................................................................................... 3

3. Órgãos Sociais do Hospital ................................................................................................................................................. 4

ÓRGÃOS/INSTÂNCIAS/INSTRUMENTOS DE CONTROLO/SUPERVISÃO/AUDITORIA ...................................................... 5

1. Conselho de Administração ................................................................................................................................................. 5

2. Fiscal Único ........................................................................................................................................................................... 5

3. Sistema de Gestão da Qualidade ........................................................................................................................................ 5 3.1. Sistema de Gestão do Risco ........................................................................................................................................... 6

3.1.1. Metodologia de Avaliação do Risco ......................................................................................................................... 6 3.1.1.1. Grelha de Risco ................................................................................................................................................ 6 3.1.1.2. Modo de Utilização da Grelha de Risco ............................................................................................................ 7 3.1.1.3. Avaliação da Gravidade das Consequências de um Risco Identificado ........................................................... 7 3.1.1.4. Avaliação da Probabilidade de Ocorrência de um Efeito .................................................................................. 8 3.1.1.5. Quantificação de um Risco: Consequência x Probabilidade (CxP) .................................................................. 8 3.1.1.6. Prioridades de Intervenção em Função do Grau/Relevância do Risco ............................................................ 9

3.2. Sistema de Notificação de Acontecimentos Adversos .................................................................................................... 9 3.3. Núcleo de Auditoria ....................................................................................................................................................... 10

4. Gestão Contratual (Aquisição de Bens e Serviços) ........................................................................................................ 10

5. Documentos Normativos Internos .................................................................................................................................... 10

IDENTIFICAÇÃO DAS ÁREAS DE RISCO DE CORRUPÇÃO/INFRACÇÕES CONEXAS ................................................... 11 GESTÃO FINANCEIRA / CONTABILÍSTICA / TESOURARIA ................................................................................ 12 APROVISIONAMENTO (GESTÃO DE AQUISIÇÕES E CONTRATOS; GESTÃO DO PATRIMÓNIO E DE MATERIAIS) ............................................................................................................................................................ 13 GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS ................................................................................................................... 15 GESTÃO DA INFORMAÇÃO .................................................................................................................................. 16 GESTÃO DE DOENTES ......................................................................................................................................... 17 SERVIÇO DE INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS ............................................................................................... 18 SERVIÇOS DE ACÇÃO CLÍNICA ........................................................................................................................... 19


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GESTÃO DO PLANO DE PREVENÇÃO DE RISCOS DE CORRUPÇÃO E INFRACÇÕES CONEXAS ............................... 20

FORMAÇÃO SOBRE PREVENÇÃO DE RISCOS DE CORRUPÇÃO E INFRACÇÕES CONEXAS ..................................... 20

NOTIFICAÇÃO DE ACTOS DE CORRUPÇÃO OU DE INFRACÇÕES CONEXAS ............................................................... 20

DOCUMENTOS DE REMISSÃO NECESSÁRIA E/OU DE REFERÊNCIA ............................................................................. 20

1. Documentos Normativos Externos ................................................................................................................................... 20

2. Documentos Normativos Internos .................................................................................................................................... 21

3. Outros Documentos Externos ........................................................................................................................................... 21

CÓDIGO DE ÉTICA .................................................................................................................................................................. 22

1. Nota Prévia .......................................................................................................................................................................... 22

2. Divulgação do Código de Ética ......................................................................................................................................... 22

3. Âmbito de Aplicação ........................................................................................................................................................... 22

4. Princípios e Valores Fundamentais .................................................................................................................................. 22 4.1. Dever de Cumprimento da Legislação .......................................................................................................................... 22 4.2. Dever de Actuação com Integridade, Honestidade e Transparência ............................................................................ 22 4.3. Dever de não participação em decisões ou processos que envolvam conflito de interesses ....................................... 23 4.5. Confidencialidade e Segurança da informação ............................................................................................................. 23 4.6. Proibição de Práticas de Corrupção e Suborno ............................................................................................................ 23 4.7. Relações com Fornecedores e Prestadores de Serviços .............................................................................................. 23 4.8. Dever de Salvaguarda do Património do HML, EPE ..................................................................................................... 23

5. Deveres do HML, EPE ......................................................................................................................................................... 23

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