hospital israelita albert einstein sÃo paulo, 19 de dezembro de 2009
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HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEINSÃO PAULO, 19 DE DEZEMBRO DE 2009
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PAPF, 18 anos, estudante, natural e procedente de São Paulo, previamente hígido.
Procura o Pronto Atendimento em 12/09/09 com história de instalação aguda de febre e
dores abdominais discretas,
sem sinais de irritação peritoneal e discreta plaquetopenia no hemograma.
Recebe alta com medicações sintomáticas.
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Algumas horas depois retorna ao Pronto Atendimento com:
• temperatura 38,5ºC
• taquipneico
• hipotenso• com petéquias e placas em face, tronco e
membros,
• sem sinais meníngeos,
• sem déficts motores
• anúrico
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Hb 13,5 g/dl Plaquetas 10.000/μlLeucócitos 16.300
bastonetes 17%, segmentados 67%, eosinófilos 1%, basófilos 0%, linfócitos 11%, monócitos 4,0%presença de cocos gram negativos intracelulares
Proteína C reativa 157,3 mg/LFibrinogênio inferior a 70 mg/dl. TP superior a 160 seg. RNI superior a 10Creatinina 3,30 mg/dl. Uréia 54 mg/dlÁcido lático 132 mg/dl Ph 7.098 pCO2 28,9
pO2 48,7 BE -16,3 mEq/L HCO3 13,2 mEq/l
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Apesar da gravidade de sua situação
clínica, o paciente está consciente,
sereno e atento às explicações que o
médico que o atende lhe dá.
Consente ao ser informado que terá que
receber sedação para submeter-se a
intubação orotraqueal, pois sua
condição respiratória deteriora.
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Iniciado de imediato:
ceftriaxona ciprofloxacinohemodiálisedrogas vasoativasintubação orotraqueal comventilação mecânicasedação
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O paciente é o terceiro e último filho de um casal, que se encontra em viagem de férias no interior da Itália.
A mãe dona de casa e o pai engenheiro diretor comercial de uma importante empresa de engenharia em São Paulo.
Ambos nasceram em Minas Gerais e moram em São Paulo há vários anos.
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Seus dois irmãos são engenheiros. Por sinal engenharia é a profissão familiar, embora os irmãos trabalhem em atividades gerenciais em empresas de grande porte, são jovens de boa formação técnica e cultural em início de carreira.
O irmão do meio tem como noiva uma jovem que é médica recém formada e que é a pessoa da família que desempenha fundamental trabalho de contato entre a equipe médica e a família.
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PAPF é o primeiro filho que não seguirá a
formação do pai, faz curso preparatório para
curso de administração.
Tido como o filho mais próximo do pai,
afetivamente mais próximo do pai.
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Após 24 horas de evolução seu quadro clínico
se agrava com piora respiratória, renal e
hemodinâmica apesar de receber doses
máximas de drogas vasoativas.
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No terceiro dia de internação seus pais chegam a São Paulo.
O pai mantém contato com a equipe médica sempre acompanhado pelos outros filhos.
A mãe, na grande parte das vezes, não consegue presenciar os informes médicos.
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Ambos mantém-se quase o tempo todo na ante-sala da UTI, sem estabelecer visita direta ao paciente.
A equipe médica inicial é formada por infectologistas, hematologista, pneumologista, cirurgião-vascular, nefrologista.
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No quinto dia de evolução verifica-se o agravamento da perfusão dos membros inferiores e superiores por comprometimento vascular arterial e a família é informada da possibilidade de sequelas isquêmicas definitivas.
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No sétimo dia inicia-se a retirada das drogas vasoativas com estabilização hemodinâmica e respiratória.
Segue-se desmame ventilatório .
Não se observa comprometimento cognitivo.
O paciente é transferido para a unidade semi-intensiva.
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À equipe médica são incorporados: um Psiquiatra um Cirurgião Plástico
um Especialista em Dor um Ortopedista com Especialização em Reabilitação
Tendo em vista a complexidade da equipe que atende o paciente, a Diretoria de Prática Médica do HIAE acompanha a evolução do paciente, desde os primeiros dias organiza encontros periódicos com toda a equipe assistencial.
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O paciente expressa o desejo de assistir a um
show de Rock e indaga o médico que o
assiste se há possibilidade de recuperação
suficientemente rápida para poder assistir
ao show que será realizado no Estádio do
Morumbi, vizinho do HIAE.
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Durante a terceira semana de evolução há instabilidade hemodinâmica e respiratória com piora dos marcadores de sepsis.
O paciente retorna a UTI para sedação e reintubação orotraqueal.
Amplia-se o espectro de cobertura antibiótica com vancomicina, polimixina B e caspofungina.
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Constata-se o comprometimento necrótico de membros inferiores e superiores, definitivo e irreversível com necrose e mumificação das mãos e dos pés bilateralmente.
O nível de corte da amputação ainda não pode ser estabelecido. Nível de antebraço ou de braço e raiz da coxa, ou perna abaixo do joelho.
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A possibilidade de perda dos quatro membros
traz muita angústia familiar, especialmente
nos pais.
Há dificuldade no entendimento da doença por
parte deles, apesar de todo o esforço de
comunicação da equipe multiprofissional.
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Quando se detalha a fisiopatologia da doença há entendimento técnico por parte deles.
Algumas horas depois a angústia recorre.
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Alguns membros da equipe de enfermagem manifestam constrangimento no atendimento ao paciente.
Alguns relatam que é insuportável acompanhar o paciente com a perspectiva de perda dos quatro membros.
A Diretoria de Enfermagem prioriza a estabilidade da equipe assistencial com menor rodízio possível.
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Em início de outubro, apesar da mais
ampla cobertura antibiótica:
-paciente evoluiu com piora do estado
geral, febre de 40ºC, taquicardia e
instabilidade hemodinâmica.
Tem indicação médica de amputação dos
quatro membros necrosados.
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O pai manifesta-se sem condições de assinar o termo de consentimento cirúrgico,
que é feito pelo irmão.
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Em 11/10 foi realizada amputação bilateral das pernas em nível abaixo dos joelhos.
Em 13/10 foi realizada amputação bilateral de membros superiores com desarticulação dos cotovelos.
Constata-se necrose óssea completa da estrutura de ambos joelhos e amplia-se a amputação dos membros inferiores em nível de terço inferior das coxas bilateralmente.
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Há melhora gradual do quadro clínico.
Após 03 semanas iniciam-se enxertos de retalhos em cotos expostos.
Regressão completa do quadro febril com boa evolução clínica.
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Em 27/11 o paciente, acompanhado de equipe multiprofissional, assiste ao show de rock no Estádio do Morumbi, com papel relevante da diretoria do HIAE para propiciar as condições legais, técnicas e assistenciais para a logística de transporte do paciente ao estádio.
Em 14/11 o paciente é transferido para quarto onde aguarda transferência para clínica de reabilitação
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1. Devemos suspender todo o suporte vital desse jovem em sépsis que corre o risco de perder os 4 membros, como foi sugerido informalmente por alguns membros da equipe médica?
1. Devemos não proceder a amputação dos membros desse jovem por ser um procedimento mutilante com sequelas motoras graves e irreversíveis, como foi insinuado pelos pais?
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1. MÃE: Psicologicamente incapacitada, pois não suportava participar nem mesmo dos informes médicos na UTI.
2. PAI: Chegou a se declarar incapaz para assinar um termo de consentimento.
3. IRMÃOS: Não são os representantes legais.4. PACIENTE: Está momentaneamente sedado.
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1. Escolha do médico principal2. Reuniões com membros da Diretoria Médica
do Hospital3. Reuniões com Membros dos Comitês de
Ética ou Bioética.
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