hospital universitario austral emergentologìa año - 2010 tromboembolismo pulmonar dr. jorge...

Hospital Universitario AustralEmergentologìa

Año - 2010

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Dr. Jorge Alberto Bilbao

Tromboembolismo de pulmónTromboembolismo de pulmón

ObjetivosObjetivos::1-Problemática del TEP1-Problemática del TEP2-Factores de riesgo para TVP-TEP, concepto de 2-Factores de riesgo para TVP-TEP, concepto de

trombofiliatrombofilia3-Sospecha clínica de TEP en la guardia3-Sospecha clínica de TEP en la guardia-Signos y Síntomas -Signos y Síntomas

4-Importancia de los distintos métodos diagnósticos4-Importancia de los distintos métodos diagnósticos-ECG, Rx de tórax, gases en sangre arterial, Dímero D, -ECG, Rx de tórax, gases en sangre arterial, Dímero D,

Troponina T, Ecocardiograma, TAC de tórax helicoidal, Troponina T, Ecocardiograma, TAC de tórax helicoidal, centellograma pulmonar.centellograma pulmonar.

5-Tratamiento anticoagulante con Heparina sódica y 5-Tratamiento anticoagulante con Heparina sódica y heparina de bajo peso molecular, Trombolíticos heparina de bajo peso molecular, Trombolíticos cuando y como, dosis, riesgoscuando y como, dosis, riesgos

6-Filtro en vena cava inferior ¿cuándo ? 6-Filtro en vena cava inferior ¿cuándo ?

Consideraciones TVP-TEPConsideraciones TVP-TEP 1- En USA se presentan 2.000.000/a TVP .

2- De ellas 600.000 presentan TEP .

3- El TEP es responsable de 300.000 muertes/por año

4-El 79% de los pacientes con TEP tienen TVP

5-El 50% de las TVP tienen TEP asociado

6-Existe un episodio de TVP/TEP por cada 1000 pacientes admitidos en un hospital

TEP ConceptosTEP ConceptosConcepto : “ Enfermedad tromboembólica” . 50 % TVP cursan con TEP. Mortalidad a- ICPER : 17.5 % a 90 días . b- PIOPED : 15 % a 90 días . c- MEDICARE : a 30 días . 13.7 % ( Hombres ) vs. 12.8 % ( Mujeres ) 16.1 % ( Negros ) vs. 12.9 % ( Blancos )

D-Hipoquinesia Ventricular Derecha por ECO y TA normal : triplica la tasa muerte

E-En shock cardiogénico 5% y la mortalidad > 90%

Tríada de VirchowTríada de VirchowTríada de VirchowTríada de Virchow

1- Estasis venosa .1- Estasis venosa .

2- Pared vascular .2- Pared vascular .

3- Anomalías sangre .3- Anomalías sangre .

Pared vascularPared vascularPared vascularPared vascular

1- Trauma .1- Trauma .

2- Quemaduras .2- Quemaduras .

3- cirugía MI .3- cirugía MI .

4- Varices .4- Varices .

5- Sepsis .5- Sepsis .

6- Síndrome post-trombótico .6- Síndrome post-trombótico .

Estasis venosaEstasis venosaEstasis venosaEstasis venosa

1- Inmobilización .1- Inmobilización .

2- Postoperatorio .2- Postoperatorio .

3- Postparto .3- Postparto .

4- Embarazo .4- Embarazo .

Anomalías sangreAnomalías sangreAnomalías sangreAnomalías sangre

1- Postoperatorio .1- Postoperatorio .2- Embarazo .2- Embarazo .3- Anticonceptivos3- Anticonceptivos4- Cancer .4- Cancer .5- Síndrome nefrótico .5- Síndrome nefrótico .6- Trauma-quemaduras .6- Trauma-quemaduras .7- Infecciones .7- Infecciones .8- Trombofilias .8- Trombofilias .

Grupos de riesgo trauma y Grupos de riesgo trauma y cirugíacirugía para TVP / TEP para TVP / TEP

Grupos de riesgo trauma y Grupos de riesgo trauma y cirugíacirugía para TVP / TEP para TVP / TEP

1- Injuria médula espinal : 80 a 75 % .1- Injuria médula espinal : 80 a 75 % .2- Artroplastia rodilla .2- Artroplastia rodilla .3- Amputación MI .3- Amputación MI .4- Cirugía/artroplastia cadera .4- Cirugía/artroplastia cadera .5- Fractura MI .5- Fractura MI .6- Prostatectomía “a cielo abierto” .6- Prostatectomía “a cielo abierto” .7- Cirugía general abdomen .7- Cirugía general abdomen .8- Cirugía ginecológica .8- Cirugía ginecológica .9- Transplante renal .9- Transplante renal .10- Cirugía tórax no-cardíaca .10- Cirugía tórax no-cardíaca .11- Neurocirugía .11- Neurocirugía .12- Cirugía abierta meniscos 20 a 25 % .12- Cirugía abierta meniscos 20 a 25 % .

ESTRATIFICACION DEESTRATIFICACION DERIESGO PARA TROMBOSIS RIESGO PARA TROMBOSIS VENOSAVENOSA I: BAJO: cirugía no complicada en pacientes <40 a. I: BAJO: cirugía no complicada en pacientes <40 a.

sin factores de riesgo.sin factores de riesgo. II: INTERMEDIO: cirugía mayor en pacientes >40 a. II: INTERMEDIO: cirugía mayor en pacientes >40 a.

sin factores de riesgo.sin factores de riesgo. III: ALTO:III: ALTO: cirugía mayor en pacientes >40 años con cirugía mayor en pacientes >40 años con

factores de riesgo o IAM.factores de riesgo o IAM. IV: MUY ALTO: cir.>, >40años +TEP -TVP previo o IV: MUY ALTO: cir.>, >40años +TEP -TVP previo o

Ca o Cx.ort o Fractura cad o ACV o injuria medular Ca o Cx.ort o Fractura cad o ACV o injuria medular espinal. espinal.

Consideraciones TVP-TEPConsideraciones TVP-TEP

¿Cuàl es el origen de los trombos?¿Cuàl es el origen de los trombos?

Venas profundas de los miembros inferioresVenas profundas de los miembros inferiores

Pelvis Pelvis

Vena cava inferiorVena cava inferior

Vena renalesVena renales

Venas de miembros superioresVenas de miembros superiores

Catèteres centralesCatèteres centrales

Corazòn derechoCorazòn derecho

TrombofiliaTrombofilia

Condición hereditaria o adquiridaasociada a excesiva tendencia paratrombosis arterial y venosa

Fisiopatogenia trombofiliaFisiopatogenia trombofilia

1- Factores procoagulantes a- Aumento No. o función plaquetaria . b- Aumento factores coagulación . c- Disminución actividad inh. fisiológicos .

2- Disminución actividad fibrinolítica a- Disminución activación plasminógeno . b- Incremento inhibidores fibrinólisis . c- Disfribinogenemias .

Factores de riesgo genético Factores de riesgo genético TVPTVP

Factor riesgo % población % pacientesFactor riesgo % población % pacientes general trombosisgeneral trombosis

Déficit proteína C 0.2 - 0.4 3 Déficit proteína S ? 1 - 2 Déficit AT III 0 - 0.2 1 Factor V leyden (*) 5 20 Protrombina 20210A 2 6 Factor VIII (>1500 UI/L) 11 25 Homocisteína (>18.5 umol/L) 5 10

Tromboembolismo Tromboembolismo pulmonarpulmonar

DiagnósticoDiagnóstico

Tromboembolismo Tromboembolismo pulmonarpulmonarDiagnósticoDiagnósticoSospecha ClinicaSospecha Clinica

LaboratorioLaboratorioGases en sangre arterial, dimero D, troponina T o I, Peptido Gases en sangre arterial, dimero D, troponina T o I, Peptido

natirurètico atrialnatirurètico atrial

ImágenesImágenes Rx de tóraxRx de tóraxEcocardiograma DopplerEcocardiograma DopplerTAC helicoidalTAC helicoidalCentellograma pulmonarCentellograma pulmonarArteriografía pulmonarArteriografía pulmonarDoppler venoso de miembros inferioresDoppler venoso de miembros inferiores

SWAN GANZ?SWAN GANZ?

Modified Wells criteria: clinical Modified Wells criteria: clinical assessment for pulmonary embolismassessment for pulmonary embolism

Síntomas de TVP 3.0 puntosTEP es el diagnóstico más probable 3.0 puntosFC >100 1.5 puntos Postración mayor a 3 días o Cx en las 4 últimas semanas 1.5 puntos TVP/TEP previos 1.5 puntosHemoptisis 1.0 puntosCancer1.0 puntos

SUMAR LOS PUNTOSSUMAR LOS PUNTOS

TEP probable > 4.0 ptsTEP poco probable 4.0 pts

JAMA 2006; 295:172.

Para pacientes en el servicio de emergencia

La regla “todo negativo”Edad >50: NOFC >100: NOSaO2 <94%: NOEdema unilateral: NOTEP/TVP previo:NOanticonceptivos: NO

Solo el 1.4% de los pacientes clasificados como muy bajo riesgo desarrollaron tvp/tep a 90 días.

Población de muy bajo riesgoPoblación de muy bajo riesgo

Thromb Haemost 2004; 2:1247-55

¡¡¡¡No usar Dímero DNo usar Dímero D La sospecha clínica de TEP La sospecha clínica de TEP es alta.es alta.

Postoperaorio menos de 7 días.Postoperaorio menos de 7 días.

En pacientes con infecciones, En pacientes con infecciones, embarazadas, ancianos, internados o embarazadas, ancianos, internados o con neoplasias diseminadas baja el con neoplasias diseminadas baja el nivel predictivo negativo,nivel predictivo negativo,

Disnea 73%Disnea 73% Dolor pleurítico 66% .Dolor pleurítico 66% . Tos 37%Tos 37% Edema en MI 28%Edema en MI 28% Dolor en MINF 13% Dolor en MINF 13% Palpitaciones 10% Palpitaciones 10% Sibilancias 9%Sibilancias 9% Angor 4%Angor 4%

Taquipnea 70 % Taquipnea 70 % Taquicardia 30%Taquicardia 30% 4° ruido 24%4° ruido 24% Aumento de 2do ruido Aumento de 2do ruido

pulmonar 23% pulmonar 23% Hemoptisis 13%Hemoptisis 13% Fiebre 7%Fiebre 7% Signo de Homans 4%Signo de Homans 4% Cianosis 1%Cianosis 1%

Sintomas Signos



Forma de presentaciónForma de presentación

1-Sindrome de hemorragia pulmonar y/o infarto1-Sindrome de hemorragia pulmonar y/o infarto

(puntada de costado, disnea, hemoptisis) (puntada de costado, disnea, hemoptisis) 59%59%

2-Cor Pulmonar agudo2-Cor Pulmonar agudo

(disnea , sincope y colapso circulatorio) (disnea , sincope y colapso circulatorio) 8%8%

3-Disnea aislada 3-Disnea aislada 22% (es el cuadro que menos 22% (es el cuadro que menos sugiere TEP)sugiere TEP)

Rx de tórax : Disnea , hipoxemia, en paciente de 75 años operado de cadera hace 15 días

Rx de tórax : Disnea , hipoxemia grave, en paciente 35 años con neumonìa bilateral con TVP en miembro inferior derecho

ECG

(INGRESO)

ECG: S1 Q3 T3(evoluciòn)


Dimero DDimero D ( alto valor predictivo negativo ( alto valor predictivo negativo > del 95%> del 95%

Troponina T o ITroponina T o I ( sensibilidad 30 y 50%) ( sensibilidad 30 y 50%)(Pronóstico en ausencia de enfermedad (Pronóstico en ausencia de enfermedad

coronaria)coronaria)Gases en sangre arterialGases en sangre arterial ( Hipocapnia, ( Hipocapnia,

Hipoxemia y aumento del gradiente A-Hipoxemia y aumento del gradiente A-a)a)

-Ecocardiograma:Ecocardiograma: - Trombos en cavidades derechas -Cavidades derechas dilatadas -VD con disfunción sistólica leve a severa -Movimiento aplanado del septum interventricular

-Abombamiento del septum interauricular a la izq

-Vena Cava Inferior dilatada sin colapso inspiratorio

Doppler cardíaco:

-Insuficiencia Tricuspídea ,

- Hipertensión pulmonar sistólica > de 45-50 mmhg .


TEP MASIVOTEP MASIVO

Definición

-Clínica: Shock con inestabilidad hemodinámica (Hipotensión arterial TAS menor a 90mmHg) y/o uso de vasopresores.

TEP SUBMASIVOTEP SUBMASIVO

Compromiso del ventrículo derecho sin Compromiso del ventrículo derecho sin descompensación hemodinámicadescompensación hemodinámica


Centellograma Pulmonar ventilación/perfusiónCentellograma Pulmonar ventilación/perfusión

El TEP produce un defecto de perfusión triangular con la base hacia la pleura en áreas que ventilan normalmente.El TEP produce un defecto de perfusión triangular con la base hacia la pleura en áreas que ventilan normalmente.

Se informa: Normal, baja , intermedia , alta probabilidad Se informa: Normal, baja , intermedia , alta probabilidad

-TC helicoidal de tórax:TC helicoidal de tórax: Defecto de perfusión en tronco de arteria pulmonar y arterias lobares bilaterales

Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar

ANGIOGRAFÍA-TAC HelicoidalANGIOGRAFÍA-TAC Helicoidal

• Imágenes de embolia: Defecto de llenamiento endoarterial. Amputación brusca de rama arterial.

Angiografía pulmonar

DiagnósticaTerapeúticaFragmentación mecánica de los trombos con catéterTrombolisis local

Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar


Arteriografía pulmonar diagnóstica Arteriografía pulmonar diagnóstica ¿Cuándo ?¿Cuándo ?

1- Centellograma pulmonar (V/Q) de alta 1- Centellograma pulmonar (V/Q) de alta probabilidad con baja sospecha clínica y estudio probabilidad con baja sospecha clínica y estudio para TVP negativopara TVP negativo

2- Centellograma pulmonar (V/Q) de baja 2- Centellograma pulmonar (V/Q) de baja probabilidad o intermedia con alta sospecha probabilidad o intermedia con alta sospecha clínica y estudio para TVP negativoclínica y estudio para TVP negativo

3-Paciente de terapia intensiva y estudio para TVP 3-Paciente de terapia intensiva y estudio para TVP negativo negativo


TratamientoTratamiento

UPTodate 2008


Heparina sódica endovenosaHeparina sódica endovenosa

Llevar el KPTT 1.5 a 2.5 veces x control Llevar el KPTT 1.5 a 2.5 veces x control (45-75 segundos)(45-75 segundos)

Dosis de carga 80 UI/kgDosis de carga 80 UI/kg

Dosis de mantenimiento: 18/UI/kgDosis de mantenimiento: 18/UI/kg

““Previo control de estudio de la Previo control de estudio de la coagulación “coagulación “

Bates S and Ginsberg J. N Engl J Med 2004;351:268-277

Manejo de la Heparina no fraccionada

Dosis Inicial 80 U/kg en bolo seguidos de 18 U/kg/h.Preparar 20,000 U in 500 mL = 40 U/mL.

Si Control de Kptt en 6 horas. :< 35 s - 80 U/kg bolo, luego aumentar 4 U/kg/h control Kptt en 6 horas

35–45 s - 40 U/kg bolo, luego aumentar 2 U/kg/h control Kptt en 6 horas.

46–70 s - No cambios control Kptt en 6 horas, hasta 48 horas de estabilidad

71–90 s - Bajar 2 U/kg/h control Kptt en 6 horas

> 90 s - Suspender bomba 1 h, bajar 3 U/kg/h control Kptt en 6 horas

Heparina de bajo peso molecular en TVP - Heparina de bajo peso molecular en TVP - TEPTEP

1- 1- Dalteparine ( Ligofragmin )Dalteparine ( Ligofragmin ) . . 120 UI. / kg. / 12 hs SC .

2- 2- EnoxaparineEnoxaparine ( Clexane ) ( Clexane ) . . 1 mg. / kg. / 12 hs. SC .

3 -3 - Nadroparine ( Fraxiparine ) Nadroparine ( Fraxiparine ) . . < 55 kg. : 12.500 UI. / 12 hs. SC . 55 - 80 kg. : 15.000 UI. / 12 hs. SC . > 80 kg. : 17.500 UI. / 12 hs. SC .

“No deben indicarse en el TEP con compromiso hemodinámico “

FluFluíídos:dos:-Juiciosa expansión (500-1000ml SF)

Drogas vasoactivas:Drogas vasoactivas:NoradrenalinaDopaminaAdrenalinaDobutaminaMilrinona

MANEJO MANEJO HEMODINAMICOHEMODINAMICO

Reviews: Chest 2002; 121:877-905

Fisiopatologìa de la falla del ventrìculo derecho en el TEP

Indicaciones Indicaciones

1- TEP y descompensación hemodinámica

2- Signos ecocardiográficos de trombos en VD ?3- Hipoquinesia y dilatación del ventrículo derecho sin decompensación hemodinámica ?

TROMBOLISITROMBOLISISS

Trombolisis en TVP - TEPTrombolisis en TVP - TEPRegímenes aprobados por FDARegímenes aprobados por FDA

1- 1- EstreptoquinasaEstreptoquinasa

Bolo 250.000 UI + Infusión 100.000 UI / hora por 24 hs .

2- 2- UroquinasaUroquinasa

Bolo 4.400 UI/kg. + Infusión 2.200 UI/kg./hora por 12 hs.

3- 3- Activador tisular del plasminógenoActivador tisular del plasminógeno

Infusión 100 mg. en 2 horas .

(Ventana de tiempo terapéutico 14 días)(Ventana de tiempo terapéutico 14 días)

Indicaciones a)Ante la contraindicación de Trombolíticosb) Ante la falla de los mismos

-Extracción-Fragmentación-Succión

-Infusión directa en el trombo de trombolíticos uroquinasa 500.000 UI Tpa 20 a 30 mg

EMBOLECTOMIA POR EMBOLECTOMIA POR CATETERCATETER

IndicacioneIndicacioness

-Falla en la anticoagulación -Falla en la anticoagulación -Contraindicación en la anticoagulación-Contraindicación en la anticoagulación-Incapacidad de tolerar un nuevo evento -Incapacidad de tolerar un nuevo evento embólicoembólico

Otras indicacionesOtras indicaciones-Post embolectomía quirúrgica-Extensa trombosis residual-Politrauma con alto riesgo de TVP e incapacidad de adecuada profilaxis

FILTROS EN VENA CAVAFILTROS EN VENA CAVA EN EL EN EL TEPTEP

Contraindicaciónes de filtro en Contraindicaciónes de filtro en VCIVCI

-Coagulopatía severa.-Coagulopatía severa.

-Trombo obstructivo en la vena cava.-Trombo obstructivo en la vena cava.

- Embolización séptica- Embolización séptica

-Cancer Metastásico-Cancer Metastásico

No indicación en su uo.-Considerar en TEP masivo con hipotension refractaria.

-TEP masivo e hipotensión arterial refractaria.-Embolo atrapado o en transito en aurícula , ventrículo derecho o en formen oval.

El prónostico lo marca el paro cardíaco previo a la cirugía

EMBOLECTOMIA EMBOLECTOMIA QUIRURGICAQUIRURGICA

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