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A propósito de un caso Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Estefanía García Cerro
José Beceiro Mosquera
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
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Caso Clínico
Mujer de 14 años que consulta en SU por odinofagia, fiebre, mialgias
y malestar general de 7 días de evolución.
Recibe tratamiento con azitromicina desde hace 5 días (por
sospecha a alergia a betalactámicos), sin mejoría.
Últimos 3 días: otalgia izquierda, cefalea holocraneal, vómitos y
deposiciones blandas.
Exploración física:
Constantes vitales normales.
Exudado amigdalar bilateral.
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¿Qué hacemos?
1. Realizar pruebas complementarias.
– Analítica y radiografía de tórax.
2. Cambio de antibioterapia y alta.
3. Seguir evolución.
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Caso Clínico
Pruebas complementarias:
Analítica sanguínea:
- Linfopenia (250/mm3).
- Trombocitopenia (109.000).
- Hipopotasemia (2.9 mmol/l).
- Proteína C reactiva 190 mg/l.
Radiografía torácica: normal.
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¿Qué hacemos?
• Antibioterapia domiciliaria.
• Ingreso hospitalario.
Hospitalizada con antibioterapia y fluidoterapia intravenosa.
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Caso Clínico
En las primeras horas de ingreso:
Empeoramiento Clínico
Empeoramiento Analítico
UCI
Sospecha Shock Séptico
-Livedo Reticular - Hipotensión
- Palidez cutánea
-Leucopenia 1100 -Neutrófilos 800
-Trombopenia 70.000 -Lactato 3.6 mmol/l
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¿Qué pruebas de imagen podríamos realizar?
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Caso Clínico
UCI:
Desde primeras 24 horas, presenta derrame pleural bilateral.
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Caso Clínico
UCI:
TAC cérvico-torácico evidencia absceso parafaríngeo derecho e
infiltrados alveolares bibasales con derrame pleural.
Se practica drenaje quirúrgico y precisa soporte inotrópico y
ventilación mecánica durante las 24 horas tras la cirugía.
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Continúa empeoramiento de la paciente y refiere dolor cervical izquierdo…
¿Realizamos alguna prueba de imagen?
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Caso Clínico
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Caso Clínico
UCI:
TAC 48 horas después objetiva absceso submandibular izquierdo,
trombosis vena yugular izquierda y émbolos sépticos pulmonares
bilaterales.
Síndrome de Lemierre
Se realiza cervicotomía izquierda, ampliándose antibioterapia
(vancomicina, ciprofloxacino y clindamicina).
Anticoagulación.
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Caso Clínico
• Traslado a Planta de Pediatría tras 4 días en UCI ante buena evolución clínica, analítica y radiológica.
– Controles analíticos y eco-doppler cervical muestran resolución de la trombosis yugular.
– En ecocardiograma muestra trombo en unión de vena cava inferior con aurícula derecha.
• Se mantiene anticoagulación hasta 22 días tras alta.
• Control ecocardiográfico normal.
– Realizado por Servicio de Alergia prueba de provocación intravenosa y oral a betalactámicos, siendo negativa.
• Globalmente antibioterapia intravenosa 14 días.
• Ab oral con amoxicilina-clavulánico hasta completar 8 semanas..
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Síndrome de Lemierre
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Historia
En 1936 Andrè Lemièrre sistematiza las infecciones por gérmenes
anaerobios de origen faringoamigdalar, dentario y ótico.
Describe el cuadro clínico, atribuyéndolo a una fusobacteria, el
Fusobacterium necrophorum.
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Definición y Conceptos
Focos origen:
- Faringe.
- Odontógenas, sinusitis, mastoiditis, piomiositis y mononucleosis
infecciosa.
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Definición y Conceptos
Triada característica :
– Tromboflebitis de la vena yugular interna (TVY).
– Embolismos sépticos.
– Bacteriemia.
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Definición y Conceptos
- Afecta fundamentalmente a sujetos inmunocompetentes.
- Incidencia: 0,6–2,3 casos/1 millón de habitantes/año.
- incidencia por Ab betalactámicos en inf .orofaringeas.
- Expresión clínica variable según los personas afectadas y los órganos
donde asienten los embolismos, aunque es frecuente que continúe
una secuencia característica.
Síndrome de Lemierre: distintas presentaciones clínicas de <<una enfermedad
olvidada>>E. Gargallo et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(10):701–705
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Secuencia Lemierre
Lemierre Syndrome from an Odontogenic Source: A Review for Dentists. J Can Dent
Assoc 2010;76:a47
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Patógenos
Aislados:
Fusobacterium necrophorum (71.6%).
Fusobacterium spp (10.1%).
Otros organismos (5.5%)
Eikenella corrodens.
Porphyromonas asaccharolytica.
S. pyogenes.
Bacteroides.
No aislamiento:
Hasta el 12.8% de los casos.
- Anaerobio Gram negativo -Era preantibiótica causa más
frecuente de embolismo pulmonar en preadolescentes
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Diagnóstico
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Tratamiento
Antibióticos.
Intravenoso a dosis altas y de forma precoz.
Al menos 4 semanas ó resolución embolismos pulmonares.
Ab betalactámico resistente a betalactamasas.
95% S a penicilina, clindamicina, metronidazol, amoxicilina-clavulánico.
Suelen ser R a macrólidos y cefalosporinas de tercera generación.
Anticoagulación.
Controvertido.
Consenso siempre que haya progresión retrógrada de la tromboflebitis al seno cavernoso ó nuevos émbolos a pesar Ab.
Cirugía (según evolución).
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- Incluye 6 pacientes diagnosticados durante 2004–2009
- La mediana de edad fue de 25 años (19–38 años).
- Periodo entre el inicio de los síntomas y consulta: 7 días de media.
- 4/6 no antecedentes médicos relevantes de interés.
6/6 6/6 3/6 3/6 4/6
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Bibliografía
• Lemierre Syndrome from an Odontogenic Source: A Review for Dentists. J Can Dent Assoc 2010;76:a47
• Síndrome de Lemierre: distintas presentaciones clínicas de <<una enfermedad olvidada>>E. Gargallo et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(10):701–705
• Lemierre Syndrome.Pediatric Emergency Care Volume 21, Number 9, September 2005. ISSN: 0749-5161/05/2109-0589
• Cerebral Infarctions and Brain Abscess due to Lemierre Syndrome. Internal Medicine Vol. 44, No. 6 (June 2005)
• Síndrome de Lemierre. Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra. España. Med Intensiva. 2005;29(8):441-4
• Ramírez S, Hild TG, Rudolph CN, Sty JR,,Khel SC, Havens P, Henrickson K, Chusid MJ. Increased diagnosis of Lemierre síndrome and other fusobacterium necrophorum infections at a children’s hospital. Pediatrics 2003;112:e 380