hpm johnny giusto
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Hemorragia de la Hemorragia de la primera mitad del primera mitad del embarazoembarazoPor : Johnny Ramón Giusto Por : Johnny Ramón Giusto LargaespadaLargaespada
UNAN – Managua 2010UNAN – Managua 2010
Hemorragia ObstétricaHemorragia Obstétrica
Es una de las principales complicaciones Es una de las principales complicaciones que se presenta durante el embarazo que se presenta durante el embarazo
Constituye la causa básica de muerte de Constituye la causa básica de muerte de mas del 50% de los casos de muertes mas del 50% de los casos de muertes maternas.maternas.
De no tratarse puede ser fatal o dejar De no tratarse puede ser fatal o dejar consecuencias como el síndrome de consecuencias como el síndrome de sheehan.sheehan.
Sangrado de la primera Sangrado de la primera mitad del embarazomitad del embarazo
Se presenta antes de las 20 semanas de Se presenta antes de las 20 semanas de gestacióngestación
Cuando el sangrado es de 500 ml o mas Cuando el sangrado es de 500 ml o mas hay riesgo de muerte de la embarazada.hay riesgo de muerte de la embarazada.
El sitio del sangrado puede ser a partir El sitio del sangrado puede ser a partir del sitio de implantación de la placenta, del sitio de implantación de la placenta, o de traumatismo del tracto genital y de o de traumatismo del tracto genital y de las estructuras adyacentes o de ambos.las estructuras adyacentes o de ambos.
Etiología del sangrado de Etiología del sangrado de la primera mitadla primera mitad
AbortoAborto Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico Embarazo molarEmbarazo molar
Principales Principales consecuenciasconsecuencias
Anemia agudaAnemia aguda HipotensiónHipotensión Shock HipovolémicoShock Hipovolémico Shock SépticoShock Séptico CIDCID Perdida de la capacidad reproductivaPerdida de la capacidad reproductiva muertemuerte
AbortoAborto
EstadísticasEstadísticas
10% de los embarazos terminaran en 10% de los embarazos terminaran en abortoaborto
50% huevo abortivo50% huevo abortivo 35% interrupción hormonal35% interrupción hormonal 15% otras causas 15% otras causas
ClasificaciónClasificación
Espontáneo Espontáneo sin intervención sin intervención Provocado Provocado intencional intencional
Aborto terapéuticoAborto terapéutico Por otras causasPor otras causas
Amenaza de abortoAmenaza de aborto
Primer nivel (ambulatorio)Primer nivel (ambulatorio) ReposoReposo Evitar relaciones sexualesEvitar relaciones sexuales Tratar la patología de baseTratar la patología de base Evaluar la vitalidad del ovuloEvaluar la vitalidad del ovulo Establecer el diagnostico diferencialEstablecer el diagnostico diferencial Si persisten sx Si persisten sx referir a hospital con COE referir a hospital con COE
BásicoBásico
Amenaza de AbortoAmenaza de Aborto
Manejo hospitalario Manejo hospitalario Reposo absolutoReposo absoluto BHC+Plaq, Tipo y RH, EGO, hcg, solicitar BHC+Plaq, Tipo y RH, EGO, hcg, solicitar
donación de sangre a familiardonación de sangre a familiar US US vitalidad del producto vitalidad del producto Tratar la causaTratar la causa ausencia sx + vitalidad ausencia sx + vitalidad conserjería y alta conserjería y alta Nunca Nunca estrógeno, progesterona, estrógeno, progesterona,
benzodiacepina, fenobarbital, indometacinabenzodiacepina, fenobarbital, indometacina
Aborto inminente o en curso, Aborto Aborto inminente o en curso, Aborto inevitable, Aborto diferido o huevo inevitable, Aborto diferido o huevo muerto retenido, Aborto incompletomuerto retenido, Aborto incompleto
Ingreso hospitalarioIngreso hospitalario BHC+Plaquetas, Tipo, RH, EGOBHC+Plaquetas, Tipo, RH, EGO Preparar sangre y donantesPreparar sangre y donantes Canalizar y mantener equilibrio Canalizar y mantener equilibrio
hemodinámico con SSNhemodinámico con SSN Investigar viabilidad x USInvestigar viabilidad x US Aplicar dt y cefazolina 1gr IV (profilaxis)Aplicar dt y cefazolina 1gr IV (profilaxis)
Aborto inminente o en curso, Aborto Aborto inminente o en curso, Aborto inevitable, Aborto diferido o huevo inevitable, Aborto diferido o huevo muerto retenido, Aborto incompletomuerto retenido, Aborto incompleto
Embarazo < 12 semEmbarazo < 12 sem AMEUAMEU Si no es posible la evacuación inmediata o Si no es posible la evacuación inmediata o
hay sangrado hay sangrado Oxitocina 20 UI en 500ml de SSN 0.9% 40 gotas Oxitocina 20 UI en 500ml de SSN 0.9% 40 gotas
x minx min Si no hay oxitocina entonces misoprostol Si no hay oxitocina entonces misoprostol
400mcg PO dosis única, repetir a las 4h de ser 400mcg PO dosis única, repetir a las 4h de ser necesarionecesario
Aborto inminente o en curso, Aborto Aborto inminente o en curso, Aborto inevitable, Aborto diferido o huevo inevitable, Aborto diferido o huevo muerto retenido, Aborto incompletomuerto retenido, Aborto incompleto
Embarazo > 12 semEmbarazo > 12 sem Procurar expulsión espontánea del productoProcurar expulsión espontánea del producto De no lograrse de forma espontánea utilizar De no lograrse de forma espontánea utilizar
oxitocinaoxitocina AMEU o Legrado post expulsiónAMEU o Legrado post expulsión De haber riesgo o evidencia de sepsis tratar De haber riesgo o evidencia de sepsis tratar
como aborto sépticocomo aborto séptico
Aborto SépticoAborto Séptico Antibióticos hasta que este 48 hr sin fiebreAntibióticos hasta que este 48 hr sin fiebre Dosis InicialDosis Inicial
Ampicilina 4 gr IV o Penicilina Cristalina 4 M IVAmpicilina 4 gr IV o Penicilina Cristalina 4 M IV
Dosis de MantenimientoDosis de Mantenimiento Ampicilina 2 gr o PC 2M IV c/4-6hAmpicilina 2 gr o PC 2M IV c/4-6h Agregar Gentamicina 80 mg IV c/12h o 160 mg IV c/24h (si peso Agregar Gentamicina 80 mg IV c/12h o 160 mg IV c/24h (si peso
<60kg o prob renal 1.5 mg x kg c/12) <60kg o prob renal 1.5 mg x kg c/12) sospecha anaerobiossospecha anaerobios
Metronidazol DC: 1gr IV DM: 500mg IV c/8hMetronidazol DC: 1gr IV DM: 500mg IV c/8h Clindamicina 900 mg IV c/8hClindamicina 900 mg IV c/8h Cloranfenicol 1gr IV c/6h (12.5 mg x kg IV c/6h)Cloranfenicol 1gr IV c/6h (12.5 mg x kg IV c/6h)
Seguir DM hasta que ceda sx sepsis y cambiar a:Seguir DM hasta que ceda sx sepsis y cambiar a: Amoxicilina 1gr PO c/6h + Gentamicina IM hasta completar 7 diasAmoxicilina 1gr PO c/6h + Gentamicina IM hasta completar 7 dias
Aborto sépticoAborto séptico
Tras 8 horas de tratamiento antibiótico y Tras 8 horas de tratamiento antibiótico y con la paciente estabilizada con la paciente estabilizada hemodinamicamentehemodinamicamente <12 semanas<12 semanas
AMEUAMEU
>12 semanas>12 semanas Expulsión con oxitocinaExpulsión con oxitocina AMEUAMEU
SeguimientoSeguimiento
DX y TX AnemiaDX y TX Anemia Prevenir embarazo x 6 m Prevenir embarazo x 6 m hormonas y hormonas y
condonescondones DX InfecciónDX Infección ConserjeríaConserjería
Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico
Nidación y desarrollo del huevo fuera de Nidación y desarrollo del huevo fuera de la cavidad del útero.la cavidad del útero.
Se produce cuando hay obstáculos para Se produce cuando hay obstáculos para la migración del huevo fecundado hacia la migración del huevo fecundado hacia la cavidad uterina, o alteraciones para su la cavidad uterina, o alteraciones para su implantación. implantación.
Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico
Es la segunda causa de hemorragia en la Es la segunda causa de hemorragia en la primera mitad del embarazo.primera mitad del embarazo.
Es mas frecuente en las multíparas que en las Es mas frecuente en las multíparas que en las primíparas.primíparas.
1/100-200 nacidos vivos1/100-200 nacidos vivos Debe hacerse abordaje temprano para Debe hacerse abordaje temprano para
prevenir la muerte de la madre.prevenir la muerte de la madre. Complicaciones frec:Complicaciones frec:
Aborto tubarioAborto tubario Ruptura de trompa de FalopioRuptura de trompa de Falopio
Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico
Embarazo ectópico Embarazo ectópico
Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Tratamiento del Tratamiento del Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico
Hospitalización inmediataHospitalización inmediata Canalizar 2 venasCanalizar 2 venas Hb, Hto, Grupo, RHHb, Hto, Grupo, RH SV c/15 min y reposición de líquidos para SV c/15 min y reposición de líquidos para
estabilizar hemodinamicamente a la px.estabilizar hemodinamicamente a la px. Cuantificación de DiuresisCuantificación de Diuresis De ser necesario transfundir De ser necesario transfundir
Mola HidatiformeMola Hidatiforme
Es una degeneración quística Es una degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales edematosa de las vellosidades coriales que abarca la placenta y el resto del que abarca la placenta y el resto del complejo ovular.complejo ovular.
Frecuencia 1/2000 partosFrecuencia 1/2000 partos Mas frecuente en multiparas y mujeres Mas frecuente en multiparas y mujeres
de edad avanzadade edad avanzada
Anatomía patológicaAnatomía patológica
Placenta transformada en un racimo de Placenta transformada en un racimo de vesículas claras 2mm-3cm (racimo de vesículas claras 2mm-3cm (racimo de uvas)uvas)
Si la degeneración abarca todo el Si la degeneración abarca todo el complejo ovular complejo ovular Mola llena Mola llena
Si tiene cavidad Si tiene cavidad Mola hueca Mola hueca Si es regional Si es regional Mola parcial Mola parcial Si alberga un feto Si alberga un feto Mola embrionada Mola embrionada
Anatomía PatológicaAnatomía Patológica
MicroscopioMicroscopio Desaparición de la estroma (edema)Desaparición de la estroma (edema) En el epitelio corial, proliferación de células En el epitelio corial, proliferación de células
de langhans, vacuolizacion.de langhans, vacuolizacion. Desaparicion total o parcial de la arteria Desaparicion total o parcial de la arteria
nutricianutricia
Anatomía PatológicaAnatomía Patológica
Las vellosidades hipertróficas, en Las vellosidades hipertróficas, en ocasiones, invaden la pared uterina, ocasiones, invaden la pared uterina, destruyendo músculos y vasos, y llegan destruyendo músculos y vasos, y llegan hasta el peritoneo o lo atraviesan.hasta el peritoneo o lo atraviesan.
Es frecuente la presencia de quistes Es frecuente la presencia de quistes ováricos luteinicos bilaterales producidos ováricos luteinicos bilaterales producidos por exceso de hormona gonadotrofica.por exceso de hormona gonadotrofica.
EtiologíaEtiología
DesconocidaDesconocida
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Útero aumentado de tamaño en relación Útero aumentado de tamaño en relación con la amenorrea. con la amenorrea.
Incremento del diámetro longitudinal y Incremento del diámetro longitudinal y transversal. transversal.
Consistencia pastosa. Consistencia pastosa. Ausencia de signos fetales. Ausencia de signos fetales. Imagen ecografica en tormenta de nieve Imagen ecografica en tormenta de nieve
o en panal de abejas.o en panal de abejas.
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Metrorragias continuas o intermitentes Metrorragias continuas o intermitentes entre el segundo y quinto mes, con entre el segundo y quinto mes, con expulsión de vesículas.expulsión de vesículas.
Anemia progresiva.Anemia progresiva. Aumento funcional: hiperémesis, toxemia Aumento funcional: hiperémesis, toxemia
gravídica hipertensiva.gravídica hipertensiva. Hcg > 1,000,000 UI/L en sueroHcg > 1,000,000 UI/L en suero
Formas Clínicas Formas Clínicas
HemorrágicaHemorrágica ToxicaToxica HipertróficaHipertrófica AtróficaAtrófica Corioadenoma destruensCorioadenoma destruens
Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial
AbortoAborto Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico PolihidramniosPolihidramnios Exceso de volumen fetalExceso de volumen fetal Embarazo múltipleEmbarazo múltiple Toda enfermedad ginecológica Toda enfermedad ginecológica
hemorragiparahemorragipara
Evolución ClínicaEvolución Clínica
InmediataInmediata Expulsión espontánea alrededor del 4to o Expulsión espontánea alrededor del 4to o
5to mes.5to mes.
MediataMediata Remisión del cuadro a la normalidadRemisión del cuadro a la normalidad coriocarcinomacoriocarcinoma
PronosticoPronostico
Fatal para el fetoFatal para el feto Grave para la madreGrave para la madre
TratamientoTratamiento
Evacuación inmediata del útero.Evacuación inmediata del útero. Artificial. Aspiración al vacío Artificial. Aspiración al vacío
complementada con curetaje muy complementada con curetaje muy cuidadoso o histerotomía abdominal.cuidadoso o histerotomía abdominal.
Control ulterior. Clínico y Biológico, Control ulterior. Clínico y Biológico, durante un año.durante un año. Estimación de gonadotropinas urinarias.Estimación de gonadotropinas urinarias. Proscripción del embarazo.Proscripción del embarazo.