Sveučilište u ZagrebuMedicinski fakultet

Maja Vajagić, dr.med.

ANALIZA ZBRINJAVANJA AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA U UGOVORNIM BOLNICAMA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE PRVE KATEGORIJE OD 2012. DO 2016. GODINE

Završni specijalistički rad

Zagreb, siječanj 2018. godine

SADRŽAJ

1. UVOD1.1. Kardiovaskularne bolesti u Republici Hrvatskoj1.2. Bolnički sustav u Republici Hrvatskoj1.2.1. Sustav plaćanja akutnih bolnica1.3. Sustav praćenja kvalitete zdravstvene zaštite u Europskoj uniji i Republici Hrvatskoj1.4. Razvoj sustava praćenja kvalitete1.4.1. Razvoj sustava praćenja kvalitete – akutni infarkt miokarda2. CILJ RADA3. METODE4. REZULTATI4.1. Podaci Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo – Zdravstveno-statistički ljetopis4.2. Podaci Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje4.3. Pokazatelji kvalitete – Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu i socijalnoj skrbi i Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje4.4. Usporedba pokazatelja Europska unija i Republika Hrvatska 5. RASPRAVA6. ZAKLJUČAK7. SAŽETAK8. Literatura9. Životopis

Popis oznaka i kratica

AAZ – Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu i socijalnoj skrbiACEi - Angiotensin-converting enzyme inhibitor AIM – Akutni Infarkt miokardaBIS – Bolnički informacijski sustavBZZ – Bolnička zdravstvena zaštitaCEZIH – Centralni Zdravstveni Informacijski Sustav Hrvatske DALYs - Disability-Adjusted life yearsDRG – Diagnosis Related GroupsDTP – Dijagnostičko - terapijski postupakDTS – Dijagnostičko – terapijske skupineEHCI – European Health Consumer IndexEU – Europska unijaHZJZ – Hrvatski zavod za javno zdravstvoHTA - Health Technology Assessment HZZO – Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranjeKB – Klinička bolnicaKBC – Klinički bolnički centarKK – Komplikacije i KomorbiditetiKPI – Key Performance IndicatorsMZ – Ministarstvo zdravlja / Ministarstvo zdravstvaOECD - Organisation for Economic Co-operation and DevelopmentP4P – Payment for PerformancePCI – Percutaneus coronary interventionPTCA - Percutaneous transluminal coronary angioplastyRH – Republika HrvatskaSDR - Standardized Death RatesSKZZ – Specijalističko – konzilijarna zdravstvena zaštita

QI – Quality IndicatorsYLLs - Years of life lost

1. UVOD

1.1. Kardiovaskularne bolesti u RHKardiovaskularne bolesti su značajni javnozdravstveni problem diljem svijeta i glavni su uzrok smrti u razvijenim zemljama svijeta. Manje razvijeni dijelovi svijeta bilježe porast smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti koje prestižu stope smrtnosti od infektivnih bolesti. No u nekim razvijenim zemljama svijeta je došlo do značajnog smanjenja mortaliteta unazad zadnjih 30 godina što ukazuje na mogućnosti utjecaja na obolijevanje i umiranje od kardiovaskularnih bolesti programima prevencije. Danas se smatra da je moguće reducirati 50% prijevremenih smrti i onesposobljenja od kardiovaskularnih bolesti jer postoje čvrsti dokazi o učinkovitosti primarne i sekundarne prevencije kod tih bolesti.1

Na Europskoj razini, za 2011. godinu su kardiovaskularne bolesti bile odgovorne za 4,3 milijuna smrti godišnje, odnosno 48% svih smrti i to 54% smrti u žena i 43% smrti u muškaraca dok su u zemljama Europske unije bile odgovorne za 42% smrti. Epidemiološke analize pokazuju velike razlike u stopama smrtnosti na razini Europe – prema studiji provedenoj u 30 zemalja, najniže stope smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti zabilježene u zemljama Zapadne Europe, napose mediteranskim zemljama, a najviše stope u zemljama Srednje i Istočne Europe. U Republici Hrvatskoj su, u 2011. godini kardiovaskularne bolesti sa 24.841 umrle osobe i udjelom od 48,7% u ukupnom mortalitetu, bile vodeći uzrok smrtnosti (kod svake druge umrle osobe uzrok smrti je bila neka od bolesti kardiovaskularnog sustava). Među 10 vodećih pojedinačnih uzroka smrti u Hrvatskoj iste godine, koji u ukupnom mortalitetu sudjeluju s 62% nalazi se čak pet dijagnostičkih podskupina/dijagnoza iz skupine kardiovaskularnih bolesti. Na vrhu se nalaze ishemijske bolesti srca s udjelom od 21,3% u ukupnom mortalitetu i cerebrovaskularne bolesti s udjelom od 14,3%. Najčešće pojedinačne dijagnoze u mortalitetu od kardiovaskularnih bolesti za sve dobi u muškaraca i žena su kronična ishemična bolest srca, inzult (nespecificiran), akutni infarkt miokarda i insuficijencija srca.1 Vodeći uzrok opterećenja bolestima u Hrvatskoj 2012. godine su kardiovaskularne bolesti s udjelom od 26% svih DALYs. Prema izgubljenim godinama života (YLL), pokazatelju prijevremenog umiranja, prva dva uzroka su ishemijska bolest srca i cerebrovaskularne bolesti.2 Analizom kretanja opće stope smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti u Hrvatskoj posljednjih desetljeća uočava se kontinuirani porast stope smrtnosti do 1987. godine, kada počinje postupno smanjenje opće stope smrtnosti do 1995. godine, od kada smrtnost raste do 2003. godine.1 Posljednjih 10 godina se uočava se trend smanjenja smrtnosti, što je izraženije za cerebrovaskularne bolesti, nego za ishemijsku bolest srca i to osobito za dob 0-64 godine. U odnosu na druge europske zemlje Republika Hrvatska sa standardiziranom stopom smrtnosti za KVB od 314/100.000 je na nivou europskih zemalja koje imaju srednje visoke stope smrtnosti. Iako je po svom zemljopisnom položaju mediteranska zemlja, zbog visoke stope kardiovaskularne smrtnosti Hrvatska se svrstava među zemlje srednje i istočne Europe koje imaju visoki rizik za KVB.2

Što se tiče županijskih razlika, iako je u svim županijama vodeći uzrok smrti skupina kardiovaskularnih bolesti, usporedbom standardiziranih stopa mortaliteta, stope mortalitete su najviše su u kontinentalnom dijelu Hrvatske (Virovitičko-podravska županija), a najniže u priobalju (Šibensko-kninska županija).1

Što se tiče opterećenja zdravstvenog sustava, zdravstvena zaštita osoba s kardiovaskularnim bolestima provodi se na primarnoj sekundarnoj i tercijarnoj razini.2 U bolničkom zbrinjavanju su vodeća skupina bolesti kardiovaskularne bolesti, a najčešće pojedinačne dijagnoze u hospitalizacijama od kardiovaskularnih bolesti su cerebralni infarkt, angina pektoris, akutni infarkt miokarda, kronična ishemična bolest srca i srčana insuficijencija. Što se tiče dana bolničkog liječenja, kardiovaskularne bolesti su po broju dana na drugom mjestu, iza duševnih bolesti i poremećaja. Prosječna dužina bolničkog liječenja za kardiovaskularne bolesti je iznosila ukupno iznosi 10,3 dana

(9,7 za muškarce i 11,0 za žene) i raste s dobi. Akutni infarkt miokarda (AIM) i cerebrovaskularni inzult (CVI, moždani udar) među najčešćim su pojedinačnim dijagnozama i u mortalitetu i bolničkom morbiditetu, te predstavljaju značajan javnozdravstveni problem, kako zbog učestalosti, tako i posljedica kao što su smrt, odnosno prijevremena smrt, radna nesposobnost, invaliditet, te visoki troškovi liječenja. S druge strane AIM i CVI su u velikoj mjeri preventabilne bolesti, kao i većina drugih kardiovaskularnih bolesti.1

Što se tiče ljudskih resursa i opreme, te provođenja diferentnih postupaka, u 2014. godini, doktora medicine, specijalista interne medicine s užom specijalizacijom iz kardiologije je bilo 161, što je 1,7% od svih liječnika specijalista, te po broju kardiologa RH prilično zaostaje na razini EU. Također, indikator koji se prati na razini EU je broj angiografskih jedinica kojih je u RH bilo 34, što je 0,79/100.000 stanovnika dok se na razini EU kreće od 0,2/100.000 do 1,5 i 2,0/100.000. Broj PTCA (prema podacima EUROSTA-a) je za RH u 2013. iznosio 227/100.000 te je RH rangirana dosta visoko po broju izvršenih PTCA. Što se tiče potrošnje financijskih sredstava (prema podacima HZZO-a) koja obuhvaća sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zaštitu te lijekove na recept, za skupinu KV bolesti u 2014. g. troškovi su iznosili 14,6% svih troškova u zdravstvu. Prema ovim podacima za kardiovaskularne bolesti se izdvaja najviše financijskih sredstava, na razini sekundarne, tercijarne zdravstvene zaštiti i lijekova na recept.2 Međutim, bez obzira na sve navedeno, RH nema usvojenu strategiju prevencije i kontrole kardiovaskularnih bolesti, kao ni strategiju prevencije kroničnih nezaraznih bolesti.

1.2. Bolnički sustav u RHSekundarna i tercijarna zdravstvena zaštita se u RH provode slijedećim zdravstvenim ustavama: bolnicama, poliklinikama i lječilištima. Bolnice se dijele na opće i specijalne, s time da su sve opće bolnice i većina specijalnih u javnom vlasništvu. Opće bolnice primarno provode zdravstvenu zaštitu za populaciju županije, dok specijalne bolnice pružaju skrb za cijelu populaciju RH. Opće bolnice imaju slijedeće odjele: ginekologija i opstetricija, interna medicina, kirurgija i pedijatrija (osim KB Dubrave koja nema pedijatriju) dok su odjeli drugih specijalnosti opcionalni. Specijalne bolnice su organizirane za specifične bolesti, populaciju ili kronične bolesti. Sve bolnice uz stacionarni dio imaju specijalističko – konzilijarni dio odnosno ordinacije u kojima se pruža ambulanta zdravstvena zaštita za izvanbolničke pacijente. Tercijarna zdravstvena zaštita se pruža u bolnicama koje su u vlasništvu države: kliničkim bolnicama i kliničkim bolničkim centrima. Ali uz pružanje visokodiferente skrbi (najsloženiji postupci), te bolnice zbrinjavaju pacijenta i kao opće bolnice, te uz navedeno su uključene i u aktivnosti edukacije i istraživanja. Kliničke bolnice imaju barem četiri osnovne, gore navede djelatnosti i provode edukacije dok klinički bolnički centri, uz navedeno, imaju i više od polovine djelatnosti na kojima se provodi edukacija i koji provode više od polovine nastavnih programa na sveučilišnoj razini za fakultete medicine, dentalne medicine, farmacije i biokemije.3

Broj i popis bolničkih zdravstvenih ustanova, te broj kreveta, akutnih, kroničnih, za produljeno liječenje i dnevne bolnice po djelatnostima je definiran Mrežom javne zdravstvene službe, zadnjom važećom izmjenom iz 2015. godine. Mreža definira i potreban broj specijalističko-konzilijarnih i dijagnostičkih timova prema utvrđenom standardu po županijama/gradu Zagrebu, a iznimno po regijama odnosno na nacionalnoj razini. HZZO ugovara krevete u skladu s brojem kreveta po djelatnostima utvrđenim u Mreži. Važno je za naglasiti da su u Mreži definirane djelatnosti, ali ne i subdjelatnosti tako da nisu dostupni podaci o krevetima kardiologije već samo na razini interne medicine. U RH je 2017. godine ukupno 64 bolničkih zdravstvenih ustanova, od kojih je općih bolnica (uključujući kliničke bolničke centre i kliničke bolnice) ukupno 28.4

Kategorije bolničkih zdravstvenih ustanova su propisane Pravilnikom o uvjetima za razvrstavanje bolničkih zdravstvenih ustanova u kategorije u kojem su, prema zadnjoj izmjeni iz 2014. godine, bolnice kategorizirane u 5 kategorija i to: 0. središnja nacionalna bolnica, I. nacionalne bolnice, II. županijske bolnice regionalnog značenja, III. županijske bolnice i IV. lokalne bolnice. Kategorije bolnica određuju se u odnosu na: zdravstvene djelatnosti i broj djelatnosti, razine stručne osposobljenosti zdravstvenih radnika, razine zdravstvene usluge, opsega pružanja zdravstvenih usluga, krevetne kapacitete te područje pružanja zdravstvene usluge stanovništvu.5

Bolnice koje su obuhvaćene ovom analizom su bolnice prve (I.) kategorije prema Pravilniku o razvrstavanju bolnica u kategorije iz 2010. godine i uključuju i kasnije definiranu bolnicu 0.kategorije, KBC Zagreb.Broj kreveta za akutno i produženo liječenje u djelatnosti interne medicine i ukupan broj kreveta ugovoren s HZZO-om, u skladu s Mrežom, te ugovorene ordinacije u djelatnosti interne medicine i kardiologije su prikazani za bolnice prve (i nulte) kategorije u Tablici 1.

Naziv djelatnosti /ustanove

Interna medicina -

krevetiBolnica - kreveti Dnevna bolnica

Ugovorene kardiološke

ordinacije (sa kardiološko

m dijagnostiko

m)

Ugovorene ordinacije

interne medicine (sa hitnim ambulanta

ma)

Ukupno ugovoreni

h ordinacija

- sve djelatnos

ti

akutne

produženo

liječenje

akutneprodužen

o liječenje

Ukupno kreveti

stacionara

Interna medicina

Ukupno

dnevna bolnica

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR SPLIT

317 26 1.231 148 1.379 47 269 6,45 20,82 205,97

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR ZAGREB

416 48 1.618 177 1.795 95 435 10,73 48,24 330,97

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR OSIJEK

185 18 847 134 981 48 258 6,16 27,25 156,35

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR RIJEKA

246 15 998 71 1.069 41 238 9,60 36,17 240,50

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR SESTRE MILOSRDNICE

185 17 1.069 80 1.149 35 236 9,98 30,22 194,18

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVA

177 35 448 82 530 36 105 4,74 18,65 114,29

KLINIČKA BOLNICA MERKUR

105 16 271 37 308 40 55 7,36 25,50 79,66

Tablica 1. Ugovoreni sadržaji zdravstvene zaštite za djelatnost interne medicine i ukupno, za 2017. godinu; Izvor: www.hzzo.hr

Udjeli broja akutnih kreveta i mjesta dnevne bolnice djelatnosti interne medicine u ukupno broju kreveta se značajno razliku u ovih sedam bolnici i kreću se od 17,31% do 39,51% kod akutnih kreveta te od 14,83% do 72,73% kod dnevnih bolnica što vjerojatno ovisi o različitom sastavu djelatnosti kliničkih bolnica te njihovoj razvijenosti (posebice napomena da KB Dubrava nema djelatnost pedijatrije), a prikazani su u tablici 2.

Ustanova Udio interne medicine u akutnim krevetima

Udio interne medicine u dnevnim

bolnicama

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR SPLIT 25,75% 17,47%

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR ZAGREB 25,71% 21,84%

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR OSIJEK 21,84% 18,60%

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR RIJEKA 24,65% 17,23%

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR SESTRE MILOSRDNICE 17,31% 14,83%

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVA 39,51% 34,29%KLINIČKA BOLNICA MERKUR 38,75% 72,73%Tablica 2. Udjeli akutnih kreveta i mjesta dnevne bolnice u ukupnom broju, ugovoreni sadržaji zdravstvene zaštite za 2017. godinu; Izvor: www.hzzo.hr

Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012 – 2020 je po učinjenoj opsežnoj analizi definirala strateške pravce i prioritete u zdravstvenom sustavu RH, a što se tiče bolnica je Prioritet 4 - Reorganizacija ustroja i djelovanja zdravstvenih ustanova – definirao „Master plan bolnica“ koji ima za cilj unapređenje učinkovitosti, djelotvornosti i dostupnosti bolničke zdravstvene zaštite. Mjere koje su predviđene obuhvaćaju implementaciju »Master plana« bolnica, udruživanje bolnica u regionalne bolničke mreže ili zajednice ustanova, preraspodjelu i koncentriranje bolničkih usluga unutar regionalnih bolničkih mreža ili zajednica ustanova, funkcionalno povezivanje domova zdravlja, liječnika obiteljske medicine u koncesiji, dnevnih bolnica i SKZZ-a u bolnicama, povećanje kapaciteta dnevnih bolnica i kapaciteta za kronično liječenje i palijativnu skrb, funkcionalne i građevinske preinake bolnica, uz povećanje energetske učinkovitosti i izdvajanje određenih nezdravstvenih djelatnosti iz nadležnosti bolnice u posebnu tvrtku u vlasništvu države (engl. spin-off ) ili prepuštanje tih djelatnosti privatnih tvrtkama (engl. outsourcing).6 Od donošenja Strategije, do 2017. godine, provedba opisanih mjera je započeta, ali iste nisu u potpunosti implementirane.

1.2.1. Sustav plaćanja akutnih bolnicaAkutne hospitalizacije se u dosta zemalja EU plaćaju putem DTS sustava. U većini zemalja koje su uvele DTS sustav tijekom sredine 1980-tih godina su najvažniji ciljevi implementacije bili transparentnost, poboljšanje učinkovitosti i osiguranje kvalitete bolničke skrbi. Po uvođenju plaćanja bolnica temeljem DTS sustava, transparentnost usluga i troškova bolničke skrbi se značajno poboljšala, i to osnovom četiri međusobno povezana razloga: DTS pruža jasnu mjeru izvještavanja bolničke aktivnosti, DTS potiče usporedbu osnovom učinkovitosti glede troškova, učinkovitosti i kvalitete i bolnice su poticane da poboljšaju kodiranje dijagnoza i postupaka i time poboljšaju i svoje računovodstvene sustave (ispostavljanja računa i praćenja troškova). No DTS sustav ima i neke rizike vezane uz sve navedeno. Naime, ako DTS kategorije nisu dovoljno homogene (velike su razlike između pacijenata unutar kategorije), one su neadekvatna mjera bolničke aktivnosti, pa će usporedba bolničkih rezultata na temelju DRG-a biti nepravedna. Stoga su metode moje se koriste za unapređenje sustava vrlo važne, osobito jer inovacije mijenjaju način pružanja bolničkih usluga. Također, kod usporedbe bolnica osnovom DTS sustava, treba uzeti u obzir i faktore koji mogu biti izvan kontrole samih bolnica, a koje se ne računaju u DTS sustavu (kao liječenje većeg udjela socijalno ugroženih pacijenata ili viši troškovi rada). Važno je za napomenuti da iako je poboljšanje učinkovitosti ključni motiv za uvođenje plaćanja na temelju DTS-a, relativno je malo studija koje su eksplicitno identificirale i odredile utjecaj DTS-a na učinkovitost korištenjem različitih, jasno definiranih metoda utemeljenih na podacima. Umjesto toga, većina se istraživanja usredotočila na pokazatelje učinkovitosti, poput aktivnosti i duljine boravka, koji se lakše mjere, ali definiraju samo djelomičnu sliku. A što se tiče kvalitete zdravstvene zaštite, učinci DTS sustava na kvalitetu su uvijek bili kontroverzni: zdravstveni djelatnici su u mnogim zemljama bili zabrinuti da DTS sustav može ugroziti kvalitetu jer se bolnice potiču na smanjenje troškova. Međutim, zagovornici korištenja DTS-a tvrde da bi kvaliteta skrbi mogla biti poboljšana jer DTS doprinosi većoj transparentnosti, a i zato što se bolnice potiču na ulaganje u poboljšanja kvalitete koje dovode do posljedičnog smanjenja troškova (kao mjere kontrole infekcije ili poboljšane kirurške tehnike). U Europi dostupna istraživanja koja ocjenjuju utjecaj na kvalitetu skrbi i ishode bolesnika su previše ograničena da bi se donijeli završni zaključci, posebice zato što su dokazi dostupni samo od ograničenog broja zemalja.7

U RH, bolnice su integrirane u nacionalni sustav obveznog zdravstvenog osiguranja i ugovaraju zdravstvene usluge s HZZO-om koji plaća pruženu zdravstvenu zaštitu i čine važan i troškovno najzahtjevniji dio javnog zdravstvenog sustava.3, 8

Bolnice općenito predstavljaju vrlo složen sustav te se kroz ekonomsku perspektivu može reći da je fokus u traženju racionalne i isplative aktivnosti bolnice kao poslovnog subjekta. No isto tako, bolnice su u ekonomskom smislu poslovni subjekti netipičnih poslovnih obilježja jer se kod njih ukrštava logika poslovnog s logikom socijalne dostupnosti koja je zakonski uvjetovana. Svi ulazni troškovi imaju tržišnu vrijednost, a cijene bolničkih usluga određene su netržišnom procjenom. Također, dostupnost bolničke usluge ne ovisi o priuštivosti (dohotku) korisnika zbog čega je financijsko pokriće javnih bolničkih usluga odgovornost države. Što se tiče prihoda bolničkih ustanova, u ukupnim prihodima najveći dio se odnosi na prihode od HZZO-a (85,8%) i ti se prihodi sastoje od prihoda iz obveznog zdravstvenog osiguranja (u okviru limita – maksimalnog utvrđenog iznosa sredstava), dodatnih prihoda izvan limita (kao primjerice intervencijska kardiologija, neurologija, transplantacije, medicinski potpomognuta oplodnja), prihoda od dopunskog zdravstvenog osiguranja te s osnove ozljeda na radu i profesionalne bolesti. A što se tiče rashoda bolnica, koji se najvećim dijelom odnose na plaće radnika, bolnice imaju istovremeno i visoke materijalne rashode koji su u porastu, čemu je znatno pridonijelo povećanje rashoda za lijekove i utrošenu energiju u bolnicama. Provedenom grubom financijskom analizom poslovanja bolnica, jasno da ona pokazuje lošu financijsku situaciju uzrokovanu mnogim vanjskim i unutrašnjim razlozima.8 HZZO plaća bolničke zdravstvene ustanove osnovom sklopljenih ugovora, a plaćanje za akutne hospitalizacije od 1.1.2009. godine se provodi temeljem DTS sustava koji je zasnovan na australskom DRG sustavu. Princip ovog sustava plaćanja po slučaju je da utvrđene DTS kategorije u sebi sadrže dijagnoze i postupke za slučajeve sličnih troškova rada, potrošnog materijala i lijekova temeljem kojih je utvrđena prosječna (srednja) cijena svih mogućih slučajeva unutar pojedine kategorije (cijena za svaku DTS skupinu). Za razvrstavanja u pojedinu skupinu, temeljem glavne i dodatnih dijagnoza te dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji utječu na grupiranje, u RH je zadužen poseban softver naziva DTS gruper koji je bolnicama dostupan na zaštićenom dijelu CEZIH portala (i kojemu se pristupa osnovom dodijeljenih ovlasti). Svaka DTS skupina ima utvrđeni koeficijent koji se množi s definiranom vrijednošću koeficijenta 1 kako bi se dobila cijena u kunama. Popis svih DTS kategorija s pripadajućim koeficijentom i trenutno važećom cijenom je javno dostupna na web stranicama HZZO-a (www.hzzo.hr). Cijena epizode liječenja ovisi o glavnoj dijagnozi, o provedenim medicinskim postupcima (pr. operacijama), te o postojanju komorbiditeta (drugih bolesti prisutnih tijekom prijema koje su razlog pojačanom njegom, a time i više resursa tijekom liječenja) i/ili komplikacija (pr. bolničke infekcije). U DTS klasifikaciji postoji nekoliko skupina zbog kojih troškovi bolesti s istom glavnom dijagnozom ili skupom postupaka mogu varirati: komplikacije i komorbiditeti, dob, kompleksna glavna dijagnoza i kompleksan postupak, te se pojedine kategorije razlikuju na one s KK i bez KK. Evidentiranjem svih komplikacija i komorbiditeta se računa „stupanj kliničke kompleksnosti bolesnika“ i predstavlja pokazatelj podjele DTS kategorija prema potrošnji sredstava, a skupina „A“ označava najvišu potrošnju sredstava, u okviru kategorije, „B“ manju, a „Z“ da ne postoji podjela (primjer moždani inzult B70, postoji B70A, B70B i B70C).9 DTS Izviješća su u Hrvatskoj javno dostupna na stranicama CEZIH-a (www.cezih.hr). Trenutno je sustav plaćanja bolnica postavljen realno tako da bolnice dobiju utvrđen maksimalni iznos sredstava (tzv. limit), a izvještavaju o epizodama liječenja korištenjem DTS sustava8. Tako da je DTS kao sustav praćenja troškova povezan sa sustavom financiranja, ali ne na ispravan način. Uspješna primjena DTS modela može unaprijediti učinkovitost bolničkog sektora, a važna je i za transparentnost izvještavanja i rezultate financijskog poslovanja. Međutim, dosadašnje razumijevanje DTS modela i njegova upotreba u bolničkom sustavu izgleda da nije polučila očekivane rezultate.8

Popis i cijene DTS kategorija za akutne hospitalizacije, te DTP postupci za SKZZ (ambulantu skrb za izvanbolničke pacijente) su utvrđene u Odluci o osnovama za sklapanje ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja koja je glavni pravni propis ugovaranja i uz navedene popise (cjenike) zdravstvenih usluga definira i proces ugovaranja.10 Proces ugovaranja i plaćanja bolnica se promijenio od 1.1.2015. godine te je uvedena, umjesto povijesno utvrđenih

limita, metodologija izračuna mjesečnih prihoda s nekim dodatnim komponentama. Maksimalni mogući prihod bolnice se izračunava temeljem određenih analiza koje uključuju izvršenja zdravstvenih usluga u proteklom razdoblju, broj specijalista, dugovanja, liste čekanja i ponuđene sadržaje i u 2015. godini su značajno uvećani jer su uvećana i planirana sredstva za bolničku zdravstvenu zaštitu izlaskom HZZO-a iz Državne riznice 1.1.2015. Novi model uvodi plaćanje mjesečnih sredstava u tri dijela: avans, po izvršenim uslugama (izvršenje) i plaćanje temeljem zadovoljenih odabranih pokazatelja rada (odabrani KPI i QI). Trenutno se 90% limita plaća u avansu a 10% po izvršenju, te 5% od limita osnovom zadovoljenja KPI i QI. Trenutno su u primjeni slijedeći odabrani pokazatelji rada – KPI: prosječna duljina bolničkog liječenja i prosječan broj slučajeva u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti po zdravstvenom radniku te QI: opća stopa smrtnosti, postotak liječenja u dnevnoj bolnici i postotak liječenja rezervnim antibiotikom u ukupnom broju slučajeva.10 I još jedna novina ugovaranja od 2014. godine se odnosi na novi informatički alat ePonude putem koje bolnice dostavljaju svoje ponude s definiranim radilištima - odjelima, ambulantama, radnicima i zdravstvenim uslugama koje pružaju, a što predstavlja iskorak u planiranju bolničke zdravstvene zaštite.11 Prikaz strukture prihoda bolnice prema novom modelu je prikazan na Slici 1.

Slika 1. Prikaz strukture prihoda akutnih bolnica od 2015. godine., Izvor: www.hzzo.

U svim zemljama EU-a na bolnički sektor otpada najviše izdataka za zdravstvenu zaštitu. Razina tog udjela ipak se značajno razlikuje od zemlje do zemlje. Naime, prisutni su trendovi restrukturiranja bolničke srbi i smanjenja broja akutnih kreveta, a tehnološki napredak u medicini je omogućio razvoj alternativa potpunoj hospitalizaciji u vidu dnevne bolnice ili liječenje kod kuće pripadaju ovoj kategoriji.6 No na strani troškova, financijsko poslovanje javnih bolnica RH je zaostalo po nekim osnovnim pitanjima kao što su utvrđivanje, praćenje, iskazivanje i normiranje stvarnih troškova povezanih sa zdravstvenim i nezdravstvenim bolničkim uslugama, nepostojanje smjernica i protokola i odsustvo njihove primjene što također ne pridonosi jasnom iskazivanju troškova. Bolnice, kao izuzetno kompleksni sustavi mogu pružati izvrsne medicinske usluge koje mogu biti praćene i pozitivnim financijskim rezultatima, optimalnim organizacijskim rješenjima i jasnom kontrolom bolničkih troškova i procesa.8

Na slici 3. je prikazano kretanje sredstava HZZO-a utrošenih na bolničku i SKZZ zdravstvenu zaštitu (uključujući sanacije) u odnosu na ukupna sredstva zdravstvene zaštite uz napomenu da nisu posebno navedene stavke primarne zdravstvene zaštite, hitne medicine, cjepiva, lijekova na recept, posebno skupih lijekova, ortopedskih uređaja i pomagala, posebni programi, ostale medicinske usluge i posebne skupine osiguranika (nepoznato prebivalište, stranci i sl.), transfuzijska medicina, rano otkrivanje zloćudnih bolesti, prevencija ovisnosti, zaštita na radu (od 2010. kada se HZZOZZR pripojio

HZZO-u) ali su zbrojene u ukupnim sredstvima. Bolnička i SKZZ sredstva su navedene kao jedna stavka jer se izvještaj mijenjao kroz godine i broj stavki se povećao s 14 iz 2004. na 27. u 2016. godini, a u ukupna sredstva bolničke zdravstvene zaštite su uračunate i dodatne (izvanlimitne stavke) kako su se dodavale, odnosno razdvajale: eksplantacije, transplantacije, intervencijska, kardiologija i neurologija, umjetne pužnice, umjetna oplodnja, inzulinske pumpe u 2014.

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 20160.00

5,000,000,000.00

10,000,000,000.00

15,000,000,000.00

20,000,000,000.00

25,000,000,000.00

Bolnička zdravstvena zaštita i Specijalističko - konzilijarna zdravstvena zaštitaSanacijaUkupna zdravstvena zaštita**

Slika 2. Prikaz kretanja odnosa rashoda - sredstava bolničke zdravstvene zaštite i ukupnih sredstava zdravstvene zaštite, u razdoblju od 2004. do 2016., Izvor: www.hzzo.hr

Na slici 3. je prikazano kretanje utvrđenih sredstava za intervencijsku kardiologiju od 2011. do 2016. godine. Naime, ta se sredstva određenim bolnicama utvrđuju kao dodatna, izvanlimitna sredstva za zabrinjavanje pacijenata izvan županije, odnosno regije skrbi osnovom upute Ministarstva zdravstva (unutar limitnih sredstava su sredstva intervencijske kardiologije za gravitirajuće pacijente s područja županije, odnosno regije).12-16

2011 2012 2013 2014 2015 20160

5,000,000

10,000,000

15,000,000

20,000,000

25,000,000

30,000,000

35,000,000

40,000,000

45,000,000

Slika 3. Prikaz kretanja sredstava intervencijske kardiologije, u razdoblju od 2011. do 2016. godine, Izvor: www.hzzo.hr

1.3. Sustav praćenja kvalitete zdravstvene zaštite u EU i RHRazvoj sustava praćenja kvalitete zdravstvene zaštite se značajno razlikuje internacionalno i na intra-nacionalnoj razini. Za strategije poboljšanja kvalitete važan pokretač napretka je pravni okvir, zajedno s aktivnostima nacionalnih vlada i profesionalnih društava i udruga dok se čini da organizacije

pacijenata i korisnika imaju manji utjecaj na poboljšanje kvalitete. Široke razlike u dobrovoljnoj i obveznoj pokrivenosti politika i strategija poboljšanja kvalitete može dovesti i do različitih razina napretka provedbe, a i mnoge zdravstvene organizacije nemaju osnovnu infrastrukturu za poboljšanje kvalitete na razini EU. No ipak, rast prekogranične mobilnosti pacijenata, zajedno s implikacijama slobodnih tržišnih odredbi za organizaciju i financiranje zdravstvenih sustava u zemljama članicama Europske unije, zahtijevaju politike za suradnju i prijenos znanja.17

S time da je procjena zdravstvenih sustava težak i fascinantan izazov. Publikacija „So What? Publikacija „Strategies across Europe to assess quality of care“ iz travnja 2016. godine je dala neke preporuke kod procjene zdravstvenih sustava uz prikaz razvoja sustava kvalitete određenih zemalja članica koje su prepoznale da je procjena kvalitete utjecala na oblikovanje akcija politike, i da se pravilna procjena smatra neophodnom za isticanje područja s nedostatkom informacija i, još važnije, postojanja razlika u strukturi, procesu i rezultatima na regionalnoj i bolničkoj razini. Prema nekima, rezultati procjene kvalitete bi trebali biti prezentirani poglavito donosiocima odluka, a time je glavni cilj monitoriranje i upravljanje intervencijskim politikama, na nacionalnoj ili regionalnoj razini. No u nekim slučajevima su publika pacijenti i tu je glavni cilj procjene transparentnost, dok u nekim drugima rezultati mogu biti prezentirani i zdravstvenim profesionalcima pa i općoj populaciji. U svakom slučaju rezultati trebaju biti u formi u kojoj su lako razumljivi, a objavljeni podaci i usporedbe su privlačni, čitljivi i prilagođeni publici. Važno je i standardizirati prikaze kako bi se lakše pratili kroz vrijeme. Sami indikatori bi trebali biti povezani uz konkretne teme, a neke zemlje su istakle i dodatni cilj vezan uz implementaciju i praćenje učinaka kliničkih smjernica, kao i razvoja kliničkih uputa, uključujući propisivanje lijekova i dijagnostičke testove, razvoj integriranih postupnika skrbi za kronične bolesti i zdravstvene probleme te kliničke audite. Primjeri policy inicijativa se odnose na nove propise i strategije koje imaju različite ciljana područja kao nacionalni programi za rak, kronične nezarazne bolesti i slično. A Kada se procjena vrši na razini bolnice, često je namijenjena osiguravanju alata u svrhu poboljšanja. Svaka bolnica obično ima pristup svojim rezultatima indikatora koji pokazuju da li je dostigla ili prekoračila nacionalni cilj, njihovu evoluciju tijekom vremena i kako se uspoređuje s prosječnim rezultatima bolnica u istoj regiji i bolnicama iste kategorije, a isti mehanizam usporedbe koji se koristi za bolnice se može primijeniti i na pojedine zdravstvene djelatnike. Regije ili bolnice koje pokazuju kritične vrijednosti u nekim pokazateljima često su mjesto za planiranje specifičnih akcija usmjerenih na kritične pokazatelje i odgovarajuće segmente zdravstvene zaštite, koje će utvrditi nacionalna ili regionalna tijela. U slučaju regija, kritični pokazatelji mogu biti povezani s ciljevima i ciljanim aktivnostima koje planiraju same regije ili se isti prate na nacionalnoj razini. Kada se podaci o kvaliteti u bolnicama prikupljaju na centraliziranoj razini, rezultati se mogu vratiti pružateljima zdravstvenih usluga na godišnjoj razini kao usporedne informacije koje omogućuju usporedbu. Ova usporedba može se provoditi anonimno ili transparentno s dostupnim imenima svih bolnica. U nekim slučajevima, regije koriste rezultate procjene kvalitete kako bi javno otkrivale podatke svim zainteresiranim stranama unutar regionalnog zdravstvenog sustava i time unaprijedili svoj ugled. Regije šire rezultate kroz javne događaje, poput konferencija za tisak, sastanaka i unutarnjeg periodičkog praćenja. Da bi omogućili mehanizme za ocjenjivanje mišljenja, rezultati izvedbe se raspravljaju u aktivnostima menadžerskih treninga, kako bi se stimulirala povratna informacija od stručnjaka. Od bolnica se u nekim slučajevima zahtijeva zakonom da objavljuju redovita izvješća o kvaliteti. Te su aktivnosti obično usmjerene na informiranje pacijenata i liječnika o bolničkim specijalitetima i uslugama, predstavljanje bolničkih performansi i kvalitetnih podataka javnosti te predstavljaju osnovu za usporedbu i poboljšanje kvalitete.18

RH ima utvrđen zakonski okvir za razvoj sustava praćenja kvalitete, a glavni propis je Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite i socijalne skrbi koji propisuje načela i sustav mjera za ostvarivanje i unapređenje sveobuhvatne kvalitete zdravstvene zaštite. Propisuje obvezu uspostave Povjerenstava za kvalitetu ustanova i obvezu izvještavanja o aktivnostima Agenciji za kvalitetu i akreditaciju u socijalnoj skrbi koja je ustrojena osobom odredbi ovog zakona i definira se njen ustroj i način rada.19 Pravilnikomo standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene su utvrđeni standardi kvalitete kao i nadzor sustava kvalitete te obvezni indikatori koje moraju pratiti bolničke zdravstvene ustanove: vremena čekanja na određene dijagnostičke testove i terapijske procedure - totalnu

endoprotezu kuka, ekstrakapsularnu ekstrakciju leće, postupak magnetske rezonancije, kemoterapiju, radioterapiju; zatim udio dolazaka u bolničku zdravstvenu ustanovu vozilom hitne medicinske pomoći unutar 12 sati od dojave simptoma; udio preživjelih pacijenata do prijema u bolničku zdravstvenu ustanovu kod politrauma i zastoja srca; vrijeme provedeno u hitnom bolničkom prijemu; trajanje hospitalizacije za - akutni pankreatitis, laparoskopsku kolecistektomiju, carski rez,akutni infarkt miokarda, moždani udar, ugradnju endoproteze kuka; neplanirani ponovni prijam u bolničku zdravstvenu ustanovu unutar 30 dana; neplaniranu reoperaciju ili neplanirani povratak u operacijsku dvoranu; iskorištenost operacijskih sala; postotak operativnih zahvata izvedenih uz primjenu sigurnosne liste provjere; udio carskog reza u porodima; preživljenje presatka kod transplantacije bubrega; preživljenje pacijenta nakon transplantacije bubrega; ubodne incidente; vrijeme od uzorkovanja do izdavanja rezultata troponina I/T u hitnoj službi i postotak otpuštenih pacijenata uz otpusno pismo kao pokazatelje vezane uz sigurnost pacijenta – neočekivane neželjene događaje i ostale neželjene događaje (stopa standardizirane bolničke smrtnosti, poslijeoperacijska infekcija rane, nedostatna higijena ruku, poslijeoperacijska plućna embolija ili duboka venska tromboza, poslijeoperacijsko krvarenje ili hematom, neželjene nuspojave lijekova, opstetrička trauma - vaginalni porod bez instrumenata, porođajna trauma – ozljeda novorođenčeta, poslijeoperacijski prijelom kuka, pad u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi, dekubitalni ulkus i nuspojave antipsihotičnog liječenja).20 Iste godine je objavljen i Priručnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene kojim se daje detaljan opis kliničkih pokazatelja kvalitete koji će se prikupljati unosom traženih podataka u propisane obrasce.21 Sustav prikupljanja podataka se razvijao u kasnijim godina od strane AAZ i trenutno predstavlja izolirano rješenje u koje bolnice ručno unose podatke, uz iznimke nekih ustanova koje su u suradnji sa svojim pružateljima informatičkih usluga za potrebe BIS-a izradili prigodne izvještaje. AAZ ne objavljuje javno podatke o svim definiram indikatorima u obveznim standardima kvalitete, a od 2013. godine (odnosno podacima od 2012.) na svojim mrežnim stranicama (www.aaz.hr)objavljuje Izvješća o radu Povjerenstva za kvalitetu zdravstvene ustanove, Izvješća o neočekivanim neželjenim događajima i Izvješća o pokazateljima sigurnosti pacijenata. HZZO također razvija sustav praćenja pokazatelja rada bolnica, i to pokazatelja učinkovitosti i kvalitete od 2013. godine. Prikaz sustava je javno prezentiran u studenom 2014. godine kao uvod u novi model ugovaranja bolnice i razvoja modela plaćanja osnovom učinkovitosti i kvalitete bolnica. Izvještajni sustav kao takav ne postoji već su izvor podataka administrativni podaci - bolnički računi i kadrovski podaci zdravstvenih ustanova iz kojih se generiraju indikatori prema definiranim opisnim listama, a rezultati se objavljuju na zaštićenom dijelu CEZIH portala samo za bolnice, te pristup imaju samo ovlašteni predstavnici bolnica (ovlašteni od nadležnog ravnatelja) i rezultati svih bolnica su dostupni svim bolnicama, a izvješća su godišnja.22 Podaci su dostupni do 2012. godine s time da se broj indikatora povećavao od početka praćenja te se od 2015. godine prati ukupno 53 indikatora i to 36 pokazatelja uspješnosti (KPI) i 37 pokazatelja kvalitete (QI) za akutne bolničke ustanove, a bonificira se zadovoljenje 5 odabranih indikatora (u odnosu na medijan kategorije u prethodnom ugovornom razdoblju). Glavni cilj razvoja praćenja sustava pokazatelja rada bolnica (KPI i QI), kao što je već navedeno, je uveden zbog razvoja modela ugovaranja i plaćanja zdravstvenih usluga osnovom učinkovitosti i kvalitete, no razvoj navedenih ideja je zaustavljen u političkim promjenama i promjenama strateških pravaca razvoja sustava zdravstva. Međutim, što se tiče iskoristivosti administrativnih podataka za usporedbu bolnica, trenutačno se ne čini da su odgovarajući izvor informacija za usporedbu pružanja bolničkih usluga u zemljama EU. Ali s obzirom da se na tom polju dosta toga događa, promjene administrativnih baza podataka bi u skoroj budućnosti to mogle učiniti mogućim, a te bi promjene mogle biti ubrzane detaljnom komparativnom analizom pitanja korištenja administrativnih podataka za usporedbu bolničke učinkovitosti i zemljama EU.23

Važno je za istaknuti da je razvoj kvalitete opisan i kao jedan od prioriteta u Nacionalnoj strategiji razvoja zdravstva 2012. - 2020. u strateškom pravcu 2. Ujednačavanje i poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite u kojem je posebno definiran prioritet 5: Poticanje kvalitete u zdravstvenoj zaštiti u kojem su navedene stavke nadzora, izobrazbe i informiranja (zbog dosljednosti provođenja implementacije standarda kvalitete i sigurnosti pacijenta, a sadržaji iz kvalitete zdravstvene zaštite i

sigurnosti pacijenata moraju postati sastavni dio nastave na svim razinama izobrazbe zdravstvenih djelatnika, korištenje kliničkih smjernica i provođenje postupaka akreditacije te ugovaranje i plaćanje prema kvaliteti (temeljem mjerljivih pokazatelja učinkovitosti i kvalitete) kao i uvođenje procjene zdravstvenih tehnologija (HTA, kako bi se dobile nepristrane, stručne, objektivne i transparentne preporuke o opravdanosti primjene nove tehnologije ili zamjeni dosadašnje zdravstvene tehnologije). 6 Međutim, do 2017. godine, od svega navedenog je implementiran tek manji broj mjera.

1.4. Razvoj sustava praćenja kvaliteteZnačajna istraživanja su provedena o procjeni i poboljšanju kvalitete pružanja zdravstvenih usluga u proteklih 30 godina i iako je ostvaren značajan napredak, pitanja na temu kvalitete i sigurnosti i kako ubrzati i održati sustav upravljanja kvalitetom postaju sve važnija. Nova istraživanja koja su se pojavila unazad 10 – 15 godina, su fokusirana na pitanja kao što su: da li upravljanje kvalitetom vodi ka boljoj kvaliteti skrbi, koji su alati najučinkovitiji i koji su faktori povezani s visokom učinkovitosti implementacije sustava upravljanja kvalitete, su pitanja iznimno važna upravama bolnica i kliničarima s ciljem implementacije upravljanja kvalitetom s određenim ciljevima organizacije specifičnima za kvalitetu i sigurnost. Naime, s obzirom da se puno vremena i sredstava ulaže u implementaciju programa kvalitete, nekoliko je studija istraživalo klinički učinak i koje bi se strategije mogle preporučiti za poboljšanje učinkovitosti. Studija iz 2015. godine je pokazala da postoje značajne razlike između preporučenih standarda skrbi i kliničke prakse u velikom broju bolnica. Provedba strategija kvalitete na razini odjela bila je značajno povezana s dobrom kliničkom praksom, ali su potrebna daljnja istraživanja koja bi trebala biti usmjerena na razvoj klinički relevantnih standarda kvalitete za bolničke odjele koji se čine učinkovitijima od općenitih sustava kvalitete u bolnicama.24

Pitanje javnog objavljivanja rezultata je također jedan od mehanizama poboljšanja kvalitete, a jedna Američka studija iz 2016. godine je napravila analizu javnog objavljivanja rezultata rehospitalizacija i učinaka na ishode pacijenata. Pokazano je da objavljivanje izvještaja o stopama rehospitalizacija nije bilo povezano s mjerljivom promjenom u trendovima rehospitalizacija unutar 30 dana od otpusta za akutni infarkt miokarda, zatajenje srca ili pneumoniju, no bilo je povezano s manje akutne bolničke skrbi za zatajenje srca.25 Što se tiče povezanosti troškova i kvalitete, sistematski pregled objavljen 2017. godine na temu povezanosti troškova i kvalitete u Europskim bolnicama je opisao da je u analiziranim publikacijama bilo pozitivne, negativne, dvosmjerne i nije bilo povezanosti troškova i kvalitete. Ispitano je da li bi dijagnoza, postupak, vrsta mjera kvalitete i specifikacija ekonometrijskog modela mogli objasniti nedosljedne dokaze, ali nije utvrđeno jasno objašnjenje i unatoč političkoj značajnosti, zaključeno je da su dokazi o odnosu između troškova i kvalitete ograničeni. I to iz razloga što je dostupna literatura karakterizirana značajnom metodološkom heterogenošću i nedostatkom eksplicitnih definicija parametara troškova i kvalitete, ekonometrijskog modela i temeljne hipoteze o odnosu cijene i kvalitete.26

Razvoj praćenja učinkovitosti u RH, iz perspektive upravljanja sustava, je opisan glede pokazatelja učinkovitosti u funkciji praćenja bolničke učinkovitosti i kvalitete studijom iz 2016. godine te je pokazano da prihvaćeni standardi i propisi, koji postoje, zahtijevaju definiranje ključnih pokazatelja uspješnosti i kvalitete zdravstvenih ustanova. Pokazatelji učinkovitosti jesu definirani na razini sektora i zdravstvene ustanove, i sve bi ustanove trebale biti u obvezi pratiti učinkovitost u skladu s utvrđenim standardima osiguranja kvalitete u zdravstvenoj zaštiti i definiranim strateškim ciljevima. Praćenje izvedbe je važno i za financiranje zdravstvenih ustanova i praćenje uspješnosti postizanja ciljeva ustanove ali i cijelog zdravstvenog sustava te je za bolnice važno pratiti i poboljšati kvalitete. No da bi se stvorili mjerljivi i usporedivi pokazatelji, potrebno je provesti detaljnu analizu mjerenja uspješnosti u RH i EU. Naime, temelj za mjerenje uspješnosti je informacija koju ustanova posjeduje, stječe i obrađuje i da bi one bile relevantne, pokazatelji trebaju kvalitetnu informacijsku osnovu za njihovo mjerenje. Uglavnom, utvrđeno je da je mjerenje kvalitete u zdravstvenom sustavu RH postalo važno zbog potrebe za ujednačavanjem kvalitete pružanja zdravstvenih usluga, razvoja strategija unapređenja kvalitete, financijskih raspodjela i učinkovitog upravljanja zdravstvenim ustanovama. No važno je i da su za to zainteresirani i pacijenti koji bi trebali dobiti razumljive informacije o procesu liječenja i zaštite, pravo izbora i sudjelovanje u donošenju odluka vezanih uz liječenje. I naravno, oni

koji osiguravaju sredstva žele biti sigurni da su sredstva ustanove utrošena u skladu s očekivanjima. Primjena pokazatelja uspješnosti na nacionalnoj i organizacijskoj razini je široka, pokazatelji omogućuju vrednovanje i poboljšanje kvalitete zdravstvenih ustanova, njihovu međusobnu usporedbu, rangiranje i konkurenciju, utvrđivanje prednosti i slabosti u poslovanju, usvajanje učinkovitih poslovnih odluka, transparentnost i odgovornost prema javnosti. Ali unatoč jasnoj koristi indikatora, njihova definicija je poprilično izazovna zbog niza razloga kao što su složenost zdravstvenog sustava, različiti interesi, razlike u praćenju učinka za donošenje odluka, slaba dostupnost informacija potrebnih za mjerenje, uvjeti okoliša i niz drugih unutarnjih i vanjskih čimbenika sustava. Važno je istaknuti da za sveobuhvatnu procjenu kvalitete i učinkovitosti, uz rezultate ključnih pokazatelja uspješnosti je potrebno je razmotriti i niz drugih kvantitativnih i kvalitativnih informacija, ovisno o potrebama dionika.27

1.4.1. Razvoj sustava praćenja kvalitete – akutni infarkt miokardaPlaćanje osnovom učinka je promovirano kao alat za poboljšanje kvalitete, a zanimljiva studija provedena u Americi i objavljena još 2007. godine osnovom istraživanja provedenog na podacima uvedenog velikog pilot projekta iz 2003. Medicare & Medicaid Centrima koji je uključivao i indikatore za AIM je opisao temu plaćanja osnovnom učinka, kvalitete skrbi i ishoda kod akutnog infarkta miokarda te je pokazano da je među bolnicama koje su dobrovoljno sudjelovale u toj aktivnosti poboljšanja kvalitete, plaćanje po učinku nije bilo povezano sa značajnim poboljšanjem u kvaliteti skrbi ili ishodima kod akutnog infarkta miokarda. Nasuprot tome, nisu pronađeni ni dokazi da je plaćanje izvedbe imalo nepovoljan efekt u poboljšanju procesa skrbi koji nisu bili podložni financijskim poticajima.28

Usporedba bolničke smrtnosti je indikator koji se često koristi u praćenju sigurnosti hospitalizacija, pa tako i u RH i kako je on jedan od najšire korištenih indikatora, najviše je i kritiziran. U dosta se zemalja izračunava iz bolničkih smrti, i to zbog nedostatka podataka praćenja pacijenta nakon otpusta. Međutim pitanje je kako adekvatno izračunavati smrtnost do 30 dana od otpusta za pacijente s AMI, inzultom i prijelomom kuka. U jednoj norveškoj studiji je zaključeno da opisano mjerenje smrtnosti, koja se temelji samo na smrtima u bolnici, ili mjerenje koje isključuje prijeme za premještene pacijente, može biti pogrešno protumačeno kao indikator bolničke izvedbe.29 Na rezultate svih indikatora, pa tako i ovog, utjecaj imaju puno širi faktori zdravstvenog sustava (primjerice PZZ zbrinjavanje, dostupnost lijekova). Procijenjene su i multidimenzionalne kombinirane mjere bolničke učinkovitosti povezane sa smrtnosti kod AMI (i to za smrtnost nakon 30 dana i 6 mjeseci) koje su kalkulirane temeljem broja slučajeva primjene aspirina, tienopirdina, ACEi, statina, beta-blokatora i uputnica za kardijalnu rehabilitaciju za pojedine pacijente, podijeljenih s ukupnim brojem potencijalnih mogućnosti te je tih šest komponenti međusobno uspoređivano. Pokazano je da ovakvi složeni, multidimenzionalni sustavi bolje razlikuju izvedbu bolnica od pojedinačnih pokazatelja uspješnosti i znatno bolje predviđaju ranu i dugoročnu smrtnost od AMI.30

Studija procjene kvalitete liječenja pacijenata s AMI provedena u Kini je pokazala da postoji širok raspon razlika između optimalne skrbi i stvarno pružene skrbi za AMI. S obzirom da su već bili razvijeni indikatori kvalitete za praćenje AMI, procijenjena je povezanost između tih indikatora i bolničke smrtnosti od AMI uzimajući u obzir i procese liječenja (primjenu aspirina, beta-blokatora, klopidogrela, ACEi, statina, trombolize, PCI i koronarne angiografije) te je pokazano da su primjena aspirina, klopidogrela, ACEi, statina i PCI značajno povezani sa bolničkom smrtnosti nakon prilagodbe vezane uz neke dodatne čimbenike, a pronađene su i određene razlike između smjernica i kliničke prakse zbrinjavanja pacijenata te značajna povezanost između indikatora i bolničke smrtnosti. 31

Vezanje dobrog financijskog upravljanja, posebice u situaciji nedavne ekonomske krize, i kvalitete skrbi je važno te dokazi o bolničkim procesima za liječenje kardiovaskularnih bolesti i njihovom mjerenju postaju sve važniji. Fiskalna ograničenja dovode do praksi smanjenja troškova te poboljšanja financijske i operativne učinkovitosti u bolnicama, a onda se postavlja pitanja kako takvo upravljanje može utjecati na kvalitetu zdravstvene skrbi. U Američkoj studiji iz 2015. godine (provedenoj u bolnicama u periodu od 2005. do 2010. godine) je analizirano da li su indikatori procesa kvalitete liječenja povezani s financijskim rezultatima bolnice i utvrđeno je da postoji

statistički značajan odnos između bolničke financijske uspješnosti i kvalitete njege. Profitabilnost bolnice, financijska poluga (mjera optimalnih odnosa između vlastitog i tuđeg financiranja), likvidnost imovine, operativna učinkovitost i troškovi izgledaju kao važni čimbenici kvalitete zdravstvene zaštite. Općenito, javne bolnice pružaju skrb manje kvalitete od svojih neprofitnih kolega, a gradske bolnice pokazuju bolji rezultat od onih koji se nalaze u ruralnim područjima. Specifično, rezultati upućuju na to da kvaliteta liječenja za kardiovaskularne pacijente raste u godini nakon povećanja profitabilnosti bolnice, financijskih poluga i troškova rada. Rezultati upućuju i na to da je bolnica, kada je imala više profita, bila sposobna financirati ulaganje u razvoj koristeći posudbe, platila veće plaće (vjerojatno da bi privukla više stručnih medicinskih sestara) i kvaliteta njege općenito bi se poboljšala. Dok težnja za profitom potiče bolnice na povećanje količine i kvalitete usluga koje pružaju, nedostatak financijske snage može rezultirati nižim standardom zdravstvenih usluga, što upućuje na važnost praćenja kvalitete skrbi među bolnicama s lošim financijama.32 A što se tiče očekivanog trajanja života nakon AIM u skladu s izvedbom bolnica, u zanimljivoj studiji iz 2016. godine koja je analizirala podatke iz Projekta Cooperative Cardiovascular project (koji je pratio korisnike Medicare-a hospitalizirane zbog AIM-ja u periodu od 1994.-1996. godine 17 godina nakon otpusta) u kojoj su mjerene standardizirane stope smrtnosti trideset dana nakon infarkta koje se uobičajeno koriste za evaluaciju i usporedbu bolnice te razlike među bolnicama vezane uz rano preživljavanje pacijenata i povezanost sa dugotrajnim preživljenjem, zaključeno je da pacijenti primljeni u bolnice s boljim rezultatima nakon AIM-a imaju duže očekivano trajanje života (oko 1 godine) u odnosu na pacijente koji su liječeni u bolnicama s lošijim rezultatima, a ta korist za preživljavanje je nastala je u prvih 30 dana nakon AIM i trajala je dugoročno.33

2. CILJ RADACilj rada je bio utvrditi moguće načine praćenja zbrinjavanja akutnog infarkta miokarda odabirom određenih indikatora na primjeru bolnica prve kategorije u Republici Hrvatskoj u razdoblju od 2012. do 2016. godine uz analizu dostupnih financijskih pokazatelja kao primjer razvoja praćenja određene bolesti i njenih učinaka na pacijente i zdravstveni sustav. Specifični ciljevi rada su:

- Analiza i opis strukturnih pokazatelja i pokazatelja aktivnosti i trenda bolničkih zdravstvenih ustanova u RH za akutne hospitalizacije

- Analiza i opis dostupnih podataka o zbrinjavanju akutnog infarkta miokarda u bolnicama prve kategorije na području RH

- Prikaz promjena u zbrinjavanju akutnog infarkta miokarda u akutnim bolnicama prve kategorije u razdoblju od 2012. do 2016. godine za dostupne pokazatelje

- Analiza promjena i razlika u financijskim sredstvima, odnosno troškovima za zbrinjavanje akutnog infarkta miokarda u bolnicama prve kategorije

- Prijedlozi za moguća poboljšanja u praćenju zbrinjavanja akutnog infarkta miokarda u akutnim bolnicama.

3. METODE Polazište za analizu je bila dostupna znanstvena i stručna literatura, zakonodavni okvir i propisi iz područja praćenja kvalitete zdravstvene zaštite te publikacija vezane uz usporedbu zemalja Europske unije. Pretražena je javno dostupna literatura korištenjem ključnih riječi (na hrvatskom i engleskom jeziku, indicators, quality, hopspital, acute myocardial infarction; indikatori, kvaliteta, bolnice, akutni infarkt miokarda). Pretražene su samo najnovije publikacije. Za pretraživanje razvoja kvalitete u RH i povezivanje s troškovima, u PUBMED bazi su korištene slijedeće ključne riječi ((((((croatia) AND hospital) AND quality) AND health care) AND indicator)) and cost i pronađena je samo jedna publikacija na temu praćenja dekubitusa kao pokazatelja kvalitete rada neurološkog odjela koja nije izravno povezana uz temu rada.34

Za analizu brojčanih podataka i pokazatelja su korišteni podaci dostupni iz javnih publikacija Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo – Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis, izvještaji Agencije za

kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu i socijalnoj skrbi, godišnji izvještaji po poslovanju Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje te podaci DTS sustava javno objavljeni na web stranicama www.cezih.hr kao i podaci Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje iz poslovne baze ZOROH o pokazateljima rada bolnica, za što je ishođena suglasnost aktualnog vršitelja dužnosti ravnatelja (u prilogu). Analiza je obuhvatila dostupne javnozdravstvene pokazatelje, naturalne pokazatelja rada bolnica, financijske pokazatelje te dostupne indikatore kvalitete zdravstvene zaštite zbrinjavanja akutnog infarkta miokarda u bolničkim zdravstvenim ustanovama i rezultati su prikazani je kroz više dimenzija: dostupne resurse, slučajeve liječenja, troškove liječenja te usporedbu rezultata RH u kontekstu EU.Analiza nije uzimala u obzir utvrđene smjernice za liječenje AIM-a, niti su dostupni podaci bilo kojeg istraživanja na temu korištenja smjernica, te razlika smjernica i kliničke prakse. Slika . prikazuje dostupan postupnik liječenja AMI od Hrvatskog kardiološkog društva Hrvatskog liječničkog zbora iz 2016. godine.35

Slika 4. Postupnik dijagnostike i liječenja akutnog infarkta miokarda, Hrvatsko kardiološko društvo, 2016. godine, http://www.kardio.hr/pdf/Postupnik_za_web.pdf

4. REZULTATI

4.1. Podaci Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo – Zdravstveno-statistički ljetopis36-40

Analizirani su podaci za akutna bolnička liječenja s obzirom da se akutni infarkt miokarda liječi na akutnim krevetima interne medicine, odnosno kardiologije. S obzirom da nema podataka za

subdjelatnost kardiologije (niti su isti definirani Mrežom), prikazani su pokazatelji za ukupan broj akutnih kreveta i to svih bolnica, kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika (što je približno skupu bolnica prve kategorije, ali nažalost nije isto) u odnosu na djelatnost interne medicine u svim bolnicama i skupini kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika. Prikazani brojčani podaci, odnosno pokazatelji se pretežno odnose na pokazatelje strukture (primjerice broj kreveta na 1.000 stanovnika) i procesa (primjerice prosječan broj dana hospitalizacije).Brojčani podaci (broj akutnih kreveta, broj doktora medicine, broj pacijenata i broj dana bolničkog liječenja) su prikazani ukupno za sve bolnice, skupinu kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika te za djelatnost interne medicine u kliničkim bolničkim centrima, kliničkim bolničkim centrima i kliničkim bolnicama.Na slici 5. je prikazano kretanje broja akutnih kreveta koje za ukupan broj kreveta pokazuje očekivani trend smanjenja broja akutnih kreveta, s obzirom na reorijentaciju bolnica na ambulanta liječenja i dnevne bolnice, te restrukturiranja kreveta i na subakutna i kronična liječenja, s time da je manje smanjenje kreveta u kliničkim ustanovama dok se broj kreveta interne medicine zapravo nije osjetno smanjio. Broj kreveta interne medicine treba razmotriti i u kontekstu kretanja oboljelih od kroničnih nezaraznih bolesti koje su obuhvaćene liječenjem u djelatnosti interne medicine te očekivanog broja akutnih hospitalizacija u predstojećim razdobljima kako bi se utvrdio optimalan broj kreveta.

2012 2013 2014 2015 20160

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

20,000

2,010 2,001 2,036 2,049 1,988

Ukupno - sve bolnice Ukupno - KBC, KB i KlinikeInterna medicina - KBC, KB i Klinike

Slika 5. Prikaz kretanja broja akutnih kreveta u svim bolnicama, skupini kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika te u djelatnosti interne medicine za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.hzjz.hr

Kod prikaza kretanja broja doktora na slici 6. je vidljivo da broj doktora raste, i ukupno za sve bolnice, te i za kliničke ustanove, a i u djelatnosti interne medicine što svakako predstavlja pozitivan trend u zdravstvenom sustavu. No potrebna je dodatna analiza dobne strukture i strukture specijalnosti kako bi utvrdili prioritete i kritične točke za ulaganja.

2012 2013 2014 2015 20160

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

649 688 714 813 858

Ukupno - sve bolnice Ukupno - KBC, KB i KlinikeInterna medicina - KBC, KB i Klinike

Slika 6. Prikaz kretanja broja doktora medicine u svim bolnicama, skupini kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika te u djelatnosti interne medicine za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.hzjz.hr

Prikaz kretanja broja ispisanih pacijenata liječenih u bolnici također prikazuje za ukupne podatke bolnica i kliničkih ustanova pad, ali ne i za djelatnost interne medicine (Slika 7.). Bolnička liječenja se očekivano zamjenjuju drugim oblicima zbrinjavanja (posebice kod akutnih stanja te kirurških procedura i osnaživanja jednodnevne kirurgije), ali porast oboljelih kroničnih nezaraznih bolesti u odrasloj dobi što je povezano i sa trendom starenja stanovništva, dovodi do toga da broj bolnički liječenih pacijenata u djelatnosti interne medicine zapravo raste.

2012 2013 2014 2015 20160

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

800,000

84,080 81,396 82,206 91,789 92,461

Ukupno - sve bolnice Ukupno - KBC, KB i KlinikeInterna medicina - KBC, KB i Klinike

Slika 7. Prikaz kretanja broja ispisanih pacijenata u svim bolnicama, skupini kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika te u djelatnosti interne medicine za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.hzjz.hr

Isti trend je prisutan i kod prikaza kretanja broja dana bolničkog liječenja, te se taj broj smanjuje kada se promatraju sve ustanove, nešto blaže kod kliničkih ustanova, ali je zapravo bez promjene u djelatnosti interne medicine u kliničkim ustanovama (Slika 8.).

2012 2013 2014 2015 20160

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

5,000,000

6,000,000

676,300 639,472 643,016 648,338 643,105

Ukupno - sve bolnice Ukupno - KBC, KB i KlinikeInterna medicina - KBC, KB i Klinike

Slika 8. Prikaz kretanja broja dana bolničkog liječenja u svim bolnicama, skupini kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika te u djelatnosti interne medicine za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.hzjz.hr

Prikaz dostupnih organizacijskih pokazatelja (strukture) prikazuje slične trendove kretanja kao i u drugim EU zemljama koji se odnose na smanjenje broja akutnih kreveta i skraćenje akutnih hospitalizacija, a što ima utjecaj na sigurnost pacijenata u smislu rizika od pojave komplikacija i neželjenih događaja te posljedično i troškove. Broj kreveta na 1.000 stanovnika prikazuje trend smanjenja, izrazito u ukupnom broju kreveta uz napomenu da je pad iz 2015. godine vezan uz tadašnje sklapanje ugovora, a osnovom promjene Mreže javne zdravstvene službe u kojoj je značajno smanjen broj akutnih kreveta te je Mreža prvi put uvela potreban broj kreveta dnevne bolnice te kreveta za subakutno liječenje po akutnim djelatnostima i povećan je broj kroničnih kreveta. Manji je pad broja akutnih kreveta u kliničkim ustanovama, a u djelatnosti interne medicine se pokazuje blagi trend smanjenja (Slika 9.)

2012 2013 2014 2015 20160

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

0.94 0.95 0.96 0.89 0.87

Ukupno - sve bolnice Ukupno - KBC, KB i KlinikeInterna medicina - KBC, KB i Klinike

Slika 9. Prikaz kretanja broja kreveta na 1.000 stanovnika u svim bolnicama, skupini kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika te u djelatnosti interne medicine za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.hzjz.hr

Prikaz broja kretanja broja kreveta po doktoru za sve bolnice i kliničke ustanove pokazuje da je u 2015. broj kreveta po doktoru postao veći u kliničkim ustanovama nego ukupno za sve bolnice što i nije logično jer je za očekivati da kliničke ustanove liječe složenije slučajeve te bi bio očekivan manji broj kreveta po doktoru, no isto nije jednostavno za tumačenje zato što sve kliničke ustanove (čak i nacionalna bolnica) liječe pacijente kao i opće bolnice (primjerice gravitirajuće, hitne pacijente, ali pacijenti imaju pravo odabira bolnice) (Slika 10.) Ovaj pokazatelj bi zahtijevao dodatnu analizu strukture doktora i djelatnosti u svim bolničkim ustanovama.

2012 2013 2014 2015 20160

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

sve bolnice KBC, KB i Klinike

Slika 10. Prikaz kretanja broja kreveta po doktoru u svim bolnicama, skupini kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.hzjz.hr

Prosječna duljina boravka pokazuje očekivani trend skraćenja akutnih hospitalizacija i za sve bolnice i za kliničke ustanove (Slika 11.) i 2016. godine iznosi za sve bolnice 6,36 dana, a za kliničke ustanove 6,75 što je i očekivano jer kliničke tercijarne ustanove liječe veći broj složenih slučajeva.

2012 2013 2014 2015 20165.8

6

6.2

6.4

6.6

6.8

7

7.2

7.4

7.6

sve bolnice KBC, KB i Klinike

Slika 11. Prikaz kretanja prosječne duljine boravka u svim bolnicama i skupini kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.hzjz.hr

Isti je trend prisutan i kod prosječne dužine boravka za djelatnost interne medicine, u svim bolnicama i kliničkim ustanovama (Slika 12.), iako je 2016. godine on nešto viši u internoj medicini u odnosu na pokazatelj za sve djelatnosti ustanova, i za sve bolnica iznosi 7,41 dana, a za kliničke ustanove 6,96

dana što se mora tumačiti s oprezom s obzirom na očekivanu veću složenost slučajeva u kliničkim ustanovama, ali i možebitno premještanje u bolnice niže razine kod zbrinjavanja pacijenata složenijim postupcima.

2012 2013 2014 2015 20166

6.5

7

7.5

8

8.5

sve bolnice KBC, KB i Klinike

Slika 12. Prikaz kretanja prosječne duljine boravka u djelatnosti interne medicine u svim bolnicama i skupini kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.hzjz.hr

Usporedbom popunjenosti kreveta, vidljivo je povećanje godišnje popunjenosti kretanja, a u međusobnoj usporedbi, popunjenost kreveta u djelatnosti interne medicine je viša u odnosu na prosječne vrijednosti za sve djelatnosti, ali je sama bez promjene (Slika 13.).

2012 2013 2014 2015 20160

50

100

150

200

250

300

350

400

336320 324 316 323

sve bolnice KBC, KB i KlinikeInterna medicina - KBC, KB i Klinike

Slika 13. Prikaz kretanja godišnje popunjenosti kreveta u svim bolnicama, skupini kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika te u djelatnosti interne medicine za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.hzjz.hr

Što se tiče kretanja popunjenosti kreveta, ona je isto najviša u djelatnosti interne medicine i u 2016. godine iznosi 88.63% što je više od preporučenih vrijednosti s obzirom na planiranje rada glede hitnih hospitalizacija, a za sve djelatnosti svih bolnica i kliničkih ustanova je stabilna oko 80% (Slika

14.). Ovakav pokazatelj bi također trebao dodatnu analizu djelatnosti interne medicine i razloge tako visoke popunjenosti kreveta, i to od analize raspodjele kreveta po bolnica, njihove pojedinačne popunjenosti, dostupnosti osoblja za zbrinjavanje te razmatranje eventualne drugačije raspodjele postelja ili njihovo povećanje.

2012 2013 2014 2015 20160

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

92.1887.56 88.84 86.69 88.63

sve bolnice KBC, KB i KlinikeInterna medicina - KBC, KB i Klinike

Slika 14. Prikaz kretanja godišnjeg postotka popunjenosti kreveta u svim bolnicama, skupini kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica i klinika te u djelatnosti interne medicine za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.hzjz.hr

Bolnički pobol, odnosno broj hospitalizacija za skupinu bolesti cirkulacijskog sustava (skupina IX. MKB-10) je prikazan na slici 15. raste što govori u prilog povećanja broja pacijenata oboljelih od kroničnih nezaraznih bolesti i kardiovaskularnih incidenata koji zahtijevaju bolničko liječenje i sito stavlja fokus na planiranje razvoja djelatnosti interne medicine, odnosno kardiologije.

2012 2013 2014 2015 201672,000

74,000

76,000

78,000

80,000

82,000

84,000

86,000

88,000

90,000

78,877

83,442

85,737

88,657 88,856

Slika 14. Prikaz kretanja godišnjeg broja hospitalizacija za skupinu bolesti cirkulacijskog sustava u svim bolnicama, za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.hzjz.hr

4.2. Podaci Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje Izvor podataka HZZO-a su DTS izviješća41 i poslovna baza ZOROH, odnosno baza računa, no rizik kvalitete ovih podataka se odnosi na neispravno šifriranje od strne bolnica, odnosno namjerno favoriziranje određenih dijagnoza poradi grupiranja u financijski povoljnije DTS skupine. Iz tog je

razloga važno pratiti kompletnost slučajeva po bolničkim zdravstvenim ustanovama, te komparirati ih s podacima iz drugih izvora i svakako tumačiti s oprezom. HZZO prati od 2014. godine, kao što je već navedeno, 53 pokazatelja rada bolnica koje objavljuje bolnicama na zaštićenom dijelu CEZIH portala (s podacima od 2012. godine). Od pokazatelja učinkovitosti se prati 16 pokazatelja, a ovdje su prikazana tri pokazatelja, po bolnicama, za 2015. i 2016. godinu s obzirom na opisanu veliku promjenu u ugovorenom broju kreveta koja razdoblja čini neusporedivima (jer se u značajnoj mjeri smanjio broj kreveta, ali ne i pacijenata i doktora). Prikazana je prosječna popunjenost kreveta i prosječna duljina boravka za sve slučajeve i slučajeve liječene u djelatnosti interne medicine u ugovornim bolnicama prve kategorije (u koju je uključena i nacionalna bolnica prve kategorije, KBC Zagreb). Rezultati pokazatelja prosječne duljine boravka zbog AIM i bolničke smrtnosti zbog AIM će biti prikazani usporedno s rezultatima istih pokazatelja AAZ.

Pokazatelj postotka popunjenosti ugovornih akutnih kreveta pokazuje značajne razlike između ustanovama, i vidljivo je veliko povećanje popunjenosti 2015. godine kada je bio korigiran broj akutnih kreveta za sve ustanove (Slika 15.) što je opisano gore.

K.B.C.SESTRE MILOSRDNICE

K.B.DUBRAVA K.B.C.OSIJEK K.B.C.ZAGREB K.B.C.SPLIT K.B.MERKUR K.B.C.RIJEKA0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

90.00

100.00

82.3886.35

80.5373.51 75.76 76.90

58.17

2014 2015 2016

Slika 15. Prikaz popunjenosti akutnih kreveta u bolnicama prve kategorije, za period od 2014. – 2016. godine; Izvor: HZZO

Prosječna duljina akutnih hospitalizacija, za sve slučajeve, se također značajno razlikuje između ustanova. (Slika 16.)

K.B.MERKUR K.B.C.RIJEKA K.B.C.ZAGREB K.B.C.SESTRE MILOSRDNICE

K.B.C.OSIJEK K.B.C.SPLIT K.B.DUBRAVA0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

9.00

6.10 6.33

7.00 7.157.62 7.84 7.95

2014 2015 2016

Slika 16. Prikaz prosječne duljine akutnih hospitalizacija u bolnicama prve kategorije, svi slučajevi, za period od 2014. – 2016. godine; Izvor: HZZO

U djelatnosti interne medicine, prosječna duljina akutnih hospitalizacija je prikazana na slici 17. i ovakve značajne razlike od 5,6 dana do skoro 9 dana svakako zahtijevaju dublju analizu uzroka. No vidljivo je očekivano smanjenje trajanja hospitalizacija 2016. godine i odnosu na 2015. godinu.

K.B.MERKUR K.B.C.SESTRE MILOSRDNICE

K.B.C.RIJEKA K.B.C.ZAGREB K.B.C.OSIJEK K.B.DUBRAVA K.B.C.SPLIT0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

9.00

10.00

5.46

6.707.01

7.54 7.808.44

8.89

2015 2016

Slika 17. Prikaz prosječne duljine akutnih hospitalizacija u bolnicama prve kategorije, djelatnost interne medicine, za period od 2015. – 2016. godine; Izvor: HZZO

Slijedeće analize su dostupne iz javno objavljenih predefiniranih izvještaja DTS sustava na stranicama CEZIH-a te se prvenstveno odnose na DTS kategorije skupine F (Bolesti i poremećaji cirkulacijskog sustava) vezane uz djelatnost kardiologije te posebnu kategoriju F10Z - Perkutana koronarna intervencija s akutnim infarktom miokarda (cijena DTS kategorije iznosi 18.825,00), kao i analizu osnovom zabilježenih MKB-10 dijagnoza infarkta miokarda (I21 i I22).

Analiza kretanja ukupnog broja AIM (MKB-10 šifra I21) i ponovljenih AIM (MKB-10 šifra I22) zabilježenih kao glavna dijagnoza hospitalizacije, odnosno slučajeva akutnih hospitalizacija zbog AIM

pokazuje da broj slučajeva raste kroz godine u promatranom razdoblju i u razdoblju od 4 godine se povećao za čak 1.000 slučajeva, odnosno 20% što predstavlja značajan porast za zdravstveni sustav (Slika 18.).

2012 2013 2014 2015 20160

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

Slika 18. Prikaz kretanja akutnih hospitalizacija za AIM, za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.cezih.hr

Praćenjem godišnjeg broja slučajeva AIM-a po bolnicama prve kategorije (Slika 19.) je vidljivo da se u skoro svim bolnicama povećava broj slučajeva (osim KBC Rijeka za 2016. godinu). Najveći broj slučajeva je hospitaliziran u KBC Osijek, a što je u skladu s regionalnim razlikama u pobolu od kardiovaskularnih bolesti, ali bi svakako zahtijevalo dodatnu analizu regionalnih razlika zbrinjavanja – i u smislu rizičnih faktora i preventivnih aktivnosti i liječenja.

K.B.C. OSIJEK K.B.C. RIJEKA K.B.C. SPLIT K.B. DUBRAVA K.B.C. ZAGREB K.B.C. SESTRE MILOSRDNICE

K.B. MERKUR0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

2012 2013 2014 2015 2016

Slika 18. Prikaz kretanja akutnih hospitalizacija za AIM u bolnicama prve kategorije, za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.cezih.hr

Ako promatramo stupanj kliničke kompleksnosti bolesnika za DTS skupinu F (Bolesti i poremećaji cirkulacijskog sustava), najviši udio skupina „A“ (s teškim komplikacijama i komorbiditetima i najvišom potrošnjom sredstava u okviru kategorije) (Tablica 3.), ima KBC Osijek koji zbrinjava najveći broj AIM-a (Tablica 3.). Ovaj podatak bi također zahtijevaju dodatnu analizu tumačenja.

Ustanova / Kompleksnost - udio A B C D ZK.B.C.OSIJEK 20,39 45,88 10,09 0,25 23,39

K.B.SESTARA MILOSRDNICA 18,69 43,26 10,06 0,13 27,86K.B.C.SPLIT 18,34 47,23 15,75 0,34 18,35

K.B.C.ZAGREB 17,47 43,02 8,78 0,35 30,38K.B.C.RIJEKA 17,03 49,20 8,45 0,38 24,94K.B.MERKUR 16,53 56,33 8,08 0,02 19,04

K.B.DUBRAVA 16,11 50,60 8,34 0,27 24,68Tablica 3. Prikaz udjela pojedinih skupina kompleksnosti po bolnicama prve kategorije u 2016. godini, Izvor: www.cezih.hr

Prikazom kretanja broja slučajeva DTS kategorije F10Z - Perkutana koronarna intervencija s akutnim infarktom miokarda vidljivo je da najveći broj slučajeva također bilježi KBC Osijek, a najmanji KB Merkur i da broj procedura raste u svim bolnicama prve kategorije (Slika 19.), osim KBC Rijeka za 2016. godinu što zahtijeva dodatnu analizu zbrinjavanja AIM na području riječke regije u smislu organizacije intervencije kardiologije i uvedenih promjena.

K.B.C.OSIJEK K.B.C.ZAGREB K.B.C.SESTRE MILOSRDNICE

K.B.C.RIJEKA K.B.C.SPLIT K.B.DUBRAVA K.B.MERKUR0

100

200

300

400

500

600

2012 2013 2014 2015 2016

Slika 19. Prikaz kretanja broja slučajeva DTS kategorije F10Z - Perkutana koronarna intervencija s akutnim infarktom miokarda u bolnicama prve kategorije, za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: www.cezih.hr

S obzirom da je utvrđena cijena DTS kategorije F10Z 18.825,00 kn, a u podacima za 2016. godinu je prosječna cijena po slučaju je iznosila 20.653,36 kn (te se ne mogu pratiti razlike prosječnog troška po slučaju kada je za svaki slučaj plaćena ista količina novca u skladu s utvrđenom cijenom) analiziran je prosječan trošak za lijekove i potrošne materijale u svim bolnicama, bolnicama prve kategorije i posebno za KBC Zagreb u dostupnim godinama (0.kategorija) te je vidljivo da prosječan trošak po slučaju pada, a iako je za bolnice prve kategorije viši od prosjeka svih bolničkih ustanova, značajno je niži za KBC Zagreb (Tablica 4.) što isti zahtijeva analizu realnog troška pojedinih ustanova za ovu DTS kategoriju (primjerice jedan od razloga u razlikama bi mogla biti povoljnija nabavna cijena potrošnog materijala i lijekova u KBC Zagreb osnovom količina i dogovora s dobavljačem).

Prosječan trošak za materijale i lijekove po slučaju DTS F10Z /

Godina2012. 2013. 2014. 2015. 2016.

Sve bolnice 12.592,73 11.559,84 10.004,85 9.898,90 9.631,68Bolnice 1 kategorije NP 12.305,84 10.536,98 9.874,34 8.941,51

KBC Zagreb NP 8.390,82 6.479,61 7.895,53 10.976,81

Tablica 4. Kretanje prosječnog troška za lijekove i materijale po slučaju za DTS kategoriju F10Z za sve bolnice, bolnice prve kategorije i KBC Zagreb u razdoblju od 2012. do 2016. godine, Izvor: www.cezih.hr

Također, analizom broja PTCA i ugradnje stentova (iz šifrarnika DTS-postupaka), vidljivo je da broj slučajeva raste (Slika 20.) i to većinom u svim ustanovama.

K.B.C. SPLIT K.B.C. ZAGREB K.B.C. OSIJEK K.B.C. RIJEKA K.B.C. SESTRE MILOSRDNICE

K.B. DUBRAVA K.B. MERKUR0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

2012 2013 2014 2015 2016

Slika 20. Prikaz kretanja broja slučajeva PTCA/STENT i u bolnicama prve kategorije, za period od 2012. – 2016. godine; Izvor: HZZO

Opisane razlike između skupine bolnica prve kategorije i drugih bolnica, te razlike između samim bolničkim zdravstvenim ustanovama pokazuju neke očekivane i logične trendove, ali i neke koji bi zahtijevali ozbiljne daljnje analize s ciljem optimalne organizacije bolničkog sustava za zbrinjavanje kardiovaskularnih bolesti i akutnog infarkta miokarda te posljedično boljem usmjeravanju raspoloživih sredstva.

4.3. Pokazatelji kvalitete – AAZ i HZZOPraćenje pokazatelja kvalitete je u nadležnosti AAZ, ali određen set pokazatelja prati i HZZO za svoje ugovorne bolničke ustanove. Odabrana su dva pokazatelja vezana uz AIM s obzirom da su jedini dostupni u RH: prosječna duljina boravka u bolnici i bolnička smrtnost od akutnog infarkta miokarda. Pregled se odnosi na dostupne podatke AAZ objavljene u redovnim Izviješćima od 2013. godine te podatke HZZO-a objavljene na zaštićenom dijelu CEZIH portala svim bolnicama, ali koji nisu dostupni javnosti. Opisne liste za navedene indikatore su navedene uz same indikatore. Izvor podataka za indikatore je u AAZ medicinska dokumentacija odnosno poseban sustav izvještavanja ustanova, dok je u HZZO indikatorima podatak iz računa za akutne hospitalizacije (DTS) i nema posebnog izvještajnog sustava.

4.3.1. Prosječna duljina boravka zbog AIMAAZ prati pokazatelj prosječne duljina boravka zbog akutnog infarkta miokarda koji je definiran kao broj dana boravka u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi pacijenata primljenih zbog infarkta miokarda (MKB-10 šifra I21) u određenom vremenskom razdoblju, a izračunava se na slijedeći način: brojnik je broj dana boravka u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi pacijenata primljenih s dijagnozom infarkta miokarda, a nazivnik je ukupan broj pacijenata primljenih s dijagnozom infarkta miokarda, uz slijedeće faktore isključenja: pacijenti koji su tijekom prvih 7 dana dobili reinfarkt i pacijenti koji su već prije liječeni od infarkta miokarda.21 Javno objavljeni izvještaji nisu dostupni na web stranicama

AAZ, a dostupna Izviješća o radu Povjerenstava za kvalitetu (od 2013. – 2015. godine) se odnose samo na podataka da li ustanove prate i izvještavaju o pojedinim indikatorima.HZZO prati pokazatelj naziva prosječna duljina boravka u bolnici zbog akutnog infarkta miokarda koji se odnosi na akutne hospitalizacije i definira se kao prosječan broj dana boravka pacijenata u bolnici zbog akutnog infarkta miokarda (zabilježene šifre dijagnoze MKB-10: I21.-, I22.-). Izračunava se na slijedeći način: brojnik je ukupan broj dana boravka zbog AIM u bolnici, a nazivnik ukupan broj slučajeva AIM-a (sa zabilježenim gore navedenim dijagnozama). Prikazani su objavljeni podaci po godinama za ustanove prve kategorije (s uključenim KBC) u dostupnom formatu od 2012. godine do 2016. godine. Podaci su objavljeni u pdf formatu od 2012. do 2014. godine te prikazani kroz pokazatelj za ustanove i uz ponderiranu vrijednost broja dana liječenja ustanove na ukupan broj dana liječenja svih ustanova. Podaci za 2015. i 2016. godinu se objavljuju bolnicama kao godišnje izviješće s grafičkim prikazom u excel formatu. Vidljivo je da se kroz godine prosječan broj dana liječenja zbog AIM smanjenju u svim ustanovama, ali je također vidljivo da postoje značajne razlike među kliničkim ustanovama (Slika 21. i 22.). Razlike između bolnica različitih kategorija bi se mogle obrazložiti razlikama u zbrinjavanju AIM kao što su nedostupnost intervencijske kardiologije, premještaj složenijih slučajeva i slično, ali ovakve razlike u bolnicama iste kategorije kod kliničkih ustanova zahtijevaju dodatnu analizu kliničkog i organizacijskog postupanja. Koristan dodatni pokazatelj bi svakako bio podatak o rehospitalizacijama zbog AIM.

Slika 21. Prikaz prosječne dužine hospitalizacije za AIM u ugovorim bolničkim ustanovama prve kategorije u razdoblju od 2012. do 2014. godine, Izvor: HZZO

Slika 22. Prikaz prosječne dužine hospitalizacije za AIM u ugovorim bolničkim ustanovama prve kategorije u razdoblju od 2015. do 2016. godine, Izvor: HZZO

4.3.2. Bolnička smrtnost zbog AIMAAZ prati kao jedan od pokazatelja sigurnosti pacijenta indikator smrtnosti od AIM koji je definiran kao učestalost smrtnih slučajeva u bolničkom prijemu za infarkt miokarda u određenom vremenskom razdoblju te se izračunava na slijedeći način: brojnik je ukupan broj smrtnih slučajeva pacijenata s MKB-10 dijagnozom akutnog infarkta miokarda (I21), a nazivnik je kupan broj hospitalizacija pacijenata s MKB-10 dijagnozom akutnog infarkta miokarda (I21) uz kriterije isključenja: premještaji i ponovni prijem u bolničku zdravstvenu ustanovu.21 Izviješća o sigurnosti pacijenta su javno objavljena na stranicama AAZ i dostupne su provedene analize za razdoblje od 2013. do 2015. godine.42-44 Za 2013. godinu je opisano da od 19 bolnica koje su dostavile potpune i konzistentne podatke o hospitalizaciji i smrtnosti od infarkta miokarda za 2013. godinu je ostvareno je ukupno 3.488 hospitalizacija pacijenata s dijagnozom I21, a prijavljena su ukupno 352 smrtna slučaja, što predstavlja stopu smrtnosti od 10,1%. Za 2014. godinu. Prikazano je kretanje stope smrtnosti po mjesecima, ali ne i po ustanovama. U 2014. godini je 18 bolnica dostavilo izviješće, a od toga je samo 8 dostavilo cjelovito izvješće (što podrazumijeva izvješće za oba izvještajna razdoblja i sve podatke) te su ušle u analizu i prikazani su rezultati nestandardiziranih i standardiziranih stopa smrtnosti od AIM za te ustanove, a od kliničkih ustanova prikazan je samo rezultat za KBC Rijeka (Tablica 5).

Tablica 5: Nestandardizirane i standardizirane stope smrtnosti od AIM i pripadni 95% intervali pouzdanosti (%), 2014. godina, Izvor: www.aaz.hr

U 2015. godini u Izviješću je 8 bolnica dostavilo cjelovito izvješće (što podrazumijeva izvješće za oba izvještajna razdoblja i podatke za stratifikaciju) te su uključene u analizu i standardizirane stope

smrtnosti od AIM-a prikazane u Tablici 6. Pokazatelj bolničke smrtnosti se također razlikuje između ustanova i to bi, uz pokazatelj prosječne duljine boravka trebalo dalje istražiti, kao primjerice uzroke da KB Dubrava ima najvišu stopu bolničke smrtnosti i istovremeno i najduže trajanje hospitalizacije od AIM.

Tablica 6: Standardizirane stope smrtnosti od akutnog infarkta miokarda i pripadni 95% intervali pouzdanosti (referentna populacija: osobe hospitalizirane zbog akutnog infarkta miokarda u svim analiziranim BZU u 2014. godini), Izvor: www.aaz.hr

Prikazane su i zajedno standardizirane stope smrtnosti analiziranih BZU za 2014. i 2015. godinu, standardizirane po dobno - spolnim skupinama iz 2014. godine na Slici 21., ali nisu razdvojene kliničke od općih bolnica te se razlika može pratiti samo za KBC Rijeka koja pokazuje povećanje stope smrtnosti.

Slika 23. Standardizirane stope smrtnosti od akutnog infarkta miokarda u analiziranim BZU za 2014. i 2015. godinu, izvor: www.aaz.hr

HZZO također prati kao jedan od pokazatelja kvalitete i stopu smrtnosti zbog AIM-a (MKB-10 šifra dg MKB-10 I21.-, I22.-) a koja se izračunava na slijedeći način: brojnik je broj umrlih od AIM-a, a nazivnik broj hospitaliziranih zbog AIM-a i isto se analiziraju samo akutne hospitalizacija iz DTS sustava. Prikaz

u dva razdoblja, 2012.- 2014. godine i 2015. – 2016. godine je isti kao i za pokazatelj duljine boravka u bolnici, a što je gore opisano uz napomenu da je rezultat prikazan u promilima (‰). U prikazu su također vidljive razlike između ustanovama, a rezultate bi svakako trebalo uspoređivati s onim od AAZ da su dostupni za sve bolničke ustanove. Najviša stopa smrtnosti se razlikuje u usporedbi bolnica kroz godine, ali je prekratak period analize te bi se navedeni pokazatelj trebao istražiti retrogradno kroz duži vremenski period (što bi i bilo moguće iz dostupnih podataka baze računa HZZO-a).

Slika 24. Prikaz bolničke stope smrtnosti za AIM u ugovorim bolničkim ustanovama prve kategorije u razdoblju od 2012. do 2014. godine, Izvor: HZZO

Slika 25. Prikaz bolničke stope smrtnosti za AIM u ugovorim bolničkim ustanovama prve kategorije u razdoblju od 2015. do 201. godine, Izvor: HZZO

4.4. Usporedba pokazatelja RH i EUEuro Health Consumer Index (EHCI) predstavlja izvještaj usporedbe europskih zdravstvenih sustava temeljenu na određenom broju indikatora koji su prezentirani u grafičkom obliku, s time da se broj indikatora nešto mijenjao kroz godine, a temeljem rezultata indikatora se provodi rangiranje zemalja. Općenito je cilj ovog dokumenta da se opiše, s ograničenim brojem indikatora i unutar definiranih područja, kako zdravstveni sustav služi njegovim korisnicima. Prikaz pojedinog indikatora je rangiran u tri razine kao dobar, srednji i loš (prikaz crveni, žuti i zeleni). Hrvatska se prvi put uključila 2008. godine no podaci su bili nedostatni. U 2012. godini je Hrvatska bila na 17. mjestu, sa popriličnim brojem bodova temeljem ishoda, u razini s Njemačkom, a čak bolja od Austrije i zemalja istočne Europe (osim Slovenije). Međutim kod indikatora fatalnih ishoda slučajeva infarkta miokarda (Heart infarct case fatality, izvori podataka su iz studije EOCD-a 2011, WHO baze podataka i nacionalnih registara) je bio zabilježen tek srednji rezultat što pokazuje da ima mjesta za poboljšanja. Iako te godine nije bilo dostupan veći broj indikatora o preventivnim aktivnostima, podatak o prevenciji pušenja nije bio dostupan za RH.45 2013. je RH na 20. mjestu, a indikator vezan uz fatalni ishod infarkta miokarda se nije promijenio i ostao je srednji rezultat. No što se tiče pokazatelja preventivnih aktivnosti veznih uz faktore rizika, rezultati su nam loši kod hipertenzije i fizičke aktivnosti, nema podatka za prevenciju pušenje, a u tek srednji je za prevenciju pretjerane konzumacije alkohola.46 2014. je RH pala na 23. mjesto, dodani su neki indikatori u izvještaj, a od rezultata kod smanjenje broja smrti od kardiovaskularnih bolesti smo imali loš rezultat, dok kod indikatora prevencije, loš je rezultat kod hipertenzije, prevencije pušenja i fizičke aktivnosti, te srednji kod alkohola.47 2015. je RH na 16. mjestu, a smanjenje smrti od kardiovaskularnih bolesti je i dalje ocijenjeno kao loše, kao i preventivne aktivnosti – hipertenzija, pušenje i tjelesna aktivnost.48 2016 padamo na 19. mjesto, i dalje bez promjene (i poboljšanja) kod smanjenja smrti od kardiovaskularnih bolesti, a loše kod hipertenzije, prevencije alkohola i fizičke aktivnosti, ali poboljšanje je vidljivo na srednji rezultat kod prevencije pušenja. I na Slici 26. je vidljivo da je RH na dosta niskom mjestu u usporedbi s drugim zemljama Europe glede smanjenja linije trenda kod nagiba linije trenda standardizirane stope smrtnosti kod ishemične bolesti srca za razdoblje od 1998. do 2014. godine.49

Denmark

Netherlands Norw

ay United Kingdom

Estonia Slovenia Bulgaria Belgium

Ireland Luxem

bourg Portugal Sw

itzerland France Poland Sw

eden Germ

any Iceland Spain Finland Austria Cyprus M

alta Italy Greece Rom

ania FYR M

acedoniaLatvia Serbia Slovakia M

ontenegro Croatia Lithuania Hungary Czech Republic Albania

-0.080

-0.060

-0.040

-0.020

0.000

0.020

0.040 Inclination of trend lines for SDR/100 000*) of ischaemic heart disease 1998 - 2014

or available years therein*) logarithmic values. Source: WHO HfA, July 2016

Slika 26. Prikaz trenda standardizirane stope smrtnosti kod ishemične bolesti srca u razdoblju od 1998. do 2014. godine, Izvor: WHO Health for All database, July 2016. CUTS data.

Health at glance Europe je OECD publikacija koja predstavlja ključne indikatore zdravstvenih sustava raspodijeljenih u nekoliko poglavlja, većina je indikatora temeljena na EHCI indikatorima, i to setom indikatora koje koristi Europska komisija za razvoj informacijskog sustava u EU. Podaci za EU su prikazani u publikacijama 2012., 2014. i 2016. godine uz napomenu da se odabir indikatora također mijenjao tijekom godina. 2012. godine je broj doktora na 1.000 stanovnika bio niži od prosjeka EU27 (EU27 3.4, RH 2.8), a broj kreveta je bio nešto viši (EU27 5.3, RH 5.6 na 1.000 stanovnika). Što se tiče mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti, podatak usporedbe za smrtnost ishemijske bolesti srca nije bio u usporedbi s ostalim zemljama EU, s obzirom da RH još nije bila članica EU, ali je mortalitet bio dosta viši od prosjeka EU (EU 27 156 za muškarce i 81 za žene dobno standardizirane stope na 100.000 stanovnika, RH 208 za žene i 131 za muškarce), a dosta su nam loši rezultati kod pušenja djece u dobi od 15 godina, kao i kod debljine, čak s pogoršanjem rezultata u praćenim periodima. Nisu bili dostupni podaci o pušenju kod odraslih kao ni za koronarnu angioplastiku i bolničku smrtnost od akutnog infarkta miokarda unutar 30 dana od prijema.50 2014. godine (nakon ulaska RH u EU) smo i uz povećanje broja doktora na 1.000 stanovnika i dalje ispod prosjeka EU28 (EU28 3.4, RH 2.9), a kod broja kreveta imamo i dalje rezultat viši od prosjeka. Što se tiče smrtnosti od ishemične bolesti srca smo iznad EU28 prosjeka (EU28 285 muškarci, 167 žene, RH 389 muškarci, 265 žene, standardizirana stopa smrtnosti na 100.000 stanovnika). Od 2000. godine, stope smrtnosti su se smanjile u svim zemljama, a smanjenju je značajno pridonijelo smanjenje pušenja uz poboljšanje medicinske skrbi, a tek manji dio zemalja je pokazao malo ili nikakvo smanjenje od 2000. godine. RH je što se tiče pušenja imala vrlo loš rezultat i po postotku pušenja odraslih (koji je iznosi 35%, žene 32%, muškarci 38%) je na drugom mjestu, iza Grčke, po najvećem postotku pušača u odrasloj dobi. Podataka o konzumaciji voća i povrća te podataka o debljini odraslih nema za RH. Podatak o prosječnoj duljini boravka za akutni infarkt miokarda pokazuje dug boravak u bolnici zbog AIM jer smo u usporedbi s drugim zemljama EU drugi po dužini boravka (iza Njemačke), a prosječna duljina boravka iznosi 9.5 dana (EU28 7.1 dan). Podatak o postupcima koronarne revaskularizacije i udjela koronarne angioplastike nije dostupan.51 2016. godine dolazi do promjene nekih indikatora, a oni koji su relevantni za kardiovaskularne bolesti i rizike vezane uz njih nisu pokazali neka poboljšanja. Broj

doktora na 1.000 stanovnika je i dalje niži od prosjeka EU28 (EU 28 3.5, RH 3.1), a broj kreveta na 1.000 stanovnika se i dalje smanjuje, ali je rezultat iznad prosjeka (EU28 5.2, RH 5.9). Usporedba EU zemalja od smrtnosti od ishemične bolesti srca pokazuje smanjenje prosječne stope smrtnosti za EU 28 (muškarci 176, žene 99) dok je RH daleko lošija od prosjeka i razvijenih zemalja (muškarci 377, žene 263, standardizirana stopa smrtnosti na 100.000 stanovnika). Ali podaci o pušenju su porazni, za pušenje mladih u dobi od 15 godina RH je na trećem mjestu po najvećem postotku pušača (21% djevojčice, 25% dječaci) iza Bugarske i Italije, a kod odraslih je vidljivo poboljšanje (25%) te je RH na petom mjestu po najvišem postotku pušača iza Bugarske, Grčke, Mađarske i Cipra. Podaci o debljini u djece u dobi od 15 godina su nešto bolji od prosjeka EU 27, ali lošiji od prosjeka kod odraslih (starijih od 15 godina) i svega osam država ima viši postotak debljine (EU 28 16%, RH 19%). Na začelju smo kod konzumacije voća i povrća u djece u dobi od 15 godina, ali smo bolji od prosjeka kod odraslih. U poglavlju učinkovitosti i kvalitete zdravstvene skrbi podatka o mortalitetu od akutnog infarkta miokarda 30 dana nakon prijema u bolnicu nema, a što se tiče prosječne duljine boravka u bolnice za akutni infarkt miokarda smo na trećem mjestu po najduljem boravku iza Njemačke i Estonije (RH 8.6 dana, EU28 7.8 dana). Koronarni revaskularizacijski postupci pokazuju dobar rezultat, čak smo daleko iznad prosjeka EU24 i to na trećem mjestu iza Njemačke i Austrije (RH 319 na 100.000 stanovnika, EU24 258), a u indikatoru o koronarnim angioplastikama kao udjela u ukupnom broju revaskularizacijskih postupaka smo nešto lošiji od prosjeka EU24 (EU24 84%, RH 83%).52

Pregled ovih pokazatelja u usporedbi sa drugim zemljama EU nam govori o prioritetnim područjima na kojima bi RH trebala uvesti poboljšanja na području kardiovaskularnih bolesti, a što bi prvenstveno bile preventivne aktivnosti vezan uz pušenje i debljinu, te promicanje zdravlja glede zdravih životnih stilova (zdrave prehrane i tjelovježbe).

5. RASPRAVAZdravstveni sustav je iznimno kompleksan te su i analiza i planiranje u sustavu zdravstva kompleksni i vrlo je složeno odabrati optimalne i prave pokazatelje koji pružaju najbolje informacije o strukturi zdravstvenih ustanova, kvaliteti procesa liječenja, uspješnosti i ishodima čiji će utjecaj na mjere poboljšanja značajno pridonijeti financijskoj stabilnosti. Važnost pokazatelja je posebno izražena kod evaluacije uvođenja reformskih promjena te javnozdravstvenih intervencija. Sustav praćenja učinkovitosti i kvalitete u RH se razvija unazad desetak godina i djelomično obuhvaća pokazatelje iz skupina strukture, procesa i ishoda, ali se ne doima da je usklađen između nadležnih institucija (AAZ, HZJZ i HZZO) te nije jasan strateški smjer i prioriteti u procjenama. Što se tiče strukturnih i organizacijskih pokazatelja, koji su bitni za organizaciju sustava, osobito bolničkog koji predstavlja i troškovni teret i konstantno se javlja kao prioritet reorganizacije u strateškim dokumentima, prvenstveno bi trebalo analizirati strukturu specijalista u bolnicama, osobito vezano uz promjene u Pravilniku o specijalističkom usavršavanju doktora medicine koji je promijenjen 2011. godine i u kojem je definirana specijalnost kardiologije na čemu je fokus ovog rada.53 Također bi bilo važno napraviti analizu strukture doktora interne medicine i one bi trebale biti temelj strateškom razvoju ljudskih resursa, barem u dijelu kardiologije i ostalih djelatnosti interne medicine. Osnovom utvrđenih potreba (pobola i smrtnosti) treba utvrditi i potreban broj kreveta i ostalih resursa u djelatnosti kardiologije u Mreži javne zdravstvene službe.4 Time bi se adekvatnije utvrdio potreban broj doktora, jer iako broj doktora interne medicine u kliničkim ustanovama raste, ostaje pitanje da li je taj broj doktora dostatan, kao što je opisano, u usporedbi s EU zemljama i dalje imamo manji broj od prosjeka na 1.00 stanovnika. No pokazatelji broja kreveta su nešto drugačiji i pokazuju rezultat veći od prosjeka EU na 1.000 stanovnika, te posebice je u djelatnosti interne medicine popunjenost visoka (čak viša od preporučene), a i u kliničkim ustanovama postoje razlike u postotku popunjenosti što sigurna zahtijeva dodatne analize kako bi se uspostavila optimalna raspodjela resursa, a što samo po sebi, uz aktivnosti, ima veliki utjecaj i na kvalitetu zbrinjavanja osoba s akutnim infarktom miokarda. Definicija potreba po djelatnostima utvrđena u Pravilniku o minimalnim uvjetima54 je zapravo nedostatna jer ne prepoznaje razlike između općih bolnica i kliničkih ustanova koje zbrinjavaju i složenije slučajeve te provode diferentnije dijagnostičke i terapijske procedure te nema definirane potrebe za djelatnost kardiologije. Dodatno, bilo bi korisno i da se prati aktivnost doktora i

odjela u djelatnosti kardiologije kao bi se adekvatnije planirala i reorganizirala bolnička zdravstvena zaštita te utvrdili centri intervencijske kardiologije i time adekvatnije zbrinjavanje akutnog infarkta miokarda s očekivanim boljim rezultatima pokazatelja kvalitete, osobito ishoda.A s obzirom da su kardiovaskularne bolesti veliki teret zdravstvenog sustava, posebice u kontekstu troškovne strane, potrebne su svakako i dodatne analize realnih troškova po kliničkim ustanovama za zbrinjavanje akutnog infarka miokarda koje jednostavno nisu dostupne iz DTS sustava. S tim bi se rezultatima istraživanja realnog troška svakako moglo utvrditi i realnija cijena i distribucija financijskih sredstava za akutne hospitalizacije akutnog infarkta miokarda. Jedan od pokušaja realnije distribucije sredstava je bio djelomično implementiranje novog modela ugovaranja bolnica koji je imao varijabilan dio osnovom izvršenja te inicijalni korak prema plaćanju osnovom učinkovitosti i kvalitete. Iako je uveden bez predviđene adekvatne evaluacije učinaka i potrebnih razlika osnovom složenosti zbrinjavanja (opće vs kliničke bolnice), otkrio je određene probleme na kojima treba sustavno raditi, a u predviđanja treba uzeti u obzir, ne samo starenje stanovništva, nego i očekivano smanjenje ukupnog broja stanovnika, posebice na određenim područjima gdje se nalaze bolnice koje jednostavno nemaju dovoljno gravitirajućih pacijenata koje bi zbrinjavali osiguravajući dovoljnu aktivnost za postizanje adekvatne kvalitete skrbi (i osiguranja dostatnih prihoda). Uz navedeno postoje i regionalne razlike, kao što je primjerice pokazano da najviše zbrinjavanja akutnog infarkta ima u KBC Osijek, ali i najveći udio DTS kategorija skupine „A“ sa teškim komplikacijama i komorbiditetima što je svakako tema za u dubinsku analizu zbrinjavanja kardiovaskularnih bolesti u kliničkim bolničkim centrima. Isto tako, iako su prihvaćene smjernice, odnosno postupnik za zbrinjavanje akutnog infarkta miokrda, razlike u procesnom indikatoru – prosječne duljine boravka, te indikatoru ishoda – bolničke smrtnosti od akutnog infarkta miokarda koji pokazuju znatne razlike u skupini bolnica prve kategorije (a koje bi trebale zbrinjavati sličnu kompleksnost slučajeva) predstavljaju još jednu temu koja bi trebala biti predmet istraživanja sustava zdravstva te posebnih procjena zbrinjavanja – kliničke prakse i smjernica – uspješnosti i usporedba bolnica njihove kliničke prakse zbrinjavanja u skladu s dostupnim smjernicama. Usporedba bolnica je nužna kako bi se opisale razlike te razmjenjivale dobre prakse i edukacije, a posebice je bitna usporedba kroz vrijeme i napredak u uspjehu liječenja. Posebice što se tiče kardiovaskularnih bolesti, poboljšanje ishoda u širem kontekstu svakako ovisi o organizaciji bolničkog sektora i raspolaganjem adekvatnim resursima, ali važan faktor koji utječe na trendove su i preventivne aktivnosti i javnozdravstvene intervencije usmjerene na poznate faktore rizika: liječenje hipertenzije, prevenciju pušenja, liječenje pušenja, te poticanje zdravih životnih stilova kao fizičke aktivnosti, smanjenje debljine i konzumacije voća i povrća, i to posebice u djece. Iz navedenih analiza usporedbi s EU zemljama, RH ima još puno prostora za napredak, a s obzirom na duže vrijeme stagnacije, sada bi to svakako trebao postati jedan od strateških prioriteta koji mora utjecati i na organizaciju javnozdravstvenih djelatnosti, ali i osiguravanja dostatnih resursa za provedbu istraživanja i implementaciju samih preventivnih aktivnosti. Iako je analizu svih dostupnih podataka u RH, kao i dostupnih indikatora, s njihovom opisom, potrebno uzeti s oprezom, praćenje indikatora ipak stvara mozaik informacija o zdravstvenom sustavu i mogućnostima postavljanja prioriteta i definiranja mjera poboljšanja. Usporedba ustanova međusobno i praćenje trendova kroz vrijeme ipak daju neke zaključke, bez obzira na potrebna dodatna istraživanja i svakako daljnji razvoj sustava praćenja kvalitete i stvaranja adekvatne, metodološki utemeljene procjene zdravstvenog sustava s prikupljanjem svih relevantnih podataka na jednom mjestu, uz suradnju svih bitnih institucija u RH: MZ-a, HZJZ-a, AAZ-a, HZZO-a i akademije. Bez toga neće biti moguće provesti ideje definirane zadnjom važećom strategijom kao što je razvoj sustava plaćanja po učinku i kvaliteti. I osim adekvatnih istraživanja sustava zdravstva, ono što je sigurno iznimno važno, a nije razvijeno u RH su ekonomske evaluacije koje se ne koriste kod donošenja odluka u zdravstvu, kao i primjerice adekvatne ekonomske evaluacije unutar HTA kod uvođenja novih lijekova i procedura za zbrinjavanje akutnog infarkta miokarda. Takav način odlučivanja bi bio kompleksan, ali transparentan i sigurno da bi utjecao na postizanje boljih rezultata liječenja i imao utjecaj na održivost sastava zdravstva. A za to je neophodna adekvatna koordinacija od strane MZ-a i bliska suradnja svih spomenutih nacionalnih institucija.

6. ZAKLJUČAKKardiovaskularne bolesti su glavni su uzrok pobola i smrtnosti u RH te su vodeća skupina bolesti u ukupnom broju hospitalizacija i time imaju veliki utjecaj na zdravstveni sustav u cjelini. Navedeno čini iznimno važnim razviti adekvatan sustav i primjeren načine praćenja zbrinjavanja akutnog infarkta miokarda za sve bolnice. Iako je dostupan značajan broj pokazatelja, oni nisu objedinjeni u jednom dokumentu koji bi opisao zdravstveni sustav i njegove prioritete, te se metodološki razlikuju između ustanova. Pokazatelji također većinom nisu javno dostupni niti objavljeni u lako pretraživim i obradivim formama. Analiza pokazatelja strukture pokazuje da je broj doktora niži od prosjeka EU, a broj akutnih kreveta, u skladu s očekivanim trendom smanjenja pada, ali je viši od prosjeka EU28, dok se kod kreveta interne medicine postavlja pitanje opravdanosti smanjenja zbog visokog postotka popunjenosti u kliničkim ustanovama. Što se tiče broja doktora medicina u kliničkim ustanovama u djelatnosti interne medicine njihov broj raste, ali nisu dostupni podaci o strukturi te koji se broj odnosi na specijalnost kardiologije. Analiza pokazatelja procesa koji se prvenstveno odnosi na duljinu boravka za akutne hospitalizacije, iako je definiran u pokazateljima kvalitete AAZ, rezultati nisu dostupni, a isti pokazatelj dostupan iz DTS sustava HZZO-a pokazuje ipak blago skraćenje trajanja hospitalizacija ali uz značajne razlike između bolnica prve kategorije. Analiza pokazatelja ishoda - bolničke smrtnosti od akutnog infarkta miokarda kao definiranom standardnom pokazatelju od strane AAZ za koji je dostupno izviješće, ali samo za manji broj kliničkih ustanova za dvije godine, dok podaci HZZO-a od 2012. do 2016. godine pokazuju značajne razlike između bolničkih ustanova prve kategorije.Analiza kretanja financijskih sredstava pokazuje porast ukupnih utrošenih sredstva zdravstvene zaštite, te povećanje ukupnih sredstava za bolničku zdravstvenu zaštitu, a izviješća DTS sustava porast godišnjeg broja slučajeva AIM-a što posredno govori o očekivanom povećanju sredstava za liječenje ove bolesti. S obzirom na prikazane rezultate i trendove, potrebno je definirati adekvatan okvir za praćenje organizacijskih postavki kardiologije te zbrinjavanja kardiovaskularnih bolesti i utvrđivanje standarda liječenja kao i razvoja sustava praćenja kvalitete na razini pojedine bolnice i cijelog sustava, a što će predstavljati prvi korak u razvoju procjena zdravstvenog sustava i povezivanja financijskih sredstava s izvedbom i kvalitetom sustava zdravstva te i posljedično, njegovom održivosti.

7. SAŽETAKKardiovaskularne bolesti su glavni uzrok pobola i smrtnosti u Republici Hrvatskoj te imaju veliki utjecaj na zdravstveni sustav u cjelini. Također, kardiovaskularne bolesti su i vodeća skupina bolesti u ukupnom broju hospitalizacija. Ishemijske bolesti srca su, prema javnozdravstvenim pokazateljima najčešći uzrok smrti u skupini kardiovaskularnih bolesti. Akutni infarkt miokarda kao pojedinačna dijagnoza u mortalitetu od kardiovaskularnih bolesti za sve dobi u muškaraca i žena zauzima treće mjesto te je iz tog razloga odabrana kao dijagnoza modela analize zbrinjavanja. Cilj rada je bio provesti analizu resursa i zbrinjavanja akutnog infarkta miokarda u jednoj kategoriji bolnica, opisati rezultate te utvrditi moguće načine praćenja zbrinjavanja pacijenata određene bolesti na primjeru akutnog infarkta miokarda.Metode: Osnova za analizu je bila dostupna znanstvena i stručna literatura, zakonodavni okvir iz područja praćenja kvalitete zdravstvene zaštite te usporedba sa drugim zemljama Europske unije objavljena u redovnim publikacijama. Podaci za samu analizu bolnica su prikupljeni iz javno dostupnih redovnih publikacija Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, Agencije za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu i Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje te iz poslovne baze Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, ZOROH.Rezultati: Provedenom analizom su opisani nedovoljno specifični pokazatelji strukture te nedostatak objavljenih pokazatelja vezanih uz zbrinjavanje akutnog infarkta miokarda (procesa – duljine boravka u bolnici i ishoda – bolničke smrtnosti od AIM) kao i neusklađenost primijenjene metodologije

između institucija. Dostupni pokazatelji su pokazali djelomično poboljšanje u pokazatelju prosječne duljine boravka, ali i značajne razlike u rezultatima pokazatelja između bolnica prve kategorije (prosječne duljine boravka i bolničke smrtnosti) koje svakako zahtijevaju daljnju analizu, uz analizu regionalnih razlika pobola od kardiovaskularnih bolesti. Financijski pokazatelji su pokazali povećanje financijskih sredstava vezanih uz bolničko liječenje te zbrinjavanje kardiovaskularnih bolesti i akutnog infarkta miokarda. Zaključak: Opisani pokazatelji i rezultati analize govore u prilog potrebe dodatnih istraživanja na području kardiovaskularnih bolesti, uspostavljanja integriranog sustava praćenje kvalitete temeljem suradnje svih nadležnih nacionalnih institucija te razvoju sveobuhvatnog pristupa prevenciji i liječenju kardiovaskularnih bolesti.

Ključne riječi: akutni infarkt miokarda, bolnice, kvaliteta zdravstvene zaštite

SUMMARY

Analysis of acute myocardial infarction hospital care in first category hospitals in period from 2012 to 2016

Cardiovascular diseases are the main cause of morbidity and mortality in the Republic of Croatia and have a major impact on the health system. In addition, cardiovascular diseases are the leading group of diseases in the total number of hospitalizations. Ischemic heart disease is, according to public health indicators, the most common cause of death in the group of cardiovascular diseases. Acute myocardial infarction (AMI) as a single diagnosis of mortality from cardiovascular disease for all ages in men and women occupies the third place and for this reason was selected as a diagnosis for this health care analysis.The aim of the study was to analyze the resources and the management of acute myocardial infarction in first category hospitals, to describe the results and to identify possible ways of monitoring the treatment of patients with a specific disease on the example of AMI.Methods: The baseline of the analysis were scientific, professional and other available publications, the legislative framework in the area of health care quality monitoring and comparison with other European countries published in regular reports. The data for the hospital analysis itself was collected from available regular publications of the Croatian Institute of Public Health, Agency for Quality and Accreditation in Health Care and social welfare and Croatian Health Insurance Fund and from the business database of the Croatian Health Insurance Fund, ZOROH.Results: The analysis was performed with insufficient specific characteristics of the structure and lack of published indicators related to the treatment of myocardial acute myocardial infarction (process - length of stay in hospital and outcomes - hospital death from AIM) as well as mismatch between the applied methodologies between the institutions. The available indicators showed a decrease in average length of stay, with significant differences in the results of indicators between the first category hospitals (for average length of stay and hospital mortality), which certainly require further analysis, along with the analysis of regional differences in cardiovascular disease. Financial indicators have shown an increase in financial resources related to hospital treatment in general and the treatment of cardiovascular diseases and acute myocardial infarction.Conclusion: Described indicators and results of the analysis support the need for additional research into cardiovascular diseases, the establishment of an integrated quality monitoring system based on the cooperation of all national institutions and the development of a comprehensive approach to the prevention and treatment of cardiovascular diseases.

Key words: acute myocardial infarction, hospital care, health care quality

8. Literatura

1. Kralj V, Sekulić K, Šekerija M., Kardiovaskularne bolesti u Republici Hrvatskoj, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Ministarstvo zdravlja, Zagreb, 2013., [pristupljeno 17.10.2017.], Dostupno na: http://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2013/11/KVBbilten_2011-10-5-2013-3.pdf

2. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Usporedba pokazatelja o vodećim javnozdravstvenim problemima u Republici Hrvatskoj i Europskoj uniji, Zagreb, [pristupljeno 17.10.2017.], Dostupno na: https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2017/01/Pokazatelji_RH_EU.pdf

3. Džakula A, Sagan A, Pavić N, Lončarek K and Sekelj-Kauzlarić K. Croatia: Health system review. Health Systems in Transition, 2014; 16(3): 1–162.

4. Mreža javne zdravstvene službe ("Narodne novine" broj 98/09, 14/10, 81/10, 64/11, 103/11, 110/11, 14/11 i 61/12); Mreža javne zdravstvene službe ("Narodne novine" broj 101/12 , 31/13 i 113/15)

5. Pravilnik o uvjetima za razvrstavanje bolničkih zdravstvenih ustanova u kategorije (Narodne novine broj 95/10, 86/14)

6. Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012 – 2020, rujan 2012., [pristupljeno 18.10.2017.], Dostupno na:http://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/dodatni/423339.pdf

7. Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M, Diagnosis-Related Groups in Europe, Moving towards transparency, effi ciency and quality in hospitals, Open University Press, 2011., [pristupljeno 21.10.2017.], Dostupno na: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/162265/e96538.pdf

8. Vehovec M. (urednica). O zdravstvu iz ekonomske perspektive. Ekonomski institut, Zagreb. 2014.O zdravstvu iz ekonomske perspektive, Ekonomski institut Zagreb, 2014., Rašić Bakarić I, Bolnice pred poslovnim izazovima restrukturiranja, str. 167-200

9. Strizrep, T, Dijagnostičko-terapijske skupine (DTS): priručnik za zdravstvene radnike, [pristupljeno 17.10.2017.], Dostupno na: http://mi.medri.hr/assets/DTS_prirucnik.pdf

10. Odluka o osnovama za sklapanje ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine" broj 156/13, 11/14, 12/14, 34/14, 54/14, 66/14, 74/14, 106/14, 133/14, 157/14, 25/15, 36/15, 69/15, 79/15, 82/15, 91/15, 91/15, 116/15, 124/15, 139/15, 141/15, 28/16, 65/16 i 90/16)

11. Prenđa – Trupec T, Modeli ugovaranja i plaćanja zdravstvenih usluga u 2015. godini, [pristupljeno 21.10.2017.], Dostupno na: http://www.hssms-mt.hr/media/2949/tatjana_prenda_trupec_-_modeli_ugovaranja_i_placanja_zdrav_usluga_u_2015_g.pdf

12. Godišnje izviješće HZZO-a za 2012. godinu, [pristupljeno 21.10.2017.], Dostupno na: http://www.hzzo-net.hr/dload/novosti/HZZO_izvjesce_2012_WEB.pdf

13. Izvješće o poslovanju hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje za 2013. godinu, [pristupljeno 21.10.2017.], Dostupno na: http://www.hzzo.hr/wp-content/uploads/2014/06/Financijsko-izvje%C5%A1%C4%87e-i-naturalni-pokazatelji-Hrvatskog-zavoda-za-zdravstveno-osiguranje-za-2013.-godinu.pdf?6d8ad4

14. Izvješće o poslovanju hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje za 2014. godinu, [pristupljeno 21.10.2017.], Dostupno na: http://www.hzzo.hr/wp-content/uploads/2015/06/financijsko_izvjesce_2014.pdf?6d8ad4

15. Izvješće o poslovanju hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje za 2015. godinu, [pristupljeno 21.10.2017.], Dostupno na: http://www.hzzo.hr/wp-content/uploads/2016/04/Izvjesce_o_poslovanju_hzzo_za_2015_godinu.pdf?6d8ad4

16. Izvješće o poslovanju hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje za 2016. godinu, [pristupljeno 21.10.2017.], Dostupno na: http://www.hzzo.hr/wp-content/uploads/2017/04/Izvjesce_o_poslovanju_hzzo_01122016_MF_novcani_tijek.pdf?831c2f

17. Spencer E, Walshe K, National quality improvement policies and strategies in European healthcare systems, Qual Saf Health Care 2009; 18 (Suppl I): i22–i27., doi:10.1136/qshc.2008.029355

18. SO WHAT? Strategies across Europe to assess quality of care, Report by the Expert Group on Health Systems Performance Assessment, Brussels, April 2016, [pristupljeno 03.11.2017.], Dostupno na: http://ec.europa.eu/health//sites/health/files/systems_performance_assessment/docs/sowhat_en.pdf

19. Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite i socijalne skrbi (narodne novine broj 24/2011)

20. Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene (Narodne novine broj 79/2011)

21. Priručnik o standardima kvalitete i načinu njihove primjene, Zagreb, rujan 2011., [pristupljeno 03.11.2017.], Dostupno na: http://aaz.hr/sites/default/files/prirucnik_o_standardima_kvalitete_zdravstvene_zastite_i_nacinu_njihove_primjene_0.pdf

22. HZZO, Pokazatelji rada bolničkih zdravstvenih ustanova, [pristupljeno 03.11.2017.], Dostupno na: http://www.hzzo.hr/wp-content/uploads/2014/11/Pokazatelji-rada-bolnica_HZZO.ppt?831c2f

23. Groene O, Kristensen S, Arah OA, Thompson CA, Bartels P, Sunol R, Klazinga N; DUQuE Project Consortium. Feasibility of using administrative data to compare hospital performance in the EU. Int J Qual Health Care. 2014 Apr;26 Suppl 1:108-15. doi: 10.1093/intqhc/mzu015. Epub 2014 Feb 18.

24. Sunol R, Wagner C, Arah OA, Kristensen S, Pfaff H, Klazinga N, Thompson CA, Wang A, DerSarkissian M, Bartels P, Michel P, Groene O; DUQuE Project Consortium. Implementation of Departmental Quality Strategies Is Positively Associated with Clinical Practice: Results of a Multicenter Study in 73 Hospitals in 7 European Countries. PLoS One. 2015 Nov 20;10(11):e0141157. doi: 10.1371/journal.pone.0141157. eCollection 2015.

25. Adam D. DeVore, Bradley G. Hammill, N. Chantelle Hardy, Zubin J. Eapen,, Eric D. Peterson, Adrian F. Hernandez, Has Public Reporting of Hospital Readmission Rates Affected Patient Outcomes? : Analysis of Medicare Claims Data, Journal of the American College of Cardiology

Volume 67, Issue 8, 1 March 2016, Pages 963–972, [pristupljeno 04.11.2017.], Dostupno na: http://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.12.037

26. Søgaard R, Enemar U, The cost–quality relationship in European hospitals: a systematic review, Journal of Health Services Research & Policy 2017, Vol. 22(2) 126–133

27. Budimir V, Dražić Lutilsky I, Letinić S, Performance Indicators Development in Function of Croatian’s Hospitals Efficiency and Quality Monitoring (Note 1), Research in Economics and Management, ISSN 2470-4407 (Print) ISSN 2470-4393 (Online), Vol. 1, No. 1, 2016, www.scholink.org/ojs/index.php/rem

28. Glickman SW, Ou FS, DeLong ER, Roe MT, Lytle BL, Mulgund J, Rumsfeld JS, Gibler WB, Ohman EM, Schulman KA, Peterson ED. Pay for performance, quality of care, and outcomes in acute myocardial infarction. JAMA. 2007 Jun 6;297(21):2373-80.

29. Kristoffersen DT, Helgeland, Clench-Aas J, Laake P, Veierød MB. Comparing hospital mortality - how to count does matter for patients hospitalized for acute myocardial infarction (AMI), stroke and hip fracture. BMC Health Serv Res. 2012 Oct 22;12:364. doi: 10.1186/1472-6963-12-364.

30. Simms AD, Baxter PD, Cattle BA, Batin PD, Wilson JI, West RM, Hall AS, Weston CF, Deanfield JE, Fox KA, Gale CP. An assessment of composite measures of hospital performance and associated mortality for patients with acute myocardial infarction. Analysis of individual hospital performance and outcome for the National Institute for Cardiovascular Outcomes Research (NICOR). Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2013 Mar;2(1):9-18. doi: 10.1177/2048872612469132.

31. Wang Y, Fu R, Wang Z, Bao H, Chen Y, Yang F, Luo X, Liu M. Assessing the Quality of Care for Patients With Acute Myocardial Infarction in China. Clin Cardiol. 2015 Jun;38(6):327-32. doi: 10.1002/clc.22405. Epub 2015 Jun 12.

32. Dong N G, Performing well in financial management and quality of care: evidence from hospital process measures for treatment of cardiovascular disease, Dong BMC Health Services Research (2015) 15:45 DOI 10.1186/s12913-015-0690-x

33. Bucholz EM, Butala NM, Ma S, Normand ST, Krumholz HM, Life Expectancy after Myocardial Infarction, According to Hospital Performance. N Engl J Med. 2016 Oct 6;375(14):1332-1342.

34. Horvat VB, Kos M, Pressure ulcer as the principal indicator of health care quality at neurology department, Acta Med Croatica. 2016;70 Suppl 1:17-24.

35. Hrvatsko kardiološko društvo, Postupnik dijagnostike i liječenja akutnog infarkta miokarda, [pristupljeno 04.11.2017.], Dostupno na: http://www.kardio.hr/pdf/Postupnik_za_web.pdf

36. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2012. godinu, Zagreb, 2013., [pristupljeno 15.11.2017.], Dostupno na: http://hzjz.hr/wp-content/uploads/2013/11/Ljetopis_2012.pdf

37. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2013. godinu, Zagreb, 2014., [pristupljeno 15.11.2017.], Dostupno na: http://hzjz.hr/wp-content/uploads/2014/04/ljetopis_2013_.pdf

38. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2014. godinu, Zagreb, 2015., [pristupljeno 15.11.2017.], Dostupno na: http://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2015/05/ljetopis_2014.pdf

39. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2015. godinu, Zagreb, 2016., [pristupljeno 15.11.2017.], Dostupno na: http://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2016/10/Ljetopis_2015_IX.pdf

40. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2016. godinu, Zagreb, 2017., [pristupljeno 15.11.2017.], Dostupno na: https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2017/11/Ljetopis_2016_IX.pdf

41. CEZIH, DTS – Rezultati i novosti, [pristupljeno 15.11.2017.], Dostupno na: http://www.cezih.hr/dts_rezultati_i_novosti.html: za razdoblje siječanj-rujan, 2012., za razdoblje siječanj-rujan, 2013., za razdoblje siječanj-rujan, 2014., za razdoblje siječanj-rujan, 2015., za razdoblje siječanj-rujan, 2016.

42. Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu i socijalnoj skrbi, , Sveučilište u Zagrebu, Fakultet organizacije i informatike, Mesarić J, Šimić D, Hadžić Kostrenčić C, Zbirno izvješće o pokazateljima sigurnosti pacijenta, siječanj - prosinac 2013., Zagreb, kolovoz 2014., [pristupljeno 15.11.2017.], Dostupno na: http://aaz.hr/sites/default/files/Zbirno_izvjesce_o_pokazateljima_sigurnosti_pacijenta_2013_0.pdf

43. Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu, Mesarić J, Hadžić Kostrenčić C, Šimić D, Izvješće o pokazateljima sigurnosti pacijenta za 2014., Zagreb, 2015., [pristupljeno 15.11.2017.], Dostupno na: http://aaz.hr/sites/default/files/Izvjesce_2014_0.pdf

44. Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu, Mesarić J, Hadžić Kostrenčić C, Šimić D, Izvješće o pokazateljima sigurnosti pacijenta za 2015., 2016., [pristupljeno 15.11.2017.], Dostupno na: http://aaz.hr/sites/default/files/Izvjesce_o_PSP-2015.pdf

45. Health Consumer Powerhouse (2012). Euro Health Consumer Index 2012. Danderyd, Health Consumer Powerhouse, [pristupljeno 16.11.2017.], Dostupno na: http://www.healthpowerhouse.com/files/Report-EHCI-2012.pdf

46. Health Consumer Powerhouse (2013). Euro Health Consumer Index 2013. Danderyd, Health Consumer Powerhouse, [pristupljeno 16.11.2017.], Dostupno na: http://www.healthpowerhouse.com/files/ehci-2013/ehci-2013-report.pdf

47. Health Consumer Powerhouse (2014). Euro Health Consumer Index 2013. Danderyd, Health Consumer Powerhouse, [pristupljeno 16.11.2017.], Dostupno na: http://www.healthpowerhouse.com/files/EHCI_2014/EHCI_2014_report.pdf

48. Health Consumer Powerhouse (2015). Euro Health Consumer Index 2014. Danderyd, Health Consumer Powerhouse, [pristupljeno 16.11.2017.], Dostupno na: http://www.healthpowerhouse.com/files/EHCI_2015/EHCI_2015_report.pdf

49. Health Consumer Powerhouse (2016). Euro Health Consumer Index 2016. Danderyd, Health Consumer Powerhouse, [pristupljeno 16.11.2017.], Dostupno na: https://healthpowerhouse.com/wp-content/uploads/2017/01/EHCI_2016_report.pdf

50. OECD/EU (2014), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing, Paris. [pristupljeno 16.11.2017.], Dostupno na: DOI: http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/8112121e.pdf?expires=1515235451&id=id&accname=guest&checksum=724D5E7F7F0AF3777B5FA05191B36158

51. OECD/EU (2014), Health at a Glance: Europe 2014, OECD Publishing, Paris. [pristupljeno 16.11.2017.], Dostupno na: DOI: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance_eur-2014-en

52. OECD/EU (2016), Health at a Glance: Europe 2016, OECD Publishing, Paris. [pristupljeno 16.11.2017.], Dostupno na: DOI: http://www.oecd.org/health/health-at-a-glance-europe-23056088.htm

53. Pravilnik o specijalističkom usavršavanju doktora medicine (Narodne novine broj 100/11, 133/11, 54/12, 49/13, 139/14, 116/15, 62/16, 69/16 - Ispravak i 6/17)

54. Pravilnik o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti (narodne novine broj 61/2011 i 124/2015)

9. ŽIVOTOPIS

Iskustvo:

lipanj 2012. – danas, Odjel za ugovaranje bolničke i specijalističko – konzilijarne

zdravstvene zaštite

veljača 2009. – lipanj 2012. godine, Odjel za ugovaranje primarne zdravstvene zaštite, Služba

za ugovaranje zdravstvene zaštite, Direkcija Hrvatskog Zavoda za zdravstveno osiguranje

srpanj 2008. – siječanj 2009. godine, MojDoktor, call-centar i web portal

studeni 2004.- lipanj 2008. godine, Odjel za dječje bolesti Kliničke bolnice Osijek

studeni 2003. – listopad 2004. godine, Ambulanta opće medicine dr. Ljiljana Majnarić,

Zdravstvena stanica Retfala, Osijek

22. listopada 2003. godine državni ispit

listopad 2002. – listopad 2003. godine, Pripravnički staž, Klinička bolnica Osijek

Obrazovanje:

2014. godine – danas, specijalističko usavršavanje iz javnozdravstvene medicine

2013./2014. godine, Specijalistički poslijediplomski studij „Javno zdravstvo“

2011./2012. godine, Specijalistički poslijediplomski studij „Menadžment u zdravstvu“

listopad 1996. – lipanj 2002. godine, Medicinski fakultet u Zagrebu, Područni studij medicine

u Osijeku

rujan 1992. – svibanj 1996. godine, Opća Gimnazija u Osijeku