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HTA de difícil control Abordaje terapéutico
Carmen Suárez Unidad de HTA y Riesgo Vascular . Medicina Interna Hospital Universitario de La Princesa
• Novartis, Almirall, Esteve, Lacer, Pfeizer, Daichii Sankyo, Boehringer Ingelheim, Bayer, Sanofi
Consultoria y conferenciante
1º. Confirmar corrección en la medida de la PA
2ª. Descartar efecto bata blanca (AMPA/MAPA)
3º. Evaluar adherencia
4ª. Revisar estilo de vida
5º. Descartar consumo de sustancias presoras
6º. Evaluar tratamiento
7º. Despistaje de secundaria
8º. Abordarla como una HTA resistente
Pasos a seguir…
Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda restricción de sal a 5-6 g/l día. I A
Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de 20-30 g de etanol al día, para los hombres y no más de 10-20 g de etanol al día para las mujeres.
I A
Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas.
I A
A menos que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m2 y el perímetro abdominal a <102 cm en los hombres y <88 cm en las mujeres.
I A
Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7días a la semana.
I A
Se recomienda aconsejar a todos los fumadores dejar el hábito tabáquico y ofrecer asistencia.
I A
Guía ESH/ESC
Junio 2013
Revisar estilo de vida
Dieta inadecuada: consumo de sal
McMahon et al. Ingesta alterada de sal en la dieta del paciente con ERC. Cochrane Database Syst Rev 2015
Evaluar tratamiento farmacológico
Circulation 2008;117;e510-e526
• Nº de fármacos • Tipo de combinación • Diuréticos
La monoterapia es inadecuada en el 40 a 60 % de los pacientes
• Respuesta PAD<95 mmHg después de una año de tratamiento
Materson et al. Am J Hypertens 1993;8:189-192.
Sólo el 30%-40% de los pacientes con HTA consiguen llegar a objetivos con un sólo fármaco.
Elijovich F, et al. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2009;3:231–240.
Más de 2 fármacos necesarios para lograr los objetivos de presión arterial
Bakris et al. Am J Kidney 2000;36:646-61. Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851-60.
Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-404.
12
Comparación del efecto antihipertensivo de la terapia combinada respecto de la monoterapia
Monoterapia ½ dosis
Monoterapia dosis plenas
Combinación 2 fármacos ½ dosis Combinación 2 fármacos
dosis plenas Combinación 3 fármacos
Modificada de Law MR et al. BMJ 2003; 326: 1427-34
(Metaanálisis 354 ensayos: 40.000 pacientes tratados)
-7
-8,1
-13,3 -14,6
-19,9
-25
-20
-15
-10
-5
0
PAS
-4,1 -4,6
-7,3
-8,6
-10,7
-15
-10
-5
0
PAD Cam
bio
s d
e P
A d
esde e
l basal (m
mH
g)
13 JJ Mourad. J Hypertens 2004;22:2379-86
Estudio STRATHE Eficacia de terapia combinada frente a las estrategias convencionales
PAS (mm Hg) -26,6 -22,6 -21,5
Combinación Secuencial Escalonado
Norm
aliz
ació
n (
% d
e p
acie
nte
s)
P=0.015 P=0.005 PA < 140/90
61.7
48.9 46.9
0
20
40
60
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Diuréticos tiazídicos Betabloqueante IECA Antagonistas del
Calcio
Todas las clases
The extra blood pressure reduction from combining drugs from 2 different classes is
approximately 5 times greater than doubling the dose of 1 drug
Añadir un fármaco de otra clase (dosis media estándard del fármaco)
Doblar dosis del fármaco (De dosis media a doble dosis media)
1,04
(0,88 – 1,20)
0,19
(0,08 – 0,30)
1,00
(0,76 – 1,24)
1,16
(0,93 – 1,39)
0,89
(0,69 – 1,09)
1,01
(0,90 – 1,12)
0,22
(0,19 – 0,25)
1,01
(0,29 – 0,45)
0,2
(0,14 – 0,26)
0,23
(0,12 – 0,34)
2009. Wald et al. Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials
Estrategia de tratamiento: ESH/ESC 2013
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-357; 2013 ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013;34:2159-219.
Decidir entre Elevación ligera de PA,
RCV bajo o moderado
Elevación marcada de PA,
RCV alto o muy alto
Combinar 3 dosis plenas
Si no se controla la PA
Cambiar a otra combinación
Combinar 3
fármacos
Si no se controla la PA
Monoterapia Combinar 2 fármacos
Tratamiento farmacológico antihipertensivo inicial
Combinacion previa en dosis
plenas
Dosis
máxima
Cambiar de
fármaco
Si no se controla la PA
Dosis
máxima
Combinar 2
fármacos
Si no se controla la PA
Hypertension. 2013 Feb;61(2):309-18.
After 6 months, 40.3% and 32.6% of patients with initial vs delayed combination treatment reached BP control. Achieving target BP was associated with a statistically significant risk reduction of 23% for CV events or death
(hazard ratio, 0.77 [95% confidence interval, 0.61-0.96]; P=0.0223); Initial combination therapy was associated with a significant reduction in the risk of CV events or death
(incidence rate ratio, 0.66 [95% confidence interval, 0.52-0.84]; P=0.0008).
18
¿Cuál es la razón de ser de las combinaciones a dosis fijas de antihipertensivos?
1. Mecanismos Patogénicos de la HTA.
2. Persistencia y Cumplimiento.
3. Aspectos farmacológicos (efecto aditivo).
4. Evidencia científica.
Efecto de una, dos y tres fármacos utilizados en dosis bajas en combinaciones en el Índico Polycap Estudio-1 y el doble dosis / lleno Polycap en el Estudio-2 Indian Polycap en ( A ) control de la presión arterial en los participantes con † hipertensión y ( B ) .
Diuréticos
Tiazinicos
IECA
Calcio Antagonista
ARA II
Otros
Antihipertensivos
BB
Combinaciones posibles
Líneas Verde continuas: Combinaciones preferidas. Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con algunas limitaciones). Líneas Negras discontinuas: Posibles, combinaciones no bien probadas. Línea continua de color rojo: no se recomienda la combinación.
Guía ESH/ESC
Junio 2013
Sympathetic nervous system Renin-angiotensin system Total body sodium
Patient 1 Patient 2 Patient 3
. B. Waeber, March 2007
Blood Pressure has Multiple Regulatory Pathways
Las diferentes clases de fármacos tienen diferentes puntos de acción
Beevers, y col. BMJ 2001;322:912–6;
McGhee, y col. Crit Care Nurse 2002;22:60–4;
Goodman & Gilman’s Pharmacological Basis of
Therapeutics. 9ª ed. 1995.
IECA= inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina;
ARAII = antagonista de los receptores de tipo II de la angiotensina;
BCC = bloqueante de los canales de calcio
Mecanismos de acción diferentes pero complementarios
=
=
Resistencia periférica
total
β-bloqueantes BCC Diuréticos ARAII IECA
X
Volumen sistólico
Frecuencia cardíaca
X
Gasto cardíaco
Presión Postcapilar
PA
Presión Precapilar
Mecanismo de acción Triple mecanismo de acción antihipertensivo
Amlodipino (CCA) Valsartan (ARAII) Hidroclorotiazida (D)
Vasodilatación arterial Bloquea el SRA Aumenta la excreción de Na+, K+ y agua
Reducción de la PA Tres mecanismos complementarios
El tratamiento con la triple terapia es SUPERIOR a las dobles terapias
en la reducción de la PASMS (mmHg) a las 8 semanas
*p<0.0001 versus resto de combinaciones
n=583 n=568 n=559 0
–10
–20
–30
–40
n=561
LSM
ch
ange
in M
SSB
P
fro
m b
asel
ine
(mm
Hg)
Amlodipino/ Valsartan/
HCTZ 10/320/25 mg
Valsartan/ HCTZ
320/25 mg
Amlodipino/ Valsartan
10/320 mg
HCTZ/ amlodipine 25/10 mg
- 7.6 mmHg* - 6.2 mmHg*
- 8.2 mmHg*
(N=2,271)
– 39.7
– 32.0 – 33.5 – 31.5
Eficacia Antihipertensiva con DAFIRO HCT 320 R
edu
cció
n d
e la
PA
SMS
(mm
Hg)
Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39
*p<0.0001 versus resto de combinaciones
n=583 n=568 n=559 0
–10
–20
–30
n=561
Red
ucc
ión
de
la P
AD
MS
(mm
Hg)
Amlodipino/ Valsartan/
HCTZ 10/320/25 mg
Valsartan/ HCTZ
320/25 mg
Amlodipine/ Valsartan
10/320 mg
HCTZ/ amlodipine 25/10 mg
- 5.1 mmHg* - 3.3 mmHg*
- 5.3 mmHg*
– 24.7
– 19.7 – 21.5
– 19.5
El tratamiento con la triple terapia es SUPERIOR a las dobles terapias en la reducción de la PADMS (mmHg) a las 8 semanas
Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39
Eficacia Antihipertensiva con DAFIRO HCT 320
(N=2,271)
La Triple Terapia es superior al resto de las dobles combinaciones fijas
en pacientes con HTA Severa (PA ≥ 180 mmHg)
*p<0,01 versus resto de combinaciones
n=168 n=155 n=155 0
–10
–20
–30
–40
–50
n=168
LSM
Red
uct
ion
in M
SSB
P (
mm
Hg)
Amlodipino/ Valsartan/
HCTZ 10/320/25 mg
Valsartan/ HCTZ
320/25 mg
Amlodipino/ Valsartan
10/320 mg
HCTZ/ amlodipino 25/10 mg
- 9.7 mmHg* - 6.0 mmHg*
-7.2 mmHg*
– 49.6
– 39.9 – 43.6 – 42.5
Red
ucc
ión
de
la P
ASM
S (m
mH
g)
Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39
Eficacia Antihipertensiva con DAFIRO HCT 320
(N=2,271)
Amlodipino/ Valsartan/ HCTZ
10/320/25 mg
Valsartan/ HCTZ
320/25 mg
Amlodipino/ Valsartan
10/320 mg
HCTZ/ amlodipino 25/10 mg
0
–10
–20
–30
–40
–50 LSM
Red
uct
ion
in M
SSB
P (
mm
Hg)
- 36
- 28.5 - 29 - 27
- 7.5 mmHg - 7.0 mmHg
- 9.0 mmHg
Red
ucc
ión
de
la P
ASM
S (m
mH
g)
La Triple Terapia es superior al resto de las dobles combinaciones fijas
en pacientes con HTA leve-Moderada (PA < 180 mmHg)
*p<0,01 versus resto de combinaciones
Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39
Eficacia Antihipertensiva con DAFIRO HCT 320
(N=2,271)
Mayor porcentaje de pacientes que alcanzan la PA objetivo (PA <140/90 mmHg)
* p<0.0001 versus otras combinaciones
n=583 n=568 n=559
80
70
60
50
40
30
20
10
0 n=561
Valsartan/ HCTZ/
amlodipino 320 / 25 / 10
Valsartan/ HCTZ
320 / 25
Valsartan/ amlodipino
320 / 10
HCTZ/ amlodipino
25 /10
48.3 54.1
44.8
70.8*
Control de las cifras de PA con DAFIRO HCT 320
Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39
(N=2,271)
140
130
120
110
100
0 4
PA
SM (
mm
Hg)
Horas después de la dosis
8 12 16 20 24
Presión arterial sistólica media medida por
MAPA (24-horas)
Amlo/Val/HCTZ 25/320/10 mg Amlo/Val 320/10 mg
Val/HCTZ 320/25 mg Amlo/HCTZ 10/25 mg
Lacourciere Y, et al. J Hum Hypertens. 2011;25:615–622
La combinación triple a dosis elevadas* con Aml/Val/HCTZ es bien tolerada: AA/AAG similares en comparación con el tratamiento doble
AA, % *Amlodipino/valsart
án/ HCTZ 10/320/25 mg
Valsartán/ HCTZ
320/25 mg
Amlodipino/ Valsartán 10/320 mg
HCTZ/ amlodipino 25/10 mg
Todos 45,2 45,3 44,9 48,3
1.Mareo 7,7 7,0 2,3 3,9
Hipotensión 1,5 1,4 0,4 0,0
Síncope 0,5 0,9 0,4 0,0
Mareo postural 0,3 0,4 0,2 0,2
Hipotensión ortostática 0,2 0,4 0,0 0,2
Mareos por esfuerzo 0,2 0,0 0,0 0,0
2. Edema periférico 4,5 0,9 8,5 8,9
3. Cefaleas 4,3 5,4 4,9 7,0
4. Dispepsia 2,2 0,9 1,1 0,4
5. Fatiga 2,2 2,7 2,1 1,4
AAG 0,9 1,3 0,7 0,9
Los AA fueron los previstos para esta población y estas clases de fármaco En su mayoría leves y transitorios, sin indicaciones de toxicidad orgánica
Tolerabilidad con DAFIRO HCT 320
Calhoun D. Hypertension.2009;54:32-39
No se recomienda la combinación de dos inhibidores del SRA e incluso debería desaconsejarse.
III A
Deberían considerarse otras combinaciones de fármacos que probablemente sean beneficiosas en la reducción de la PA. Sin embargo, son preferibles las combinaciones que se han usado con éxito en ensayos.
IIa C
Las combinaciones a dosis fijas de dos fármacos antihipertensivos en un único comprimido pueden ser recomendables y beneficiosas, puesto que la reducción del número de comprimidos diarios mejora la adherencia, que es baja en pacientes con hipertensión.
IIb B
Recomendaciones Clase Nivel
Los diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), los betabloqueantes, los antagonistas del calcio, los inhibidores ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina, son todos adecuados y recomendables para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como monoterapia o combinados entre sí.
I A
Algunos agentes deberían considerarse de primera elección preferente dada su utilización en ensayos en estas condiciones o debido a una mayor efectividad en tipos específicos de daño orgánico.
IIa C
El inicio de una terapia antihipertensiva con una combinación de dos fármacos puede considerarse en pacientes con una PA basal marcadamente alta o con un riesgo CV elevado.
IIb C
Estrategia terapéuticas y la elección de fármacos
Guía ESH/ESC
Junio 2013
Viigimaa M, et al.
96,4% hipervolemia, 42,5% hipoinotropismo 49,3% vasoconstricción
38% mixto (hipervolemia, vasoconstricción,
hipoinotropismo)
98,2% con alteración
Diuréticos…
Circulation 2008;117;e510-e526
Incrementar la dosis de diurético Antialdosterónicos Combinar diureticos con diferente mecanismo de acción Diuréticos de asa
Resistant hypertension. Guías NICE
• For treatment of resistant hypertension:
- Consider further diuretic treatment with low dose spironolactone (25 mg once daily) if the blood potassium concentration is 4.5 mmol/L or lower. Use particular caution in people with a reduced estimated glomerular filtration rate because they have an increased risk of hyperkalaemia
- Consider higher dose thiazide-like diuretic treatment if the blood potassium concentration is higher than 4.5 mmol/L.
(Updated recommendation) [Based on low quality observational evidence] www.nice.org.uk/guidance/CG127
Resistant hypertension. Guías NICE
• If further diuretic treatment for resistant hypertension at
step 4 is not tolerated or is contraindicated or ineffective, consider an α blocker or β blocker. (Updated recommendation) [Based on low quality observational studies]
• If blood pressure remains uncontrolled with the optimal or maximum tolerated doses of four drugs, seek expert advice if not yet obtained. (Updated recommendation) [Based on the experience and opinion of the GDG]
El nº medio de fármacos paso de 4,3 a 3,2
Catheter-based Renal
Sympathetic Denervation for
Resistant Hypertension Durability of Blood Pressure
Reduction Out to 24 Months
Symplicity HTN-1 Investigators*
Conclusiones
• Ante un paciente no controlado es importante descartar una serie de causas, como son la medida inadecuada de la PA, la reacción de alerta, revisar el estilo de vida, la adherencia al tratamiento etc… antes de modificar tratamiento farmacológico o poner en marcha despistaje de secundaria.
• Con respecto al tratamiento farmacológico es importante recordar que:
– La monoterapia es insuficiente en la mayoría de los pacientes
– Es mayor el efecto hipotensor de la asociación de fármacos con mecanismo de acción complementaria que el incremento de dosis.
– Las combinaciones fijas de dos y tres fármacos son eficaces y seguras y han contribuido de forma importante a mejorar el control de la HTA en España.
– La utilización adecuada de diuréticos y en particular los antialdosterónicos pueden mejorar el control.