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HTA et obésité
Pr Xavier Girerd
Pôle Cœur Métabolisme Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires
Groupe Hospitalier Pitié-SalpêtrièreFaculté Pierre et Marie Curie, Paris 6
30 janvier 2017
Patient traité par au moins un médicament pour l'hypertension artérielle
Pourcentage du total selon l’âge
4%
14%
27%
25%
30%
5%
15%
29%
23%
29%
35-44 ans
45-54 ans
55-64 ans
65-74 ans
75 ans et +
2010
2014
Q1 : Actuellement, prenez-vous un médicament pour traiter l'hypertension artérielle ?
Base : Ensemble des individus âgés de 35 ans et plus (n=3562) en 2014
FLAHS 20102014
www.comitehta.org
En 2010 : 11,2 millions d’hypertendus traitésEn 2014 : 11,6 millions d’hypertendus traités
Obésité et pression artérielle : un couple aux complexes relations
HTA dans l’obésité et le syndrome métabolique
1
27%
14%
30%28,7%
13%13,2%
Total Homme Femme
Obésité chez HTA Obésité sans HTA
FLAHS 2010
Obésité et hypertension traitée en France en 2010
Obésité et hypertension traitée en France en 2010
Enquête FLAHS 2010 - French League Against Hypertension Surveywww.comitehta.org
Obésité lorsque BMI ≥ 30
11,9 millions de sujets avec une hypertension traitée 6,4 millions de sujets ont une obésité avec un BMI ≥ 30
3,2 millions de sujets sont hypertendus avec une obésité
La prise de poids est un déterminant essentiel de la survenue d’une hypertension
Framingham study
Lancet 2001;358:1681
Evolution du BMI sur 20 ans en Europe de l’ouestUne augmentation de 0,5 kg/m² par décade
Lancet 2011; 377: 557–67
Evolution de la PAS sur 20 ans en Europe de l’ouestUne diminution de 2,8 mmHg par décade
Lancet 2011; 377: 568–77
Les effets de la perte de poids pour le traitement de l’HTA :
Meta-analyse des études avec un suivi de 2 ans ou plus-1 kg de poids = - 1 mm Hg pour la PAS
Hypertension 2009;54:756-762Differences ranged from -11 to +4kg for weight
-7 to +2.2 mm Hg for DBP
-13 to +6.1 mm Hg for SBP
Incidence of Hypertension, Diabetes and Hyperuricemia over 2 and 10 Years in SOS Study
NEJM 2004;27:155
Une étude d‘intervention qui induit une perte du poids chez le diabétique ne
démontre pas de bénéfice sur les événements cardio-vasculairesLookAhead study
N Engl J Med 2013;369:145-54.
Contrôle de la pression artériellechez les traités par antihypertenseurs
moyenne de 18 mesures sur 3 jours au domicile
Influence du BMI
FLAHS 2015
Population : 882 sujets traités par antihypertenseurs en France métropolitaine ayant réalisé une automesure de la tension àdomicile en juin 2015
www.comitehta.org
30 et plus< 25 25 – 29,9
Contrôle de la pression artériellechez les traités par antihypertenseurs
moyenne de 18 mesures sur 3 jours au domicile
Influence du sexe
FLAHS 2015
Population : 882 sujets traités par antihypertenseurs en France métropolitaine ayant réalisé une automesure de la tension àdomicile en juin 2015
55%
45%
<135 et 85 ≥135/85
www.comitehta.org
51%
49%
<135 et 85 ≥135/85
60%
40%
<135 et 85 ≥135/85Total FemmesHommes
La mesure de la pression artérielle chez un patient avec une obésité doit se faire selon les recommandations
de bonne pratique
HTA dans l’obésité et le syndrome métabolique
2
Mesure électronique de la pression artérielle
La position assise
Le brassard adapté
Le « très gros » bras
5 Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour confirmer l’HTA, avant le début du traitement antihypertenseur médicamenteux, sauf HTA sévère.
5
Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu
Recommandations 2011 de la SFHTA
www.sfhta.org
Les appareils d’automesure avec brassard sur le poignet
OUI
Les appareils d’automesure avec brassard sur le poignet
NON NON
http://www.comitehta.org
6 Dans le cadre du suivi de l’hypertendu, il est recommandéde mesurer la PA en dehors du cabinet médical, en particulier lorsque la PA n’est pas contrôlée en consultation.
6
Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu
Recommandations 2011 de la SFHTA
www.sfhta.org
La prise en charge de l’HTARecommandations actuelles
www.sfhta.org
HTA dans l’obésité et le syndrome métabolique
3
http://www.sfhta.eu/wp-content/uploads/2016/10/SFHTA_HAS_Fiche-Memo-HTA_Algorithme-HTA.pdf
http://www.sfhta.eu/wp-content/uploads/2016/10/SFHTA_HAS_Fiche-Memo-HTA_Algorithme-HTA.pdf
Fiche mémo : Prise en charge de l’HTA de l’adulte
Mettre en place les mesures hygiéno-diététiques (et leur suivi) :
� réduire une consommation excessive de sel,� pratiquer une activité physique régulière,� réduire le poids en cas de surcharge pondérale,� réduire une consommation excessive d'alcool,� privilégier la consommation de fruits et de légumes,� interrompre une intoxication tabagique.
Avant de débuter le traitement
Presse Med. 2013;42(5):819–25.
Les moyens de traitement de l’hypertension artérielle
Hypertension non traitée
Pression Systolique
Pression Diastolique
ARA 21 -13,3 (-7,9 à -17,7) -7,8 (-5,0 à -9,2)
Diurétique (HCTZ)1 - 6,5 (-5,3 à -7,7) - 4,5 (-3,1 à -6,0)
Restriction sodée2 - 4,2 (-5,1 à -3,3) - 2,0 (-2,5 à -1,3)
Activité physique3 - 3,9 (-2,7 à -5,0) - 2,6 (-1,8 à -3,3)
Perte de poids4 - 3,2 (-9,1 à +4,1) - 2,0 (-9,2 à +6,1)
Limitation alcool5 - 1,2 (NS) - 0,7 (NS)
1 - J Am Coll Cardiol 2011;57:590–600 1 2 - Am J Hypertens 2012;25:1–15 3 - Ann Intern Med. 2002;136:493-503 4 - Hypertension 2009;54:756-762 5 - Arch Intern Med 1998;158: 1197–120
La consommation excessive de sel
Consommation de sel (NaCl) dans la population mondiale en 2004
10 810 sujets dans 17 pays
Prospective Urban Rural Epidemiology
10,6
20,7
45,8
12,1 10,8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
<7,5 7,5-9,9 10-12,4 12,5-17,4 ≥17,5
consommation de sel par jour (g)
%
N Eng J Med 2014;;371:612-23
Les objectifs nutritionnels de santé publique fixés par
le Plan National Nutrition Santé 3 (juillet 2011)
• En France, la consommation moyenne de sel issue des aliments en 2008 était de :
– 8,7 g/j chez les hommes et 6,7 g/j chez les femmes
– 34% des hommes et 74% des femmes soit un total de 54% < 8g/j
• Provenance du sel
– 90% en sel caché : pain, charcuterie, fromage , soupes, plats composés, pizzas et quiches
– 10% en sel d’ajout : assaisonnement, eau de cuisson
• Objectif 2015
– Atteindre 8g/j chez les hommes et 6,5 g/j chez les femmes
– 72% des hommes et 82% des femmes soit un total de 57% < 8 g/j
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/PNNS_2011-
2015.pdf �
La PAS augmente de 1 mmHg par 1 g de sel
N Engl J Med 2014;371:601-11.1 g Na = 2,54 g sel
+1 mmHg pour 1 g de sel
12,5g - 15g (sel)
Chez le sujet bien portant une faible consommation
de sel augmente la mortalité
PURE study N Engl J Med 2014;371:612-23.
12 g sel
Chez le sujet avec atteinte rénale une consommation de sel supérieure à12 g/jour augmente les complications cardio-vasculaires.
JAMA. 2016;315(20):2200-2210.
12 g sel
Calibrated 24-Hour Urinary Sodium Excretion in Patients With Chronic Kidney Disease
• Les experts rejoignent la position de l’Institute of Medicine (2013) et estiment que les données sont insuffisantes pour fixer une valeur de référence supérieure de type limite supérieure de sécurité, ou « inférieure » de type référence nutritionnelle pour la population.
• Ils soulignent toutefois, notamment au regard du lien entre les apports en sel et le risque d’hypertension et l’association positive entre l’hypertension et le risque de maladie cardiovasculaire, la nécessité de réaliser une analyse systématique approfondie de l’ensemble des études disponibles afin de déterminer une LSS.
Effet d’une restriction sodée de 5 g
sur la PAS/PAD
Normotendu Hypertendu
PAS -1,27 (-1,76 à -0,77) -4,18 (-5,08 à - 3,27)
PAD - 0,54 (-0,94 à -0,14) -1,98 (-2,46 à -1,32)
Une revue COCHRANE basée sur une recherche bibliographique allant de 1966 à 2002
Am J Hypertens 2012;25:1–15
L’effet sur la pression artérielle systolique de la restriction sodée est rapide
DAHS Hypertension. 2003;42:459-467.
La sensibilité au sel est plus fréquente chez les hypertendus
Sensible au sel
Insensible au sel
Inclassable
Normotendus 20% 33% 47%
Hypertendus 41% 20% 39%
DAHS Hypertension 2003;42:459
Les moyens de traitement de l’hypertension artérielle
Hypertension non traitée
Pression Systolique
Pression Diastolique
ARA 21 -13,3 (-7,9 à -17,7) -7,8 (-5,0 à -9,2)
Diurétique (HCTZ)1 - 6,5 (-5,3 à -7,7) - 4,5 (-3,1 à -6,0)
Restriction sodée2 - 4,2 (-5,1 à -3,3) - 2,0 (-2,5 à -1,3)
Activité physique3 - 3,9 (-2,7 à -5,0) - 2,6 (-1,8 à -3,3)
Perte de poids4 - 3,2 (-9,1 à +4,1) - 2,0 (-9,2 à +6,1)
Limitation alcool5 - 1,2 (NS) - 0,7 (NS)
1 - J Am Coll Cardiol 2011;57:590–600 1 2 - Am J Hypertens 2012;25:1–15 3 - Ann Intern Med. 2002;136:493-503 4 - Hypertension 2009;54:756-762 5 - Arch Intern Med 1998;158: 1197–120
Les moyens de traitement de l’hypertension artérielle
Hypertension traitée non contrôlée
Pression Systolique (MAPA)
Pression Diastolique (MAPA)
Spironolactone 25 mg -20,8 (-35,4 à -6,2) -8,8 (-16,1 à -1,5)
Restriction sodée -20,1 (-28,1 à -12,1) -9,8 (-13,8 à -5,38)
IEC+ ARA2 -7,1 (-20,5 à +6,3) -3,4 (-9,6 à +2,8)
Dénervation rénale -6,8 (-21,8 à +8,4) -4,8 (-10,6 à +6,6)
Pentathérapie -4,8 (-22,0 à +12,2) -4,8 (-22,0 à +12,2)
Ventilation nocturne -4,2 (-8,0 à -0,4) -3,8 (-6,1 à -1,4)
J Hypertens 2010 28:2329–2335 Hypertension 2009;54:475-481 JAMA. 2013;310(22):2407-2415.
NEJM 2014, March 29
La consommation de sel évaluée sur la natriurèse des 24 heures chez l’hypertendu suivi dans une consultation
hospitalière d’Ile-de-France
J Hypertens. 2015;33 Suppl 1:e71.
Deux fois plus de consommateurs excessifs de sel chez les obèses
Repartion de la consommation de sel pour chaque catégorie de BMI
34,5
27,924,4
53,9 54,951,9
11,7
17,2
23,7
0
10
20
30
40
50
60
BMI < 25 BMI 25-29,9 BMI ≥ 30
%
Recommandée (< 6 g) Inadaptée (6 à 11,9 g) Excessive ( ≥ 12 g)
Natriurèse des 24 heures chez 2 500 hypertendus
J Hypertens. 2015;33 Suppl 1:e71.
La consommation de sel chez l’hypertendu en Ile-de-Franceen 2014 : 7 g chez les femmes et 8,8 g chez les hommes
mmol
J Hypertens. 2015;33 Suppl 1:e71.
Comment rechercher une consommation excessive
de sel chez l’hypertendu
Mean 24-h sodium excretion based on 24-h urine collection (measured), and spot
urine sodium concentration used to estimate 24-h sodium excretion based on
prediction equations
339 adults (50% black race-ethnicity) aged 18–39 years living in the United States,
98 adults aged 18–65 years living in New Zealand)
448 adults aged 35–70 years from 11 diverse countries in South America, Africa, India, East Asia, and the Middle East
Dépistage d’une consommation excessive de sel test ExSel®
http://www.comitehta.org/testez-vous/consommez-vous-du-sel-en-exces-test-exsel
Pour réaliser
ce test
Flasher ce QR
code
Ann Cardiol Angeiol. 2015;64:124-7
Evaluation du test ExSel® pour le dépistage d’une consommation excessive de sel (≥12g/j) chez l’hypertendu
Ile-de-France - consultation hospitalière
AUC = 0.94
Pour un score de 5 ou plus le diagnostic d’une consommation excessive de sel a une sensibilité de 0,63 - spécificité de 0,95
une VPN à 0,92 - une VPP à 0,75
1-Spécificité
Se
nsib
ilité
AUC : 0,919±0,222
43
6
5
7
2 1
Ann Cardiol Angeiol. 2015;64:124-7
Natriurèse des 24 heures après la réalisation du test ExSel®consultation de médecine générale - Ile-de-France
La natriurèse des 24 heures a été réalisée par 63% des sujets avec HTA traitée
Consommation excessive de sel chez 13,6 % des hypertendus traité(19,4% des hommes et 4,9% des femmes).
N = 104
Ann Cardiol Angeiol. 2016
Les réponses au test ExSel®
consultation de médecine générale - Ile-de-France
Ann Cardiol Angeiol. 2016;65:142_5
Les scores réalisés au test ExSel
chez 3562 sujets de 35 ans et plus
FLAHS 2014
X Girerd - 2014
26% des HTA avec un ExSel positif
Quelle quantité de sel ?
Quelle quantité de sel ?
6 g de sel
3 g de sel = 7 litres
6,8 g de sel par
brique soit
1,7 g de sel
pour une assiette
de 250 ml
Le secret du bouillon Kub®
3,7 g de sel par
tablette de 10 g
44 g de sel pour
70 g d’Aromat®
Connaître le «Vegeta»
Ingrédients : Sel de cuisine, légumes deshydratés (carotte, panais, pomme de terre, oignon, CELERI, persil), exhausteurs de goût (glutamate monosodique, inosinate disodique), sucre, épices, amidon de MAIS, colorant (riboflavine)
Connaître le «Vegeta»Valeur pour 100g Glucides: 32g Protéines: 8,5g
Sel: 56,9g
Ingrédients : Sel de cuisine, légumes deshydratés 15.5% (carotte, panais, pomme de terre, oignon, CELERI, persil), exhausteurs de goût (glutamate monosodique, inosinate disodique), sucre, épices, amidon de MAIS, colorant (riboflavine)
Association of Urinary Sodium and Potassium
Excretion with Blood Pressure
N Engl J Med 2014;371:601-11.
Les conseils pour le « sel »chez l’hypertendu sans insuffisance cardiaque
• Pas de régime « sans sel »
• Consommation modérée de pain, fromage, charcuterie
• Pas de « bouillon cube »
• Limiter les aliments riches en « sel caché » : pizza, quiche, burger, crevettes, poisson fumé, olives, chips, plat cuisiné par un traiteur.
• Favoriser la consommation des aliments naturellement riches en potassium : fruits, légumes, graines
Contrôle tensionnel dans les 6 mois
Prévention des complications
à long terme
La prise en charge de l’HTA
Tolérance du traitement
à court et long terme
« Les 3 objectifs »
Pour débuter le traitement la monothérapie est à débuter pour tous
les patients en première intention.
La bithérapie (combinaison fixe) s’impose après 4 semaines d’une
monothérapie à l’efficacité insuffisante
Recommandations dans l’HTA en 2013
4Presse Med. 2013;42(5):819–25.
En cas d’objectif tensionnel non atteint, plusieurs combinaisons (en termes de dose et de composition) peuvent être essayées avant le passage à une trithérapie antihypertensive.
Adapter la bithérapie avant la trithérapie
Dans les 6 premiers mois
x 2 x 2
Presse Med. 2013;42(5):819–25.
HTA non contrôlée à six mois
� Vérifier la prescription d’une trithérapie antihypertensive à posologie optimale,� S’assurer de la bonne observance des traitements.� Mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical.� Demander un avis auprès d'un spécialiste de l'HTA afin de rechercher une HTA secondaire et/ou de réaliser d'autres associations de médicaments antihypertenseurs.
Suivi de l’hypertendu
50% 49%55%
38%
53%
PAS<135 et PAD<85
2004 2007 2009
2010 2015
Évolution du contrôle tensionnel chez les hypertendus traités entre 2004 et 2015PAS<135 et PAD<85 mmHg au domicile
558 sujets en 2004 ; 424 en 2007; 537 en 2009; 566 en 2010 (âgés de plus de 35 ans)
882 en 2015 (âgés de plus de 55 ans)
FLAHS 20042007200920102015