Hipertensiunea arterială Hipertensiunea arterială endocrinăendocrină

DefiniţiiDefiniţii

Hipertensiune arterialăHipertensiune arterială: : tensiune arterială persistent egală tensiune arterială persistent egală sau mai mare de 140/90 mmHg, în repaus, la persoanele sau mai mare de 140/90 mmHg, în repaus, la persoanele adulte în condiţii de cabinet medical.adulte în condiţii de cabinet medical.

Hipertensiune arterială primară (esenţială)Hipertensiune arterială primară (esenţială): : boală cu o boală cu o etiologie neidentificată definitiv, care se stabileşte prin etiologie neidentificată definitiv, care se stabileşte prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale şi a maladiilor, care ar putea genera instalarea arteriale şi a maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii arteriale.hipertensiunii arteriale.

Hipertensiune arterială secundarăHipertensiune arterială secundară: : sindrom al maladiilor sindrom al maladiilor renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, în sarcină şi renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, în sarcină şi în unele intoxicaţii, cu o etiologie bine determinatăîn unele intoxicaţii, cu o etiologie bine determinată..

FactoriFactori de care depinde valoarea de care depinde valoarea tensiunii arteriale:tensiunii arteriale:

Forţa de pompare – tonusul funcţional Forţa de pompare – tonusul funcţional cardiac;cardiac;

Calitatea conductorilor – elasticitatea Calitatea conductorilor – elasticitatea vaselorvaselor

Fluidul circulant – cantitatea şi calitatea Fluidul circulant – cantitatea şi calitatea sângeluisângelui

Hipertensiunea endocrinăHipertensiunea endocrină

ConstantăConstantă HiperaldosteronismHiperaldosteronism HipercorticismHipercorticism HipertiroidieHipertiroidie Acromegalie (frecvent)Acromegalie (frecvent)

InconstantăInconstantă Feocromacitom Feocromacitom Descărcări catecolaminice funcţionaleDescărcări catecolaminice funcţionale Stări hipoglicemiceStări hipoglicemice Obezitate Obezitate

SuprarenaleSuprarenale DescriereDescriere

Glande cu aspect Glande cu aspect piramidal piramidal (lungime 4-6 (lungime 4-6 cm, lăţime 2-3 cm, cm, lăţime 2-3 cm, grosime -1 cm)grosime -1 cm)

Greutate 4-5 grGreutate 4-5 gr

LocaLocalizarelizare Deasupra polului Deasupra polului

superior a rinichilorsuperior a rinichilor

FormateFormate:: Zona corticalăZona corticală Zona medularăZona medulară

Funcţia aldosteronului :

(1) Reabsorbţia tubulară de Na+

secreţia tubulară de K+ sau H+

(Kaliuresis)

(2) Hipokalemie şi paralisie musculară

Hiperkalemie şi toxicitate cardiacă

• Creşte secreţia tubulară de H+

“alkaloză”

(4) Funcţia circulatorie

lipsa secreţiei de aldosteron

“shock circulator”

↑EC F volume

↑Blood pressure

Plasma

Na+

K+

ControlControlulul Aldosteron Aldosteronuluiului ACTHACTH hipotensiuneahipotensiunea, , hipohipo Na+. Na+.

Stimulează celulele juxtaglomerulare ce Stimulează celulele juxtaglomerulare ce eliberează reninaeliberează renina..

ReninReninaa participă la convertireaparticipă la convertirea angiotensinogenangiotensinogenului înului în angiotensin I. angiotensin I.

Angiotensin I Angiotensin I înîn angiotensin II angiotensin II cu ajutorul ECcu ajutorul EC.. Angiotensin II stimulAngiotensin II stimuleazăează corticosuprarenala cu corticosuprarenala cu

secreţia de aldosteronsecreţia de aldosteron Aldosterone Aldosterone acţionează asupra rinichiloracţionează asupra rinichilor..

SynthèseSynthèse

Dérivé du CHOLESTEROL

PREGNENOLONE

17 Hydroxypregnenolone

17 OH Progesterone

18 HYDROXYCORTICOSTERONE

PROGESTERONE

11-DEOXYCORTICOSTERONE(DOC)

CORTICOSTERONE(composé B)

16 OH-Pro

ALDOSTERONE

Cholestérol:synthétisé dans les cellules surrénaliennesPrélevé à partir des LDL ou des HDL Foie 80%Esters de cholestérol intra-cellulaires

HiperaldosteronismulHiperaldosteronismulE26.0E26.0

JW Conn

Primary aldosteronism,

a new clinical syndrome.

J Lab Clin Med 1955

• Aldosterone-producing adenoma

• Hypertension• Hipokalemia• Metabolic Alkalosis

Sindromul CONN20% dintre pacienţii cu HTA au

acest sindrom.

OK,10%

PRIMARY HYPERALDOSTERONISM:increased diagnosis in normokalemic patients

0

10

20

30

40

50

60

70

1985 86 87 88 89 90 91 92 93

K+ normalK+ low

# pa

tien

ts /

year

YearGordon RD, Lancet 1994; 344: 240-243.

Definiţie Definiţie

Hiperaldosteronismul primar este un Hiperaldosteronismul primar este un temen generic, diseminând un grup de temen generic, diseminând un grup de perturbări caracterizate prin producţia perturbări caracterizate prin producţia excesivă de aldosteron, independentă de excesivă de aldosteron, independentă de sistemul Renină – Angiotensină, cel mai sistemul Renină – Angiotensină, cel mai frecvent la nivelul zonei glomerulare a frecvent la nivelul zonei glomerulare a cortexului suprarenalcortexului suprarenal

EpidemiologieEpidemiologie

0,5 – 2 % dintre pacienţii cu hipertensiune 0,5 – 2 % dintre pacienţii cu hipertensiune arterială şi hipocaliemie spontanăarterială şi hipocaliemie spontană

5 – 13% dacă se ia în consideraţie 5 – 13% dacă se ia în consideraţie screeningul (raportul AP – aldosteron screeningul (raportul AP – aldosteron plasmatic la ARP – activitatea reninei plasmatic la ARP – activitatea reninei plasmatice AP/ARP)plasmatice AP/ARP)

Mai frecvet la femei 3-5 / 1Mai frecvet la femei 3-5 / 1 Vârsta 30 – 50 aniVârsta 30 – 50 ani

Principalele cauze de exces mineralocorticoidPrincipalele cauze de exces mineralocorticoid

Hiperaldosteronism primarHiperaldosteronism primar Adenom glomerular solitar (APA)Adenom glomerular solitar (APA)Hiperplazie idiopatică solitară (IHA)Hiperplazie idiopatică solitară (IHA)Hiperplazie unilaterală primarăHiperplazie unilaterală primarăCarcinom glomerularCarcinom glomerularHiperaldosteronism familial (FH)Hiperaldosteronism familial (FH)Hiperplazie glucoccorticoid supresibilă (FH tip I)Hiperplazie glucoccorticoid supresibilă (FH tip I)FH tip II (APA sau IHA)FH tip II (APA sau IHA)

Alte forme de exces Alte forme de exces mineralocorticoid primarmineralocorticoid primar

Sindrom adrenogenitalSindrom adrenogenital Deficit de 11Deficit de 11αα-hidroxilază-hidroxilază

Deficit de 17Deficit de 17ββ-hidroxilază-hidroxilază

Sindromul CushingSindromul Cushing

Secreţie tumorală a altor Secreţie tumorală a altor mineralocorticoizimineralocorticoizi

Tumori suprarenalieneTumori suprarenaliene

Tumori ovarieneTumori ovariene

Activitate mineralocorticoidă Activitate mineralocorticoidă crescutăcrescută

Deficit de 11Deficit de 11ββ-OH-dehidrogenază-OH-dehidrogenază CongenitalCongenital

Dobândit Dobândit

Sindromul LiddleSindromul Liddle

Hiperaldosteronism primar

Aldosterone-producing adenoma (APA) 35%

Bilateral Adrenal Hyperplasia (BAH) 65%

Unilateral Adrenal Hyperplasia (PAH) < 1%

Aldosterone-producing carcinoma (APC) < 1%

Aldosterone-producing carcinoma < 1%

FAMILIAL FORMS

Glucocorticoid-Remediable Aldosteronism (GRA) < 2%

Familial HA Type II (FH-II) < 2%

FiziopatologieFiziopatologie

Creşterea reabsorbţiei de sodiu, determinând Creşterea reabsorbţiei de sodiu, determinând creşterea conţinutului total de sodiu:creşterea conţinutului total de sodiu: Circulant – (până la 152 mmol/l) datorită creşterii Circulant – (până la 152 mmol/l) datorită creşterii

presiunii de perfuzie şi a factoului natriuretic atrial, ce presiunii de perfuzie şi a factoului natriuretic atrial, ce determină un fenomen de “scăpare”determină un fenomen de “scăpare”

Intracelular (modficarea permeabilităţii celulare cu Intracelular (modficarea permeabilităţii celulare cu intrarea Na şi ieşirea K din celulă), creşterea intrarea Na şi ieşirea K din celulă), creşterea reactivităţii vasculare la agenţii vasoconsntrictorireactivităţii vasculare la agenţii vasoconsntrictori

Creştera reabsorbţiei de apă – determină Creştera reabsorbţiei de apă – determină creşterea volumului lichidian extracelular şi creşterea volumului lichidian extracelular şi plasmatic, fără edemeplasmatic, fără edeme

FiziopatologieFiziopatologie

Depleţie potasică (spontană 80-90% sau uşor indusă Depleţie potasică (spontană 80-90% sau uşor indusă prin ingestie crescuto de Na) prin blocarea reabsorbţiei, prin ingestie crescuto de Na) prin blocarea reabsorbţiei, antrenând:antrenând: Secreţie renală crescută de ioni de hidrogen (independentă de Secreţie renală crescută de ioni de hidrogen (independentă de

reabsorbţia de sodiu), cu creşterea bicarbonaţilor plasmatici şi reabsorbţia de sodiu), cu creşterea bicarbonaţilor plasmatici şi alcalozaalcaloza

Rezistenţa la hormonul antidiureticRezistenţa la hormonul antidiuretic Nefropatie kaliopenică – scăderea capacităţii de concentrare Nefropatie kaliopenică – scăderea capacităţii de concentrare

(densitate sub 1015, urină cu pH neutru sau alcalin, azotemie (densitate sub 1015, urină cu pH neutru sau alcalin, azotemie moderată), evoluţia prelungită duce la apariţia leziunilor moderată), evoluţia prelungită duce la apariţia leziunilor degenerative arteriolare şi ale tubilor proximalidegenerative arteriolare şi ale tubilor proximali

Scăderea toleranţei la glucideScăderea toleranţei la glucide Hipokaliemia severă poate perturba funcţia baroreceptorilor, Hipokaliemia severă poate perturba funcţia baroreceptorilor,

determinând hipotensiune ortostaticădeterminând hipotensiune ortostatică

FiziopatologieFiziopatologie

Creşterea excreţiei de magnesiu care alături de Creşterea excreţiei de magnesiu care alături de alcaloză, poate determina crize de tetanie.alcaloză, poate determina crize de tetanie.

Depresia sistemului Renin-Angiotensină – Depresia sistemului Renin-Angiotensină – creşterea volumului plasmatic şi a concentraţiei creşterea volumului plasmatic şi a concentraţiei de sodiu inhibă activitatea celulelor de sodiu inhibă activitatea celulelor juxtaglomerulare, ducând la supresia secreţiei juxtaglomerulare, ducând la supresia secreţiei de renină, măsurabilă prin scăderea activităţii de renină, măsurabilă prin scăderea activităţii reninei plasmatice (ARP).reninei plasmatice (ARP).

Alte efecte ale aldosteronuluiAlte efecte ale aldosteronului fibroză miocardică, vasculară, renalăfibroză miocardică, vasculară, renală Efecte hipertensive directe prin mecanisme centraleEfecte hipertensive directe prin mecanisme centrale Creşterea numărului de canale de Ca cardiace Creşterea numărului de canale de Ca cardiace

Hipersecreţie de aldosteron

Reabsorbţia de Na Excreţia de K Excreţia de H

Hipervolemie Hipokaliemie Alcaloză metabolică

Hipertensiune arterială

Depresia sistemului R-A

Fenomene musculare

Poliurie

Tabloul clinicTabloul clinic

Sindromul cardiovascularSindromul cardiovascular Sindromul neuromuscularSindromul neuromuscular Sindromul renourinarSindromul renourinar

Sindromul cardiovascularSindromul cardiovascular

Hipertensiunea arterialăHipertensiunea arterială Constantă, sistolo-diastolică, cu valori Constantă, sistolo-diastolică, cu valori

moderate (200/100mmHg)moderate (200/100mmHg) Bine tolerată, se poate asocia cu cefalee, Bine tolerată, se poate asocia cu cefalee,

greaţă, vărsăturigreaţă, vărsături Fundul de ochi stadiul I-IIFundul de ochi stadiul I-II Relativ frecvent – hipotensiune ortostatică Relativ frecvent – hipotensiune ortostatică

fără tahicardie reflexăfără tahicardie reflexă Rar – hipertensiune malignăRar – hipertensiune malignă

Sindromul cardiovascularSindromul cardiovascular

Modificări ECGModificări ECG Hipertrofie ventriculară stângă moderatăHipertrofie ventriculară stângă moderată Subdenivelarea segmentului ST, aplatisarea Subdenivelarea segmentului ST, aplatisarea

sau inversare undei T, unda Usau inversare undei T, unda U Tulburări de ritm (extrasistole ventriculare, Tulburări de ritm (extrasistole ventriculare,

uneori fibrilaţie ventriculară cu sincopă)uneori fibrilaţie ventriculară cu sincopă)

Sindromul neuromuscularSindromul neuromuscular

Astenie musculară de tip miasteniform: Astenie musculară de tip miasteniform: Predominant diurnăPredominant diurnă Cu jenă deglutiţie, ptoză palpebrală, imposibilitatea menţinerii Cu jenă deglutiţie, ptoză palpebrală, imposibilitatea menţinerii

capuluicapului

Accese paretice paroxisticeAccese paretice paroxistice Instalate brusc, cu revenire spontanăInstalate brusc, cu revenire spontană Predominant la membrele inferioare, cu evoluţie ascendentăPredominant la membrele inferioare, cu evoluţie ascendentă Însoţită de diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoaseÎnsoţită de diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase

Fenomene de hiperexcitabilitate neuromuscularăFenomene de hiperexcitabilitate neuromusculară Crampe, spasme musculare, acroparesteziiCrampe, spasme musculare, acroparestezii Semnele Chvostec şi Trousseau pozitiveSemnele Chvostec şi Trousseau pozitive Rar, crize de tetanie generalizată, mai frecvent la femeiRar, crize de tetanie generalizată, mai frecvent la femei

Sindromul reno-urinarSindromul reno-urinar

Polidipsie – restricţia hidrică este rău Polidipsie – restricţia hidrică este rău tolerată, dar mai bine ca în diabetul insipidtolerată, dar mai bine ca în diabetul insipid

Poliuria – cu nicturie (nemodificată de Poliuria – cu nicturie (nemodificată de ADH)ADH)

Hiperaldosteronism

Hipertensiune arterială

Sindrom neuromoscular

Sindrom poliuro-polidipsic

Adenomul solitar de glomerulară (APA – Adenomul solitar de glomerulară (APA – aldosteron-producing adenoma)aldosteron-producing adenoma)

Cea mai frecventă formă 65%Cea mai frecventă formă 65% Mai frecvent localizat în suprarenala Mai frecvent localizat în suprarenala

stângăstângă Volum mic (diametrul până la 3 cm), Volum mic (diametrul până la 3 cm),

proliferare de celule glomerulare, ueori proliferare de celule glomerulare, ueori asociat cu celule din fasciculatăasociat cu celule din fasciculată

Parţial autonomizat, păstrează un ritm Parţial autonomizat, păstrează un ritm circadian de secreţie al aldosteronului, dar circadian de secreţie al aldosteronului, dar nu răspunde la angiotenzina IInu răspunde la angiotenzina II

Hiperplazia bilaterală sau idiopatică (IHA – Hiperplazia bilaterală sau idiopatică (IHA – idiopathic hyperaldosteronism)idiopathic hyperaldosteronism)

Hiperplazie bilaterală şi focală, frecvent asociată Hiperplazie bilaterală şi focală, frecvent asociată cu noduli corticalia căror ultrastructură se cu noduli corticalia căror ultrastructură se apropie de cea a fasciculateiapropie de cea a fasciculatei

Patogenie neclară – se presupune existenţa Patogenie neclară – se presupune existenţa unor factori stimulatori (derivaţi de POMC sau alt unor factori stimulatori (derivaţi de POMC sau alt factor hipofizar) sau o hipersensibilitate a zonei factor hipofizar) sau o hipersensibilitate a zonei glomerulare la concentraţii normale de glomerulare la concentraţii normale de angiotensină II (creşterea receptivităţii)angiotensină II (creşterea receptivităţii)

Carcinom adrenoglomerularCarcinom adrenoglomerular

Tumoră voluminoasă (diametrul mai mare Tumoră voluminoasă (diametrul mai mare de 6 cm), determinând metastaze la de 6 cm), determinând metastaze la distanţădistanţă

Absenţa ritmului circadian, abundenţa Absenţa ritmului circadian, abundenţa precursorilor, hipokaliemie mult mai precursorilor, hipokaliemie mult mai importantă ca în celelalte forme importantă ca în celelalte forme KK<<2mmol/l2mmol/l

Hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil (FH tip 1)Hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil (FH tip 1)

Afecţiune familială rară, transmisă Afecţiune familială rară, transmisă autosomal dominant, mai frecvent la autosomal dominant, mai frecvent la bărbaţibărbaţi

DiagnosticulDiagnosticul

Deosebirea hiperaldosteronismului primar Deosebirea hiperaldosteronismului primar de alte cauze de hipertensiune de alte cauze de hipertensiune

Identificarea tipului de hiperaldosteronismIdentificarea tipului de hiperaldosteronism

Date biologiceDate biologice Investigaţii imagisticeInvestigaţii imagistice

Teste bazaleTeste bazale IonogramaIonograma

Sanguină - Sanguină - hipokaliemie (hipokaliemie (<<3,5 mol/l)3,5 mol/l) Hipernatriemie moderat crescut sau normalHipernatriemie moderat crescut sau normal Alcaloză metabolicăAlcaloză metabolică HipomagneziemieHipomagneziemie hipercloremiehipercloremie

Urinară - hiperkaliurie peste 30mEq/24 ore. Raportul Na/K Urinară - hiperkaliurie peste 30mEq/24 ore. Raportul Na/K urinar scăzut.urinar scăzut.

Precauţii:Precauţii:Dieta normosodată (regim hiposodat diminuază perderile renale de Dieta normosodată (regim hiposodat diminuază perderile renale de

K)K)Întreruperea medicaţiei: spironolactona 3 săptămâni, alte diuretice Întreruperea medicaţiei: spironolactona 3 săptămâni, alte diuretice

1 săptămână1 săptămânăRecoltare trei zile consecutiv, fără garou, pentru a evita staza Recoltare trei zile consecutiv, fără garou, pentru a evita staza

venoasă. Nivelul K creşte la trecerea din clino în ortostatism.venoasă. Nivelul K creşte la trecerea din clino în ortostatism.

Dozări hormonaleDozări hormonale

Aldosteron sanguinAldosteron sanguin Condiţii de recoltare:Condiţii de recoltare:

Regim normosodat, cu adăugare de sare 1 gr/zi cu Regim normosodat, cu adăugare de sare 1 gr/zi cu 3 zile înainte de test3 zile înainte de test

Întreruperea tratamentului (timp dublu comparativ Întreruperea tratamentului (timp dublu comparativ cu K)cu K)

Minim 6 ore de repaos înainte de recoltareMinim 6 ore de repaos înainte de recoltare

Valori normale 3-14 ng/dlValori normale 3-14 ng/dl

Aldosteron urinarAldosteron urinar

Aldosteron urinar în 24 ore (în aceleaşi condiţii Aldosteron urinar în 24 ore (în aceleaşi condiţii de aport sodat ca şi cele descrise anterior ). de aport sodat ca şi cele descrise anterior ). se dozează metaboliţii aldosteronului: 18-se dozează metaboliţii aldosteronului: 18-

glucuronid sau tetrahidro-aldosteron – crescuţi în glucuronid sau tetrahidro-aldosteron – crescuţi în hiperaldosteronism.hiperaldosteronism.

aactivitatea reninei plasmatice (ARP) este ctivitatea reninei plasmatice (ARP) este scăzută şi nu creşte după administrarea de scăzută şi nu creşte după administrarea de diuretice sau dietă hiposodă. ARP normală diuretice sau dietă hiposodă. ARP normală sau crescută exclude hiperaldosteronismul sau crescută exclude hiperaldosteronismul primar. Valori normale 1-3 ngprimar. Valori normale 1-3 ng/ml/h/ml/h..

Raportul aldosteron plasmatic/activitateaRaportul aldosteron plasmatic/activitatea reninei reninei plasmatice. Aldosteronul plasmatic (AP) plasmatice. Aldosteronul plasmatic (AP) şi activitatea şi activitatea renineireninei plasmatice (ARP) sunt determinate în plasmatice (ARP) sunt determinate în ortostatism, fără a necesita condiţii speciale de recoltare, ortostatism, fără a necesita condiţii speciale de recoltare, dar de preferat înainte de orice tratament. dar de preferat înainte de orice tratament. Valoarea normală a raportului APValoarea normală a raportului AP/ARP /ARP - - îîn jur de 10,n jur de 10, hiperaldosteronismul primar depăşeşte, de obicei, 50. hiperaldosteronismul primar depăşeşte, de obicei, 50. NB!!! Raportul APNB!!! Raportul AP/ARP este un foarte bun test screening, /ARP este un foarte bun test screening,

valoarea > 25 fiind consideratvaloarea > 25 fiind considerată sugestivă pentru ă sugestivă pentru hiperaldosteronismul primar.hiperaldosteronismul primar.

18-hidroxicorticosteron. Dozarea acestui precursor este 18-hidroxicorticosteron. Dozarea acestui precursor este utilă pentru diferenţierea adenomului de hiperplazie, utilă pentru diferenţierea adenomului de hiperplazie, în adenom 18-OH-corticosteronului fiind mult crescute. în adenom 18-OH-corticosteronului fiind mult crescute.

CONCLUZIE!!! Modificările tuturor parametrilor sunt mai mari în CONCLUZIE!!! Modificările tuturor parametrilor sunt mai mari în tumori (şi mai ales în carcinomul glomerular) decât în tumori (şi mai ales în carcinomul glomerular) decât în hiperplazie.hiperplazie.

Teste dinamiceTeste dinamice

Pot evidenţia păstrarea paternului secretor Pot evidenţia păstrarea paternului secretor normal, contribuid la diferenţierea tipurilor normal, contribuid la diferenţierea tipurilor de hiperaldosteronism primar: în adenom, de hiperaldosteronism primar: în adenom, secreţia de aldosteron este autonomă, secreţia de aldosteron este autonomă, nesupresată de inhibitori fiziologici.nesupresată de inhibitori fiziologici.

Încărcarea salinăÎncărcarea salină Este periculoasă la persoanele cu hipertensiune Este periculoasă la persoanele cu hipertensiune

arterială severăarterială severă Dietă hipersodată (300 mEq NaCl sau 6-7 gr de Dietă hipersodată (300 mEq NaCl sau 6-7 gr de

sare /zi timp de 4 zile) sau încărcare salină sare /zi timp de 4 zile) sau încărcare salină rapidă prin injectarea intravenoasă a 2 l NaCl rapidă prin injectarea intravenoasă a 2 l NaCl 0,9% în 4 ore0,9% în 4 ore

REZULTATEREZULTATE Normal – aldosteronul scade. Normal – aldosteronul scade. adenomul Conn, valoarea rămâne nemodificată,adenomul Conn, valoarea rămâne nemodificată, hiperplazie există o scădere moderată.hiperplazie există o scădere moderată.

Testul la captoprilTestul la captopril

Cel mai bun sau cel mai puţin rău test.Cel mai bun sau cel mai puţin rău test. Se administrează 25 mg CaptoprilSe administrează 25 mg Captopril

REZULTATE!REZULTATE! După 2 ore, la persoanele normale şi în După 2 ore, la persoanele normale şi în

hiperplazii aldosteronul scade, hiperplazii aldosteronul scade, în adenom valoarea nu se modificăîn adenom valoarea nu se modifică

Testul posturalTestul postural

8 ore de ortostatism8 ore de ortostatism Se determină înainte şi după 8 oreSe determină înainte şi după 8 ore

REZULTATE:REZULTATE: Normal şi în hiperplazii aldosteronul creşte, Normal şi în hiperplazii aldosteronul creşte, Adenom aldosteronul scadeAdenom aldosteronul scade

Test la spironolactonăTest la spironolactonă

100mg Spironolactonă de 4 ori pe zi 5 100mg Spironolactonă de 4 ori pe zi 5 săptămânisăptămâni

În hiperaldosteronism valoarea kaliemiei şi În hiperaldosteronism valoarea kaliemiei şi a tensiunii arteriale se normalizeazăa tensiunii arteriale se normalizează

Hipokaliemiile de altă natură nu sunt Hipokaliemiile de altă natură nu sunt influienţateinfluienţate

NaNa KK APAP ARPARP AP/AP/

ARPARP

18-18-OHOH

Încărcare Încărcare salinăsalină

CaptoprilCaptopril Test Test posturalpostural

AdenomAdenom NN

sau sau

↓↓

↓ ↓↓ ↓ >> 25 25 ↔↔ ↔↔ ↓↓

CarcinomCarcinom ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓ >> 25 25 ↔↔ ↔↔ ↓↓

HiperplazieHiperplazie NN ↓↓ ↓↓ >> 25 25 NN ↓↓ ↓↓

ParticularităţiParticularităţi

Testul la dexametazon – în hiperplazia Testul la dexametazon – în hiperplazia glucocorticoid supresibilă, după 1-2 gr de glucocorticoid supresibilă, după 1-2 gr de dexametazon /zi timp de câteva dexametazon /zi timp de câteva săptămâni, valoarea aldosteronului şi cea săptămâni, valoarea aldosteronului şi cea a TA se normalizeazăa TA se normalizează

Carcinom glomerular – abundenţa Carcinom glomerular – abundenţa precursorilor (nivel foarte crescut al 18-precursorilor (nivel foarte crescut al 18-hidroxicorticosteronului), absenţa ritmului hidroxicorticosteronului), absenţa ritmului circadiancircadian

Investigaţii imagisticeInvestigaţii imagistice Ecografia abdominală: Ecografia abdominală:

adenoamele – masă rotundă sau ovală, adenoamele – masă rotundă sau ovală, ecogenitate scăzută, ecogenitate scăzută,

hiperplazii – corticosuprarenalele îşi menţin hiperplazii – corticosuprarenalele îşi menţin caracteristicile ecografice, putând fi caracteristicile ecografice, putând fi diferenţiate de medulare.diferenţiate de medulare.

Tomodensitometria computerizată e la Tomodensitometria computerizată e la 8mm, face posibilă o mai bună diferenţiere 8mm, face posibilă o mai bună diferenţiere între adenoame şi hiperplaziiîntre adenoame şi hiperplazii

ADRENAL CT SCAN IN HYPERALDOSTERONISM

APA > 5 mm.

Hiperplazie bilaterală > 10 mm.

Sugestii de cancer > 6 cm.

Hiperplazia micro-macronodulară poate sugera un diagnostic fals de APA

Dezavantaje determinarea incidenteloamelor

Investigaţii imagisticeInvestigaţii imagistice

IRMIRM Scintigrama cu Scintigrama cu 131131I –colesterol localizează I –colesterol localizează

tumorile în 80%tumorile în 80% Corticosuprarenala captează colesterolul pentru Corticosuprarenala captează colesterolul pentru

sinteza hormonilorsinteza hormonilor În prealabil se blochează tiroida, prin administrare de În prealabil se blochează tiroida, prin administrare de

iod stabil, şi restul parenchimului corticosuprarenalian iod stabil, şi restul parenchimului corticosuprarenalian cu dexametazon. Dimensiunea tumorii este un factor cu dexametazon. Dimensiunea tumorii este un factor limitat limitat << 1cm 1cm

Captare asimetrică după 2 zile – adenom, captare Captare asimetrică după 2 zile – adenom, captare simetrică după 3 zile în hiperplaziisimetrică după 3 zile în hiperplazii

Hipertensiune arterialăK < 3,5 mmol/l

Întreruperea medicaţieiDietă normosodată

K normal K urinar < 25mmol/24h •Persistenţa hipokaliemiei•K urinar < 25mmol/24h

•Pierderi digestive•Diuretice Excluderea HA

Dozarea AP şi ARP

AP - ARP AP - ARP ↓ AP ↓ - ARP ↓•HTA renovasculară•HTA malignă

•Nefrită cu pierdere •de sare

Alte forme de exces mineralocorticoid

Hiperaldosteronism primar

Imagistică suprarenaliană

Cine trebuie să fie supus Cine trebuie să fie supus screeningului screeningului ??

HHiipertensipertensiuneune şişi h hiipokalemiapokalemia HiHipertensipertensiune rezistentă la tratamentune rezistentă la tratament IIncidentaloma ncidentaloma adrenală şiadrenală şi hypertensi hypertensiuneune DebutulDebutul h hiipertensipertensiuniiunii <20 <20 HiHipertensipertensiune severăune severă (>160/100 mm Hg) (>160/100 mm Hg) Când suspectăm o hipertensiune Când suspectăm o hipertensiune

secundarăsecundară

Young WF. Clinical Endocrinology 2007; 66:607-618

Cum să efectuăm Cum să efectuăm screeningulscreeningul??

Dozarea aldosteronului plasmaticDozarea aldosteronului plasmatic Determinarea activităţii reninei plasmaticeDeterminarea activităţii reninei plasmatice Raportul AP/ARP Raportul AP/ARP

Tratament Tratament

ObiectiveObiective Îndepărtarea sursei excesului de Îndepărtarea sursei excesului de

mineralocorticoizimineralocorticoizi Corectarea perturbărilor electroliticeCorectarea perturbărilor electrolitice

Principii Principii În tumori intervenţia chirurgicală este În tumori intervenţia chirurgicală este

obligatorie, metodele medicale fiind paleativeobligatorie, metodele medicale fiind paleative În hiperpazii tratamentul chirurgicl cel ma des În hiperpazii tratamentul chirurgicl cel ma des

este inutileste inutil

Intervenţia chirurgicalăIntervenţia chirurgicală

TipulTipul Adenomectomie sau adrenalectomie unilaterală Adenomectomie sau adrenalectomie unilaterală

(totală sau subtotală)(totală sau subtotală)

PregătireaPregătirea Spironolactonă 200 -400mg/zi câteva săptămâni Spironolactonă 200 -400mg/zi câteva săptămâni

pentru a normaliza balanţa potasică şi a controla pentru a normaliza balanţa potasică şi a controla TATA

RezultateRezultate Normalizarea balanţei electrolitice după intervenţieNormalizarea balanţei electrolitice după intervenţie Normalizarea TA câteva luni Normalizarea TA câteva luni

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos IndicaţiiIndicaţii

Hiperplazia adrenală bilateralăHiperplazia adrenală bilaterală Adenoame care nu au indicaţii operatoriiAdenoame care nu au indicaţii operatorii PreoperatorPreoperator

PreparatePreparate SpironolactonSpironolacton EplerenonaEplerenona AmiloridAmilorid CaptoprilCaptopril DexametazonDexametazon CysplatinaCysplatina

SpironolactonSpironolacton Antagonist competitiv al aldosteronului (la nivelul Antagonist competitiv al aldosteronului (la nivelul

Rc mineralocorticoid)Rc mineralocorticoid)

Efecte adverse:Efecte adverse: generale - intoleranţă gastrică, fenomene urticarienegenerale - intoleranţă gastrică, fenomene urticariene Datorate activităţii antiandrogenice – dereglări Datorate activităţii antiandrogenice – dereglări

menstruale, ginecomastie la bărbaţi, scăderea menstruale, ginecomastie la bărbaţi, scăderea libidoului, impotenţălibidoului, impotenţă

DOZE DOZE 200 – 400 mg/zi 3-4 săptămâni preoperator, 200 – 400 mg/zi 3-4 săptămâni preoperator, 100 – 300 mg/zi tratament îndelungat100 – 300 mg/zi tratament îndelungat

EplerenonaEplerenona

Antagonist competitiv şi selectiv al Antagonist competitiv şi selectiv al receptorului aldosteronicreceptorului aldosteronic

HipercorticismulHipercorticismul Hipertensiunea arterială se determină la 80%-Hipertensiunea arterială se determină la 80%-

85%;85%;

Se instalează progresivSe instalează progresiv

Interesează maxima cât şi minima 200-250/100-Interesează maxima cât şi minima 200-250/100-150mmHg150mmHg

Patogenie:Patogenie: Hipervolemie (retenţie de Na şi apă)Hipervolemie (retenţie de Na şi apă) Creşterea rezistenţei vasculare (atero şi Creşterea rezistenţei vasculare (atero şi

arterioscleroză) datorate dereglărilor lipidice şi efectul arterioscleroză) datorate dereglărilor lipidice şi efectul mineralo şi glucocorticoizilor de a creşte sensibilitatea mineralo şi glucocorticoizilor de a creşte sensibilitatea vaselor la subctanţele presoarevaselor la subctanţele presoare

HipertiroidieHipertiroidie

Caracteristica:Caracteristica: TAS normală sau moderat crescută – forţa cu TAS normală sau moderat crescută – forţa cu

care este ejectat sngele din ventricul pune în care este ejectat sngele din ventricul pune în tensiune oloana sanguină arterială şi tensiune oloana sanguină arterială şi presează pereţii arterialipresează pereţii arteriali

TAD diminuată – vasodilataţia periferică (efect TAD diminuată – vasodilataţia periferică (efect al hipertoniei vagale)al hipertoniei vagale)

Tensiunea pulsatilă majoratăTensiunea pulsatilă majorată

AcromegalieAcromegalie

HTA este relativ frecventă în 30%HTA este relativ frecventă în 30% Patogenetic:Patogenetic:

Coexistenţa hiperaldosteronismuluiCoexistenţa hiperaldosteronismului Sau efectul mineralocorticoid-like al STHSau efectul mineralocorticoid-like al STH HipervolemiaHipervolemia Modificarea pereţilor vasculari în urma perturbărilor Modificarea pereţilor vasculari în urma perturbărilor

metabolicemetabolice

Feocromacitom Feocromacitom

Tumors of the Adrenal MedullaTumors of the Adrenal Medulla

PPheoheochromochromocytomacytoma 5 P’s – Pain, Pressure, Palpitations, 5 P’s – Pain, Pressure, Palpitations,

Perspiration, Pallor…… don’t remember all of Perspiration, Pallor…… don’t remember all of this. Just think of sympathetic over this. Just think of sympathetic over expressionexpression

Rule of 10’s – Malignant, bilateral, extra-Rule of 10’s – Malignant, bilateral, extra-adrenal, calcify, kids, familialadrenal, calcify, kids, familial

Associated with MEN II and III – Associated with MEN II and III – Pheo starts Pheo starts like Phallus and so you think of MENlike Phallus and so you think of MEN

DefiniţieDefiniţie

Feocromacitomul (Fc) tumoră medulosuprarenală care Feocromacitomul (Fc) tumoră medulosuprarenală care produce catecolamine, enkefaline şi alte peptide ce produce catecolamine, enkefaline şi alte peptide ce determină clinic hipertensiune paroxistică şi/sau alte determină clinic hipertensiune paroxistică şi/sau alte crize vegetative [Coculescu M. 1998]. Dacă Fc este crize vegetative [Coculescu M. 1998]. Dacă Fc este situat ectopic se numeşte paraganglion.situat ectopic se numeşte paraganglion.

Este o tumoră derivată din celulele cromafine ale Este o tumoră derivată din celulele cromafine ale medulosuprarenalei capabile să secrete amine biogene medulosuprarenalei capabile să secrete amine biogene şi peptide, inclusiv adrenalină, noradrenalină şi şi peptide, inclusiv adrenalină, noradrenalină şi dopamină. Excesul de catecolamine determină clinic dopamină. Excesul de catecolamine determină clinic hipertensiunea arterială paroxistică şi/sau alte crize hipertensiunea arterială paroxistică şi/sau alte crize neurovegetative [Zbranca E.]neurovegetative [Zbranca E.]

IstoricIstoric

1908 Alezais şi Peyron definesc 1908 Alezais şi Peyron definesc paragangliomul;paragangliomul;

1921 Pick denumeşte feocromacitomul;1921 Pick denumeşte feocromacitomul; 1961 J. Sipple descrie asocierea Fc cu 1961 J. Sipple descrie asocierea Fc cu

carcinomul tiroidian medular; caracterul carcinomul tiroidian medular; caracterul familial al afecţiunii este recunoscut 1 an familial al afecţiunii este recunoscut 1 an mai târziu.mai târziu.

EpidemiologieEpidemiologie

Frecvenţa Frecvenţa << 1% din totalul hipertensiunilor 1% din totalul hipertensiunilor (morbiditate 1-2/100.000 persoane);(morbiditate 1-2/100.000 persoane);

90% origine suprarenală;90% origine suprarenală; 90% unilaterală;90% unilaterală; 90% tumoră benignă.90% tumoră benignă.

LocalizareLocalizare

Datele Arabidze V. şi Potapova G. 1992:Datele Arabidze V. şi Potapova G. 1992: 85-90% cazuri Fc este unilaterală (mai 85-90% cazuri Fc este unilaterală (mai

frecvent pe dreapta);frecvent pe dreapta); 10% sunt bilaterale.10% sunt bilaterale.

Clasificare (Zbranca E. 2007; Clasificare (Zbranca E. 2007; Coculescu M. 1998)Coculescu M. 1998)

SporadicSporadic90% cazuri;90% cazuri;Tumoră solitară, de obicei pe drapta;Tumoră solitară, de obicei pe drapta;Dimensiuni miciDimensiuni mici10% se malignizează10% se malignizează FamilialFamilial Fc familial, singur sau combinat cu alte Fc familial, singur sau combinat cu alte

elemente, are o transmitere autosomal elemente, are o transmitere autosomal dominantă cu penetranţă incompletă. dominantă cu penetranţă incompletă.

Clasificare (Kazeev C. 1979)Clasificare (Kazeev C. 1979)

A.A. AsimptomaticAsimptomatic Forma asimptomatică – lipsa Forma asimptomatică – lipsa

manifestărilor clinice pe parcursul vieţii;manifestărilor clinice pe parcursul vieţii; Forma latentă (şocogenă) – se manifestă Forma latentă (şocogenă) – se manifestă

sub formă de şoc sau criză hipertensivă sub formă de şoc sau criză hipertensivă în stări excepţionale (naştere, competiţii în stări excepţionale (naştere, competiţii etc).etc).

Clasificare (Kazeev C. 1979)Clasificare (Kazeev C. 1979)

B. B. Clinic exprimatăClinic exprimată

I.I. Cu tablou clinic specificCu tablou clinic specific Forma paroxistică;Forma paroxistică; Forma persitentă.Forma persitentă.

II. Fără clinică specifică (mascată). II. Fără clinică specifică (mascată).

Clasificare (Kazeev C. 1979)Clasificare (Kazeev C. 1979)

C. Dereglări funcţionale ale altor organeC. Dereglări funcţionale ale altor organe Cu complicaţiiCu complicaţii Fără complicaţiiFără complicaţiiD. Sindroame cliniceD. Sindroame clinice Hipertensiv;Hipertensiv; Neuro-psihic;Neuro-psihic; Neuro-vegetativ;Neuro-vegetativ; Intestinal;Intestinal; Hematologic.Hematologic.

EtiopatogenieEtiopatogenie

ClinicaClinicaSindroame clinice de bază:Sindroame clinice de bază: HipertensivHipertensiv (paroxistic sau permanent); (paroxistic sau permanent); Neuro-psihiceNeuro-psihice (excitabilitate, cefalee, (excitabilitate, cefalee,

parestezii, fatigabilitate);parestezii, fatigabilitate); Neuro-vegetativNeuro-vegetativ (diaforesis, dilatarea pupilelor, (diaforesis, dilatarea pupilelor,

tremor);tremor); Intestinal Intestinal (dureri abdominale, greţuri, vome);(dureri abdominale, greţuri, vome); CardiacCardiac (dispnee, palpitaţii, astm cardiac); (dispnee, palpitaţii, astm cardiac); MetabolicMetabolic (diabet zaharat simptomatic, (diabet zaharat simptomatic,

scăderea funcţiei sexuale)scăderea funcţiei sexuale) Hematologic Hematologic (policitemie, leucocitoză, (policitemie, leucocitoză,

limfocitoză, eozinofilie).limfocitoză, eozinofilie).

Forme cliniceForme clinice

Paroxistică (clasică);Paroxistică (clasică); Persistentă (permanentă);Persistentă (permanentă); AbdominalăAbdominală MixtăMixtă ““Latentă ”Latentă ”

Forma paroxistică (criza paroxistică)Forma paroxistică (criza paroxistică)

CaracteristicaCaracteristica:: 50% cazuri;50% cazuri; Debut brutalDebut brutal;; Circumstanţe declanşatoriiCircumstanţe declanşatorii: :

efort fizic (chiar minim) şi psihic, efort fizic (chiar minim) şi psihic, compresie abdominală, compresie abdominală, mişcări bruşte, mişcări bruşte, fumatul şi administrarea alcoolului, fumatul şi administrarea alcoolului, expunere la frig, expunere la frig, masă copioasă, masă copioasă, medicamente (histamina, antidepresive triciclice, medicamente (histamina, antidepresive triciclice,

metoclopramida).metoclopramida).

Hipertensiunea arterială Hipertensiunea arterială valori foarte mari, poate fi valori foarte mari, poate fi ignorată din cauza duratei foarte scurte a creşteriiignorată din cauza duratei foarte scurte a creşterii

Forma paroxisticăForma paroxistică

Elemente asociateElemente asociate

• CefaleeCefalee: : 80 % cazuri; occipitală sau frontală; foarte intensă; de obicei cu 80 % cazuri; occipitală sau frontală; foarte intensă; de obicei cu

senzaţie pulsatilă.senzaţie pulsatilă.

• TahicardieTahicardie:: Rezultat al stimulării Rezultat al stimulării ββ11-receptorilor; tahiaritmie, valori foarte -receptorilor; tahiaritmie, valori foarte

mari;mari; Palpitaţii rapide 64%.Palpitaţii rapide 64%.

• Transpiraţii:Transpiraţii: 61% cazuri;61% cazuri; Abundente, profuze, generalizate;Abundente, profuze, generalizate; Datorită scăderii pierderii de căldură (vasoconstricţie Datorită scăderii pierderii de căldură (vasoconstricţie

generalizată), metabolismului excesiv, stimulării glandelor generalizată), metabolismului excesiv, stimulării glandelor sudoripare prin efect sudoripare prin efect αα..

Forma paroxisticăForma paroxistică• Alte manifestări:Alte manifestări: Paloare 42%, uneori flush-uri, răcirea extremităţilor;Paloare 42%, uneori flush-uri, răcirea extremităţilor; Dureri pectorale, abdominale- asociate cu greţuri, vome, constipaţie;Dureri pectorale, abdominale- asociate cu greţuri, vome, constipaţie; Tremurături, piloerecţie; ocazional parestezii;Tremurături, piloerecţie; ocazional parestezii; Anxietate marcată, senzaţie de moarte iminentă;Anxietate marcată, senzaţie de moarte iminentă; Creşterea temperaturii, uneori 40Creşterea temperaturii, uneori 4000C;C;

Hiperglicemie, leucocitoz, eozinofilie, limfocitozăHiperglicemie, leucocitoz, eozinofilie, limfocitoză..

• Sfârşitul crizeiSfârşitul crizei – senzaţie de epuizare, poate fi bradicardie reflexă, – senzaţie de epuizare, poate fi bradicardie reflexă, congestia tegumentelor, hipotensiune, poliurie.congestia tegumentelor, hipotensiune, poliurie.

• Durata crizeiDurata crizei este variabilă, minute – ore, frecvenţa de câteva crize este variabilă, minute – ore, frecvenţa de câteva crize în săptămânîăîn săptămânîă

Diferenţiere cu criza hipertensivă esenţialăDiferenţiere cu criza hipertensivă esenţială

Pierdere ponderală recentă 6-10 kg;Pierdere ponderală recentă 6-10 kg; Vârsta relativ tânără;Vârsta relativ tânără; Durata HTA nu mai mult de 2 ani;Durata HTA nu mai mult de 2 ani; În criză se asociază unele manifestări În criză se asociază unele manifestări

metabolice (hiperglicemia, glucozuria, metabolice (hiperglicemia, glucozuria, alterarea TOTG);alterarea TOTG);

Proba pozitivă cu Proba pozitivă cu αα-blocante (fentolamin);-blocante (fentolamin); Nivel crescut al catecolaminelor în urină 3 ore Nivel crescut al catecolaminelor în urină 3 ore

după crizădupă criză USG, TC mărirea suprarenaleiUSG, TC mărirea suprarenalei

Diferenţiere cu criza hipotalamicăDiferenţiere cu criza hipotalamică

Criza FcCriza Fc Criză hipotalamicăCriză hipotalamică

Simptomatică psihopatologică Simptomatică psihopatologică (depresie, anxietate,)(depresie, anxietate,)

Nu este caracteristicNu este caracteristic Foarte pronunţatăFoarte pronunţată

Stări delirante cu halucinaţii auditive Stări delirante cu halucinaţii auditive şi vizualeşi vizuale

Nu suntNu sunt Pot fi prezentePot fi prezente

DurataDurata Minute-ore mai rarMinute-ore mai rar Ore-zileOre-zile

Nivelul T/ANivelul T/A

TAS 300 mmHgTAS 300 mmHg

TAD 150mmHgTAD 150mmHg

Până la 240/120mmHgPână la 240/120mmHg

Fenomen ortostaticFenomen ortostatic caracteristiccaracteristic Nu este prezentNu este prezent

Catecolaminele după criză (3 ore)Catecolaminele după criză (3 ore) Majorate esenţialMajorate esenţial NormalNormal

FentolaminaFentolamina Efect pozitivEfect pozitiv Nu este permanentNu este permanent

USG, TC, RMNUSG, TC, RMN Suprarenala mărităSuprarenala mărită NemodificateNemodificate

Forma permanentă (hipertensiunea arterială Forma permanentă (hipertensiunea arterială permanentă)permanentă)

80-90% dintre cazuri;80-90% dintre cazuri; Severă , ocazional malignă;Severă , ocazional malignă; Refractară la tratament hipotensiv convenţional. Refractară la tratament hipotensiv convenţional.

Răspunde la tratament cu Răspunde la tratament cu αα-blocante (prazosin, -blocante (prazosin, labetalol);labetalol);

În evoluţie malignă, răsunetul în primul rând cerebro-În evoluţie malignă, răsunetul în primul rând cerebro-ocular(modificări la fund de ochi rapid instalate);ocular(modificări la fund de ochi rapid instalate);

Pusee paroxisticePusee paroxistice Hipotensiune ortostatică;Hipotensiune ortostatică; Anxietate, scădere ponderală, transpiraţii profuze.Anxietate, scădere ponderală, transpiraţii profuze.

Forme cliniceForme clinice

Forma abdomonalăForma abdomonalăDureri în abdomen (similare abdomenului Dureri în abdomen (similare abdomenului

acut);acut);Greţuri, vome;Greţuri, vome;Criză hipertensivă asociat cu paliditate, Criză hipertensivă asociat cu paliditate,

transpiraţii.transpiraţii.

• Forma latentă asimptomatică se determină Forma latentă asimptomatică se determină tumori numai la necropsietumori numai la necropsie

Alte elemente diagnosticeAlte elemente diagnostice

Hipotensiunea ortostatică poate sugera Hipotensiunea ortostatică poate sugera diagnosticul. Determinată dediagnosticul. Determinată de

Scăderea volumului plasmatic, Scăderea volumului plasmatic, scăderea tonusului reflexelor posturale ca scăderea tonusului reflexelor posturale ca

urmare a expunerii prelungite la urmare a expunerii prelungite la catecolamine. catecolamine.

Poate fi datorată secreţiei de Poate fi datorată secreţiei de adrenomedulină-vasodilatant.adrenomedulină-vasodilatant.

Manifestări cardiaceManifestări cardiace

Angina pectorală, infarct miocardic din cauza Angina pectorală, infarct miocardic din cauza creşterii consumului de oxigen şi spasmului creşterii consumului de oxigen şi spasmului coronarian, în afara unei coronaropatii.coronarian, în afara unei coronaropatii.

Aritmii (tahicardie supraventricularp, fibrilaţie Aritmii (tahicardie supraventricularp, fibrilaţie atrială, extrasistolie)- atrială, extrasistolie)-

Edem pulmonar necardiogen (rar) – intrarea Edem pulmonar necardiogen (rar) – intrarea lichidului extracelular în compartimentul central, lichidului extracelular în compartimentul central, creşterea tonusului venos pulmonar, lezarea creşterea tonusului venos pulmonar, lezarea endoteliului capilar pulmonar.endoteliului capilar pulmonar.

ComplicaţiiComplicaţii

Ale HTA – retinopatii, nefropatii, ACV, encefalopatie Ale HTA – retinopatii, nefropatii, ACV, encefalopatie hipertensivă, edem pulmonar acut, IC congestivă;hipertensivă, edem pulmonar acut, IC congestivă;

Cardiomiopatie catecolică – datorită hipoxiei, distrugerii Cardiomiopatie catecolică – datorită hipoxiei, distrugerii miocardului prin inotropism excesiv, toxicitate directă a miocardului prin inotropism excesiv, toxicitate directă a catecolaminelor. Cauza morţii subite.catecolaminelor. Cauza morţii subite.

Hipotensiune arterială şi şoc.Hipotensiune arterială şi şoc.

Hemoragie intratumorală, anevrism disecant al aortei.Hemoragie intratumorală, anevrism disecant al aortei.

Etapele de diagnostic Etapele de diagnostic

Suspicionarea bolii în cazul Suspicionarea bolii în cazul simptomatologiei sugestivesimptomatologiei sugestive

Confirmarea excesului de catecolamineConfirmarea excesului de catecolamine Localizarea tumoriiLocalizarea tumorii

Manifestări clinice sugestive pentru FcManifestări clinice sugestive pentru Fc Hipertensiune – persistentă sau paroxisticăHipertensiune – persistentă sau paroxistică

Variaţii tensionale mari (cu sau fără hipotensiune ortostatică)Variaţii tensionale mari (cu sau fără hipotensiune ortostatică) Paroxisme bruşte (cu sau fără hipertensiune) provocate de stres, emoţii, Paroxisme bruşte (cu sau fără hipertensiune) provocate de stres, emoţii,

medicamentemedicamente Rareori pacienţi cu tensiune normalăRareori pacienţi cu tensiune normală

Asocieri particulareAsocieri particulare Debut neobişnuitDebut neobişnuit Caracter familialCaracter familial Boli asociate: carcinom medular tiroidian, hiperparatiroidism, Boli asociate: carcinom medular tiroidian, hiperparatiroidism, Incidentalom suprarenalIncidentalom suprarenal

Semne simptome asociateSemne simptome asociate Cefalee;Cefalee; TranspiraţiiTranspiraţii Tahicardie;Tahicardie; Anxietate/hiperexcitabilitate;Anxietate/hiperexcitabilitate;

greaţă, vome;greaţă, vome; Dureri toracice sau abdominale;Dureri toracice sau abdominale; Paloare, scădere ponderalăPaloare, scădere ponderală

Dozări hormonaleDozări hormonale

DeterminareDeterminare Valoare normalăValoare normală

Dozări plasmaticeDozări plasmatice

NANA

AA

150 – 400 pg/ml150 – 400 pg/ml

25/100 pg/ml25/100 pg/ml

Dozări urinareDozări urinare

NA + ANA + A

AVMAVM

MT (NMN+ MN)MT (NMN+ MN)

<< 500 500μμg/24 oreg/24 ore

<< 7mg/24/ore 7mg/24/ore

<< 1,3mg/24 ore 1,3mg/24 oreAVM- acid vanil-mandelicAVM- acid vanil-mandelic

MT - metanefrineMT - metanefrine

Dozări urinareDozări urinare Urina se colectează 24 oreUrina se colectează 24 ore

Acidifiată,Acidifiată, Menţinută la temperaturi scăzuteMenţinută la temperaturi scăzute Pacientul de preferinţă în repaus la patPacientul de preferinţă în repaus la pat Eliminarea produselor ce conţin vanilie, banane.Eliminarea produselor ce conţin vanilie, banane. Eliminarea medicamentelor (levodopa, metildopa, Eliminarea medicamentelor (levodopa, metildopa,

IMAO)IMAO) Catecolaminele urinare specificitate şi sensibilitate Catecolaminele urinare specificitate şi sensibilitate >>

98%98% Metaboliţii urinari depăşesc de 3 ori valorile normaleMetaboliţii urinari depăşesc de 3 ori valorile normale Metanefrinele ca test de screening.Metanefrinele ca test de screening.

Dozări plasmaticeDozări plasmatice

Dozarea în poziţie şezândă poate da rezultate Dozarea în poziţie şezândă poate da rezultate fals pozitive.fals pozitive.

Nu trebuiesc utilizate ca test de screeningNu trebuiesc utilizate ca test de screening

Metanefrinele plasmatice cel mai bun test pentru Metanefrinele plasmatice cel mai bun test pentru diagnostic, deoarece sunt produse continuu prin diagnostic, deoarece sunt produse continuu prin metabolismul catecolaminelor produse de Fc, metabolismul catecolaminelor produse de Fc, ceea ce contrastează cu secreţia episodică de ceea ce contrastează cu secreţia episodică de catecolamine.catecolamine.

Teste dinamiceTeste dinamiceTest la fentolaminăTest la fentolamină αα-blocant cu acţiune rapidă – blocarea receptorilor -blocant cu acţiune rapidă – blocarea receptorilor αα

duce la o scădere rapidă a valorilor tensionale ( cu minim duce la o scădere rapidă a valorilor tensionale ( cu minim 35mmHg TAS şi cu 25 mmHg la TAD), fără a modifica 35mmHg TAS şi cu 25 mmHg la TAD), fără a modifica valorile catecolaminelorvalorile catecolaminelor

Se administrează 1- 5 mg de fentolamin i/v. Pacientul Se administrează 1- 5 mg de fentolamin i/v. Pacientul este în clinostatism, cu cateter i/v.este în clinostatism, cu cateter i/v.

Test cu clonidinăTest cu clonidinăαα2 2 – agonist reduce nivelul catecolaminelor plasmatice prin – agonist reduce nivelul catecolaminelor plasmatice prin

scăderea tonusului simpatic. În Fc catecolaminele rămân scăderea tonusului simpatic. În Fc catecolaminele rămân nemodificate;nemodificate;

Test de stimulareTest de stimulare cu glucagon, histamin. Din cauza cu glucagon, histamin. Din cauza riscului sunt rar utilizate.riscului sunt rar utilizate.

LocalizareLocalizare

USG abdominalăUSG abdominală Tomografia computerizatăTomografia computerizată RMNRMN Scintigrama cu metaiodbenzilguanidină Scintigrama cu metaiodbenzilguanidină

marcată cu I 131marcată cu I 131 Emisia tomografică de pozitroniEmisia tomografică de pozitroni Arteriografia Arteriografia Cateterizarea venelor suprarenaleCateterizarea venelor suprarenale

Planul de investigaţiiPlanul de investigaţii Analiza generală de sânge (în timpul şi în afara crizei)Analiza generală de sânge (în timpul şi în afara crizei)

Biochimia: glucoza, Na, K, TOTGBiochimia: glucoza, Na, K, TOTG

Glucoza în sânge şi urină (în timpul şi în afara crizei)Glucoza în sânge şi urină (în timpul şi în afara crizei)

Catecolaminele sânge şi urină, primele 3 ore după crizăCatecolaminele sânge şi urină, primele 3 ore după criză

De elecţie determinarea metanefrinelor sânge şi urinăDe elecţie determinarea metanefrinelor sânge şi urină

Teste de supresie(fentolamină) şi stimulare (histamină)Teste de supresie(fentolamină) şi stimulare (histamină)

USG abdominalUSG abdominal

Tomografia computerizată, RMNTomografia computerizată, RMN

TratamentTratament

Extirparea chirurgicală singura metodă Extirparea chirurgicală singura metodă curativă.curativă.

Obiective:Obiective: Distrugerea sursei de catecolamineDistrugerea sursei de catecolamine Neutralizarea efectelor excesului de Neutralizarea efectelor excesului de

catecolamine – tratamentul complicaţiilor.catecolamine – tratamentul complicaţiilor.

Tratment medicamentosTratment medicamentos Alfa-blocante Alfa-blocante – control bun al HTA şi a paroxismelor;– control bun al HTA şi a paroxismelor;-cresc volumul sanguin;-cresc volumul sanguin;-ameliorează IC şi angina pectorală (scad postsarcina);-ameliorează IC şi angina pectorală (scad postsarcina);-de elecţie fentolamina (Prazosina)-de elecţie fentolamina (Prazosina)

Beta-blocanteBeta-blocante – se administrează numai după – se administrează numai după instituirea alfa-blocării, în caz contrar pot determina o instituirea alfa-blocării, în caz contrar pot determina o creştere paradoxală a TA prin blocarea vasodilataţiei creştere paradoxală a TA prin blocarea vasodilataţiei ββ--mediate. În special în hipersecreţia de adrenalinămediate. În special în hipersecreţia de adrenalină

- Propranolol util în tahicardii dezvoltate sub Propranolol util în tahicardii dezvoltate sub αα-blocante-blocante

Alfa-blocante + beta-blocanteAlfa-blocante + beta-blocante ( Labetalol ) ( Labetalol )

Blocanţii canalelor de CaBlocanţii canalelor de Ca relaxează musculatura relaxează musculatura netedă arteriolară şi scad rezistenţa vasculară periferică netedă arteriolară şi scad rezistenţa vasculară periferică prin inhibarea eliberării intracelulare de ca mediată de prin inhibarea eliberării intracelulare de ca mediată de NA.NA.

Sindromul hipoglicemicSindromul hipoglicemic

Insulinom, hiperinsulinism funcţionalInsulinom, hiperinsulinism funcţional TA caracter instabilTA caracter instabil Puseurile de HTA fiind determinate de Puseurile de HTA fiind determinate de

descărcările catecolaminice determinate descărcările catecolaminice determinate de căderile glicemieide căderile glicemiei

Obezitate Obezitate

La început TA are caracter instabilLa început TA are caracter instabil Devine permanentă – datorită Devine permanentă – datorită

hipercortizolismului şi tulburărilor hipercortizolismului şi tulburărilor metabolice lipidicemetabolice lipidice