hubungan hiperglikemia dengan insiden stroke iskemik dan stroke

24
OLEH : DR. DEDI SUTIA PEMBIMBING : DR. SYARIF INDRA, SP.S MODERATOR : PROF. DR. H. BASJIRUDDIN A, SP.S (K) OPPONENT : DR. TATI KHAIRANI DAN DR. LINA EKA DEWI HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE HEMORAGIK PERBANDINGAN ANTARA KADAR GULA DARAH PUASA DAN GULA DARAH 2 JAM POSTPRANDIAL Dikutip dari Stroke 2009;40;1633-1637

Upload: dedi-sutia

Post on 01-Jul-2015

747 views

Category:

Documents


12 download

TRANSCRIPT

Page 1: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

OLEH :  DR. DEDI SUTIA 

PEMBIMBING : DR. SYARIF INDRA, SP.SMODERATOR : PROF. DR. H. BASJ IRUDDIN A, SP.S

(K)OPPONENT : DR. TATI KHAIRANI DAN DR. L INA

EKA DEWI   

HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE

ISKEMIK DAN STROKE HEMORAGIK PERBANDINGAN ANTARA KADAR GULA DARAH PUASA DAN GULA DARAH 2 JAM

POSTPRANDIALDikutip dari Stroke 2009;40;1633-1637

Page 2: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Abstrak

Latar Belakang dan Tujuan: pengaruh hiperglikemia terhadap insiden stroke iskemik serta hemoragik dengan membandingkan gula darah puasa dengan 2 jam pp.

Metode: - 9 penelitian kohort Eropa, 18.360 individu - usia 25-90 tahun - lama follow up 4.9 -36.8 tahun- Hazards Ratio (CI 95%) untuk insiden stroke - model Cox proportional hazard, disesuaikan dengan faktor resiko yang diketahui.

Page 3: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Abstrak

Hasil: - Yang riwayat diabetes sebelumnya (-), hazards ratio analisis multivariat untuk stroke iskemik yang sesuai dengan peningkatan 1 SD pada kadar gula darah puasa adalah 1.12 (1.02 sampai 1.22) dan pada gula darah 2 jam postprandial adalah 1.14 (1.05 sampai 1.24).- Menambahkan kadar gula darah 2 jam postprandial ke dalam model kadar gula darah puasa memberikan perbaikan yang signifikan terhadap model untuk insiden stroke iskemik (x2=4.72, P=0.03), - kadar gula darah puasa tidak memperbaiki prediksi model kadar gula darah 2 jam postprandial (x2=0.25, P=0.62). - Suatu peningkatan rasio resiko yang signifikan juga diobservasi untuk penderita diabetes yang telah dikenali (2.26[1.51 sampai 3.38]) serta untuk diabetes yang terdeteksi pada saat skrining berdasarkan kadar gula darah puasa (1.48[1.08 sampai 2.02]) dan model kadar gula darah 2 jam postprandial (1.60[1.18 sampai 2.16]). Tidak satupun dari kriteria tersebut yang memprediksi stroke hemoragik.

Page 4: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Abstrak

Kesimpulan: - Diabetes dapat menimbulkan stroke iskemik, namun tidak stroke hemoragik. - Prediksi lebih kuat pada peningkatan kadar gula darah 2 jam PP daripada gula darah

puasa.

Page 5: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Pendahuluan

Diabetes terkenal sebagai faktor resiko independen untuk stroke iskemik, namun tidak untuk stroke hemoragik

Patofisiologi stroke iskemik berbeda dengan hemoragik.

Aterosklerosis sebagai faktor resiko stroke sering muncul lebih awal pada penderita diabetes, lebih kuat dipengaruhi oleh kadar glukosa 2 jam PP daripada puasa.

Diabetes sering muncul bersamaan dengan hipertensi yang telah diketahui memiliki hubungan yang kuat dengan stroke hemoragik.

Page 6: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Pendahuluan

Tujuan penelitian : bagaimana hubungan antara insiden stroke iskemik serta stroke hemoragik dengan keadaan hiperglikemia, dan untuk mendapatkan perbandingan antara kriteria gula darah puasa dan 2 jam PP

Page 7: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Populasi Penelitian

Analisis subdata studi DECODE, 9 studi kohort di Finlandia dan Swedia

18.360 orang peserta penelitan (9.985 ♂ dan 8.375 ♀)Follow up berkesinambungan (Finlandia sampai 2006,

Swedia sampai 2004) Lama follow up maks 4.9 - 36.8 thn, rata-rata 12.9 thn Data morbiditas dan mortalitas akibat stroke dari

pusat data nasional penyebab kematian serta pusat data nasional pasien keluar RS, dikonfirmasi dengan dokumen terkomputerisasi nomor identitas dari setiap peserta penelitian

Populasi penelitian berumur antara 25-90 tahun.

Page 8: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Populasi Penelitian

Klasifikasi :

► diabetes yang sudah dikenal ► yang belum terdiagnosis kriteria WHO 2006

~ GDP ≥ 7.0 mmol/L dan GD 2 jam PP ≥ 11.1 mmol/L diabetes baru dikenal~ hiperglikemia intermediet (GDP 6.1-6.9 mmol/L GDP terganggu, atau GD 2 jam PP 7.8-11.0 mmol/L toleransi glukosa terganggu)~ GDP < 6.1 mmol/L GDP normal ~ GD 2 jam PP < 7.8 mmol/L toleransi glukosa N

Page 9: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Definisi

Kejadian stroke pertama (insiden): kejadian stroke akut pada individu yang tidak memiliki riwayat stroke sebelum survei awal.

Insiden stroke diberi kode berdasarkan ICD 8, 9 dan revisi 10- stroke yang tidak fatal: 430-431, 433-434, 436- yang fatal: 160-161, 163-164 - stroke iskemik: 433, 434 dan 163 - stroke hemoragik: 430-431 - stroke tak tergolongkan: 160-161

Individu yang pindah, riwayat kesehatann tidak dapat dikonfirmasi, atau ada riwayat CVD (termasuk stroke) pada survei awal dikeluarkan dari analisis data.

Page 10: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Metode Statistik

Analisis data: SPSS versi Window 15.0. Model linear umum analisis univariat perkirakan

mean kelas GDP dan GD 2 jam PP sesuai dengan umur, jenis kelamin dan pusat penelitiannya.

Hazard ratio (CI 95 %) pada insiden stroke untuk kategori glukosa yang berbeda dan juga untuk peningkatan 1 SD pada kriteria kadar gula darah 2 jam postprandial (mmol/L) serta kadar gula darah puasa (mmol/L) dengan menggunakan model Cox proportional hazard.

Kadar GDP dan GD 2 jam PP dibagi menurut SD agar dapat dibandingkan.

Page 11: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Metode Statistik

Analisis disesuaikan berdasarkan umur, pusat penelitian, mean arterial pressure (MAP), body mass index (BMI), kolesterol darah total, status merokok dan jenis kelamin. Mean arterial pressure didefenisikan sebagai [(2xdiastolik)+sistolik]/3. BMI dihitung menggunakan berat dalam kilogram yang dibagi dengan kuadrat dari tinggi badan dalam meter. Status merokok dikategorikan sebagai perokok masa kini, mantan perokok, atau bukan perokok. Digunakan log Chi square - uji rasio kemungkinan untuk mengevaluasi apakah terdapat perbedaan pada kedua kriteria glukosa dalam prediksinya terhadap kejadian stroke baru.

Page 12: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Metode Statistik

Mengingat adanya variasi dalam hal lama masa follow up, events rates, dan tingkat faktor resiko diantara penelitian-penelitian ini, terutama penelitan diantara polisi tua Finlandia, maka disusun kembali suatu analisis Cox regresi bertingkat dan hasilnya ditampilkan serta dibandingkan dengan hasil yang didapatkan dari model, dimana “penelitian” dianggap sebagai suatu kovariat. Suatu analisis sensitifitas yang memotong lama masa follow up pada 15 tahun dilakukan untuk memeriksa sejauh mana perbedaan lama masa follow up menimbulkan efek.

Page 13: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Hasil

Data dasar demografi dan jumlah subjek penelitian pada setiap kohort ditampilkan di Tabel 1. Dari total 998 (5.4%) kejadian insiden stroke yang diobservasi, 757 (4.1%) merupakan stroke iskemik, 196 (1.1%) merupakan stroke hemoragik, dan 45 (0.2%) adalah stroke tak tergolongkan (Tabel 1). Karakteristik subjek penelitian menurut kategori glukosa yang berbeda ditampilkan dalam Tabel 2. Individu baik yang terdiagnosis maupun tidak terdiagnosis diabetes termasuk dalam kelompok umur yang lebih tua dan memiliki BMI yang lebih tinggi dibandingkan dengan individu yang tanpa diabetes (Tabel 2). Diantara 1.254 individu yang terdeteksi diabetes saat skrining, 368 (29%) hanya memenuhi kriteria kadar gula darah puasa, 536 (43%) hanya memenuhi kriteria kadar gula darah 2 jam postprandial, 350 (28%) memenuhi kedua kriteria diagnostik untuk diabetes

Page 14: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Hasil

Hazard ratio multivariat yang disesuaikan dengan kenaikan 1 SD baik dalam kadar gula darah puasa maupun kadar gula darah 2 jam postprandial, secara signifikan dapat memprediksi insiden stroke iskemik dan stroke keseluruhan, namun tidak untuk subtipe stroke hemoragik (Tabel 3). Uji rasio menunjukkan bahwa inklusi dari kadar gula darah 2 jam postprandial pada model dengan kadar gula darah puasa memperbaiki prediksi stroke iskemik (x2=4.72, P=0.03), dan semua subtipe stroke (x2=4.93, P=0.03). Berlawanan dengan hal ini, inklusi kadar gula darah puasa pada model dengan kadar gula darah 2 jam postprandial tidak memperbaiki prediksi baik stroke iskemik (x2=0.25, P=0.62) maupun insiden stroke keseluruhan (x2=0.79, P=0.37) (Tabel 3). Hasil yang sama juga didapatkan dari analisis Cox regresi bertingkat, yang memberikan rasio resiko 1.11 (1.02-1.22; CI 95%) dan 1.14 (1.05-1.24, CI 95%) untuk stroke iskemik, sesuai dengan kenaikan 1 SD pada kadar gula darah puasa dan kadar gula darah 2 jam postprandial secara bersamaan. Analisis Cox regresi bertingkat juga memperlihatkan bahwa penambahan kadar gula darah 2 jam postprandial pada model dengan kadar gula darah puasa memperbaiki prediksi model (x2=4.97, P=0.03), namun penambahan kadar gula darah puasa pada model dengan kadar gula darah 2 jam postprandial tidak memperbaiki prediksi model (x2=0.21, P=0.65).

Page 15: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Hasil

Mengganti mean arterial pressure dengan tekanan darah sistolik pada analisis regresi Cox tidak merubah hasil secara substansial dengan hazard ratio 1.11 (1.02-1.22; CI 95%) dan 1.14 (1.05-1.24, CI 95%) untuk stroke iskemik, sesuai dengan kenaikan 1 SD pada kadar gula darah puasa dan kadar gula darah 2 jam postprandial. Analisis dengan tekanan darah sistolik secara konsisten menunjukkan bahwa kadar gula darah 2 jam postprandial adalah faktor prediksi yang lebih baik (x2= 4.30, P=0.04) untuk stroke iskemik, bila dibandingkan dengan kadar gula darah puasa (x2= 0.25, P=0.62).

Page 16: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Hasil

Sebagaimana dibandingkan dengan individu yang memiliki kadar glukosa normal, hazard ratio untuk stroke iskemik lebih tinggi pada individu yang sebelumnya telah terdiagnosis diabetes dan mereka yang terdeteksi diabetes saat skrining baik dengan kriteria kadar gula darah puasa maupun kadar gula darah 2 jam postprandial (Tabel 4). Peningkatan kadar gula darah puasa dan juga kadar gula darah 2 jam postprandial tidak bisa memprediksi stroke hemoragik. Hasil dari analisis sensitifitas, yang lama masa follow up dipotong pada 15 tahun adalah sesuai dengan penemuan ini.

Page 17: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Diskusi

pada individu yang tanpa diagnosis diabetes sebelumnya, resiko untuk terkena stroke iskemik meningkat dengan adanya kenaikan pada kadar kadar gula darah puasa dan kadar gula darah 2 jam postprandial, namun kadar gula darah 2 jam postprandial memberikan resiko yang lebih besar daripada kadar gula darah puasa. Resiko stroke iskemik secara jelas meningkat pada individu yang sebelumnya telah terdiagnosis diabetes maupun yang terdeteksi diabetes pada saat skrining. Namun begitu, tidak terdapat hubungan antara tingkat hiperglikemia dengan stroke hemoragik.

Page 18: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Diskusi

Meskipun tidak semuanya, namun beberapa penelitian telah melaporkan adanya peningkatan resiko stroke iskemik pada individu yang terdiagnosis diabetes. Peningkatan resiko stroke iskemik juga ditemukan pada individu yang mengalami kenaikan pada kadar gula darah puasa dan random, serta individu yang dinyatakan diabetes berdasarkan kadar kadar gula darah puasa dan kadar gula darah 1 jam postprandial. Aterosklerosis, yang diperberat oleh stenosis arteri karotis atau oleh penebalan tunika intima-media arteri karotis, telah menunjukkan peningkatan insiden stroke iskemik dan hal ini lebih tampak jelas hubungannya dengan kenaikan kadar gula darah 2 jam postprandial daripada dengan kadar kadar gula darah puasa. Penelitian yang membandingkan berbagai level hiperglikemia yang berdasarkan kriteria kadar gula darah puasa dan kadar gula darah 2 jam postprandial dengan insiden stroke masih jarang. Dengan jumlah sampel yang banyak, perbandingan antara kedua kriteria glukosa dengan subtipe stroke diteliti dalam studi ini, dan didapatkan bahwa peningkatan kadar gula darah 2 jam postprandial memiliki pengaruh yang lebih kuat daripada kadar gula darah puasa dalam hal prediksi stroke iskemik pada keseluruhan populasi penelitian.

Page 19: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Diskusi

Hubungan antara stroke hemoragik dengan diabetes masih kontroversial. Penelitian telah menemukan bahwa peningkatan resiko stroke hemoragik pada individu yang terdiagnosis diabetes berdasarkan kadar gula darah puasa, namun tidak ada hubungannya pada individu yang telah jelas menderita diabetes ataupun yang terdiagnosis diabetes berdasarkan ukuran kadar gula darah 1 jam postprandial, atau penurunan resiko pada individu yang telah jelas menderita diabetes. Etiologi dan patofisiologi dari stroke iskemik berbeda dari stroke hemoragik, dan berarti faktor resiko untuk terjadinya kedua jenis stroke tersebut juga berbeda. Pada penelitian ini ditemukan bahwa tidak terdapat hubungan antara stroke hemoragik dengan peningkatan kadar gula darah puasa maupun kadar gula darah 2 jam postprandial.

Page 20: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Diskusi

Kelebihan penelitian ini : ► masa follow up yang lama ► analisis data kolaboratif analisis data secara rinci. ► Keakuratan diagnosis stroke dan informasi tentang follow up dari register kematian nasional serta data pasien keluar dari rumah sakit di Finlandia dan Swedia cukup baik

Page 21: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Diskusi

Kekurangan penelitian ini: tidak terdapat ukuran lain yang diteliti selain kadar glukosa. Untuk mengatasi keterbatasan ini, variabel glukosa dianalisis baik dalam bentuk kategorikal maupun linear setelah distandarisasi menjadi kenaikan 1 SD. Kemudian studi kohort disusun kembali menjadi suatu kovariat dalam aanalis data, lalu analisis data ditampilkan berdasarkan setiap penelitian tunggal daripada menggabungkan semua penelian secara bersama-sama dan juga melakukan analisis regresi Cox bertingkat yang diatur multivariat. Semua hasil ditampilkan dalam manuskrip, bagaimanapun hasil utama dan kesimpulan tetap tak berubah tanpa menghiraukan strategi analisis data apa yang dipakai. Menukar MAP dengan tekanan darah sistolikpada analisis data juga tidak merubah hasilnya.

Page 22: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Diskusi

Tanpa menghiraukan jumlah sampel yang relatif besar, sejumlah kecil stroke hemoragik telah mengurangi perkiraan yan tepat tentang pengaruh hiperglikemia pada stroke hemoragik. Juga, lama masa follow up untuk kebanyakan studi kohort masih singkat dimana hanya sedikit kasus stroke yang bisa dikumpulkan, terutama ketika dipakai kriteria yang ketat untuk stroke akut. Hal ini membuat tidak mungkin dilkukan analisis data secara terpisahuntuk laki-laki dan perempuan, karena itu tetap tidak bisa diketahui apakah efeknya akan sama terhadap laki-laki dan perempuan, serta masih butuh penelusuran lebih jauh di masa yang akan datang.

Page 23: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

Kesimpulan

Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa pada individu yang tanpa penyakit diabetes sebelumnya, resiko stroke iskemik meningkat dengan adanya kenaikan kadar gula darah puasa dan kadar gula darah 2 jam postprandial, dimana kadar gula darah 2 jam postprandial memberikan resiko yang lebih besar daripada kadar gula darah puasa. Diabetes, baik yang telah terdiagnosis sebelumnya maupun yang terdeteksi saat skrining, mempunyai hubungan dengan peningkatan resiko stroke iskemik secara nyata. Tidak terdapat hubungan antara hiperglikemia dengan resiko stroke hemoragik.

Page 24: HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DENGAN INSIDEN STROKE ISKEMIK DAN STROKE

TERIMA KASIH