huisartsopleiding universitair medisch centrum groningen adepd

Huisartsopleiding Universitair Medisch Centrum Groningen

ADEPD


ADEPDAdequate Dossiervorming met

Elektronisch Patiënten Dossier


Leerdoelen

• - kennis nemen van de opbouw van een HIS

• - leren waarom er in SOEP wordt geschreven

• - leren hoe de ICPC code is opgebouwd• - het belang kennen om ICPC te

coderen• - leren wat een episode is• - leren hoe episode gericht registreren

werkt


Vragen over het HIS

• Is er al een eigen inlogcode?

• Welk HIS?

• Welke onderdelen bevat een HIS?


Het HIS bevat

Relevante gegevens Episodelijst

Klachten ziekten en aandoeningen(operaties)

Episodelijst (ingrepen)

Contactgegevens over nieuwe of bestaande klacht

Deelcontact

Voorschrijven en het voorschriftenoverzicht

Voorschriftenarchief

Aanvragen en resultaten van aanvullend onderzoek

Diagnostisch archief

Verwijzingen en resultaten van verwijzingen

correspondentiearchief

Additionele informatie Additioneel of attentie /kop/memoregel


Notities in HIS via

• S ubjectief• O bjectief• E valuatie • P lan


E regel & ICPC codering

• Evaluatie of samenvatting van het consult in de bewoordingen van de huisarts.


Vragen over het HIS

• Hoe wordt er geregistreerd?

• Waar wordt het consult genoteerd?

• Wordt de ICPC gebruikt? Wanneer en hoe?

• Wat is het nut van ICPC coderen?


Voordelen van ICPC registreren

- Functionaliteit HIS

(medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven)

- Eigen statistiek / jaarverslag / spiegelinformatie

- Accreditatie

- Onderwijs –

- Onderzoek

- Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult


ICPC

• Coderingssysteem voor:• klachten zoals hoesten, buikpijn,bloed in urine• Ziektes zoals hypertensie, urineweginfect

• Niet voor:• Operaties zals buikwandcorrectie• Behandelingen als chemotherapie• Erfelijke eigenschappen : zoals drager Brac - gen


ICPC Hoofdstukken

• A Algemeen en ongespecificeerd• B Bloed• D Tractus digestivus• F Oog• H Oor• K Bloedsomloop• L bewegingsapparaat• N neurologisch


ICPC - hoofdstukken

• Psychologisch• R Ademhaling• S Huis• T Endocrien en metabool• U urologisch• W Zwangerschap en anticonceptie• X Vrouwelijke geslachtsorganen• Y Mannelijke geslachtsorganen• Z Sociaal


Hoe is de ICPC opgebouwd?

• http://www.rivm.nl/who-fic/ICPC-2.htm

http://www.rivm.nl/who-fic/ICPC-2.htm


ICPC :componentencomponent omschrijving componentnummer regel SOEP

1 Symptomen / klachten

1 t/m 29 S, E

2 Diagnostische / preventieve verrichtingen

30 t/m 49 O

3 Medicatie / therapie 50 t/m 59 P

4 Uitslagen onderzoek 60, 61 O

5 Administratie 62 P

6 Verwijzingen / andere contactredenen

63 t/m 69 P

7 Omschreven ziekten

70 t/m 99 E


ICPC op de E regel

• ICPC 0-29 klacht- symptoom

• ICPC 70-99 diagnose


Voorbeelden ICPC

• F 02 rood oog

• F 70 infectieuze conjunctivitis

• F 16 symptomen/klachten oogleden

• F 72 blepharitis

• Zoeken via NHG ICPC thesaurus


Verdieping bij de NHG

• Op de NHG website is uitgebreid informatie te vinden over het registreren in de HISSEN onder:


• https://www.nhg.org/richtlijnen-praktijk

https://www.nhg.org/richtlijnen-praktijk


Vragen over het HIS

• Wat is een Episode?

• Waarom zou je Episode Gericht Registreren?


Episode

• De episodenaam beschrijft het gezondheidsprobleem in de bewoordingen van de huisarts

• Iedere episode heeft een ICPC code

• De episode naam en/of ICPC code zijn te veranderen als er nieuwe, objectieve gegevens zijn die deze verandering rechtvaardigen


Waarom ADEPD?adequate dossiervorming met elektronisch patiënten

dossier• 1. gestructureerd en overzichtelijk

registreren in eigen praktijk- bv. ketenzorg

• 2. eenduidig uitwisseling van eigen dossier faciliteren – voor waarneming, verwijzingen


Episodes• EGR via hoofd diagnosen

- zie NHG richtlijn ADEPD november 2009

• episode gericht registreren biedt een overzicht van alle gezondheidsproblemen op de episodelijst en per episode een chronologisch overzicht van alle relevante contactgegevens


De Episode bevat

• Alle deelcontacten• Correspondentie• Meetwaarden• Voorschriften

• De naam van de episode is de omschrijving van het gezondheidsprobleem


Contactgegevens

• Maak voor een nieuwe klacht of aandoening een nieuwe episode aan

• Leg opeenvolgende contacten en andere gegevens over een aandoening of klacht in een episode vast


Verdieping episodes

• Episodes kunnen actief staan of inactief

• Episodes worden na 15 maanden( in te stellen in HIS) na het laatste deelcontact automatisch afgesloten

• Episodes kunnen een bijzondere attentiewaarde krijgen ( diabetes mellitus, hypertensie, astma copd, cystitis, depressie, boezemfibrilleren,glaucoom)

• Via NHG tabel met suggesties voor altijd attentiewaarde of niet/mogelijk


ICPC oefenen met casuïstiek

• Er is een aparte PowerPoint over casuïstiek ICPC codering

• Wil je zelf oefenen met ICPC codes- dat kan via de NHG thesaurus- te vinden in de HISSEN of op de website van de NHG


Aanvullend onderzoek

• Advies is om uitslagen van laboratorium onderzoek en bepalingen in de huisartspraktijk in het diagnostisch archief op te slaan

• Vervolgacties naar aanleiding van een uitslag komen als deelcontact in episodes


Inzage eigen aantekeningen

• Aantekeningen horen bij een patiënt en zijn daarom wel onderdeel van het Patiëntendossier, maar niet van het Medisch dossier. Het zijn ‘werkaantekeningen’ van de zorgverlener en daarmee juri disch ook zijn eigendom en niet van de patiënt. Bij het versturen van het Medisch dossier van een patiënt naar een volgende huisarts gaan de aantekeningen niet mee.


Verwijzing

• Verwijsbrief komt in correspondentie archief

• Samenvatting brief specialist wordt ingevoerd in correspondentiearchief en gekoppeld aan de bijbehorende episode

• Volledige brief komt in brieven archief


Additionele informatie

• Sociale gegevens• Familie anamnese• Aanvullende contactgegevens


Additionele informatie bevat 6 dossier onderdelen

• Familie-anamnese• Profylaxe en voorzorg• Contra-indicaties• Overige overgevoeligheden• Sociale gegevens• Aanvullende contactgegevens


PraktijkdossierEr zijn 7 onderdelen:

• Overzicht van alle concept-items van alle patiënten uit de praktijk

• Berichten• Preventie-organisatie• Tabellen en Keuzelijsten• Administratie• Logging• Queries


Voor verdere verdieping

• Een overzicht van alle ADEPD cursussen per HIS of algemeen is te vinden op de website van de LHV

huisartsopleiding universitair medisch centrum groningen adepd

Documents