Referat

NECK PAIN (NYERI LEHER)

Oleh:

Dr. Huldani

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM

BANJARMASIN

PEBRUARI, 2013

DAFTAR GAMBAR

Halaman

DAFTAR GAMBAR

BAB II Gambar 1. Etiologi dari Servikal Radikulopati

Gambar 2. Dermatom saraf servikal

Gambar 3. Foto servikal pada penderita RA

Gambar 4. Letak tender points di tubuh

Gambar 5. Proses perjalanan sel kanker

Gambar 6. Gambaran massa tulang pada X-ray

7

8

15

28

21

34

DAFTAR TABEL

Halaman

DAFTAR TABEL

BAB II Tabel 1. Dosis rekomendasi OAT pada anak (dibawah 12 tahun)

dan dewasa

Tabel 2. Klasifikasi Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA)

untuk spondilitis TB

BAB IV TABEL KOMPARASI

24

25

42

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Nyeri leher adalah nyeri yang dirasakan pada bagian atas tulang belakang.

Ini merupakan tanda bahwa sendi, otot, atau bagian lain dari leher terluka, tegang,

atau tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Nyeri leher adalah masalah yang

umum ditemukan. Dua dari tiga orang akan mengalaminya selama hidup (1,2).

Leher manusia adalah struktur yang kompleks dan sangat rentan terhadap

iritasi. Bahkan, 10% dari semua orang akan mengalami nyeri leher dalam 1 bulan.

Potensi pembangkit nyeri termasuk tulang, otot, ligament, sendi, dan diskus

intervertebralis. Hampir setiap cedera atau proses penyakit pada struktur leher

atau yang berdekatan akan menghasilkan spasme otot dan hilangnya gerak (3).

Sebuah studi menunjukkan prevalensi nyeri muskuloskeletal pada leher di

masyarakat selama 1 tahun besarnya 40% dan prevalensi ini lebih tinggi pada

wanita. Selama 1 tahun, prevalensi nyeri muskuloskelatal di daerah leher pada

pekerja besarnya berkisar antara 6-76% dan wanita ternyata juga lebih tinggi

dibandingkan pria. Di Kanada, sebanyak 54% dari total penduduk pernah

mengalami nyeri di daerah leher dalam 6 bulan yang lalu. Pada perawat,

prevalensi nyeri di daerah leher selama 1 tahun besarnya 45,8% (4).

Diagnosis diferensial dari nyeri leher sangat luas. Sebagian besar gejala

bersumber dari biomekanik, seperti nyeri leher aksial, whiplash-associated

disorder (WAD), dan radikulopati. Suatu akar saraf mungkin diiritasi atau

dikompresi oleh : 1. Penonjolan tulang atau osteofit yang tumbuh keluar melalui

jalur saraf, 2. Penonjolan bagian dari diskus yang terletak di depan saraf, 3.

Herniasi nukleus pulposus melalui bagian luar annulus, 4. Fraktur atau cedera

yang menyebabkan fragmen tulang yang yang mempersempit atau menekan

saluran saraf (3,5).

Dari banyaknya penyebab nyeri leher ini maka diperlukan diagnosis

dan tatalaksana yang tepat untuk mencegah progresifitas maupun komplikasi dari

penyakit tersebut. Inilah uraian singkat dari penyaji yang lebih lengkapnya dapat

dibaca di uraian selanjutnya.

1.2.Rumusan masalah

Tingginya insidensi jenis penyakit ini di belahan dunia mengharuskan

perlunya pemahaman yang tinggi bagi tenaga medis sehingga diperlukan

pembelajaran agar kasus seperti ini dapat ditangani dengan tepat sebagaimana

penanganan penyakit lainnya yang sering ditemui. Dengan demikian, rumusan

masalah pada tinjauan pustaka ini adalah:

1. Apa saja penyebab nyeri leher tersering?

2. Bagaimana algoritma diagnosis dan penatalaksanaan pada kasus nyeri

leher?

1.3.Tujuan

Tinjauan kepustakaan ini bertujuan menjelaskan definisi, klasifikasi,

etiologi, epidemiologi, patofisiologi, diagnosis, tatalaksana dari nyeri leher.

1.4.Manfaat

Tinjauan pustaka ini diharapkan dapat memberikan pemahaman kepada

peserta kepaniteraan klinik RSUD Ulin Banjarmasin agar dapat menegakkan

diagnosis secara dini dan memberikan penanganan yang tepat sehingga dapat

mencegah progresivitas dan komplikasi pada kasus nyeri leher (neck pain).

BAB II

ISI

2.1. Definisi Nyeri Leher (Neck Pain)

Nyeri leher (Neck Pain) yang mengganggu aktivitas seseorang, telah

diketahui sejak abad pertengahan, yang ditemukan tertulis dalam Papyrus 4600

tahun yang lalu. Tulisan ini mengandung uraian berbagai kondisi tulang di spina

servikal, antara lain dislokasi vertebra dan sprain. Tutankhamen di zaman purba

telah menjelaskan tentang laminektomi servikal yang pertama dan pada tahun 460

SM Hippocrates mempostulasi kejadian paralisis akibat cedera servikal, serta

menjadi salah satu penemu terapi traksi servikal. Ambrose Pare (1559) telah

melakukan reduksi pada dislokasi spina servikal dengan traksi dan melakukan

bedah membuang osteofit yang menyebabkan kompresi medulla spinalis. Pada

tahun 1928 Crowe memberi istilah whiplash untuk cedera kepala-leher sebagai

akibat hiperekstensi melewati batas fisiologik gerakan kepala-leher (6).

Menurut Douglass dan Bope (2004) nyeri leher adalah nyeri yang dihasilkan

dari interaksi yang kompleks antara otot dan ligamen serta faktor yang

berhubungan dengan postur, kebiasaan tidur, posisi kerja, stress, kelelahan otot

kronis, adaptasi postural dari nyeri primer lain (bahu, sendi temporo mandibular,

kranioservikal), atau perubahan degeneratif dari diskus servikalis dan sendinya

(3).

Menurut Finkelstein (2012) nyeri leher adalah nyeri ujung saraf yang

terletak di berbagai ligament dan otot leher, serta sendi unco-vertebral dan lapisan

luar diskus (annulus fibrosus) (5).

Menurut American College of Rheumatology (2012) nyeri leher adalah rasa

sakit di leher yang bisa dilokalisasi pada tulang belakang leher atau dapat

menyebar ke lengan bawah (radikulopati) (7).

2.2. Klasifikasi Neck Pain

2.2.1. Menurut Onset

Menurut Spine-Health (2013) nyeri leher dapat dibedakan atas (8) :

2.2.1.1. Akut.

Nyeri berlangsung kurang dari 3 sampai 6 bulan atau nyeri yang secara

langsung berkaitan dengan kerusakan jaringan.

2.2.1.2. Kronik

Setidaknya ada dua jenis masalah nyeri kronis yaitu akibat pembangkit

nyeri yang dapat diidentifikasi (misalnya cedera, penyakit diskus

degeneratif, stenosis tulang, dan spondilosthesis) dan nyeri kronis akibat

pembangkit nyeri yang tidak dapat diidentifikasi (misalnya cedera yang

telah sembuh, fibromialgia).

2.2.1.3. Neuropatik

Nyeri neuropatik telah diselidiki dan relatif baru. Saraf tertentu terus

mengirim pesan rasa sakit ke otak meskipun tidak ada kerusakan jaringan

yang sedang berlangsung. Nyeri neuropatik dirasakan berupa rasa berat,

tajam, pedih, menusuk, terbakar, dingin, dan atau mati rasa, kesemutan

atau kelemahan

2.2.2. Menurut ICD-10 dan ICF

Adapun beberapa jenis dari nyeri leher menurut ICD-10 dan ICF (9):

2.2.2.1. Nyeri leher disertai defisit mobilitas

Cervicalgia

Nyeri pada tulang thorakal

2.2.2.2. Nyeri leher disertai nyeri kepala

Nyeri kepala (Headache)

Cervicocranial syndrome

2.2.2.3. Nyeri leher disertai gangguan koordinasi gerak

Sprain atau strain pada tulang servikal

2.2.2.4. Nyeri leher dengan penjalaran

Spondilosis dengan radikulopati

Kerusakan diskus servikal dengan radikulopati

2.2.3. Menurut Penyebab Nyeri Leher

2.2.3.1. Penyebab Biomekanik

Spondilosis servikalis (Axial Neck Pain, Radikulopati,

Mielopati)

Infeksi

Neoplasma

2.2.3.2. Penyebab Rematik (Rheumatoid Arthritis)

2.2.3.3. Distonia servikal (Tortikolis spasmodik)

2.2.3.4. Trauma (Whiplash Associated Dissorders)

2.2.3.5. Fibromialgia (3,10).

2.2.3.1. Spondilosis Servikalis

A. Definisi Spondilosis Servikalis

Tulang belakang berisi sekumpulan saraf yang memberikan kekuatan dan

sensasi pada lengan dan kaki, dan memberikan kontrol usus serta kandung kemih.

Seiring dengan bertambahnya usia, diskus intervertebralis menjadi kurang lunak

dan mulai kehilangan kadar air. Hal ini dapat menyebabkan penonjolan bagian

keras diskus ke kanalis spinal. Tulang dan ligamen dari sendi tulang belakang

menebal dan bertambah besar. Biasanya disebut juga sebagai spondilosis servikal

atau stenosis servikal. Dapat terjadi sangat lambat atau sangat cepat. Perubahan ini

menyebabkan penyempitan dari kanalis spinalis dan menjepit serabut dan akar

saraf (11).

Spondilosis terdiri atas 3 tipe sindrom yaitu: servikal radikulopati (sindrom

tipe I), servikal mielopati (sindrom tipe II), dan axial joint pain (sindrom tipe III).

Servikal radikulopati adalah sindrom dengan manifestasi klinis nyeri leher dengan

nyeri yang menjalar di ekstermitas atas, kelemahan, atau mati rasa. Servikal

mielopati adalah manifestasi yang dihasilkan dari penurunan ruang yang tersedia

dari kanalis servikalis medulla spinalis. Sejumlah faktor yang berkontribusi

terhadap tekanan ekstrinsik, termasuk diameter dari korda spinalis, osteofit,

penonjolan diskus, perubahan dinamik dari diameter kanal, serta vaskularisasi

(3,10).

Nyeri leher aksial (Axial Neck Pain) dikenal juga sebagai uncomplicated

neck pain dan ketegangan ligamen leher. Merupakan interaksi yang kompleks

antara ligamen serta faktor yang berhubungan dengan postur, kebiasaan tidur,

posisi duduk di depan komputer, stres, kelelahan kronis, adaptasi postural dari

sumber nyeri lain (bahu, sendi temporomandibular,dan kranioservikal), atau

perubahan degeneratif dari diskus servikal atau sendi facet (3).

B. Epidemiologi Spondilosis Servikalis

Data berbasis populasi dari Rochester, Minnesota, menunjukkan bahwa

servikal radikulopati memiliki tingkat kejadian tahunan 107,3 per 100.000 untuk

laki-laki dan 63,5 per 100.000 untuk perempuan dengan puncaknya pada usia 50

sampai dengan 54 tahun. Riwayat dari kerja fisik atau trauma mendahulu

timbulnya gejala hanya pada 15% kasus. Sebuah studi dari Sisilia melaporkan

prevalensi sekitar 3,5 kasus per 1000 penduduk. Sekitar 26% dari 561 pasien

dengan servikal radikulopati menjalani operasi dalam waktu 3 bulan.

Kekambuhan yang didefinisikan sebagai munculnya gejala setelah interval bebas

gejala minimal 6 bulan terjadi pada sekitar 32% pasien. Pada 90% pasien

memiliki temuan normal atau hanya sedikit kelemahan karena radikulopati

servikal. Nyeri leher aksial adalah penyebab paling umum dari nyeri leher dan

mempunyai angka kesembuhan yang tinggi. Dalam suatu studi, setelah 3 bulan

perawatan non-operatif, 70% penderita mendapatkan kesembuhan lengkap (12).

C. Etiologi Spondilosis Servikalis

Penonjolan tulang atau osteofit yang tumbuh keluar melalui jalur saraf.

Penonjolan bagian dari diskus yang terletak di depan saraf.

Herniasi nukleus pulposus melalui bagian luar annulus.

Faktur atau cedera yang menyebabkan fragmen tulang yang yang

mempersempit atau menekan saluran saraf (5).

Gambar 1. Etiologi dari Servikal Radikulopati (12)

D. Patofisiologi Spondilosis Servikalis

Mekanisme yang mendasari nyeri radikuler masih kurang dipahami.

Kompresi akar saraf tidak selalu menyebabkan rasa sakit kecuali ganglion akar

dorsal juga ikut terkompresi. Hipoksia dari akar saraf dan ganglion dorsal dapat

memperburuk keadaan kompresi. Bukti terakhir menunjukkan bahwa mediator

inflamasi termasuk matriks metalloproteinase, prostaglandin E2, interleukin-6,

dan nirit oksida yang dirilis oleh herniasi diskus intervertebralis servikalis (12).

E. Manifestasi Klinis Spondilosis Servikalis

Stenosis tidak selalu menimbulkan gejala, jika gejala muncul biasanya

dikarenakan adanya radikulopati atau meilopati. Sekitar setengah dari pasien

dengan mielopati servikalis mengalami nyeri di leher atau lengan. Sebagian besar

mempunyai keluhan disfungsi lengan dan kaki. Gejala termasuk kelemahan

lengan, kekakuan tangan, seperti tidak mampu memegang kancing kemeja,

membuka gagang pintu dan toples. Gejala kelemahan kaki, seperti kesulitan

berjalan, sering jatuh. Urgensi saat kencing juga merupakan keluhan uang

umumnya dirasakan. Dalam beberapa kasus, inkontinensia uri dan alvi dapat

terjadi. Tanda pertama sering timbul adalah peningkatan refleks lutut dan tendo

achiles (11).

Gambar 2. Dermatom saraf servikal (13)

F. Diagnosis Spondilosis Servikalis

Tentunya dimulai dari anamnesis kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan

fisik dengan beberapa tes. Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan :

Peningkatan refleks lutut dan achiles (hiperrefleks) atau kadang-kadang

ditemukan penurunan refleks pada lengan.

Perubahan gaya berjalan seperti kehilangan keseimbangan

Hilangnya sensitivitas pada tangan atau kaki

Dapat ditemukan adanya klonus

Refleks Babinsky dan Hoffman dapat positif

Rentang gerak atau fleksibilitas leher menurun (11).

Pemeriksaan X-ray servikal tidak memberikan cukup informasi untuk

stenosis tetapi mungkin mengesampingkan kondisi lain. Magnetic Resonance

Imaging (MRI) sering digunakan untuk diagnosis. MRI memberikan gambaran

yang sangat rinci dan menunjukkan bagian kanalis spinalis yang menjepit saraf.

CT-scan dapat memberikan informasi jelas tentang invasi tulang dari kanalis dan

dapat dikombinasikan dengan kontras yang disuntikkan di sekitar saraf tulang

belakang (mielografi). Elektromiografi (EMG) dan Nerve Conduction Velocity

(NCV) dapat membantu dalam masalah saraf perifer seperti terjepitnya saraf di

leher atau lengan yang dapat menyebabkan gejala mielopati. Somatosensory

Evoked Potentials (SSEP) dapat menunjukkan perlambatan sinyal menuju ke otak

yang mengindikasikan adanya kompresi medulla spinalis (11).

G. Penatalaksanaan Spondilosis Servikalis

Pada kasus ringan stenosis servikal dengan atau tanpa mielopati dapat

diatasi dengan terapi non-operatif. Namun, pada kasus dengan kelemahan, nyeri

hebat atau ketidakmampuan berjalan, pembedahan biasanya direkomendasikan

(11).

Terapi non-operatif dapat terdiri dari terapi non-medikamentosa dan

medikamentosa. Sebuah terapi fisik dan olahraga biasanya dimulai dengan

peregangan untuk mengembalikan fleksibilitas otot leher, tubuh, lengan atau kaki.

Obat-obatan pada mielopati servikal bertujuan untuk mengurangi rasa sakit,

kejang otot dan gejala lainnya. Pemberian NSAID untuk mengurangi

pembengkakan dan inflamasi. NSAID seperti aspirin, ibuprofen, naproxen, dan

yang lainnya. Efek samping NSAID seperti gangguan perut dan perdarahan harus

dimonitor. Kortikosteroid sebagai antiinflamasi yang kuat baik oral atau suntikan

dapat digunakan (11).

Injeksi steroid epidural mungkin dianjrukan. Kortikosteorid disuntikkan ke

dalam ruang epidural. Tujuan dari injeksi ini adalah untuk mengurangi inflamasi.

Antidepresan juga mungkin diberikan apabila obat-obat analgesik kurang

memberi efek. Injeksi trigger point dengan anastesi lokal atau bias

dikombinasikan dengan steroid dapat diberikan langsung pada jaringan lunak atau

otot yang nyeri. Suntikan pada sendi facet juga mungkin diberikan (11).

Jika pengobatan non-operatif dirasa gagal, dapat disarankan untuk terapi

operatif. Pembedahan dapat dilakukan pada bagian anterior atau posterior.

Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan apabila mengambil jalan operasi

adalah lokasi kompresi, kualitas tulang, jumlah tingkat diskus yang terlibat dan

kesehatan secara umum (11).

2.2.3.2. Whiplash Associated Disorder (WAD)

A. Definisi WAD

WAD adalah kasus nyeri leher yang khusus terjadi akut atau subakut

diakibatkan oleh akselerasi dan deselerasi energi pada leher. Biasanya melibatkan

beberapa pembangkit nyeri seperti miofasial, ligamen, diskogenik, dan facet (3).

B. Epidemiologi WAD

Sekitar 1 juta kasus WAD terjadi setiap tahunnya di Amerika Serikat

sebagai akibat kecelakaan bermotor. 19%-60% (rata-rata 33%) pasien dengan

WAD menjadi kronis secara keseluruhan, 7 % yang tidak menunjukkan gejala 3

bulan setelah 3 bulan akan memiliki gejala setelah 2 tahun, sedangkan 85% yang

bergejala setelah 3 bulan kecelakaan akan tetap bertahan setelah 2 tahun (3).

C. Etiologi WAD

Paling umum disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor dapat

pula disebabkan oleh hal lain seperti menyelam (3).

D. Manifestasi Klinis WAD

Manifestasi klinis pada WAD biasanya muncul sebagai nyeri di otot leher

paramedian posterior, dengan radiasi ke tengkuk, bahu, atau daerah periskapular.

Kekakuan pada satu atau lebih gerak leher disertai sakit kepala yang umum. pada

WAD terbagi atas 4 kategori (14) :

Kelas I terdiri dari keluan leher tidak spesifik seperti nyeri, kaku

nyeri tanpa temuan fisik yang objektif.

Kelas II keluhan leher disertai tanda yang terbatas pada struktur

muskuloskeletal.

Kelas III keluhan leher ditambah disertai tanda-tanda neurologis.

Kelas IV terdiri dari nyeri leher, ditambah fraktur atau dislokasi.

E. Diagnosis WAD

Anamnesis dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik yang setidaknya meliputi

:

Inspeksi

Palpasi pada titik nyeri

ROM pada fleksi-ekstensi, rotasi dan lateral fleksi

Pemeriksaan neurologis untuk memeriksa fungsi sensorimotor dan

refleks tendon dari ekstermitas atas dan bawah

Giniometer universal dapat dipakai untuk mengukur ROM leher

atau dengan dinamometer digunakan untuk mengukur kekuatan

otot (12).

Pemeriksaan radiologi direkomendasikan pada pasien dengan WAD kelas III atau

kelas IV yang dicurigai dan pasien dengan riwayat trauma. (3).

F. Penatalaksanaan WAD

Memberikan pasien latihan mobilitas umum untuk leher dan tulang

belakang.

Latihan stabilisasi harus dilakukan dengan target fleksor leher dan

stabilisasi skapula.

Penting pada tahap awal memberitahu pasien agar beraktivitas

seperti biasa.

Pada WAD kelas II dan III dapat diberikan analgetik non-opioid

dan NSAID untuk mengurangi nyeri. Diberikan tidak lebih dari 3

minggu dan perhatikan kemungkinan efek samping.

Analgetik opiod tidak direkomendasikan pada WAD kelas I dan II.

Mungkin diberikan pada WAD kelas III akut yang berat. Pada

WAD kelas IV gunakan metilprednisolon dosis tinggi (14,15).

2.2.3.3. Rheumatoid Arthritis (RA)

A. Definisi RA

Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang menyebabkan

peradangan pada sendi, misalnya: jari-jari tangan, pergelangan tangan, sendi bahu,

sendi lutut, dan panggul termasuk sendi leher. Umumnya selalu simetris, yang

artinya mengenai sendi kanan dan kiri secara bersamaan (16).

B. Epidemiologi RA

Prevalensi penyakit RA di Indonesia saat ini belum diketahui secara pasti.

Dalam penelitiannya, Darmawan et al pada tahun 1993 menyebutkan prevalensi

RA di Indonesia 0,2% untuk penduduk di daerah pedesaan dan 0,3% untuk

penduduk di daerah kota. RA pada vertebra servikal bukan merupakan arthritis

degeneratif yang umumnya ditemukan. Namun, 90% pasien dengan RA

mempunyai perubahan radiografi pada vertebra servikalnya (16,17)

C. Etiologi RA

Etiologi dari RA tidak diketahui secara pasti. Terdapat interaksi yang

kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik yang

berperan terhadap kejadian RA adalah gen HLA-DRB1 . Gen ini berperan penting

dalam resopsi tulang. Prevalensi RA lebih tinggi pada perempuan sehingga diduga

hormon seks berperan dalam perkembangan penyakit ini. Faktor infeksi juga

berperan dalam terjadinya RA. Mikroorganisme merubah reaktivitas atau respon

sel T sehingga mencetuskan timbulnya penyakit (18).

D. Patofisiologi RA

RA adalah penyakit sistemik yang ditandai dengan peradangan dan

penghancuran pada sendi sinovial. Vertebra servikal mempunyai 22 sendi sinovial

dan proses inflamasi dapat menjadi cerminan tentang apa yang terjadi pada sendi

sinovial di selurruh tubuh. RA pada vertebra servikal dapat menyebabkan

ketidakstabilan, subluksasi dan kompresi tulang belakang. Terdapat tiga pola

ketidakstabilan yang dijelaskan. Yang paling umum adalah keterlibatan atlanto-

aksial atau setingkat C1-C2. Sinovitis menghasilkan penghancuran ligamentum

transversal. Subluksasi atlanto-aksial terjadi pada lebih dari 49% pasien.

Subluksasi sub-aksial adalah jenis kedua yang paling umum dikarenakan

kerusakan sendi facet di bawah tingkat C2. Terjadi deformitas pada sekitar 30%

pasien. Jenis ketiga yang umunya ditemukan adalah impaksi atlanto-aksial dengan

subluksasi vertikal pada aksis. Pada 12-30% pasien dapat terjadi kompresi batang

otak karena odontoid yang memasuki foramen magnum (17).

E. Manifestasi Klinis RA

Nyeri leher merupakan gejala yang paling umum. Dapat ditemukan pada

80% pasien. Beberapa pasein dengan subluksasi atlanto-axial dapat merasakan

sensasi yang berbunyi selama ekstensi leher. Selain itu, pasien mungkin mengeluh

kaku, krepitasi dan nyeri pada penggerakan. Tergantung pada lokasi dari proses

patologis, pasien juga dapat merasakan parestesia pada ekstermitas atas serta

kelemahan yang melibatkan ekstermitas bawah (17).

Tanda-tanda neurologis didapatkan pada 7-34% pasein. Jika kompresi

secara signifikan pada vertebra terjadi mielopati akan menyebabkan kelemahan.

Subluksasi mungkin menyebabkan oklusi arteri vertebra dan insufisiensi vaskular

ke vertebra, batang otak serta serebellum. Kelumpuhan saraf kranial, paraplegi

bahkan kematian dapat terjadi (17).

Klasifikasi Ranawat untuk RA pada vertebra servikal (17) :

Grade I : Tidak ada defisit neurologis

Grade II : Kelemahan, hiperrefleks, disethesia

Grade III : Kelemahan dan long tract signs (ambulatory dan quadriparetic

non-ambulatory).

F. Diagnosis RA

Pasien dengan gejala sistemik RA harus memiliki radiografi periodik

dengan view fleksi atau ekstensi. Jika ada kekhawatiran erosi vertebra servikal

bisa dilakukan CT-scan. Jika terdapat deficit neurolgis maka MRI servikal adalah

diagnostik pilihan.

Indikasi pemeriksaan radiografi servikal untuk pasien RA (17) :

1. Gejala leher yang berkepanjangan lebih dari 6 bulan.

2. Tanda atau gejala neurologis.

3. Dijadwalkan prosedur operasi yang membutuhkan intubasi endotrakeal.

4. Kerusakan cepat dan progresif dari tulang karpal atau tarsal.

5. Kerusakan fungsional cepat secara keseluruhan.

Gambar 3. Foto servikal pada penderita RA (17)

G. Penatalaksanaan RA

Terapi non-bedah

Pengobatan dengan NSAID dan disease modifying anti-rhematic drugs

(DMARD). Penggunaan collars neck juga memberikan keuntungan yang besar.

Terapi fisik dengan penguatan isometric leher serta latihan postural (17).

Terapi bedah

Pertimbangan serius harus diberikan pada pasien dengan defisit neurologis

sebagai akibat dari kompresi dan subluksasi tulang belakang. Pasien yang

mengalami nyeri parah yang tidak berespon dengan pengobatan merupakan salah

satu indikasi. Tujuan dari terapi pembedahan adalah untuk dekompresi saraf

tulang belakang, mencapai stabilitas tulang belakang melalui fusi segmen yang

tidak stabil dan untuk mencegah defisit neurologis irreversibel (17).

2.2.3.4. Spondilitis Tuberkulosa

A. Definisi Spondilitis Tuberkulosa

Spondilitis tuberkulosis adalah infeksi Mycobacterium tuberculosis pada

tulang belakang. Spondilitis tuberkulosis memiliki perjalanan penyakit yang

relatif indolen, sehingga sulit untuk didiagnosis secara dini. Seringkali penderita

mendapatkan pengobatan pada keadaan lanjut dimana deformitas kifosis dan

kecacatan neurologis sudah relatif ireversibel (19).

B. Epidemiologi Spondilitis Tuberkulosa

Pada tahun 2005, World Health Organization (WHO) memperkirakan

bahwa jumlah kasus TB baru terbesar terdapat di Asia Tenggara (34 persen

insiden TB secara global) termasuk Indonesia. Jumlah penderita diperkirakan

akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya jumlah penderita acquired

immunodefi ciency syndrome (AIDS) oleh infeksi human immunodefi ciency virus

(HIV). Satu hingga lima persen penderita TB mengalami TB osteoartikular.

Separuh dari TB osteoartikular adalah spondilitis TB (19).

Di negara berkembang, penderita TB usia muda diketahui lebih rentan

terhadap spondilitis TB daripada usia tua. Sedangkan di negara maju, usia

munculnya spondilitis TB biasanya pada dekade kelima hingga keenam. TB

osteoartikular banyak ditemukan pada penderita dengan HIV positif, imigran dari

negara dengan prevalensi TB yang tinggi, usia tua, anak usia dibawah 15 tahun

dan kondisi-kondisi defisiensi imun lainnya. Pada pasien-pasien HIV positif,

insiden TB diketahui 500 kali lebih tinggi dibanding populasi orang HIV negatif.

Di sisi lain, sekitar 25 – 50 persen kasus baru TB di Amerika Serikat adalah HIV

positif (19).

C. Etiologi Spondilitis Tuberkulosa

Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis yang merupakan bakteri

berbentuk basil dan tahan asam (19).

D. Patofisiologi Spondilitis Tuberkulosa

Spondilitis TB dapat terjadi akibat penyebaran secara hematogen/limfogen

melalui nodus limfatikus para-aorta dari fokus tuberkulosis di luar tulang

belakang yang sebelumnya sudah ada. Pada anak, sumber infeksi biasanya berasal

dari fokus primer di paru, sedangkan pada orang dewasa berasal dari fokus

ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil). Dari paru-paru, kuman dapat sampai ke

tulang belakang melalui pleksus venosus paravertebral Batson (19).

Lesi tuberkulosis pada tulang belakang dimulai dengan inflamasi

paradiskus. Setelah tulang mengalami infeksi, hiperemia, edema sumsum tulang

belakang dan osteoporosis terjadi pada tulang. Destruksi tulang terjadi akibat lisis

jaringan tulang, sehingga tulang menjadi lunak dan gepeng terjadi akibat gaya

gravitasi dan tarikan otot torakolumbal. Selanjutnya, destruksi tulang diperberat

oleh iskemi sekunder akibat tromboemboli, periarteritis, endarteritis. Karena

transmisi beban gravitasi pada vertebra torakal lebih terletak pada setengah bagian

anterior badan vertebra, maka lesi kompresi lebih banyak ditemukan pada bagian

anterior badan vertebra sehingga badan vertebra bagian anterior menjadi lebih

pipih daripada bagian posterior. Resultan dari hal-hal tersebut mengakibatkan

deformitas kifotik. Deformitas kifotik inilah yang sering disebut sebagai gibbus

(19).

Beratnya kifosis tergantung pada jumlah vertebra yang terlibat, banyaknya

ketinggian dari badan vertebra yang hilang, dan segmen tulang belakang yang

terlibat. Vertebra torakal lebih sering mengalami deformitas kifotik. Pada vertebra

servikal dan lumbal, transmisi beban lebih terletak pada setengah bagian posterior

badan vertebra sehingga bila segmen ini terinfeksi, maka bentuk lordosis

fisiologis dari vertebra servikal dan lumbal perlahan-lahan akan menghilang dan

mulai menjadi kifosis. Menurut penelitian di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

Jakarta, lesi vertebra torakal terlapor pada 71 persen kasus spondilitis TB, diikuti

dengan vertebra lumbal, dan yang terakhir vertebra servikal. Lima hingga tujuh

persen penderita mengalami lesi di dua hingga empat badan vertebra dengan rata-

rata 2.51. Jika pada orang dewasa spondilitis TB banyak terjadi pada vertebra

torakal bagian bawah dan lumbal bagian atas, khususnya torakal 12 dan lumbal 1,

pada anak-anak spondilitis TB lebih banyak terjadi pada vertebra torakal bagian

atas (19).

Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah menyebar ke otot psoas

(disebut juga absespsoas) atau jaringan ikat sekitar. Cold abscess dibentuk dari

akumulasi produk likuefaksi dan eksudasi reaktif proses infeksi. Abses ini

sebagian besar dibentuk dari leukosit, materi kaseosa, debris tulang, dan tuberkel

basil. Abses di daerah lumbar akan mencari daerah dengan tekanan terendah

hingga kemudian membentuk traktus sinus/fistel di kulit hingga di bawah

ligamentum inguinal atau region gluteal (19).

Adakalanya lesi tuberkulosis terdiri dari lebih dari satu fokus infeksi

vertebra. Hal ini disebut sebagai spondilitis TB non-contiguous, atau “skipping

lesion”. Peristiwa ini dianggap merupakan penyebaran dari lesi secara hematogen

melalui pleksus venosus Batson dari satu fokus infeksi vertebra. Insidens

spondilitis TB non-contiguous dijumpai pada 16 persen kasus spondilitis TB.

Defisit neurologis oleh kompresi ekstradural medula spinalis dan radiks terjadi

akibat banyak proses, yaitu: 1) penyempitan kanalis spinalis oleh abses

paravertebral, 2) subluksasio sendi faset patologis, 3) jaringan granulasi, 4)

vaskulitis, trombosis arteri/ vena spinalis, 5) kolaps vertebra, 6) abses epidural

atau 7) invasi duramater secara langsung. Selain itu, invasi medula spinalis dapat

juga terjadi secara intradural melalui meningitis dan tuberkulomata sebagai space

occupying lesion (19).

Bila dibandingkan antara pasien spondilitis TB dengan defisit neurologis

dan tanpa defisit neurologis, maka defisit biasanya terjadi jika lesi TB pada

vertebra torakal. Defi sit neurologis dan deformitas kifotik lebih jarang ditemukan

apabila lesi terdapat pada vertebra lumbalis. Penjelasan yang mungkin mengenai

hal ini antara lain: 1) Arteri Adamkiewicz yang merupakan arteri utama yang

mendarahi medula spinalis segmen torakolumbal paling sering terdapat pada

vertebra torakal 10 dari sisi kiri. Obliterasi arteri ini akibat trombosis akan

menyebabkan kerusakan saraf dan paraplegia. 2) Diameter relatif antara medula

spinalis dengan foramen vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar

kira-kira setinggi vertebra torakal 10, sedangkan foramen vertebrale di daerah

tersebut relatif kecil. Pada vertebra lumbalis, foramen vertebralenya lebih besar

dan lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior (19).

E. Manifestasi Klinis Spondilitis Tuberkulosa

Manifestasi klinis spondilitis TB relatif indolen (tanpa nyeri). Pasien

biasanya mengeluhkan nyeri lokal tidak spesifik pada daerah vertebra yang

terinfeksi. Demam subfebril, menggigil, malaise, berkurangnya berat badan atau

berat badan tidak sesuai umur pada anak yang merupakan gejala klasik TB paru

juga terjadi pada pasien dengan spondilitis TB. Pada pasien dengan serologi HIV

positif, rata-rata durasi dari munculnya gejala awal hingga diagnosis ditegakkan

adalah selama 28 minggu. Apabila sudah ditemukan deformitas berupa kifosis,

maka patogenesis TB umumnya spinal sudah berjalan selama kurang lebih tiga

sampai empat bulan (19).

Defisit neurologis terjadi pada 12 – 50 persen penderita. Defisit yang

mungkin antara lain: paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radikular dan/ atau

sindrom kauda equina. Nyeri radikuler menandakan adanya gangguan pada radiks

(radikulopati). Spondilitis TB servikal jarang terjadi, namun manifestasinya lebih

berbahaya karena dapat menyebabkan disfagia dan stridor, tortikollis, suara serak

akibat gangguan n. laringeus. Jika n. frenikus terganggu, pernapasan terganggu

dan timbul sesak napas (disebut juga Millar asthma) (19).

Umumnya gejala awal spondilitis servikal adalah kaku leher atau nyeri leher

yang tidak spesifik. Nyeri lokal dan nyeri radikular disertai gangguan motorik,

sensorik dan sfingter distal dari lesi vertebra akan memburuk jika penyakit tidak

segera ditangani. Menurut salah satu sumber, insiden paraplegia pada spondilitis

TB (Pott’s paraplegia), sebagai komplikasi yang paling berbahaya, hanya terjadi

pada 4 – 38 persen penderita. Pott’s paraplegia dibagi menjadi dua jenis:

paraplegia onset cepat (early-onset) dan paraplegia onset lambat (late-onset).

Paraplegia onset cepat terjadi saat akut, biasanya dalam dua tahun pertama.

Paraplegia onset cepat disebabkan oleh kompresi medula spinalis oleh abses atau

proses infeksi. Sedangkan paraplegia onset lambat terjadi saat penyakit sedang

tenang, tanpa adanya tanda-tanda reaktifasi spondilitis, umumnya disebabkan oleh

tekanan jaringan fibrosa/parut atau tonjolan-tonjolan tulang akibat destruksi

tulang sebelumnya (19).

Gejala motorik biasanya yang lebih dahulu muncul karena patologi terjadi

dari anterior, sesuai dengan posisi motoneuron di kornu anterior medula spinalis,

kecuali jika ada keterlibatan bagian posterior medula spinalis, keluhan sensorik

bisa lebih dahulu muncul. Penelitian di Nigeria melaporkan bahwa paraplegia

terjadi pada 54 persen pasien yang mengalami gangguan kekuatan motorik.

Sedangkan deformitas tulang belakang hanya terjadi pada 21 persen pasien-pasien

tersebut. Tingginya angka paraplegia mungkin disebabkan tingkat sosioekonomi

dan pendidikan yang masih rendah sehingga pasien baru datang ke layanan

kesehatan jika penyakit sudah melanjut dengan gejala yang berat (19).

F. Diagnosis Spondilitis Tuberkulosa

Nyeri punggung belakang adalah keluhan yang paling awal, sering tidak

spesifik dan membuat diagnosis yang dini menjadi sulit. Maka dari itu, setiap

pasien TB paru dengan keluhan nyeri punggung harus dicurigai mengidap

spondilitis TB sebelum terbukti sebaliknya. Selain itu, dari anamnesis bisa

didapatkan adanya riwayat TB paru, atau riwayat gejala-gejala klasik (demam

lama, diaforesis nokturnal, batuk lama, penurunan berat badan) jika TB paru

belum ditegakkan sebelumnya. Demam lama merupakan keluhan yang paling

sering ditemukan namun cepat menghilang (satu hingga empat hari) jika diobati

secara adekuat (19).

Paraparesis adalah gejala yang biasanya menjadi keluhan utama yang

membawa pasien datang mencari pengobatan. Gejala neurologis lainnya yang

mungkin: rasa kebas, baal, gangguan defekasi dan miksi. Pemeriksaan fisik umum

dapat menunjukkan adanya fokus infeksi TB di paru atau di tempat lain, meskipun

pernah dilaporkan banyak spondilitis TB yang tidak menunjukkan tandatanda

infeksi TB ekstraspinal (19).

Pernapasan cepat dapat diakibatkan oleh hambatan pengembangan volume

paru oleh tulang belakang yang kifosis atau infeksi paru oleh kuman TB. Infiltrat

paru akan terdengar sebagai ronkhi, kavitas akan terdengar sebagai suara amforik

atau bronkial dengan predileksi di apeks paru. Kesegarisan (alignment) tulang

belakang harus diperiksa secara seksama. Infeksi TB spinal dapat menyebar

membentuk abses paravertebra yang dapat teraba, bahkan terlihat dari luar

punggung berupa pembengkakan. Permukaan kulit juga harus diperiksa secara

teliti untuk mencari muara sinus/fistel hingga regio gluteal dan di bawah inguinal

(trigonum femorale). Tidak tertutup kemungkinan abses terbentuk di anterior

rongga dada atau abdomen (19).

Terjadinya gangguan neurologis menandakan bahwa penyakit telah lanjut,

meski masih dapat ditangani. Pemeriksaan fisik neurologis yang teliti sangat

penting untuk menunjang diagnosis dini spondilitis TB. Pada pemeriksaan

neurologis bisa didapatkan gangguan fungsi motorik, sensorik, dan autonom.

Kelumpuhan berupa kelumpuhan upper motor neuron (UMN), namun pada

presentasi awal akan didapatkan paralisis flaksid, baru setelahnya akan muncul

spastisitas dan refleks patologis yang positif. Kelumpuhan lower motor neuron

(LMN) mononeuropati mungkin saja terjadi jika radiks spinalis anterior ikut

terkompresi. Jika kelumpuhan sudah lama, otot akan atrofi , yang biasanya

bilateral. Sensibilitas dapat diperiksa pada tiap dermatom untuk protopatis (raba,

nyeri, suhu), dibandingkan ekstremitas atas dan bawah untuk proprioseptif (gerak,

arah, rasa getar, diskriminasi 2 titik). Evaluasi sekresi keringat rutin dikerjakan

untuk menilai fungsi saraf autonom (19).

Radiologi hingga saat ini merupakan pemeriksaan yang paling menunjang

untuk diagnosis dini spondilitis TB karena memvisualisasi langsung kelainan fisik

pada tulang belakang. Terdapat beberapa pemeriksaan radiologis yang dapat

digunakan seperti sinar-X, Computed Tomography Scan (CTscan), dan Magnetic

Resonance Imaging (MRI). Pada infeksi TB spinal, klinisi dapat menemukan

penyempitan jarak antar diskus intervertebralis, erosi dan iregularitas dari badan

vertebra, sekuestrasi, serta massa para vertebra. Pada keadaan lanjut, vertebra

akan kolaps ke arah anterior sehingga menyerupai akordion (concertina),

sehingga disebut juga concertina collapse (19).

G. Penatalaksanaan Spondilitis Tuberkulosa

Medikamentosa

Spondilitis TB dapat diobati secara sempurna hanya dengan OAT saja

hanya jika diagnosis ditegakkan awal, dimana destruksi tulang dan deformitas

masih minimal. Seperti pada terapi TB pada umumnya, terapi infeksi spondilitis

TB adalah multidrug therapy. Secara umum, regimen OAT yang digunakan pada

TB paru dapat pula digunakan pada TB ekstraparu, namun rekomendasi durasi

pemberian OAT pada TB ekstraparu hingga saat ini masih belum konsisten

antarahli. World Health Organization (WHO) menyarankan kemoterapi diberikan

setidaknya selama 6 bulan. British Medical Research Council menyarankan

bahwa spondilitis TB torakolumbal harus diberikan kemoterapi OAT selama 6 – 9

bulan.2 Untuk pasien dengan lesi vertebra multipel, tingkat servikal, dan dengan

defi sit neurologis belum dapat dievaluasi, namun beberapaahli menyarankan

durasi kemoterapi selama 9–12 bulan (19).

The Medical Research Council Committee for Research for Tuberculosis

in the Tropics menyatakan bahwa isoniazid dan rifampisin harus selalu diberikan

selama masa pengobatan. Selama dua bulan pertama (fase inisial), obat-obat

tersebut dapat dikombinasikan dengan pirazinamid, etambutol dan streptomisin

sebagai obat lini pertama. Hal ini senada dengan penelitian Karaeminogullari dkk

yang mengobati pasien spondilitis TB lumbal dengan rifampisin dan insoniazid

saja selama 9 bulan, dengan hasil yang memuaskan. Obat lini kedua diberikan

hanya pada kasus resisten pengobatan. Yang termasuk sebagai OAT lini kedua

antara lain: levofl oksasin, moksifl oksasin, etionamid, tiasetazon, kanamisin,

kapreomisin, amikasin, sikloserin, klaritomisin dan lain-lain. Adakalanya kuman

TB kebal terhadap berbagai macam OAT (19).

Multidrug resistance TB (MDR-TB) didefinisikan sebagai basil TB yang

resisten terhadap isoniazid dan rifampisin. Spondilitis MDR-TB adalah penyakit

yang agresif karena tidak dapat hanya diterapi dengan pengobatan OAT baku.

Regimen untuk MDR-TB harus disesuaikan dengan hasil kultur abses. Perbaikan

klinis umumnya bisa didapatkan dalam 3 bulan jika terapi berhasil. Adapula

rekomendasi terbaru untuk penganganan MDR-TB, yaitu dengan kombinasi 5

obat, antara lain: 1) salah satu dari OAT lini pertama yang diketahui sensitif

melalui hasil kultur resistensi, 2) OAT injeksi untuk periode minimal selama 6

bulan, 3) kuinolon, 4) sikloserin atau etionamid, 5) antibiotik lainnya seperti

amoksisilin klavulanat dan klofazimin. Durasi pemberian OAT setidaknya selama

18–24 bulan (19).

The United States Centers for Disease Control merekomendasikan

pengobatan spondilitis TB pada bayi dan anak-anak setidaknya harus selama 12

bulan. Durasi kemoterapi pada pasien imunodefisiensi sama pada pasien tanpa

imunodefi siensi. Namun, adapula sumber yang mengatakan durasinya harus

diperpanjang. Kemoterapi pada pasien dengan HIV positif harus disesuaikan dan

memerhatikan interaksi OAT dan obat antiretroviral. Zidovudin dapat

meningkatkan efek toksik OAT. Didanosin harus diberikan selang 1 jam dengan

OAT karena bersifat penyanggah antasida. Perhimpuna Dokter Paru Indonesia

telah merumuskan regimen terapi OAT untuk pasien TB. Untuk kategori I, yaitu

kasus baru TB paru kasus baru dengan TB ekstraparu, termasuk TB spinal,

diberikan 2 HRZE (HRZS) fase inisial dilanjutkan 4HR fase lanjutan, atau

2HRZE(HRZS) fase inisial dilanjutkan 4H3R3 fase lanjutan, atau 2RHZE(HRZS)

fase inisial dilanjutkan 6HE fase lanjutan. Pemberian regimen bisa diperpanjang

sesuai dengan respons klinis penderita. Sedangkan untuk kategori II, yaitu kasus

gagal pengobatan, relaps, drop-out, diberikan 2RHZES fase inisial dilanjutkan

5HRE fase lanjutan, atau 2HRZES fase inisial dilanjutkan 5H3R3E3 fase lanjutan

(19).

Deksametason jangka pendek dapat digunakan pada kasus dengan defisit

neurologis yang akut untuk mencegah syok spinal. Namun, belum ada studi yang

menguji efektivitasnya pada kasus spondilitis TB. Pemberian bisfosfonat

intravena bersamaan dengan kemoterapi OAT telah dicoba pada beberapa pasien

dan dikatakan dapat meningkatkan proses perbaikan tulang. Nerindronat 100 mg

pada pemberian pertama, dan 25 mg setiap bulan berikutnya selama 2 tahun telah

diujicobakan dengan hasil yang memuaskan. Nerindronat disebutkan dapat

menghambat aktivitas resorpsi osteoklas dan menstimulasi aktivitas osteoblas.

Namun, studi ini masih terbatas pada satu pasien dan perlu dievaluasi lebih lanjut.

Terapi medikamentosa dikatakan gagal jika dalam 3–4 minggu, nyeri dan atau

defisit neurologis masih belum menunjukkan perbaikan setelah pemberian OAT

yang sesuai, dengan atau tanpa imobilisasi atau tirah baring (19).

Tabel 1. Dosis rekomendasi OAT pada anak (dibawah 12 tahun) dan dewasa

(19)

Pemdedahan

Dengan berkembangnya penggunaan OAT yang efektif, terapi

pembedahan relative ditinggalkan sebagai penatalaksanaan utama pada spondilitis

TB. Pilihan teknik bedah tulang belakang pada spondilitis sangat bervariasi, tapi

pendekatan tindakan bedah yang baku dan empiris masih belum ada. Setiap kasus

harus dinilai keadaanya secara individual. Pada pasien yang direncanakan

dioperasi, kemoterapi tetap harus diberikan, minimal 10 hari sebelum operasi

OAT harus sudah diberikan. Kategori regimen OAT yang diberikan disesuaikan

jenis kasus yang ada dan dilanjutkan sesuai kategori masing-masing (19).

Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada spondilitis TB meliputi

drainase abses, debridemen radikal, penyisipan tandur tulang, artrodesis/fusi,

penyisipan tandur tulang, dengan atau tanpa instrumentasi/fiksasi, baik secara

anterior maupun posterior; dan osteotomi. Indikasi pembedahan pada spondilitis

TB secara umum sebagai berikut: 1) defisit neurologis akut, paraparesis, atau

paraplegia. 2) deformitas tulang belakang yang tidak stabil atau disertai nyeri,

dalam hal ini kifosis progresif (30º untuk dewasa, 15º untuk anak-anak). 3) tidak

responsif kemoterapi selama 4 minggu. 4) abses luas. 5) biopsi perkutan gagal

untuk memberikan diagnosis. 6) nyeri berat karena kompresi abses (19).

Jika lesi di servikal, intervensi bedah dilakukan lebih awal mengingat

potensi kecacatan yang akan terjadi. Jika mengikuti klasifi kasi GATA , maka

intervensi bedah dilakukan pada pasien dengan GATA IB hingga GATA III.

Sementara itu, satu-satunya kontraindikasi pembedahan pada pasien spondilitis

TB adalah kegagalan jantung dan paru. Pada keadaan ini kegagalan jantung dan

paru harus ditangani terlebih dahulu untuk menyelamatkan jiwa pasien (19).

Tabel 2. Klasifikasi Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) untuk spondilitis

TB (19)

2.2.3.5. Fibromialgia

A. Definisi Fibromialgia

Fibromialgia adalah kelainan yang sering ditemui, dicirikan oleh adanya

nyeri muskuloskeletal yang menyebar dengan penyebaran yang simetris,

kekakuan, mudah lelah, parestesi, dan gangguan tidur. Istilah fibromialgia baru

muncul belum terlalu lama, meskipun gejalanya telah banyak dibahas dalam

literatur kedokteran sejak awal tahun 1900-an. Baru pada tahun 1989, fibromialgia

muncul pada salah satu buku teks reumatologi dengan istilah fibrositis yang pada

tahun 1990 diubah oleh American College of Rheumatology (ACR) menjadi

sindrom fibromialgia, mengingat istilah fibrositis yang kurang tepat (20).

B.Epidemiologi Fibromialgia

Berdasarkan data di Amerika Serikat, kira-kira 20% pasien klinik

rheumatologi adalah pasien fibromialgia, yang kebanyakan berusia 30-50 tahun.

Dari data tersebut dapat dikatakan 1 dari 5 pasien yang berobat adalah

fibromialgia. Thompson melaporkan fibromialgia sebagai penyakit terbanyak

kedua yang ditemui dalam praktek rheumatologis. Fibromialgia lebih banyak

menyerang perempuan dibandingkan laki-laki, dengan rasio 9:1. Prevalensi

fibromialgia pada populasi umum di Amerika Serikat untuk perempuan ialah

3,4%, sedangkan untuk laki-laki 0,5%. Fibromialgia juga lebih sering ditemukan

pada perempuan di atas 50 tahun (20).

C. Etiologi Fibromialgia

Hingga kini, penyebab pasti fibromialgia belum dapat ditemukan, tapi

telah diketahui bahwa fibromialgia dapat dipicu oleh stres emosional, infeksi,

pembedahan, hipotiroidisme, dan trauma. Fibromialgia juga telah ditemukan pada

pasien yang terinfeksi hepatitis C, HIV, parvovirus B19, dan lyme disease.

Pendapat lain menyebutkan kurangnya latihan, penggunaan otot secara

berlebihan, dan perubahan metabolisme otot sebagai kemungkinan penyebab

fibromialgia (20).

D. Patogenesis Fibromialgia

Meskipun penyebab pasti fibromialgia masih menjadi misteri, secara

umum para ahli sepakat mengenai adanya mekanisme pengolahan input yang

tidak normal, khususnya input nyeri (nosiseptif), pada sistem saraf pusat. Pada

studi dolorimetri dan pemberian stimuli seperti panas, dingin dan elektrik,

ditemukan ambang rangsang yang rendah pada pasien fibromialgia. Pasien

fibromialgia mempersepsikan stimuli non-nosiseptif sebagai stimuli nosiseptif

serta kurang mampu mentoleransi nyeri yang seharusnya dapat ditoleransi oleh

orang normal. Beberapa kelainan fisiologik dan biokimia telah ditemukan pada

susunan saraf pusat pasien fibromialgia sehingga fibromialgia tidak lagi dapat

disebut sebagai keluhan subjektif. Kelainan tersebut adalah kadar serotonin yang

rendah, disfungsi poros hipotalamus hipofisis, kadar hormon pertumbuhan yang

rendah, kadar substansi P yang meningkat dan faktor pertumbuhan saraf yang

meningkat (20).

E. Manifestasi Klinis Fibromialgia

Gejala yang biasa ditemukan pada pasien fibromialgia antara lain nyeri

muskuloskeletal yang menyebar, kekakuan, dan kelelahan. Gejala lain juga dapat

muncul, di antaranya parestesi, gangguan tidur, titik nyeri, dan lain-lain. Pada

fibromialgia, nyeri bersifat menyebar dan di-rasakan selama minimal 3 bulan, di

atas dan bawah pinggang pada kedua sisi tubuh, bersamaan dengan nyeri aksial.

Nyeri punggung bawah (berasal dari bawah pinggang) dapat menyebar hingga ke

bokong dan tungkai. Nyeri lain dapat meliputi nyeri leher, bahu atas-belakang,

dan nyeri sendi. Nyeri tersebut timbul setelah olahraga ringan, dan dirasakan

seperti nyeri terbakar yang persisten dan mengganggu, atau nyeri tumpul yang

konstan (20).

Pada 75-90% penderita fibromialgia, ditemukan kekakuan yang biasanya

terjadi di pagi hari kemudian membaik di siang hari atau bertahan sepanjang hari.

Gejala lain yang mungkin ditemukan adalah kelelahan, mati rasa pada kaki dan

tangan, sering terbangun di malam hari dan sulit tidur kembali, bangun pagi

dengan rasa letih, merasa lebih kedinginan daripada orang-orang di sekitarnya,

fenomena Raynaud atau gejala mirip fenomena Raynaud, gangguan kognitif

dengan kesulitan berpikir dan kehilangan ingatan jangka pendek (loss of short-

term memory), sakit kepala tipe migrain, pusing, cemas, dan depresi. Gejala

tersebut diperparah oleh stress atau cemas, kedinginan, cuaca lembab, dan kerja

terlalu keras. Sebaliknya, pasien merasa lebih baik saat cuaca hangat dan liburan

(20).

Gambaran khas pemeriksaan fisik pasien fibromyalgia ialah ditemukannya

titik-titik yang dirasakan lebih nyeri oleh pasien dibandingkan orang lain. Titik-

titik itu disebut tender points. Berdasarkan kriteria American College of

Rheumatology (ACR) 1990, terdapat 18 tender points pada pasien fibomialgia.

Titik-titik itu ditemukan dengan melakukan palpasi dengan jari, dan memberikan

tekanan kira-kira seberat 4 kg, yaitu setara dengan gaya yang dibutuhkan untuk

membuat jari pemeriksa menjadi pucat. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan

dolorimeter. Di wilayah yang nyeri, juga dapat ditemukan nodul subkutan yang

bila ditemukan pada orang normal tidak menimbulkan nyeri (20).

Gejala fibromialgia dapat hilang dan timbul pada beberapa pasien,

sedangkan pasien lain mengalami gejala persisten meskipun telah diterapi. Studi

di pusat kesehatan memperlihatkan prognosis buruk untuk sebagian besar pasien,

tapi membaik pada community treated patients. Studi lain memperlihatkan,

setelah 2 tahun perawatan, 24% pasien masuk ke dalam kriteria remisi dan 47%

tidak lagi termasuk dalam kriteria ACR untuk fibromyalgia (20).

Gambar 4. Letak tender points di tubuh (20)

F. Diagnosis Fibromialgia

Diagnosis fibromialgia dilakukan dengan mengacu pada kriteria ACR

1990, yaitu sebagai berikut (20) :

1. Riwayat nyeri yang menyebar

Definisi: Nyeri dianggap menyebar jika ada di seluruh lokasi berikut-nyeri di sisi

kiri tubuh, nyeri di sisi kanan tubuh, nyeri di atas pinggang, dan nyeri di bawah

pinggang. Selain itu, nyeri rangka aksial (nyeri servikal, dada depan, spina

thorakalis, atau punggung bawah) harus ada. Menurut definisi ini, nyeri bahu dan

bokong dianggap sebagai nyeri untuk setiap sisi yang terkena. Nyeri punggung

bawah dianggap sebagai nyeri segmen bawah.

2. Nyeri di 11 dari 18 tender points pada palpasi dengan jari

Definisi: Pada palpasi dengan jari, nyeri harus terdapat pada minimal 11 dari 18

situs tender points di bawah ini.

a. Oksiput – bilateral, di insersi otot suboksipital

b. Servikal bawah – bilateral, di aspek anterior spasium intertransversum di C5

hingga C7

c. Trapezius – bilateral, di titik tengah batas atas

d. Supraspinatus – bilateral, di origo, di atas spina scapula dekat batas medial

e. Iga kedua – bilateral, di junctio kostokondral kedua, lateral dari persambungan

permukaan atas

f. Epikondilus lateral – bilateral, 2 cm distal dari epikondilus

g. Gluteal – bilateral, di kuadran atas luar dari bokong di lipatan anterior otot

h. Trochanter mayor – bilateral, posterior dari prominensia trochanter

i. Lutut – bilateral, pada bantalan lemak medial, proksimal dari garis sendi

j. Palpasi dengan jari dilakukan dengan gaya + 4 kg. Untuk menyebut sebuah

tender point positif, subjek harus mengatakan bahwa palpasi terasa nyeri

Diagnosis fibromialgia dapat ditegakkan apabila pasien memenuhi kedua

kriteria ACR 1990, yaitu riwayat nyeri muskuloskeletal yang menyebar minimal 3

bulan dan nyeri yang signifikan pada minimal 11 dari 18 tender points jika

dilakukan palpasi dengan jari.1,2,7 Kriteria ACR sangat bermanfaat dalam

menegakkan diagnosis, meskipun beberapa pasien memiliki jumlah tender sites

yang lebih sedikit dan nyeri regional yang lebih, sehingga didiagnosis

fibromialgia. Pemeriksaan neurologis muskuloskeletal dan laboratorium tetap

normal pada fibromyalgia (20).

G. Penatalaksanaan Fibromialgia

Non-farmakologis

Untuk mengurangi nyeri, dapat dilakukan aplikasi panas dan dingin ke otot

secara bergantian masing-masing 15-20 menit diselingi waktu untuk kembali ke

suhu normal. Pemijatan dan peregangan juga dapat dilakukan untuk mengurangi

nyeri. Terapi lain dapat membantu dengan derajat yang berbeda-beda, misalnya

injeksi, modifikasi perilaku, hipnoterapi, kompresi iskemik, olahraga dan

pengaturan stress. Namun, yang tidak boleh dilupakan ialah perbaikan postur dan

mekanika tubuh. Pelatihan biofeedback yang intens (misalnya dua kali sehari

untuk seminggu) seringkali penting untuk nyeri otot yang kronik dan menyebar.

Teknik tersebut terutama berguna untuk otot-otot postural yang biasanya

berfungsi tanpa disadari. Elektroda permukaan ditempelkan ke atas otot untuk

mendeteksi aktivitasnya. Pelatihan biofeedback dilakukan untuk menolong pasien

mengembalikan otot ke keadaan istirahat normal setelah kontraksi (20).

Teknik lain untuk mengurangi nyeri ialah spray and stretch. Vapocoolant

spray disemprotkan dengan pola menyapu searah serat otot untuk melemaskan

otot, sambil dilakukan peregangan otot secara pasif oleh pasien atau klinisi.

Peregangan adalah elemen kunci dari pengurangan nyeri, meskipun

mekanismenya belum diketahui. Hal lain yang perlu diatasi pada pasien

fibromialgia adalah gangguan yang terjadi pada otot. Untuk itu, olahraga dapat

menjadi solusi dan penting untuk disarankan. Selain meregangkan dan

memperkuat otot, olahraga juga dapat meningkatkan kebugaran kardiovaskular.

Pada pasien fibromalgia, mungkin terdapat keengganan berolahraga akibat rasa

nyeri atau kelelahan. Apabila tidak berolahraga, akan terjadi inaktivitas dan

dekondisi otot, sehingga otot mulai kehilangan fungsinya. Hal tersebut

selanjutnya dapat menyebabkan depresi, menurunnya rasa percaya diri, dan stres

yang memicu nyeri lebih lanjut (20).

Olahraga aerobik juga baik untuk pasien dan dimulai setelah terjadi

perbaikan tidur serta berkurangnya nyeri serta kelelahan. Olahraga dilakukan

mula-mula pada level rendah dan pasien sebaiknya berolahraga 20-30 menit, 3-4

hari seminggu. Seperti yang sudah dikemukakan sebelumnya, konsultasi psikiatrik

memiliki peran yang sangat penting dalam tatalaksana depresi dan cemas pada

pasien fibromialgia. Stres dalam kehidupan harus diidentifikasi dan didiskusikan

dengan pasien, dan pasien harus diberikan pertolongan mengenai bagaimana

menghadapi stres. Secara keseluruhan tim multidisiplin diperlukan untuk

tatalaksana fibromialgia secara optimal. Tim multidisiplin tersebut terdiri atas

spesialis rehabilitasi medik, psikiater, terapis fisik, dan ahli lainnya (20).

Farmakologis

Untuk mengobati nyeri, salisilat atau obat antiinflamasi nonsteroid

(OAINS) lainnya dapat digunakan, namun hanya mengurangi sebagian gejala.

Glukokortikoid memberikan manfaat yang kecil dan sebaiknya tidak diberikan.

Opiat dan analgesik harus dihindari. Untuk nyeri, asetaminofen, tramadol, atau

gabapentin (300-1200 mg/d dengan dosis yang dibagi) dapat bermanfaat.

Tindakan lokal seperti pemanasan, pijatan, suntikan steroid atau lidokain, dan

akupunktur hanya meredakan gejala sementara (20).

Untuk memperbaiki kualitas tidur, digunakan trisiklik seperti amitriptilin

(10-50 mg), nortriptilin (10-75 mg), dan doksepin (10-25 mg) atau obat lain

seperti siklobenzaprin (10-40 mg), 1-2 jam sebelum tidur. Pemberian obat tersebut

dimaksudkan untuk memperbaiki tahap 4 dari tidur pasien, sehingga terjadi

perbaikan klinis. Pengobatan diberikan mulai dari dosis rendah, dan ditingkatkan

bila perlu. Efek samping seperti konstipasi, mulut kering, peningkatan berat

badan, dan kesulitan berpikir juga perlu dipertimbangkan. Selain obat di atas,

trazodon atau zolpidem juga dapat memperbaiki kualitas tidur. Depresi dan cemas

dengan obat yang tepat atau konseling psikiatrik. Fluoksetin, sertralin, paroksetin,

sitalopram, atau inhibitor reuptake serotonin lain dapat diberikan untuk mengatasi

depresi. Tradozon dan venlafaksin bekerja sebagai antidepresan, sedangkan

alprazolam dan lorazepam efektif untuk mengatasi kecemasan (20).

2.2.3.6. Neoplasma Vertebra

A. Definisi Neoplasma Vertebra

Massa pada tulang belakang dapat jinak ataupun ganas yang dapat berasal

dari tulang belakang sendiri (primer) atau dari proses metastase (sekunder) (21).

B. Epidemiologi Neoplasma Vertebra

Sekitar 2.000 kasus baru kanker tulang dan 6.000 kasus baru tumor

jaringan lunak telah didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari jumlah

tersebut, hanya sekitar 5% yang melibatkan tulang belakang. Insidensi tumor

tulang belakang diperkirakan 2,5-8,5 per 100.000 orang pertahun. Tumor dari

sistem limfoid misalnya plasmocytoma adalah tumor dari sistem limforetikular

yang umumnya ditemukan pada tulang belakang. Tumor tulang belakang dapat

dilihat dari usia dan lokasi. Pada anak-anak dibawah 6 tahun tumor tulang

belakang yang umunya didapatkan adalah neuroblastoma, astrocitoma, dan

sarcoma. Pada orang tua di atas 35 tahun yang umunya ditemukan adalah

adenokarsinoma metastase, multiple myeloma, osteosarkoma. Dilihat dari lokasi

tumor, pada korpus anterior yang biasa ditemukan adalah multiple myeloma,

histiocitosis, chordoma, hemangioma. Pada korpus posterior yang biasa

ditemukan adalah anuerysmal bone cycts, osteblastoma, dan osteoid osteoma (21).

C. Etiologi Neoplasma Vertebra

Sampai saat ini, penyebab dari terjadinya neoplasma masih berupa

hipotesis. Sel-sel kanker dapat mengaktifkan protein komponen dari telomerase

yang menyebabkan sel-sel tersebut membelah tanpa batas dan tidak terjadi

apoptosis (21).

D. Patogenesis Neoplasma Vertebra

Setiap kali sel membelah, telomer akan sampai pada point of return dan

mengalami kematian. Sel-sel kanker mempunyai kemampuan mengaktifkan

protein komponen telomerase yang memungkinkan sel-sel tersebut membelah

tanpa batas tanpa adanya apoptosis. Kemudian sel-sel itu mengaktifkan proses

angiogenik dengan merekrut sel endotel, tumbuh, membelah, dan membentuk

pembuluh darah untuk neoplasma tersebut. Kemudian sel-sel tersebut menyebar

melalui matriks ekstraseluler ke dalam pembuluh darah atau saluran limfatik yang

menyebabkan kekambuhan dan metastase (21).

Gambar 5. Proses perjalanan sel kanker (21)

E. Manifestasi Klinis Neoplasma Vertebra

Umumnya ditemukan keluhan nyeri pada vertebra yang terkena,

deformitas tulang belakang, dan defisit neurologis. Nyeri tulang belakang juga

biasanya ditemukan bersifat persisten, tidak terkait aktivitas, memburuk selama

istirahat dan malam hari. Fraktur patologis pada korpus vertebra dapat

meningkatkan nyeri. Kompresi pada akar serabut saraf spinal dapat menghasilkan

nyeri lokal, nyeri radikuler dan mielopati. Gejala lain seperti penurunan berat

badan, demam, kelelahanjuga dapat ditemukan (21).

F. Diagnosis Neoplasma Vertebra

Gejala yang ditemukan pada anamnesis dapat ditemukan seperti di atas.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan massa yang terpalpasi. Dapat

menimbulkan gejala saluran cerna dan kencing apabila tumor berada di anterior.

Skoliosis, spasme otot paraspinal serta kekakuan dapat ditemukan. Pada

pemeriksaan neurologis juga dapat ditemukan kelainan. Penunjang yang biasa

dilakukan adalah foto polos (X-ray), bone scan, CT-scan, MRI, angiografi,

biopsy, dll (21).

Gambar 6. Gambaran massa tulang pada X-ray (21)

G. Penatalaksanaan Neoplasma Vertebra

Non-operatif

Terdiri dari manajemen nyeri, kemoterapi, dan radioterapi. NSAID

diberikan pada nyeri sedang, sedangkan pada nyeri berat diberikan opioid. Injeksi

anastesi lokal epidural atau intratekal dapat diberikan. Kemoterapi dapat diberikan

pada neoplasma seperti sarcoma Ewing’s, osteosarkoma, dan multiple myeloma.

Radioterapi biasanya diberikan pada sarcoma Ewing’s dan metastase (21).

Operatif

Indikasi terapi pembedahan antara lain (21) :

- Instabilitas spinal diakibatkan oleh destruksi tulang

- Defisit neurologi progresif

- Tumor yang radioresisten

- Membutuhkan open biopsy

- Nyeri yang intraktabel yang tidak berespon dengan terapi non-operatif.

Teknik operasi berupa kuretase, reseksi intralesi, dan reseksi en blok (21).

2.2.3.7. Tortikolis Spasmodik

A. Definisi Tortikolis Spasmodik

Tortikolis spasmodik adalah kekakuan dari pada otot-otot leher, yang

disebabkan oleh kontraksi klonik atau tonik dari otot-otot servikal pada leher

dengan gejala terjadi kekakuan pada sistem saraf dan terdapatnya histeria. Juga

merupakan bentuk dari distonia dengan karakteristik intermitten dan gerakan

involunter dari kepala yang rekuren bersamaan dengan terjadinya kontraksi dari

otot leher (22).

B. Epidemiologi Tortikolis Spasmodik

Tortikolis terjadi pada 1 dari 10.000 orang dan sekitar 1,5 kali lebih sering

terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria. Penyakit ini dapat terjadi pada

semua umur tetapi paling sering ditemukan pada usia antara 30-60 tahun (22).

C. Etiologi Tortikolid Spasmodik

- Hipertiroidisme

- Infeksi sistem saraf

- Diskinesia tardiv (gerakan wajah abnormal akibat obat anti-psikosa)

- Tumor leher (22).

D. Patogenesis Tortikolis Spasmodik

Pada masa lalu terjadinya tortikolis adalah kegagalan pada otot leher

dimana timbul histeria yang berlebihan. Dimana gejalanya sama dengan kelainan

yang disebabkan secara organik. Ketika tortikolis diketahui berhubungan dengan

efek voluter bentuk dari gejala yang ada adalah hysteria, dimana bentuk awal dari

gejala ini adalah tic. Bentuk histeria berasal dari gejala yang merupakan respon

dari pengobatan dari terjadinya kelainan emosional yang utama (22).

Spasme tortikolis ini disebabkan oleh keadaan keturunan dimana terjadinya

dari gen autosomal dominan atau autosomal resesif. Hal lain yang dapat

menyebabkan ialah kelainan kongenital dari m.sternocleidomastoideus, kelainan

dari servikal tulang belakang, hipoplasi dari tulang hemi atlas atau atlas. Kelainan

neurovaskuler yaitu kompresi dari N.XI (nervus aksesorius) oleh arteri vertebrae.

Atau arteri serebral posterior inferior, adanya lesi unilateral pada mesencephalon

atau diencephalon yang diakibatkan oleh encephalitis virus. Dan

ketidakseimbangan/gangguan keseimbangan metabolik antara thalamus dan basal

ganglia. Penyebab lain yang tersering adalah kelainan fungsional dari mekanisme

kontrol yang mengakibatkan gangguan reflek secara bilateral yang terjadi pada

basal ganglia atau keseluruhan dari struktur yang meliputinya (22).

Cassierer melaporkan pada kasus tortikolis terdapat perubahan degeneratif

pada korpus striatum dan berhubungan dengan sirosis pada hati, dan Foester

(1933) melaporkan terdapat satu atau bilateral fokal lesi pada korpus striatum.

Tarlof (1970) tidak dapat menunjukkan kelainan yang signifikan pada

pemeriksaan patologis dari otak atas kelainan ini (22).

Secara fisiologis tortikolis adalah kelainan bentuk atau posisi dari kepala.

Perputaran posisi dari kepala diikuti dengan perubahan secara unilateral pada

bagian leher dan terjadi aktivasi pada N.VIII (N.Vestibulokohlearis) yang

gunanya untuk mempertahankan posisi dari kepala dan tortikolis kemungkinan

disebabkan dari kelainan fungsi-fungsi diatas termasuk kalainan yang terjadi pada

korpus striatum. Kelainan ini dapat terjadi pada laki-laki dan wanita dan onset

terjadinya kelainan biasanya pada usia dewasa (22).

E. Manifestasi Klinis Tortikolis Spasmodik

Perkembangan terjadinya tortikolis biasanya secara perlahan tapi bisa saja

secara mendadak. Hal ini terjadi ketika terjadinya serangan histeria. Perputaran

pada kepala diikuti dengan kontraksi pada otot servikal, kontraksi terjadinya pada

bagian superfisial dan bagian dalam dari otot leher, kontraksi dari otot yang terjadi

yaitu sternocleidomastoideus, trapezius dan splenikus (22).

Spasmodik tortikolis dapat saja terjadi pada remaja atau dewasa. Selalu

didahului dengan adanya riwayat trauma pada leher. Onset terjadinya spasmodik

tortikolis ialah intermiten terjadi saat rotasi dan fleksi pada kepala pada satu sisi.

Pada kebanyakan kasus gerakan dari kepala terjadi secara intermiten dan

berhubungan dengan kontraksi dari otot leher yang terjadi secara periodik

irregular. Terjadinya gerakan bilateral sangat jarang terjadi. Gerakan-gerakan

tersebut dapat direduksi dengan cara menempelkan tangan ke salah satu sisi

kepala yang berlawanan atau dengan menempelkan sisi kepala yang berlawanan

ke tembok (22).

Kontraksi dari m.sternocleidomastoideus menyebabkan rotasi yang

berlawanan arah, ketika leher dilakukan fleksi bagian tepi dari otot leher

mengalami kontraksi. Rotasi pada leher dapat saja terjadi tanpa terjadinya fleksi

lateral. Atau kepala dapat saja difleksikan ke salah satu sisi dimana dapat

dilakukan rotasi setelah dilakukan fleksi tersebut. Hal ini terjadi pada kontraksi

dari m.sternocleidomatoideus pada salah satu sisi dimana m.splenius dan

m.trapezius pada sisi yang berlawanan juga terjadi kontraksi. Otot-otot yang ikut

berkontraksi menjadi hipertropi. Kelainan awal yang terdapat pada tortikolis

adalah tonik. Kemudian didikuti dengan perubahan posisi atau dapat saja terjadi

pengulangan gerakan secara klonik, hal tersebut biasanya terjadi pada serangan

histeria. Pasien sering menyadari tidak dapat melawan atau mengahambat dari

terjadinya tortikolis. Rasa sakit terdapat pada otot servikal yang terjadi bersamaan

arthritis dimana terjadi kompresi pada radix yang mengakibatkan adanya gerakan

kepala secara involunter. Reflek dan sensasi masih normal. Terjadinya tortikolis

yang lama dapat menyebabkan spondilosis servikal (22).

Spasmodik tortikolis biasanya disertai komplikasi bleparospasme atau

distonia mandibular dan writers cramp.

Sepertiga penderita juga mengalami

kejang di daerah lainnya, yaitu biasanya di kelopak mata, wajah, rahang atau

tangan. Kejang terjadi secara mendadak dan jarang timbul pada waktu tidur.

Tortikolis bisa menetap sepanjang hidup penderita dan menyebabkan nyeri

berkepanjangan, terbatasnya gerakan leher serta kelainan bentuk sikap tubuh (22).

F. Diagnosis Tortikolis Spasmodik

Perbedaan antara tortikolis histeria dan tortikolis organik sangat sulit

dibedakan. Histeria dapat saja dicurigai jika terjadi secara mendadak yang

merupakan efek dari stres mental dan dapat dikontrol dengan melakukan relaksasi

dan motivasi. Melalui penyebab diatas dapat saja terjadi kelainan organik dimana

hal tersebut paling sering ditemukan. Kjellin dan Stibler (1974) mengklaim fraksi

alkalin di dalam isoelektrik pada sampel cairan serebrospinal dapat menentukan

apakah kelainan ini organik yang berasal dari kasus hysteria, namun hasil

penelitian ini harus dikonfirmasi lebih lanjut (22).

Kekakuan akibat tortikolis onsetnya juga dapat ditemukan pada kongenital

dimana pada hal ini terjadi fibrosis pada salah satu m.sternocleidomastoideus yang

diikuti terjadinya hematom pada otot atau pada kelainan congenital terjadi

kelainan pertumbuhan pada vertebrae servikal. Sangat penting untuk mengetahui

penyebab dari tortikolis miositis pada otot servikal, karier pada servikal tulang

belakang dan adenitis pada kelenjar limfe servikal (22).

Pemeriksaan diagnosis (22) :

1. Elektromiografi (EMG) menunjukkan adanya kontraksi otot yang persisten

pada otot leher termasuk m.sternokleidomastoideus, m.splenius capitus dan

m.trapezius.

2. Pemeriksaan fungsi tiroid, hal ini harus dilakukan karena dapat saja terjadi

perubahan pada tiroid yaitu hipertiroidisme. Beberapa pasien dapat saja

memperlihatkan keadaan eutiroid.

3. Pemeriksaan MRI/CT-Scan pada servikal vertebrae harus dilakukan bila ada

nyeri pada leher.

G. Penatalaksanaan Tortikolis Spasmodik

1. Kasus ringan menunjukkan respon yang baik terhadap benzodiazepine sama

halnya pada diazepam 10-40 mg 4 hari. Atau lorazepam 3-6 mg selama 4 hari

dalam 2-3 kali pemberian. Pada kasus yang sama terapi bisa dimulai dengan

dosis rendah kemudian ditingkatkan, hal ini dilakuakn untuk menghindari

kekeringan pada mulut.

2. Dosis tinggi diberikan untuk Triheksilpenidil 20-40 mg/hari. Biasanya dosis ini

diberikan kepada pasien yang menderita secara kronik.

3. Haloperidol 0,5 mg 2 kali sehari ditingkatkan hingga 5 mg selama 4 hari.

4. Baklofen dengan dosis tertinggi 120 mg/ hari menunjukkan hasil yang baik

pada beberapa kasus.

5. Dengan melakukan pelatihan sensorik pada beberapa kasus menunjukkan hasil

yang baik.

6. Injeksi pada 2 atau lebih otot leher dengan menggunakan toksin botulinum

dibawah control EMG. Terapi sangat efektif terhadap gejala yang telah ada

selama beberapa minggu atau bulan. Penggunaan terapi diatas memiliki efek

samping disfagia. Injeksi diatas dapat diulang bila gejala kembali muncul.

7. Stimulasi pada bagian sensorik tertentu dapat dilakukan pada bagian anatomi

tertentu. Stimulasi dilakukan berulangkali (22).

BAB III

ALGORITMA

Terapi

Gr. III atau Gr. I atau II

Suspek Gr. IV (-)

(-)

Gr. IV

Jika tidak teratasi Konfirmasi Konfirmasi

Jika tidak teratasi & (-)

nyeri disebabkan

oleh radikulopati Jika tidak teratasi nyeri

Nyeri disebabkan oleh

Axial neck pain atau WAD

(3)

Neck pain

Riwayat penyakit

& pemeriksaan

fisik WAD Radikulopati

Axial neck pain Suspek infeksi

atau neoplasma

Suspek

mielopati X-ray Asetaminofen atau NSAID atau COX-2 +

muscle relaksan + memulai aktivitas biasa

lebih awal

Laboratorium

dan pencitraan MRI

Mobilisasi &

immediate

konsolidasi

Pertimbangkan opioid, antikonvulsan,

atau antidepresan jika diindikasikan +

modalitas fisik

Konsultasi Konsultasi

Pertimbangkan antidepresan

atau antikonvulsan &

pertimbangkan MRI, lab

Pertimbangkan

X-ray, lab

4-6

mg

1-2

mg

In

isial evalu

asi

BAB IV

TABEL KOMPARASI

Spondilosis

Servikaslis WAD

Rheumatoi

d Arthritis

Spondilitis

TB

Fibromialg

ia

Penyebab Osteofit,

penonjolan

diskus,

HNP,

fraktur/cede

ra

Trauma

akselerasi

dan

deselerasi

Imunologis

Infeksi M.

tuberculosi

s pada

tulang

belakang

Belum

diketahui

Riwayat

trauma (+/-) (+) (-) (-) (+/-)

Kualitas

Nyeri Tajam Tajam Tajam

Indolen/tid

ak spesifik Tajam

Lokasi

Leher atau

lengan

Otot leher

paramedia

n posterior

Leher

Tergantung

vertebra

yang

terkena

Sesuai

tender

points

Parestesia (+) (+/-) (+/-) (+/-) (+)

Area Tidak

spesifik Luas Luas Luas Luas

Keparaha

n Leher Leher Leher

Tergantung

vertebra

yang

terkena

Tender

points

Pola

penyebara

n

Mengikuti

distribusi

radix saraf

Tengkuk,

bahu, atau

daerah

Mengikuti

distribusi

radix saraf

Tergantung

vertebra

yang

Simetris,

bahu atas

belakang

biasanya

lengan atas

periskapul

ar

terkena

Gangguan

fungsi

sensorik

Biasanya

terjadi Mungkin Mungkin Mungkin Mungkin

Kelemaha

n motorik

Biasanya

terjadi Mungkin Mungkin

Biasanya

terjadi Tidak ada

Gangguan

reflex

Biasanya

ada

Mungkin

ada

Mungkin

ada

Mungkin

ada Tidak ada

Gangguan

fungsi

otonom

Dapat

ditemukan (-) (-) (+/-) (-)

Keluhan

penyerta Kelemahan

kaki,

perubahan

gaya

berjalan,

fleksibilitas

leher

berkurang

Kaku leher

Bunyi yang

terdengar

saat

ekstensi

leher, kaku,

kelemahan

tungkai,

kelumpuha

n saraf

kranial

Demam

subfebril,

malaise,

menggigil,

penurunan

BB, gejala

kelumpuha

n N.

rekurens

Kaku, lelah,

gangguan

tidur,

pusing,

cemas

Penunjan

g Ct-scan,

MRI, EMG,

NCV, SSEP

Radiologi

untuk

WAD

kelas III

atau IV

X-ray, CT-

scan, MRI

X-ray, Ct-

scan, MRI

Tidak

spesifik

Neoplasma Tortikolis spasmodik

Penyebab Gangguan proses Kontraksi tonik dan

apoptosis klonik otot leher

berhubungan dengan

hipertiroid, infeksi SSP,

diskinesia tardiv, dan

tumor leher

Riwayat trauma (-) (-)

Kualitas Nyeri Tajam Tajam

Lokasi Leher atau vertebra

lain yang terkena

Otot

sternokleidomastoideus,

trapezius, dan splenius

Parestesia (+) (-)

Area Tidak spesifik Luas

Keparahan Tergantung

vertebra yang

terkena

Otot leher yang terkena

Pola penyebaran Mengikuti

distribusi radix

saraf

Tidak menyebar

Gangguan fungsi

sensorik Mungkin terjadi Tidak ada

Kelemahan

motorik Mungkin terjadi Tidak ada

Gangguan reflex Mungkin ada Tidak ada

Gangguan fungsi

otonom

Mungkin

ditemukan (-)

Keluhan penyerta Penurunan BB,

demam, lelah

Histeria, kejang pada

kelopak mata, wajah,

rahang, atau tangan

Penunjang X-ray, bone scan,

CT-scan, MRI,

EMG, fungsi tiroid, Ct-

scan, MRI

biopsi

(3)

BAB V

RESUME DAN KESIMPULAN

5.1. Rangkuman/ Resume

Nyeri leher adalah nyeri yang dihasilkan dari interaksi yang kompleks

antara otot dan ligamen serta faktor yang berhubungan dengan postur, kebiasaan

tidur, posisi kerja, stress, kelelahan otot kronis, adaptasi postural dari nyeri primer

lain (bahu, sendi temporo mandibular, kranioservikal), atau perubahan degeneratif

dari diskus servikalis dan sendinya. Nyeri leher dapat disebabkan oleh berbagai

macam kelainan seperti spondilosis servikalis, infeksi, neoplasma, rheumatoid

arthritis, tortikolis spasmodik, trauma (WAD), dan fibromialgia.

Sebuah studi menunjukkan prevalensi nyeri muskuloskeletal pada leher di

masyarakat selama 1 tahun besarnya 40% dan prevalensi ini lebih tinggi pada

wanita. Selama 1 tahun, prevalensi nyeri muskuloskelatal di daerah leher pada

pekerja besarnya berkisar antara 6-76% dan wanita ternyata juga lebih tinggi

dibandingkan pria. Di Kanada, sebanyak 54% dari total penduduk pernah

mengalami nyeri di daerah leher dalam 6 bulan yang lalu. Pada perawat,

prevalensi nyeri di daerah leher selama 1 tahun besarnya 45,8%

Spondilosis terdiri atas 3 tipe sindrom yaitu: servikal radikulopati (sindrom

tipe I), servikal mielopati (sindrom tipe II), dan axial joint pain (sindrom tipe III).

Servikal radikulopati adalah sindrom dengan manifestasi klinis nyeri leher dengan

nyeri yang menjalar di ekstermitas atas, kelemahan, atau mati rasa. Servikal

mielopati adalah manifestasi yang dihasilkan dari penurunan ruang yang tersedia

dari kanalis servikalis medulla spinalis. Nyeri leher aksial (Axial Neck Pain)

dikenal juga sebagai uncomplicated neck pain dan ketegangan ligamen leher.

Merupakan interaksi yang kompleks antara ligamen serta faktor yang

berhubungan dengan postur, kebiasaan tidur, posisi duduk di depan komputer,

stres, kelelahan kronis, adaptasi postural dari sumber nyeri lain (bahu, sendi

temporomandibular,dan kranioservikal), atau perubahan degeneratif dari diskus

servikal atau sendi facet.

Tingkat kejadian tahunan 107,3 per 100.000 untuk laki-laki dan 63,5 per

100.000 untuk perempuan dengan puncaknya pada usia 50 sampai dengan 54

tahun. Penyebabnya seperti penonjolan tulang atau osteofit yang tumbuh keluar

melalui jalur saraf, penonjolan bagian dari diskus yang terletak di depan saraf,

herniasi nukleus pulposus melalui bagian luar annulus, fraktur atau cedera yang

menyebabkan fragmen tulang yang yang mempersempit atau menekan saluran

saraf.

Nyeri leher dan lengan biasanya menjadi keluhan utama. Dapat terjadi

kelemahan atau kekakuan lengan. Kelemahan kaki, keluhan otonom juga dapat

ditemukan. Tanda pertama yang sering ditemukan adalag peningkatan refleks

lutut dan tendon achiles. Gangguan sensoris, keseimbangan, klonus, dan

reflekspatologis juga dapat ditemukan. Pemeriksaan penunjang yang bias

dilakukan seperti CT-scan, MRI, EMG, NCV, dan SSEP.

Terapi non-operatif seperti manajemen nyeri dan terapi fisik dapat

mengurangi keluhan. Terapi operatif dilakukan jika terapi non-operatif dirasa

gagal mengurangi keluhan.

WAD adalah kasus nyeri leher yang khusus terjadi akut atau subakut

diakibatkan oleh akselerasi dan deselerasi energi pada leher. Biasanya melibatkan

beberapa pembangkit nyeri seperti miofasial, ligamen, diskogenik, dan facet.

Sekitar 1 juta kasus WAD terjadi setiap tahunnya di Amerika Serikat sebagai

akibat kecelakaan bermotor. Paling umum disebabkan oleh kecelakaan kendaraan

bermotor dapat pula disebabkan oleh hal lain seperti menyelam.

Manifestasi klinis pada WAD biasanya muncul sebagai nyeri di otot leher

paramedian posterior, dengan radiasi ke tengkuk, bahu, atau daerah periskapular.

Kekakuan pada satu atau lebih gerak leher disertai sakit kepala yang umum.

Pemeriksaan radiologi bias dilakukan pada WAD kelas III atau IV. Penatalaksaan

seperti latihan mobilitas umum dan stabilisasi otot dapat dilakukan, Pada WAD

kelas II dan III dapat diberikan analgetik dan pada kelas IV dapat diberikan

metilprednisolon dosis tinggi.

Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang menyebabkan

peradangan pada sendi, misalnya: jari-jari tangan, pergelangan tangan, sendi bahu,

sendi lutut, dan panggul termasuk sendi leher. Prevalensi RA di Indonesia 0,2%

untuk penduduk di daerah pedesaan dan 0,3% untuk penduduk di daerah kota.

Penyebab RA adalah proses autoimun.

Nyeri leher merupakan gejala yang paling umum. Kaku dan krepitasi juga

dapat dirasakan. Parestesia pada ekstermitas atas dan kelemahan ekstermitas

bawah dapat ditemukan. Gejala neurologis didapatkan pada 7-34% pasien.

Pemeriksaan penunjang berupa X-ray, serta MRI yang merupakan diagnosis

pilihan.

Penatalaksaan non-bedah seperti pemberian NSAID dan DMARD serta

pemakaian collar neck dapat dilakukan. Tata laksana bedah dapat dilakukan pada

pasien dengan defisit neurologis, nyeri parah yang tidak berespon terhadap terapi

medikamentosa.

Spondilitis tuberkulosis adalah infeksi Mycobacterium tuberculosis pada

tulang belakang. Pada tahun 2005, World Health Organization (WHO)

memperkirakan bahwa jumlah kasus TB baru terbesar terdapat di Asia Tenggara

(34 persen insiden TB secara global) termasuk Indonesia.

Manifestasi spondilitis TB relative indolen. Biasanya keluhan nyeri tidaks

pesifik. Defisit neurologis dapat ditemukan pada 12-50% pasien. Keluhan klasik

TB juga dapat ditemukan. Penunjang yang dapat dilakukan seperti X-ray, CT-

scan, MRI.

Tatalaksana medikamentosa terutama pemberian OAT dan kemoterapi.

Terapi pembedahan juga dapat dilakukan. Tatalaksana biasanya merujuk

klasifikasi spondilitis TB menurut GATA.

Fibromialgia adalah kelainan yang sering ditemui, dicirikan oleh adanya

nyeri muskuloskeletal yang menyebar dengan penyebaran yang simetris,

kekakuan, mudah lelah, parestesi, dan gangguan tidur. Berdasarkan data di

Amerika Serikat, kira-kira 20% pasien klinik rheumatologi adalah pasien

fibromialgia, yang kebanyakan berusia 30-50 tahun. Dari data tersebut dapat

dikatakan 1 dari 5 pasien yang berobat adalah fibromialgia. Hingga kini, penyebab

pasti fibromialgia belum dapat ditemukan, tapi telah diketahui bahwa fibromialgia

dapat dipicu oleh stres emosional, infeksi, pembedahan, hipotiroidisme, dan

trauma.

Gejala yang biasa ditemukan pada pasien fibromialgia antara lain nyeri

muskuloskeletal yang menyebar, kekakuan, dan kelelahan. Gejala lain juga dapat

muncul, di antaranya parestesi, gangguan tidur, titik nyeri, dan lain-lain. Pada 75-

90% penderita fibromialgia, ditemukan kekakuan yang biasanya terjadi di pagi

hari kemudian membaik di siang hari atau bertahan sepanjang hari. Gejala khas

adalah nyeri pada tender points pada titik-titik tertentu.

Tatalaksana nonfarmakologis seperti modisikasi perilaku, pengaturan stres,

aplikasi panas dingin ke otot serta pemijatan dapat dilakukan. Olahraga aerobic

juga terbukti mengurangi keluhan. Pemberian analgetik baik antiinflamasi

nonsteroid maupun opioid dapat diberikan sesuai derajat nyeri yang dirasakan.

Neoplasma tulang belakang adalah Massa pada tulang belakang dapat

jinak ataupun ganas yang dapat berasal dari tulang belakang sendiri (primer) atau

dari proses metastase (sekunder). Sekitar 2.000 kasus baru kanker tulang dan

6.000 kasus baru tumor jaringan lunak telah didiagnosis di Amerika Serikat setiap

tahunnya. Dari jumlah tersebut, hanya sekitar 5% yang melibatkan tulang

belakang. Insidensi tumor tulang belakang diperkirakan 2,5-8,5 per 100.000 orang

pertahun. Sampai saat ini, penyebab dari terjadinya neoplasma masih berupa

hipotesis. Sel-sel kanker dapat mengaktifkan protein komponen dari telomerase

yang menyebabkan sel-sel tersebut membelah tanpa batas dan tidak terjadi

apoptosis.

Umumnya ditemukan keluhan nyeri pada vertebra yang terkena,

deformitas tulang belakang, dan defisit neurologis. Nyeri tulang belakang juga

biasanya ditemukan bersifat persisten, tidak terkait aktivitas, memburuk selama

istirahat dan malam hari. Fraktur patologis pada korpus vertebra dapat

meningkatkan nyeri. Kompresi pada akar serabut saraf spinal dapat menghasilkan

nyeri lokal, nyeri radikuler dan mielopati. Gejala lain seperti penurunan berat

badan, demam, kelelahanjuga dapat ditemukan. Penunjang lain seperti X-ray, CT-

scan, bone scan, MRI, serta biopsy dapat dilakukan.

- Tatalaksana non-bedah seperti kemoterapi, radioterapi, analgetik biasanya

diberikan. Tatalaksana bedah dapat menjadi pilihan jika terjadi instabilitas

spinal diakibatkan oleh destruksi tulang, defisit neurologi progresif, tumor

yang radioresisten, membutuhkan open biopsi, nyeri yang intraktabel yang

tidak berespon dengan terapi non-operatif.

Spasmodik tortikolis adalah kekakuan dari pada otot-otot leher, yang

disebabkan oleh kontraksi klonik atau tonik dari otot-otot servikal pada leher

dengan gejala terjadi kekakuan pada sistem saraf dan terdapatnya histeria.

Tortikolis terjadi pada 1 dari 10.000 orang dan sekitar 1,5 kali lebih sering terjadi

pada wanita dibandingkan dengan pria. Penyakit ini dapat terjadi pada semua

umur tetapi paling sering ditemukan pada usia antara 30-60 tahun. Penyebabnya

seperti hipertiroidisme, infeksi sistem saraf, diskinesia tardiv (gerakan wajah

abnormal akibat obat anti-psikosa), dan tumor leher.

Nyeri leher dan kontraksi dari otot sternokelidomatoideus, trapezius, serta

splenikus dapat ditemukan. Rotasi pada leher dapat terjadi tanpa lateral fleksi.

Otot yang berkontraksi dapat terjadi hipertrofi. Kejang pada otot juga dapat

ditemukan. Penunjang yang dapat dilakukan seperti EMG, pemeriksaan fungsi

steroid, MRI, CT-scan dapat dilakukan.

5.2. Kesimpulan

Nyeri leher adalah nyeri yang dihasilkan dari interaksi yang kompleks antara

otot dan ligamen serta faktor yang berhubungan dengan postur, kebiasaan

tidur, posisi kerja, stress, kelelahan otot kronis, adaptasi postural dari nyeri

primer lain (bahu, sendi temporo mandibular, kranioservikal), atau perubahan

degeneratif dari diskus servikalis dan sendinya.

Nyeri muskuloskeletal pada leher di masyarakat selama 1 tahun besarnya 40%

dan prevalensi ini lebih tinggi pada wanita. Selama 1 tahun, prevalensi nyeri

muskuloskelatal di daerah leher pada pekerja besarnya berkisar antara 6-76%

dan wanita ternyata juga lebih tinggi dibandingkan pria.

Nyeri leher dapat disebabkan oleh berbagai macam kelainan seperti

spondilosis servikalis, infeksi, neoplasma, rheumatoid arthritis, tortikolis

spasmodik, trauma (WAD), dan fibromialgia.

Nyeri leher dapat diatasi dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat.

Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang yang baik. Tatalaksana nyeri leher meliputi terapi

non-farmakologis, farmakologis, serta pembedahan.

5.2. Saran

Nyeri leher merupakan masalah di bidang neurologi yang memiliki angka

kejadian yang cukup sering. Oleh karena itu, diperlukan pemahaman yang lebih

mendalam dari praktisi kesehatan terutama yang berada di lini terdepan untuk

mengenali dan menyaring kasus yang ditemukan di masyarakat agar penanganan

tepat dan cepat dapat segera dilaksanakan. Masih diperlukan pembahasan lebih

lanjut dan mendalam mengenai berbagai kasus neurologi lainnya.

BAB VI

PENUTUP

Demikian yang dapat penulis paparkan mengenai materi yang menjadi

pokok bahasan dalam referat ini, Penulis banyak berharap para pembaca yang

budiman sudi memberikan kritik dan saran yang membangun kepada penulis demi

sempurnanya referat ini dan dan penulisan referat di kesempatan-kesempatan

berikutnya. Semoga referat ini berguna bagi penulis pada khususnya juga para

pembaca yang budiman pada umumnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. Neck pain. Arthritis Australia, 2012.

2. Thompson P, Morris D, Saynor M, Hill J. Neck pain, Arthritis Research

UK, 2013.

3. Douglas AB, Bope ET. Evaluation and treatment of posterior neck pain in

family practice. JABFP 2004; 17: 13-22.

4. Samara D. Nyeri musculoskeletal pada leher pekerja dengan posisi

pekerjaan yang statis. Universa Medicina 2007; 26: 137-142.

5. Finkelstein J. Neck and arm painrelated symptoms: cervical disc disease.

Department of Surgery University of Toronto, 2012.

6. Tulaar ABM. Nyeri leher dan punggung. Maj Kedokt Indon 2008; 58(5):

169-180.

7. Borenstein D. Neck pain. American College of Rheumatology, 2012.

8. Deardoff WW. Types of back pain: acute pain, chronic pain, and

neuropathic pain. Spine-health. Accessed on Desember 2013. Available at :

http://www.spine-health.com/conditions/chronic-pain/types-back-pain-

acute-pain-chronic-pain-and-neuropathic-pain.

9. Childs JD, Cleland JA, Elliot JM, et al. Neck pain: clinical practice

guidelines linked to the international classification of functioning, disability,

and health from ortopaedic section of the American physical therapy

association. J Orthop Sports Phys Ther 2008; 38(9): 1-34.

10. Voorhies RM. Cervical spondylosis: recognition, differential diagnosis, and

management. The Ochsner Journal 2001; 3: 78-84.

11. Schaffer J. Cervical stenosis & myelopathy. North American Spine Society

Public Education Series, 2006.

12. Carette S, Phil M, Fehlings MG. Cervical radiculopathy. N Eng J Med

2005; 353: 392-399.

13. Neal SL, Fields KB. Peripheral nerve entrapment and injury in the upper

extremity. Am Fam Physician 2010; 81(2): 147-155.

14. Bidese T, Buckley S, Cameron I, et al. Guidelines for the management of

whiplash-associated disorders. Motor Accidents Authority, 2001.

15. Pastakia K, Kumar S. Acute whiplash associated disorders (WAD). Open

Access Emergency Medicine 2011; 3: 29-32.

16. Darmawan J, Muirden KD, Valkenburg, Wigley RD. Rheumatoid arthritis.

Buletin Rasional 2011; 9(1): 1.

17. McDonnell M, Lucas P. Cervical spondylosis, stenosis, and rheumatoid

arthritis. Medicine and Health/Rhode Island 2012; 95(4). 105-109.

18. Suarjana IN. Artritis Reumatoid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. PB

PAPDI. Jakarta, 2009.

19. Zuwanda, Janitra R. Diagnosis dan penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis.

CDK 2013; 40(9): 661-673.

20. Olam SJ, Soewito F, Nuhonni SA, Sungkar A. Diagnosis dan tata laksana

fibromyalgia. Maj Kedokt Indon 2008; 58(5): 158-163.

21. Fuchs B, Boos N. Primary tumors of the spine. Springer, 2008.

22. Anonymous. Spasmodik tortikolis. FK YARSI, 2009. Accessed on

December 2013. Available at:

http://idmgarut.wordpress.com/2009/01/29/spasmodik-tortikolis/