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Human FactorsWie der Mensch zu Fehlern beiträgt –
auch im Fallschirmsport.
Der Faktor MenschDefinition
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
DFV INSiTA 2014
Felix Selent
• Menschliche Faktoren (Human Factors)
▫ “Die menschlichen Faktoren sind alle
physischen, psychischen und sozialen
Charakteristika des Menschen, insofern sie
unser Handeln in und mit soziotechnischen
Systemen beeinflussen oder beeinflusst werden
[…].“
Ein Beispiel aus der Praxis…
• FF-Sprung mit Instruktor
▫ Sprungauftrag: Stabil
sitzen und anfliegen
▫ Separation bei 1500 m
mittels Rückentrack
▫ Schirmöffnung bei 1000 m
• Bei 1000 m zeigte sich
folgendes Bild:
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
DFV INSiTA 2014
Felix Selent
< 20 m
Ein Beispiel aus der Praxis…Was war geschehen?
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
DFV INSiTA 2014
Felix Selent
• Entscheidungsfindung (bzw. Wahrnehmung)▫ Seitwärtssalto kurz vor Separationshöhe
• Ablenkung▫ Instruktor schaute weiter zu, anstatt Distanz zu
schaffen
• Mangel praktischer Fähigkeiten▫ Keine Vorerfahrung über Rückentracken seitens des
Frischlizenzlers
Der Faktor MenschGeschichtliche Entwicklung
• 1970er fiel Zunahme an Zwischenfällen in
Luftfahrt auf
▫ Trotz immer sicherer Technik
• Forschungsgruppe (NASA, Universität Houston)
ermittelte folgende Erkenntnisse:
▫ Menschen machen Fehler (Faktor Mensch)
▫ Verkettung von Fehlern führt zu Unfällen
• Beginn des Crew-Resource-Management
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
DFV INSiTA 2014
Felix Selent
Der Faktor MenschGeschichtliche Entwicklung
• 1970er fiel Zunahme an Zwischenfällen in
Luftfahrt auf
▫ Trotz immer sicherer Technik
• Forschungsgruppe (NASA, Universität Houston)
ermittelte folgende Erkenntnisse:
▫ Menschen machen Fehler (Faktor Mensch)
▫ Verkettung von Fehlern führt zu Unfällen
• Beginn des Crew-Resource-Management
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
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Felix Selent
Wie hoch ist der Anteil des sogenannten Faktor Mensch bei
Fehlern?
ca. 75 %
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
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Felix Selent
Fehler- und Sicherheitskultur
Kommunikation Entscheidungs
-findung
Persönlichkeit
Situative
WahrnehmungManagement
von Aufgaben
Der Faktor MenschThemenschwerpunkte
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
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Felix Selent
Ich und mein TeamDie Persönlichkeit
Anlagen
Angeborene bzw. frühkindlich
erworbene Charakteristika
Beispiel:
Kampf-, Panik- und
Fluchtverhalten
Verhaltensweisen
Umgebungsabhängige Rollen zzgl.
Vor- und Nachteilen
Beispiel:
Unterschiedliches Verhalten
gegenüber Mitmenschen
Einstellung
Veränderbarer Anteil unserer
Persönlichkeit
Beispiel:
Selbstgefällig- bzw.
Unverwundbarkeit
Tagesform
Durch Psyche und Physis
beeinflusste Charakteristika
Beispiel:
24-Std-Schlafmangel wirkt sich wie
ca. 1‰ Blutalkoholgehalt aus
Ich und mein TeamWas man tun kann
• Kenne deine Grenzen und nehme sie ernst
▫ Welche Risiken bin ich bereit einzugehen? Was
bin ich bereit über meine Grenzen hinaus zu
wagen?
• Übernimm Verantwortung
▫ Für sich selbst und weitere im Team, Load, usw.
• Bleibe beharrlich
▫ Ungewöhnliche Situationen hinterfragen
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
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Felix Selent
Ich und mein TeamWas man tun kann
• Kenne deine Grenzen und nehme sie ernst
▫ Welche Risiken bin ich bereit einzugehen? Was
bin ich bereit über meine Grenzen hinaus zu
wagen?
• Übernimm Verantwortung
▫ Für sich selbst und weitere im Team
• Bleibe beharrlich
▫ Ungewöhnliche Situationen hinterfragen
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
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Felix Selent
Stimmst du dieser Aussage zu?
Auch übermüdet bin ich in der Lage, in kritischen Situationen
effektiv zu handeln?
Piloten Ärzte
26% 70%
Situative WahrnehmungWenn da nicht unser Gehirn wäre…
• Aufmerksamkeitstest
▫ Wie viele „F“ kommen im folgenden Text vor?
FINISHED FILES ARE THE RE-
SULT OF YEARS OF SCIENTIF-
IC STUDY COMBINED WITH THE
EXPERIENCE OF YEARS
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Human Factors/Crisis Resource Management
Felix Selent, EEMS-P
Stand 01.2014
Situative WahrnehmungWenn da nicht unser Gehirn wäre…
• Aufmerksamkeitstest
▫ Wie viele „F“ kommen im folgenden Text vor?
FINISHED FILES ARE THE RE-
SULT OF YEARS OF SCIENTIF-
IC STUDY COMBINED WITH THE
EXPERIENCE OF YEARS
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Human Factors/Crisis Resource Management
Felix Selent, EEMS-P
Stand 01.2014
FINISHED FILES ARE THE RE-
SULT OF YEARS OF SCIENTIF-
IC STUDY COMBINED WITH THE
EXPERIENCE OF YEARS
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
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Felix Selent
Situative WahrnehmungAnzeichen drohenden Wahrnehmungsverlustes
• Ungewohnte Situation Fehlende Handlungsmuster, z.B. unerfahrener
Springer im großen Trackdive Informationen ergeben im Kontext keinen Sinn
Verwirrung bei z.B. unzureichender Erläuterung eines Sprungauftrages
Verlangsamung der eigenen Gedanken Entscheidungsbereitschaft und Kommunikation sind
verlangsamt Flucht in bekannte, aber unangebrachte
Handlungen Bsp. Bauchlage bei instabilem FF-Sprung
• Know your equipment
▫ Umfeld wie technisches Equipment
▫ Bsp. Kill-line
• Vier-Augen-Prinzip (Cross-Check)
▫ Bei z.B. Überprüfung des Gurtzeuges
• Aufmerksamkeit bewusst lenken
▫ Perspektivwechsel
▫ Bei Anzeichen drohender Fehler beharrlich
bleiben und Klärung suchen (im Team)
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Situative WahrnehmungFür die Praxis…
• Know your equipment
▫ Umfeld wie technisches Equipment
▫ Bsp. Kill-line
• Vier-Augen-Prinzip (Cross-Check)
▫ Bei z.B. Überprüfung des Gurtzeuges
• Aufmerksamkeit bewusst lenken
▫ Perspektivwechsel
▫ Bei Anzeichen drohender Fehler beharrlich
bleiben und Klärung suchen (im Team)
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Felix Selent
Situative WahrnehmungFür die Praxis…
Wenn scheinbar nichts mehr hilft: K.I.S.S.
Keep It Simple and Stupid
Weniger ist viel zu oft mehr!
KommunikationEin Beispiel: Kausalkette nach Lorenz
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„Gedacht ist noch nicht gesagt,
gesagt ist noch nicht gehört,
gehört ist noch nicht einverstanden,
Einverstanden ist noch nicht angewandt. […]“
Persönlichkeit
Gesamtsituation
Beziehung
Tagesform
KommunikationFür die Praxis…
• Gemeinsame Sprache verwenden
▫ Vermeidung fachspezifischer Ausdrücke (je nach
Empfänger)
• Kommunikationskreislauf
▫ Rückmeldung des Empfängers darüber, was
verstanden wurde
• Sage, was du tust und tue, was du sagst!
▫ Fliege den Plan! (Siehe Eingangsbeispiel)
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
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Felix Selent
• Kritische Situationen (gerade in Risikoumgebungen) verfügen über eine hohe Eigendynamik
• Erschwert durch zum Beispiel:▫ Leistungs- und Zeitdruck
▫ Widrige Umweltbedingungen
▫ Mangelnde Ressourcen
▫ Nicht ausreichende Informationen
• Fakt ist: Fehlentscheidungen können letale Folgen haben
Management von AufgabenSichere Entscheidungen in kritischen Zeiten
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
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Felix Selent
• Kritische Situationen (gerade in Risikoumgebungen) verfügen über eine hohe Eigendynamik
• Erschwert durch zum Beispiel:▫ Leistungs- und Zeitdruck
▫ Widrige Umweltbedingungen
▫ Mangelnde Ressourcen
▫ Nicht ausreichende Informationen
• Fakt ist: Fehlentscheidungen können letale Folgen haben
Management von AufgabenSichere Entscheidungen in kritischen Zeiten
!Entscheidungen sind auf
Grund von Fakten, nicht
Mutmaßungen, zu treffen.
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
DFV INSiTA 2014
Felix Selent
• Kritische Situationen erwarten und vorausschauend planen▫ Wie lautet unser Plan B?
• Briefing ▫ Umfang der Situation angepasst, denn:
„Proper Preflight Planning Prevents Poor Performance.“ (6 P-Regel)
• Verfügbare Ressourcen nutzen▫ z.B. Technische: Dytter
▫ Merkhilfen: z.B. TAPE
Management von AufgabenSichere Entscheidungen in kritischen Zeiten
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
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Felix Selent
• Kritische Situationen erwarten und vorausschauend planen▫ Wie lautet unser Plan B?
• Briefing ▫ Umfang der Situation angepasst, denn:
„Proper Preflight Planning Prevents Poor Performance.“ (6 P-Regel)
• Verfügbare Ressourcen nutzen▫ z.B. Technische: Dytter
▫ Merkhilfen: z.B. TAPE
Management von AufgabenSichere Entscheidungen in kritischen Zeiten
Sicherheits- und FehlerkulturEin Beispiel
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
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• Ein Zweier-RW verläuft bis zur Öffnungshöhe von 1.200 m normal. Ein Springer öffnet wie geplant und beobachtet den zweiten, welcher bis zum Aufprall Probleme mit seiner Ausrüstung hat.
• Der getötete Springer erreichte den Sprungplatz während eines Standby für unerfahrene Springer (zu hoher Wind). Eine Gruppe erfahrener Springer vom Personal und ein Tandem waren in dem vorhergegangenen Load.
• Während der Manifestangestellte dem Tandem bei der Landung behilflich war, nahm der Springer ein Leihgurtzeug und bestieg das Flugzeug.
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Human Factors im Fallschirmsport– Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt
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Sicherheits- und FehlerkulturEin Beispiel
• Das Hand Deploy des Gurtzeugs befand sich am Containerboden, aber der Springer war gewohnt, es am Beingurt zu haben.
• Untersuchungen zeigten, dass der Springer das Cut-away gezogen hatte, der Reservegriff aber an seinem Platz war. Das System war mit einem Öffnungsautomaten ausgerüstet, aber nicht eingeschaltet.
Frage: Fehler des Individuums oder Fehler des Systems?
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Sicherheits- und FehlerkulturWo liegt das Problem?
• Keine einheitliche Verpflichtung zur Erhöhung
der Sicherheit
▫ Fehlendes Verständnis und Bereitschaft
systematischen Umgangs mit Fehlern
▫ Stattdessen sog. Theorie des Einzelversagens
(culture of blame)
• Gegenteil Luftfahrt bzw. -Rettung (JAR-OPS 3)
• Auftreten von Fehlern akzeptieren
▫ Natürlich Konstante menschlicher
Leistungserbringung
• Verpflichtung zur Steigerung der Sicherheit
▫ Setzt Bereitschaft aller Beteiligten voraus
• Änderung der Sichtweise
▫ Weg von Theorie des Einzelversagens
▫ Einbeziehung kommender Generationen
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Sicherheits- und FehlerkulturWas das System tun kann
Fazit
• Um es vereinfacht zu sagen, stellt der Mensch
ein Risiko dar
▫ Für sich selbst und in seinem Wirkungsbereich
Beteiligte
• Ein Risiko, das allerdings minimiert werden
kann
▫ Systemorientierter Ansatz: die Verhinderung von
Fehlern liegt nicht nur in der Verantwortung des
Einzelnen
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AnhangDer Faktor Mensch am Beispiel dreier Ereignisse:
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Flugunglück Teneriffa
(1977)
Fehler:
Kommunikation
Zeitdruck
583 Todesopfer
Untergang der Costa
Concordia (2012)
Fehler:
Kompetenzillusion
Hierarchie
32 Todesopfer
Massenpanik Loveparade
(2010)
Fehler:
Leistungsdruck
Stress
Normen bzw. Vorgaben
21 Todesopfer
• Badke-Schaub, P; Hofinger, G; Lauche, K (2008): Human Factors: Die menschlichen Faktoren und die Disziplin Human Factors. In: Lauche, K. et al (Hrsg.): Human Factors: Psychologie sicheren Handelns in Risikobranchen. Heidelberg. Springer Verlag: S. 4 – 18
• Böttiger, BW; Scholz, J; Sefrin, P; Dörges, V (2012): Notfallmedizin. Georg Thieme Verlag. Stuttgart. 3. Auflage, S. 559 – 563
• Helmreich, R.L., & Merritt, A.C. (1998). Culture at work in aviation and medicine: National, organizational, and professional influences. Brookfield, VT: Ashgate
• Koppenberg, J; Henniger, M; Gausman, P; Rall, M (2011): S. 249 – 254
• Marx, D; Richter, Linda (2013): Faktor Mensch – Sicheres Handeln in kritischen Situationen. MEDI-LEARN Verlag GbR. Ottendorf
• Rall, M; Gaba, DM (2005): Human performance and patient safety. In: Miller, R. (Hrsg.): Miller’s Anesthesia. Philadelphia: S. 3021 – 3072
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AnhangÜbersicht der Quellen
Unter folgender E-Mail-Adresse stehe ich gerne
für jegliche Fragen zur Verfügung:
felix.selent[at]googlemail[dot]com
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