Vi vill och vi kan – därför gör vi - Hur en arbetsgrupp och deras chef har hanterat

och hanterar förändringsmotstånd

Författare: Rebecca Welander Författare: Pia S Mastenstrand Handledare: Magnus Persson Examinator: Dino Viscovi Termin: VT15 Ämne: Nivå: Kandidat Kurskod: SO2030E:3

1

Abstract Thesis: We do because we want and we are able to -about a group and their manager and how they together have worked with, and today working with, resist to change. Programme: SO2030E:3, Linnaeus University Level: Bachelor Thesis Year/semester: Spring 2015 Authors: Pia Steinbach Mastenstrand and Rebecca Welander Supervisor: Magnus Persson Keywords: Change management, leadership, mechanism of inertia, power, quality improvement Background: The work with quality improvement within the geriatric care is a constant work in progress where implementation of new guidelines and routines is an essential part. This study highlights a workgroup that has over the last four years progressed from mainly not following new guidelines and routines to be successful in 2014 at the audit performed by The Health and Social Care Inspectorate where no deviations concerning quality were found. The purpose with this paper is to understand how the studied working group and their manager together have managed the resistance to change and the mechanics of inertia. Theory: Ahrne and Papakostas (2002) theory about the mechanism of inertia has been used to highlight the obstacles that are present in an organization during change management. Ahrne and Hedströms (1999) theory of distribution of power has been used to understand the managers power of position and how this can be used to manage change in a working group. Durkheim’s (2004) theory of structures describes the influence on the wellbeing of the employee. Method: A qualitative case study has been performed on a working group and their manager at a geriatric care home by interviews and observations, totally seven interviews and two meeting observations. Result: For a group that is functioning in a god way a lot of what the previous science provides about for example participation is important to work with to achieve quality improvement. But when a group is working in a dysfunction way and the context more or less is chaos, the manager first have to work with the structure. This to be able to make the group grow first before the members can participate in daily work and quality improvement. Thanks: Many thanks to the studied group and their manager for your time and thoughts about their work. Many thanks also to Magnus Persson that has guided us within the sociological way of thinking. Thanks for your time and your wise input!

2

Innehållsförteckning Abstract ................................................................................................................................ 1

1. Inledning ........................................................................................................................ 4

1:1 Bakgrund ..................................................................................................................... 4

1.2 Syfte och problemformulering .................................................................................... 6

2. Forskningsöversikt ......................................................................................................... 7

2.1 Förändringsarbete ........................................................................................................ 7

2.2 Förändringsarbete och kvalitetsutveckling inom vård- och omsorg ........................... 8

2.3 Förändringsmotstånd ................................................................................................. 10

2.4 Ledarskap .................................................................................................................. 11

2.5 Summering och studiens koppling till tidigare forskning ......................................... 12

3. Teoretiska utgångspunkter ........................................................................................... 14

3.1 Förändringsarbete, förändringsmotstånd och tröghetens mekanismer ...................... 14

3.1.1 Social integration och tydliga regelverk .......................................................................... 15

3.2 Att leda förändringsarbete ......................................................................................... 15

3.2.1 Situationsanpassat ledarskap .......................................................................................... 16

3.3 Maktfördelning .......................................................................................................... 16

3.3.1 Kristallisering ................................................................................................................... 17

3.4 Summering och studiens koppling till teorierna ....................................................... 18

4 Metod, urval och tillvägagångssätt ................................................................................... 19

4.1 Metodval .................................................................................................................... 19

4.2 Urval .......................................................................................................................... 20

4.3 Tillvägagångssätt ....................................................................................................... 21

4.5 Tillförlitlighet ............................................................................................................ 22

4.6 Etiska aspekter ........................................................................................................... 23

4.7 Metoddiskussion ........................................................................................................ 23

4.8 Summering ................................................................................................................ 25

5. Resultat och analys .......................................................................................................... 27

5.1 Förändringsarbete ...................................................................................................... 27

5.1.1 Tröghetens mekanismer .................................................................................................. 27

5.1.2 Personalen förstår nyttan med nya riktlinjer och rutiner ............................................... 30

5.1.3 Tydlig struktur gör att personalen vet vad som gäller .................................................... 31

5.2 Att leda förändringsarbete ......................................................................................... 33

5.2.1 Situationsanpassat ledarskap .......................................................................................... 33

5.2.2 Styrmedel ........................................................................................................................ 34

5.2.3 Repetitioner ..................................................................................................................... 35

3

5.3 Makt - ett medel för att nå resultat ............................................................................ 35

5.3.1 Maktfördelning ................................................................................................................ 36

5.3.2 Kristallisering ................................................................................................................... 37

5.4 Summering ................................................................................................................ 39

6 Diskussion och slutsats ..................................................................................................... 41

6.1 Förändringsarbete, tröghetens mekanismer, ledarskap och makt.............................. 41

6.2 Slutsatser ................................................................................................................... 46

6.2.2 Från kaos till ordning och reda

– Hur har de tagit sig dit de är idag. ......................................................................................... 46

6.2.3 Att implementera och följa rutiner och riktlinjer

– Hur bidrar medarbetarna och chefen i arbetet ..................................................................... 47

6.3 Avslutande reflektioner ............................................................................................. 50

Referenslista ........................................................................................................................ 51

Bilaga 1: Intervjuschema - ledare .................................................................................... 53

Bilaga 2: Intervjuschema - medarbetare .......................................................................... 54

4

1. Inledning Vård- och omsorgssektorn är en stor verksamhet som i princip påverkar alla medborgare i

Sverige på ett eller annat sätt. Alla har vi någon gång varit i kontakt med vården och vi är

många som känner någon som bor på ett särskilt boende eller har hjälp av omsorgen i form

av till exempel hemtjänst.

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska alla medborgare i Sverige ges en god vård och

omsorg på lika villkor, oavsett var i landet man bor, och kvaliteten inom vård och omsorg

diskuteras ofta i media. Det är ett oavbrutet pågående arbete inom verksamheterna att

försöka definiera en god kvalitet och att nå upp till densamma. För att vårdtagarna ska få

en god kvalitet, var de än befinner sig i landet, krävs att tusentals medarbetare uppfyller

kraven som ställs utifrån lagar, rutiner och riktlinjer. Detta är lättare sagt än gjort, och

forskningen visar på att det finns en tröghet och ett motstånd vad gäller att få till

förändringar som leder till förbättringar, vilket påverkar önskan om ”den perfekta vården

och omsorgen”.

1:1 Bakgrund De senaste åren har vi själva arbetat med att leda och driva förändringsarbete i syfte att

förbättra inom kommun och landsting, vilket är bakgrunden till att vi var intresserade av att

titta närmre på förändringsprocesser. Vår erfarenhet säger att man ofta stöter på hinder som

gör att det tar tid och är svårt att nå hela vägen in i mål, och att många förändringar inte

leder till någon förbättring.

Inom vård och omsorg står rutiner och riktlinjer för en kvalitetssäkring, då de ska bygga på

evidens1. Rutiner och riktlinjer inom vård och omsorg tas fram på nationell och lokal nivå

och implementeras för att säkra en hög kvalitet för vårdtagaren. Medarbetarna förväntas

följa de rådande rutinerna och riktlinjerna, som med jämna mellanrum uppdateras. Dock

visar forskning att implementering av nya riktlinjer inom hälso- och sjukvård ofta är ett

komplicerat arbete, och att resultaten därför ofta blir ofullständiga (Godfrey, 2013;

Kardakis et al., 2011). För att nå kvalitetsmålen behöver medarbetarna följa gällande

rutiner och riktlinjer och när nya riktlinjer införs krävs en förändring av beteende hos

medarbetarna. För att lyckas med detta krävs att man arbetar med förändrings-

1 Evidens – bästa tillgängliga vetenskapliga grund

5

arbete i multiprofessionella team i mikrosystemet, det vill säga de personer som arbetar

närmast kunden. (Godfrey, 2013).

Att arbeta med organisationsförändringar och som ledare få medarbetarna att gå från ett

läge till ett annat önskat läge, kan vara ett svårt och tidskrävande arbete. Ahrne och

Papakostas (2002) skriver att organisationer i sig har en inbyggd tröghet vad gäller

förändringar, och att förändringar inte sker av sig själv, då själva syftet med organisering är

stabilitet. Motstånd mot förändring är enligt Dent & Goldberg (1999) ett systemfenomen

och inte ett psykologiskt fenomen. Människan har inte ett inbyggt motstånd mot

förändring. Ett eventuellt uppstått motstånd är enligt dem symtom på andra orsaker,

exempelvis upplevd förlorad status, försämrade villkor eller att man helt enkelt inte ser

några vinster med det nya arbetssättet.

För att studera förändringsarbete valde vi utifrån ovan nämnd forskning samt egen

erfarenhet att fokusera på implementering och följsamhet gällande rutiner och riktlinjer.

Vår erfarenhet är att många inte ens känner till var de finns att läsa och än mindre följer

dem. Vad vi mötte var dock inte vad vi förväntade oss. Redan vid urvalet fick vi

information om att den grupps arbete vi fått tillgång till att undersöka, vid en tillsyn av

IVO – Inspektionen för Vård och Omsorg 2014, inte hade uppvisat några avvikelser. IVO

utför tillsyn inom vård och- omsorgsområdet vilket innebär ”en oberoende och självständig

granskning av att lagar och förordningar följs” för att identifiera brister och peka på

förbättringsområden (http://www.ivo.se/tillsyn/). Dessutom beskrev chefen under intervjun

hur gruppen de senaste åren gått från kaos till ordning och reda, och att de innan hon

tillsatte som chef 2010 haft tio olika chefer under lika många år. Detta bekräftades även av

verksamhetschefen (vår studerade chefs chef), som efter urvalet spontant berättade att de

under många års tid haft problem i gruppen och att chef efter chef slutat av olika

anledningar, men ofta på grund av att uppdraget upplevts som för tufft. Idag var gruppen

dock en av de bästa i kommunen, och enligt verksamhetschefen hade denna resa skett de

sista fyra åren tillsammans med Gunilla – chefen i studien. Att inte möta det förväntade

ökade vårt intresse och vår nyfikenhet. Skulle det visa sig att vi mött en grupp som faktiskt

klarade av att hålla en hög kvalitet – här identifierat i form av implementering och

följsamhet av rutiner och riktlinjer? Och i så fall – hur hade de lyckats ta sig dit?

I denna studie valde vi att undersöka hur gruppen idag arbetar med förbättringsarbete,

genom att se på hur de arbetar med implementering av nya riktlinjer och rutiner utifrån två

6

perspektiv; hur de lyckats ta sig dit de är idag samt hur chef och medarbetare idag bidrar

till detta arbete.

Vi har valt att se på vår studerade avdelnings arbete med implementering och följsamhet av

rutiner och riktlinjer som förbättringsarbete, då det övergripande syftet med dessa är att

koppla ihop evidens med praktik för att detta ska leda till förbättringar för vårdtagarna.

1.2 Syfte och problemformulering Aktuellt forskningsläge och teorier är relativt samstämmiga kring att det finns ett

förändringsmotstånd inom organisationer och att det är svårt att få medarbetare att ändra

beteende (Godfrey, 2013; Godfrey et al., 2014; Kardakis et al., 2011). Vi själva har också

en erfarenhet av att den ofta gängse bilden är att det finns en tröghet i organisationer och

att det ofta är svårt att få till en verklig förändring. Vi har valt att studera en arbetsgrupp

och dess chef inom äldreomsorgen och deras arbete med implementering av riktlinjer och

rutiner. Enligt IVO, Inspektionen för vård och omsorg, hade gruppen ingen

kvalitetsavvikelse vid deras kontroll 2014.

Målet med denna studie är att förstå hur den studerade arbetsgruppen och chefen har

hanterat och idag hanterar förändringsmotstånd och tröghetens mekanismer och

härigenom uppnå syftet med att bidra till befintlig forskning kring ämnet

förändringsarbete. Vår förhoppning med denna studie är att den, förutom att bidra till

befintlig forskning, kan vara till hjälp för vård- och omsorgssektorn i deras

förbättringsarbeten.

Det är viktigt att titta både på ledarskapet och på medarbetarskapet när vi försöker få svar

på studiens syfte och frågeställning. Förändringsarbete är något som sker tillsammans med

alla som är involverade, även om ledaren har påverkansmöjligheter och ett stort ansvar

(Ahrne and Papakostas, 2002).

Följande frågeställningar kommer att användas som stöd för att uppfylla mål och syfte:

- Hur bidrar medarbetarna i förändringsarbetet?

- Hur bidrar ledaren i förändringsarbetet?

- Hur har chefen och den studerade arbetsgruppen tagit sig dit de är idag gällande

att följa riktlinjer och rutiner.

7

2. Forskningsöversikt I kommande kapitel presenteras forskning som speglar kvalitets- och förbättringsarbete

inom vård- och omsorgssektorn samt forskning som ger oss perspektiv på

förändringströghet. Kapitlet avslutas med en summering där vi även presenterar hur

forskningen hjälper oss i vår studie.

2.1 Förändringsarbete

Godfrey et al. (2014) menar att misslyckanden vid förbättringsarbeten inom vård och

omsorg ofta skylls på oengagerade medarbetare, frånvaro av förbättringsstöd och resurser

samt en organisatorisk tröghet. Trots olika implementeringsprogram existerar ofta en

differens mellan önskat och faktiskt uppnådd förbättring. Denna bristande

överensstämmelse mellan önskat och uppnått resultat anser man ha berott på flera faktorer,

exempelvis bristande organisationsstruktur, brister i ledarskap, brister i insikt gällande

kontext och gällande kultur, bristande stödresurser samt oengagerade medarbetare.

Godfrey et al. (2014) har undersökt hur man genom ökad support i form av teamcoach kan

bidra till bättre måluppfyllelse. Viktiga kategorier som framkom var att få stöd i att förstå

och arbeta i den lokala kontexten, bygga relationer och kommunikationsprocesser mellan

medarbetare och ledare samt stödja själva förbättringsarbetet och om möjligt ge teknisk

support. Det finns inget sätt som fungerar i alla situationer när det handlar om att stötta och

leda förändringsarbete, utan man behöver alltid ta hänsyn till kontexten (Godfrey, 2013)

Enheter med hög moral, hög produktivitet och hög kvalitet finns men är relativt sällsynta

enligt Huber et al (2003). För att en verksamhet ska nå upp till sin fulla potential behöver

inte bara chefen utan även medarbetarna vara engagerade och involverade i att ständigt

förbättra verksamheten. Faktorer som kan bidra till att optimera, entusiasmera och

motivera personal är bland annat en tydlig vision, tydliga roller där alla vet vad som

förväntas av var och en, där man kan och uppmuntras till att växa och utvecklas samt ett

aktivt och stöttande ledarskap. Det är också viktigt att alla medvetna om att de har två jobb,

de ska dels ge vård och omsorg till vårdtagarna, samtidigt som de ska förbättra sitt eget

arbete och verksamheten (Huber et al., 2003). Helheten blir sällan bättre än varje

individuell komponent, ofta är man så upptagen med att ”utföra jobbet” att man inte hinner

reflektera på arbetets utförande, hur det görs eller vad som blir resultatet av ens

ansträngningar (Godfrey et al., 2003).

8

Carlfjord et al (2012) använder sig av begreppet RE-AIM i sin studie där de tittar på

implementering. RE-AIM är en modell som mäter implementering genom att ta hänsyn till

Reach (måluppfyllnad), Efficiency (Effektivitet), Adoption (införande), Implementation

(genomförande) och Maintenance (följsamhet). Deras studie visar på att en tydligt uttalad

implementeringsstrategi baserad på teori ger ett bättre resultat vad gäller måluppfyllnad,

införande och effektivitet jämfört med en mindre tydligt strategi. Att låta medarbetarna

prova det nya arbetssättet i mindre skala innan man går ut i skarpt läge ger bättre resultat

jämfört med när man direkt efter information förväntar sig att alla ska använda det nya

arbetssättet i det dagliga arbetet (Carlfjord et al., 2012). Grimshaw et al. (2004) menar att

det inte finns någon universellt gällande implementeringsstrategi. De menar också att då

det ofta inte finns resurser avsatta för att lägga extratid på just implementeringen av nya

riktlinjer. För att beslutsfattare ska få ut bästa möjliga resultat i förhållande till insatta

resurser är det av vikt att väga en implementeringsstrategis troliga kostnader och fördelar

mot de kostnader och fördelar man anser införandet av en ny riktlinje ska ge

organisationen.

2.2 Förändringsarbete och kvalitetsutveckling inom vård- och omsorg

Kvalitetsutveckling beskrivs av Batalden och Davidoff (2007) som ett ständigt pågående

gemensamt arbete som sker mellan flera aktörer – professionerna, patienterna och deras

familjer, forskarna och finansiärerna – för att genomföra de förändringar som leder till en

bättre hälsa för patienten, bättre system och processer i vården samt bättre utveckling och

lärande för professionerna. Batalden och Davidoff (2007) är övertygade om att hälso- och

sjukvården kommer att förverkliga sin fulla potential först då förändringsarbete blir en

integrerad del i allas jobb, varje dag och i alla delar av systemet. För att den evidens, det

vill säga bästa tillgängliga vetenskapliga grund, som finns ska kunna bidra till faktiska

förbättringar i verksamheten behöver de anpassas utifrån gällande kontext (Batalden and

Davidoff, 2007). Man behöver alltid ta hänsyn till den lokala kontexten för att lyckas med

sitt arbete, det är viktigt att vara medveten om hur den sociala infrastrukturen ser ut för att

kunna anpassa implementering av nya rutiner (Allen, 2013). Allen menar också de som ska

börja använda sig av ett nytt arbetsätt först måste efterfråga detsamma, annars kommer de

inte anamma det nya sättet att arbeta.

Kardakis et al. (2011) menar att kliniska riktlinjer kan bidra till en bättre kvalitet i vård-

och omsorg. Syftet med riktlinjer inom vård- och omsorg är att koppla ihop evidens med

9

kliniskt kunnande samt vårdtagarens unika önskemål och situation. Ett evidensbaserat

arbete är ett sätt att kvalitetsutveckla vården, som samtidigt stödjs av svensk lagstiftning.

Studier visar att det finns ett betydande gap mellan evidens och behandling vilket påverkar

kvaliteten. Det handlar dels om att patienter inte får vård enligt den vetenskapliga evidens

som är aktuell, men även att så många som tjugofem procent av patienterna får onödig eller

till och med skadlig medicinsk behandling (Kardakis et al., 2011)

Att implementera nya riktlinjer i hälso- och sjukvårdssystemet är ett komplicerat arbete

vilket gör att resultatet ofta blir ofullständigt. Kardakis menar att det inte finns någon

strategi som fungerar i alla kontexter då det är många saker som påverkar. Möjligheterna

för ett lyckat implementeringsarbete kan öka om man skapar en välplanerad och

mångfacetterad strategi med utgångspunkt från organisationen, dess tillgång till resurser

samt ett stödjande ledarskap. Det innebär att både ledaren, medarbetaren och själva

organisationen påverkar resultatet. Det som också nämns är vikten av att involvera berörd

personal och få dem att känna att det är deras process. Tidsbrist, ökad arbetsbörda och

konkurrerande krav är orsaker som medarbetare själva nämner som hinder till

förändringsarbete vilket påverkar riktlinjernas följsamhet (Kardakis et al., 2011).

Att fokusera på patienten och försöka förstå dess perspektiv, vad hen verkligen behöver

och vill, och synka detta med produktionen, ökar chanserna för goda resultat. Den som

arbetar inom vården behöver se att det är för patientens bästa som förbättringar sker annars

känns det inte som att de förbättrar sig. De måste kunna se gapet mellan nuvarande

produktion och patientens verkliga behov, det vill säga en förbättring av nuläget för att

också arbeta för att de ska ta sig dit. (Wasson et al., 2003).

Ett implementeringsarbete gällande nya riktlinjer handlar inte enbart om att en enskild

medarbetare ska göra annorlunda. Implementeringsarbetet går hand i hand med

organisationsutveckling, och de båda begreppen kan vara svåra att separera från varandra.

För att lyckas med implementeringen behöver organisationen ha kapacitet och rutiner för

ett kontinuerligt lärande och helt enkelt vara redo, det vill säga att det behöver finnas ett

visst tryck för förändring. Andra viktiga parametrar för ett lyckat förändringsarbete är en

tydlighet i vem som är ansvarig för implementeringen och hur den ska följas upp samt en

engagerad och stödjande ledare som ser till att de resurser som krävs finns. Riktlinjerna i

sig bör vara grundade på god evidens, enkla att förstå samt inte kräva för stora förändringar

i organisationen och det dagliga arbetet eller kräva för stora resurser. Skapar riktlinjerna en

10

ökad effektivitet, är kostnadseffektiva, går i linje med medarbetarnas normer, uppfattas

som enkla att följa och anses kunna anpassas till egna behov ökar också chanserna till

att medarbetarna tar sig an det nya arbetssättet (Kardakis et al., 2011).

Kardakis et al. (2011) menar även att implementering av riktlinjer har gått från att

betraktas som en linjär och teknisk process till att numera ses som ett komplext

förändringsarbete som involverar individ och organisation. Enligt Nelson et al. (2003) är

det endast i undantagsfall mikrosystem åstadkommer mycket god vård baserat på

vetenskap och jämförelser samt unik kunskap om vad just en specifik vårdtagare behöver

och vill ha. Information är länken mellan vårdtagare och medarbetare samt mellan de olika

nivåerna i organisationen – micro- macro- och mesonivå. Tillgången till information är en

förutsättning för att man ska kunna ta rätt beslut och därmed göra rätt (Nelson et al., 2003).

2.3 Förändringsmotstånd

Förändringsmotstånd är ett väl använt begrepp inom forskningen sedan det myntades av

Kurt Lewin 1948 som ett systemkoncept, en kraft som påverkar ledare och medarbetare

lika mycket (Dent and Goldberg, 1999). Han menade att motstånd mot förändring var ett

systemfenomen, inte ett psykologiskt fenomen. Begreppet omvandlades trots det med

tiden till ett psykologiskt koncept där man antog att människor hade ett inneboende

motstånd mot förändring som ledare måste ta sig över. Medarbetare ställdes mot ledare.

Dent och Goldberg (1999) menar att ett fundamentalt fel begås om man tror att det finns ett

inneboende motstånd mot förändring i människan. Denna tro är kontraproduktiv

framgångsrikt förändringsarbete. Det eventuella motstånd som uppstår är endast symtom

på andra orsaker som till exempel försämrad status eller försämrade villkor, och kan ofta

hittas i en organisations struktur eller i prestationsvärderingssystem där människor väljer

mellan den nya visionen och deras egenintresse. Det kan också vara så att medarbetaren

sätter sig upp mot det okända, reagerar på att ledaren är en ”diktator” eller att medarbetarna

inte anser att förändringen som presenteras är genomförbar. Risken finns att

förändringsarbete planeras och implementeras ineffektivt då ledningen förväntar sig ett

psykologiskt motstånd. Ofta beskylls misslyckad ledning och implementeringsprocesser på

oengagerade medarbetare. Något som också påverkar är att litteratur om förändringsarbete

handlar om hur förändringsmotstånd kan hanteras från början, inte när den väl har uppstått

(Dent and Goldberg, 1999).

11

Diamond (2013) har i sin artikel “Repetition and the Compulsion to Repeat:

Psychodynamic Challenges in Organizational Learning and Change” med ett citat av

Albert Einstein

“The definition of insanity is doing the same thing over and over again and expecting a

different result.”(s.500).

Diamond (2013) menar att repetitioner är en del av att vara människa. Människan repeterar

tvångsmässigt både tankar och handlingar. Vi repeterar för att lära oss nya saker och

befästa och bli bättre på det vi redan kan. Repetitionsbeteendet har stor inverkan på

förändringsprocesser, men är något vi i allt för liten grad tar hänsyn till när vi arbetar med

förändringar. Samtidigt som vi repeterar för att lära oss nya saker, så är vi involverade i

repetitioner som är kontraproduktiva. Detta innebär att samtidigt som en ledare vill få en

personalgrupp att tänka och göra annorlunda, pågår det en ständig repetition av gamla

tankar och arbetssätt som är kontraproduktiva för utvecklingen. Repetitionerna, som i

många fall är så invanda att de sker omedvetet, kan befästa det arbetssätt man vill frångå.

Ledaren behöver vara medveten om det tvångsmässiga repetitiva beteendet hos människan,

både vad gäller tanke, känsla och handling, och att människan har en förmåga att repetera

erfarenhet, inte lära sig av den. För att lyckas få till en genuin förändring behöver ledaren

synliggöra, medvetandegöra och förgöra omedvetna destruktiva repetitiva strukturer i

organisationen (Diamond, 2013).

2.4 Ledarskap

Marjorie Godfrey (2013) menar att det går att skapa en kultur i vården där medarbetarna

samtidigt som de ger vård åt patienten arbetar med att förbättra densamma. Chefen är

enligt Godfrey en möjliggörare, som bidrar genom att utveckla kunskapen hos varje

medarbetare så att de samtidigt som de utför kan förbättra sitt arbete. Ledaren skapar också

möjligheter genom tydliga visioner, tydliga förväntningar på medarbetarna och tydligt

definierade mål, samt genom att skapa strukturer och processer som underlättar

förbättringsarbetet. Tidigare ansåg man att vårdpersonal förbättrade arbetet genom att

utveckla de professionella kunskaperna kring exempelvis mediciner. Idag anser man att

förbättringar sker när den professionella kunskapen kopplas ihop med förbättringskunskap,

där kunskap om system, variationer, förändringspsykologi och kunskapsteori ingår. När

dessa två parametrar kopplas ihop skapas möjligheten till kontinuerlig förbättring av vård

och omsorg, där medarbetarna kan ge vård och omsorg samtidigt som de förbättrar den.

12

För att ledaren ska kunna vara den möjliggörare forskningen pratar om behöver hen själv

förstå och känna ett engagemang för förbättringskunskap, då medarbetarna behöver hjälp

med att balansera mellan att ge vård och förbättra densamma. Det är av vikt att ledaren

sätter tydliga mål och förväntningar på de förbättringar som ska genomföras och stöttar

arbetet genom att se till att medarbetarna lär sig och tar till sig förbättringskunskap. Men

trots all kunskap som finns kring implementerings- och förbättringsarbete vet vi att det

finns en differens mellan önskad och uppnådd förbättring (Godfrey et al., 2014).

Batalden et al (2003) undersöker hur ledaren i en verksamhet påverkar och bidrar till

arbetet som sker i microsystemet, det vill säga de som arbetar närmast vårdtagaren. De

beskriver tre kärnprocesser som ledaren behöver hantera. Det handlar om att bygga

kunskap kring struktur, processer och mönster i mikrosystemet. De behöver även vidta

åtgärder och se till att saker och ting faktiskt sker, vara engagerade och respektera de som

arbetar i microsystemet. Det handlar sist men inte minst om att reflektera och analysera

och skapa en insikt i hur mönster, processer och strukturer möjliggör att arbetet blir gjort,

hur framgång definieras och vad som händer efter att framgång uppnåtts. Ledarna behöver

vara bra på att ta ett steg tillbaka och fundera på vad det är de ser. Ledarskapet handlar

också om att skapa tid och plats för meningsfulla samtal kring arbetet. Ofta tittar man på

ledarskapet utifrån egenskaper, men Batalden et al. (2003) anser att även om ledarskap

handlar om ett sätt att vara så finns det processer som påverkar resultatet där de tre

kärnprocesserna är att bygga kunskap, se till att saker faktiskt händer samt

reflektera/analysera.

2.5 Summering och studiens koppling till tidigare f orskning

Forskningen visar att rutiner och riktlinjer inom vård och omsorg är av vikt för att hålla en

god kvalitet samtidigt som verksamheterna har svårt att uppnå den önskade kvaliteten. För

att hålla en god kvalitet i vård och omsorg behöver varje medarbetare förstå att man har två

jobb, både en god vård- och omsorg och bidra till att förbättra verksamheten och dess

kvalitet (Huber et al., 2003; Kardakis et al., 2011). Enligt Nelson et al. (2003) är det endast

i undantagsfall mikrosystem åstadkommer mycket god vård baserat på vetenskap och

jämförelser samt unik kunskap om vad just denna patient behöver och vill ha. Att

implementera nya riktlinjer i hälso- och sjukvårdssystemet är ett komplicerat arbete vilket

bidrar till att resultatet ofta blir ofullständigt. Denna forskning ser vi som intressant att

13

nyttja för att jämföra hur det ser ut i vår studerade arbetsgrupp, ser medarbetarna att de har

två jobb och hur arbetar de inom sitt microsystem?

Kardakis et al. (2011) hjälper oss att se komplexiteten och betydelsen av olika kontexter

vid förbättringsarbeten. Kardakis menar att en organisation måste vara redo för

förändringen, det måste finnas ett visst tryck. Enligt Kardakis finns det inte någon specifik

strategi som fungerar i alla kontexter då det är många saker som påverkar. Samtidigt finns

det faktorer som anses gynna förbättringsarbeten, såsom nära stöd av ledaren och att

medarbetarna får stöd i att förstå och arbeta i den lokala kontexten (Godfrey et al., 2014).

Godfrey och Kardakis hjälper oss att förstå komplexiteten i förändringsarbetet, och vikten

av att utgå från den rådande kontexten.

Dent och Goldberg (1999) hjälper oss att förstå förändringsmotstånd utifrån begreppets

historik samt vad som kan bidra till ett motstånd. Med hjälp av Diamond (2013) förstår vi

hur ett konsekvent och repetitivt ledarskap påverkar gruppens utveckling och inlärning av

nya arbetssätt, samt eliminering av det gamla sättet att hantera arbetsuppgifter.

Forskningen ger oss en bild av betydelsen av rutiner och riktlinjer inom vård och omsorg

samt hur ofta det faktiskt är som så att man inte lyckas åstadkomma en god vård baserad på

vetenskap. Detta ligger till grund för studiens mål, syfte och frågeställningar. Vi får också

en bild av faktorer som bidrar till lyckade förändringsarbeten, vilket är av intresse för

analysen av resultatet – följer arbetsgruppen och dess chef vad forskningen säger bidrar till

ett lyckat förändringsarbete eller har de hittat en egen väg?

14

3. Teoretiska utgångspunkter

I följande kapitel presenterar vi de teorier vi anser hjälper oss att analysera vårt resultat.

Vi fokuserar på förändringsarbete och tröghetens mekanismer, att leda förändringsarbete

samt hur maktfördelning och regelverk påverkar resultatet.

3.1 Förändringsarbete, förändringsmotstånd och trög hetens mekanismer

I dagens arbetsliv är förändring konstant, den sker bara olika snabbt och i olika omfattning.

För att förstå vår studies resultat och hur vårt studieobjekt hanterat förändringsarbete

använder vi oss av Ahrne och Papakostas teorier om tröghetens mekanismer (2002). De

hjälper oss att förstå vad som ofta händer i en organisation när den ”utsätts” för

förändringar och vi vill undersöka om deras resonemang är applicerbart på den

arbetsgrupps förändringsarbete vi studerar.

Ahrne och Papakostas (2002) menar, liksom Dent och Goldberg (1999) i sin forskning, att

förändringsmotstånd inte kommer från människans inre natur utan att förklaringen till

trögheten hittas på annat håll.

Själva syftet med organisering är stabilitet. När människor ansluter sig till en organisation

vill de veta vad som gäller samt få en känsla av att de vet vad de kommer tillbaka till. Detta

i sig innebär att organisationer har ett inneboende motstånd och en inneboende tröghet till

förändring, vilket inte innebär att organisationen inte förändras. Vad det däremot innebär är

att de förändringar som sker, sker långsamt och ofta i linje med det som redan är.

Organisationer söker efter både stabilitet och förändring. Detta bidrar till att förändringen

sker i sådan takt att verklig förnyelse inte är möjlig, samtidigt som den förändring som

trots allt sker gör att man kan hålla sig kvar på marknaden. (Ahrne and Papakostas, 2002).

För att förstå organisationers förändringströghet förklarar Ahrne och Papakostas (2002) att

organisationer uppvisar både en oförmåga och en ovilja att förändras snabbt och radikalt,

där oförmågan är största källan till tröghet. Att det uppstår en oförmåga i en organisation

beror på att organisationen blir ”blind”. Resurser och ramar byggs upp kring en

organisation för att den ska fungera vilket skapar både styrka, makt och handlingsförmåga,

men dessa ramar sätter samtidigt gränser för vad och hur saker kan göras. Organisationens

regler, struktur, kultur och former för beslut är en annan parameter som påverkar trögheten.

15

Samtidigt finns det även en oförmåga att till fullo se och förstå vad som händer i

omgivning.

Oviljan till förändring menar Ahrne och Papakostas (2002) beror på kulturella och

ideologiska värderingar, men att den också speglar en grupps rädsla att förlora makt,

inflytande och/eller trygghet. Samtidigt som individer kan känna en rädsla för förändring

då de har intressen att försvara, kan många vara missnöjda med hur organisationen

fungerar och ha en önskan om förändring. Men går inte denna önskan om förändring i linje

med ledningens om vad och hur något bör förändras uppstår en tröghet. Men denna tröghet

beror inte på någon ovilja till förändring, utan på att personalen ställs inför förändringar

som de inte anser ligger inom ramen för vad de accepterade när de tog jobbet, det vill säga

inom de kulturella och ideologiska värderingar de anser jobbet står för.

3.1.1 Social integration och tydliga regelverk Durkheim (2004) menar att människan blir mer tillfreds när hen befinner sig inom ett

bestämt regelverk där hen vet vad som gäller. Ändras spelplanen för mycket och

människan istället har möjlighet att nå oändliga mål leder detta till att människan upplever

att målen aldrig går att nå och här menar Durkheim att människan ständigt strävar efter

förbättring och att få mer. Han menar att människor mår bättre av att, inom ett ramverk,

kunna ha möjlighet att göra små förbättringar och att kunna uppleva att hen har möjlighet

att nå uppsatta mål och därmed kunna känna tillfredsställelse i måluppfyllelsen. Durkheim

anser också att tydliga regelverk ger en stabilitet åt ett samhälle och även i en förlängning

inom en organisation. Det finns dock en gräns, och balansgången är hårfin, där för mycket

regler som stoppar det fria tänkandet leder till att människor inte heller mår bra. Människor

mår inte bra av osäkerhetsfaktorer som leder till att de inte vet hur de ska förhålla sig,

människor mår bra av ett visst mått av normer. Integrationen bör vara såpass hög att

människan känner en social integration men inte så långt att hen slutar att tänka helt fritt

(Durkheim, 2004). Durkheims teorier är av intresse när vi tittar på vilken inverkan tydliga

regelverk och strukturer har och har haft på vår studerade arbetsgrupps situation.

3.2 Att leda förändringsarbete Att vara ledare i dagens organisationer handlar om att kunna hantera och leda

förändringsprocesser. Ledarskapets betydelse betonas ofta i böcker som handlar om

förändring. Dock hävdar Ahrne och Papakostas (2002) att dessa böcker oftast beskriver

16

planerade förändringar samt att de processer de presenterar är ”överdrivet rationella och

förenklade” (s.92). Samtidigt som man vill framhäva vikten av ledarskap ska man komma

ihåg att det aldrig är en person som leder och styr vad som händer. Det är alltid flera

aktörer som försöker påverka vad som sker och det är aldrig en person som får sin önskan

igenom fullt ut. Detta kan innebära att resultatet blir en mix av allas önskningar och

insatser (Ahrne and Papakostas, 2002). Därför är det viktigt att inte bara titta på

ledarskapet, utan även ta hänsyn till medarbetarskapet när vi försöker få svar på studiens

syfte och frågeställning. Förändringsarbete är något som sker tillsammans med alla som är

involverade, även om ledaren har påverkansmöjligheter och ett stort ansvar.

3.2.1 Situationsanpassat ledarskap För att nå goda resultat bör en chef anpassa sitt ledarskap utifrån den rådande situationen.

Detta så kallade situationsanpassade ledarskap styrs av de faktorer som för stunden råder

samt vilken kontexten är. Den chef som är mest anpassningsbar enligt ovan betingelser är

den chef som uträttar det bästa ledarskapet. Ledaren bör ta hänsyn till vilka arbetsuppgifter

som råder, hur mycket struktur arbetet har samt relationen mellan chef och medarbetare.

Detta bör avgöra hur relations- eller uppgiftsinriktat ledarskap chefen bör använda sig av.

En bra chef anpassar sin ledarstil utefter en grupps mognads- och kompetensnivå.

Gruppens mognadsgrad kräver ett ledarskap som är antingen mer uppgiftsinriktat

alternativt mer delegerat, där den omognare gruppen kräver ett mer uppgiftsinriktat

ledarskap (Ellström, 2009). För att skapa god kvalitet i en verksamhet behöver

medarbetarna som är närmst vårdtagaren göra ett högkvalitativt arbete. Ledaren behöver ta

hänsyn till gruppens mognad och den kontext den befinner sig i. Ellströms (2009) teorier

om situationsanpassat ledarskap hjälper oss att se vikten av att ha en ledare som kan se och

ta hänsyn till en grupps mognad och kompetensnivå samt den kontext gruppen befinner sig

i, och utifrån detta ha förmågan att anpassa sitt eget ledarskap.

3.3 Maktfördelning Makt är en av ingredienserna under förändringsarbete och en parameter vi använt oss av

för att förstå studiens resultat. Vi är intresserade av hur maktfördelningen och chefens

användande av makt har påverkat gruppens förändringsarbete. Ska en grupp förflytta sig

från ”A” till ”B” använder både ledaren och medarbetarna sig av den makt de är tilldelade

utifrån sin position för att skapa de resultat de själva önskar. Ahrne och Hedström (1999)

samt Ahrne och Papakostas (2002) hjälper oss att förstå makten i relation till

organisationer och positioner, och hur den används för att nå resultat. Ahrne och Hedström

17

(1999) menar att ett grundläggande syfte med organisering är att skapa makt. Själva

organiseringen av verksamheten är ett sätt att fördela makt och resurser och även ett sätt att

behålla makt. En organisation styrs och kontrolleras genom olika styrmedel som lön,

statusfördelning, gratifikationer med mera (Ahrne and Papakostas, 2002). Belöningar

kopplade till prestation är en motivationshöjare för att få personal att utföra nya moment.

De måste dock innan dess på olika sätt blivit nyfikna på och motiverade till att utföra ett

förändringsarbete (Jacobsen, 2005)

Personerna som verkar inom en organisation genomför olika arbeten som tillsammans

bildar en organisations samlade prestation. För att denna samlade prestation ska ge ett bra

resultat och att motivationen ska bibehållas krävs en samordning och kontroll liksom även

en god kommunikation. Organisationens makt och tillgångar fördelas mellan de som ingår

i en organisation och vilken position en person har styr hur mycket makt och därmed också

vilket handlingsutrymme en person har inom en organisation. Att vara delaktig i en

organisation innebär också en tillgång till resurser som inte på samma sätt är möjligt för

den som agerar själv. En person som blir delaktig i en organisation avsäger sig till viss del

sin beslutanderätt över sitt eget handlande. Att samarbeta med andra och att kontrollera och

ställa krav på övriga som ingår i organisationen liksom att följa organisationens normer

ingår också (Ahrne and Hedström, 1999). Går man med i en organisation ökar detta ens

handlingsförmåga, men bara inom givna ramar. Även om man får tillgång till ett visst

handlingsutrymme, där man får vara med och bestämma vad och hur saker ska göras, så får

man inte göra som man själv vill. Organisering innebär alltid någon form av auktoritet, och

väljer man att vara en del av organisationen går man också med på att göra vad andra

beslutar att man ska göra (Ahrne and Papakostas, 2002).

3.3.1 Kristallisering Abrahamsson (2007) pratar om begreppet kristallisering som han menar sker när makt på

ett snabbt sätt fokuseras till en auktoritet som tar ledningen över en situation som kräver

snabba beslut och resultat. Denna teori använder vi för att förstå kontexten och den

utveckling som skedde när nuvarande chef tillträdde. En kristallisering kan exempelvis

uppkomma under krissituationer. Gruppens deltagare efterfrågar i en sådan situation ett

chefskap som leder dem och tar beslut om hur gruppen ska agera. En kristallisering

efterfrågas exempelvis då situationer uppstår som innebär en hög risk eller ett yttre hot.

18

Dessa risker eller yttre hot skapar en efterfrågan av en stark ledare och gruppens deltagare

ger i dessa fall legitimitet åt ledaren att fatta beslut som de ställer sig bakom

(Abrahamsson, 2007). Abrahamsson ger oss ytterligare en dimension på makt, då makten

kan ”centraliseras” till en person när situationen inte längre kan hanteras av gruppen.

3.4 Summering och studiens koppling till teorierna Ahrne och Papakostas teorier om tröghetens mekanismer (2002) hjälper oss att förstå vad

som ofta händer i en organisation när det sker förändringsarbete. Trögheten består både av

en oförmåga, exempelvis att faktiskt se vad som behöver göras, och en ovilja som kan

uppstå exempelvis på grund av en upplevelse av att man inte har tid. Ahrne och Papakostas

teorier hjälper oss i vår analys av hur vår studerade arbetsgrupp agerar och reagerar på

förändringsarbetet som de förväntas utföra. Likaså använder vi oss av Ahrne och

Papakostas tankar om gratifikationers motivationshöjande inverkan och hur detta har

använts av chefen för att få arbetsgruppen att arbeta åt ett visst håll (Ahrne och Papakostas,

2002).

Ledarskapet menar vi har en stor påverkansmöjlighet under förändringsarbete och vi ser

Ellströms (2009) teori om ett situationsanpassat ledarskap som applicerbart på vår studie

då vi menar att chefen över tid har förändrat sitt ledarskap från att varit mer

uppgiftsorienterat till att numera vara mer relationsinriktad.

Vi ser makt som en viktig ingrediens och som används på flera sätt av chefen inom vår

studerade arbetsgrupp men också av arbetsgruppens deltagare. Ahrne och Hedströms

(1999) teorier om makt och maktfördelning samt Abrahamssons (2007) teori om

kristallisering hjälper oss att förstå hur chefen lyckats föra gruppen dit där de är idag, samt

hur gruppen idag tillsammans tar ansvar för att uppnå önskad kvalitet. En kristallisering

kan ske när en grupp befinner sig i ett kaosartat tillstånd och makten centraliseras till en

person som gruppens medlemmar har förtroende för.

Durkheims (2004) teorier om att ett visst mått av regler och struktur inverkar positivt på en

människans välmående hjälper oss att förstå vilken inverkan tydliga regelverk och

strukturer har och har haft på vår studerade arbetsgrupps situation. Durkheims teorier

hjälper oss även att analysera det situationsanpassade ledarskapet.

19

4 Metod, urval och tillvägagångssätt I nedanstående kapitel beskriver vi hur vi har genomfört studien. Vi beskriver de metodval

vi gjort, vårt urval och hur vi fått in samt bearbetat vårt material. Kapitlet avslutas med en

metoddiskussion.

4.1 Metodval Vi valde att undersöka problemställningen med hjälp av en kvalitativ fallstudie.

Semistrukturella intervjuer genomfördes med chefen och den studerade arbetsgruppen,

som bestod av sju personer, på ett äldreboende i södra Sverige (Repstad, 2007). Denna

arbetsgrupp befann sig, enligt deras chef, för fyra år sedan i en kaotisk situation där inget

fungerade. Vid en inspektion av IVO – Inspektionen för vård och omsorg, 2014, klarade

gruppen sig utan någon anmärkning, vilket är ovanligt. Möjligen hade vi stött på en grupp

som klarade av att arbeta med förbättringsarbete och hålla en hög kvalitet i arbetet. Vi blev

nyfikna på om, och i så fall hur de arbetat för att få till denna höga kvalitet. Vi ville veta

mer hur de hade hanterat förändringsmotstånd som enligt aktuell forskning ofta är ett

hinder för att få till en verklig förbättring och därmed också nå höga kvalitetsmål. Valet av

kvalitativ fallstudie gjordes då vi ville fokusera på just denna arbetsgrupp som inte hade

fått några avvikelser vid inspektion av IVO utan att jämföra den med andra.

Semistrukturella intervjuer valdes som datainsamlingsmetod för att skapa möjlighet till att

ställa följdfrågor och följa upp intressanta vinklingar under intervjuerna för att på bästa sätt

kunna uppnå undersökningens syfte. När man använder sig av semistrukturella intervjuer

har man en uppsättning frågor som kan beskrivas som ett frågeschema. Frågorna behöver

inte ställas i nämnd ordning, det finns utrymme att ställa följdfrågor (Repstad, 2007).

Efter intervjutillfällena valde vi att komplettera insamlingen av data med två

mötesobservationer för att se om det vi såg var i linje med det resultat vi fått genom

intervjuerna. En deltagande observation kräver egentligen att man befinner sig i

organisationen under en längre tid, det vill säga flera månader till flera år, vilket vi inte

hade möjlighet att leva upp till. Även om vi skulle genomfört en mikro-deltagande

observation och ha detta som huvudkälla till information för studien skulle det ha krävts att

vi fokuserat på en viss aspekt av ett tema och att vi befunnit oss i organisationen under

minst några veckor upp till ett fåtal månader (Bryman, 2014). Då vår huvudkälla till

insamling av data var intervjuerna var det först efter genomförda intervjuer vi insåg att

någon form av observation skulle kunna komplettera den data vi samlat in. Enhetschefen

gav oss då möjlighet att vid två tillfällen delta som observatörer under möten där chef och

20

medarbetare träffades. Syftet med dessa observationer var att iaktta interaktionen mellan

chef och medarbetare, och se huruvida observationen stämde överens med den bild

intervjuerna målat upp.

4.2 Urval Målet med studien var att försöka förstå hur den studerade arbetsgruppen hanterat

förändringsmotstånd och tröghetens mekanismer. Vi valde att studera frågan genom att

fokusera på rutiner och riktlinjer inom äldreomsorgen, då utvecklingen och följsamheten

av dessa är en viktig kvalitetssäkring av vård- och omsorgsarbete. Att vi valde just

äldreomsorgen berodde på att en av författarna har ett brett nätverk inom äldreomsorgen i

södra Sverige genom sitt tidigare arbete. Den studerade kommunen valdes utifrån

tillgänglighet genom personligt nätverk. Andra kommuner hade blivit aktuella om vi inte

fått tillgång till den tillfrågade verksamheten.

Flera olika nivåer i en organisation påverkar arbetet med rutiner och riktlinjer. Man brukar

prata om makro-, meso- och mikrosystem för att beskriva olika nivåer i en organisation.

När man vill åstadkomma förbättringar bör fokus ligga på mikrosystemet (Godfrey, 2013).

Med mikrosystem menas den lilla grupp människor som arbetar tillsammans närmast

kunden, och kunden är i detta fall den äldre individen (Nelson et al., 2002). Då kvaliteten

för kunden skapas i mötet mellan utförare och kund valde vi att fokusera på

mikrosystemet.

Efter valet att rikta in oss på äldreomsorgen säkrades tillgången till intervjupersoner genom

att tillfråga förvaltningschef och verksamhetschef om vi fick träffa enhetscheferna och

ställa frågan direkt till dem om de ville delta i studien. Valet av enhetschef och arbetsgrupp

skedde vid en arbetsplatsträff med samtliga enhetschefer samt verksamhetschefen. Vid

mötet presenterades studiens syfte och samtliga enhetschefer fick erbjudande om att vara

med. En av cheferna erbjöd sig att delta. Vår tanke var att om flera av cheferna hade

erbjudit sig att delta skulle vi lotta, men om vi endast fick ett erbjudande skulle vi ta den

arbetsgruppen. Enhetschefen önskade engagera en arbetsgrupp på åtta personer, som inte

hade haft några anmärkningar vid en tillsyn av IVO 2014. Utifrån detta valde vi att

genomföra en kvalitativ fallstudie på enbart denna arbetsgrupp.

21

4.3 Tillvägagångssätt Efter urvalet och tillgången till en arbetsgrupp säkrats genomfördes intervjuerna på

arbetsplatsen. Enhetschefen meddelade medarbetarna om att de som grupp var utvalda för

att delta i en studie. Inför varje intervju gick vi igenom studiens syfte och de etiska

principerna och intervjupersonen hade möjlighet att där och då att tacka nej till deltagande.

En av medarbetarna som var sjukskriven intervjuades inte. Samtliga sju intervjuer, med sex

personer ur arbetsgruppen samt med chefen, utgick från ett intervjuschema som tagits fram

utifrån studiens syfte, frågeställning samt våra teoretiska utgångspunkter. Tiden för

intervjuerna varierade mellan 20 till 60 minuter, varav chefsintervjun tog längst tid. Den

intervjun gjordes dessutom vid två tillfällen, då bandspelaren visade sig inte fungera vid

det första tillfället. Den som intervjuade hade vid det tillfället endast gjort sporadiska

anteckningar, vilket var för lite för att säkra ett sanningsenligt resultat. Chefen gick med på

att genomföra intervjun ännu en gång. Vi lade då till några extra frågor som vi funderat

kring utifrån medarbetarnas intervjuer som då redan genomförts.

Samtliga intervjuer spelades in, transkriberades och analyserades. Den av oss med minst

kännedom om studerad kommun genomförde och skrev ut samtliga intervjuer. Därefter

analyserades materialet gemensamt, och efter noggrann genomgång av materialet framkom

fokusområden som våra data speglade; förändringsarbete och förändringströghet, ledarskap

samt makt (Bryman, 2014). Vid observationstillfällena utgick vi från de framkomna

fokusområdena, samtidigt som vi hade ögon och öron öppna för potentiella sidospår.

Observationerna skedde genom deltagande vid två mötesforum. Det ena var ett

mötesforum där chef, medarbetare och tre andra professioner möttes. Det fanns en tydlig

agenda, med syfte att driva systematiskt förbättringsarbete med fokus på den äldre

individen i verksamheten. Det andra mötet var en arbetsplatsträff där agendan sattes av

chefen. Anteckningar fördes under observationerna och renskrevs i nära anslutning till

observationstillfället. Därefter tog vi oss an dessa data på samma sätt som

intervjumaterialet, det vill säga att materialet studerades, analyserades och sammanfogades

med intervjuresultatet. Observationsresultaten och analysen av dessa var i linje med det

resultat intervjuerna gett oss, vilket gjorde att det kunde sammanfogas med redan befintliga

fokusområden.

22

4.4 Presentation av intervjupersonerna.

Personalen i den studerade arbetsgruppen (sex personer) hade arbetat inom äldreomsorgen

i allt från tre till tjugofem år. Samtliga utom en hade arbetat under flera års tid i den samma

arbetsgrupp. Den äldsta var född på femtiotalet och den yngste på nittiotalet och samtliga

var utbildade undersköterskor.

Chefen, här kallad Gunilla, var född på femtiotalet, hade läst social omsorgslinje på

högskola och har under cirka trettiofem år arbetat som chef inom funktionshinder- och

äldreomsorgen. Gunilla var underställd verksamhetschefen och ansvarade för en avdelning

med cirka fyrtiofem medarbetare. Chef för hennes nuvarande avdelning hade hon varit

under fyra års tid.

4.5 Tillförlitlighet Frågan som man vill få besvarad under en fallstudie är (Yin, 1994):

”I vilken utsträckning kan forskaren lita på de resultat som en kvalitativ fallundersökning

gett?”

Validitet och reliabilitet brukar diskuteras, där validitet visar studiens giltighet medan

reliabilitet visar hur pålitliga mätningarna är (Halvorsen, 1992). Yin (1994) konstaterar att

information alltid tolkas, och att informationen förändras vid t ex en intervju.

Informanterna har en verklighetsbild, och i en kvalitativ fallstudie är det denna bild som

forskaren försöker fånga och studera. Utmaningen ligger bland annat i att försöka fånga en

så ärlig bild som möjligt, och återge resultatet på ett sådant sätt att informanterna känner

igen sig (Yin, 1994). I denna studie försökte vi ta hänsyn till detta genom att låta den av

oss med minst kännedom om kommunen genomföra samtliga intervjuer. Detta för att

minimera förutfattade meningar samt olika inriktningar under intervjutillfällena. För att

ytterligare validera intervjuerna så speglades också det som sagts under intervjuerna av den

som intervjuat. Detta för att ytterligare säkerställa att den som intervjuat uppfattat

respondentens kontenta av det som sagts under intervjun. Personliga intervjuer

möjliggjorde också en annan form av informationsintag än endast de sagda orden, då vi

fick möjlighet att observera kroppsspråk och minspel. Intervjuerna spelades in, vilket gav

oss möjlighet att lägga energi på att skapa en god stämning, ett aktivt lyssnande och en

större mental närvaro, samt återigen lyssna till vad personen faktiskt sagt jämfört med vad

vi tolkat att hen sagt (Repstad, 2007).

23

Observationerna genomfördes av en av författarna då detta var den enda möjligheten att få

dem genomförda på grund av praktiska omständigheter. Tolkning och analys av både

intervjuer och observationer genomfördes gemensamt. I metoddiskussionen presenterar vi

de problem som kan ha påverkat resultatet och kopplar det till tillförlitligheten.

4.6 Etiska aspekter Vi tog hänsyn till de etiska principer som gäller för svensk forskning, vilket är följande

(Bryman, 2014):

• Informationskravet: Det innebär att varje deltagare ska vara informerad om att

deras deltagande är frivilligt och att de när som helst har rätt att avbryta sitt

deltagande.

• Samtyckeskravet: Varje deltagare har rätt att själv ta beslut om eventuell

medverkan.

• Konfidentialitetskravet: Allt deltagande är konfidentiellt.

• Nyttjandekravet: Allt insamlat material används endast i för forskningsändamålet.

Varje intervjuperson fick innan intervjuerna började information om ovanstående punkter

muntligen. Vi poängterade för varje person att deltagandet var frivilligt och att de när som

helst skulle kunna avbryta sitt deltagande, då det skulle kunna uppfattas som ett krav då

chefen bett dem delta samt bokat tiderna för intervjuerna. På så sätt säkerställde vi

informationskravet och samtyckeskravet. Vid observationstillfällena informerades samtliga

om studien, dess syfte samt ovanstående punkter. Chefen hade fått information tidigare,

men övriga personer som inte deltagit i intervjutillfällena fick information om de etiska

principerna vid själva observationstillfället.

4.7 Metoddiskussion Urvalet påverkar alltid resultatet. I vårt fall valde vi att titta på mikrosystemet, då det är där

fokus bör ligga i en organisation om man vill åstadkomma förbättringar och få en god

kvalitet ut mot kunden. Därför valde vi att fokusera på enhetschef och medarbetare. Men vi

är väl medvetna om att vi genom vårt urval valt bort att titta på hur mikrosystemet är

sammanlänkat med makro- och mesosystemet, då alla tre påverkar och påverkas av

varandra. Rutiner och riktlinjer kommer ofta ”uppifrån”, det vill säga att de varken startar

eller slutar hos enhetschef (Godfrey, 2013).

24

Den ena författarens närhet till organisationen och eventuellt förutfattade mening skulle

kunna påverka resultatet. För att öka studiens reliabilitet och validitet valde vi att låta den

av oss som har störst avstånd till den studerade arbetsgruppen genomföra samtliga

intervjuer samt transkribera dessa. Analys och nedskrivning av resultat genomfördes

tillsammans.

Vi valde att genomföra en fallstudie och endast studera utvald arbetsgrupp, då vi ville

fokusera på hur det kunde komma sig att denna specifika grupp kunde visa upp så goda

resultat. Vi ville undersöka hur de hade hanterat motstånd och tröghetens mekanismer

under förändringsarbete. Detta gjorde att vi intervjuade sju personer inklusive chefen, det

vill säga hela arbetsgruppen förutom en person som var sjukskriven, vilket kan anses vara

få för ett trovärdigt resultat. Hade vi studerat flera olika arbetsgrupper hade vårt fokus

splittrats, det hade blivit en jämförande studie där vi inte på samma sätt hade kunnat

fokusera på hur det kunde komma sig att den här gruppen lyckats ta sig förbi tröghetens

mekanismer. Trots det låga antalet intervjupersoner anser vi att det är rimligt att samla in

materialet och analysera det på det sätt vi annonserat för att på så sätt få svar på vårt

problem.

Bilden som framkom under intervjuerna var väldigt samstämd, både vad gäller tal, minspel

och kroppsspråk, i så pass hög grad att vi ifrågasatte det och också valde att göra två

mötesobservation för att se om resultatet vi fick fram under intervjuerna stämde överens

med praktiken. När det blev dags för observationerna fick den av oss som hade möjlighet

genomföra dessa, men likväl här genomfördes gemensam analys och nedskrivning av

resultat, ett resultat som överensstämde med intervjuresultatet.

Material som framkommer under intervjuer är alltid en berättelse som intervjupersonerna

delar med sig av, där mycket vävs in som intervjupersonens tolkning av historia och nutid

samt den som intervjuars tolkning av vad som sägs både muntligen och kroppsligen, vilket

kan ge en diskrepans mellan vad som kommer fram och verkligheten. Det kan vara svårt

att greppa den historia och upplevelse intervjupersonerna försöker förmedla. De vävs ihop

med intervjuarens egen förförståelse och förutfattade meningar. Vi anser dock utifrån det

samstämmiga resultatet samt att vi varit medvetna om problematiken och försökt förhålla

oss neutrala att vi genom intervjuerna och observationerna fått en trovärdig bild av hur

25

gruppen förhåller sig till förbättringsarbete, här speglats av implementering och följsamhet

av rutiner och riktlinjer, hur de har tagit sig dit och hur de hanterar det idag.

Vi anser att vårt resultat är generaliserbart och kan användas av andra arbetsgrupper för att

visa på hur arbetsgrupper rent generellt kan arbeta med förbättringsarbete och

implementering av rutiner och riktlinjer. Vi anser också att chefer generellt kan ha nytta av

vårt resultat, att anpassa ledarskapet efter den rådande kontexten, vilket i och för sig redan

finns beskrivit i tidigare forskning men vår studie menar vi bekräftar detta. Vi anser också

att vårt resultat pekar på att en stor del av den befintliga forskningen är till hjälp för en

arbetsgrupp som kommit en bit på väg i sin mognad. Generaliserbart menar vi också att

resultatet vi fått fram beträffande att en chef som får ansvar för en grupp som befinner sig i

en kaosartad kontext, utan tydliga ramar att förhålla sig till, främst bör fokusera på att

arbeta upp en struktur och enträget repetera vad som gäller för personalen. Detta innan hen

mer specifikt kan använda sig av det som forskningen säger gällande förändringsarbete och

ledarskap och delaktighet av medarbetarna i förändrings- och förbättringsprocessen.

4.8 Summering Vi valde en kvalitativ fallstudie med semistrukturella intervjuer då vi ansåg att denna

metod gav oss möjligheten att fokusera på den utvalda arbetsgruppen och försöka fånga

deras bild av hur de hanterade förbättringsarbete i form av implementering och följsamhet

av rutiner och riktlinjer. Detta var av intresse då gruppen inte hade några anmärkningar vid

en inspektion av IVO 2014, vilket indikerade att vi mött en grupp som lyckats åstadkomma

en hög kvalitet i sitt arbete, och låg till grund för valet att, trots det låga antalet

medarbetare i arbetsgruppen, välja en kvalitativ fallstudie.

Det är i microsystemet den faktiska kvaliteten avspeglar sig mot vårdtagaren, därför valde

vi att fokusera på enhetschef och medarbetare. Intervjuerna genomfördes av den av oss

med minst kontakt med verksamheten. Materialet tolkades gemensamt för att tillsammans

försöka minimera tydningar baserade på förförståelse eller förutfattade meningar.

Intervjuerna spelades in och transkriberades, vilket gjorde att fokus kunde ligga på

exempelvis stämning och kroppsspråk under intervjuerna samt att vad som faktiskt sagts.

Trots detta finns alltid en tolkning både från intervjupersonen som ska berätta sin historia,

och från den som intervjuar som tolkar svaret. För att minimera riskerna för feltolkningar

speglade intervjuaren det uppfattade svaren av varje intervju efter intervjun med

26

intervjupersonen. Det material som kom fram gav en samstämmig bild av verksamheten,

och vi anser att vi fått en tillförlitlig bild av hur den studerade arbetsgruppen inklusive

chefen har hanterat förändringsmotstånd och tröghetens mekanismer.

27

5. Resultat och analys I följande kapitel presenterar vi resultatet utifrån huvudrubrikerna; förändringsarbete, att

leda förändringsarbete samt makt – ett medel för att nå resultat. Först presenteras hur

gruppen förhåller sig till förändringsarbete här i form av implementering och följsamhet

av rutiner och riktlinjer. Här tittar vi på tröghetens mekanismer samt vilken påverkan en

ökad förståelse och tydlig struktur i arbetet har på resultatet. Därefter tittar vi på ledarens

roll och hur hon har bidragit till att gruppen idag befinner sig där den gör. Sist

presenterar vi resultatet utifrån makt, och hur maktfördelningen påverkat resultatet. De tre

områdena hänger samman och kan ibland vara svåra att separera, varav det kan

förekomma vissa likheter mellan de olika kapitlen. Ledarskapet får ett eget kapitel, men är

nära sammankopplat till medarbetarskapet. Medarbetarnas roll finns invävt i samtliga

kapitel.

Resultatet presenteras i löpande text där citaten används för att skapa en mer levande bild

och högre autenticitet. Resultatet analyseras genom att speglas i teorier och forskning.

5.1 Förändringsarbete Gruppen ger en samstämmig bild av att de vill göra ett gott arbete, att de vet vad som

förväntas av dem och att de förstår både varför de ska följa rutiner och riktlinjer samt hur

de ska göra. De har tydliga ramar och de förstår nyttan med arbetet. Trots det finns det ett

visst motstånd i form av upplevd tidsbrist, ett motstånd som gruppen idag tar sig förbi då

drivkraften att vilja göra ett gott jobb och förmågan att göra det är större än motståndet. I

detta kapitel börjar vi med att presentera trögheten som trots allt finns i gruppen. Därefter

beskriver vi hur personalens förståelse för nyttan påverkar deras arbete. Avslutningsvis

presenterar vi vikten av struktur och hur det påverkar resultatet.

5.1.1 Tröghetens mekanismer Samtliga intervjupersoner i arbetsgruppen visar en dubbelsidighet. De visar på en

medvetenhet om att förändringarna är till för de äldres bästa och att god kvalitet kräver

ständiga förbättringar samtidigt som de tycker att det är bra som det är och säger att det

ibland känns jobbigt att föra in något nytt. En av personalen säger:

28

”Ja, många gånger kan man ju tycka att det är bra att man ja, sen ibland kan man ju

tycka att, inte nu igen, det är ju lite så, men oftast så för det ju nånting gott med sig men

att, ja det tycker jag ju”

”…jag tycker att det finns en anledning till att vi har dem och jag tycker att man strävar

efter att följa dem”

I fyra av intervjuerna konstateras ett visst motstånd som handlar om brist på tid och

känslan av att de får mer och mer som ska göras på mindre tid.

”Jag vet inte riktigt vad man ska säga, det är väl mest om det är nerdragningar

och såna här så att vi ska göra mer fast på mindre folk om man säger, och det är

mest då man reagerar kanske. Man hinner inte med det man ska, man kanske inte

hinner läsa igenom allt man ska heller alla gånger. Det känns ju frustrerande

ibland ju, stressad och det är ganska intensivt.”

Gruppen visar en bild av att de vill vara delaktiga och följa rutiner och riktlinjer, samtidigt

som de blir oroliga över att de ska göra mer på mindre tid. Ska något nytt införas behöver

de sätta sig in i det och börja göra på ett annat sätt vilket kan vara obekvämt och i början ta

längre tid (Dent and Goldberg, 1999). Intervjusvaren speglar Dent och Goldbergs

forskning och visar på att människan i sig inte har ett inneboende motstånd mot förändring.

Personalen förstår syftet med arbetet och vill bidra men då de upplever att de ska göra mer

på samma resurser skapas ett motstånd. Här ser vi också att Ahrne och Papakostas (2002)

tankar om att det är yttre omständigheter som exempelvis tidsbrist som gör att en oförmåga

kan ge upphov till ett förändringsmotstånd.

Även om gruppen i stort ger bilden av att de vill följa rutiner och riktlinjer, så ger ett par av

medarbetarna en bild av viss ovilja. Detta kan bero på en rädsla att förlora makt och/eller

trygghet. När man går till jobbet och vet precis hur arbetsuppgifterna ska utföras känner

man sig trygg. När detta rubbas och man måste lära sig nya saker och bete sig på ett nytt

sätt samtidigt som man ska lära sig av med det gamla arbetssättet rubbas tryggheten. Detta

kan bidra till en ovilja att förändra. Samtidigt visar alla intervjupersoner en önskan om att

göra ett gott jobb vilket i sig innebär att hålla sig uppdaterad med de senaste rutinerna och

riktlinjerna. De säger själva att de ifrågasätter själva sitt eget arbete och flaggar för när det

inte fungerar optimalt. Men skulle det vara så att denna önskan om förändring inte går i

linje med ledningen om vad och hur något bör förändras uppstår ett motstånd (Ahrne and

29

Papakostas, 2002). I ett par av intervjuerna visade sig en frustration mot den högre

ledningen. Framförallt när det är något som tar mer tid eller är mer komplicerat att utföra.

En medarbetare visar en frustration mot ledningen då hon upplever att allt som kommer

därifrån inte alltid fungerar i praktiken:

”Det är mycket som ska göras och så, så det är ju lite stressig… vi är liksom på golvet eller

hur man säger, de som är högre har ofta ”Det är så här det ska vara” men det är inte alltid

sådant fungerar i praktiken… Hur har de tänkt att man ska få ihop detta, men i och med att

det är ett jobb som man ska sköta, man sköter sitt jobb ju om man vill vara kvar, haha. Så

man gör ju allt för att det ska bli bättre ju, man ska ju följa det ju, så är det ju.”

För att öka en arbetsgrupps möjlighet till en efterfrågad förändring är det viktigt att

medarbetarna vet vad som ska göras och hur det ska göras, det vill säga tydliga mål,

förväntningar och arbetssätt (Godfrey, 2013). Gunilla tydliggjorde för personalen hur

strukturen för rutiner och riktlinjer såg ut och redogjorde för vad hon som chef förväntade

sig av dem som medarbetare vilket ökade deras möjligheter till en efterfrågad förändring.

Gunilla säger:

”Alltså det är egentligen ganska enkelt, jag har plockat fram dem (not. rutiner och riktlinjer)

och gett de till dem. Detta har vi detta ska vi förhålla oss till. Det är detta arbetsgivaren

kräver av oss och det ska vi göra och vi ska bli bäst på det.”

För den studerade arbetsgruppen finns det nu en struktur som möjliggör önskad följsamhet

gällande de rutiner och riktlinjer organisationen förväntades följa. Personalen är också väl

medveten om denna struktur. Två av dem säger så här:

”Jo de känner man ju, alltså, de dagliga rutinerna och riktlinjerna känner man ju väl igen.

De e ju som ett mönster, så är det ju på alla arbetsplatser att man ofta har som man följer.

Men sen har vi ju också en sida Portalen som den heter då som man också om det skulle va

nån förändring eller nåt nytt så eller så kommer det ut riktlinjer så går man dit och läser och

man kanske behöver förnya nånting om det skulle va om smitta eller såna saker.”

”Ja, alltså jag känner väl att jag känner till rutiner och riktlinjer och sen att jag inte kan alla

rutinerna utan för det söker jag på Portalen. Om det är så att man stöter på nåt att hur va nu

rutinen, om man känner sig osäker så vet jag ju var jag ska söka rutinerna och riktlinjerna

inom HSL och SOL:en ju, det har vi ju där på Portalen.”

30

Oförmågan är en stor källa till tröghet vid förändringsarbete. Resurser och ramar byggs

upp kring en organisation för att den ska fungera vilket skapar både styrka, makt och

handlingsförmåga, men dessa ramar sätter samtidigt gränser för vad och hur saker kan

göras. Organisationens regler, struktur, kultur och former för beslut är en annan parameter

som påverkar trögheten (Ahrne and Papakostas, 2002). Genom att strukturen i

verksamheten numera är känd för medarbetarna minskar oförmågan och möjligheterna till

förändring ökar.

5.1.2 Personalen förstår nyttan med nya riktlinjer och rutiner

När ledningens och personalens målsättning drar åt samma håll ökar chanserna för en

likriktad förbättringsprocess (Godfrey et al., 2014). Det framkommer tydligt att samtliga

medarbetare idag förstår att riktlinjer och rutiner finns och ska följas för att säkra kvaliteten

i deras dagliga arbete. De anser att de själva har ett egenansvar både gällande införandet

och gällande följsamheten. Samtidigt visar de också på ett kollegialt ansvar då de menar att

de reagerar om någon av deras kollegor brister. Målen är tydliga inom mikrosystemet,

arbetsgruppens medlemmar vet vad som förväntas av dem vilket påverkar

förändringsprocessen positivt (Godfrey et al., 2014). Hela gruppen visar på både

motivation och engagemang och förutom att veta i vilken riktning de ska gå är de väl

medvetna om vad de har för ansvar utifrån sin profession, vilket bäddar för att arbetet i

mikrosystemet utförs med en god kvalitet (Huber et al., 2003). På frågan varför det behövs

rutiner och riktlinjer svarar en av medarbetarna.

”Därför att alla ska kunna jobba likadant, gå mot samma mål så att inte en eller två gör på ett

annat sätt och utan det behövs ju rutiner verkligen, i en så stor organisation så måste man ju

försöka göra så gott det går ju och följa det ju som ska följas det tycker jag”

Gunillas bild av medarbetarna är att de idag själva efterfrågar nya riktlinjer. Som exempel

beskriver hon:

”Vi hade uppe det här med medicinhantering och att man numera slopade dosetterna och det

kan missas mediciner då. Och då var de väldigt tydliga själva med att tala om för MAS:en (not.

Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska) att vi vill ha en riktlinje för det och förtydligande för det är

ju viktigt att det följs och att det är personsäkert och så”.

31

Samtliga i arbetsgruppen skildrar att när de ibland tycker att det är jobbigt att anamma nya

riktlinjer och rutiner så försöker de tänka positivt och få en tydlighet i varför.

Intervjupersonerna är överens om att det övergripande syftet med att införa nya riktlinjer

och rutiner är för att förbättra för vårdtagarna och de är medvetna om att rutiner och

riktlinjer framkommer på grund av att det finns ett behov. En av medarbetarna menar att

oavsett vad hon själv tycker är hennes förväntningar på sig själv ändå att utgå ifrån de

rutiner och riktlinjer som gäller. En av medarbetarna svarar följande på frågan hur hon ser

på nya riktlinjer och rutiner:

”Jag kan se att det är väl positivt att de kommer för då är det ju nån som har anammat nånting

eller att det är nånting som vi måste ändra på för att det inte har fungerat så jag tror ju inte

bara att folk skickar in riktlinjer för att det är kul utan det har ju en orsak.”

En av medarbetarna menar att det till en början är besvärligare men att hon samtidigt

förstår att det är för vårdtagarnas bästa och att hon ser positivt på nya rutiner och riktlinjer.

”Ja, alltså attityden, det beror ju lite på vad det är men det ju alltid så att människan är ju

rädd för förändringar så först så snurrar det ju säkert runt i skallen på oss en sen försöker

man väl, alltså tänka om på varför blir det nytt, alltså det är ju för att förbättra och så får

vi försöka hitta det positiva i det och sen när man har provat det så antingen var det bra

eller så var det inte bra. Så man måste ju vara ganska öppen och det tycker jag nog att,

alltså vi har ju olika avdelningar, men det tycker jag nog och på våran avdelning, våran är

bäst haha, jamen alltså där är vi ganska duktiga på det här och ser det positivt i det hela,

så att det, det tycker jag nog.”

5.1.3 Tydlig struktur gör att personalen vet vad som gäller Intervjuerna gav en bild av en grupp som var väldigt samspelt. Samtliga intervjupersoner

menar idag att de vet vad som förväntas av dem när de är på jobbet. En av personalen

svarar så här på frågan om hon har några invändningar mot att det kommer nya riktlinjer

och rutiner.

”Nej, nej, det tycker jag inte. Nej, jag tror bara att det blir bättre utav att man vet hur

man, ja, hur man ska göra. Ja, jag tror det. Det är min uppfattning i alla fall.”

En annan av personalen uttrycker sig så här på frågan, vad hon tycker om

riktlinjer och rutiner.

32

”Jag tycker ju att det är bra för att jag tycker att det är det som är många gånger

grunden till att det fungerar på ett bra sätt, att alla vet hur vi ska förhålla oss till alltså,

det kan ju va, ja, som rutter till exempel hur, hur, ju hur man börjar på morgonen och så,

egentligen enkla saker, men det är en rutin som det är klart vi har infört här, men att det,

man ser så mycket bättre arbetet kan bli om man har detta att följa. Så jag, ja.”

Vi anser att Durkheims tankar om att människan blir mer tillfreds när hen befinner sig

inom ett bestämt regelverk där hen vet vad som gäller är applicerbart på den studerade

arbetsgruppen (Durkheim, 2004). Människan mår bättre av ett ramverk där hen upplever

sig kunna ha möjlighet att göra små förbättringar och uppleva att hen har möjlighet att nå

uppsatta mål och därmed kunna känna tillfredsställelse i måluppfyllelsen. Vår upplevelse

är att intervjupersonerna är tillfreds med sin arbetssituation och de ger alla ett samlat

intryck av att veta vad som gäller. Gunillas bild av arbetsgruppen var att de inte mådde bra

när hon tillträdde som chef, då fanns det inte heller något tydligt regelverk att rätta sig

efter. Hon säger:

”… här var ju jätterörigt alltså. Alla sprang överallt och det fanns inte en enda personal

någonstans så det har ju varit ett jättejobb, mycket. Och sen har jag, jag tror att jag har

jobbat och tagit fram det positiva med att ha rutiner och riktlinjer för att man har

någonting att vila sig emot om man följer dem och det är lättare för då vet jag att så här

ska jag göra och sen behöver man inte tänka mer på det utan man gör det man ska. Och

förutsättningen är ju att man hittar dem här och att man vet att de finns för det visste de

inte.”

Samtidigt som Durkheim (2004) menar att tydliga regelverk ger en stabilitet åt ett samhälle

och i en förlängning inom en organisation finns det en gräns mellan där reglerna skapar ett

välmående och där reglerna helt stoppar det fria tänkandet vilket i sig bidrar till att

människor börjar må dåligt. Gunilla säger.

”Alltså i början, jag skiljer ju på ledare och chef. När jag är chef då pekar jag med hela

handen och talar om att det här är det som gäller och ingenting annat. När jag är ledare då

jobbar vi tillsammans och hittar saker, en väg att gå. I början var jag bara chef, det var

skitjobbigt, jag var chef hemma med, jag kunde inte ställa om. Och sen efterhand när man

började förstå varför är vi här på jobbet för, hur ska vi förhålla oss till vårdtagarna, vad har vi

för förhållningssätt”

Hade Gunillas chefskap behövt pågå under allt för lång tid hade detta troligtvis varit

destruktivt för gruppen, samtidigt som det förmodligen var nödvändigt till en början för att

33

skapa en tydlig struktur och tydliga ramar för gruppen i deras arbete. Integrationen med

andra bör vara på en ”lagom” nivå, människan bör för att må bra känna en social

integration men inte så långt att hen slutar att tänka helt fritt (Durkheim, 2004). Därför är

det av vikt att när kaoset börjar lägga sig minska ner på ”chefskapet” och istället arbeta

mer tillsammans och gemensamt hitta vägar att gå enligt Gunillas egen definition. Även

under mötena fanns det en tydlig struktur som alla följde. Det fanns en tydlig känsla av att

de alla hade drillats i hur man beter sig på möten dels generellt men även att ta hänsyn till

just det mötets syfte och innehåll.

Det behöver finnas ett visst utrymme för delaktighet, annars kan gruppen göra uppror om

de anser att idéerna inte verkar genomförbara eller om de upplever att ledaren är en

diktator (Dent and Goldberg, 1999). När det är möjligt låter Gunilla idag medarbetarna

vara med och skapa nya rutiner och riktlinjer, exempelvis gällande de rutiner som tas fram

på plats.

5.2 Att leda förändringsarbete Gunilla beskriver i intervjun en arbetsgrupp som för fyra år sedan befann sig i kaos. Under

tio år hade de haft lika många chefer, vilket bidragit till att de mådde dåligt. De kände inte

till de rutiner och riktlinjer de förväntades att följa eller den struktur som fanns i

organisationen för att underlätta arbetet. Enligt Gunilla har det varit ett tufft arbete att som

chef få till en välfungerande och högpresterande arbetsgrupp. I detta kapitel beskriver vi

hur Gunilla använt sig av ett situationsanpassat ledarskap, styrmedel och ett enträget

repeterande för att få gruppen dit där den är idag.

5.2.1 Situationsanpassat ledarskap Gunilla har över tid förändrat sitt ledarskap och använder sig av ett situationsanpassat

ledarskap där hennes sätt att vara chef och ledare anpassas utifrån den rådande kontexten.

Hon menar själv att hon numera mer agerar som ledare och att chefsrollen markant har

minskat. Samtidigt säger hon att hon fortfarande ibland går in i chefsrollen och med det

menar hon att hon i de situationerna inte lämnar någon öppning för diskussion utan ”nu är

det så här”: En av hennes medarbetare utrycker sig så här:

”Ja, alltså hon kan komma och vara väldigt barsk och liksom komma med stora handen

och nu är det si och så. Jag kan tycka att man kan säga till människor på olika bra sätt,

utan att komma med stora handen, där kan jag tycka att hon är lite jobbig, men det har jag

34

sagt till henne haha. Hon tycker på att man inte kan va gulli gullig till alla personal för då

tar det så lång tid när det händer nåt. Är man lite rak på sak, snabbt, det är hennes sätt.”

Gunilla har gått från att på heltid ”peka-med-hela-handen” till att idag varva mellan att som

”chef” inte skapa utrymme för några andra vägar än den hon presenterar och att som

”ledare” tillsammans med gruppen arbeta fram gemensamma lösningar. Vilken typ av

ledarskap en chef ska använda sig av styrs av de faktorer som råder för stunden samt

utifrån vilken kontexten är. Enligt Ellström (2009) är det den ledare som är mest

anpassningsbar som uträttar det bästa ledarskapet. Det ledaren bör ta hänsyn till är vilka

arbetsuppgifter som råder, hur mycket struktur arbetet har samt relationen mellan chef och

medarbetare och utifrån detta anpassa sitt ledarskap. Gunilla beskriver hur hon från början

pekade med hela handen och använde sig av ett uppgiftsinriktat ledarskap för att anpassa

det till gruppens mognad och kompetensnivå. Nu när gruppen är mer mogen kan de

hantera mer ansvar och delaktighet och hennes ledarskap är numera mer delegerat

(Ellström, 2009).

5.2.2 Styrmedel Som chef använder Gunilla sig av bland annat lönesättningen för att få medarbetarna att

göra det de ska. Gunilla säger bland annat:

”Vill man ha lön så har arbetsgivaren rätt att sätta krav, då ska man följa det här”

Ofta kan förklaringen till motstånd vid förändringar hittas i organisationsstrukturen som till

exempel hur prestationer värderas (Dent and Goldberg, 1999). Belöningar kopplade till

prestation är en motivationshöjare för att få personal att utföra nya moment (Jacobsen,

2005). Organisationer styrs och kontrolleras genom olika styrmedel som lön,

statusfördelning med mera.

Det framgår även i intervjuerna att medarbetarna är väl medvetna om vad de ska göra för

att bidra till en god kvalitet för de äldre och att detta hör samman med en god

löneutveckling för dem själva. (Ahrne and Hedström, 1999).

35

5.2.3 Repetitioner Att få medarbetarna att lära sig ett nytt sätt att både tänka och handla, inte bara vad gäller

en eller annan rutin utan även i systemet som stort, kräver att de om och om igen får öva på

sitt nya förhållningssätt och nya beteenden. Så här säger Gunilla på frågan hur hon har

gjort för att få dem att följa rutiner och riktlinjer:

”Påminnelser och pratat mycket och vad vi har för skyldigheter och vem vi är här för och

att det är lönesättande, det är krav. Vill man ha lön så har arbetsgivaren rätt att sätta

krav, då ska man följa det här och ja, mycket, mycket.”

Gunilla säger vidare att hon även under samtliga avdelningsmöten och under enskilda

samtal med mera också ständigt, under sina år som chef för avdelningen, har arbetat med

att gruppen ska förstå vikten av att följa rutiner och riktlinjer, och hur de ska göra för att

lyckas med det. Chefen behöver hjälpa medarbetarna att göra annorlunda, vilket innebär att

hen behöver synliggöra, medvetandegöra och arbeta bort omedvetna destruktiva repetitiva

strukturer i organisationen (Diamond, 2013). Människan repeterar tvångsmässigt både

känslor, tankar och handlingar. Detta repetitiva beteende har en kraftfull inverkan på

förändringsprocesser, då människan konstant håller på med repetitioner av gamla

beteenden och tankar. Samtidigt som människor repeterar för att lära sig nya saker så

repeteras gamla beteenden och tankar som är kontraproduktiva den önskade utvecklingen.

Ett av problemen är att människan ofta repeterar saker som hen inte ens är medveten om,

vilket försvårar utvecklingen av nya beteenden då det gamla befäster det arbetssätt som ska

frångås. Människan har en förmåga att repetera erfarenhet men inte lära sig av den

(Diamond, 2013). Gunilla har under dessa år genom ett konsekvent förhållningssätt arbetat

bort gamla beteenden och fört in nya tankar och handlingssätt hos medarbetarna.

5.3 Makt - ett medel för att nå resultat Som beskrivits tidigare har den studerade arbetsgruppen enligt Gunilla gått från kaos till

ordning och reda, där de idag tar ett eget ansvar och följer rådande rutiner och riktlinjer. En

parameter som vi anser påverkar resultatet är hur chef, men även medarbetare, har använt,

och idag använder sig av makt. Nedan beskrivs hur maktfördelningen påverkar resultatet,

och hur det kan komma sig att Gunilla till en början kunde ta nästan allt maktutrymme och

leda gruppen till att successivt få ta ett större eget ansvar och därmed låta dem ta del av

makten.

36

5.3.1 Maktfördelning Enligt Ahrne och Hedström (1999) är det grundläggande syftet med all organisering att

skapa makt, själva organiseringen är ett sätt att fördela och behålla makt och resurser.

Makten fördelas mellan organisationens medlemmar. En medlems position styr hur mycket

makt samt vilket handlingsutrymme den personen har inom organisationen. Gunilla vet

vilken makt hon har tillgång till som chef och när situationen så kräver vet hon att hon har

makten att styra utan att låta medarbetarna delta i processen. Gunilla beskriver också att

hon inte lämnar utrymme till något annat än att medarbetarna gör det de förväntas på

jobbet, vilket bland annat är att följa de rutiner och riktlinjer som finns. Hon säger:

”Alltså jag ifrågasätter ju inte ens om något ska göras utan detta är det vi ska göra. Och

frågar de varför så säger jag att det kan jag inte svara på utan att så är det, det är

framtaget och det behöver man inte ifrågasätta ens en gång.”

Samtidigt som man i en organisation får tillgång till makt, handlingsutrymme och specifika

resurser avsäger man sig till viss del sin beslutanderätt över sitt eget handlande. Man

förväntas samarbeta med andra, kontrollera och ställa krav på övriga i organisationen

likväl som att följa organisationens normer (Ahrne and Hedström, 1999). Både Gunilla och

medarbetarna beskriver en tydlig roll- och ansvarsfördelning vid införandet av nya

riktlinjer och rutiner. En av medarbetarna säger så här.

”Hennes (not. chefens) ansvar är att förmedla och att vi gör det vi är ålagda att göra och

vårt ansvar är ju att göra det vi blir ålagda att göra och se till att det genomförs och följs.”

På frågan vems ansvar det är om inte riktlinjerna följs svarar en av medarbetarna så här:

”Ja, det är ju, alltså egentligen är det ju den enskilda som inte följer det först och främst sen

kan det ju va också på mitt ansvar som en utav personalen att inte jag lyfter och ifrågasätter

kanske eller lyfter det för min chef för att vi ser ju att här e ju många som brister kanske i den

rutinen, ja, att jag lyfter det för att det blir ju aldrig bra om nån går på det hållet och nån går

på det hållet, alltså vi ska ju gå åt samma mål och då måste man ju följa riktlinjer och rutiner,

så ja, så ja alla har vi ju ett ansvar i det faktiskt, tycker jag

Att det är allas ansvar?(intervjuaren) -Ja, för att om inte, vet jag om att det är flera som inte

följer så kan ju inte jag liksom hålla det för mig själv, för dels fungerar, det funkar ju inte och

dels så får ju inte chefen reda på det för att hon är ju inte alltid ute på golvet liksom det e ju

inte så lätt liksom”

37

Maktstrukturen avspeglade sig även vid båda mötesobservationerna, där det uppfattades att

alla hade klart för sig vad som gällde. Gunilla som var mötesordföranden höll i mötet,

minnesanteckningar skrevs och dagordningen följdes och alla ”rättade in sig i ledet”.

Samtidigt som mötet bjöd på en uppsluppen, positiv och glad stämning var det tydligt att

alla visste varför de var på mötet och vad som förväntades av dem. Mötena uppfattades

som effektiva. Även om Gunilla höll i mötena så var det vid det multiprofessionella mötet

de andra professionerna som stod för större delen av samtalet. Även på arbetsplatsträffen

fick medarbetarna stort utrymme för samtal och reflektioner. Vid teammötet var samtliga

professioner närvarande förutom undersköterskan som kom sist. I väntan på

undersköterskan satt övriga professioner och pratade om genomförda och kommande

semestrar. När undersköterskan kom in i rummet sa Gunilla ”Varsågod”, varpå de privata

samtalen direkt slutade, undersköterskan tog ordet och ledde samtalet kring olika

vårdtagare tills Gunilla åter tog tillbaka ordet. Efter ett ”Så har vi lite fall här” (Gunilla) gick de

igenom fallrapporter där de tillsammans gjorde en riskbedömning med följd åtgärdsplan

och planerad uppföljning vid nästa tillfälle.

Vi uppfattade en självklar ledare i Gunilla, då hon genom sitt sätt att vara i rummet tog

kommandot över situationen. Vid ett par tillfällen tog hon ordet och styrde tillbaka gruppen

till dagordningen. Detta gjordes utan särskilt mycket ord. Hon behövde aldrig höja rösten

för att bli hörd eller få de andra att återgå till ordningen. Känslan var att gruppen hade

”drillats” in i en mötesordning där man idag kunde släppa på tyglarna och låta en mjukhet

finnas, samtidigt som strukturen kvarstod och alla visste varför man var på mötet.

5.3.2 Kristallisering När Gunilla tog över som chef för fyra år sedan var det enligt henne själv kaos i

verksamheten. Personalen visste inte vilka ramar och riktlinjer som gällde då de bytt chef

tio gånger under lika många år. Nya förutsättningar gällde utifrån vem som för tillfället var

chef. Under sina fyra år som chef för avdelningen har Gunilla successivt byggt upp en

struktur där kraven på hur man ska sköta sitt jobb synliggjorts.

När en organisation befinner sig i kaos, där någon behöver komma in och skapa ordning

och reda för att snabbt rädda upp situationen för att skeppet inte ska sjunka, kan det som

Abrahamsson (2007) kallar kristallisering ske. Med kristallisering menar han att makt

snabbt kan fokuseras till en auktoritet som tar ledningen över situationen. Vid sådana

38

tillfällen, då en verksamhet inte längre fungerar, kan gruppens medlemmar förespråka att

ge makten till en stark ledare som de ger legitimitet åt att fatta beslut som de ställer sig

bakom (Abrahamsson, 2007). Under intervjun med Gunilla är vår uppfattning att hon är

trygg i sin chefsroll, hon ger ett intryck av att veta vad hon pratar om. Hon upplevs som

tydlig och rak i sin framställan. Detta baserar vi dels på vad hon säger men också till stor

del utifrån hur hon säger saker. Gunilla är lugn och kommunikativ och hennes säkerhet och

tydlighet utstrålar en naturlig pondus. Gunilla upplevs vid behov kunna agera auktoritärt

utifrån hur hon förmedlar sitt budskap under intervjun och hennes kroppsspråk

understryker det hon säger. Gunilla beskrev hur hon under det första året av sitt chefskap

pekade med hela handen. För att få ordning på kaoset fick hon stå stadigt och med all

tydlighet visa vem som var chef.

”De var tvungna att ha en fast hand, de hade haft tio olika chefer här på tio år, så det var en

varje år och alla sa olika. Så här fick jag ju börja med att strukturera upp sen fick jag gå

tillbaka ett steg och sen var det två steg framåt och sen var det tillbaka ett halvt. Jag tror att

det var när de förstod att vi skulle jobba tillsammans, att det ska vara något bra det här, hela

huset ska vara något bra, vi ska vara ansiktet utåt, det är vi som är det så var det lättare för då

tyckte man ju att det blev roligt för i början var ju inte jag omtyckt det kan jag ju tala om”.

Under den första tiden lämnade hon inget utrymme för delaktighet, utan hon var den som

pekade ut vägen. Även observationerna gav samma bild av Gunilla och hennes ledarskap.

”Medarbetarna pratade om både det ena och det andra när de kom in i rummet fram tills att

Gunilla tog till ordet. Högt i tak, men diskussionerna och samtalen höll sig till punkterna på

dagordningen.” (observationsanteckningar)

Vi anser att gruppen för fyra år sedan befann sig i en så pass besvärlig situation att det här

skedde en kristallisering. Gunilla blev den auktoritet som tilldelades makten av

arbetsgruppen medlemmar även om det var en jobbig tid till en början. Det var inte förrän

gruppen var så pass mogen att makten kunde fördelas på fler personer som arbetet kändes

roligt. Gunilla säger:

”Så nu har vi gjort ett fantastiskt jobb ihop under dessa åren sen kan ju allting bara bli bättre

naturligtvis”

39

5.4 Summering Resultat- och analyskapitlet har vi delat in i tre huvudrubriker, Förändringsarbete, Att leda

förändringsarbete samt Makt – ett medel för att nå resultat. I denna summering har vi valt

att sammanfatta allt under en och samma rubrik.

När nuvarande chefen för fyra år sedan tog över befann sig arbetsgruppen enigt henne i

kaos och de visste inte var rutiner och riktlinjer fanns och än mindre följde de dem. Enligt

Gunilla, den nuvarande chefen har det varit en process som har tagit tid och krävt mycket

arbete för att få gruppen dit de är idag, det vill säga en väl fungerande grupp som nu själva

efterfrågar rutiner och riktlinjer. Gunilla har allt eftersom gruppen mognat anpassat sitt

ledarskap till den rådande kontexten. Hon har situationsanpassat sitt ledarskap, vilket enligt

Ellström (2009) är en förmåga som leder till det bästa ledarskapet.

Gunilla har parallellt med att skapa strukturer som underlättat för medarbetarna att utföra

ett bra arbete också använt sig av styrmedel som lönesättning för att höja motivationen hos

personalen för att följa rutiner och riktlinjer. Att använda sig av lön som styrmedel går

”hand i hand” med Jacobsens (2005) åsikter om att liknande påverkar personalens drivkraft

att göra det som ledaren önskar.

Något som vi ser tydligt är att Gunilla enträget har drivit igenom nuvarande arbetssätt. Vad

vi förstår har det dock tagit tid att arbeta bort gamla destruktiva arbetssätt. Gunilla har

agerat konsekvent och ständigt påmint och upprepat vad det är som gäller. Hon har som vi

ser det hjälpt sina medarbetare att handla på annat sätt genom att visat på hur hon vill ha

det och arbetat bort destruktiva repetitiva stukturer (Diamond, 2013).

I arbetsgruppen finns det ett visst motstånd mot förändring vilket enligt flera av

intervjupersonerna beror på tidsbrist. Personalen är dock eniga om att vilja göra ett bra

arbete och de har en förståelse för varför riktlinjer och rutiner ska följas, vilket överbryggar

motståndet. De har också kunskap om hur de ska gå tillväga för att följa gällande rutiner

och riktlinjer, det finns en tydlig struktur som deras chef har tydliggjort (Ahrne and

Papakostas, 2002).

Vår uppfattning är att chefen och personalen ”drar åt” samma håll viket enligt Godfrey et

al (2014) ökar chanserna för en positiv förbättringsprocess. Under samtliga intervjuer

40

framkommer det tydligt att alla är medvetna om kopplingen mellan att följa rutiner och

riktlinjer och en god kvalitet för vårdtagarna.

Det finns numera en klar struktur för vad som gäller beträffande rutiner och riktlinjer och

personalen ger ett entydligt intryck av att de uppskattar detta och att alla vet vad som

gäller. Durkheims (2004) studier kring att vi människor mår bra av ett visst ramverk verkar

stämma bra på vår studerade arbetsgrupp. Vår uppfattning är att de numera är överens om

att de vill ha och uppskattar att veta vad de ska rätta sig efter.

Under intervjuerna och mötesobservationerna framgår det att samtliga är medvetna om hur

maktstrukturen ser ut, alla vet vilket deras eget ansvar är samt vad kollegorna och chefen

ansvarar för. Både Gunilla och hennes medarbetare är överens om att det är hon som chef

som är den som styr arbetet, detta ifrågasätts inte av personalen och Gunilla nyttjar också

sin maktposition för att styra gruppens arbete. När Gunilla tillträdde som chef menar hon

att gruppen befann sig i kaos och enligt vår åsikt skedde det där och då en kristallisering

och makten koncentrerades till Gunilla och gruppen gav henne legitimitet att styra

(Abrahamsson, 2007). Till en början styrde Gunilla gruppen utan någon delaktighet från

personalen men allteftersom har hon lämnat över mer och mer makt till gruppen och nu

menar vi att gruppen själva tar ett stort ansvar för sitt arbete. Makten har fördelats mer jämt

och gruppens medlemmar tar ett stort ansvar och är delaktiga i arbetsprocessen. Detta

märks både under intervjuerna men även under mötesobservationerna där deltagarna tar

stor plats för samtal och reflektioner.

41

6 Diskussion och slutsats Då de tidigare indelade teman vi skrivit utifrån – förändringsarbete, tröghetens

mekanismer, ledarskap och makt – tillsammans med medarbetarskapet påverkar varandra

och ibland kan vara svåra att separera har vi valt att i diskussionen samla dem alla under

en och samma rubrik. Detta för att tillåta en friare diskussion. Därefter presenterar vi de

slutsatser vi kommit fram till och i slutet av kapitlet delar vi med oss av några avslutande

reflektioner.

6.1 Förändringsarbete, tröghetens mekanismer, ledar skap och makt Verkligheten är inte så enkel att finns ett sätt att gå tillväga för att nå goda resultat i en

verksamhet. Forskningen ger en mångfacetterad bild där många parametrar som underlättar

förbättringsarbete i en verksamhet presenteras. Ofta finns det en skillnad mellan önskat och

uppnått resultat inom vård- och omsorgssektorn. Enligt Godfrey (2013) beror detta ofta på

bristande organisationsstruktur, ledarskap, bristande kunskap kring kontext, bristande

resurser samt oengagerade medarbetare.

För att lyckas med förändringsarbete visar forskningen hur allt från ett stöttande ledarskap

till vikten av tekniska hjälpmedel är av vikt för att nå ett gott resultat. Det är många och

långa listor på allt man kan och bör tänka på i en verksamhet för att få medarbetarna och

chefen att bidra till att dagligen utföra två jobb, dels att ge vårdtagarna en god vård och

omsorg och dels att bidra till att förbättra själva verksamhetens struktur (Huber et al.,

2003). Vi anser att mycket av det som står är av vikt, och vi har sett att en hel del av det

över tid har förverkligas i vår studerade verksamhet. Men allt behöver inte, och ska ofta

inte, genomföras på en och samma gång för att nå goda resultat. Ibland befinner sig en

grupp i en kontext där delar av vad forskningen tar upp inte är möjligt. Vi anser att studien

visar på vikten av ta hänsyn till den lokala kontexten och att som ledare arbeta med

gruppen utifrån var den befinner sig och hur organisationens förutsättningar ser ut, vilket

speglar Godfreys (2013) forskning. Det i sig innebär att man får plocka de delar från

forskningen som passar in i den kontext gruppen befinner sig i för stunden för att sakta

men säkert ta sig framåt till en punkt där organisationen är redo för önskad förändring

(Kardakis et al., 2011). Likaså anser Allen (2013) att kontexten sätter agendan för hur en

implementering bör ske och han menar vidare att det är först när medarbetarna kommit

dithän att de efterfrågar ett nytt arbetssätt som de också efterlever det. Detta understryker

ytterligare det vi anser oss ha sett att medarbetarna numera själva efterfrågar och också

42

driver förbättringsarbete. Detta var dock inte fallet när chefen tillträdde för fyra år sedan,

hon fick först arbeta med att få medarbetarna att förstå att nya riktlinjer och rutiner var för

patienternas bästa och att det fanns ett gap mellan hur de då arbetade och hur de skulle

kunna arbeta för att få ut bästa möjliga vård för patienterna (Wasson et al., 2003). Att

kontexten har betydelse för vilken implementeringsstrategi som ska användas är även

något som Grimshaw et al. (2004) understryker.

I vårt fall mötte vi en verksamhet som för fyra år sedan befann sig i kaos. Den lokala

kontexten krävde då en form av ledarskap där chefen fick peka med hela handen och visa

medarbetarna vad det var som gällde. Det lyckades Gunilla med genom att ta hänsyn till

kontexten och utifrån den använda sig av sin erfarenhet, sin personlighet, sin makt som

chef samt sitt fokus på kvalitet för vårdtagaren kombinerat med sin övertygelse om att

medarbetarna sakta men säkert skulle kunna ta ett större ansvar. Till en början handlade det

om att peka ut vägen, skapa en tydlighet i förväntningar och mål, visa och lära ut den

struktur som fanns i organisationen men som var okänd för medarbetarna samt koppla

prestation till lönesättning. Personalen behövde också först medvetandegöras att

förbättringar skedde för att tillgodose patientens behov för att de också själva efterhand

också skulle kunna vara delaktiga i förbättringsarbetet (Wasson et al., 2003). Den första

tiden fanns inte utrymme för någon delaktighet för personalen när det handlade om

utveckling, vilket inte överensstämmer med vad viss forskning menar är av vikt för ett gott

resultat (Batalden et al., 2003; Godfrey, 2013; Huber et al., 2003; Kardakis et al., 2011)

Samtidigt säger Godfrey (2013) också att det inte finns något enskilt sätt att leda

förändringsarbete som fungerar i alla situationer, hänsyn måste alltid tas till kontexten.

Även Kardakis et al. (2011) menar att en organisation behöver vara redo för ett

kontinuerligt lärande och att kapacitet och rutiner måste finnas innan detta kan vara

möjligt. När nya riktlinjer ökar effektiviteten och är enkla att följa samt kan anpassas

kommer det också öka möjligheten att medarbetarna tar sig an det nya arbetssättet. Vi

menar att vår studie här stödjer aktuell forskning, sättet att arbeta med förändringsarbete

måste anpassas till kontexten och gruppen måste vara redo och ha tagit sig till en viss

mognad innan gruppens medlemmar själva kan vara delaktiga och själva driva

förändringsarbete.

43

Vår uppfattning är att Gunilla under hela sin period som chef för den studerade

arbetsgruppen var väl medveten om och nyttjade sin maktposition som chef. Gruppens

medlemmar är också väl medvetna om hur maktfördelningen ser ut, det är ingen tvekan om

att det är Gunilla som är chef. Att Gunilla lyckades få gruppen att följa henne kopplar vi

till Durkheims teori om social integration och tydliga regelverk, vilket vi menar saknades

samt att situationen var så pass kaosartad att en kristallisering kunde ske där medarbetarna

gav Gunilla makten att leda dem framåt (Abrahamsson, 2007; Durkheim, 2004). Vi menar

också att det har skett en tydlig maktfördelning från när Gunilla först tillträdde som chef då

det var hon som hade en stor del av makten och styrde gruppen i önskad riktning, till att

det nu har skett en maktförflyttning och att gruppens medlemmar numera själva tar ett stort

ansvar för gruppens arbete. I och med att gruppen idag har ett större ansvar menar vi att de

också fått utökat maktutrymme.

Gunilla byggde successivt upp en kunskap hos medarbetarna samt en förståelse för vad det

var som skulle göras och varför vilket möjliggjorde en förändring som tidigare inte var

möjlig, då de till en början enligt Gunilla varken hade förmåga eller vilja till förändring

(Ahrne and Papakostas, 2002).

Vi anser att det är olika omständigheter som gör att en grupp fastnar och inte bidrar till en

god utveckling. Under de åren som gått har Gunilla varit tydlig i vad hon förväntar sig av

medarbetarna, och hon har inte skapat något utrymme för något annat. Vi anser att hon till

stor del lyckats genom att hon har hållit en och samma linje för samtliga medarbetare

sedan den dagen hon började som chef för gruppen. Hon har repeterat, repeterat och

repeterat, och på så sätt fått medarbetarna att lära sig nytt och ta bort gamla beteenden –

vilket enligt Diamond (2013) är vägen att gå för att lära in nya beteenden och eliminera

gamla.

Det måste finnas en vilja och det måste finnas en förmåga till förändring för att en

förbättring ska kunna ske (Ahrne and Papakostas, 2002). I kombination med att gruppen

blir tryggare och viljan och förmågan byggs upp kan delaktighet från medarbetarna öka

och en successiv förskjutning mot forskningens ”recept” kan göras. Idag ser vi en grupp

där medarbetarna själva tar stort ansvar för förbättringsarbetet, där rollerna och

ansvarsbilden är tydlig och alla tar ett ansvar för att bidra till kvalitetsutvecklingen i

verksamheten. Vi ser idag en grupp som vet vad som förväntas av dem, de är stolta över

44

sitt arbete och de förstår att de har två jobb (Huber et al., 2003). De sköter sitt dagliga

arbete samtidigt som de är delaktiga i utvecklingen och även själva tar initiativ när de

upptäcker brister i det egna arbetet.

Vår fallstudie visar på en grupp som numera har en tydlig struktur att handla inom, de vet

vad de ska göra på jobbet, vilka målen är och vilka förväntningar de har på sig från sin

chef och från varandra. Tydliga regelverk ger en stabilitet åt ett samhälle och även i en

förlängning inom en organisation. Människan blir mer tillfreds när hen befinner sig inom

ett bestämt regelverk där hen vet vad som gäller (Durkheim, 2004). Att gruppens

medlemmar och chef numera är överens om hur deras struktur ser ut och att de rättar sig

efter densamma samt även efterfrågar denna struktur och ser det som något positivt menar

vi är en viktig parameter för deras gemensamma arbete i hur de hanterar

förändringsmotstånd. Vi menar även att detta i förlängningen också är en av anledningarna

till att de nu också visar på ett resultat som innebär att de arbetar på ett bra sätt med

förbättringsarbete med att implementera nya riktlinjer och rutiner. Vi ser Dent och

Goldbergs (1999) tankar om att det egentligen inte finns något generellt motstånd mot

förändring som intressanta och applicerbara på det som sker inom gruppen. Även Ahrne

och Papakostas (2002) tankar om att människan i sig själv inte har något motstånd mot

förändringar anser vi stämmer med de resultat vi fått fram där vi ser en grupp som idag tar

ansvar för två jobb, både det dagliga arbetet mot vårdtagaren och utveckling av

verksamheten. Vår erfarenhet säger oss att det är ganska unikt att hitta en grupp som lyckas

hålla en så pass hög kvalitet som den studerade arbetsgruppen uppvisar. Enligt vår åsikt är

detta möjligt då gruppens medlemmar och chef nu gemensamt bidrar i detta arbete.

Grimshaw et al. (2004) menar att det ofta inte finns några extraresurser för att arbeta med

förbättringsarbete och det därför är av vikt att noga väga fördelar och kostnader mot

varandra innan beslut tas om huruvida nya rutiner och riktlinjer bör införas. Grimshaw et

al:s resultat som visar på att det ofta inte finns extraresurser för förbättringsarbete stämmer

överens med våra respondenters åsikter om att det motstånd mot förändringar som idag

visar sig i gruppen uppstår mest i form av reaktioner på upplevd tidsbrist i verksamheten.

Samtidigt ger samtliga en bild av att, även om de känner av sitt eget motstånd, veta de vad

som förväntas av dem. De förstår syftet med rutiner och riktlinjer och att de genom att följa

dessa bidrar till att uppnå uppsatta kvalitetsmål (Godfrey, 2013).

45

Vår övertygelse är att människor vill göra ett gott arbete. När en grupp befinner sig i kaos

är det till slut svårt att veta vad som är ett gott arbete och definitionerna kan bli lika många

som antalet medarbetare. Dessa går förmodligen sällan i linje med chefens. Men, om

chefen tar hänsyn till kontexten och gruppens situation, kan hen få gruppen att ta en ny

riktning och börja bidra till en god kvalitetsutveckling. Chefen bör situationsanpassa sitt

ledarskap efter rådande kontext för att få gruppen att arbeta i önskad riktning (Ellström,

2009). Idag tar gruppen eget ansvar, och driver sig själva över de hinder som uppstår, ofta i

form av upplevd tidsbrist. Genom tydliga roller, tydliga förväntningar och tydliga mål

driver de varandra. Gunilla har också på ett konsekvent sätt använt sig av olika styrmedelel

som lön för att ytterligare motivera medarbetarna att dra åt samma håll (Jacobsen, 2005).

De har i dagsläget en tydlig organisationsstruktur som är känd för medarbetarna. Gunilla

har gått från ”att peka med hela handen” till ett mer delegerat ledarskap. Idag är

medarbetarna delaktiga, och förväntningarna på dem kommer inte enbart från chefen, utan

de har även tydliga förväntningar både på sig själva men också på varandra där de känner

ett kollegialt ansvar att bidra. Idag skulle vi säga att arbetsgruppen, tillsammans med

chefen, lever upp till många av de faktorer som forskningen pekar på som stödjande för

lyckade förändringsarbeten. Samtidigt kan vi inte blunda för att det finns en tröghet i form

av tidsbrist, och även om de idag tar sig över den så ställer vi oss frågan vad som skulle

hända om kraven på gruppen höjdes. Risken finns att de blir kvar där de är idag, både chef

och medarbetare, och inte fortsätter sin egen utveckling för att bidra till nya arbetssätt där

kvaliteten i verksamheten kan höjas ytterligare, något vi skulle kunna kalla rutinens

paradox. När man väl tagit sig in i mål, ett mål man kanske arbetat för att nå under flera års

tid, kan det vara svårt att rikta blicken in i framtiden, se vad som behöver göras för att

svara upp till framtidens krav och behov och därefter ta de steg som behöver tas för att ta

nästa steg. Då slår tröghetens mekanismer till igen, och det uppstår återigen en oförmåga

och en ovilja till förändring (Ahrne and Papakostas, 2002).

Även om gruppen idag visar på att de följer rutiner och riktlinjer och att det nu är en

självklarhet för samtliga medlemmar i arbetsgruppen så ska vi vara medvetna om att det är

process som har tagit tid. Förändringsprocessen har i vår studerade arbetsgrupp inte

genomförts under några månaders tid, det handlar istället om några år och denna tidsram

anser vi kan behövas om gruppen befinner sig i kaos där man som ledare behöver arbeta

upp ett visst tryck och göra gruppen redo för önskad förändring, och därefter genomföra

densamma (Kardakis et al., 2011). Vi menar att detta är en viktig parameter som ledare

46

måste ha en förståelse för och att ledaren också skapar en förståelse både hos medarbetarna

men också inom organisationen för att detta är en process och att det måste få ta tid.

6.2 Slutsatser Målet med denna studie var att försöka förstå hur den studerade arbetsgruppen inklusive

chefen har hanterat förändringsmotstånd och tröghetens mekanismer. Vi har haft tre

frågeställningar som hjälp;

- Hur bidrar medarbetarna i förändring?

- Hur bidrar ledaren i förändringsarbetet?

- Hur har chefen och den studerade arbetsgruppen tagit sig dit de är idag gällande

att följa riktlinjer och rutiner.

Genom att fokusera på dessa frågeställningar är vår förhoppning att nå vårt mål och kunna

bidra till befintlig forskning. Nedan redogör vi för de slutsatser vi anser att vi kommit fram

till genom att först presentera våra slutsatser kring förändringsprocessen över tid – hur de

tagit sig från kaos till ordning och reda – och därefter presentera våra slutsatser kring det

förändringsarbete som pågår idag – implementering av rutiner och riktlinjer. Vi avslutar

med en summering där vi väver ihop de båda perspektiven.

6.2.2 Från kaos till ordning och reda – Hur har de tagit sig dit de är idag. När en grupp befinner sig i kaos behöver gruppens medlemmar hjälp att nå ett stadie där de

är redo att ta ett gemensamt ansvar och bidra till förbättringar. Vilken hjälp och hur det

arbetet ska se ut skiljer sig från grupp till grupp och hur den aktuella kontexten ser ut. I just

det här specifika fallet var delaktighet inte ett alternativ till en början, gruppen var i en

såpass kaosartad situation att en kristallisering skedde där Gunilla själv tog makten

samtidigt som medarbetarna också gav den till henne. Genom att peka med hela handen

och konsekvent visa riktning, skapa tydliga förväntningar och mål och lära medarbetarna

hur de skulle använda strukturen i organisationen förde hon gruppen framåt till den punkt

där de var redo för att tillsammans ta ett större gemensamt ansvar. Utrymmet för det gamla

eliminerades och införandet av det nya önskade arbetssättet repeterades om och om igen.

Vi kan konstatera att det till en början fanns en oförmåga och en ovilja att följa rutiner och

riktlinjer, men även en önskan och en vilja till förändring i stort där Gunilla genom sitt

konsekventa ledarskap skapade möjlighet för denna utveckling. Ledarskapet har förändrats

47

över tid och är idag mer delegerat vilket visar på betydelsen att som chef ha förmåga att

situationsanpassa sitt ledarskap. Att förändra ledarskapet utifrån gruppens mognad och

kompetensnivå samt rådande kontext är av vikt för att få välfungerande grupper som håller

god kvalitet i arbetet (Ellström, 2009). Denna process förstår vi framför allt med hjälp av

Durkheims (2013) teorier om social integration och tydliga regelverk, Diamonds (2013)

forskning om repetitioner och lärande samt Ahrne och Papakostas (2002) teorier om

tröghetens mekanismer, men även Ahrne och Hedströms teorier om makt (1999), Ellströms

(2009) teorier kring situationsanpassat ledarskap samt Abrahamssons (2007) teorier kring

kristallisering.

6.2.3 Att implementera och följa rutiner och riktlinjer – Hur bidrar medarbetarna och chefen till arbetet Idag befinner sig gruppen i ett läge där alla vet vad som förväntas av dem, de vet varför

och hur de ska arbeta och alla vet vem som ansvarar för vad. De har ett tydligt ramverk

som de arbetar inom, och de känner ett gemensamt ansvar att hålla en hög kvalitet genom

att dels bidra till utvecklingen och dels genom att följa rutiner och riktlinjer. Under de

senaste åren har det skett en successiv förskjutning från ett uppgiftsinriktat ledarskap till ett

mer delegerat, där gruppen idag tar ett större ansvar för både utveckling, införande och

följsamhet (Ellström, 2009). Men trots den höga kvalitet som gruppen idag anses hålla så

finns det en viss förändringströghet som visar sig framför allt i form av upplevd tidsbrist

(Ahrne and Papakostas, 2002). Men denna tröghet tar sig gruppen över då de har en vilja

och en förmåga till det genom att de dels förstår syftet, de vill göra ett gott arbete och de

förstår att var och en bär ansvar för kvaliteten, men också genom det tydliga regelverk och

arbetssätt och de tydliga förväntningarna de har från sin chef och numera från varandra.

Utifrån studiens resultat håller vi med Ahrne och Papakostas (2002) och Dent och

Goldberg (1999) att detta upplevda motstånd inte är psykologiskt utan beror på andra

faktorer vilka behöver definieras och arbetas med kontinuerligt. Det finns fortfarande inget

utrymme att inte göra det som förväntas av dem. Det är nu inte enbart chefen som ser till

att det inte finns något utrymme för arbetsgruppens medlemmar att göra det som förväntas

av dem, de ”håller koll” både på sig själva och också på varandra. Arbetet är fortsatt

kopplat till motivationshöjare som exempelvis löneutveckling (Jacobsen, 2005). Det

arbetssätt som arbetsgruppen idag använder speglar flera av de dimensioner som

forskningen påvisar är av vikt för ett lyckat förändringsarbete. Vi ser en tydlighet i syfte

48

och mål, tydliga förväntningar, en delaktighet, ett stöttande ledarskap och en stödjande

organisatorisk struktur som alla känner till (Batalden et al., 2003; Godfrey, 2013).

Vi anser att vi uppnått målet med studien då vi fått en bild av hur den studerade

arbetsgruppen inklusive chefen har hanterat förändringsmotstånd och tröghetens

mekanismer. De olika frågeställningarna har hjälpt oss att komma fram till våra slutsatser.

Enligt vår mening följer gruppen och deras chef idag mycket av det som enligt tidigare

forskning är positivt för att kunna hantera förändringsarbete, gruppen är delaktiga i beslut

och tar eget ansvar för att driva förändringsarbetet framåt. Vägen från kaos till idag har

också kantats av att gruppen under chefens ledning har arbetat med flera av de inslag som

aktuell forskning rekommenderar som gynnsamma för att kunna hantera förändringsarbete.

Gunilla har arbetat med att repetera vad det är som gäller, hon har använt sig av olika

styrmedel som exempelvis lön. Gruppen har en upparbetad struktur och både personalen

och Gunilla är överens om vad det är som gäller, de har en tydlig struktur att rätta sig efter.

Gunilla har också arbetat med att få upp en förståelse för varför det är av vikt att arbeta

utefter riktlinjer och rutiner och gruppens medlemmar är väl insatta i varför dessa ska

följas. Medarbetarna uttrycker en medvetenhet kring att rutiner och riktlinjer finns för att

förbättra för vårdtagarna, de ser det som en självklarhet att de ska följas och de efterfrågar

också själva nya rutiner och riktlinjer, de tar ett stort eget ansvar. Det finns ett visst

motstånd mot förändring, ofta på grund av tidsbrist men detta överbryggar gruppens

medlemmar själva.

Vår studie bekräftar den forskning och de teorier som visar att det är av vikt att utgå från

gruppens mognad och kontext, där steg ett är att göra gruppen redo för önskade

förändringar. Olika rambetingelser kräver olika insatser. Delaktighet är till exempel en

parameter som är viktig men kan vara svår och kanske inte möjlig om gruppen befinner sig

i kaos, utan då handlar det om att skapa tydliga ramar att förhålla sig till (Durkheim, 2004).

Vi ser att det i början, när det var kaos, innan ovanstående kommit till stånd, då gick andra

parametrar in, då fanns det ingen delaktighet, chefen styrde helt och hållet.

Kristalliseringen skedde, chefen både fick och tog till sig makten och arbetade under en

lång period med att bygga upp struktur, delaktighet och att få personalen att känna ansvar

och förståelse för varför de skulle arbeta efter gällande rutiner och riktlinjer.

49

Att tydligt visa vilka syfte och mål som gäller, vilka förväntningar man som chef har på sin

personal och bygga en kunskap kring hur saker ska göras och varför är alltid av vikt. Vi ser

att delaktighet successivt kan få växa fram när kaos övergått till ordning och reda. Som

chef är det viktigt att veta vart man vill föra gruppen, vara konsekvent och låta gruppen

repetera åtskilliga gånger för att lära sig nytt och samtidigt lära sig av med det gamla. Detta

menar vi är betydelsefullt att ta hänsyn till för de som driver förändringsarbete.

Sammanfattningsvis menar vi att om en arbetsgrupp inte har förmågan eller förutsättningar

att arbeta med önskad förändring, är det detta man som chef behöver titta på. Olika

rambetingelser kräver olika insatser. Chefen behöver anpassa ledarskapet och det arbete

som behöver utföras utifrån gruppens situation, mognad och kontext. Uppvisar

medarbetarna vad som kan upplevas som ovilja till förändring, beror det troligen på att

förutsättningarna är ofördelaktiga, och gruppen behöver hjälpas fram till den punkt där de

är redo att vara delaktiga och ta ansvar inom befintliga ramar. En tydlig struktur, tydliga

förväntningar samt kunskap om hur man ska arbeta är av vikt för ett gott resultat.

Vår studie bekräftar den forskning och de teorier som visar att det är av vikt att utgå från

gruppens mognad och kontext. Studien bidrar till aktuell forskning genom att visa på

vikten av att driva förändringsarbete i olika steg, där steg ett handlar om att göra gruppen

redo för förändringar, och steg två tillsammans med gruppen genomföra

verksamhetsutveckling. De olika stegen kräver olika verktyg (Godfrey, 2013; Huber et al.,

2003; Kardakis et al., 2011). Var sak har sin tid, och konsten är att se var gruppen befinner

sig, förstå varför den är där den är, hitta rätt verktyg till att förflytta gruppen till önskat läge

och dessutom som chef kunna anpassa sitt ledarskap och behärska de verktyg som behöver

användas. Mycket av det aktuell forskning menar är av betydelse för att arbeta med

förändringsarbete, som exempelvis delaktighet, är av vikt för en grupp som är ”mogen”, då

behöver gruppens medlemmar ta eget ansvar och vara delaktiga i förändringsprocessen för

att bra resultat ska uppnås. Som chef behöver man veta vart man vill föra gruppen, och

med hjälp av repetitioner eliminera gamla beteenden och lära in nya (Diamond, 2013). Vår

studie bekräftar de teorier och den forskning som hävdar att förändringströghet beror på

organisatoriska parametrar och inte ett psykologiskt motstånd hos människan (Ahrne and

Papakostas, 2002; Dent and Goldberg, 1999). Vårt bidrag till menar vi är att: När man har

byggt upp viljan och förmågan i en grupp, så är det inte trögt att driva förändringsarbete,

vilket vi anser är en viktig aspekt som bidrar till en viss modifiering av befintlig teori.

50

Förändringströghet är inte en nödvändighet. Det förändringsmotstånd som finns tar en

grupp sig igenom när viljan och förmågan överträffar motståndet. När viljan och förmågan

finns kan en arbetsgrupps egen drivkraft att driva förändringsarbete framåt vara en viktig

parameter som bidrar till att förändringar kommer till stånd.

6.3 Avslutande reflektioner I studien möter vi en grupp som ger en väldigt samspelt bild av sitt arbete gällande rutiner

och riktlinjer. Inom befintliga ramar gör de det arbete som förväntas av dem, och de bidrar

tillsammans till det resultat gruppen visar. Frågan är vad som händer om ramarna ändras,

eller omvärldens förväntningar och krav förändras? Är gruppen redo att se dessa behov,

sätta nya mål och ändra färdriktning för att nå dem? Eller kommer vi få se vad vi tidigare

beskrev som ”rutinens paradox”?

Under tiden vi har gjort denna studie har gruppen fått en ny chef. Gunilla har gått vidare

för att ta hand om en annan arbetsgrupp, och en ny chef har tillsatts. Det skulle vara

intressant att studera vad som händer i gruppen när ramarna rubbas, vilket nu sker i form

av ett chefsbyte. Vilken form av ledarskap har den nya chefen – och är det kompatibelt

med den situation gruppen numera befinner sig i? Hur påverkas gruppen av hens

ledarskap? Kan de bibehålla sin höga kvalitet i arbetet? Kan de anamma nya idéer och

tankar? Och vad gör de själva för att leda verksamheten in i framtiden, mot framtidens nya

krav och förväntningar? Vi anser att det skulle vara av intresse att studera grupper före och

efter chefsbyten och hur det påverkar arbetsgrupper, arbetets kvalitet och gruppers

prestationsförmåga.

51

Referenslista Abrahamsson, B., 2007, Hierarki, om ordningens makt och kristallisering.: Malmö, Liber. Ahrne, G., and A. Hedström, 1999, Organisationer och samhälle: analytiska perspektiv.:

Lund, Studentlitteratur. Ahrne, G., and A. Papakostas, 2002, Organisationer, samhälle och globalisering, v. 1:

Lund, Studentlitteratur AB. Ahrne, G. H., A, 1999, Organisationer och samhälle: analytiska perspektiv.: Lund,

Studentlitteratur. Allen, D., 2013, Understanding context for quality improvement: Artefacts, affordances

and socio-material infrastructure: Health, v. 17, p. 460-477. Batalden, P. B., and F. Davidoff, 2007, What is “quality improvement” and how can it

transform healthcare?: Quality and safety in health care, v. 16, p. 2-3. Batalden, P. B., E. C. Nelson, J. J. Mohr, M. M. Godfrey, T. P. Huber, L. Kosnik, and K.

Ashling, 2003, Microsystems in health care: Part 5. How leaders are leading: Joint Commission journal on quality and patient safety, v. 29, p. 297-308.

Bryman, A., 2014, Samhällsvetenskapliga metoder: Stockholm, Liber AB. Carlfjord, S., A. Andersson, P. Bendtsen, P. Nilsen, and M. Lindberg, 2012, Applying the

RE-AIM framework to evaluate two implementation strategies used to introduce a tool for lifestyle intervention in Swedish primary health care: Health promotion international, v. 27, p. 167-176.

Dent, E. B., and S. G. Goldberg, 1999, Challenging 'Resistance to Change': Journal of Applied Behavioral Science, v. 35, p. 25-41.

Diamond, M. A., 2013, Repetition and the Compulsion to Repeat: Psychodynamic Challenges in Organizational Learning and Change: Administration & Society, v. 45, p. 499-521.

Durkheim, E., 2004, Självmordet: Lund, Argos Förlags AB. Ellström, P.-E. K., H, 2009, Mot ett förändrat ledarskap?: Lund, Studentlitteratur. Godfrey, M. M., 2013, Improvement capability at the front lines of healthcare : helping

through leading and coaching: Jönköping, School of Health Sciences. Godfrey, M. M., B. Andersson‐Gare, E. C. Nelson, M. Nilsson, and G. Ahlstrom, 2014,

Coaching interprofessional health care improvement teams: the coachee, the coach and the leader perspectives: Journal of nursing management, v. 22, p. 452-464.

Godfrey, M. M., E. C. Nelson, J. H. Wasson, J. J. Mohr, and P. B. Batalden, 2003, Microsystems in health care: Part 3. Planning patient-centered services: Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, v. 29, p. 159-170.

Grimshaw, J., R. Thomas, G. MacLennan, C. Fraser, C. Ramsay, L. Vale, P. Whitty, M. Eccles, L. Matowe, and L. Shirran, 2004, Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies.

Halvorsen, K., 1992, Samhällsvetenskaplig metod: Lund, Studentlitteratur AB. Huber, T. P., M. M. Godfrey, E. C. Nelson, J. J. Mohr, C. Campbell, and P. B. Batalden,

2003, Microsystems in health care: Part 8. Developing people and improving work life: what front-line staff told us: Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, v. 29, p. 512-522.

IVO, Inspektionen för vård och omsorg, www.ivo.se. Jacobsen, D. I., 2005, Organisationsförändringar och förändringsledarskap, Lund,

Studentlitteratur. Kardakis, T., L. Sundberg, M. E. Nyström, R. Garvare, and L. Weinehall, 2011,

Utveckling och implementering av kliniska riktlinjer för hälso-och sjukvården–En litteraturöversikt.

52

Nelson, E. C., P. B. Batalden, K. Homa, M. M. Godfrey, C. Campbell, L. A. Headrick, T. P. Huber, J. J. Mohr, and J. H. Wasson, 2003, Microsystems in health care: Part 2. Creating a rich information environment: Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, v. 29, p. 5-15.

Nelson, E. C., P. B. Batalden, J. J. Mohr, M. M. Godfrey, L. A. Headrick, and J. H. Wasson, 2002, Microsystems in health care: Part 1. Learning from highperforming front-line clinical units: Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, v. 28, p. 472-493.

Repstad, K., 2007, Närhet och distans: Kvalitativa metoder i samhällsvetenskap.: Lund, Studentlitteratur AB.

Wasson, J. H., M. M. Godfrey, E. Nelson, J. J. Mohr, and P. B. Batalden, 2003, Microsystems in health care: Part 4. Planning patient-centered care: Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, v. 29, p. 227-237.

Yin, K. R., 1994, Fallstudier: Lund, Studentlitteratur.

53

Bilaga 1: Intervjuschema - ledare

• Hur länge har du arbetat i organisationen och hur länge har du arbetat med det du gör idag? Om du har haft andra tjänster innan i organisationen, vad har du arbetat med då?

• Hur många medarbetare ingår i din arbetsgrupp? • Vem är din närmaste chef? • Vilket år är du född? • Vad har du för utbildning?

Följsamhet

• Hur väl känner du till organisationens rutiner och riktlinjer? • Följer man organisationens riktlinjer och rutiner rent generellt, vad är din åsikt om

detta? • Hur ser du på din egen följsamhet av organisationens rutiner och riktlinjer?

Arbetsgång inklusive kommunikation

• Hur ofta förs det in nya riktlinjer och rutiner? • Kan du beskriva hur det går till när nya rutiner och riktlinjer införs.

Agerande

• Kan du beskriva hur du själv och dina medarbetare gör när nya rutiner och riktlinjer införs. Vad är er attityd och varför tror du att ni gör som ni gör? Förväntningar

• Kan du beskriva hur dina förväntningar ser ut på dig och dina medarbetare när nya rutiner och riktlinjer införs? Ansvar

• Hur du ser på ditt och dina medarbetares ansvar när nya rutiner och riktlinjer införs?

• Vad är dina tankar kring vems ansvar det är om rutinerna och riktlinjerna inte följs?

54

Bilaga 2: Intervjuschema - medarbetare

• Hur länge har du arbetat i organisationen och hur länge har du arbetat med det du gör idag? Om du har haft andra tjänster innan i organisationen, vad har du arbetat med då?

• Vilket år är du född? • Vad har du för utbildning?

Följsamhet

• Hur väl känner du till organisationens rutiner och riktlinjer? • Följer man organisationens riktlinjer och rutiner rent generellt, vad är din åsikt om

detta? • Hur ser du på din egen följsamhet av organisationens rutiner och riktlinjer?

Arbetsgång inklusive kommunikation

• Hur ofta förs det in nya riktlinjer och rutiner? • Kan du beskriva hur det går till när nya rutiner och riktlinjer införs.

Agerande

• Kan du beskriva hur ledaren, du själv och dina kollegor gör när nya rutiner och riktlinjer införs. Vad är er attityd och varför tror du att ni gör som ni gör? Förväntningar

• Kan du beskriva hur dina förväntningar ser ut på dig, dina kollegor och på ledaren när nya rutiner och riktlinjer införs? Ansvar

• Hur du ser på ditt, dina kollegors och på ledarens ansvar när nya rutiner och riktlinjer införs?

• Vad är dina tankar kring vems ansvar det är om rutinerna och riktlinjerna inte följs?