hur skiljer sig tjockleken på retinas nervfiberlager mellan …532596/fulltext01.pdf · 2012. 6....
TRANSCRIPT
-
Institutionen för naturvetenskap
Examensarbete
Emelie Steirud
Huvudområde: Optometri
Nivå: Grundnivå
Nr: 2012:O12
Hur skiljer sig tjockleken på retinas nervfiberlager mellan emmetroper, myoper samt hyperoper? – En OCT studie
-
i
Hur skiljer sig tjockleken på retinas nervfiberlager mellan emmetroper, myoper samt
hyperoper? – En OCT studie
Emelie Steirud
Examensarbete i Optometri, 15 hp
Filosofie Kandidatexamen
Handledare: Oskar Johansson Institutionen för naturvetenskap
Leg. optiker (BSc Optom.), Linnéuniversitetet
Universitetsadjunkt Linnéuniversitet 391 82 Kalmar
Examinator: Jörgen Gustafsson Institutionen för naturvetenskap
Docent i optometri, FAAO Linnéuniversitetet
391 82 Kalmar
Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå)
Abstrakt
Syfte: Syftet med studien var att utreda sambandet mellan ögats ametropi och tjockleken
på retinas nervfiberlager (RNFL) med optical coherence tomography teknik (OCT).
Metod: I studien ingick 30 försökspersoner med olika typ av ametropi. En inledande
mätning med autorefraktor genomfördes och styrkorna värderades därefter av i provbåge.
På så sätt erhölls ett resultat på storleken på den eventuella ametropin. Därefter utfördes
den huvudsakliga mätningen av nervfiberlagets tjocklek med OCT kameran OPKO
Spectral OCT Slo på samtliga försökspersoners högerögon. Försökspersonerna delades in
i fem olika grupper utifrån befintlig ametropi.
Resultat: En signifikant korrelation mellan ögats ametropi och det retinala
nervfiberlagrets tjocklek hittades då resultaten från alla 30 försökspersoner analyserades
mot varandra. Ingen signifikant skillnad för RNFL-tjocklekens medelvärde för hela det
skannade området kunde dock visas mellan de olika diagnostiska gruppernas medelvärde i
denna studie, förutom jämförelsen mellan de högre hyperoperna mot emmetroperna då en
signifikant skillnad kunde ses (p < 0,05).
Slutsats: Denna studie visar att det går att statistiskt säkerställa ett samband mellan ögats
ametropi och det retinala nervfiberlagrets tjocklek. Nervfiberlagret i retina blir tunnare
med ökad myopi och tjockare med ökad hyperopi.
-
ii
Summary
The aim of this study was to investigate the relationship between the retinal nerve fiber layer
(RNFL) thickness and the refractive error of the eye by optical coherence tomography (OCT)
technique.
This study included 30 subjects with different refractive errors. A first measurement by
autorefractor was made and the results were checked in the trial frame. Then the main
measurement of the nerve fiber layer thickness was performed by the OPKO Spectral OCT
Slo on all the subjects right eyes. All the subjects were divided into five different groups
according to their ametropia.
The results in this study showed a significant correlation between the eye’s ametropia and the
retinal nerve fiber layer thickness when all 30 subjects were analyzed together. No significant
difference in RNFL-average thickness of the entire scanned area could be shown between the
different diagnostic groups in this study, except when comparing the higher hyperopes to the
emmetropes (p
-
iii
Innehållsförteckning
1. Introduktion ............................................................................................................................ 1
1.1 Frågeställning .............................................................................................................. 1
1.2 Ametropier ................................................................................................................... 1
1.2.1 Emmetropi ................................................................................................................. 1
1.2.2 Myopi ........................................................................................................................ 1
1.2.3 Hyperopi .................................................................................................................... 2
1.2.4 Astigmatism .............................................................................................................. 2
1.3 Retinas anatomi ........................................................................................................... 2
1.3.1 Pigmentepitellagret .................................................................................................... 3
1.3.2 Fotoreceptorernas yttre och inre segment ................................................................. 3
1.3.3 Yttre begränsande lagret ............................................................................................ 4
1.3.4 Nukleära och plexiforma lagren ................................................................................ 4
1.3.5 Nervfiberlagret .......................................................................................................... 4
1.4 Retinal utsträckning ..................................................................................................... 5
1.5 Retinal patologi............................................................................................................ 5
1.5.1 Drusen ....................................................................................................................... 5
1.5.2 Åldersrelaterad makuladegeneration ......................................................................... 5
1.5.3 Glaukom och dess påverkan på RNFL ...................................................................... 6
1.6 Optical Coherence Tomography ...................................................................................... 6
1.6.1 Principer för OCT ...................................................................................................... 7
1.6.2 Spectral OCT Slo ...................................................................................................... 7
1.6.3 Diagnostisering med hjälp av OCT ........................................................................... 7
1.6.4 OCT- bilden ............................................................................................................... 8
1.6.5 Tidigare studier ......................................................................................................... 8
2 Syfte ...................................................................................................................................... 10
3 Material och metoder ............................................................................................................ 11
3.1 Informationssökning ....................................................................................................... 11
3.2 Urval ............................................................................................................................... 11
3.3 Utrustning ....................................................................................................................... 12
3.4 Utförande ........................................................................................................................ 12
3.5 Analys av data ................................................................................................................ 14
4 Resultat .................................................................................................................................. 15
-
iv
4.1 Jämförelse mellan grupperna ......................................................................................... 15
4.2 Ametropiernas påverkan på RNFL ................................................................................ 16
4.3 Medelvärdet över hela området ...................................................................................... 18
5 Diskussion ............................................................................................................................. 19
6 Slutsats .................................................................................................................................. 22
Tackord ..................................................................................................................................... 23
Referenser ................................................................................................................................. 24
Bilagor ...................................................................................................................................... 27
-
1
1. Introduktion
1.1 Frågeställning
Skiljer sig tjockleken på retinas nervfiberlager (RNFL) mellan hyperopa, emmetropa
samt myopa ögon och hur ser i så fall sambandet ut mellan refraktionsfel och nervfiberlagrets
tjocklek?
1.2 Ametropier
Ametropi är ett generellt begrepp för det refraktiva läget hos ögat som vidare kan
kategoriseras som myopi, hyperopi och/eller astigmatism. I ett öga med någon form av
ametropi bryts inte parallella ljusstrålar så att de fokuseras och skapar en skarp bild på retina
under avslappnade ackommodativa förhållanden. Enheten som används för att mäta ögats
brytkraft är dioptrier (D) och den gäller även för att ange styrkan på korrektionsglaset för en
viss ametropi (Grosvenor, 2007). Studier har visat att ärftliga faktorer har en signifikant roll
för att utveckla refraktionsfel, men även miljöfaktorer såsom närarbete har betydelse
(Hammond, Snieder, Gilbert & Spector, 2001).
1.2.1 Emmetropi
Med emmetropi avses det tillstånd då inget brytningsfel förekommer, ögat är rättsynt.
Parallellt infallande ljus bryts till en skarp bild på retina då ackommodationen är avslappnad.
Synskärpan bör vara god (≥ 1,0) på både avstånd och nära, förutsatt att en tillräcklig
ackommodationsamplitud på 40 cm finns (Grosvenor, 2007).
1.2.2 Myopi
Myopi är då parallellt infallande ljusstrålar bryts till en tänkt punkt framför retina. Det
finns olika orsaker till myopi, för lång axiallängd eller för starkt brytande medier (cornea och
den kristallina linsen) (Grosvenor, 2007). Vid förekomst av myopi men i mindre omfattning
är det en kombination av att axiallängden och mediernas brytkraft inte faller inom ramen för
de normala värdena som hos ett emmetropt öga. Mer omfattande myopi (≥ 4,0 D) beror på att
ögats axiallängd befinner sig utanför de normala gränserna (Sorsby, Benjamin, Davey,
Sheridan, & Tanner, 1957 se Rosenfield, 2006a). Även en senare studie menar att
axiallängden är den huvudsakliga parametern för både myopi och hyperopi (Young,
Metlapally & Shay, 2007). Myopi kan korrigeras med konkava linser för att reducera
brytningen av ljuset så att dess fokus flyttas längre bort och hamnar på retina (Elliott, 2007).
Myopi definierades som sfäriskt refraktionsfel på minst -0,50 D (Cortinez, Chiappe &
Iribarren, 2008).
-
2
1.2.3 Hyperopi
Hyperopi är då parallellt infallande ljusstrålar bryts till en tänkt punkt bakom retina.
Precis som för myopi finns det olika orsaker till hyperopi, för kort axiallängd eller för svagt
brytande medier. Sorsby et al. (1957) se Rosenfield (2006a) visade liknande samband som för
myopi mellan mängden hyperopi och orsaken till densamma. Hyperopi över +4,0 D visade sig
bero på för kort axiallängd, medan lägre grad hyperopi berodde på en kombination av att
axiallängden och de brytande medierna inte hamnade inom normala gränser. Hyperopi kan
korrigeras med konvexa linser för att bryta ljuset ytterligare så att det fokuseras på retina
(Elliott, 2007). Hyperopi anses vara ögats sfäriska ekvivalent ≥ +0,50 D (Cortinez, Chiappe &
Iribarren, 2008).
1.2.4 Astigmatism
Astigmatism innebär att strålarna från till exempel ett punktformigt objekt inte avbildas som
en punkt utan som två fokallinjer. Fokallinjerna bildas på grund av att ljuset bryts olika i olika
snitt i ett astigmatiskt öga, där snitten oftast ligger 90º mot varandra. Astigmatism korrigeras
med cylinderglas, och det är det svagast brytande snittet som anger axelläget för
cylinderglasets placering (Rosenfield, 2006b). Styrkan på astigmatismen anges av differensen
mellan de två olika snittens brytstyrka. Det är den kristallina linsen och cornea tillsammans
som står för mängden astigmatism i ett öga. Den totala astigmatismen är summan av den
lentikulära och corneala astigmatismen (Grosvenor, 2007). Hur astigmatism påverkar just
RNFL är fortfarande relativt outrett. Hwang, Lee, Kim, Lee och Yoo (2012) gjorde dock ett
försök att börja utreda sambandet mellan RNFL-tjockleken och inducerad astigmatism mätt
med OCT. Man fann att RNFL-tjockleken visade på ett tunnare värde då man mätte med
toriska kontaktlinser (+1.50 −3.25 D × 90°) och (+1,50 -3,25 D × 180°) hos försökspersoner
med sfärisk ekvivalent inom ±1,0 D. Slutsatsen man fann var att OCT-mätningar påverkas av
astigmatiska förändringar inducerade av kontaktlinser.
1.3 Retinas anatomi
Retina är det lager mellan choroidea och vitreous som omvandlar ljusenergin till
nervsignaler. Retina är uppbyggd av tio olika lager med olika sorters celler och funktion.
Yttre delen av retina får sin blodförsörjning från choroideas kapillärbädd medan den centrala
retinalartären, som når retina genom optiska disken, försörjer de inre lagren av retina. Två
kapillärnätverk formas, det djupa kapillärnätverket i det inre nukleära lagret och det ytliga
kapillärnätverket i nervfiberlagret eller ganglioncellslagret (Remington, 2005).
-
3
Vidare följer lite fakta om de olika lagren i retina som är av störst intresse för detta
arbete, uppräknade i ordning från det yttersta till det innersta.
1.3.1 Pigmentepitellagret
Retinas pigmentepitellager (RPE) består av kubiska celler som innehåller de två
pigmenten melanin och lipofuscin. Epitellagret har tre huvudsakliga funktioner. Det hjälper
till att upprätthålla näthinnans funktion genom att fagocytera, bryta ner och transportera bort
skräpmaterial som blir över då tapparna och stavarnas yttersegment nybildas (Liles, Newsome
& Oliver, 1991). När fagocytosen störs och interaktionen mellan receptorcell och RPE inte
fungerar som den ska uppkommer det patologiska tillståndet Retinitis Pigmentosa (RP)
(Bergmanson & Frishman, 2010). I ett inledande stadie för RP är det stavarnas receptorceller
som påverkas, men i ett senare stadie påverkas även tapparna (Kanski, 2007).
Epitelcellerna växer sig större i närheten av ora serrata, som är den plats där övergången
till ciliarkroppens pigmentepitel sker. Pigmentepitellagret har en så stark förbindelse med
choroidea att då näthinneavlossning äger rum sker oftast separationen mellan RPE och
fotoreceptorerna (Remington, 2005). Denna företeelse kallas även för Pigment epithelium
detachment, (PED) (Kanski, 2007).
1.3.2 Fotoreceptorernas yttre och inre segment
Detta lager består av tapparna och stavarnas yttre och inre segment. Tapparna är de
receptorceller som gör färgseendet och bra visus under ljusa förhållanden möjligt. Tapparna är
Figur 1: Bilden visar blodkärlen i retina, optiska disken till vänster
och makula i centrum. Bild från National Eye Institute:s hemsida.
-
4
mest koncentrerade till makula, som är den plats där vårt centrala seende görs möjligt.
Stavarna däremot är de receptorceller som används under mörka förhållanden och de är
spridda över retina men dominerar i perifera delen av synfältet (Bergmanson & Frishman,
2010). Det yttre segmentet består av cirka 2000 diskar som innehåller synproteinet opsin.
Stavarna innehåller rhodopsin och tapparna innehåller opsin inställt för långa, mellan - och
korta våglängder (Young, 1976).
1.3.3 Yttre begränsande lagret
Det yttre begränsande lagret (external limiting membrane) är inget sant membran utan
det uppträder som ett slags nätverk vid granskning i mikroskop. Det består av desmosoma
kopplingar mellan Müllerceller och receptorceller. Müllercellerna är stora, komplexa celler
som sträcker sig från det yttre begränsande lagret till det inre begränsande lagret. Dessa celler
har en betydande roll för bland annat nedbrytningen av glutamat, behålla jämvikt i den joniska
miljön och för att lagra glykogen (Remington, 2005).
1.3.4 Nukleära och plexiforma lagren
Det yttre nukleära lagret består av tapparna och stavarnas kroppar och dess kärnor med
cytoplasma. Det yttre plexiforma lagret består av tapparna och stavarnas axoner. Det inre
nukleära lagret består av kärnorna från alla retinas olika celler. Det inre plexiforma lagret är
det lager där retinas celler formar synapser (Remington, 2005).
Efter det inre plexiforma lagret följer ett lager med ganglionceller (Bergmanson &
Frishman, 2010).
1.3.5 Nervfiberlagret
Nervfiberlagret består av ganglioncellernas axoner. Nervfibrerna radierar i ett
karaktäristiskt mönster mot optiska disken, där de myeliniseras och bildar synnerven.
Lokaliseringen av nervfiber i nervfiberlagret förklarar mönstret för hur synfältsbortfall
associerat till vissa patologiska tillstånd ser ut (Remington, 2005). Medeltjockleken för
nervfiberlagret hos den normala befolkningen skiljer sig lite mellan studier men enligt en
studie är den 100,1 µm. Tunnare nervfiberlager sammankopplas med högre ålder, den vita
befolkningen jämfört med latinamerikanska eller asiatiska befolkningen, längre axiallängd
eller mindre optisk disk (Budenz, Andeson, Varma, Schuman, Cantor, Savell, Greenfield,
Patella, Quigley & Tielsch, 2007). En annan studie menar på ett lite tjockare medelvärde för
nervfiberlagret på 109 µm (Alamouti & Funk, 2003).
-
5
Det allra innersta lagret kallas för det inre begränsande lagret och är det lager som
förbinder retina med vitreous (Remington, 2005).
1.4 Retinal utsträckning
Då ett myopt öga växer i axialled sträcks även retina ut i samband med detta. På så sätt
reduceras densiteten av de retinala nervcellerna (Chui, Yap, Chan & Thibos, 2004).
Sambandet mellan utsträckningen av retina och det perifera seendet hos myopa ögon har
utretts. Enligt Chui et al. (2004) är utsträckningen av retina en primär orsak till den sämre
upplösningsförmågan i det perifera seendet hos myoper jämfört med emmetroper. Vid ett
refraktivt fel på -15 D dubbleras utrymmet mellan nervcellerna och den perifera
upplösningsförmågan halveras.
1.5 Retinal patologi
1.5.1 Drusen
Drusen är vit-gula avlagringar, restmaterial från RPE som ansamlas mellan RPE och
choroidea. Drusen försämrar RPE:s funktion och det drabbar fotoreceptorerna sekundärt
genom att de inte kan nybildas som de ska. Det finns olika kliniska klassifikationer av drusen,
hårda, mjuka och kalcifierade. Drusen förekommer i stor utsträckning hos den äldre delen av
befolkningen och uppkommer spontant på grund av retinas åldrande (Kanski, 2007 ).
1.5.2 Åldersrelaterad makuladegeneration
Åldersrelaterad makuladegeneration (AMD) är en multifaktoriell sjukdom som orsakas
av både genetiska faktorer och miljöfaktorer. Det är den vanligaste orsaken till uttalad
synnedsättning hos personer över 50 år i hela västvärlden (Sayen, Hubert & Berrod, 2011).
Det är fortfarande oklart hur sjukdomen uppkommer, men ett antal bakomliggande
riskfaktorer är kända. Dessa faktorer är ålder, rökning, ärftlighet, hjärt- och kärlsjukdomar,
etnisk tillhörighet, diabetes, ljus irisfärg, linsgrumlingar och övervikt (Taie, Nolan & Neelam,
2006 ).
AMD klassificeras som torr (atrofisk) eller våt (kärlnybildande) typ (Kanski, 2007).
I den torra formen av sjukdomen sker en långsamt tilltagande celldöd hos RPE men även hos
fotoreceptorerna och hos choroidala blodkärl. Ofta ses drusen i ett begynnande stadie.
Pigmentförändringar på retina kan även ses som överpigmenterade eller bleka områden (Taie,
Nolan & Neelam, 2006). Utbredningen av de atrofiska områdena i retina blir allt större och
choroidala blodkärl blir allt mer framträdande. Vid den tidpunkt då dessa förändringar når
makulaområdet försämras synen väsentligt (Kanski, 2007).
-
6
Ibland nybildas choroidala blodkärl och klassificeringen lyder då under våt eller
exudativ AMD. Våt AMD är mindre vanligt förekommande – cirka 10 % av alla fall (Kanski,
2007). De nybildade blodkärlen är sköra och läcker vätska. Retina förtjockas och det bildas
ansamlingar av proteiner och lipider, så kallade exsudat, från de läckande kärlen.
Vätskeläckage och blödningar i makula medför att fotoreceptorerna där så småningom dör
och det centrala seendet går förlorat. Ett vanligt symptom är krokseende, så kallad
metamorfopsi som ofta uppkommer i samband med vätskeansamlingarna (Kanski, 2007).
1.5.3 Glaukom och dess påverkan på RNFL
Glaukom är ett samlingsnamn på en rad olika sjukliga degenerativa tillstånd i ögat som
ofta ses i samband med förhöjt ögontryck. Om ögontrycket stiger över det normala leder det
till skador på retinas nervfibrer och fotoreceptorer. Patienten drabbas av synfältsbortfall som
ett resultat av detta (Kanski, 2007).
Ett tidigt tecken på framtida synfältsdefekter är strukturella förändringar av RNFL och
den optiska disken. Att tidigt upptäcka dessa förändringar är till stor hjälp för att i ett tidigt
stadie diagnosticera och följa utvecklingen av glaukom (Tuulonen & Airaksinen, 1991). Det
är medelvärdet för RNFL-tjockleken samt tjockleken i den inferiora kvadranten som bäst
skiljer friska ögon från ögon med glaukom (Mok, Lee & So, 2003). Vid glaukom påverkas de
yttersta nervfibrerna i retina först och det förklarar varför det tidiga synfältsbortfallet är
perifert (Remington, 2005). Cup-disk kvoten är ytterligare en faktor som kan vara ett tidigt
tecken på glaukom. Cup-disk kvoten är bredden på cuppen i relation till bredden på optiska
disken (i den horisontella meridianen). Normalt sett är detta värde inte större än 0,2/1 eller
0,3/1 men ett öga med glaukom har ofta ett värde på 0,5/1 eller mer (Grosvenor, 2007).
1.6 Optical Coherence Tomography
Optical Coherence Tomography (OCT) är en avbildningsmetod för att skapa
högupplösta bilder av olika vävnader i genomskärning. Man kan med OCT-teknik bland annat
avbilda retina, vitreous, optiska nerven samt ögats främre segment (Kanski, 2007).
OCT är en modern teknik som påminner om ultraljudsteknik men istället för ljud
används ljus av en viss våglängd. OCT har kommit att spela en allt viktigare roll inom
modern ögonsjukvård. Man kan med hjälp av denna teknik undersöka bland annat makula och
optiska disken samt mäta näthinnans olika lager. Man kan på så sätt även upptäcka,
diagnostisera samt noggrant följa utvecklingen av sjukliga förändringar i retina (Wojtkowski,
Leitgeb, Kowalczyk, Bajraszewski & Fercher, 2002). Enligt Wojtkowski et al. (2002) är
anledningen till OCT-teknikens stora framgång att den har en hög känslighet och precision
-
7
och en longitudinell upplösning på några mikrometer. Vidare anses också att det är en stor
fördel att patienten inte behöver utsättas för någon fysisk kontakt med apparaten. En stor
pupill och klara medier är båda förutsättningar för en bra OCT-bild. Resultatet av en mätning
presenteras med en färgkod, grön: 95 % av den normala befolkningen hamnar inom dessa
gränser, gul representerar 5 % av den normala befolkningen och röd representerar 1 % av den
normala befolkningen (Denniston & Murray, 2009).
1.6.1 Principer för OCT
Eftersom ultraljudsteknik har vissa likheter med OCT-teknik brukar ibland jämförelser
dem emellan göras. På grund av ljusets hastighet så kan ekon från ögat inte mätas av
omedelbart. Därför använder OCT en speciell optisk mätteknik, så kallad låg-koherent
interferometri. Bildtagningen med en OCT kan göras med betydligt högre upplösning än med
ultraljud. Upplösning är ett mått på hur små detaljer som kan avbildas. Den höga
upplösningen är mycket betydelsefull för att ögats strukturer ska kunna avbildas. En OCT har
upplösning i två olika riktningar; i axiell riktning och i transversell riktning. När retinas olika
lager ska studeras är den axiella upplösningen av störst betydelse (Schuman, Puliafito &
Fujimoto, 2004).
1.6.2 Spectral OCT Slo
Ljuskällan som används är en infraröd Super Luminescent Diode (SLD) med en
våglängd på 830nm. Ljuset projiceras på retina genom ett X-Y Galvano-Scanning
spegelsystem som kan röra strålen i en horisontell, vertikal, diagonal eller cirkulär rörelse. En
interferometer slår samman reflekterat ljus från retina med reflekterat ljus från en
referensspegel. Ett interferensspektrum uppstår på så sätt. Interferensen mäts sedan av med
hjälp av en spektrometer som sänder de återvändande signalerna till en dator som genererar
själva OCT-bilden. (OPKO Instrumentation, LLC., USA).
1.6.3 Diagnostisering med hjälp av OCT
Enligt tidigare studier är OCT en väletablerad och säker metod för att diagnostisera och
följa sjukliga förändringar i retina. För patienter med misstänkt Retinitis Pigmentosa
undersöker man fotoreceptorernas yttre och inre segment med hjälp av OCT (Mitamura,
Mitamura-Aizawa, Nagasawa, Katome, Equchi & Naito, 2012).
När det gäller glaukom är OCT till stor hjälp för att tidigt upptäcka förändringar hos
RNFL och optiska disken, följa utvecklingen hos förändringarna samt för att ställa en diagnos
(Tuulonen & Airaksinen, 1991). Wang, Qiu, Lu, Sun, Liao, Chen och Zhang (2012) menar att
-
8
tunnare RNFL är ett tidigt tecken på glaukom och därför är det viktigt att även undersöka
sambandet mellan tunnare RNFL och myopi.
OCT har fått en betydande roll för att diagnostisera och till viss del behandla AMD
(Pierro, Zampedri, Milani, Gagliardi, Isola & Pece, 2012). Enligt Pierro et al. är spectral
domain optical coherence tomography en betydligt säkrare metod än time domain stratus
OCT för att upptäcka förändringar i retina som uppträder i samband med AMD. Man menar
att man bland annat kan upptäcka exsudat, drusen, PED och utvärdera förtjockning av makula
som alla är viktiga komponenter för att upptäcka och diagnostisera AMD.
1.6.4 OCT- bilden
En bild av nervfiberlagret visas i färgskala med gult och rött som representerar tjockare
områden och grönt och blått som representerar tunnare områden (Nemeth, Shea, DiSclafani &
Schulter s. 103, 2008).
1.6.5 Tidigare studier
Wang et al. (2012) menar att tunnare RNFL är ett tidigt tecken på glaukom. Vidare
förklaras att myopi är vanligt förekommande över hela världen och att det betyder en ökad
risk för glaukom hos dessa individer. Därför är det viktigt att undersöka sambandet mellan
RNFL tjockleken och myopi (Wang et al., 2012 ; Budenz, Michael, Chang, McSoley & Katz,
2005).
I Kina utförde Wang et al. (2012) en studie för att undersöka sambandet mellan myopi
och RNFL tjockleken med två olika mätmetoder. Man fann då att medelvärdet för
nervfiberlagrets tjocklek hade ett signifikant samband med ögats axiallängd och sfäriska
ekvivalent mätt med spectral domain OCT-teknik. Dock hittades ingen positiv korrelation
Figur 2: Bilden visar retina i genomskärning producerad av den
OCT kamera som användes i studien. Området mellan de vita
strecken i bildens överkant visar retinas nervfiberlager. Uppe till
vänster anges bildens kvalitet som 9 på en skala 1-10.
-
9
mellan nervfiberlagrets tjocklek och ögats axiallängd då scanning laser polimetri (SLP)
användes som mätmetod.
I Hong Kong genomfördes en studie mellan oktober 2005 till april 2006 på 115 friska
individer med varierande grad myopi (Leung, Mohamed, Leung, Cheung, Chan, Cheng, Lee,
Leung, Rao & Lam, 2006). Studien gick ut på att undersöka sambandet mellan RNFL
tjockleken och ögats axiallängd/refraktionsfel med hjälp av OCT-teknink. En grupp med 75
ögon med sfärisk ekvivalent över -6,0 D jämfördes med 40 ögon mellan -6,0 D och -0,50 D
som ögats sfäriska ekvivalent. Leung et al. menar att en av de mest synhotade ögonsjukdomen
som är associerat till myopi är glaukom. En väldigt viktig del för att diagnosticera glaukom är
just mätning och utvärdering av RNFL. Därför menar man i den här studien att det är av stor
betydelse att känna till om det existerar någon korrelation mellan mätningar på RNFL och
ögats axiallängd/refraktionsfel och i så fall hur sambandet ser ut. Det man fann var att
tjockleken på RNFL varierar med ögats axiallängd och refraktionsfel och RNFL blev då
tunnare ju högre myopi/längre axiallängd som existerade. En slutsats som drogs var att man
alltid bör ta hänsyn till axiallängd/refraktionsfel vid mätningar av RNFL i syfte om att
utvärdera glaukom.
I Kalifornien genomfördes en studie för att jämföra hur väl olika metoder kunde skilja
ögon med tidiga tecken på glaukom från normala ögon. Man avbildade optiska disken och
RNFL med optical coherence teknik, scanning laser polimetri och confocal laser
ophthalmoskopi på 46 ögon med begynnande glaukom och 46 normala ögon. Resultatet
visade att kombinationen av RNFL tjockleken mätt med OCT och cup-disk kvoten mätt med
SLP gav den högsta diagnostiska säkerheten (Badalá, Nouri-Mahdavi, Raoof, Leeprechanon,
Law & Caprioli, 2007).
Hösten 2009 påbörjades en studie för att utreda sambandet mellan RNFL-tjockleken och
ögats axiallängd. De 45 försökspersonerna fördelades jämnt mellan tre olika grupper; kort,
mellan och lång axiallängd. Resultatet av studien visade att RNFL-tjockleken varierar med
ögats axiallängd, men man bevisade också att axiallängden och den sfäriska ekvivalenten för
varje försöksperson hade ett starkt samband. Slutsatsen som drogs var att man bör ta hänsyn
till sambandet mellan RNFL-tjockleken och ögats axiallängd/refraktionsfel då man jämför
RNFL-tjockleken med genomsnittliga värden (Savini, Barboni, Parisi & Carbonelli, 2011).
-
10
2 Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka hur sambandet mellan tjockleken på retinas
nervfiberlager och ögats ametropi ser ut.
-
11
3 Material och metoder
3.1 Informationssökning
Studien inleddes med en litteratursökning. Medierna som användes var PubMed,
Google scholar samt Web of Science med sökord som optical coherence tomography,
refractive errors, oct, retinal nerve fiber layer thickness, RNFL, retina och axial length.
Information hittades även i kurslitteratur för optikerprogrammet på Linnéuniversitetet i
Kalmar, samt litteratur tillhörande universitetsbiblioteket i Kalmar.
3.2 Urval
Studien innefattade 30 högerögon hos 30 friska frivilliga individer, som blev undersökta
under tidsperioden mars till april 2012. Könsfördelningen var 28 kvinnor och 2 män.
Ålderskriterierna för att delta i studien var myndighetsgränsen på 18 år samt en övre gräns på
45 år för att utesluta naturliga åldersförändringars påverkan. Med åldern minskar RNFL
tjockleken och minskningen är cirka 0.53 µm per år (Alamouti & Funk, 2003). Det krävdes att
deltagaren inte hade någon pågående sjukdomsbild relaterat till ögon och syn. Inga särskilda
krav fanns på kön eller refraktionsfel.
Försökspersonerna delades in i fem olika grupper enbart utifrån refraktionsfel. De olika
gruppernas klassificerades efter sfärisk ekvivalent då astigmatism förekom. De olika
gruppernas kriterier var följande:
grupp 1: högre hyperoper ≥+4,0 D, 5 försökspersoner.
grupp 2: lägre hyperoper +3,75 till +0,50 D, 5 försökspersoner.
grupp 3: emmetroper -0,25 till +0,25 D, 5 försökspersoner.
grupp 4: lägre myoper -0,5 D till -3,75 D, 10 försökspersoner.
grupp 5: högre myoper ≥-4,0 D, 5 försökspersoner.
Gränserna för de olika ametropierna sattes med anledning av resultat från tidigare studie som
definierat begreppen hyperopi, myopi samt emmetropi (Cortinez, Chiappe & Iribarren, 2008).
Gränsen för de högre ametropierna sattes vid ±4,0 med anledning av att över denna gräns
orsakas ametropin primärt av fel axiallängd (Sorsby et al., 1957 se Rosenfield 2006a).
Anledningen till varför en högre myopi grupp och en högre hyperopi grupp förekom var för
att enklare kunna finna skillnader i RNFL tjockleken, koppla samman den med axiallängden
och på så sätt även finna stöd för studiens hypotes.
För att kunna utvärdera de eventuella ametropierna hos försökspersonerna användes
autorefraktor som objektivt utgångsvärde med följande avstämning av värdena i provbåge. På
-
12
detta sätt erhölls ett så sanningsenligt refraktionsvärde som möjligt för att sedan kunna placera
försökspersonerna i någon av de fem grupperna. Enligt tidigare studie skiljer sig
autorefraktorvärdet med en Topcon KR-8000 +0.11 +/- 0.34 D från patientens subjektiva
refraktion (Pesudovs & Weisinger, 2004).
Information om studien för att hitta försökspersoner gick ut via sociala medier, e-post
till samtliga optikerstudenter vid Linnéuniversitetet samt personlig kontakt. Samtliga som
valde att delta fick muntlig och skriftlig information om studien och dess syfte och ett
informerat samtycke (bilaga 1) delades ut och signerades.
3.3 Utrustning
I studien användes den kombinerade autorefraktorn och keratometern Topcon
autokerato-refractometer KR 8100P (Topcon Europe Medical B.V., Capelle a/d IJssel,
Nederländerna) för att ta fram försökspersonens refraktionsvärde. OCT kameran som
användes för den huvudsakliga OCT-mätningen var av typen OPKO Spectral OCT Slo
(OPKO Instrumentation, LLC., USA). Utöver detta användes även en låda med provglas,
provbåge och pd-mätare.
3.4 Utförande
Studien genomfördes i rum nummer 4 i optikerprogrammets undersökningskorridor,
Linnéuniversitetet i Kalmar. Om försökspersonerna bar kontaktlinser avlägsnades dessa innan
Figur 3: OCT kameran OPKO Spectral
OCT Slo som användes i studien.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov.proxy.lnu.se/pubmed?term=%22Pesudovs%20K%22%5BAuthor%5D
-
13
undersökningen. För att kunna utesluta de personer som föll utanför underökningens kriterier
tillfrågades de i ett tidigt skede om sin ögonhälsa och ålder. Försökspersonens födelsedata
samt kön noterades i protokollet som skapats för att lättare kunna samla in all data på
smidigast möjliga sätt, se bilaga 2.
Personens objektiva refraktion mättes med autorefraktor efter instruktioner om att
slappna av. Mätningen genomfördes enligt tillverkarens instruktioner med den automatiska
mätfunktionen aktiverad. Tre godkända mätvärden togs per öga och därefter räknades ett
medelvärde för varje öga fram automatiskt. För att undvika ett felaktigt refraktionsvärde
kollades styrkorna av med lösa provglas. Försökspersonen fick ha en provbåge som justerades
in efter personens mått. I provbågen gjordes sedan en subjektiv avstämning av refraktionen
med autorefraktorvärdet som utgångspunkt. Styrkan på sfären togs fram enligt metoden
högsta möjliga plus för bästa synskärpa (Elliott, 2007). Värdet noterades i protokollet som
försökspersonens refraktion.
Den huvudsakliga undersökningen med OCT genomfördes sedan på samtliga 30
försökspersoner. Då bildtagningen skulle ske fanns ett antal parametrar att justera för att få en
bra OCT-bild. OCT-mätningen gjordes endast på höger öga men patienten hade båda ögonen
öppna. Rumsbelysningen sänktes ner till 0,3 lux för att öka pupillstorleken och på så sätt få en
bild med högre kvalité. Försökspersonen justerades in och bildtagningen ägde rum i enlighet
med tillverkarens bruksanvisning (OPKO Instrumentation, LLC., USA). Försökspersonen
uppmanades att upprätthålla en stabil fixation på instrumentets fixeringsobjekt. Den speciella
RNFL inställningen hos instrumentet valdes och sedan togs en bild automatiskt. Genom att ett
cirkulärt område på 3,4mm runt den Optiska disken skannades av mätte på så sätt
instrumentet RNFL-tjockleken för motsvarande område. Totalt räknades ett medelvärde för
sammanlagt tre mätningar fram och resultatet visade RNFL-tjockleken i fyra olika kvadranter
nämligen följande; superiort, inferiort, nasalt och temporalt (OPKO Instrumentation, LLC.,
USA). Vidare följde analys av bilden föreställande RNFL, och dess tjocklek för varje
kvadrant samt medelvärdet för hela området noterades i ovan nämnda protokoll.
Instrumentet anger själv om bilden som tagits har tillräckligt hög kvalitet för att räknas
som pålitlig. På en skala 1-10 är 7 gränsen för vad som kan räknas som en tillräckligt bra bild
medan 10 räknas som helt optimalt. Faktorer som kan påverka vilken kvalitet bilden får är
pupillstorlek, ögonrörelser och dålig fixation hos patienten samt ett fel inställt instrument i
relation till pupillen (OPKO Instrumentation, LLC., USA). I den här studien användes endast
bilder med ett värde på minst 7 på skalan, men merparten av bilderna som togs hamnade på 9.
-
14
Om bilden som togs hamnade på 6 eller lägre på skalan togs bilden om tills ett mer lyckat
resultat erhölls.
3.5 Analys av data
Medelvärden för deltagarnas ålder, RNFL-tjockleken för fyra olika kvadranter (nasalt,
temporalt, inferiort och superiort) och medeltjockleken över hela det mätta området räknades
fram för alla deltagare tillsammans samt för respektive diagnostisk grupp. All mätdata
avidentifierades och sammanställdes genom att införas i Microsoft Excel 2007, där
beräkningar genomfördes med hjälp av bland annat multipla oberoende t-test, samt att tabeller
och grafer skapades. I en regressionsanalys gjordes beräkningar om det fanns någon
signifikant korrelation mellan refraktionsfel och RNFL-tjocklek. Då kontroll gjordes för att se
om resultaten var statistiskt signifikanta accepterades ett p-värde på p
-
15
4 Resultat
Totalt deltog 30 försökspersoner i studien och samtliga försökspersoners värden kunde
användas i studien då alla uppfyllde kriterierna för att medverka. I resultatet redovisas alltså
mätningarna från samtliga försökspersoners högerögon. Anledningen till att studien endast
genomfördes på högerögat för varje deltagare var för att utesluta att vänsterögat skulle visa på
liknande resultat. Försökspersonerna var mellan 19 och 42 år med en medelålder på 23,5±4,8
år.
4.1 Jämförelse mellan grupperna
Försökspersonerna delades in i 5 olika grupper utifrån refraktionsfel. De diagnostiska
grupperna klassificerades efter sfärisk ekvivalent. De olika grupperna var som tidigare nämnt,
grupp 1 högre hyperoper, grupp 2 lägre hyperoper, grupp 3 emmetroper, grupp 4 lägre
myoper samt grupp 5 högre myoper. Fördelningen mellan grupperna blev 5 försökspersoner i
grupp 1,2,3 och 5 samt 10 försökspersoner i grupp 4. Totalt sträcker sig försökspersonernas
sfäriska ekvivalenta refraktionsvärde mellan +7,25 D och -10,0 D med ett medelvärde på
-0,71±3,99. Figur 4 visar medelvärdet och standardavvikelsen för nervfiberlagrets tjocklek
över det hela skannade området runt den optiska disken för respektive grupp.
Figur 4: Medelvärdet samt standardavvikelsen för RNFL-tjocklekens medelvärde för varje
grupp.
5 st. 5 st.
5 st. 10 st. 5 st.
0
20
40
60
80
100
120
140
Grupp 1 Grupp 2 Grupp 3 Grupp 4 Grupp 5
RN
FL-t
jock
leke
n (
µm
)
-
16
Multipla oberoende t-test användes för att utreda om det fanns någon signifikant
korrelation mellan nervfiberlagrets medeltjocklek för hela det skannade området för de olika
diagnostiska grupperna. Emmetroperna (grupp 3) utgjorde kontrollgrupp och de övriga fyra
grupperna jämfördes mot denna grupp med hjälp av funktionen oberoende t-test i Excel 2007.
Medelvärdet för RNFL-tjockleken för varje grupp samt p-värdet som erhölls efter att ha
jämfört varje grupp mot emmetroperna presenteras i tabell 1. Ingen signifikant skillnad för
RNFL-tjocklekens medelvärde för hela det skannade området kunde finnas mellan grupperna,
förutom jämförelsen mellan de högre hyperoperna mot kontrollgruppen då en signifikant
skillnad kunde ses (p < 0,05).
Tabell 1: Medelvärdet för nervfiberlagrets tjocklek i µm för varje diagnostisk grupp och
samtliga p-värden.
hyperoper ≥+4,0 hyperoper
-
17
Figur 5: De fyra kvadranternas samt medelvärdets RNFL-tjocklek för samtliga 30
försökspersoner.
Värdena i tabell 2 ger ett mått på hur signifikant korrelationen mellan nervfiberlagrets
tjocklek och ametropin är. Förutom den temporala kvadranten (p =0,41) visade alla övriga
mätområden på en god signifikans (p < 0,01).
Tabell 2: Tabell över korrelationskoefficienten (r), p-värdet och grafens funktion för varje
kvadrant samt för medelvärdet över hela området.
kvadrant korrelationskoefficient p-värde regressionsekvation
superiort 0,627 0,00021 y = 2,5682x + 130,25
inferiort 0,621 0,00025 y = 3,1488x + 135,73
nasalt 0,472 0,00842 y = 2,1846x + 88,91
temporalt 0,156 0,40935 y = -0,5258x + 80,53
medel 0,577 0,00085 y = 1.8247x + 108,86
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10
Medel
Superiora kvadranten
Inferiora kvadranten
Nasala kvadranten
Temporala kvadranten
Linjär (Medel)
Linjär (Superiora kvadranten) Linjär (Inferiora kvadranten) Linjär (Nasala kvadranten)
Linjär (Temporala kvadranten)
-
18
4.3 Medelvärdet över hela området
Då värdet på medeltjockleken på nervfiberlagret för hela området (en cirkulär skannings
area på 3,4 mm runt den optiska disken) kan återspegla resultatet på ett enklare sätt redovisas
här endast dessa mätningar. I figur 6 visas grafen för nervfiberlagrets medeltjocklek över hela
det skannade området för varje enskild försöksperson.
Figur 6: Nervfiberlagrets medeltjocklek över hela det mätta området för samtliga
försökspersoner.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
-15 -10 -5 0 5 10
RN
FL-t
jock
lek
(µm
)
Ametropi (D)
medel RNFL
Linjär (medel RNFL)
-
19
5 Diskussion
Denna studie jämför hur tjockleken på retinas nervfiberlager varierar med ögats
ametropi. Resultatet av studien visar en signifikant korrelation mellan ögats ametropi och
nervfiberlagrets tjocklek. På så sätt erhålls stöd för teorin bakom denna studie. Med undantag
för den temporala kvadranten visade alla de övriga kvadranterna samt medeltjockleken över
det hela skannade området ha en god signifikant korrelation med befintlig
ametropi/refraktionsfel. Resultatet av studien visar dock att det inte gick att statistiskt
säkerställa ett samband mellan emmetropernas RNFL-tjocklek och alla de fyra övriga
grupperna. Endast de högre hyperoperna jämfört med emmetroperna visade en signifikant
skillnad i RNFL-tjocklek. Det kan bero på att urvalet var för litet i varje diagnostisk grupp i
studien för att kunna visa detta samband.
Det förväntade resultatet i studien var att RNFL blir tunnare med ökad myopi. Alltså
förväntades grupp 5, som hade en sfärisk ekvivalent på -4.0 D och över, att ha tunnast RNFL.
En teori om att hyperoper borde ha tjockare RNFL än emmetroper fanns också, men inga
tidigare studier för att undersöka RNFL-tjockleken hos hyperoper kunde finnas. De
förväntade resultaten kunde alltså stödjas med hjälp av denna studie, men inte vid jämförelsen
grupperna emellan utan då alla försökspersoners värden analyserades och jämfördes mot
varandra visades en god signifikant korrelation mellan refraktionsfel och RNFL-tjocklek. Det
här sambandet är som nämnt i introduktionen viktigt att känna till då man använder OCT i
syfte om att diagnostisera och följa olika patologiska tillstånd. Även då man jämför en
patients RNFL-tjocklek med genomsnittliga värden bör man ta hänsyn till patientens
axiallängd/refraktionsfel (Savini et al., 2011). Men då möjlighet att mäta axiallängd ibland
inte finns, är det av stor vikt att känna till hur sambandet mellan ögats RNFL-tjocklek och
refraktionsfel ser ut på grund av att man med väldigt enkla medel kan ta reda på en persons
refraktionsfel. Resultatet i studien är på så sätt användbart för kliniker inom ögonhälso vården
som utnyttjar OCT.
Den högsta hyperopen (+7,25 D) i studien hade en medeltjocklek på nervfiberlagret på
124 µm. Den högsta myopen (-10,0 D) hade ett motsvarande värde på 99 µm. Då Budenz et.
al (2007) värde på den genomsnittliga RNFL-tjockleken används har hyperopen 24 µm
tjockare och myopen endast 1,1 µm tunnare nervfiberlager än normalt. Det kan bero på att
den högre myopen i denna studie har en myopi som beror mer på de brytande medierna än på
axiallängden. Används istället Alamouti och Funks (2003) värde på den genomsnittliga
-
20
RNFL-tjockleken som referens så har hyperopen 15 µm tjockare nervfiberlager och myopen
10 µm tunnare än normalt.
Om man istället jämför försökspersonerna med tjockast respektive tunnast
nervfiberlager så är dessa värden 127 µm för en hyperop, +5,25 D och 78 µm för en myop,
-8,25 D. Det skiljer alltså 49 µm mellan dessa två försökspersoner. Hyperopen hade 27 µm
tjockare nervfiberlager än normalt och myopen 22 µm tunnare nervfiberlager än normalt
enligt Budenz et. al (2007). Används istället Alamouti och Funks (2003) värde på den
genomsnittliga RNFL-tjockleken som referens så hade hyperopen 18 µm tjockare
nervfiberlager och myopen 31 µm tunnare än normalt.
Hur försökspersonernas eventuella astigmatism kan ha påverkat resultatet i studien är
oklart då inga tidigare studier gjorts för att utreda astigmatismens påverkan på
nervfiberlagrets tjocklek. Men i stort sett alla (28 av 30) försökspersoner i denna studie hade
som mest astigmatism på 1,0 D. Det tas ej hänsyn till astigmatismens påverkan i denna studie.
En försöksperson med astigmatism -3,0 D och myopi -6,75 D deltog i denna studie. En
uttunning av RNFL kunde i detta fall ses, men om det endast beror på myopin eller en
kombination av astigmatismen och myopin är oklart men det skulle vara intressant att utreda
vidare.
Hwang et al. (2012) gjorde ett försök att börja utreda sambandet mellan RNFL-
tjockleken och inducerade astigmatiska förändringar mätt med OCT. Hypotesen i studien var
att förändringar i astigmatism kan påverka OCT-mätningar på grund av distorsion av den
retinala bilden. Man fann att RNFL blev tunnare med toriska kontaktlinser (+1.50 −3.25 D ×
90°) och (+1,50 -3,25 D × 180°) hos 30 försökspersoner med sfärisk ekvivalent inom ±1,0 D.
Man mätte först RNFL-tjockleken utan kontaktlins, sedan mättes RNFL igen då man
inducerat astigmatism med hjälp av kontaktlinserna. Inducerad med-regeln astigmatism, det
vill säga med kontaktlinsen (+1.50 −3.25 D × 90°) medförde ett tunnare medelvärde för
RNFL-tjockleken samt tunnare i den superiora kvadranten. Inducerad mot-regeln astigmatism,
det vill säga med kontaktlinsen (+1,50 -3,25 D × 180°) medförde ett tunnare medelvärde för
RNFL-tjockleken samt tunnare i de nasala och temporala kvadranterna. Slutsatsen man fann
var att OCT-mätningar påverkas av astigmatiska förändringar inducerade av kontaktlinser.
Denna studie undersöker hur emmetropi, hyperopi och myopi påverkar tjockleken på
retinas nervfiberlager. Det hade varit intressant att fortsätta undersöka hur astigmatism
påverkar OCT-mätningar av nervfiberlagret och dess tjocklek då det fortfarande är relativt
outrett. Att en torisk kontaktlins påverkar vet man (Hwang et al., 2012) men fortsatt forskning
-
21
med den senaste OCT-tekniken på sanna astigmatiska ögon skulle vidareutveckla och förklara
uttunningen av nervfiberlagret ytterligare.
Något som kan ha påverkat denna studie var att det gjordes en snabb avstämning av
autorefraktorns refraktionsvärde i en provbåge. För att vara helt säker på att ett korrekt värde
för försökspersonens ametropi användes i studien hade en cykloplegisk refraktion krävts men
det är inget som kunde gjort någon större skillnad för resultatet i den här studien. Detta gäller
främst för hyperoper som kan ge ett falskt refraktionsvärde då de ackommoderar.
För att utveckla just den här studien för fortsatt forskning inom området kan det vara
intressant att upprepa studien men med ett större urval med lika könsfördelning och lika
fördelning mellan grupperna. Optimalt vore att göra en cykloplegisk refraktion samt att helt
utesluta astigmatiker för att säkerställa att resultatet av studien inte påverkas av dessa faktorer.
-
22
6 Slutsats
Denna studie visar att det går att statistiskt säkerställa ett samband mellan ögats ametropi och
det retinala nervfiberlagrets tjocklek. Nervfiberlagret i retina blir tunnare med ökad myopi och
tjockare med ökad hyperopi. Dock visade jämförelsen mellan grupperna i denna studie att
endast de högre hyperoperna jämfört med emmetroperna hade en signifikant skillnad i RNFL-
tjocklek
-
23
Tackord
Tack…
… till min handledare Oskar Johansson för stöd och hjälp under hela arbetet.
… till Baskar Theagaryan för hjälp med statistiken.
… till Karthikeyan Baskaran för all hjälp med Oct:n.
… till Peter Lewis för hjälp med att hitta artiklar.
… till samtliga deltagare i studien som gjort detta arbete möjligt.
… till alla mina klasskompisar som har varit bra sällskap på biblioteket.
… till dem som korrekturläst arbetet.
-
24
Referenser
Alamouti, B. & Funk, J. (2003) Retinal thickness decreases with age: an OCT study. The
British journal of ophthalmology, 87(7), 899-901.
Badalá, F., Nouri-Mahdavi, K., Raoof, D. A., Leeprechanon, N., Law, S. K. & Caprioli, J.
(2007) Optic Disk and Nerve Fiber Layer Imaging to Detect Glaucoma. American
journal of ophthalmology, 144(5), 724-732.
Bergmanson, J. P. G. & Frishman, L. (2010) Retina. I: J. P. G. Bergmanson (red.), Clinical
ocular anatomy and physiology (s. 155-167) (17:e upplagan). Houston: Texas eye
research and technology center.
Budenz, D. L., Andeson, D. R., Varma, R., Schuman, J., Cantor, L., Savell, J., Greenfield, D.
S., Patella, V. M., Quigley, H. A. & Tielsch, J. (2007) Determinants of normal retinal
nerve fiber layer thickness measured by stratus OCT. Ophthalmology, 114(6), 1046-
1052.
Budenz, D. L., Michael, A., Chang, R. T., McSoley, J. & Katz, J. (2005) Sensitivity and
specificity of the StratusOCT for perimetric glaucoma. Ophthalmology, 112(1), 3-9.
Chui, Y. P., Yap, K. H., Chan, H. L. & Thibos, N. (2005) Retinal stretching limits peripheral
visual acuity in myopia. Vision Research, 45(5), 593-605.
Cortinez, M. F., Chiappe, J. P. & Iribarren, R. (2008) Prevalence of refractive errors in a
population of office-workers in Buenos Aires. Ophthalmic Epidemiology, 15 (1), 10-16.
Denniston, A. K. O. & Murray, P. I. (2009) Oxford handbook of ophthalmology (2:a
upplagan). Oxford: Oxford university press.
Elliott, D. B. (2007) Introduction to the primary eye care examination. I: D. B. Elliott (red.)
Primary eye care (s. 12-27) (3:e upplagan). Edinburgh: Butterworth- Heinemann.
Grosvenor, T. (2007) Primary care optometry (5:te upplagan). St. Louis: Butterworth-
Heinemann.
Hammond, C. J., Snieder, H., Gilbert, C., E. & Spector, T., D. (2001) Genes and environment
in refractive error: a twin eye study. Investigative Opthalmologica & Visual Science,
42(6), 1232-1236.
Hendricks, T. J. W., de Brabander, J., Vankan-Hendricks, M. H. P., van der Horst, F. G.,
Hendrikse, F. & Knottnerus, J. A. (2009) Prevalence of habitual refractive errors and
anisometropia among Dutch schoolchildren and hospital employees. Acta
Ophthalmologica, 87(5), 538-43.
Hwang,Y. H., Lee, S. M., Kim, Y. Y., Lee, M. Y. & Yoo C. (2012) Astigmatism and optical
coherence tomography measurements. Graefe's Archive for Clinical and Experimental
Ophthalmology, 250(2), 247-254.
Kanski, J. J. (2007) Clinical ophthalmology - a systemic approach (6:e upplagan). Edinburgh:
Butterworth-Heinemann.
Leung, K., Mohamed, S., Leung, K. S., Cheung, C. Y., Chan, S. L., Cheng, D. K., Lee, A. K.,
Leung, G. Y., Rao, S. K. & Lam, D. S. C. (2006) Retinal nerve fiber layer
measurements in myopia: an optical coherence tomography study. Investigative
Ophthalmology & Visual Science, 47(12), 5171-5176.
Liles, M. R., Newsome, D. A. & Oliver, P. D. (1991) Antioxidant enzymes in the aging
human retinal pigment epithelium. Archives of Ophthalmology, 109(9), 1285-1288.
http://www.google.se/url?sa=t&rct=j&q=graefes%20arch%20clin%20exp%20ophthalmol&source=web&cd=1&ved=0CCYQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.springerlink.com%2Flink.asp%3Fid%3D101559&ei=u2mWT7rrFsv04QTqn9VG&usg=AFQjCNGpfzCvpBX29yCzaITsZtU-_xoKqQhttp://www.google.se/url?sa=t&rct=j&q=graefes%20arch%20clin%20exp%20ophthalmol&source=web&cd=1&ved=0CCYQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.springerlink.com%2Flink.asp%3Fid%3D101559&ei=u2mWT7rrFsv04QTqn9VG&usg=AFQjCNGpfzCvpBX29yCzaITsZtU-_xoKqQ
-
25
Mitamura, Y., Mitamura-Aizawa, S., Nagasawa, T., Katome, T., Equchi, H. & Naito, T.
(2012) Diagnostic imaging in patients with retinitis pigmentosa. The Journal of Medical
Investigation, 59(1-2), 1-11.
Mok, K. H., Lee, V. W. & So, K. F. (2003) Retinal nerve fiber layer measurement by optical
coherence tomography in glaucoma suspects with short-wavelength perimetry
abnormalities. Journal of Glaucoma, 12(1), 45-49.
National Eye Institute:s hemsida: http://www.nei.nih.gov/index.asp.
Nemeth, S. C., Shea, C., DiSclafani, M. & Schulter, M. (2008) The posterior segment. I: A.
Lens, S. C. Nemeth & J. K. Ledford (red:er), Ocular anatomy and physiology (s. 84-
106) (2:a upplagan). Thorofare: SLACK Incorporated.
Pesudovs, K. & Weisinger, H. S. (2004) A comparison of autorefractor performance.
Optometry and Vision Science, 81(7), 554-8.
Pierro, L., Zampedri, E., Milani, P., Gagliardi, M., Isola V. & Pece, A. (2012) Spectral
domain OCT versus time domain OCT in the evaluation of macular features related to
wet age-related macular degeneration. Clinical Ophthalmology, 6, 219-223.
Remington, L., A., (2005) Clinical anatomy of the visual system (2:a upplagan). St. Louis:
Butterworth Heinemann.
Rosenfield, M. (2006a) Refractive status of the eye. I: W. J. Benjamin (red.), Borish’s clinical
refraction (s. 5) (2:a upplagan). St. Louis: Butterworth-Heinemann citerar Sorsby, A.,
Benjamin, D., Davey, J. B., Sheridan, M. & Tanner, J. M. (1957) Emmetropia and its
aberrations. London: Her Majesty’s Stationery Office.
Rosenfield, M. (2006b) Refractive status of the eye. I: W. J. Benjamin (red.), Borish’s clinical
refraction (s. 11-12) (2:a upplagan). St. Louis: Butterworth-Heinemann.
Savini, G., Barboni, P., Parisi, V. & Carbonelli, M. (2011) The influence of axial length on
retinal nerve fibre layer thickness and optic-disc size measurements by spectral-domain
OCT. The British Journal of Ophthalmology, 96(1), 57-61.
Saw, S., Gazzard, G., Koh, D., Farook, M., Widjaja, D., Lee, J. & Tan, D. T. (2002)
Prevalence rates of refractive errors in Sumatra, Indonesia. Investigative Ophthalmology
& Visual Science, 43(10), 3174-80.
Sayen, A., Hubert, I. & Berrod, J. P. (2011) Age related macular degeneration. La Revue du
Praticien, 61(2), 159-164.
Schuman, S. J., Puliafito, A. & Fujimoto, G. (2004) Optical Coherence Tomography of
Ocular Diseases (2:a upplagan). Thorofare: SLACK Incorporated.
Taie, R. A., Nolan, J. & Neelam, K. (2006) Age-related macular degeneration. I: F. Eperjesi
& S. Bettany (red:er) Nutrition and the eye – a practical approach (s. 193). Edinburgh:
Butterworth-Heinemann.
Tuulonen, A. & Airaksinen, P. J. (1991) Initial glaucomatous optic disc and retinal nerve fiber
layer abnormalities and their progression. American journal of ophthalmology, 111(4),
485-490.
Wang, G., Qiu, K. L., Lu, X. H., Sun, L. X., Liao, X. J., Chen H. L. & Zhang, M. Z. (2012)
The effect of myopia on retinal nerve fibre layer measurement: a comparative study of
spectral- domain optical coherence tomography and scanning laser polarimetry. The
British Journal of Ophthalmology, 95(2), 255-260.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov.proxy.lnu.se/pubmed/15252356http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/journals/152/
-
26
Wojtkowski, M., Leitgeb, R., Kowalczyk, A., Bajraszewski, T. & Fercher, F. A. (2002) In
vivo human retinal imaging by Fourier domain optical coherence tomography. Journal
of Biomedical Optics, 7(3), 457-463.
Wong, T. Y., Foster, P. J., Hee, J., Ng, T. P., Tielsch, J. M., Chew, S. J., Johnson, G. J. &
Seah, S. K. L. (2000) Prevalence and risk factors for refractive errors in adult Chinese in
Singapore. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 41(9), 486-94.
Young, R. W. (1976) Visual cells and the concept of renewal. Investigative Ophthalmologica
& Visual Science, 15(9), 700-725.
Young, T. L., Metlapally, R. & Shay, A. E. (2007) Complex trait genetics of refractive error.
Archives of Ophthalmology, 125(1), 38-48.
-
Bilagor
Bilaga 1
Institutionen för naturvetenskap
Examensarbete
Informerat samtycke – En OCT studie
Vad går mitt arbete ut på:
Syftet med studien är att undersöka hur sambandet mellan tjockleken på näthinnans
nervfiberlager och ögats synfel ser ut.
Så går det till: Först görs en väldigt snabb och enkel inledande mätning för att mäta av ögats
eventuella refraktionsfel med en så kallad autorefraktor samt att dessa värden snabbt kollas av
i provbåge. Sedan mäts tjockleken på näthinnan med en så kallad OCT- kamera som tar en
bild in i ögat genom att ljus av en viss våglängd riktas mot ögat och ljusstrålar reflekteras från
olika lager och strukturer tillbaka till apparaten och bearbetas där.
Tiden för mätningarna är cirka 20 minuter sammanlagt, och du som försöksperson utsätts vare
sig för risker eller obehag. Registreringen av mätningarna kommer endast att göras med
födelsedata och kön. All mätdata avidentifieras i rapporten och ingen obehörig kommer att få
tillgång till resultaten.
Jag har muntligt och skriftligen informerats om studien och har tagit del av ovanstående
skriftliga information. Jag är medveten om att mitt deltagande i studien är fullt frivilligt och
att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.
Jag samtycker till att delta:
………………………………………………………….
Underskrift
Namn: ……………………………… Datum: ………………….
Emelie Steirud [email protected]
mobil: 073-xxx xxxx
Handledare: Oskar Johansson
Leg.Optiker (Bsc Optom.), Universitetsadjunkt
Adress: Linnéuniversitetet, 391 82 KALMAR
www.lnu.se. Besöksadress: Smålandsgatan 26A, Kalmar
-
Bilaga 2
Emelie Steirud
Examensarbete 2012, Linnéuniversitetet i Kalmar.
Protokoll:
Ametropi Födelsedata Kön RNFL-tjocklek
S/ I / N /T / Av. (µm)
-
Kalmar Växjö
391 82 Kalmar
Tel 0480-446200
Lnu.se