1

Hva trenger kommunen å vite omDRG, diagnosekoding, pasientdata

Hanne Thürmer

Overlege STHF Notodden, DRG kodeansvarInteresse for finansieringssystemerFolkevalgt i Notodden kommune,Leder hovedutvalg for helse og sosialLeder norsk indremedisinsk forening

2

Samhandlingsreformen;Andre sektorer betyr mer for helsa

enn helsevesenet

22.04.23 Side 3

Regjeringens 5 hovedgrep

– Klarere pasientrolle - medvirkning

– Ny fremtidig kommunerolle –sørge for ansvar

– Økonomiske insentiver – styrke 1. linjen

– Utvikle spesialisthelsetjenesten slik at den bruker sin spesialiserte kompetanse mer

– Tydeligere prioriteringer – store pasientgrupper

Målet er sammenhengende tjenester, mer forbyggende innsats, større vekst til kommunens helsetjeneste enn spesialisthelsetjenesten

22.04.23 Side 4

Finansielle virkemidler • Kommunal medfinansiering, 20% av befolkningens

bruk av sykehus (medisinske DRG somatikk)

• Kommunen får finansielt ansvar for utskrivingsklare pasienter fra første dag ( 4000/døgn i 2012)

• Kommunal plikt til å etablere Øhj-døgntilbud, dvs akuttsenger. 4330 kroner per døgn (plikt fra 2016)

• Styrke akuttmedisinsk kompetanse i kommunen, øke krav til legevaktene (gradvis innfasing)

Kommunal medfinansiering• Kommunen skal betale for sine innbyggeres bruk av

sykehus, og redusere evt. overforbruk!

• Betale 20% av de medisinske DRG-poengene, dvs betale for de som ikke blir operert. En pasient som ligger på en kirurgisk avdeling uten å bli operert får en medisinsk DRG. Observasjon av magesmerter, fall, lindrende.

• Betale for pasientene når spesialisthelsetilbud ikke lenger er nødvendig for å fullføre behandling. UTKLARE har fått stort fokus!

5

Kommunal medfinansiering• Kirurgiske DRG har gjennomgående høyere vekt

enn medisinske DRG.• DRG systemet passer best for det som kan deles

opp i enkelthendelser. Det passer ikke så godt for sammenhenger, rehabilitering, kroniske sykdommer med behov for flere innleggelser.– Snitt kir. DRG = 1,5 (60 000, ikke KMF)– Snitt med. DRG = 0,82 (33 000, 20% = 6600)– Gjennomsnitt poliklinikk = 0,03 DRG (1 200, 20% er 240)

• Poliklinikk, også kir pol, gir medisinske DRG• Ikke psyk, rus, private poliklinikker

6

DRG poeng=pengeren slags valuta

På sykehus gjøres ”alt” om til DRG poeng

En gjennomsnittspasienter lik 1,0 DRG poeng

= 40 000 kroner20% av ett poeng

=ca 8 000 kr

Aktivitetsbaserte inntekter

ISF = Innsatsstyrt finansiering, innført 1997DRG=Diagnoserelatert gruppe

Poengsystem for å beregne prisen for ett pasientopphold.

DRG-satsen økes årlig, baseres på reelle kostnader i testsykehus, ny beregning 2. hvert år

Ikke regning basert på faktisk kostnad per pasient, men gjennomsnittspriser for pasientgrupper

Mange tusen diagnoser samles i grupper (DRG), forsøk på å standardisere

2012 kostet en DRG 38 209, i 2013 blir den 39 447 (ca 40 000)

22.04.23 Side 9

Sykehusstatistikk en gullgruve for kommunen

• Lite statistikk fra fastleger, legevakt, sykehjem?

• Kommunen kan få ”alt” om sine innbyggeres bruk av spesialisthelsetjenesten:– Diagnoser, operasjoner og utredninger per pas/innbygger

– Når på døgnet akuttinnleggelser skjer - beredskap

– Hvem som legger inn- AMK, legevakt, fastlege, direkte

– Liggetid, reinnleggelser, viderehenvisninger til andre

– Hva de skrives ut til – hjem, annet sykehus, sykehjem?

– Nyttig for planlegging av kommunens helsetjeneste!

Hva inngår en DRG-vekt?• Hovediagnose

– ”Hovedtilstand” for helsehjelp

• Bidiagnoser– Ubegrenset antall, men må være ”relevante” for det

aktuelle oppholdet

• Prosedyrer – Hva ble gjort? Dette skiller kirurgiske fra medisinske DRG. Operasjon, Paemaker, cellegift, gastroskopi

• Alder, kjønn, liggetid, utmåte, døgnskille, ligger i journalinformasjonen

10

Hovedtilstand er nøkkelbegrepet• ”Hovedtilstand” for helsehjelp

– Kan være en diagnose - hjerteinfarkt– Kan være et symptom – brystsmerter– Kan være at pasientens demens krever mest

ressurser, selv om innlagt for noe annet– Kan være en kontaktårsak – unormalt rtg-funnKan være en annen sykdom enn det man ble lagt inn

for. Kom inn for utredning av lav blodprosent. Faller og brekker lårhalsen på sykehuset, og opereres. Hovedtilstand blir lårhalsbruddet, ikke den lave blodprosenten.

11

Hva kreves for å komme i en DRG?• Hovediagnose

– Den ”hovedtilstand” helsehjelp ble gitt for– Ikke innleggelsesdiagnose, ikke tentativ diagnose,

men ”fasiten” ved utskrivning

• Bidiagnoser– Andre tilstander som ble tatt hensyn til

• Prosedyrer – særlig operasjoner, større ting• Alt skal dokumenteres i journal• Revisjon på koding, statistisk kontroll av feil, retting

ved lukking, sammenlikning med andre. ”Regningen kvalitetssikres av mange”

12

Andre momenter som bidrar til en DRG

• Bidiagnose• Kompliserende diagnoser• Tilleggsykdommer• Flytter pasienten opp et hakk totalt,

ikke tillegg for hver bidiagnose• Liggetid for å finne ”langligger” for noen få

diagnoser – amputasjoner, hjerneslag• Prosedyrer

• Operert ja/nei og hva slags operasjon• Respirator og intensivkoder

• Rehabilitering – bare kompleks i sykehus• Poliklinikk – inngår i DRG-systemet

Eksempler:Akutte brystsmerter, ringer legevakt, inn via

ambulanse, høyt blodtrykk, kjent angina, 4 dagerDRG

1. ”falsk alarm” – ikke nytt infarkt: 0,342. Angina pectoris –ikke infarkt: 0,553. Akutt hjerteinfarkt – ukomplisert: 0,91

4. Akutt hjerteinfarkt + hjerte- og nyresvikt 1,65. Akutt hjertestans+respirator, intensiv 3,26. Akutt infarkt + utblokking: 0,91+2,7 3,6

Kommunens regning fra 2 700 – 28 800

De vanligste pasientene med KMFPasientgrupper som kan bli ”mer kommunale”

Sykdom DRG KMF- 20%

KOLS –forverring med innleggelse 1,01 8 080

Lårhalsbrudd med opr. pga dårlig strøing 2,53 0

Diabetes II med høyt blodsukker 0,76 6 080

Hjertesvikt forverring pga medisintull

1,41 11 300

Akutt forvirring uten annen sykdom 0,86 6 880

Akutt forvirring + kjent annen sykdom

1,52 12 160

Magesmerter/forstoppelse, kvalme 0,42 3 360

Magesmerter etc + hjerte/lungesykdom 0,71 5 680

Falltendens, utrygghet, ellers frisk 0,86 6 880

Falltendens, utrygghet +andre sykdommer

1,52 12 160

Demens, Parkinson 0,94 7 600

Kan sykehusene skrive regning med gaffel?

DRG skal gjenspeile reelle kostnader, gjennomgang av testsykehus hvert 2. år som grunnlag for DRG-satsen

Mange diagnoser er delt i ukomplisert eller komplisert, den kompliserte gir høyere vekt. Det er i 2012 bare to trinn, fra 2013 vil det bli tre trinn i DRG for samme hoveddiagnose, ukomplisert, litt komplisert og mer komplisert. Hjerneslag, ellers frisk, 1-30 dager 1,05 8 400

Hjerneslag, ligger 1-30 dager, lungebetennelse 1,77 14 160

Hjerneslag, ellers frisk, ligger 45 dager 2,31 18 400

Lungebetennelse ukomplisert 0,73 5 840

Lungebetennelse, med hjertesvikt 1,48 11 840

Kommunen bør vite..• Fast pris for samme type pasienter på alle

sykehus i Norge, uansett hva man velger å gjøre• Ikke betaling per døgn, samme pris om man

ligger 2 eller 20 døgn, om man undersøkes mye eller lite

• Hvis UTKLARE tas ut raskt frigjøres sengekapasitet. Det kan gi rom for mer planlagt aktivitet som kan kreve KMF.

• Ett sykehusopphold= en samle-DRGRjukan – Notodden –Skien – Rjukan=1

• Langliggere kan få tillegg, må ligge lenge• Rehabilitering har takst per gang/døgn

Hva bør kommunen legge vekt på?

• Kommunen skal betale for sine innbyggeres bruk av sykehus, og helst redusere bruken!

• Kommunen har overtatt en stor økonomisk, faglig og politisk risiko enten man legger inn på sykehus eller etablerer lokalt tilbud.

• Mange innleggelser som kan håndteres kommunalt vil ha en KMF på 5 000-10 000 kroner. En reinnleggelse kan koste mer enn å la pasienten ligge utklar 1-2 dager for å etablere kommunalt tilbud med trygghet. Det kommunale tilbudet bør ikke bli dyrere enn å bruke sykehus, se på volum og behov?

• Kvalitet, kontinuitet, avklarte behandlingsplaner gir trygghet. • Pasientopplæring hindrer innleggelser og reinnleggelser, lærings- og

mestringstilbud !!• Fastlegene bør tettere inn i oppfølging etter sykehus, samarbeide både

med hjemmebaserte tjenester og sykehus.

18

Fastlegene og legevakt?• Fastlegene bør tettere inn i oppfølging før og etter sykehus,

samarbeide både med hjemmebaserte tjenester og sykehus.• ”The missing link” i samhandlingsreformen?• Legevakt legger inn fra sykehjem, ofte uten tilstrekkelig

kjennskap til behandlingsplan, pasientens ønsker.• Legevakt interkommunalt – tilgang til journalsystemer. Ofte blir

innleggelse det tryggeste – men er det mulig å utvikle bedre systemer ??

• Lege-til-lege kontakter må også utvikles?? – hindre innleggelser• Samhandling utfordrende både internt i spesialisthelsetjenesten

og internt i og mellom kommuner, ikke bare mellom sykehus og kommune.

19

22.04.23 Side 20

Regjeringens 5 hovedgrep

– Klarere pasientrolle - medvirkning

– Ny fremtidig kommunerolle –sørge for ansvar

– Økonomiske insentiver – styrke 1. linjen

– Utvikle spesialisthelsetjenesten slik at den bruker sin spesialiserte kompetanse mer

– Tydeligere prioriteringer – store pasientgrupper

Målet er sammenhengende tjenester, mer forbyggende innsats, større vekst til kommunens helsetjeneste enn spesialisthelsetjenesten

21

Innsatsstyrt finansiering, DRG og KMF – det er mye å sette seg inn i!

Finansielle virkemidler virker! Reformen må gå seg til – vi får lære sammen