hva vil legen vite? - legeforeningen · 2019. 10. 31. · •blodprøver og radiologi vil ofte...

Hva vil legen vite?

Hva trenger du å vite ?

Hva får du vite?

Hva gjør du med det du

får vite ?

Seksjonsoverlege Ole J Greve

Diagnostisk trakt

Abdominal symptomer

Klinisk undersøkelse

allmennlege

Henvisning

utredning

Alvorlig sykdom

John Murtaghs strategi i

allmennmedisin• Hva er den mest sannsynlige diagnosen?

• Hvilke alvorlige tilstander må jeg ikke overse?

• Hvilke tilstander blir ofte oversett (Fallgruver)

• Kan pasienten ha en av de klassiske

imitatortilstandene ?

• Forsøker denne pasienten å formidle noe helt annet?

«Dørklinkesymptomet»

Rødt flagg/ alarm symptom

• Symptomer og tegn som dere er spesielt

oppmerksom på.

Tilgangen og kvaliteten på diagnostiske tjenester er

avgjørende for kvaliteten på den tjenesten dere

leverer.

• Handlingsprogram og pakkeforløp håper jeg har gjort

tilgangen til 2. linje lettere og mer forutsigbar for

allmenn medisin.

• Allmenn legen tar en aktiv del i den diagnostiske

prosessen hos 80-90 % av cancer pasientene

Varsel symptomer

• Plutselig buksmerter

• •Haematemese

• Uforklarlig vekttap

• Endret tarmfunksjon mer i mer enn 3 uker

• Uforklarlig vaginal blødning eller utflod

• Blødning etter samleie

• Dysfagi

• Hematuri

• Feber

• Ny oppstått dyspepsi

• Vedvarende uforklarlig brekninger

Frequency of ‘warning signs of cancer’ in Norwegian general practice, with

prospective recording of subsequent cancer Ingebrigtsen et al

Family Practice 2013; 30:153–160

• Alarm signaler

• Omtrent 50 % av all kreft er relatert til abdomen.

• De fleste krefttilfeller oppdages hos pasienter med symptomer, selv om screening kan være nyttig i særskilte sykdomsgrupper.

• Kroppslige signaler har blitt gitt medisinsk betydning som gir grunnlag for legebesøk.

• Blant mange pasienter med antatt alarm symptomer ( rødt flagg) er det få som har KREFT.

• Dette er deres daglige utfordring – å skille kreft symptomer fra andre lidelser med liknende symptomer.

• Kliniske ferdigheter og kommunikasjon er deres redskap for å fange opp betydningen av symptomene som dere får presentert.

Kreft (alarm symptom) «warning signs

of cancer» (WSC))Lokaliserte symptomer:

• Et hvert sår som ikke gror

• Knuter eller klumper i legemet, spesielt i brystene, og selv om de er smertefrie

• Unormale blødninger fra naturlige legemsåpninger

• Forandringer i farge eller størrelse på vorter eller føflekker

• Vedvarende dårlig fordøyelse eller uregelmessigheter med avføringen

• Heshet eller hoste uten tydelig årsak

Generelle symptomer:

• Ufrivillig vekttap

• Uvanlig tretthet

• Uvanlig smerte

Abdominal symptoms in general practice: Frequency, cancer suspicions raised,

and actions taken by GPs in six European countries. Cohort study with

prospective registration of cancer

Knut Holtedahl et al Helion Volume 3, Issue 6, June 2017, Page e00328

• I en 10 dagers periode registrerte 493 allmennleger

alle konsultasjoner m.h.t. kjønn alder og spesifikke

abdominal symptomer.

• For pasienter med abd. symptomer ble data om andre

ikke spesifikke symptomer, legens diagnostiske

mistanke og trekk ved konsultasjonene notert.

• 8 måneder seinere ble data om cancer diagnosene

innhentet fra allmennlegen.

http://www.sciencedirect.com/science/journal/24058440/3/6

618002 pasienter N, DK, S,NL ,B, Sc

• 10 % hadde buk symptomer

• 441 hadde kreft 0,8 % - 86% nyoppdaget og 14%

tilbakefall.

• Abdominal symptomer hos 25 % av alle cancer

pasientene og 34% hos de med abdominal cancer.

Positiv prediktiv verdi for enhver cancer med

abdominal cancer var 2,1%

Symptomatiske pasienter med cancer

• Allmennlegen notert mistanke om cancer hos 66% av

pasientene som hadde cancer, mot 31% som ikke

hadde.

• Hos 25% av cancer pasientene hadde legen ikke

mistanke.

• Lab tester ble bestilt hos 45 % , imaging 10,4% og

henvisning til sykehus hos 20%.

• Studien som er referert ble utført i 2011 -2012

Basis for cancer mistanke

• Abdominal symptomer er vanlig og utløste cancer

mistanke hos flere pasienter enn kliniske funn og

intuisjon. Men intuisjon var sterkere assosiert med

senere kreftdiagnose.

• De som senere fikk påvist kreft ble dobbelt så ofte

henvist videre eller sendt til bilde diagnostikk.

Hvordan unngå forsinket diagnose.• Utfordringen er å unngå unødige forsinkelser.

• Med en liste på 12-1500 pasienter kan en

allmennpraktiker forvente 5-10 nye krefttilfeller i året.

• Økende alder gir økt kreftrisiko.

• Selv om det statistisk sett i gjennomsnitt går et par

måneder mellom hver gang dere har en pasient med

nyoppdaget kreftsykdom, arbeider dere daglig med å

utelukke kreft.

Bilde diagnostikk

• Sykehistorien og symptomer er bakteppet for deres kliniske mistanke om at det er noe alvorlig. « Er det noe alvorlig doktor?»

• Blodprøver og radiologi vil ofte danne grunnlag for deres beslutninger, men også gi opphav til usikkerhet og nye diagnostiske utfordringer.

• Skal den klinikken dere får presentert få rett prioritet og behandling i 2. linjetjenesten er det helt avgjørende med en god og målrettet henvisning.

• Blodprøver og bilde diagnostiske undersøkelser kan være avgjørende faktorer for hvordan videre behandling skal være

Hvor skjer forsinkelsene?

• Pasientforsinkelse

• Legeforsinkelse: i allmennpraksis – på sykehus

• Administrativ forsinkelse

Tidlig kreftdiagnostikk -

hvordan?

30% får kreft før 75 år

• 260000 har i løpet av livet fått kreft

• 100000 fårtil en hver tid behandling eller oppfølging

for kreft

• 11% er registrert med mer enn 1 kreftform

• 150000 er kreft overlevere d.v.s. har gått mer enn 5 år

siden kreftdiagnosen.

Akutt abdomen

• Varsel symptomer med alvorlige buksmerter krever

klinisk oppfølging med innleggelse og raske

terapeutiske avgjørelser.

• I slike tilfeller er ofte CT sammen med lab prøver og

klinikk avgjørende verktøy for å vurdere om kirurgisk

intervensjon er nødvendig.

• CT med klar indikasjon skreddersyr vi for vurdering

av aktuelle differensial diagnoser

CT abdomen

Fordeler

• Avklarer mange tilstander raskt.

• Ser beinstrukturer og kalk f. eks. steiner i urinveier, men ikke alle gallesteiner.

• Kan « ikke invasivt» påvise blødningskilder og mengde.

• Fysiologiske forhold

• Volum fremstille i flere plan.

• Har overtatt vanlig oversiktsbilder.

Ulemper

• Stråler

• Kostnad

• Tilfeldige funn med behov for oppfølging.

• Kontrastbruk – ubehag, reaksjoner og nyrefunksjon.Ved buk undersøkelser drikkes 2 l vann over kort tid.

• Vi vil vite om komorbiditet nyresvikt, diabetes hypertyreose etc.

Allmennlegen

• Dere ser pasienten og kjenner et helhetlig ansvar.

• I 2. linjetjenesten er oppgavene vi løser ofte mer

fragmenterte.

• Skal samspill innen helsetjenesten bli til pasientens

beste må vi bruke tilmålte ressurser på en effektiv

måte.

• Vi må gi hverandre verktøy som gjør at vi løser våre

oppgaver best mulig.

Utfordringene i deres møte med

radiologien er da:

• Hvem skal undersøkes.

• Hva vil man vite.

• Hvilke metode er mest egnet.

• God nok informasjon til optimal tolkning av

• bildediagnostikken.

• Forhold som kan innvirke på forberedelse,

• gjennomføring og forståelse av funn

Hvem skal undersøkes

• Dere vet:

• Alarmsymptomer må håndteres.

• Symptomer kan kreve videre utredning og

behandling.

• Det er skapt forventninger og krav om å få vite.

Mulighetene for hva «imaging» kan avklare har økt

dramatisk.

• Helseinformasjon og juridiske krav setter hele

helsetjenesten under press

Hva gjør man ved funn.

• Bekreftelse av klinisk mistanke – konsekvens og

kostnad.

• Tilfeldig funn – hvilken grad av sikkerhet må man ha.

Bilde diagnostikk vil gi mange tilfeldige funn som vil

gjøre pasient, primærlege og radiolog usikre.

• Når skal man følge opp med ny undersøkelse.

“Chasing a Ghost”: Factors That Influence Primary Care Physicians

to Follow Up on Incidental Imaging Findings

Ultralyd abdomen

Fordeler• Rask

• Billig

• Ufarlig, spesielt barn og gravide

• Krever lite forberedelse kan gjøres mer omfattende uten å starte på ny

• Dynamisk - motilitet

• Mindre følsom for metallartefakter enn CT og MR

• Kontrastforsterkning for avklaring

• Kan guide intervensjon

• Kan suppleres med Doppler.

Ulemper

• Er bruker avhengig -

• Viser ikke alltid steiner i

galleveier eller urinledere –

bare indirekte i form

obstruksjon

• Innsyn kan være begrenset.

• Krever noe samarbeid fra

pasienten.

Bilde diagnostikk i utredning av abdomen

Utredning

• Ultralyd 1. valg

• Alder, graviditet

komorbiditet etc. - hele

bilde må med når dere

velger modalitet.

• Pris og konsekvens av

funn

Akutt buk

• Henvisning – innleggelse –

kirurgisk vurdering.

• Tidligere diagnoser - ¼ mill.

i Norge lever med eller har

hatt kreft dette gir

utfordringer ved oppfølging.

Ultralyd lever

Påvise og karakterisere

Størrelse og kontur

Steatose – fettlever alkoholisk og ikke alkoholisk

( NASH/NAFLD) Oftest årsak til forhøyete leverprøver

Fokale forandringer:

vanligst er fokal fettinfiltrasjon

Cyste

Hemangiomer

Spørsmål om metastaser og benigne leverlesjoner.

Kontrastforsterket ultralyd kan karakterisere og påvise lesjoner.

Levercirrhose: størrelse, form/kontur, ascites.

Fibroscan kan nyttes for vurdering av cirrhose og fibrose utvikling

hos pasienter med kronisk leversykdom

Funn ved lever undersøkelser

• Et stort materiale på vel 45000 ultralyd undersøkelser

på sykehus i Tyskland viste funn av minst en av

følgende diagnoser i 15,1 %.

• Fokal fettinfiltrasjon 6,3%, lever cyste 5,8%,

hemangiomer 3,3%, FNH 0,2 % og adenom 0,04% - 19

stykker av de 45000

• Sammenheng mellom alder og benigne lever lesjoner.

Kaltenbach et al

Abdom Radiol (2016) 41:25–32

Prevalence of benign focal liver lesions: ultrasound investigation of 45,319 hospital

patients.

Primær lever cancer

• På verdensbasis 6. hyppigste cancerform, men med store

geografiske forskjeller.

• Vanligste årsak HCC er hepatitt B og kronisk hepatitt C,

alkohol røyking, aflatoksin og etterhvert syklig fedme.

• Primær skleroserende kolangitt er en risikofaktor for

cholangiocarcinom

Galleveier

• Galleveier

• Utvidet? intra eller ekstrahepatisk

• Årsak

• Stein ser man godt i galleblære ( faste er viktig)

• Polypper og stein kan skilles ved leie endring.

• Polypper behandles i lys av symptomer og

risikofaktorer, eventuelt følges med kontroll.

• Steiner i choledochus kan være vanskelig å se. Tidvis

nødvendig med MRCP for å avgjøre ( særlig ved små

konkrementer)

Pankreas

• Innsyn kan variere .

• Cyster, svulster og konkrementer kan påvises.

• Pankreas gang kan sees – er den utvidet

• Årsak – tumor kronisk pankreatitt

• Ved patologi kan CT og eller MR være nødvendig for

videre avklaring.

Milt

• Milten har halvmåne form med homogent og ensartet

ekko som er høyere enn lever. Milten er sjeldent

primært område med malignitet eller solide

forandringer som f eks lever og nyrer

• Størrelse

• Fokale lesjoner: Cyster

• Ved funn kan kontrastforsterket u.s. eller annen

modalitet være nødvendig

Urinveier

• Størrelse, agenesi, plassering bevegelighet avløp,

fokale forandringer.

• Vanligst cyster.

• Konkrementer kan sees, men CT er bedre særlig i

når de er lokalisert i urinleder. Infeksjon i nyren

vurderes bedre med CT, men ved abscess og drenasje

kan ultralyd være aktuelt.

Hovedpulsåre og kar

• God screening for størrelse.

• Mann, høy alder og røyking er dominerende risikofaktorer for utvikling av aortaaneurisme. Aneurismediameter på 5,5 cm eller en vekstrate på mer enn 10 mm på ett år regnes som behandlingsindikasjon.

• 30-dagersmortaliteten etter kirurgi er ca. 5 % når tilstanden opereres elektivt, men det er fortsatt høy dødelighet ved kirurgi for ruptur (20–40 %).

• I følge Up to date er prevalens ved screeningstudier mellom 4 og 8 %

Managing Incidental Findings on Abdominal CT: White Paper of the ACR Incidental

Findings Committee

Lincoln L. Berland, MD, Stuart G. Silverman, MD, Richard M. Gore, MD, William W. Mayo-Smith, MD, Alec J. Megibow, MD, MPH, Judy

Yee, MD, James A. Brink, MD, Mark E. Baker, MD, Michael P. Federle, MD, W. Dennis Foley, MD, Isaac R. Francis, MD, Brian R. Herts,

MD, Gary M. Israel, MD, Glenn Krinsky, MD, Joel F. Platt, MD, William P. Shuman, MD, Andrew J. Taylor, MD

Journal of the American College of Radiology

Volume 7, Issue 10, Pages 754-773 (October 2010) DOI: 10.1016/j.jacr.2010.06.013

Copyright © 2010 American College of Radiology Terms and Conditions

http://www.elsevier.com/termsandconditions

Fig 1

Journal of the American College of Radiology 2010 7, 754-773DOI: (10.1016/j.jacr.2010.06.013)



Fig 2




Fig 3




Fig 4




Fig 5




Dere kjenner pasienten

Hva vil radiologen vite !

• Nyrefunksjon. e GFR Behov for oppvæsking

• Allergiske reaksjoner

• Mobilitet

• Tidligere kirurgi – kjente sykdom som kan influere på

gjennomføring eller tolkning av undersøkelsen.

• Graviditet, amming

• Medikamenter som kan influere på nyrefunksjon for

eksempel ved kontrastbruk. For eksempel

Metformin- (ESUR retningslinjer sier nå at

Metformin ikke må stoppes med GFR mer 45.

Mellom 30 -45 stopp 48 t før og etter iv)

hva vil legen vite? - legeforeningen · 2019. 10. 31. · •blodprøver og radiologi vil ofte...

Documents