hvordan kan sygeplejersken på neurologisk afdeling … · web viewjeg ved godt at det er taget ud...
TRANSCRIPT
Hvordan kan sygeplejersken på neurologisk afdeling bruge patientinddragelse som et
redskab til at støtte patienten med critical illness polyneuropati (CIP)og/eller critical
illness myopati (CIM) til at tage aktiv del i egen rehabilitering?
Denne opgave handler om rehabilitering af patienter med critical illness polyneuropati
(CIP)og/eller critical illness myopati (CIM) på neurologisk afdeling.
Rehabiliteringen drejer sig ikke kun om den fysiske funktionsnedsættelse på grund af CIP og CIM,
men også i høj grad om generelle post-intensive fysiske, mentale og sociale problemer.
Patienten har overlevet en akut, kritisk sygdom og er nu vågnet op til en ny og belastende
diagnose. Patienten har et langt intensiv ophold bag sig og et langt rehabiliteringsforløb foran sig.
Patienten er hjælpeløs og afhængig af andre.
Patienten i centrum -
inddragelse og sammenhæng
Critical illness polyneuropati og
myopati
Rehabilitering på neurologisk
afdeling
2015
Sundhedsfaglig diplomuddannelse i professionspraksis. Den afsluttende opgave.
Charlotte Hede Madsen
Mit formål med denne opgave er at opnå en forståelse for patientens situation og betydningen af
patientinddragelse i samarbejdet mellem patient og sygeplejerske med henblik på at kunne støtte
patienten til aktiv deltagelse og dermed optimere rehabiliteringsforløbet.
Emnet belyses i et relationelt perspektiv ud fra Joyce Travelbees teori om menneske-til-
menneske- forhold og i et sundhedsfremmende perspektiv ud fra Aaron Antonovskys
mestringsteori og med sygeplejerske Sanne Angels ph.d.-studie ”Kampen for et liv, der er værd at
leve”.
IndholdIndledning..............................................................................................................................................1
Critical illness polyneuropati (CIP) og critical illness myopati (CIM)...................................................1
Et samfundsmæssigt perspektiv.....................................................................................................1
Et organisatorisk perspektiv...........................................................................................................1
Et sundhedsfagligt perspektiv.........................................................................................................2
Et patient perspektiv......................................................................................................................4
Afgrænsning af problemstilling......................................................................................................4
Formål................................................................................................................................................4
Problemformulering...........................................................................................................................4
Begrebsafklaring.................................................................................................................................5
Patientinddragelse..........................................................................................................................5
Rehabilitering.................................................................................................................................5
Metodebeskrivelse.................................................................................................................................6
Litteratursøgning................................................................................................................................6
Metode...............................................................................................................................................8
Hermeneutisk analyse........................................................................................................................8
Min forforståelse............................................................................................................................8
Teori...................................................................................................................................................8
Præsentation af Joyce Travelbee........................................................................................................9
Menneske-til-menneske-forhold....................................................................................................9
Præsentation af Aaron Antonovsky..................................................................................................10
Den salutogenetiske model..........................................................................................................11
Empiri...............................................................................................................................................11
Patientbeskrivelse fra min praksis....................................................................................................11
Præsentation af Sanne Angel...........................................................................................................13
Den meningssøgende proces........................................................................................................13
Rehabilitering som en kamp.........................................................................................................14
Kampen for mening i forhold til de professionelles støtte...........................................................14
Analyse og Refleksion...........................................................................................................................15
Et relationelt perspektiv...............................................................................................................15
Et sundhedsfremmende perspektiv..............................................................................................18
Konklusion............................................................................................................................................21
Metodekritik.........................................................................................................................................22
Perspektivering.....................................................................................................................................23
Referenceliste......................................................................................................................................24
Bilag 1 Dokumentation af systematisk søgning....................................................................................27
Indledning
Critical illness polyneuropati (CIP) og critical illness myopati (CIM)
Jeg er sygeplejerske på en neurologisk sengeafdeling som varetager udredning, behandling, pleje og
rehabilitering af patienter med neurologiske sygdomme (på nær apopleksi) og rehabilitering af
kognitivt skadede traumepatienter.
I denne opgave vil jeg sætte fokus på rehabilitering af patienter med critical illness polyneuropati
(CIP)og/eller critical illness myopati (CIM) opstået som komplikation til akut kritisk sygdom med
intensiv behandling og medførende svaghed af ekstremiteterne og respirationsmuskulaturen
(Mehrholz, Pohl, Kugler, Burridge, & Mückel, 2015).
Jeg vil starte med at beskrive emnet ud fra et samfundsmæssigt, et organisatorisk, et sundhedsfagligt
og et patient perspektiv.
Et samfundsmæssigt perspektiv
CIP og CIM kan føre til forsinket respiratorafvænning, markant forlænget intensivophold, forlænget
rehabilitering og dermed øgede udgifter (Ydemann, Eddelien , & Lauritsen, 2012).
CIP og CIM kan give patienten varigt funktionstab, reduceret livskvalitet (ibid.), øget morbiditet og
mortalitet (Mehrholz et al. 2015).
Effektiv forebyggelse, behandling og rehabilitering er vigtigt, da CIP og CIM har store menneskelige
konsekvenser og samtidig er en økonomisk omkostning både i regional og kommunal regi.
Denne opgave har fokus på effektiv rehabilitering.
Den fysiske rehabilitering af CIP og CIM er en kompleks intervention, som ikke er let at undersøge,
der mangler relevante randomiserede kontrollerede studier og videre forskning er påkrævet
(Mehrholz et al. 2015).
CIP og CIM har ikke egne diagnosekoder endnu. Jeg tænker, at det medfører manglende mulighed for
overblik ved hjælp af statistik og giver en begrænsning i forhold til forskning på området.
Et organisatorisk perspektiv
Neurologisk afdeling er et akut modtageafsnit med en fortravlet og uforudsigelig hverdag, hvilket er
en udfordring i forhold til planlægning og udførelse af rehabiliteringsforløb, som nemt kan blive
tilsidesat på grund af akutte opgaver. De strukturelle rammer er en organisatorisk problemstilling,
1
men det bliver ofte også en faglig problemstilling, hvor vi står I et dilemma mellem opfyldelse af
patienternes individuelle behov og en praksis med begrænsede ressourcer (Angel, Birtø, Aadal,
Holmgaard, Vestergaard & Nielsen, 2011) (Jensen & Johnsen, 2006, s. 27).
Et godt rehabiliteringsforløb kræver et velfungerende tværfagligt samarbejde.
Vores tværfaglige rehabiliteringsteam bestående af fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker,
social- og sundhedsassistenter og en læge har netop været på et tre dages kursusforløb i
interprofessionel læring og samarbejde (IPLS) sammen med vores ledelse.
Den korte definition på IPLS er:
”Når to eller flere faggrupper lærer med, af og om hinanden i et interagerende
samarbejde med inddragelse af patienten” (Dansk Selskab for Interprofessionel Læring
og Samarbejde i sundhedsvæsenet, 2015).
IPLS er baseret på international forskning som har vist positiv effekt på behandlingsresultater,
patienttilfredshed og samarbejde (Thuesen & Præstegaard, 2011). IPLS nævnes som en metode til at
skabe sammenhæng i patientforløb ved at forbedre samarbejdskultur og inddrage patienternes
perspektiv (ibid.).
I forbindelse med IPLS har vi fået italesat et fælles tværfagligt ønske om, at frigøre ressourcer og
flytte fokus fra konfliktfyldte rehabiliteringsforløb med manglende samarbejde til effektive og gode
rehabiliteringsforløb hvor patient, pårørende og personale samarbejder mod et fælles mål. Vi har
drøftet arbejdsgange ved modtagelse af patienten, herunder afholdelse af præsentationsmøde med
forventningsafstemning mellem patient, pårørende og teamet og fælles målsætning. Vi skal nu have
IPLS implementeret i vores hverdag og have videreudviklet brugbare redskaber til effektive og gode
rehabiliteringsforløb, CIP og CIM patienterne kunne være et godt udgangspunkt for dette.
Et godt rehabiliteringsforløb kræver også velfungerende samarbejde i overgange, i dette tilfælde ved
overflytning fra intensiv afdeling til neurologisk afdeling og ved udskrivelse til primær sektor.
Et sundhedsfagligt perspektiv
Ved søgning på internettet og i diverse fagbøger findes der kun lidt viden på dansk om CIM og CIP og
det er ikke opdateret. På E-dok er CIP og CIM kort beskrevet under fysioterapi til patienter på
intensiv afsnit (Heller, 2011) men er ellers ikke beskrevet og rehabiliteringen er dermed primært
baseret på personalets erfaringer. Dette gør det relevant at udvælge denne patientgruppe til min
opgave.
2
I daglig tale på afdelingen kalder vi patientkategorien for ”rehabilitering efter critical illness”. Det er
en forholdsvis lille patientgruppe, men de har ofte lange rehabiliteringsforløb hos os. De kan måske
få status af at være særlige, som beskrevet i den implicitte institutionelle norm om særlighed, hvor
de dermed fremhæves som eksempel på personalets generelle tilgang til patienterne og meningen
med arbejdet (Holen, 2011).
Patienterne har ofte ikke fået en diagnose når de kommer til os, men overflyttes fra intensiv afdeling
til videre udredning og rehabilitering på klinisk mistanke om CIP og/eller CIM. Det er meget forskelligt
hvor hårdt patienterne er ramt og dermed er udgangspunktet for rehabiliteringen også forskellig. I
alvorlige tilfælde er patienten generelt ude af stand til at udføre aktiviteter og har brug for
fuldstændig personassistance, det er disse patienter jeg tager udgangspunkt i.
Den første tid patienten er på neurologisk afdeling er kendetegnet ved en sygdomsorienteret praksis,
hvor fokus er på pleje og symptombehandling, forebyggelse af komplikationer og diagnosticering
(Borg, 2002).
Rehabiliteringen drejer sig ikke kun om den fysiske funktionsnedsættelse på grund af CIP og CIM,
men også i høj grad om generelle post-intensive fysiske, mentale og sociale problemer (Jones, 2014).
Da praksis omkring den fysiske rehabilitering af CIP og CIM endnu ikke kan baseres på evidens af høj
kvalitet anbefales, at klinikere træffer beslutninger situationsafhængigt på baggrund af klinisk
erfaring, individuelle forhold og patienternes præferencer1 (Mehrholz et al. 2015). Post-intensiv
rehabilitering bør individualiseres for at optimere patienterne fysisk, følelsesmæssigt, kognitivt og
socialt (Jones, 2014).
Jeg undrer mig over, at vi af og til oplever samarbejdsproblemer med CIP og CIM patienterne, det kan
være at de ikke vil mobiliseres til toiletbesøg, lejres på siden, have skinne på og lignende. Det kan
blive et tovtrækkeri med patienten om selve aktiviteten, det bliver nævnt som en problemstilling i
utallige rapportsituationer og det medfører frustrationer både internt i plejegruppen og tværfagligt.
Glemmer vi at inddrage patienten og se problemstillingen fra patientens perspektiv?
Et patient perspektiv
Patienten har overlevet en akut, kritisk sygdom og er nu vågnet op til en ny og belastende diagnose
(Noreide, 2009). Patienten har et langt intensiv ophold bag sig og et langt rehabiliteringsforløb foran
sig. Patienten er hjælpeløs og afhængig af andre.1 tilbøjelighed til at foretrække én bestemt valgmulighed frem for en anden eller andre (Den Danske Ordbog, 2015)
3
Efter kritisk sygdom med intensiv behandling kan patienten kæmpe med betydelige fysiske, kognitive
og psykologiske problemer, hvilket kan have en gennemgribende indvirkning på livskvaliteten (Jones,
2014). Den fysiske restituering kan påvirkes af ikke-fysiske problemer som søvnløshed (ibid.).
Psykiske problemer såsom angst, depression og posttraumatisk stress disorder (PTSD) er almindelige
og har en negativ indflydelse på patientens evne til at engagere sig i rehabilitering (ibid.). Kognitive
deficits kan også være et stort problem, det kan vise sig ved påvirkning af hukommelse,
opmærksomhed, beslutningstagning og defekter i de eksekutive funktioner (ibid.).
Jeg har ikke fokus på pårørende i denne opgave, men jeg mener, at det ligger implicit i et godt
rehabiliteringsforløb, at personalet også støtter pårørende til at mestre deres ændrede livssituation
og inddrager pårørende som ressource for patienten.
Afgrænsning af problemstilling
I denne opgave vil jeg fokusere på processen fra at have været intensiv patient til at blive en aktiv
rehabiliterende patient.
Patientinddragelse er en forudsætning for at rehabilitering kan individualiseres med udgangspunkt i
patienternes præferencer som anbefalet ovenfor.
Jeg tænker, at en del af min opgave som sygeplejerske er "at gøre patienten trænbar".
Men hvordan kan sygeplejersken fremme patientens forudsætninger for aktiv deltagelse?
Det kan handle om hjælp til mestring, at finde mening, håb og motivation.
Formål
Mit formål med denne opgave er at opnå en forståelse for patientens situation og betydningen af
patientinddragelse i samarbejdet mellem patient og sygeplejerske med henblik på at kunne støtte
patienten til aktiv deltagelse og dermed optimere rehabiliteringsforløbet.
Problemformulering
Hvordan kan sygeplejersken på neurologisk afdeling bruge patientinddragelse som et redskab til at
støtte patienten med critical illness polyneuropati (CIP)og/eller critical illness myopati (CIM) til at
tage aktiv del i egen rehabilitering?
Begrebsafklaring
Patientinddragelse
I denne opgave drejer det sig om patientinddragelse i det individuelle behandlingsforløb, hvor de
sundhedsprofessionelle agerer, som vist i illustrationen herunder:
4
(ViBIS, 2015)
Jeg opfatter medinddragelse og patientdeltagelse som synonymer til patientinddragelse.
Rehabilitering
I Hospitalsenheden Vest (HEV) (Seebach, 2013)og i denne opgave bruges følgende definition:
”Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger,
pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få
betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår
et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele
livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og
vidensbaseret indsats” (Rehabiliteringsforum Danmark ; MarselisborgCentret;, 2004, s.
4).
Borgeren betegnes i denne opgave som patienten.
For overskuelighedens skyld bruger jeg i denne opgave hun om sygeplejersken og han om patienten.
5
Metodebeskrivelse
Litteratursøgning
Jeg startede med at finde inspiration til denne opgave via bevidst tilfældig søgning (Hørmann, 2012)
på google, biblioteket/VIA basen, sygeplejersken.dk, i min praksis på e-Dok, hjemmesiden for Region
Midt og forskningsdatabasen.dk og ved at snakke med kollegaer om emnet. Jeg skimmede også teori
fra tidligere moduler.
Jeg har brugt kædesøgning (ibid.) først ud fra fagbøger og artikler fundet ved bevidst tilfældig
søgning og senere ud fra artikler fundet ved systematisk søgning.
Efter den bevidst tilfældige søgning, kædesøgning og en systematisk søgning har jeg justeret
søgestrategi i forhold til søgeord og inklusions- og eksklusionskriterier og lavet endnu en systematisk
søgning (ibid.)(se bilag 1 Dokumentation af systematisk søgning).
Formålet med min søgning kan deles i to. Først at få overblik over og nyeste viden om emnet CIP og
CIM til min indledning, derefter at finde kvalitative studier som kan belyse min problemformulering.
Søgeord i den systematiske søgning
Critical illness myopathy
Critical illness polyneuropathy
Critical illness polyneuromyopathy
Critical illness
Polyneuropathies
Muscular Diseases
Rehabilitering
Rehabilitation
Recovery
Recovery of Function
Patientinddragelse
Patientdeltagelse
Medinddragelse
Patient Participation
Patient involvement
Jeg har brugt de boolske operatorer og-eller. Søgeordene i hver kolonne er søgt med eller for at få en
foreningsmængde, derefter er de tre foreningsmængder søgt med og(ibid.), det giver 0 fund de
steder jeg har søgt. Jeg har også søgt bare med to søgeord, det giver så få resultater, at jeg ikke
finder det hensigtsmæssig at begrænse søgningen yderligere med ikke (ibid.).
Jeg har slået søgeordene op i databasernes tildelte emneord for at få en præcis søgning,
efterfølgende har jeg kontrolleret ved fritekstsøgning for at opfange relevante og eventuelle nye
artikler som ikke er indekseret (ibid).
Jeg har søgt på Bibliotek.dk -Artikelbasen, Swe Med+, CINAHL, The Cochrane Library og Pub Med.
Bibliotek.dk -Artikelbasen indeholder større artikler fra udvalgte danske aviser og tidsskrifter med en
vis almen interesse, basen er ikke en speciel sundhedsfaglig database og der er ikke kvalitetskontrol
på artiklerne (ibid.).
6
Her har jeg fundet artiklen ”Patientdeltagelse under rehabilitering efter en rygmarvsskade”, den førte
mig via kædesøgning til den bagvedliggende ph.d. afhandling ”Kampen for et liv, der er værd at leve:
Processen mod et meningsfuldt liv efter en traumatisk rygmarvsskade” (Angel, 2008), der bruges som
empiri i denne opgave.
Her har jeg også fundet “Treatment of critical illness polyneuropathy and/or myopathy - a systematic
review” (Ydemann et al. 2012), den er skrevet af læger på intensiv afdeling på Glostrup Hospital,
artiklen findes også på PubMed. Jeg tænker, at artiklen er international, men skrevet ud fra en dansk
kontekst, derfor har jeg valgt at bruge den i min indledning.
Swe Med+ er en fælles skandinavisk, sundhedsvidenskabelig database (Hørmann, 2012).
Her har jeg fundet et par norske artikler skrevet af intensivsygeplejersker, artiklerne er ikke peer-
reviewed, jeg har brugt dem som inspiration til videre søgning og en enkelt sætning er brugt i
indledningen fra ”CIPNM som komplikasjon hos intensivpatienten” (Noreide, 2009).
CINAHL indekserer tidsskrifter inden for sygepleje og beslægtede emner, herunder ergo- og
fysioterapi. Der stilles krav til kvaliteten. Databasen er specielt god til kvalitativ forskning og artikler
om patienters erfaringer og oplevelser (Hørmann, 2012).
Her har jeg fundet et review ” Recovery post ICU” (Jones, 2014), som er brugt i min indledning.
The Cochrane Library er en mindre database, som indeholder kritiske, systematiske oversigter over
resultater af randomiserede undersøgelser inden for forebyggelse, diagnostik, behandling og pleje.
Cochrane Systematic Reviews er sammenfatning af resultaterne og et vigtigt grundlag for
evidensbaseret praksis (Hørmann, 2012).
Her har jeg fundet et Cochrane Systematic Review ”Physical rehabilitation for critical illness
myopathy and neuropathy” (Mehrholz et al. 2015) som er brugt i min indledning.
PubMed er en stor database, emneområdet er hovedsageligt medicin, men også andre områder
dækkes herunder sygepleje og ergo- og fysioterapi. Alle artikler er peer-reviewed (Hørmann, 2012).
Her genfandt jeg “Treatment of critical illness polyneuropathy and/or myopathy - a systematic
review” (Ydemann et al. 2012).
Metode
Hermeneutisk analyse
Jeg vil besvare min problemformulering ved hjælp af ”Hermeneutisk analyse” som er baseret på
Hans-Georg Gadamers filosofiske hermeneutik kombineret med inspiration fra Kirsti Malterud og
7
hendes fænomenologiske analysemodel (Dahlager & Fredslund, 2007).
Ved hjælp af dekontekstualisering og rekontekstualisering vil jeg finde de temaer i empirien, som kan
belyse min problemformulering (ibid.). Jeg vil analysere dette i et relationelt perspektiv ud fra Joyce
Travelbees teori om menneske-til- menneske- forhold og i et sundhedsfremmende perspektiv ud fra
Aaron Antonovskys mestringsteori. Dermed vil jeg opnå en ny forståelse ud fra princippet i den
hermeneutiske cirkel (ibid.).
Min forforståelse
Min forforståelse er min livserfaring, min uddannelse som sygeplejerske, min viden fra tidligere
moduler, min erfaring med sygepleje og rehabilitering på neurologisk afdeling og inspiration fra vores
IPLS-kursus.
Jeg har en antagelse om, at øget fokus på patientinddragelse kan fremme samarbejdet mellem
patienten og personalet. Herunder at forventningsafstemning og fælles målsætning er vigtige
redskaber i rehabiliteringsforløb.
Teori
Jeg vil nu beskrive mit valg af teori og derefter præsentere teorierne.
Valg af Joyce Travelbee
Da jeg er sygeplejerske og et centralt begreb i problemformuleringen er patientinddragelse, er det
oplagt at vælge en sygeplejeteori omhandlende patientinddragelse. Jeg har ikke haft teori på
tidligere moduler som er anvendelig i denne sammenhæng. Derfor har jeg søgt inspiration blandt
andet i fagbladet sygeplejersken, hvor jeg har fundet en fagredaktørbedømt artikel ”Medinddragelse
i egen pleje og behandling”, artiklen er skrevet på baggrund af en litteraturbaseret afdækning af
begrebet patientdeltagelse (Færch & Harder, 2009).
De skriver, at medinddragelse ikke er direkte beskrevet eller diskuteret i de sygeplejeteorier, der
anvendes på professionsbacheloruddannelsen for sygeplejersker. Katie Eriksson, Kari Martinsen og
Joyce Travelbee er ofte anvendt, de har afgørende vægt på omsorgsbegrebet og beskriver indirekte
medinddragelse som et grundvilkår for overhovedet at kunne forstå og hjælpe patienten (ibid.). Jeg
har valgt Travelbee, da hendes teori, med fokus på at håndtere erfaringen af sygdom og lidelse og
finde mening i disse erfaringer, passer godt ind i denne opgaves empiri og anden teori.
Valg af Aaron Antonovsky
Jeg er blevet introduceret til Antonovsky på obligatorisk modul i emnet sundheds-og
sygdomsbegreber via bogen ”Sundhedsfremme i teori og praksis”, som er skrevet ud fra et kvalitativt
8
studie med interview af sundhedsprofessionelle og med Antonovsky som teoretisk referenceramme
(Jensen et al. 2006). Rehabiliteringen bør foregå på en sundshedsfremmende måde og et vigtigt
element i sundhedsfremme er at øge mestringsevnen (ibid.).
En vigtig pointe er, at der skal ”gøres et stykke menneskearbejde for at forstå, før der kan gøres et
stykke ekspertarbejde for at hjælpe” (ibid. s. 9), jeg tænker, at det er meget rammende i forhold til
min problemformulering og at Antonovsky, sammen med Travelbee, udgør et godt teoretisk
fundament for dette arbejde. Jeg er inspireret af ovenstående, men da det er en fortolkning, bruger
jeg i stedet primær litteratur med ”Helbredets mysterium” som kilde i min analyse (Antonovsky,
2000).
Præsentation af Joyce Travelbee
Joyce Travelbee (1926-1973) var amerikansk sygeplejerske, hun blev master i sygepleje i 1959 og
skrev sin teori om mellemmenneskelige aspekter i sygepleje, Interpersonal Aspects of Nursing i 1966
(anden udgave 1971). Hun var leder af en videregående sygeplejeuddannelse og var i gang med en
doktorafhandling da hun døde i 1973. Travelbees sygeplejeteori bygger på eksistentialismen,
grundlagt af danskeren Søren Kierkegaard (1813-1855), med en fænomenologisk tilgang til patienten,
”hvad vil det sige at være et menneske?” og er inspireret af østrigeren Viktor E. Frankls (1905-1998)
meningssøgende logoterapi (Travelbee, 2002, s. 9-16).
Definition af sygepleje:
”Sygepleje er en mellemmenneskelig proces, hvorved den professionelle kliniske
sygeplejerske hjælper en person, en familie eller et samfund med at forebygge eller
håndtere erfaringen af sygdom og lidelse og, om nødvendigt, finde mening i disse
erfaringer” (Travelbee, 2002, s. 27).
Menneske-til-menneske-forhold
Menneske-til-menneske-forholdet er midlet til opnåelse af målet for sygeplejen.
Det er sygeplejerskens opgave at etablere og vedligeholde et menneske-til-menneske-forhold, hvor
sygeplejersken og den syge opfatter og forholder sig til hinanden som unikke mennesker.
Dette sker gennem en målrettet proces, hvor sygeplejersken anvender en disciplineret intellektuel
9
tilgang2 kombineret med den terapeutiske brug af selvet3 til at etablere et forhold baseret på
erfaringer af, at sygeplejebehovene hos den syge dækkes.
Et forhold er kun muligt hvis hvert individ i interaktionen opfatter den anden som et menneske.
Det kræver at ”sygeplejerskens” og ”patientens” facader gennembrydes for at nå frem til det
menneskelige i hver person, derfor bruger Travelbee ikke termen ”sygeplejerske-patient forhold”.
For at kunne skelne mellem de to mennesker i interaktionen bruger hun betegnelserne
sygeplejersken og den syge (Travelbee, 2002, s. 155-198).
Et menneske-til-menneske-forhold etableres gennem en interaktionsproces med 5 faser:
Min illustration frit efter (Travelbee, 2002, s. 156)
Præsentation af Aaron Antonovsky
Aaron Antonovsky (1923-1994)var en internationalt kendt og respekteret israelsk/amerikansk
professor i medicinsk sociologi. Han gjorde en banebrydende forskel ved at flytte sit fokus i
forskningen fra den patogenetisk orientering mod sygdom til den salutogenetisk orientering mod
sundhed. Det skete i 1970, da han undersøgte en gruppe centraleuropæiske kvinders tilpasning til
klimakteriet. Ved en tilfældighed blev han opmærksom på, at hele 29 % af de kvinder der havde
været i koncentrationslejr havde trods dette et ganske godt psykisk helbred. Det var lavere end
kontrolgruppens 51 % og bekræftede som forventet stresshypotesen, men fundet af de 29 %
medførte også et nyt fokus. I stedet for at undersøge hvorfor mennesker bliver syge, vendte han
2 en logisk metode til at nærme sig problemerne, med viden om og forståelse af begreber, principper og teori i sygeplejepraksis og den tilhørende færdighed i at bruge dette i omsorgen for andre (Travelbee, 2002, s. 39).3 ”bevidst brug af sin personlighed og viden for at frembringe en forandring hos den syge. Denne forandring anses for terapeutisk, hvis den lindrer individets distress” (Travelbee, 2002, s. 41).
10
Det første møde
Fremvækst af identiteter
Empati
SympatiGensidig forståelse
Men
nesk
e-til
-men
nesk
e-fo
rhol
d
spørgsmålet til, hvorfor nogle mennesker overvinder modstand, kriser og voldsomme begivenheder
uden at blive syge (Antonovsky, 2000, s. 9-18).
Den salutogenetiske model
Min illustration frit efter (Antonovsky, 2000, s. 108)
Oplevelse af sammenhæng (OAS)
Antonovsky fandt frem til at modstandskraft beror på menneskets oplevelse af sammenhæng (OAS)
(sense of coherence) i forhold til om tilværelsen opleves som forståelig, håndterlig og meningsfuld.
Kernekomponenterne i OAS er begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed.
OAS udvikler sig gennem livet ud fra vores livsoplevelser afhængigt af den kontekst vi er i
(Antonovsky, 2000).
Empiri
Min empiri er en patientbeskrivelse fra min praksis og en undersøgelse til at underbygge og supplere
min praksis.
Jeg har ikke kunnet finde relevante undersøgelser omhandlende patienter med CIP og CIM, som kan
belyse min problemstilling. Derfor har jeg søgt efter undersøgelser med sammenlignelige
patientgrupper.
Patientbeskrivelse fra min praksis
Dette er en eksemplificeret beskrivelse af et alvorligt tilfælde, hvor patienten generelt er ude af
stand til at udføre aktiviteter og har brug for fuldstændig personassistance. (Patienten er fiktiv)
11
Erfaringer karakteriseret ved en indre sammenhæng Begribelighed
Hensigtsmæssig belastningsbalance Håndterbarhed
Medbestemmelse Meningsfuldhed
Livs
ople
velse
r
Opl
evel
se A
f Sam
men
hæng
Bo er for nylig kommet ud af langvarig respiratorbehandling, har cuffet trachealkanyle4 og er
respiratorisk påvirket med behov for ilt, sug, CPAP og tæt observation.
Han får sondemad via nasalsonde, der er skrevet henvisning til PEG-sonde anlæggelse, da det
forventes, at det varer lang tid før han kan ernæres fuldt ud ved at spise og drikke. Han har centralt
venekateter (CVK) og får antibiotika.
Han har kateter à demeure (KAD). Han har brug for hjælp til regulering af mave/tarm funktion, der er
problemer med incontinens.
Han har slap tetraparese, er total afhængig af hjælp til stillingsskift og forflyttes med lift. Han har
håndledsskinne på for at forebygge kontraktur. Fysioterapeuten har lavet lejringsbilleder.
Han udtrættes hurtigt og har brug for hvil. Søvnen er ofte afbrudt blandt andet på grund af behov for
hjælp til stillingsskift og behov for sugning og observation af værdier.
Han vaskes på badebåre eller på tipbar bækkenstol. Der er behov for hyppig mundpleje.
Han er på dynamisk luftmadras. Der er fokus på at forebygge komplikationer på grund af
immobilisering, hospitalserhvervet infektioner og utilsigtede hændelser i form af seponering af
diverse slanger/udstyr ved mobilisering.
Han kan ikke kalde hjælp ved at rykke i den røde snor eller trykke på kald, han kan dreje hovedet
ganske lidt og øver sig i at bruge et pandekald. Der er fast vagt hos ham hele døgnet på grund af
cuffet kanyle.
Han kan ikke tale på grund af den cuffede kanyle, ved mobilisering til stol vil sygeplejerske og
ergoterapeut afprøve kortvarigt afcuffning, hvor han kan få talestuds på og dermed mulighed for
tale. Han er afhængig af personalets opmærksomhed på nonverbal tale, personalet bruger ja-nej
spørgsmål og han svarer med blink. Der er skrevet henvisning til Center for kommunikation med
henblik på om de kan tilbyde hjælpemidler.
Han er afhængig af ilt og sug, det kræver at alle aktiviteter sker på patientstuen.
Han kan se fjernsyn og lytte til musik, nyheder, lydbøger eller højtlæsning.
Han har dagligt besøg af sin ægtefælle Eva, som fortæller om hvad der sker i hverdagen derhjemme.
Ergoterapeuten har aftalt et møde med Eva og Bo i dag til en indledende samtale om hans tidligere
livsførelse og personlighed (Hansen & Noe, 2015). Hun har også bedt Eva om at tage nogle billeder og
personlige ting med herind.
4 En tracheostomi er en kunstig åbning foran på halsen, som holdes åben med en trachealkanyle, der går ned i luftrøret. En cuff er en ballon omkring trachealkanylen, som kan lukke helt af for passage fra mund/svælg (bruges ved synkeproblemer).
12
Præsentation af Sanne Angel
Jeg har valgt sygeplejerske Sanne Angels ph.d.-studie, hvor problemformuleringen er ”Hvordan
genfinder den rygmarvsskadede patient mening under det lange rehabiliteringsforløb?” (Angel,
2008). Det er en kvalitativ undersøgelse i form af et case studie med feltobservationer og
dybdegående interviews ud fra en narrativ tilgang baseret på Ricoeurs fænomenologisk-
hermeneutiske teori. Studiet er longitudinelt og følger tolv patienter fra Paraplegi-funktionen på
Viborg Regionshospital de første to år efter deres ulykke (Angel, 2008).
Angel beskriver, hvordan patienterne har mistet livet som det var og er i en sårbar situation med
hjælpeløshed og afhængighed, alligevel er det nødvendigt at patienten deltager aktivt i
rehabiliteringen frem mod et ændret liv, der måske er ringere end før. Hun har fokus på, hvordan
patienten oplever situationen, hvad der sker under rehabiliteringsprocessen og hvordan de
professionelle kan støtte patienten (Angel, 2008). Denne beskrivelse passer godt til min
patientgruppe og til min problemformulering, derfor har jeg valgt dette studie som empiri i opgaven.
Angel har opdelt undersøgelsens resultater i tre temaer: 1. Den meningssøgende proces 2.
Rehabilitering som en kamp og 3. Kampen for mening i forhold til de professionelles støtte.
Jeg vil nu beskrive de tre temaer.
Den meningssøgende proces
I sin søgen efter mening gennemgår patienten en proces i seks faser:
1. Overleve fysisk og genfinde livskraft
2. Bevæge sig tilbage til livet og ane en mulig fremtid
3. Træne med gode fremskidt åbner for en endnu bedre fremtid
4. Opleve fremskridt fade ud og muligheder indsnævres
5. Udnytte de begrænsede muligheder
6. Tilkende de begrænsede muligheder kvalitet i livet trods tab og hindringer
Drivkraften i den meningssøgende proces er forestillingen om en mulig fremtid. Det er svært at finde
mening, hvis patienten ikke kan se en fremtid for sig, som er værd at leve og det vil påvirke
patientens engagement i rehabiliteringsprocessen.
Fortid, nutid og fremtid bliver konstant balanceret i forhold til hinanden og den meningssøgende
proces går op og ned, alt efter balancen mellem den fremtid patienten forestiller sig at der er værd at
leve og oplevelsen af muligheden af at nå den (Angel, 2008).
13
I denne opgave vil jeg fokusere på fase 1 og 2, da det er de vigtigste faser i forhold til min praksis og
opgavens formål.
Rehabilitering som en kamp
Rehabiliteringen er en kamp for en tilværelse som er værd at leve. Kampen er som udgangspunkt en
positiv reaktion. Der er fire kampformer:
1. ”Kamp med sig selv”, hvor patienten kæmper for at yde sit bedste.
2. ”Kamp sammen med de professionelle”, hvor patientens kamp optimeres ved hjælp af de
professionelles kompetencer og ekspertise i forhold til patientens situation. For at kampen
skal fungere må der være konsensus om mål og veje til at nå dem.
3. ”Kamp imod de professionelle”, kan opstå ved manglende konsensus om mål og veje dertil.
4. ”Kamp imod sig selv”, kan opstå fordi konflikt med de professionelle forstyrrer patientens
selvopfattelse.
”Kamp imod de professionelle” og ”Kamp imod sig selv” virker negativt i begge retninger og har store
konsekvenser for patientens identitet, opfattelse af mening og velbefindende (Angel, 2008).
I denne opgave vil jeg fokusere på ”Kamp sammen med de professionelle”, da det er det ønskede i
forhold til min praksis og opgavens formål.
Kampen for mening i forhold til de professionelles støtte
Kampformene indgår i tre kampmønstre:
1. ”Kamp med sig selv og sammen med de professionelle” hvor udgangspunktet er konsensus
om mål og veje dertil.
2. ”Kamp imod de professionelle og imod sig selv” på grund af manglende konsensus.
3. ”Patienten bøjer af og må klare sig selv”, patienten undertrykker sig selv for at tilpasse sig
personalet og prøver at klare sig selv i kampen for den fremtid, der synes mulig.
De professionelle spiller dermed en vigtig rolle i optimeringen af rehabiliteringen. I det første
kampmønster medvirker de direkte til patientens oplevelse af mening. I de to sidste kampmønstre
medvirker de til at gøre situationen mere sårbar og patienten har sværere ved at finde mening
(Angel, 2008).
I denne opgave vil jeg fokusere på ”Kamp med sig selv og sammen med de professionelle”, da det er
det ønskede i forhold til min praksis og opgavens formål.
14
Analyse og Refleksion
Jeg vil starte min analyse med at se nærmere på min problemformulering ”Hvordan kan
sygeplejersken på neurologisk afdeling bruge patientinddragelse som et redskab til at støtte
patienten med critical illness polyneuropati (CIP)og/eller critical illness myopati (CIM) til at tage aktiv
del i egen rehabilitering?”
Patientinddragelse er et centralt begreb i problemformuleringen. Jeg har skrevet, hvordan kan
sygeplejersken bruge patientinddragelse som et redskab, det vil sige, at patientinddragelse ikke er et
mål i sig selv men et middel til at nå et mål.
Målet i problemformuleringen er, at patienten tager aktiv del i egen rehabilitering. I forhold til
rehabiliteringsbegrebet kan det ses som en væsentlig forudsætning for at opnå et selvstændigt og
meningsfuldt liv (Rehabiliteringsforum Danmark et al. 2004).
Patientinddragelse indebærer at sygeplejersken er systematisk i dialog med patienten om dennes
viden, præferencer og ressourcer (ViBIS, 2015)og sygeplejersken respekterer og omsætter patientens
viden, præferencer og ressourcer (ibid.). I forhold til rehabiliteringsbegrebet kan det ses som en
væsentlig forudsætning for en målrettet samarbejdsproces og rehabilitering baseret på patientens
hele livssituation og beslutninger (Rehabiliteringsforum Danmark et al. 2004).
Delkonklusion
I forhold til rehabiliteringsbegrebet kan patientinddragelse ses som et redskab til at opnå
en målrettet samarbejdsproces og rehabilitering baseret på patientens hele livssituation og
beslutninger, samt at opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv.
I forhold til min valgte teori kan de tre punkter under begrebet patientinddragelse deles i to
perspektiver:
1. Sygeplejersken er systematisk i dialog med patienten om dennes viden, præferencer og
ressourcer (ViBIS, 2015)og sygeplejersken respekterer og omsætter patientens viden,
præferencer og ressourcer (ibid.)kan ses i et relationelt perspektiv.
2. Sygeplejersken forbedrer patientens vilkår for og ressourcer til at være inddraget (ViBIS,
2015) kan ses i et sundhedsfremmende perspektiv.
Et relationelt perspektiv
Jeg vil nu analysere empirien i et relationelt perspektiv ud fra teorien om menneske-til-menneske-
forhold (Travelbee, 2002, s. 155-198). Jeg vil starte med at beskrive hvordan menneske-til-menneske-
forholdet etableres.
15
1.fase: Det første møde
Her dannes det første indtryk af den anden. Ofte er udgangspunktet i mødet en stereotyp og
kategoriseret opfattelse af hinanden som ”sygeplejerske” og ”patient” dannet ud fra tidligere
erfaringer. Begge observerer og udvikler antagelser og værdidomme, som vækker følelser og danner
grundlag for de efterfølgende interaktionsmønstre. Det er vigtigt at sygeplejersken erkender og
nedbryder denne kategorisering, hendes opgave er nu at sanse og opfatte mennesket i ”patienten”.
Næste fase er nået, når hun begynder at lægge mærke til det unikke ved den syge og han begynder
at respondere (Travelbee, 2002).
2. fase: Fremvækst af identiteter
Her etableres en begyndende tilknytning, hvor de individuelle identiteter kommer til syne og
erkendes. Sygeplejersken begynder at lægge mærke til hvordan den syge føler, tænker og opfatter
sin situation. Fasen fortsætter indtil et tæt forhold er opnået (Travelbee, 2002).
3. fase: Empati
Her opnås forståelse for hinanden på en basis af ligheder, hvor man tager del i den andens psykiske
tilstand men uden at tænke og føle som den anden. Man knytter sig til den anden og føler nærhed
uden at blive opslugt. Empati er ikke en kontinuerlig proces, under sygeplejerskens interaktion med
den syge opnås empati måske kun en enkelt gang eller få gange i et forløb. Når empati opnås, er
deres forhold uigenkaldeligt ændret, en vis grad af tillid og nærhed er opstået, derved er risikoen for
at blive såret eller svigtet nu til stede og det vil være vanskeligt at tilgive.
Slutresultatet er, at man kan forudsige adfærden hos det menneske man har følt empati med
(Travelbee, 2002).
4. fase: Sympati
Her opstår et ønske om at lindre distress5, man tager del i den andens følelser og oplever medfølelse.
Man er involveret men ikke hæmmet af involveringen. Sygeplejersken går ind og deler den syges
distress, derved befries han for byrden af at skulle bære det alene. Den syges distress vedkommer
sygeplejersken og hun sætter en lindrende handling i gang. Den syge oplever omsorg og tillid opstår
(Travelbee, 2002).
5. fase: Gensidig forståelse
Her etableres et menneske-til-menneske-forhold som omfatter erfaringerne gensidig forståelse og
tæt relation. Gensidig forståelse er måden to individer opfatter og opfører sig mod hinanden på. Det
5 Sorg, smerte, bekymring, lidelse, kval (Gyldendals Røde Ordbøger , 2015)
16
er mere afhængigt af vilje end af følelser. Sygeplejersken og den syge er adskilte og selvstændige
individer, som deler en række oplevelser, der er gensidigt betydningsfulde og meningsfulde for
begge. De har begge engageret sig og involveret sig efter evne. Gensidig forståelse er afhængig af
den måde sygeplejersken hjælper den syge på, at hun har den nødvendige viden og færdigheder og
omsætter det i handling til gavn for netop dette menneske. Den syge ved nu, at han kan stole på
sygeplejersken og tryghed opstår (Travelbee, 2002).
Patienten er i meget dårlig fysisk tilstand og har svagt livsmod (Angel, 2008), jeg tænker, at det gør at
han ikke har mange ressourcer til at indgå i interaktionen med sygeplejersken.
Vi har en særlig udfordring i vores praksis i forhold til patienten, som ikke kan tale når
trachealkanylen er cuffet. Her er det vigtigt at inddrage pårørende og få et indtryk af det unikke
menneske i patienten igennem pårørendes fortællinger og billeder, det vil gøre interaktionen med
patienten mere forståelig og fremme processen mod et menneske-til-menneske-forhold.
I forhold til problemformuleringen tænker jeg, at patientinddragelse er essentielt for at kunne
oprette et menneske-til-menneske-forhold og at det er et vigtigt skridt på vejen til at patienten tager
aktiv del i egen rehabilitering, når han engagerer sig og involverer sig efter evne, som beskrevet i 5.
fase.
Jeg skrev først i analysen, at patientinddragelse ikke er et mål i sig selv men et middel til at nå et mål,
det stemmer godt overens med at menneske-til-menneske-forholdet er midlet til opnåelse af målet
for sygeplejen (ibid.).
Den vigtigste egenskab ved menneske-til-menneske-forholdet er, at den syges sygeplejebehov bliver
opfyldt, dertil har Travelbee opstillet fem vejledende trin (ibid. s. 162-169):
1. ”Sygeplejersken må være opmærksom for at kunne se, om den syge har et behov”
Sygeplejersken identificerer behov hos den syge gennem observation og kommunikation, hun må
med sin viden, evner og færdigheder observere ham, da han kan have svært ved at kommunikere
sit behov til hende (ibid.).
2. ”Sygeplejersken underbygger sine slutninger”
Sygeplejersken udforsker sammen med den syge om hendes formodninger omkring hans behov
stemmer, bortset fra akutte situationer hvor der må handles hurtigt (ibid.).
3. ”Sygeplejersken beslutter, om hun kan (eller bør) opfylde den syges behov, eller om individet
skal henvises til en anden sundhedsarbejder”
17
Sygeplejersken varetager den syges behov enten ved hjælp af sygeplejehandlinger eller gennem
et tæt tværfagligt samarbejde (ibid).
4. ”Sygeplejersken planlægger et forløb af sygeplejehandling (baseret på underbyggede
konklusioner)”
Sygeplejersken skal både have viden om den syges data og kende ham, når metoden til at
opfylde hans behov skal vælges, der er mange måder at varetage hans behov på og hun skal
være parat til at revidere og finde alternative løsninger tilpasset ham (ibid).
5. ”Sygeplejersken evaluerer i hvilken grad, behovet er blevet dækket”
Sygeplejersken sikrer sig gennem observation og kommunikation, at den syges behov er opfyldt
ved at observere ændringer i hans adfærd og udforske sammen med ham, om behovet er opfyldt
(ibid.).
Ovenstående viser hvordan Travelbee konsekvent bruger patientinddragelse som et redskab til at
identificere og opfylde sygeplejebehov, hvor sygeplejen kontinuerligt afstemmes med patientens
præferencer via kommunikation. I forhold til vores praksis er det meget vigtigt at have blik for
patientens nonverbale kommunikation.
Det kan sammenlignes med ”Kamp med sig selv og sammen med de professionelle” hvor
udgangspunktet er konsensus om mål og veje dertil (Angel, 2008).
Patientens kamp optimeres ved hjælp af de professionelles kompetencer og ekspertise i forhold til
patientens situation. For at kampen skal fungere må der være konsensus om mål og veje til at nå
dem. Efterhånden som patienten kommer sig øges evnen til og behovet for at igen at få kontrol over
sit liv, hvis de professionelle skal hjælpe på vej kræver det dialog for fortsat at sikre konsensus (ibid.).
Også her bruges patientinddragelse som et redskab til at opnå konsensus om fælles mål og veje
dertil, hvor rehabiliteringen afstemmes med patientens præferencer via dialog.
Delkonklusion:
Sygeplejersken kan bruge patientinddragelse som et redskab til monofagligt at afstemme sygeplejen
og tværfagligt at afstemme rehabiliteringen med patientens præferencer.
Sygeplejersken kan støtte patienten til at tage aktiv del i egen rehabilitering ved at oprette et
menneske-til-menneske-forhold og kæmpe en kamp sammen med patienten.
Et sundhedsfremmende perspektiv
Jeg vil nu analysere empirien i et sundhedsfremmende perspektiv ud fra teorien om mestring
(Antonovsky, 2000). Jeg vil starte med at beskrive de tre komponenter i OAS.
18
Begribelighed
Begribelighed handler om, i hvilken grad man opfatter indefra eller udefrakommende stimuli som
kognitivt forståeligt, ordnet, sammenhængende, struktureret og tydelig information modsat kaotisk,
uordnet, tilfældig og uforklarlig støj (ibid.).
Erfaringer karakteriseret ved en indre sammenhæng udgør grundlaget for begribelighed (ibid. s.108).
En stærk oplevelse af begribelighed medfører en forventning om, at fremtidige hændelser er
forudsigelige eller, hvis de kommer som en overraskelse, kan passes ind i en sammenhæng og
forklares (ibid.).
Håndterbarhed
Håndterbarhed handler om, i hvilken grad man har indre eller ydre ressourcer til rådighed som kan
klare de krav der stilles(ibid.).
En hensigtsmæssig belastningsbalance udgør grundlaget for håndterbarhed(ibid. s.108).
En stærk oplevelse af håndterbarhed medfører, at man er i stand til at håndtere når uheldige ting
sker i tilværelsen og ikke bliver ved med at sørge, ikke føler sig som offer for omstændighederne eller
at livet behandler en uretfærdigt (ibid.).
Meningsfuldhed
Meningsfuldhed handler om, i hvilken grad man føler at livet er følelsesmæssigt forståeligt og værd
at investere energi og engagement i (ibid.).
Medbestemmelse udgør grundlaget for meningsfuldhed (ibid. s.108).
En stærk oplevelse af meningsfuldhed medfører at udfordringer opfattes som glæder i stedet for
byrder. Ved alvorlige hændelser er der ikke glæde, men udfordringen tages op, besluttet på at finde
en mening med hændelsen og gøre sit bedste for at klare sig værdigt igennem (ibid.).
Antonovsky skriver, at han med sin bog henvender sig til de fagfolk som konfronteres direkte med
menneskers kamp i en stressfyldt verden (ibid. s. 14). Angel betegner rehabiliteringen netop som en
kamp for en tilværelse som er værd at leve (Angel, 2008).
Jeg vil nu beskrive de to første faser i den meningssøgende proces (Angel, 2008).
Fase 1 at ”overleve fysisk og genfinde livskraft” er fundamentet i patientens proces hen imod at
genfinde mening. Fasen er kendetegnet ved at patienten er i meget dårlig fysisk tilstand, han har
netop oplevet en pludselig omvæltning af tilværelsen og hans forestilling om fremtiden er sløret eller
fraværende. Patienten er mere eller mindre bevidst om situationen og hans livsmod er svag(ibid.).
For at genfinde livskraft er en forestilling om fremtiden afgørende. Her spiller de pårørende og de
19
professionelle direkte eller indirekte en afgørende rolle ved at opmuntre patienten til at leve. Deres
forestilling, på patientens vegne med udgangspunkt i det liv som patienten levede før, kan stimulere
patientens eget billede af eller forestilling om en mulig fremtid (ibid.).
Fase 2 at ”bevæge sig tilbage til livet og ane en mulig fremtid” er begyndelsen på det bevidste
arbejde mod livet. Patientens fysiske tilstand bedres og håbet næres, især af andres støtte og
livskraften stiger(ibid.).
For patienten bliver det opstillede rehabiliteringsprogram et tegn på, at andre tror på, at det nytter.
Det er også en støtte til oplevelsen af, at kunne yde en god, betydningsfuld indsats og kæmpe hårdt
trods sparsomme kræfter. Det stimulerer hans forestilling om en mulig fremtid og han beslutter sig
for at yde sit bedste. Gennem strukturering af dagen fokuseres på nuet i stedet for den usikre
fremtid. Det planlagte program beskæftiger patienten og tankerne samles om konkrete opgaver og
samvær. Træning og fremskridt giver noget at arbejde med og for. Processen kan måske fremmes,
hvis elementer af hverdagslivet fra før kan genoptages(ibid.).
Patienten overtager forestillingen om en mulig fremtid, referencen er det kendte liv fra før og målet
er at opnå så meget som muligt af det igen. Patientens velbefindende er afhængigt af, at de
professionelle støtter ham på sin vej mod den mulige fremtid, han forestiller sig (ibid.).
Patienten i problemformuleringen befinder sig i fase 1 og skal støttes til at komme videre til fase 2, så
han kan tage aktiv del i egen rehabilitering. Hvordan kan vi hjælpe ham til mestring af sin situation?
Hvordan vi gøre hans ændrede livssituation og rehabiliteringen forståelig, håndterlig og meningsfuld?
Stressfaktorer er allestedsnærværende og kan være helbredsfremmende, hvis spændingen kan
opløses på en tilfredsstillende måde. Evnen til kognitivt og følelsesmæssigt at kunne strukturere sin
opfattelse af en stressfaktor og acceptere fører til mestring (Antonovsky, 2000).
Jeg tænker, at patienten i høj grad er udsat for stressfaktorer og gennemlever det Antonovsky kalder
en alvorlig hændelse. Han skal bearbejde stressfaktorerne både kognitivt for at opnå begribelighed
og følelsesmæssigt for at opnå meningsfuldhed. For at opnå håndterbarhed stilles krav til hans indre
ressourcer, det kan handle om at han skal acceptere situationen og til de ydre ressourcer i form af
støtte fra pårørende og personale til at finde håb og se en fremtid.
De tre komponenter i OAS er alle nødvendige men ikke lige vigtige, meningsfuldheden er central for
motivation og at have indflydelse motiverer (ibid.).
I forhold til problemformuleringen tænker jeg, at det er vigtigt at have motivation for at tage aktiv
del i egen rehabilitering. Så rehabiliteringen, eller livet i sin helhed, skal give mening og patienten skal
20
have indflydelse på rehabiliteringen.
Når andre bestemmer alt for os, definerer opgaven, opstiller reglerne og styrer udfaldet, og vi ikke
har nogen indflydelse bliver vi til objekter (ibid.). Hvis vore handlinger ikke har nogen virkninger i
verden, mister den sin mening for os (ibid.).
Efterhånden som patienten kommer sig øges evnen til og behovet for at igen at få kontrol over sit liv
(Angel, 2008). Jeg ved godt at det er taget ud af sin kontekst men Antonovsky skriver, det er ikke et
spørgsmål om kontrol, men om medbestemmelse, folk forholder sig positivt til opgaver, hvor de har
ansvar for udførelsen og deres handling påvirker udfaldet, medbestemmelse kan kun føre til
meningsfuldhed (Antonovsky, 2000).
Det vil sige at patientinddragelse er vigtig for at skabe meningsfuldhed for patienten.
Det understøttes af, at der er tæt sammenhæng mellem konkrete daglige hændelser i patientens liv
og den eksistentielle oplevelse af mening(Angel, 2008). På grund af patientens store afhængighed og
særlige sårbare situation har andre meget stor indflydelse på patientens eksistentielle liv (ibid.).
En positiv effekt af denne indflydelse afhænger af, at de professionelle lader patientens vilje træde
frem og understøtter den (ibid.). Dette fremmer patientens oplevelse af energi og kontrol, mindsker
sårbarheden og stimulerer patientens meningssøgende proces (ibid.).
Det er af afgørende betydning, at de professionelle og pårørende støtter patienten i kampen ud fra
patientens perspektiv(ibid.).
Delkonklusion:
Patientinddragelse er vigtig for at skabe meningsfuldhed for patienten. Meningsfuldheden er central
for motivation. Motivation er vigtig for at tage aktiv del i egen rehabilitering. Så rehabiliteringen, eller
livet i sin helhed, skal give mening og patienten skal have indflydelse på rehabiliteringen.
Konklusion
Sygeplejersken på neurologisk afdeling kan bruge patientinddragelse som et redskab til at støtte
patienten med critical illness polyneuropati (CIP)og/eller critical illness myopati (CIM) til at tage aktiv
del i egen rehabilitering ved at se patienten som et unikt menneske og etablere en tæt relation med
gensidig forståelse, også kaldet et menneske-til-menneske-forhold, og på det grundlag kæmpe en
kamp sammen med patienten hen imod en tilværelse, som er værd at leve.
Sygeplejersken kan bruge patientinddragelse som et redskab til at støtte patienten til at tage aktiv del
i egen rehabilitering ved at øge patientens motivation gennem oplevelse af meningsfuldhed på
21
grundlag af medbestemmelse. Rehabiliteringen, eller livet i sin helhed, skal give mening og patienten
skal have indflydelse på rehabiliteringen.
Sygeplejersken kan bruge patientinddragelse som et redskab til monofagligt at afstemme sygeplejen
og tværfagligt at afstemme rehabiliteringen med patientens præferencer.
I forhold til rehabiliteringsbegrebet kan patientinddragelse ses som et redskab til at opnå
en målrettet samarbejdsproces og rehabilitering baseret på patientens hele livssituation og
beslutninger, samt at opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv.
Metodekritik
Reliabilitet i betydningen reproducerbarhed giver ikke mening i forhold til en hermeneutisk
fortolkning, da en anden ikke kan skrive den samme opgave og komme til samme konklusion
(Dahlager & Fredslund, 2007). Jeg har tilstræbt reliabilitet i betydningen pålidelighed og redelighed
ved at være bevidst om og bearbejde min forforståelse (ibid.).
Validitet i betydningen at vurdere den fremkomne videns repræsentation af virkeligheden giver
heller ikke mening i forhold til en hermeneutisk fortolkning (ibid.). Jeg har tilstræbt validitet i
betydningen gyldighed inden for et videnskabeligt felt, ved at jeg har fremlagt min forforståelse og
forsøgt at redegøre for processen i opgaveskrivningen, så opgavens forudsætninger synliggøres for
læseren og fremmer muligheden for horisontsammensmeltning, når læserens horisont møder min
horisont (ibid.).
Generaliserbarhed i betydning at hæve sig over kontekst og generalisere et fænomen er ikke
forenelig med Gadamers opfattelse af, at vi kun kan forstå et fænomen afhængig af dets kontekst
(ibid.). I stedet kan man diskutere fortolkningens omsættelighed til andre situationer (ibid.).
Jeg har vurderet, at Angels studie (Angel, 2008) er omsættelig til vores rehabilitering af CIP og CIM
patienter, selv om det ikke er samme diagnose. Der er faktorer hos de rygmarvsskadede som ikke er
tilstede ved CIP og CIM, for eksempel i fase 2 beskrives det aftagende spinalshock som en faktor i
forhold til at opleve fremskridt(ibid.). Studiet er lavet på en rehabiliteringsafdeling, det er en anden
kontekst end vores få rehabiliteringssenge i en akut neurologisk afdeling. Alligevel vurderer jeg, at
studiet kan bruges, når jeg tager dette i betragtning i min fortolkning og tænker den ind i min praksis
og opgavens formål.
Denne opgaves fortolkning er omsættelig til andre patientgrupper og situationer i min praksis.
22
Perspektivering
Som jeg startede med i indledningen vil jeg nu afslutte i perspektiveringen med at se opgaven i en
IPLS tankegang.
Hvordan kan vi i vores tværfaglige rehabiliteringsteam kvalitetsudvikle rehabiliteringsforløbene for
CIP og CIM patienterne?
Vi kan starte med at få beskrevet på E-dok, hvad CIP og CIM indebærer og principper for
rehabilitering ud fra vores kliniske erfaring, viden fra litteratursøgning og inddragelse af patienternes
perspektiv og viden.
En metode til kvalitetsudvikling som kunne egne sig i dette tilfælde er direkte patientfeedback-
metoden, hvor patienter og eventuelt pårørende efter udskrivelsen inviteres ind til et møde for at
fortælle om deres oplevelser. En udenforstående interviewer, mens det tværfaglige team er tilhører,
til sidst har teamet mulighed for at reflektere og stille uddybende spørgsmål (Enheden for
Brugerundersøgelser, 2011, s. 99).
Jeg er via min litteratursøgning blevet opmærksom på, at der finder meget nyt forskning sted
omkring overflytning fra intensiv til stamafdeling samt post-intensiv rehabilitering i form af
patientdagbøger og opfølgningsprogrammer for intensiv patienter. I forhold til denne opgaves
problemstilling kan det være givtigt at se nærmere på dette i samarbejde med vores intensiv afdeling
og på den måde udvide vores IPLS med samarbejdspartnere.
Hvordan kan vi i vores tværfaglige rehabiliteringsteam styrke en patientinddragende kultur?
Jeg beskrev i indledningen, at vi havde drøftet arbejdsgange ved modtagelse af patienter herunder
afholdelse af præsentationsmøder med forventningsafstemning og fælles målsætning.
Vi skal have videreudviklet nogle brugbare redskaber, en metode hertil er prøvehandlinger, hvor man
ud fra sin eksisterende praksis gennemtænker og afprøver prøvehandlinger, derefter laves
erfaringsopsamling til at justere handlingen indtil en egnet praksis er udviklet (MidtLab, 2015).
Hospitalsenheden Vest (HEV) er akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM).
Formålet med DDKM var at fremme kvaliteten af patientforløb, at fremme udviklingen af den
kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet og at synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet
(IKAS, 2012). DDKM har generelt, og især på sygehusområdet, medvirket til et kvalitetsløft, men nu
skønnes det, at der ikke er potentiale til yderligere kvalitetsforbedring via akkrediteringsmodellen,
derfor udfases DDKM for de offentlige sygehuse og afløses af Nationalt Kvalitetsprogram for
sundhedsområdet 2015-2018 (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2015). Kvalitetsprogrammet
23
er ikke et færdigt produkt, det skal udvikles af de implicerede parter. Der skal kun sættes få nationale
kvalitetsmål og dermed skabes plads til lokale mål, som giver mening for patienter og personale.
Nytænkningen skal motivere sundhedspersonalet til udvikling af en forbedringskultur til gavn for
patienten. Behandling med patienten i centrum - inddragelse og sammenhæng er et centralt tema
(ibid.).
Jeg tænker, at DDKM har været en top-down styret kvalitetsudvikling. Vi ved ikke helt endnu hvad
det nye kvalitetsprogram indebærer, men som jeg ser det, er der lagt op til en bottom-up styret
kvalitetsudvikling. Jeg ser det som en spændende udfordring og ovenstående forslag kunne være et
bidrag til udvikling af en forbedringskultur til gavn for patienten.
Referenceliste
Angel, S. (2008). Kampen for et liv, der er værd at leve: Processen mod et meningsfuldt liv efter en
traumatisk rygmarvsskade Ph.d.-afhandling. Aarhus: Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut
for Folkesundhed, Aarhus Universitet.
Angel, S., Birtø, K., Aadal, L., Holmgaard, P.-M., Vestergaard, L., & Nielsen, F. (2011).
Borgerinddragelse og borgercentrering. I B. R. Hjortbak, J. Bangshaab, J. S. Johansen, & H.
Lund, Udfordringer til rehabilitering i Danmark (s. 41-56). Aarhus: Rehabiliteringsforum
Danmark.
Antonovsky, A. (2000). Helbredets mysterium. København: Hans Reitzels Forlag.
Borg, T. (2002). Livsførelse i hverdagen under rehabilitering. Et socialpsykologisk studie. Aarhus:
Institut for Sociale Forhold og Organisation. Aalborg Universitet.
Dahlager, L., & Fredslund, H. (2007). Hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse. I S. Vallgårda,
& L. Koch, Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (4. udg.). København: Munksgaard.
Dansk Selskab for Interprofessionel Læring og Samarbejde i sundhedsvæsenet. (29. 05 2015). IPLS.
Hentet fra http://ipls.dk/wordpress/
Den Danske Ordbog. (juni 2015). Hentet fra ordnet.dk: http://ordnet.dk/ddo
Enheden for Brugerundersøgelser. (2011). Spørg brugerne – en guide til kvalitative og kvantitative
brugerundersøgelser i sundhedsvæsenet. København: Enheden for Brugerundersøgelser,
Region Hovedstaden.
24
Færch, J., & Harder, I. (2009). Medinddragelse i egen pleje og behandling. Sygeplejersken 2009 ; (17) :
54.
Gyldendals Røde Ordbøger . (2015). Hentet fra Gyldendals Røde Ordbøger Engelsk-Dansk:
http://beta.ordbog.gyldendal.dk/
Hansen, G. S., & Noe, L. (12. juni 2015). 4.1.3.2 Trachealkanyler, Ergoterapeutisk undersøgelse,
behadlng og genoptræning, ErgoFys - HEV. Hentet fra e-dok.rm.dk:
http://e-dok.rm.dk/edok/admin/GUI.nsf/desktop.html?Open
Heller, C. (29. 12 2011). 2.12.1. Fysioterapi til patienter på ITA, ErgoFys-HEV. Hentede 01. 06 2015 fra
http://e-dok.rm.dk/: http://e-dok.rm.dk/edok/admin/GUI.nsf/desktop.html?Open
Holen, M. (2011). Medinddragelse og lighed - en god idé? : en analyse af patienttilblivelser i det
moderne hospital : ph.d. afhandling. Forskerskolen i Livslang Læring, Roskilde Universitet.
Hørmann, E. (2012). 3.1.1 Litteratursøgning. I S. Glasdam, Bachelorprojekter inden for det
sundhedsfaglige område -indblik i videnskabelige metoder (s. 36-46). København: Nyt Nordisk
Forlag Arnold Busck i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd.
IKAS. (2012). Den Danske Kvalitetsmodel - Akkrediteringsstandarder for sygehuse (2. version, 1. udg.).
Jensen, T. K., & Johnsen, T. J. (2006). Sundhedsfremme i teori og praksis. Århus: Forlaget Philosophia.
Jones, C. (2014). Recovery post ICU. Intensive and Critical Care Nursing (2014) 30, s. 239—245.
Mehrholz, J., Pohl, M., Kugler, J., Burridge, J., & Mückel, S. (2015). Physical rehabilitation for critical
illness myopathy and neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3.
Art. No.: CD010942. DOI: 10.1002/14651858.CD010942.pub2.
MidtLab. (juni 2015). Hentet fra Midt-regionmidtjylland: http://www.midtlab.dk/
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. (April 2015). Nationalt kvalitetsprogram for
sundhedsområdet 2015-2018. Hentede 14. 05 2015 fra http://www.sum.dk/~/media/Filer
%20-%20Publikationer_i_pdf/2015/Nationalt-kvalitetsprogram-for-sundhedsomraadet/
Nationalt%20kvalitetsprogram%20for%20sundhedsomr%C3%A5det%20-%20april
%202015.ashx
Noreide, B. (2009). CIPNM som komplikasjon hos intensivpasienten. inspira 2, s. 5-10.
25
Rehabiliteringsforum Danmark ; MarselisborgCentret;. (2004). Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet.
Rehabilitering i Danmark. Marselisborg Centret.
Seebach, P. (16. 09 2013). 2.15.1.1. Rehabilitering, HEV. Hentede 01. 06 2015 fra http://e-dok.rm.dk/:
http://e-dok.rm.dk/edok/admin/GUI.nsf/desktop.html?Open
Thuesen, J., & Præstegaard, J. (2011). Metoder til at skabe sammenhæng i patienternes forløb. I M.
Holen, J. R. Voigt, & L. Sørensen, Kliniske metoder i sygeplejepraksis -perspektiver og
positioner (s. 145-167). København: Munksgaard Danmark.
Travelbee, J. (2002). Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje. København: Munksgaard Danmark.
ViBIS. (14. 06 2015). Viden-Kriterier for ViBIS' arbejde-Patientinddragelse. Hentet fra Videnscenter for
Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet: http://vibis.dk/kriterier-vibis-arbejde/hvad-er-en-
patientinddragende-indsats
Ydemann, M., Eddelien , H. S., & Lauritsen, A. Ø. (Oktober 2012). Treatment of critical illness
polyneuropathy and/or myopathy - a systematic review . Danish Medical Journal
2012;59(10):A4511.
26
Bilag 1 Dokumentation af systematisk søgning
Materialeafgrænsning (er ikke udført konsekvent i søgningen)Inklusionskriterier: Dansk-Nordisk-Engelsk sprog. Humans. Hospitalsindlagt. Voksen. Peer reviewedEksklusionskriterier: Ældre end 2005. Børn.Søgehistorie: Der er søgt i disse databaser med følgende kombination af emneord og med følgende resultaterDato Database Søgeord Antal
fundUdvalgt materiale
20/42015
Bibliotek.dkArtikler
Critical illness 1 Treatment of critical illness polyneuropathy and/or myopathy - a systematic review (også fundet på Pub Med, brugt i indledning)
PatientinddragelseRehabilitering
1 Her er patientinddragelse udgangspunktet for alt. Karen KjærgaardI: Ergoterapeuten, Årg. 74, nr. 2 (2013)(ikke relevantkilde til opgaven, inspirationsord mestring og håb)
PatientdeltagelseRehabilitering
4 Patientdeltagelse under rehabilitering efter en rygmarvsskade. Sanne AngelI: Tidsskrift for sygeplejeforskning, Årg. 26, nr. 1 (2010) (brugt som empiri i opgaven men i form af ph.d. afhandlingen)3 valgt fra efter gennemlæsning
MedinddragelseRehabilitering
0
Rehabilitering 470Patientinddragelse 8 2 valgt fra efter gennemlæsning
6 skønnet ikke relevant21/4 2015
Swe Med+ MeSH Critical illness AND MeSH Polyneuropathies ORMeSH Muscular Diseases
5 CIPNM som komplikasjon hos intensivpatienten. Noreide B. Inspira 2009; (2)5-10 ikke Peer reviewed, (enkelt sætning brugt i indledning)Nevromuskulaere komplikasjoner hos intensivpasienter. Reinset, Lise Inspira 2011; (4)9-13 ikke Peer reviewed (læst som baggrundsviden)Fysiske og neuropsykologiske følger efter intensiv terapi. Kancir CB; Fonsmark L Ugeskrift for Læger 2007;169(8)697-9 (læst som baggrundsviden)2 valgt fra efter gennemlæsning
25/5 MeSH Critical illness AND (MeSH Rehabilitation OR MeSH Recovery of Function)
10 Tiltraedelsesforelaesning: Velvaere og restitution under og efter akut og kritisk sygdom Egerod, Ingrid Klinisk Sygepleje 2013;27(2)21-9 ikke Peer reviewed (læst som baggrundsviden)Rekonvalescens og funktionstab efter intensiv terapi Poulsen JB; Möller K; Perner A Ugeskrift for Laeger 2009;171(40)2916-9 (læst som baggrundsviden)
27
8 skønnet ikke relevantMeSH Critical illness AND (MeSH Rehabilitation OR MeSH Recovery of Function) AND MeSH Patient Participation
0
3/6 (MeSH Patient centered care OR MeSH Patient Participation) AND MeSH Qualitative research
43 Overflytning fra intensiv til sengeafsnit - Et kvalitativt studie med voksne patienters oplevelser Bjerregaard, Anette; Dreyer, Pia Nordisk Sygeplejeforskning 2014;4(2)84-100 (læst som baggrundsviden)
20/5 CINAHL MeSH Critical illness Major Concept AND MeSH Polyneuropathies Major Concept
15 9 blev sorteret fra pga. interventionsgruppen var børn, kommentar til artikkel, abstract til conference, sprog, teknisk omkring respiratorbehandling og neurofysiologisk undersøgelse.4 sorteret fra efter læst abstract.ICU-acquired weakness and recovery from critical illness.Kress, John P; Hall, Jesse BNew England Journal of Medicine (N ENGL J MED), 2014 Apr 24; 370 (17): 1626-35. (læst som baggrundsviden)Intensive Care Unit-Acquired Weakness: Implications for Physical Therapist Management. Nordon-Craft, Amy; Moss, Marc; Quan, Dianna; chenkman, Margaret. Physical Therapy (PHYS THER), 2012 Dec; 92 (12): 1494-506. (læst som baggrundsviden)
20/5 CINAHL MeSH Critical illness Major Concept AND (MeSH Rehabilitation Major Concept OR MeSH Recovery Major Concept)
27 Recovery post ICU. Jones, ChristinaCritical Care Rehabilitation, Whiston Hospital, Prescot L35 5DR, UKIntensive & Critical Care Nursing (INTENSIVE CRIT CARE NURS), 2014; 30 (5): 239-45. (55 ref)(brugt i indledning)
3/6 (MH "Rehabilitation" OR MH "Recovery") AND(MH "Consumer Participation" OR MH "Patient Centered Care" OR "Nurse-Patient Relations") AND (MH "Critical Illness" OR
0
28
"Polyneuropathies" OR "Muscular Diseases")
20/5 The Cochrane Library
"critical illness polyneuropathy" Cochrane Reviews
2 Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy (valgt fra efter gennemlæsning, pga. fokus)Physical rehabilitation for critical illness myopathy and neuropathyJan Mehrholz , Marcus Pohl , Joachim Kugler , Jane Burridge , Simone Mückel and Bernhard Elsner. March 2015 (brugt i indledning)
20/5 Pub Med "critical illness myopathy" OR "critical illness polyneuropathy" OR "critical illness polyneuromyopathy"Humans
316
("critical illness myopathy" OR "critical illness polyneuropathy" OR "critical illness polyneuromyopathy") AND ("rehabilitation" OR "recovery") Humans
79 Treatment of critical illness polyneuropathy and/or myopathy - a systematic review.Ydemann M, Eddelien HS, Lauritsen AØ.Dan Med J. 2012 Oct;59(10):A4511. (brugt i indledning)
("critical illness myopathy" OR "critical illness polyneuropathy" OR "critical illness polyneuromyopathy") AND ("rehabilitation" OR "recovery") ("patient participation"OR "patient involvement")Humans
0
29