www.dignityinstitute.dk

Hvordan støtter vi bedst flygtningefamilier, som har oplevet traumer?

Nina Thorup Dalgaard, cand.psych. Ph.D.

Plan for i dag…..

• Ultrakort præsentation af mig

• Baggrundsviden og teoretisk forståelsesramme

• Hvilke børn bør vi være bekymrede for ?

• Betydning for praksis: Hvordan støtter vi bedst muligt forældre og børn ?

• Præsentation af case og oplæg til faglig diskussion

Traumereaktioner hos flygtningebørn

• Multifinalitet og Ækvifinalitet

• Generel mistrivsel fremfor PTSD som en isoleret problemstilling

• Resiliens

Litteratur: Bronstein, Israel, & Montgomery, Paul. (2011). Psychological Distress in Refugee Children: A

Systematic Review. Clinical child and family psychology review, 14(1), 44-56. doi: 10.1007/s10567-010-0081-0Fazel, Mina, Reed, Ruth V, Panter-Brick, Catherine, & Stein, Alan. (2012). Mental health of displacedand refugee children resettled in high-income countries: risk and protective factors. The Lancet, 379(9812), 266-282. Fazel, Mina, & Stein, Alan. (2003). Mental health of refugee children: comparative study. BMJ, 327(7407), 134. doi: 10.1136/bmj.327.7407.134Fazel, Mina, Wheeler, Jeremy, & Danesh, John. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. The Lancet, 365(9467), 1309-1314. Lustig, Stuart L, Kia-Keating, Maryam, Knight, Wanda Grant, Geltman, Paul, Ellis, Heidi, Kinzie, J David, . . . Saxe, Glenn N. (2004). Review of child and adolescent refugee mental health. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43(1), 24-36.

Flygtningebørns typiske problemer ved ankomst (Montgomery & Linnet, 2012)

• Angst

• PTSD

• Depressive symptomer

• Søvnforstyrrelser

• Ca. 50% udviser desuden aggressiv adfærd

Risikofaktorer

• Risikofaktorer med betydning ved ankomsten: graden af barnets traumeeksponering i hjemlandet, hvordan forældrene håndterede situationen, adskillelse fra omsorgspersoner, omsorgspersoners traumeeksponering, barnets alder og udviklingsniveau

• Risikofaktorer med betydning på længere sigt : asylprocedure, sociale betingelser, herunder etablering af stabilitet, kontinuitet, relationer til jævnaldrende og det professionelle netværk. Forældres uddannelsesniveau og integration. (Oplevet) marginalisering og diskrimination

Beskyttende faktorer

Ved ankomsten:• Tryg tilknytningsstil hos barn og omsorgspersoner• Yngre børn • Forældres omsorgsevne og symptomniveau

På langt sigt:• At have meningsfuld beskæftigelse (skole/arbejde)• Flere danske venner• Danskkundskaber• At have veluddannede forældre• Stabil livssituation (færre flytninger, bedre økonomi mm.

PTSD hos børn

• Disorganiseret og urolig adfærd• Tvangspræget adfærd eller monoton leg, hvor temaer

eller aspekter af oplevelsen er udtrykt (traumatisk leg)• Mareridt uden et genkendeligt indhold• Reduceret interesse i aktiviteter, som barnet normalt

glædeligt engagerede sig i• Traumespecifik frygt, der udtrykkes på sensitive

tidspunkter fx når barnet skal sove• Reduceret tillid til selv og andre• Følelse af stærkt begrænset fremtid• Tab af allerede opnåede udviklingsmæssige

kompetencer, fx renlighed og sprog hos små børn

Traumatisk leg (traumatic re-enactment)

• Repetitiv leg der kendestegnes af voldelige eller bizarre interaktioner mellem mennesker

• Manglende nysgerrighed, gentagelsestvang, temaer, som kan relateres til traumatiske oplevelser

Forældrenes symptomniveau og barnets trivsel

Der ses en signifikant sammenhæng, men variansen er stor…

Litteratur: •Lambert, Jessica E, Holzer, Jessica, & Hasbun, Amber. (2014). Association Between Parents’ PTSD Severity and Children's Psychological Distress: A Meta‐Analysis. Journal of traumatic stress, 27(1), 9-17

Tilknytningsteori som forståelsesramme

• En række studier har gennem de seneste 20 år påvist sammenhængen mellem traumatiske oplevelser og tilknytningsstil hos børn og forældre i flygtningefamilier

Litteratur:

• Almqvist, Kjerstin, & Broberg, Anders G. (2003). Young children traumatized by organized violence togetherwith their mothers–The critical effects of damaged internal representations. Attachment & human development, 5(4), 367-380.

• Dalgaard, Nina Thorup, Todd, Brenda Kathryn, Daniel, Sarah IF, & Montgomery, Edith. (2016). The transmission of trauma in refugee families: associations between intra-family trauma communication style, children’sattachment security and psychosocial adjustment. Attachment & human development, 18(1), 69-89.

• De Haene, Lucia, Grietens, Hans, & Verschueren, Karine. (2010). Adult attachment in the context of refugeetraumatisation: The impact of organized violence and forced separation on parental states of mind regardingattachment. Attachment & human development, 12(3), 249-264.

• van Ee, Elisa, Kleber, Rolf J, Jongmans, Marian J, Mooren, Trudy TM, & Out, Dorothee. (2016). Parental PTSD, adverse parenting and child attachment in a refugee sample. Attachment & human development, 18(3), 273-291.

• van Ee, Elisa, Kleber, Rolf J, & Mooren, Trudy. (2012). War trauma lingers on: Associations between maternalposttraumatic stress disorder, parent–child interaction, and child development. Infant Mental Health Journal.

Kort om Tilknytningsteori

• En udviklingspsykologisk teori udviklet af Bowlby (1969) og siden videreudviklet af Ainsworth m.fl (1978) og Main og Solomon (1990)

• Betydningen af tidlige omsorgsrelationer for barnets senere trivsel og tilpasning

• The Strange Situation Procedure og Story Stem Metoder• Omfattende empirisk belæg

Litteratur:

• Ainsworth, MDS, Blehar, Mary C, Waters, Everatt, & Wall, S. (1978). Patterns of attachment. A psychological studyof the strange situation. Hillsdale, NY: Erlbaum.

• Bowlby, J. (1969). Seperation. New York: Basic Books.• Main, Mary, & Solomon, Judith. (1990). Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the

Ainsworth Strange Situation. Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention, 1, 121-160.

Traumer og Tilknytning

• Traumer kan påvirke mors/fars tilknytningsstil i en negativ retning og føre til en kompromitteret omsorgsevne

• Hvis fars eller mors omsorgsadfærd er mangelfuld eller inkonsistent vil det føre til en øget tilknytningssøgende adfærd hos barnet

• Barnets klyngnede/omsorgssøgende/opmærksomhedssøgende adfærd kan komme til at trigge mors/fars PTSD og føre til at omsorgsevnen kompromitteres yderligere eller bliver frakoblet det emotionelle system, idet forælderens oplevelse af egen manglende omsorgsevne forstærkes

Teoretisk forståelsesramme:Traumekommunikation i familien

• The conspiracy of Silence

• Kan vi anvende vores viden fra Holocaust-overlevere og deres familier på de ikke-vestlige flygtningefamilier?

Min PhD.....

• Mål: at undersøge hvorfor nogen børn påvirkes negativt af forældrenes traumer mens andre med sammenlignelige betingelser synes at klare sig fint. På baggrund af teori undersøgte jeg sammenhængen mellem familiens kommunikation om traumer, børns/voksnes tilknytning og familiens funktionsniveaus betydning for barnets trivsel og udvikling

• Metode: Spørgeskemaer, forældreinterview, samt et struktureret legeinterview med barnet: The Attachment and Traumatization Story Task

Hovedfund

• Børn af traumatiserede flygtningeforældre har gennemsnitligt et lavere psykosocialt funktionsniveau end både etnisk danske børn og etniske minoritetsbørn i Danmark

• Børn af traumatiserede flygtninge er hyppigere utrygt tilknyttede end børn i almindelighed

• 2/3 dele af de undersøgte børn havde tegn på psykosocial mistrivsel og utryg tilknytning

• Der ses en sammenhæng mellem psykosocial mistrivsel hos barnet og en utryg tilknytningsstil hos barnet

• Der ses en sammenhæng imellem utryg tilknytning hos barnet og familiens traumekommunikationsstil

• Der ses en sammenhæng mellem familiens samlede funktionsniveau og barnets trivsel

Traumekommunikation i familien

• Hvordan undersøges det ?

• Hvordan kom det til udtryk i min PhD?

Eksempler: Open Communication

Nina:” mm ja, men hvad med jeres personlige historier, og de ting, som I har oplevet, er det noget, som I taler med børnene om ?”

Mor: ”ja det gør vi, altså især i forbindelse med, hvad vi ser i fjernsynet, så siger vi, sådan og sådan har vi også oplevet, sådan var det, da vi oplevede krigen, vi er nødt til at nævne disse ting… men det er fuldstændig det samme, jeg har oplevet næsten det samme, som nu bliver vist i fjernsynet”

Eksempler: Modulated Disclosure

Mor: ” men de stiller spørgsmål, tit spørger de for eksempel: Mor, hvordan var din barndom, havde du lige så meget legetøj som os, gik du i skole og så videre, og så fortæller jeg dem også om min barndom, men jeg fortæller det sådan stille og roligt, altså i forhold til deres alder og sådan noget… jeg fortæller dem ting, der er passende til deres alder. Altså jeg fortæller det ikke sådan i detaljer, men jeg prøver så meget som muligt ikke at lyve for mine børn, så jeg fortæller det på sådan en måde der er passende til deres alder men hvor der alligevel er noget sandhed i det ”

Eksempler: Silencing

Far: ”altså det er som jeg sagde til at begynde med, altså vi har bevidst beskyttet vores børn ved ikke at fortælle om det, og når det kommer til at jeg har problemer, som jeg ikke kan holde ud, så beder jeg dem om at gå ind på deres eget værelse, og der er det deres mor, som ikke har nogen problemer, så hun tager sig altid af børnene ”

Eksempler: Unfiltered Speech

Nina: har du fornemmelsen af, at dine børn forstår, at du ikke har det så godt?

Far: ”nej, de ved slet ikke hvordan jeg har det, jeg har ikke talt med dem om det”(børn leger umiddelbart bagved og har kunnet høre alt) ” også i forhold til min kone, det er første gang hun hører det med, at jeg kun fik 10% chance for at det ville lykkes, hvis jeg bliver opereret. Hun har forstået, at jeg er syg og har gået til behandling, men hun har ikke forstået det her før i dag”

(mor får tårer i øjnene)

Hvordan undersøgtes familiens funktionsniveau ?

Barnets trivsel

Family flexibility

Family roles

Family coping

Stressor pile-up

Marital

problems

1 vs. 2 traumatized

parents

Family cohesion

Litteratur:•Dalgaard, N. T., & Montgomery, E. (2017). The transgenerational transmission of refugee trauma: familyfunctioning and children’s psychosocial adjustment. International Journal of Migration, Health and Social Care, 13(3), 289-301. doi:10.1108/IJMHSC-06-2016-0024

Fund:

• Tilstedeværelsen af rolle ombytning (the parentified child) samt en ophobning af sociale og økonomiske vanskeligheder hænger sammen med manglende trivsel og øget symptom niveau hos barnet

• Barnets psykosociale trivsel og evt. symptomniveau (emotionelle vanskeligheder, opmærksomheds/hyperaktivitetsvanskeligheder, sociale vanskeligheder samt adfærdsproblemer) hænger sammen med familiens samlede funktionsniveau målt på alle de gennemgåede parametre

Opsummering: Hvilke børn bør vi bekymre os om ?

• Børn der udviser tegn på utryg tilknytning (gennem leg eller adfærd mere generelt)

• Børn af forældre som virker emotionelt tilbagetrukne eller udviser andre tegn på en kompromitteret omsorgsevne

• Børn der udviser tegn på mistrivsel i form af emotionelle vanskeligheder (angst, depression, PTSD) , opmærksomheds/hyperaktivitets problemer, social kompetencemæssige vanskeligheder eller adfærdsproblemer

• Børn hvis forældre har en ufiltreret/indirekte/ikke-intentionel kommunikationsstil

• Børn i familier som oplever massive sociale og økonomiske vanskeligheder

Opsummering: Hvilke børn bør vi bekymre os om ?

• Børn i familier hvor der forekommer en rolleforvirring/rolleombytning, hvor barnet fremstår ”parentified” i sin adfærd

• Børn i familier kendetegnet ved en lav grad af sammenhold og fleksibilitet

• Børn i familier med et højt konfliktniveau, ægteskabelige problemer og/eller vold

• Børn af forældrenes hvis coping-stil synes præget af håbløshed/hjælpeløshed

• Børn i familier, hvor begge forældre er traumatiserede

Betydning for praksis…

Hvordan kan vi på baggrund af projektets resultater hjælpe flygtningeforældre til håndtere voldsomme oplevelser/traumer i familien ?

• Ved at understøtte forældrenes omsorgsevne og tilknytningsadfærd, dvs. hjælpe forældrene til at se og reagere hensigtsmæssigt på adfærd hos barnet som skyldes angst, utryghed, uvished.

• Ved at støtte/fremme/fascilitere en hensigtsmæssig kommunikationsstil mellem forældre og barn, som ikke bærer præg af indirekte og ufiltreret kommunikation, men som er fokuseret, intentionel og tilpasset barnets udviklingsniveau og emotionelle behov

Betydning for praksis (fortsat)

• Ved at understøtte forældrenes copingstrategier i forhold til at håndtere egne traumer og symptomer, så barnet påvirkes mindst muligt, fokus på aktive strategier som understøtter barnets forståelse af, at traumer tilhører fortiden, at forældrenes symptomer ikke skyldes barnet og at de ikke er farlige men blot triste

• Ved at hjælpe forældre med at opretholde en normal omsorgsrelation til barnet, og forhindre at barnet bliver ” parentified” dvs. Får et for stort ansvar for familien og evt yngre søskende.

• Ved (yngre børn) organiseret leg, der understøtter barnets indre repræsentationer af normale relationer mellem børn/voksne og børn/omsorgspersoner

Spørgsmål…

Oplæg til faglig diskussion

• Hvordan kan vi forstå Rami og hans forældres vanskeligheder ? ¨

• Hvordan griber vi bedst det videre sagsforløb an ?

• Hvilke typer af interventioner eller foranstaltninger kunne man forestille sig var relevante ?

Oplæg til faglig diskussion

• Hvordan kan vi forstå Selma og hendes families vanskeligheder ?

• Hvilke tiltag kunne man forestille sig var relevante for Selma og hendes familie ?

Støt DIGNITY

• SMS TORTUR til 1245. Så giver du 100 kr. til kampen mod tortur.

• Giv et bidrag via MobilePay til telefon 31202070

• Synes godt om DIGNITY på facebook.com/DignityInstitute ellertwitter.com/DignityDK