ARIJAINALALAO Ndrosohajanoro Herizo

HYDRONEPHROSES DE L’ADULTE VUES ET TRAITEES AU CHU-HJRA :

ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES

Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE : 2015 N° 8710

« HYDRONEPHROSES DE L’ADULTE VUES ET TRAITEES AU CHU-HJRA :

ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES »

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 28 Juillet 2015 à 15H

à Antananarivo

Par

Monsieur ARIJAINALALAO Ndrosohajanoro Herizo

Né le 28 Août 1988 à Ivato Aéroport

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)

Directeur de thèse : Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora

Juges : Professeur RAKOTOTIANA Auberlin Felantsoa

Professeur RAKOTOARIJAONA Armand Herinirina

Rapporteur : Professeur RAKOTOSAMIMANANA Jhony

DEDICACES

Je dédie cette thèse :

A DIEU

A mes parents qui m’ont orientés vers le droit chemin pour m’épanouir.

« Merci pour votre soutien, votre amour et votre bénédiction lors de la réalisation de

cette ouvrage et tout au long de mes études médicales».

A mes deux frères : « Je ne vous remercierai jamais assez pour vos aides sur tous les

plans, votre participation vraiment précieuse dans la réalisation de cette thèse et dans

d’autres circonstances de ma vie ».

A mes tantes et oncles : « Pour votre affection, votre soutien et vos conseils, recevez

toutes mes affections et mes sincères remerciements ».

A mes cousins et cousines : Que cette ouvrage symbolise pour vous l’exemple à suivre

pour le futur ».

A toute ma famille : « qui a participé de loin comme de près, puisse Dieu vous

récompenser de votre bonne foi ».

A mes amis, à ma promotion et à tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce

travail, veuillez accepter toutes mes sincères reconnaissances et considérations.

« Ma réussite est la vôtre ».

A NOTRE MAITRE, DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora

Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Urologie

Andrologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Directeur Général des Etablissements Hospitaliers Universitaires, Ministère de la

Santé Publique

« Vous nous avez fait un grand honneur de présider cette thèse, malgré vos

innombrables responsabilités. Vos qualités pédagogiques, professionnelles et humaines

seront gravées pour toujours dans notre mémoire.

Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de nos profonds respects et nos

sincères remerciements. Que la bénédiction, la grâce et l’amour de l’éternel Dieu soit

avec vous et votre famille.››

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

Monsieur le Docteur RAKOTOTIANA Auberlin Felantsoa

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Urologie Andrologie à la

Faculté de Médecine d’Antananarivo

Monsieur le Docteur RAKOTOARIJAONA Armand Herinirina

Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Viscérale

à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

‹‹Vous avez accepté de siéger parmi les membres du Jury de cette thèse, malgré vos

nombreuses attributions et responsabilités. Nous sommes très reconnaissants sur

l’enseignement de bonne qualité que vous nous avez donné. Vous serez pour nous des

exemples à suivre.

Veuillez recevoir nos profonds respects et nos sincères remerciements.››

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RAKOTOSAMIMANANA Jhony

Professeur agrégé en Chirurgie Générale à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

‹‹Vous avez accepté avec amabilité notre demande pour rapporter et défendre cette

thèse. Vous nous avez consacré votre précieux temps, votre compétence dans

l’accomplissement de ce travail. Vos conseils et directives nous sont précieux.

Veuillez recevoir nos sincères remerciements et notre reconnaissance.››

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

En témoignage de notre profond respect

A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE

MEDECINE D’ANTANANARIVO ET NOS ENCADREURS DE STAGE

HOSPITALIERS

Tout ce que vous nous avez appris durant nos études médicales sont très précieux pour

nous.

A TOUS LES PERSONNELS ADMNINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA

FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Nos sincères remerciements pour votre collaboration durant notre formation.

A TOUS LES PERSONNELS DU SERVICE DE CHIRURGIE UROLOGIE A ET

B DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE JOSEPH RAVOAHANGY

ANDRIANAVALONA ANTANANARIVO

Nos remerciements et notre reconnaissance pour votre coopération dans la réalisation de

ce travail.

SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION ............................................................................................................ 1

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE

I. RAPPEL ANATOMIQUE ......................................................................................... 2

I.1. Configuration externe du rein ................................................................................ 2

I.2. Loge rénale ............................................................................................................. 3

I.3. Configuration interne du rein ................................................................................. 3

I.4. Cavités excrétrices ................................................................................................. 4

I.4.1. Petits calices ..................................................................................................... 4

I.4.2. Grands calices ................................................................................................... 4

I.4.3. Bassinet ............................................................................................................. 4

I.5. Les uretères ............................................................................................................ 6

I.6. La vessie ................................................................................................................. 6

I.7. L’urètre ................................................................................................................... 7

I.8. Rapports ................................................................................................................. 7

I.8.1. Postérieur .......................................................................................................... 7

I.8.2. Antérieur ........................................................................................................... 8

I.8.3. Latéraux .......................................................................................................... 10

I.8.4. Supérieur ......................................................................................................... 10

I.8.5. Inférieur .......................................................................................................... 10

I.9. Vascularisation ..................................................................................................... 10

I.9.1. Artérielle ......................................................................................................... 10

I.9.2. Veineuse ......................................................................................................... 11

I.9.3. Lymphatique ................................................................................................... 12

I.9.4. Nerveuse ......................................................................................................... 12

II. RAPPEL NOSOGRAPHIQUE DE L’HYDRONEPHROSE .................................. 14

II.1. Définition ............................................................................................................ 14

II.2. Physiopathologie ................................................................................................. 14

II.3. Etiologies ............................................................................................................ 15

II.4. Manifestations cliniques ..................................................................................... 16

II.5. Examens complémentaires ................................................................................. 17

II.5.1. Imagerie ......................................................................................................... 17

II.5.1.1. Echographe rénale ............................................................................... 17

II.5.1.2. Urographie intraveineuse .................................................................... 18

II.5.1.3. Scintigraphie rénale ............................................................................. 18

II.5.1.4. Uroscanner .......................................................................................... 18

II.5.1.5. Urétro-pyélographie rétrograde ........................................................... 19

II.5.1.6. Pyélographie percutanée ..................................................................... 19

II.5.2. Autres examens complémentaires ................................................................. 20

II.5.2.1. Examen cytobactériologique des urines .............................................. 20

II.5.2.2. Dosages de l’urée sanguine et de la créatininémie .............................. 20

II.6. Evolution-Complications .................................................................................... 20

II.6.1. Complications ................................................................................................ 20

II.6.2. Evolution ....................................................................................................... 20

II.7. Traitement ........................................................................................................... 21

II.7.1. But ................................................................................................................. 21

II.7.2. Moyens médicamenteux ................................................................................ 21

II.7.3. Moyens chirurgicaux ..................................................................................... 21

II.7.3.1. Chirurgie conservatrice ....................................................................... 21

II.7.3.2. Chirurgie radicale ................................................................................ 21

II.7.4. Indications ..................................................................................................... 21

DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS

I. METHODES ............................................................................................................ 24

I.1. Cadre de l’étude ................................................................................................... 24

I.2. Type de l’étude ..................................................................................................... 24

I.3. Durée et période de l’étude .................................................................................. 24

I.4. Population d’étude ............................................................................................... 24

I.4.1. Critères d’inclusion ......................................................................................... 24

I.4.2. Critères d’exclusion ........................................................................................ 24

I.5. Taille de l’échantillon .......................................................................................... 24

I.6. Paramètres étudiés ................................................................................................ 25

I.7. Modes d’analyse des données .............................................................................. 25

I.8. Limites de l’étude ................................................................................................. 25

I.9. Considérations éthiques ....................................................................................... 25

II. RESULTATS ........................................................................................................... 26

II.1. Résultat global .................................................................................................... 26

II.1.1. Données épidémiologiques ........................................................................... 26

II.1.1.1. Répartition selon le sexe ..................................................................... 26

II.1.1.2. Répartition selon la tranche d’âge ....................................................... 27

II.1.1.3. Répartition selon la provenance des patients hospitalisés ................... 28

II.1.2. Données cliniques ......................................................................................... 29

II.1.3. Données des examens complémentaires ....................................................... 30

II.1.3.1. Topographie de l’hydronéphrose ........................................................ 30

II.1.3.2. Fonction rénale .................................................................................... 31

II.1.4. Données étiologiques .................................................................................... 32

II.1.5. Traitement ..................................................................................................... 33

II.1.5.1. Répartition selon les moyens thérapeutiques ...................................... 33

II.1.5.2. Répartition selon le traitement chirurgical pratiqué ............................ 34

II.1.6. Evolution ....................................................................................................... 35

II.2. Résultats analytiques .......................................................................................... 36

II.2.1. Epidémiologie ............................................................................................... 36

II.2.2. Clinique ......................................................................................................... 37

II.2.3. Examens complémentaires ............................................................................ 38

II.2.3.1. Topographie de l’hydronéphrose ........................................................ 38

II.2.3.2. Fonction rénale .................................................................................... 39

II.2.4. Traitement ..................................................................................................... 40

II.2.4.1. Répartition selon les moyens thérapeutiques ...................................... 40

II.2.4.2. Répartition selon le traitement chirurgical pratiqué ............................ 41

TROISIEME PARTIE : DISCUSSION

I. DANS SON ENSEMBLE ........................................................................................ 42

I.1. Epidémiologie ...................................................................................................... 42

I.1.1. Selon le sexe ................................................................................................... 42

I.1.2. Selon l’âge ...................................................................................................... 42

I.1.3. Selon la provenance ........................................................................................ 43

I.2. Clinique ................................................................................................................ 43

I.3. Examens paracliniques ......................................................................................... 44

I.3.1. Selon la topographie de l’hydronéphrose ....................................................... 44

I.3.2. Selon le résultat de la clearance de la créatininémie ...................................... 44

I.4. Les étiologies de l’hydronéphrose ....................................................................... 45

I.5. Traitement ............................................................................................................ 46

I.5.1. Selon les moyens thérapeutiques .................................................................... 46

I.5.2. Selon le traitement chirurgical pratiqué .......................................................... 47

I.6. Evolution et complications après traitement ........................................................ 47

II. SELON L’ETIOLOGIE ........................................................................................... 47

II.1. Epidémiologie ..................................................................................................... 47

II.2. Clinique ............................................................................................................... 48

II.3. Examens complémentaires ................................................................................. 49

II.3.1. Topographie de l’hydronéphrose................................................................... 49

II.3.2. Fonction rénale .............................................................................................. 49

II.4. Traitement ........................................................................................................... 50

CONCLUSION ............................................................................................................... 52

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES

LISTE DES FIGURES

Pages

Figure N°1 : Coupe frontale du rein ............................................................................. 5

Figure N°2 : Structures en rapport avec la face antérieure des reins ........................... 9

Figure N°3 : Vascularisation artérielle et veineuse du rein ........................................ 13

Figure N°4 : Répartition de l’hydronéphrose selon le sexe........................................ 25

Figure N°5 : Répartition de l’hydronéphrose selon la tranche d’âge ........................ 26

Figure N°6 : Répartition selon la provenance des patients hospitalisés ..................... 27

Figure N°7 : Données cliniques.................................................................................. 28

Figure N°8 : Répartition de l’hydronéphrose selon la topographie............................ 29

Figure N°9 : Répartition selon les moyens thérapeutiques ........................................ 32

Figure N°10 : Evolution après traitement ..................................................................... 34

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau I : Répartition selon le résultat de la créatininémie ................................ 30

Tableau II : Répartition selon l’étiologie ............................................................... 31

Tableau III : Répartition selon le traitement chirurgical pratiqué ........................... 33

Tableau IV : Répartition des données épidémiologiques selon l’étiologie ............. 35

Tableau V : Répartition des données cliniques selon l’étiologie ........................... 36

Tableau VI : Répartition de la topographie selon l’étiologie................................... 37

Tableau VII : Répartition de la valeur de la créatininémie selon l’étiologie ............ 38

Tableau VIII : Répartition des moyens thérapeutiques selon l’étiologie ................... 39

Tableau IX : Répartition des étiologies selon le type de chirurgie .......................... 40

LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES

AUSP : Arbre Urinaire Sans Préparation

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

cm : Centimètre

cm2 : Centimètre carré

ECBU : Examen Cyto Bactériologique Des Urines

g : Gramme

h : Heure

H2O : Eau

HN : Hydronéphrose

HBP : Hypertrophie bénigne de la prostate

j : Jour

HJRA : Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona

l : Litre

L1 : 1ère vertèbre lombaire

L2 : 2ème vertèbre lombaire

L3 : 3ème vertèbre lombaire

ml : Millilitre

mm : Millimètre

N° : Numéro

SJPU : Syndrome de jonction pyélo-urétérale

TDM : Tomodensitométrie

T11 : 11ème vertèbre thoracique

T12 : 12ème vertèbre thoracique

UIV : Urographie Intra Veineuse

UPR : Urétéro-Pyélographie Rétrograde

USFR : Unité de soin, de Formation et de Recherche

µmol/l : micromoles par litre

VCI : Veine cave inférieure

% : Pourcentage

≥ : Supérieure ou égale à

1

INTRODUCTION

Le terme d’hydronéphrose n’a pas la même signification selon plusieurs auteurs.

Les Anglo-saxons l’emploient pour désigner toute distension de la voie

excrétrice haute, en amont d’un obstacle quelle que soit sa nature ou sa localisation,

exception faite de la jonction urétéro-vésicale [1]. Pour certains auteurs,

l’hydronéphrose est l’augmentation du volume du bassinet, des calices et aussi le plus

souvent du rein, par obstacle à l’écoulement de l’urine. Cette perturbation est

généralement liée à un obstacle (passager ou permanent) ou à un manque de tonicité du

bassinet. Elle témoigne d’une obstruction à l’évacuation des urines qui peut avoir des

conséquences néfastes sur le développement et le fonctionnement du rein sus-jacent [2].

C’est une pathologie qui peut être uni ou bilatérale, congénitale ou acquise. Elle

peut affecter tout âge et peut toucher les deux sexes.

Notre étude concerne les hydronéphroses et les urétérohydronéphroses acquises

en dehors des causes congénitales comme le syndrome de jonction pyélo-calicielle.

L’objectif consiste à décrire l’aspect épidémio-clinique de l’hydronéphrose de

l’adulte, d’identifier leur diagnostic étiologique et d’établir leur prise en charge

thérapeutique.

Pour atteindre ces objectifs, nous allons adopter le plan suivant :

- une première partie qui est consacrée à la revue de la littérature,

- une seconde partie réservée aux résultats de l’étude des cas de l’hydronéphrose

rencontrés au CHU Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo.

- et la troisième partie concernera la discussion avant de terminer par quelques

mots de conclusion.

2

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE

I. RAPPEL ANATOMIQUE

I.1. Configuration externe du rein

Les reins sont des organes pairs, en forme de haricot, rouge brun, mesurant 12

cm de haut, 6 cm de large et 3 cm d’épaisseur [3]. Les reins sont situés dans les fosses

lombaires. Chacun pèse environ 140 grammes chez l’homme et 125 grammes chez la

femme. Le rein gauche est légèrement plus dimensionné que le droit [4].

En général, le rein occupe 3 vertèbres de hauteur.

A cause du foie, le rein gauche est plus haut que le rein droit. Le pôle supérieur

du rein gauche se situe environ à la partie moyenne de la 11ème vertèbre thoracique

(T11), et le pôle inférieur vers la partie supérieure de la 3ème vertèbre lombaire (L 3).

Le rein gauche s'applique devant le muscle carré des lombes gauche, en dehors du

muscle psoas. Les reins sont légèrement obliques en bas en dehors.

Le rein droit se place en regard de T11 / T12. Il descend jusqu'à l'apophyse

transverse de L3. Il se place devant le muscle carré des lombes droit, au bord externe du

muscle psoas.

Les reins sont coiffés à leur pôle supérieur par les glandes surrénales : la gauche

a une forme de goutte, la droite a une forme triangulaire.

Le rein a 2 faces convexes et lisses : antérieure et postérieure. Ces 2 faces se

réunissent au bord externe, lisse et convexe, et au bord interne, échancré à sa partie

moyenne par le hile du rein. Le bord interne a donc un segment sus et un sous hilaire.

Le rein présente 2 pôles : supérieur et inférieur; tous 2 convexes.

Le rein a une consistance ferme car il est entouré par une capsule propre qui lui

donne sa consistance [5].

3

I.2. Loge rénale

Chaque rein est situé dans une loge rénale, encastré dans une masse de tissu

adipeux et lâche [6].

Trois couches entourent les reins :

- La couche interne (capsule rénale) : membrane fibreuse lisse, transparente et

résistante. Elle sert de barrière contre les traumatismes et empêche la

propagation des infections du rein.

- La couche moyenne (capsule adipeuse) : masse de tissu adipeux, elle protège le

rein contre les traumatismes.

- La couche externe : tissu conjonctif fibreux qui fixe le rein aux organes

adjacents et à la paroi abdominale : fascia de Gerota

I.3. Configuration interne du rein

Le parenchyme rénal est composé de 2 parties :

La zone centrale ou médullaire en forme de saillies coniques dans le rein : les

papilles rénales. Ces dernières se prolongent dans le rein par des structures

radiées avec des stries de forme triangulaire : les pyramides de Malpighi : tubes

qui conduisent l'urine au sommet des papilles [5]. Là, il y a une vingtaine

d'orifices ponctiformes par où sort l'urine. La médullaire, rouge foncée, est

entourée par la corticale.

La zone corticale périphérique, plus claire, d'aspect ponctué, est composée de

points visibles sans microscope. Chacun correspond aux organes qui produisent

l'urine : les néphrons. Les néphrons, unité fonctionnelle du rein, sont constitués

de glomérules ainsi que de capillaires. Entre les pyramides, la corticale qui

s'étend jusqu'au sinus est appelée colonne de Bertin. Celle qui s’étend jusqu’aux

pyramides est dite colonne de Ferrein.

4

I.4. Cavités excrétrices

Elles comportent une partie intra-sinusale. Les cavités excrétrices commencent

au niveau des papilles. La jonction entre les papilles et le sommet se nomme le fornix.

I.4.1. Petits calices

Ce sont des canaux membraneux longs de 1cm environ.

Les petits calices s’insèrent sur les papilles au niveau du fornix et ils vont se

réunir pour former les grands calices (tiges calicielles).

Leur extrémité est élargie en cupule, concave en dehors.

Leur nombre varie de 9 à 12.

I.4.2. Grands calices

Il y a en général 3 grands calices : supérieur ; moyen ; inférieur.

La réunion des 3 tiges calicielles forme le bassinet (ou pyélon).

I.4.3. Bassinet

Le bassinet est un entonnoir aplati dont le sommet inférieur se prolonge par

l’uretère. Il est de forme variable ; le plus souvent ampullaire et parfois ramifié. Il a une

capacité de 6 à 7cm2. Il présente une base située dans le sinus rénal et un sommet hors

du hile rénal. Sa base mesure environ 20 à 25 mm. Il peut être en partie intra- sinusal,

ou bien entièrement extra-sinusal. Sa face postérieure est libre [6, 7] (Figure N°1)

5

.

Figure N°1 : Coupe frontale du rein

Source : Drake RL, Vogl W, Mitchell A. Gray's anatomie pour les étudiants. Paris :

Elsevier Masson ; 2006 : 336.

6

I.5. Les uretères

Pour chaque rein comporte un uretère. C’est un conduit excréteur de l’urine,

le canal musculo-membraneux amenant l’urine du bassinet à la vessie, mesurant environ

25 cm de longueur. Ils sont sous et rétro-péritonéal dans la cavité abdominale, puis

descendent dans la région lombaire, puis dans le bassin où ils pénètrent la vessie

obliquement. Ils présentent quatre portions : portion lombaire qui suit l’aorte et la veine

cave inférieure, la portion iliaque au niveau du petit bassin où elle croise les vaisseaux

iliaques, les portions pelviennes qui sont en rapport avec les canaux déférents chez

l’homme, et croisent l’artère utérine chez la femme.

Les uretères présentent 3 couches : la couche muqueuse qui est la couche la plus

interne et qui sécrète du mucus qui la protège contre l’érosion, la musculeuse : c’est la

couche intermédiaire composée de fibres musculaires lisses d’où le péristaltisme

(progression des urines vers la vessie) et est à l’origine des douleurs de la colique

néphrétique et la fibreuse : couche externe prolongement de la capsule rénale.

Ils présentent aussi des orifices qui n’ont pas de valvule anatomique mais

possédant une valvule fonctionnelle efficace lors de la miction. La contraction

musculaire de la vessie comprime l’uretère terminal et empêche le reflux de l’urine de la

vessie dans les uretères [8].

I.6. La vessie

La vessie, qui constitue le début de la partie basse de l’appareil urinaire ou

communément appelé le bas appareil, est un organe musculaire creux de contenance de

150 à 500 ml et pouvant aller jusqu’à 1 litre. L’envie d’uriner survient pour une

contenance de 300 ml environ. À la base de la vessie, le trigone, ou la partie fixe

présente 3 orifices : l’orifice urétral antérieur et médian, ensuite deux méats urétéraux

en arrière [8, 9].

7

I.7. L’urètre

C’est le conduit qui sert à évacuer l’urine vésicale vers l’extérieur de

l’organisme. Il commence au niveau du col vésical jusqu’au méat urétral. À son origine,

il est entouré par un sphincter externe (strié volontaire).

Il mesure 3 à 4 cm chez la femme, 16 à 20 cm chez l’homme, son diamètre est

d’environ 6mm [8, 10].

Chez l’homme, il est constitué par :

- l’urètre prostatique qui commence au col vésical ; il traverse la prostate et

mesure 3cm environ ; il comporte une surélévation appelée le véru montanum

d’où partent, de part et d’autre, les canaux éjaculateurs. Les glandes

prostatiques s’ouvrent également au niveau de cet urètre.

- L’urètre pelvien membraneux mesure 1cm, il traverse l’aponévrose moyenne du

périnée et n’est entouré d’aucune autre structure d’où la fréquence des ruptures

traumatiques à cet endroit lors des fractures du bassin.

- L’urètre pénien, spongieux est la portion la plus longue qui s’ouvre par le méat

urétral

Chez la femme :

Il est constitué de l’urètre qui descend verticalement à l’avant du vagin, le méat

urinaire s’ouvre à la partie antérieure du vestibule vulvaire. Au niveau du méat urinaire

se trouvent les glandes de Skène.

L’urètre est constitué d’une portion intra- pelvienne et de l’urètre intra-périnéal.

I.8. Rapports

I.8.1. Postérieur

Au niveau de la face postérieure, les rapports sont les mêmes pour les 2 reins.

Les rapports postérieurs s’effectuent avec la paroi postérieure ; à laquelle le feuillet

postérieur de la loge rénale est séparé par la graisse pararénale contenant le dernier

paquet vasculo-nerveux intercostal, les 2 nerfs abdominogénitaux et le nerf fémoro-

cutané.

8

Au niveau de l’étage supérieur (thoracique), le rein se trouve derrière les fibres

verticales du diaphragme, le cul de sac costo-diaphragmatique postérieur de la plèvre, le

12ème espace intercostal.

Au niveau de l’étage inférieur (lombaire), de la profondeur à la superficie, le rein

est en rapport avec le muscle psoas et carré des lombes, l’aponévrose postérieure du

transverse, le petit dentelé et le muscle grand dorsal [11].

I.8.2.Antérieur

Les rapports antérieurs sont formés :

à droite : par l’intermédiaire du péritoine pariétal : la face inférieure du foie ; le 2ème

duodénum le long du bord interne de la face antérieure, le fascia de treitz ; la racine

du mésocolon transverse en bas. L’angle colique droit accolé par le fascia de told

droit se place devant la moitié inférieure de la face antérieure du rein droit. Plus en

dedans, le rein droit est en rapport avec la partie droite du colon transverse et du

mésocolon transverse. Tous ces éléments sont couverts par la face inférieure du foie

et la vésicule biliaire.

à gauche : La face antérieure du rein est en rapport en haut avec la rate, à sa partie

moyenne avec le pancréas, en avant avec l'estomac (duquel elle est séparée par

l'arrière cavité des épiploons). L'estomac recouvre la glande surrénale, la face

antérieure du rein, le pancréas, un peu la rate (Figure N°2) [11].

Le péritoine pariétal passe devant le rein pour tapisser la partie postérieure de

l'abdomen.

9

Figure N°2 : Structures en rapport avec la face antérieure des reins

Source : Drake RL, Vogl W, Mitchell A. Gray's anatomie pour les étudiants.Paris :

Elsevier Masson ; 2006 : 334.

10

I.8.3. Latéraux

Le rein est au bord externe du muscle psoas.

Le bord externe du rein gauche est en rapport avec la paroi abdominale. Le bord

interne a le hile où pénètrent les vaisseaux.

I.8.4. Supérieur

Le pôle supérieur des reins est appelé le pôle glandulaire. La glande surrénale est

dans la même loge que le rein mais séparée de lui par la cloison inter surréno-rénale. La

glande surrénale est adhérente au diaphragme.

Le tiers supérieur de sa face postérieure est en rapport avec la paroi thoracique et

le diaphragme.

Il y a aussi, au niveau du pôle supérieur, la rate qui s'insinue derrière la grosse

tubérosité gastrique; le pancréas, la partie gauche du côlon transverse se place au-

dessous du rein [10, 12, 13].

I.8.5.Inférieur

Les 2/3 inférieurs en rapport avec le muscle carré des lombes et la plèvre.

Le péritoine diaphragmatique droit redescend devant la capsule surrénale, devant

le rein, et se réfléchit sur la paroi postérieure du rein (à un niveau variable, suivant les

personnes). Il y a donc un cul-de-sac de la cavité péritonéale entre le foie et le rein

(droit), nommé loge hépato-rénale ou loge de Morrison.

La racine transverse s'accole du mésocolon au bord inférieur du rein.

La capsule surrénale bave vers le bas : elle recouvre le segment sus-hilaire du bord

interne du rein.

I.9. Vascularisation

I.9.1. Artérielle

La perfusion des deux reins est d'environ 1,2 litre de sang par minute (20 % du

débit cardiaque). Quatre-vingt-dix pour cent perfusent le cortex et 10 % la médullaire.

La vascularisation artérielle est très développée, le réseau est de type terminal

[14]. Elle est assurée pour chaque rein par l’artère rénale qui naît de l’aorte abdominale

au niveau du bord inférieur de L1 ou disque L1-L2. L'artère rénale droite passe derrière

11

la veine cave inférieure: elle est plus longue que l'artère rénale gauche. Elle se divise en

deux branches principales peu après sa naissance au niveau du hile du rein [13] (Figure

N°3).

L'artère rénale aborde le rein au niveau du hile, se divise en quelques branches

d'où se détachent les artères interlobaires qui pénètrent dans les colonnes de Bertin et

longent les pyramides de Malpighi. A la base de ces derniers, elles se divisent pour

donner les artères arciformes qui ont un trajet parallèle à la surface du rein.

Des artères arciformes naissent des artères interlobulaires qui se dirigent vers la

surface et qui longent les pyramides de Ferrein.

De nombreuses artérioles afférentes naissent de chaque artère interlobulaire.

Chaque néphron reçoit une artériole afférente pénétrant dans la capsule de

Bowman au pôle vasculaire. Cette artériole se divise en 4 à 6 branches qui se ramifient

en plusieurs capillaires anastomosés et forment le glomérule.

Ces capillaires se rassemblent ensuite pour former l'artériole efférente.

Au niveau des corpuscules rénaux superficiels et du cortex moyen, l'artériole

efférente se ramifie en un réseau de capillaires très abondant, les capillaires

péritubulaires. Ceux -ci entourent les tubes contournés proximaux et distaux.

Au niveau des corpuscules rénaux juxtamédullaires, l'artériole efférente va se

diviser en nombreux vaisseaux droits (vasa recta) descendants dans la médullaire pour

entourer les anses de Henle.

Les vaisseaux artériels descendants et veineux ascendants du vasa recta suivent

le cheminement des anses de Henle et la structure de leurs parois correspond à celle de

petits capillaires.

I.9.2. Veineuse

Les veines interlobulaires drainent les réseaux capillaires issus des artères

efférentes des glomérules. Ces veines interlobulaires se jettent dans les veines

arciformes qui reçoivent les veines droites ascendantes issues des réseaux capillaires

médullaires. Les veines arciformes se jettent dans les veines interlobaires qui confluent

pour donner la veine rénale.

Elle est en grande partie parallèle à la vascularisation artérielle. Les veines

rénales droite et gauche qui en sont l’aboutissement se placent en avant des artères et se

12

jettent dans la veine cave inférieure (VCI). La veine rénale gauche est plus longue car

elle passe devant l'aorte [10].

I.9.3. Lymphatique

La vascularisation lymphatique constitue un réseau qui est calqué à celui des

vaisseaux sanguins.

Les lymphatiques du rein naissent de deux plexus d’origine : les plexus

lymphatiques intra-rénal et capsulaire.

I.9.4. Nerveuse

Les nerfs proviennent du plexus rénal formé de neurofibres issues des ganglions

cœliaques et aortico-rénaux. Ils accompagnent l’artère et l’entourent et ses branches.

Ils contiennent des neurofibres sympathiques et parasympathiques (nerf vague)

[12].

Cette innervation est de nature végétative et est destinée aux vaisseaux et à

l'appareil juxtaglomérulaire [15].

13

Figure N°3 : Vascularisation artérielle et veineuse du rein

Source : Drake RL, Vogl W, Mitchell A. Gray's anatomie pour les étudiants. Paris :

Elsevier Masson ; 2006 : 337.

14

II. RAPPEL NOSOGRAPHIQUE DE L’HYDRONEPHROSE

II.1. Définition

L’hydronéphrose est l’augmentation de volume du bassinet et des calices,

généralement liée à un obstacle passager ou permanent ou à un manque de tonicité du

bassinet empêchant l'urine de s'écouler normalement [2].

L’obstacle siège sur les voies urinaires en amont de l’urètre.

Les causes de ce syndrome sont multiples dans leur nature et dans leur

topographie. De telles hydronéphroses sont des hydronéphroses secondaires, il s’agit le

plus souvent d’urétéro-hydronéphrose.

II.2. Physiopathologie

De nombreuses études radiologiques et urodynamiques conduisent à penser qu'il

s'agit d'une anomalie de la dynamique d'évacuation de la voie excrétrice haute. L'urine

est normalement propulsée des calices vers l'uretère grâce au péristaltisme intrinsèque

dont le rythme semble lié à la diurèse.

Ces ondes évoluent de façon régulière le long de la voie excrétrice. La région

pyélo-urétérale ne doit pas être considérée comme un "sphincter" dont elle ne possède

aucune des caractéristiques. A l'opposé, la jonction urétro-vésicale possède une

structure anatomique et histologique tout à fait différente du reste de la voie excrétrice

haute. L'hydronéphrose se développe donc lorsqu'existe une anomalie de diffusion de

l'onde péristaltique. De nombreuses hypothèses étiologiques ont été émises (valves

muqueuses, hypertrophie musculeuse, fibrose péri-urétérale) sans qu'il soit pour l'instant

possible d'affirmer leur rôle exact. La seule anomalie objecive constatée est la

dysharmonie entre les contradictions pyéliques et urétérales.

Cette augmentation touche les deux reins si l’obstruction se situe dans l’urètre ou dans

la vessie. Un seul rein est affecté si l’obstruction, due à un calcul ou à une coudure, se

situe dans un uretère.

Un calcul qui, formé dans le bassinet, se loge ensuite dans l’uretère peut

entrainer une atrésie partielle ou intermittente.

L’obstruction peut également être due à la compression de l’uretère par une

tumeur ou par une bande de tissu cicatriciel résultant d’un abcès ou d’une inflammation.

15

L’hydronéphrose résulte parfois d’une anomalie à la jonction urétéropyélique ou

d’une mauvaise position du rein, qui favorise la torsion ou la coudure de l’uretère.

Chez les hommes âgés, cette affection est le plus souvent causée par une

hypertrophie de la prostate. Celle-ci comprime l’urètre dans la région du col vésical.

Chez la femme, l’hydronéphrose survient parfois pendant la grossesse en raison

de l’augmentation du volume de l’utérus. Une élévation de la pression dans la vessie (à

15 cm H2O ou plus) au cours de la phase de remplissage entraîne l’hydronéphrose, car

l’augmentation de la pression irradie par l’uretère vers un rein ou vers les deux reins.

Quelle que soit la cause de l’obstruction, on observe une accumulation d’urine

dans le bassinet, ce qui provoque la dilatation tout à la fois du bassinet et des calices,

ainsi qu’une atrophie progressive du rein. Si un seul rein est affecté, l’autre rein

s’hypertrophie graduellement (hypertrophie compensatoire). A la longue, la fonction

rénale est altérée [1, 2].

II.3. Etiologies

Deux éléments interviennent : d’une part la fibrose pariétale urétérale, le plus

souvent par dévascularisation, d’autre part la fibrose périurétérale habituellement

secondaire aux urinomes périrénaux et péripyéliques.

Plus rarement, il s’agit de sténoses inflammatoires urétérales, de tumeurs

urothéliales siégeant au niveau de la jonction pyélo-urétérale ou de compression

ganglionnaire ou tumorale régionale, sans oublier le calcul enclavé dans une jonction au

préalable saine [16].

On peut regrouper les étiologies en:

Causes endo-luminales :

Les pathologies lithiasiques rénales et des voies excrétrices rénales

Les caillots au décours d’une hématurie lors d’une tumeur de la voie

excrétrice, d’une nécrose papillaire aiguë, lors de diabète et de la

drépanocytose.

Causes pariétales :

Une tumeur de l’uretère

Une maladie parasitaire due entre autres à Schistosoma haematobium

avec dilatation par atonie secondaire à une dégénérescence du muscle

16

urétéral qui, dissocié par les œufs s’élargit. Puis il s’allonge et devient

flexueux. Le parasite peut aussi engendrer une sténose par calcification

et sclérose de l’uretère intra-mural ou pelvien avec une dilatation d’abord

réversible, puis tend à devenir permanente, favorisée par l’infection

ascendante.

Causes exo-luminales :

Les pathologies tumorales pelviennes (pathologies prostatiques

obstructives, vésicales, gynécologiques, …)

Une tuberculose à localisation abdominale surtout une masse pouvant

refouler ou comprimer l’uretère.

Lors de la grossesse, l'hydronéphrose qui est habituellement plus

marquée à droite qu'à gauche est due à la fois à la compression de

l'uretère par l'utérus augmenté de volume et aux effets de la progestérone

qui a une action sur le fonctionnement des uretères.

Une affection inflammatoire comme la fibrose rétro-péritonéale

idiopathique observée le plus souvent à l'âge moyen de la vie et qui peut

être parfois à l'origine d'une obstruction bilatérale

II.4. Manifestations cliniques

L’affection est généralement asymptomatique si elle évolue lentement.

Une obstruction soudaine peut entraîner une douleur au flanc et au dos. Dans

certains cas, il peut s’agir de véritables crises de colique néphrétique.

Des signes digestifs à type de nausées, de vomissements, de météorisme

abdominal ou de constipation accompagnent souvent ces douleurs pouvant faire errer

momentanément le diagnostic.

Des signes urinaires tels qu’une dysurie, pollakiurie et impériosités

mictionnelles sont les témoins d’une irritation vésicale en rapport avec un calcul

pelvien.

En dehors de la pyonéphrose où l'on perçoit une masse lombaire tendue et

douloureuse, et de l'hydronéphrose géante du sujet maigre où la palpation soigneuse de

la fosse lombaire permet de découvrir une masse fluctuante (contact lombaire) ou d’une

dilatation pyelo-calicielle importante, l'examen clinique est le plus souvent normal.

17

En cas d’infection, on observe parfois une dysurie, des frissons, de la fièvre, une

pyurie et une hématurie.

En cas d’atteinte des deux reins, des signes et symptômes d’insuffisance rénale

chronique peuvent se manifester.

Une hématurie peut également être un symptôme initial, spontanée ou après un

traumatisme minime. Il faut alors rechercher un calcul au niveau pyélique mais aussi

éliminer une pathologie tumorale.

Une hypertension artérielle est une circonstance de découverte exceptionnelle.

En fait, les manifestations cliniques de l’hydronéphrose secondaire dépendent et

sont en rapport avec son étiologie [17, 18].

II.5. Examens complémentaires

II.5.1. Imagerie

II.5.1.1. Echographie rénale

C’est l’examen de première intention devant une symptomatologie de la fosse

lombaire.

Mais il est aussi un mode de découverte relativement fréquent d’une dilatation pyélo-

calicielle asymptomatique.

L’hydronéphrose se caractérise par la présence d’une dilatation anéchogène des

cavités pyélocalicielles avec un uretère non visible. Un uretère normal n’est pas visible

en échographie.

L’analyse de la forme et du volume du bassinet et des calices, de l’épaisseur et

de la morphologie du parenchyme rénal permet de faire le diagnostic de dilatation

pyélo-calicielle et d’évaluer le retentissement fonctionnel sur le parenchyme rénal.

Une exploration du rein controlatéral est indispensable afin d’y rechercher une

hydronéphrose bilatérale et/ou une hypertrophie compensatrice.

L’analyse morphologique du système urinaire doit être minutieuse pour déceler

une malformation associée, plus fréquente en présence d’une hydronéphrose.

Après l’étape du diagnostic positif, l’exploration échographique s’efforce de

rechercher une étiologie : un calcul urinaire enclavé dans la jonction pyélo-urétérale qui

entraîne une image hyperéchogène avec cône d’ombre acoustique.

18

La mesure comparative des index de résistance est possible lors d’une exploration

en mode doppler pulsé des artères rénales [19].

II.5.1.2. Urographie intraveineuse (UIV)

C'est l'examen de choix. Elle doit toujours être réalisée devant une hydronéphrose.

Elle sera réalisée sans compression et avec des clichés tardifs [20].

L'abdomen sans préparation (ASP) montre dans certains cas l'ombre d'une poche

sous forme d'une grisaille dans l'aire de projection rénale. Ailleurs, il permet de

découvrir l’existence d’une lithiase que l'on rapportera ensuite à la stase urinaire dans la

poche.

Après injection, une asymétrie de sécrétion est observée puis l'on objective la

dilatation des calices et du bassinet dont le bord inférieur devient convexe, le passage du

produit de contraste dans l'uretère peut être interrompu ou seulement retardé.

L'évacuation du rein atteint est lente et celui-ci reste marqué du produit de contraste

pendant plusieurs heures.

Dans certains cas, le produit n'est sécrété que par le rein hydronéphrotique qu'après

6 à 12 heures d'où la nécessité de pratiquer des clichés tardifs avant d'évoquer

l'existence d'un rein muet.

Cette UIV permet en outre de s'assurer de la normalité du côté opposé et de

l'absence d'anomalie qui pourrait faire évoquer une hydronéphrose "symptôme"

(dilatation en amont d'un obstacle) [18,21].

II.5.1.3. Scintigraphie rénale

Elle permet d’avoir une approche de la fonction du rein atteint et de sa participation

à la fonction rénale globale. Toutefois, les résultats doivent être appréciés avec prudence

car l’obstacle peut minorer la valeur fonctionnelle réelle du rein atteint. C’est un bon

examen dans l’évaluation pré-thérapeutique qui servira de base dans l’évaluation du

résultat du traitement.

II.5.1.4. Uroscanner

L’examen TDM est une technique d’imagerie qui possède le meilleur rendement

diagnostique.

19

L’exploration scannographique peut se diviser en deux phases : avant et après

injection de produit de contraste.

La première étape, sans injection, balaie en acquisition hélicoïdale volumique

l’ensemble de l’arbre urinaire à la recherche de lithiase.

C’est la méthode la plus sensible dans la détection des calculs urinaires.

La deuxième étape est réalisée après injection, avec au mieux 3 passages : une

phase corticale, une phase corticomédullaire sur les reins et une phase tardive sur les

voies urinaires comprenant la vessie.

Le scanner explore les axes vasculaires lors de l’acquisition à la phase corticale,

à la recherche d’un vaisseau polaire. Les acquisitions volumiques avec reconstructions

de type MIP (maximum intensity projection) facilitent la compréhension des images

axiales.

La parenchymographie est explorée avec finesse sur la phase corticomédullaire.

Les cavités et les uretères sont mieux étudiés sur la phase tardive. Pour certaines

équipes, un cliché d’urographie standard peut compléter l’examen scannographique

avec acquisition hélicoïdale.

Le scanner permet de bien visualiser la corticale du rein et les dilatations des

cavités. Il n'est pas indispensable [18, 22].

II.5.1.5. Urétro-pyélographie rétrograde

Elle n'est justifiée que si le rein reste muet ou si l'uretère n'est jamais opacifié au

cours de l'urographie, dans ce contexte, à haut risque infectieux, elle sera pratiquée avec

les plus grandes conditions d'asepsie et sous couverture antibiotique.

C’est une technique qui consiste à opacifier l’uretère et le bassinet par le canal d’une

sonde urétérale montée par voie endoscopique et permet de localiser les lithiases sur le

trajet des voies excrétrices [18].

II.5.1.6. Pyélographie percutanée

Elle peut être nécessaire pour visualiser au mieux une dilatation mal vue sur

l'urographie mais ses indications sont limitées [18].

20

II.5.2. Autres examens complémentaires

II.5.2.1. Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Il est demandé pour s'assurer de la stérilité des urines.

Le prélèvement doit être soigneusement fait pour éviter toute contamination des

urines. Il est fait sur les urines du matin ou sur les urines ayant stagné 4 heures dans la

vessie, après une toilette soigneuse par une solution antiseptique ou de l’eau propre. On

prélève le 2ème jet des urines dans un tube stérile. Le prélèvement doit être réalisé au

mieux au laboratoire pour éviter un délai trop long entre le prélèvement et l’examen ou

un prélèvement incorrect.

L’ECBU associe d’une part un examen bactériologique avec examen direct pour

rechercher les germes (bactériurie), les colorer (coloration de Gram), analyser leur

morphologie et la mise en culture pour indentification et numération des colonies ; et

d’autre part un examen cytologique avec numération des polynucléaires altérés ou pas,

des globules rouges, des cylindres et des cristaux [2, 18].

II.5.2.2. Dosages de l'urée sanguine et de la créatininémie

Ils permettent de suivre aisément l'état de la fonction rénale. Leur dosage a une

importance capitale sur la suite de prise en charge.

II.6. Evolution-Complications

II.6.1. Complications

À long terme, il peut y avoir comme complications :

- La lithiase, l’infection, la destruction du rein

- Et la rupture de la poche hydronéphrotique [23]

II.6.2. Evolution

En cas d’absence ou retard du traitement, le risque d'insuffisance rénale n’est pas

rare. L’hydronéphrose peut évoluer vers la polyurie et la nycturie qui se caractérisent

par une obstruction partielle ancienne des voies urinaires. Elles sont dues à un défaut de

concentration des urines par le rein [24].

21

II.7. Traitement

II.7.1. But

Le traitement vise à supprimer la cause de l’obstruction, à traiter l’infection et à

éviter les complications.

II.7.2. Moyens médicamenteux

Le traitement médical consiste à traiter efficacement la douleur et en particulier

toute infection urinaire avant et surtout après une chirurgie conservatrice par le biais des

antalgiques, antispasmodiques, antibiotiques à visée urologique.

II.7.3. Moyens chirurgicaux

II.7.3.1. Chirurgie conservatrice

Urétérostomie de dérivation urinaire externe (non continentes) ou interne

(continente)

Levée des obstacles : lithiasiques, prostatiques, …

Réimplantation vésicale de l’uretère, Remplacements prothétiques de l’uretère

Résection segmentaire pyélo-urétérale avec urétérorraphie

Urétéro-iléoplastie

II.7.3.2. Chirurgie radicale

Néphrectomie partielle ou totale

Nephro-urétérectomie

II.7.4. Indications

Les indications thérapeutiques d’une hydronéphrose secondaire sont fonction de

son étiologie et dépendent de l’étendue de la lésion.

Une abstention surveillée est justifiée lorsque l'hydronéphrose est peu

douloureuse, non infectée et sans retentissement sur la fonction rénale. La pratique

régulière d’ECBU, de bilan de la fonction rénale et d'échographie s'impose afin de

dépister à temps le passage d'une situation stable à une situation grave qui peut survenir

dans des délais variables.

22

On traite les infections au moyen d’antibiotiques après identification du germe

responsable et d’un antibiogramme parce que la présence d’urine résiduelle dans les

calices peut causer une infection et une pyélonéphrite.

Une chirurgie conservatrice est indiquée dans les autres cas c'est-à-dire

lorsqu'existe une symptomatologie clinique (douleurs) ou biologique (infection) et que

la fonction rénale est satisfaisante.

L'existence d'une lithiase nécessite son ablation pour avoir le maximum de

chances de récupération.

Pour contourner l’occlusion, on recourt parfois à une dérivation urinaire par

néphrostomie ou à une autre méthode de dérivation devant une tumeur pelvienne

obstructive par exemple.

Pour les dilatations énormes unilatérales, on pratique une urétéro-iléoplastie.

Pour les hydronéphroses su rein unique, on fait une résection segmentaire avec

urétérorraphie après avoir bien dosé entre bénéfice et risque d’une intervention

chirurgicale sur ce cas particulier.

Devant une hydronéphrose sur lithiase, une pyéloplastie par lombotomie avec

ablation du ou des calculs reste la technique de référence mais la néphrolithotomie

percutanée avec endopyélotomie est une alternative raisonnable (en particulier s’il s’agit

d’une sténose secondaire). La technique coelioscopique laparoscopique peu invasive est

proposée par certains.

Une chirurgie prostatique est envisagée devant une hypertrophie prostatique

avec retentissement sur le haut appareil urinaire dont les variantes de la chirurgie

dépendent du volume de la glande prostatique (une chirurgie endoscopique pour les

petits adénomes et une chirurgie à ciel ouvert pour les gros adénomes (60-100g)) et de

la formation technique et l’entraînement de l’opérateur.

Une chirurgie radicale dont une néphrectomie est indiquée pour un rein muet

avec hypertension artérielle et hydronéphrose avec un rein controlatéral sain. Elle est

justifiée lorsque le rein est détruit, infecté ou qu'aucune récupération n'a été observée

après traitement conservateur. Chez le sujet ayant une espérance de vie limitée, une

néphrectomie est, là aussi, parfois préférable. Il faut préciser que ce geste n’est pas

toujours synonyme de facilité.

23

Les lésions urétérales d’origine bilharzienne suffisamment limitées peuvent être

traitées par une urétérectomie segmentaire suivie d’urétéroplastie termino-terminale [15,

25, 26].

24

DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS

I. METHODES

I.1. Cadre de l’étude

Nous avions réalisé notre étude dans l’USFR de chirurgie Urologie du CHU

HJRA.

I.2. Type de l’étude

Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive et analytique sur les dossiers de

patients hospitalisés ayant présenté une hydronéphrose.

I.3. Durée et période de l’étude

Cette étude était réalisée sur une période de 37 mois allant du mois de Novembre

2010 au mois de décembre 2013.

I.4. Population d’étude

Elle était constituée par les malades hospitalisés à l’USFR de chirurgie Urologie

du CHU HJRA.

I.4.1. Critères d’inclusion

Nous avions inclus dans notre étude, tous les patients hospitalisés dans le service

d’Urologie du CHU HJRA ayant au moins fait une échographie des voies excrétrices

urinaires et/ou un examen radiologique (ASP ou UIV et/ou TDM) dont le résultat avait

confirmé l’hydronéphrose ou l’urétérohydronéphrose.

I.4.2. Critères d’exclusion

Nous avions exclus de notre étude tous patients dont les dossiers étaient

incomplets, les patients vus en consultation externe et aussi l’hydronéphrose

congénitale.

I.5. Taille de l’échantillon

Nous avions recruté 100 patients dans notre étude.

25

I.6. Paramètres étudiés

Les différentes parties sont :

- le genre,

- l’âge,

- la provenance,

- les données cliniques,

- les examens paracliniques réalisés et leur résultat,

- les étiologies des hydronéphroses,

- les traitements institués,

- l’évolution des malades

I.7. Modes d’analyse des données

Après la collecte des données, l’analyse des données était réalisée avec les

logiciels :

Microsoft Office Excel version 2010

Microsoft Office Word version 2010 pour la rédaction

I.8. Limites de l’étude

Cette étude ne reflète pas la fréquence des hydronéphroses à Madagascar car elle

se limite sur l’étude de dossiers des patients hospitalisés dans l’USFR de chirurgie

Urologique du CHU HJRA pendant 37 mois. La plupart des activités des centres de

chirurgie urologique des autres régions restaient encore inconnues.

L’inaccessibilité de certains patients aux bilans paracliniques dans notre centre

rend la confirmation diagnostique difficile.

I.9. Considérations éthiques

Le Chef de service et tout le personnel du service urologie du CHU HJRA

étaient préalablement informés sur la réalisation de ce travail. Ils ont donné leurs

accords concernant l’accès complet aux dossiers médicaux.

L’anonymat total sur l’identité et les informations sur la vie privée des patients

étaient respectés.

26

II. RESULTATS

II.1. Résultat global

II.1.1. Données épidémiologiques

II.1.1.1. Répartition selon le sexe

Figure N°4: Répartition de l’hydronéphrose selon le sexe

L’hydronéphrose était plus fréquente chez l’homme soit 57% que chez la femme

soit 43%. Le sex-ratio est de 1,32.

n = 100

27

II.1.1.2. Répartition selon la tranche d’âge

Figure N°5 : Répartition de l’hydronéphrose selon la tranche d’âge

L’âge des patients variait de 17 à 87 ans avec une moyenne de 49,9 ans. La

tranche d’âge la plus représentée a été de 37 à 58 ans avec une fréquence de 46%.

28

II.1.1.3. Répartition selon la provenance des patients hospitalisés

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

86

6 4 3 1 0

Nombre

Provenance

n = 100

Figure N°6 : Répartition selon la provenance des patients hospitalisés

Quatre-vingt-six pour cent des patients provenaient d’Antananarivo.

29

II.1.2. Données cliniques

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Lombalgie Dysurie Hématurie Autres

48

25

1710

Nombre

Clinique

n = 100

Figure N°7 : Données cliniques

La lombalgie était le tableau clinique le plus présenté par le patient soit 48% des

cas, suivi de la dysurie dans 25%, de l’hématurie dans 17% et autres dans 10%.

30

II.1.3.Données des examens complémentaires

II.1.3.1. Topographie de l’hydronéphrose

(Echographie, ASP)

Figure N°8 : Répartition de l’hydronéphrose selon la topographie

L’hydronéphrose a été unilatérale dans 57% des cas et bilatérale dans 43%.

n = 100

31

II.1.3.2. Fonction rénale

(Clearance de la créatininémie)

Tableau I : Répartition selon le résultat de la clearance de la créatininémie

Clearance de la

créatininémie (ml/mn) Effectif

Pourcentage(%)

Diminuée (< 90 ml/mn) 38

38

Normale (≥ 90 ml/mn) 62

62

Une insuffisance rénale a été retrouvée chez 38% de nos patients et une

clearance de la créatininémie normale dans 62% des cas.

32

II.1.4. Données étiologiques

Tableau II : Répartition selon l'étiologie

ETIOLOGIES Effectif Pourcentage(%)

Lithiase urinaire 48 48

Adénome prostatique 12 12

Cancer prostatique 7 7

Cancer du col utérin 8 8

Tumeur vésicale 6 6

Autres 19 19

Dans notre observation, nous avions répertorié 5 principales causes de la

survenue de cette pathologie. La lithiase urinaire a occupé la première place soit 48% de

l’étiologie de l’hydronéphrose, suivie respectivement de l’adénome prostatique dans

12%, du cancer du col utérin dans 8%, du cancer prostatique dans 7%, de la tumeur

vésicale dans 6% et d’autres étiologies dans 19%.

33

II.1.5.Traitement

II.1.5.1. Répartition selon les moyens thérapeutiques

Figure N°9 : Répartition selon les moyens thérapeutiques

Cinquante pour cent de nos patients ont reçu un traitement chirurgical. Trente six

pour cent ont reçu un traitement médical et 14% n’ont reçu aucun traitement.

34

II.1.5.2. Répartition selon le traitement chirurgical pratiqué

Tableau III: Répartition selon le traitement chirurgical pratiqué

Type de chirurgie Effectif Pourcentage

Libération des obstacles 36 72%

Urétérostomie de dérivation urinaire 9 18%

Néphrectomie 4 8%

Réimplantation urétérale 1 2%

La technique chirurgicale la plus pratiquée a été la libération des obstacles à

l’écoulement des urines (adénoméctomie prostatique, lithotomie, kystéctomie) soit 36

cas, puis une dérivation urinaire par urétérostomie dans 9 cas, 4 cas de néphrectomie et

un cas de réimplantation urétérale.

35

II.1.6. Evolution

1%

94%

5%

Décès

Favorable

Autres

n = 100

Figure N°10 : Evolution après traitement

L’évolution après traitement a été favorable dans 94% des patients. On a retrouvé un

cas de décès par défaillance cardio-respiratoire et rénale d'origine néoplasique

prostatique avec extension vésico-rénale et pulmonaire. Les 5 autres ont eu des

complications post opératoire à type de suppuration pariétale et de lâchage des sutures.

36

II.2. Résultats analytiques

II.2.1. Epidémiologie

Tableau IV : Répartition des données épidémiologiques selon l’étiologie des hydronéphroses

Paramètres

ETIOLOGIES

Lithiase

urinaire

(n=48)

Adénome

prostatique

(n=12)

Cancer de la

prostate

(n=7)

Cancer du col

utérin

(n=8)

Tumeur

vésicale

(n=6)

Autres

(n=19)

Sex-ratio

0,84

_

_

_

2

1,71

Age moyen 43,08 ans 56,16 ans 70,57 ans 51,25 ans 61,16 ans 35,45 ans

Provenance Tana 42

(87,5%)

Tana 11

(91,6%)

Tana 5

(71,42%)

Tana 8

(100%)

Tana 5

(83,33%)

Tana 14

(73,68%)

L’hydronéphrose a été retrouvée dans les deux sexes.

L’âge de survenue de l’hydronéphrose était en corrélation à l’âge de survenue de la pathologie causale.

Il n’y avait pas de zone d’endemie d’hydronéphrose.

L’hydronéphrose s’est retrouvée surtout à Antananrivo dans les différentes étiologies.

36

37

II.2.2. Clinique

Tableau V : Répartition des données cliniques selon l’étiologie des hydronéphroses

Paramètres

ETIOLOGIES

Lithiase

urinaire

(n=48)

Adénome

prostatique

(n=12)

Cancer de la

prostate

(n=7)

Cancer du

col utérin

(n=8)

Tumeur

vésicale

(n=6)

Autres

(n=19)

Total

(n=100)

Lombalgie

48(100%)

_

_

_

_

_

48

Dysurie 11(22,91%) 7(58,33%) 3(42,85%) 1(12 ,5%) 1(16,66%) 2(12,5%) 25

Hématurie 1(2,08%) 3(25%) 3(42,85%) _

6(100%) 4(25%) 17

Autres _ 1(8,33%) 1(14,28%) 2(25%) _ 6(37,5%) 10

Quarante-huit pour cent des patients avaient présenté une lombalgie qui était l’expression clinique de l’hydronéphrose sur lithiase urinaire.

Vingt-cinq pour cent avaient présenté une dysurie qui était l’expression clinique de l’hydronéphrose sur obstacle du bas appareil urinaire.

Dix-sept pour cent avaient présenté une hématurie et 10% d’autres signes.

37

38

II.2.3. Examens complémentaires

II.2.3.1. Topographie de l’hydronéphrose

Tableau VI : Répartition de la topographie selon l’étiologie des hydronéphroses

Topographie

ETIOLOGIES

Lithiase

urinaire

(n=48)

Adénome

prostatique

(n=12)

Cancer de la

prostate

(n=7)

Cancer du

col utérin

(n=8)

Tumeur

vésicale

(n=6)

Autres

(n=19)

Total

(n=100)

Gauche

19(39,58%)

2(16,66)

_

2(25%)

1(16,66%)

6(31.57%)

30

Droite 20(41,66%) 1(8,33%) 1(14,28%) 1(12,5%) _ 4(21,05%) 27

Bilatérale 9(18,75%) 9(75%) 6(85,71%) 5(62,5%)

5(83,33%) 9(47,36%) 43

L’hydronéphrose peut siéger aussi bien à droite qu’à gauche.

La forme bilatérale était l’apanage de l’obstacle du bas appareil urinaire soit dans 25% des cas.

38

39

II.2.3.2. Fonction rénale

Tableau VII : Répartition de la valeur de la créatininémie selon l’étiologie

Fonction rénale

(Clearance de la

créatininémie)

ETIOLOGIES

Lithiase

urinaire

(n=48)

Adénome

prostatique

(n=12)

Cancer de la

prostate

(n=7)

Cancer du

col utérin

(n=8)

Tumeur

vésicale

(n=6)

Autres

(n=19)

Total

(n=100)

Diminuée

(<90ml/mn)

12(25%)

6(50%)

3(42,85%)

8(100%)

5(83,33%)

4(21,05%)

38

Normale

(≥90µmol/l)

36(75%) 6(50%) 4(57,14%) _ 1(16,66%) 15(78,94%) 62

L’hydronéphrose ne retentit pas toujours sur la fonction rénale.

Ce sont les hydronéphroses acquises par obstacle du bas appareil urinaire qui ont entrainé un retentissement sur la fonction rénale,

soit 22/11.

39

40

II.2.4. Traitement

II.2.4.1. Répartition selon les moyens thérapeutiques

Tableau VIII : Répartition des moyens thérapeutiques selon l’étiologie des hydronéphroses

Moyens

thérapeutiques

ETIOLOGIES

Lithiase

urinaire

(n=48)

Adénome

prostatique

(n=12)

Cancer de la

prostate

(n=7)

Cancer du

col utérin

(n=8)

Tumeur

vésicale

(n=6)

Autres

(n=19)

Total

(n=100)

Traitement

médical

26(54,16%)

4(33,33%)

_

_

_

6(31,57%)

36

Traitement

chirurgical

22(45,83%) 8(66,66%) 5(71,42%) 4(50%) 2(33,33%) 9(47,36%) 50

Non traités _ _ 2(28,57%) 4(50%) 4(66,66%) 4(21,05%) 14

Cinquante pour cent de nos patients ont reçu un traitement chirurgical. Trente six pour cent ont reçu un traitement médical et

14% n’ont reçu aucun traitement

40

41

II.2.4.2. Répartition selon le traitement chirurgical pratiqué

Tableau IX : Répartition des étiologies selon le type de chirurgie

Type de chirurgie

ETIOLOGIES

Lithiase

urinaire

(n=48)

Adénome

prostatique

(n=12)

Cancer de la

prostate

(n=7)

Cancer du

col utérin

(n=8)

Tumeur

vésicale

(n=6)

Autres

(n=19)

Total

Libération des obstacles

20

8

5

_

_

3

36

Néphrectomie _ _ _ _ _ 4 4

Urétérostomie de

dérivation urinaire

2

_

_

4

2

1

9

Réimplantation urétérale _ _ _ _ _ 1 1

Trente-six cas ont eu une libération des obstacles dont 20 cas de lithiase urinaire, 8 cas d’adénome prostatique et 5 cas de cancer

prostatique.

41

42

TROISIEME PARTIE: DISCUSSION

I. DANS SON ENSEMBLE

I.1. Epidémiologie

I.1.1. Selon le sexe

Dans notre étude, on a constaté que l’hydronéphrose était plus fréquente chez

l’homme soit 57% que chez la femme soit 43%. Le sex-ratio est de 1,32.

Aux Etats-Unis, Chuang FR et al avaient observé une nette prédominance du

sexe masculin surtout à partir de 60 ans. Par contre, entre 20 à 60 ans, l’hydronéphrose

de l’adulte prédominait chez les femmes [27].

La raison pourrait être expliquée par la disposition anatomique différente de

l’appareil uro- génital dans les deux sexes, entre autre chez l’homme, l’hypertrophie de

la prostate, que ce soit bénigne ou maligne était la cause la plus fréquente de

l’hydronéphrose, tandis que chez la femme , les tuméfactions gynécologiques ainsi que

la grossesse étaient les causes les plus rencontrées.

Alors, nous avions suggéré d’informer les patients du genre masculin sur cette

prédominance masculine de l’hydronéphrose qui était la conséquence de la fréquence

des pathologies prostatiques et à inciter aux personnes présentant des signes d’appel de

pathologies prostatiques à consulter un médecin spécialiste pour assurer une prise en

charge précoce.

I.1.2. Selon l’âge

Dans notre travail, l’âge des patients variait de 17 à 87 ans avec une moyenne de

49,9 ans. La tranche d’âge la plus représentée a été de 37 à 58 ans avec une fréquence

de 46%.

En Europe, Streem et al partagaient le même avis et ont observé que chez les

jeunes adultes, les calculs urinaires étaient les causes les plus communes de

l’hydronéphrose [28].

43

Dans une autre étude effectuée à Madagascar, l’âge moyen des patients qui

avaient présenté une hydronéphrose était de 50 ans avec des âges extrêmes de 15 et 85

ans [29].

D’après ces données de la littérature et notre résultat, nous avions constaté une

concordance qui serait due qu’à cet âge-là, les causes les plus dominantes ont été

représentées par les affections tumorales de l’arbre urinaire et les lithiases urinaires.

Alors, il serait indispensable d’informer au maximum la population entre ces

tranches d’âge de la possibilité de survenue de l’hydronéphrose afin de diminuer les

incidences d’altération rénale et de pouvoir allonger l’espérance de vie des gens.

I.1.3. Selon la provenance

Nous avons constaté que la plus grande majorité de nos patients viennent

d’Antananarivo soit 86%.

Une étude faite par Lamothe et al au Niger avait montré que l’atteinte urologique

y compris l’hydronéphrose soit très fréquente dans le village [30].

Ceci pourrait s’expliquer par la non existence de centres médicaux spécialisés

dans d’autres régions. L’accès à l’hôpital était encore plus facile pour les personnes

habitant au centre-ville du fait de la proximité des centres hospitaliers et à la présence

d’Information-Education-Communication. Tandis qu’à la campagne et en périphérie, les

malades préfèraient encore les tradipraticiens, d’où ils ne viennent qu’en cas de

complications majeures.

En effet, nous avions proposé aux personnels de santé de diffuser l’information

sur cette pathologie au maximum dans tous les régions même les plus éloignées.

I.2. Clinique

Nous avons observé que divers motifs des consultations ont été présentés par les

malades. La douleur lombaire et la dysurie dominaient le tableau clinique présenté par

les patients soit respectivement 48% et 25%. Dans 17% de cas, soit 17 cas de nos

malades, l’hématurie était le signe présenté en consultation.

44

La douleur n’est ni constante ni caractéristique. Une simple lombalgie passagère

peut-être la seule traduction clinique d’une hydronéphrose.

L’hématurie vient en troisième position. Elle coïncide souvent avec une crise de

colique néphrétique.

Les autres circonstances de découverte pour nous peuvent être représentées par

la fièvre. L’infection de la poche hydronéphrotique peut se révéler par une forte fièvre,

accompagnée d’une violente lombalgie. Exceptionnellement, elle se décèle comme une

nécrose lombaire parfois énorme, déformant l’hypochondre d’un côté. Cette forme

pseudo-tumorale existe surtout chez l’enfant.

Donc, il ressort de notre étude que l’hydronéphrose n’a pas de symptomatologie

propre. En fait, ce sont les imageries médicales qui vont permettre le diagnostic et elles

seules.

I.3. Examens paracliniques

I.3.1. Selon la topographie de l’hydronéphrose

Dans notre travail, nous avions constaté que 57 % des cas de l’hydronéphrose

étaient unilatéraux.

Djibril C dans une étude à Bamako a affirmé cette fréquence élevée de

l’hydronéphrose unilatérale occupant 62,5%, car cela dépend de l’obstacle en question

[31]. Dans cette étude, on a constaté une prédilection de l’hydronéphrose au niveau du

rein gauche.

Les formes bilatérales représentent 43% des cas dans notre étude. Elles ne sont

pas forcément symétriques. On peut très bien avoir, d’un côté, un rein déjà détruit

obligeant à la néphrectomie et, de l’autre côté un rein encore fonctionnel.

I.3.2. Selon le résultat de la clearance de la créatininémie

Dans notre étude, nous avons observé que 38% de nos patients aient présenté

une insuffisance rénale et une clearance de la créatininémie normale dans 62%.

45

Concernant la littérature, tous les examens paracliniques sus-cités sont effectués

pour des raisons diagnostiques et thérapeutiques. Par ailleurs, Djibril C dans une étude à

Bamako et Galifer dans une étude à Montpelier ont observé dans leurs études

respectives une hypercréatininémie dans 12,5% des cas et une insuffisance rénale

transitoire [31, 32].

Certaines hydronéphroses sont remarquablement bien tolérés et il n’est pas rare

de découvrir une hydronéphrose jusque-là inconnue chez des malades âgés avec un rein

encore fonctionnel.

L’évolution de l’hydronéphrose est imprévisible, telle hydronéphrose, jusque-là

bien tolérée pendant de longues années, brutalement devient douloureuse, augmente de

volume avec une altération de la fonction rénale.

Ainsi, nous avions suggéré :

aux personnels de santé d’informer aux malades sur les répercussions de

l’hydronéphrose (infection, lithiase, destruction du rein et rupture de la

poche hydronéphrotique)

de recycler et sensibiliser les personnels médicaux et paramédicaux sur le

système d’évacuation précoce vers les centres de santé de référence

de faciliter l’accès aux examens complémentaires en dotant des matériels

d’investigation complets et adéquats dans tous les centres de santé pour

qu’ils soient à la portée de tous.

au niveau de l’Etat d’améliorer le niveau de vie de la population (lutte

contre la pauvreté) pour que la population puisse consulter à temps un

médecin afin d’éviter la survenue de complications.

I.4. Les étiologies de l’hydronéphrose

Dans notre observation, nous avions répertorié 5 principales causes de la

survenue de cette pathologie. La lithiase urinaire a occupé la première place soit 48% de

l’étiologie de l’hydronéphrose, suivie respectivement de l’adénome prostatique dans

12%, du cancer du col utérin dans 8%, du cancer prostatique dans 7%, de la tumeur

vésicale dans 6% et d’autres étiologies dans 19%.

46

Mais il existait aussi les associations pathologiques qui rendaient très difficile la

prise en charge de l’hydronéphrose.

Concernant les données de la littérature, Nouali et al avaient montré que la cause

la plus fréquente des hydronéphroses était représentée par le syndrome de la jonction

pyélo-urétérale de l’ordre de 31%, suivie des lithiases urinaires obstructives de l’ordre

de 20%, puis la troisième cause elle est représentée par les malformations congénitales.

Les sténoses urétérales et fibroses rétropéritonéales représentaient des causes rares des

hydronéphroses [33].

Les résultats de notre recherche avaient présenté une discordance concernant la

proportion des différentes étiologies. Cette discordance pourrait s’expliquer par la taille

de l’échantillonnage qui avait concerné 100 cas et que l’étude a été faite seulement à

l’hôpital universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo.

Ainsi, devant une hydronéphrose, une recherche étiologique s’impose. Le

facteur étiologique est d’un intérêt capital tant sur le plan pronostique que

thérapeutique. En particulier, l’hydronéphrose est-elle acquise ou congénitale.

I.5. Traitement

I.5.1. Selon les moyens thérapeutiques

Cinquante pour cent de nos patients ont reçu un traitement chirurgical. 36% ont

reçu un traitement médical et 14% n’ont reçu aucun traitement.

Dans la littérature, lorsque l’hydronéphrose est modérée, asymptomatique avec

un uretère perméable, elle nécessite une surveillance radiologique régulière. Le

traitement est chirurgical. Il consiste en une résection de la jonction pyélo-urétérale

suivie d’une réimplantation pyélo-urétérale. Ce traitement est classiquement pratiqué

par chirurgie ouverte ou par coelioscopie [1,2].

Quand on parlait de traitement en matière de l’hydronéphrose, il était

préférentiellement chirurgical sauf s’il s’agit d’une hydronéphrose causée par la tumeur

maligne de la vessie ou hypertrophie maligne de la prostate. Les traitements

symptomatiques consistaient en la préparation pour l’intervention.

47

I.5.2. Selon le traitement chirurgical pratiqué

Dans notre observation, la technique chirurgicale la plus pratiqué a été la

libération des obstacles à l’écoulement des urines (adénoméctomie prostatique,

lithotomie, kystéctomie) soit 36 cas soit 72%, puis une dérivation urinaire par

urétérostomie dans 9 cas soit 18%, 4 cas de néphrectomie soit 8% et un cas de

réimplantation urétérale soit 2%.

La technique chirurgicale pratiquée dépend entièrement de l’étiologie en

question. L’élimination de l’obstacle ou le court-circuit par une dérivation urinaire

permet de préserver la fonction rénale. A l’extrême, devant un rein non fonctionnel, on

a tendance à l’enlever après évaluation du rein controlatéral qui assurera seul la fonction

d’épuration.

I.6. Evolution et complications après traitement

Les résultats immédiats sont connus. Nous avons observé un bon résultat dans

94% des cas. Il ressort de notre étude que le résultat définitif est essentiellement

fonction de l’état du rein et de la précocité du traitement.

Les résultats éloignés ne le sont pas en matière d’hydronéphrose. Il convient

d’être très exigeant pour le recul. En effet, les malades sont vus après plusieurs années

d’évolution, la maladie évoluant très lentement.

Une étude faite par Zoely R à Mahajanga a aussi montré une évolution favorable

dans la majorité des cas soit 90% [29].

II. SELON L’ETIOLOGIE

II.1. Epidémiologie

Dans notre étude, l’hydronéphrose a été retrouvé dans les deux sexes .

L’âge de survenue de l’hydronéphrose était en corrélation à l’âge de survenue de

la pathologie causale. Il n’y avait pas de zone d’endemie d’hydronéphrose.

L’hydronéphrose s’est retrouvée surtout à Antananrivo dans les différentes

étiologies.

48

L’étude de Daudon et celle de Krambeck ont confirmé notre résultat que la

maladie lithiasique urinaire était une affection touchant préférentiellement le sujet de la

troisième et de la quatrième décade. Par contre, la lithiase urinaire atteignait surtout le

sexe masculin [34, 35].

Selon Noutacdie dans une étude faite à Bamako, l’âge moyen des patients

présentant une HBP était de 71,68 ans [36].

Selon Colombel et al, la médiane globale pour tous les stades de cancer

prostatique cliniquement diagnostiqués était de 70,5 ans [37].

Selon Ralalasoaniaina C dans une étude faite à Antananarivo, le cancer du col

utérin s’est contracté surtout dans la tranche d’âges de 45 à 55 ans avec un âge moyen

de 52 ans [38].

Selon l’étude de Jemal et celle de Siegel, concernant la tumeur vésicale, les

tumeurs urothéliales apparaissaient après 60 ans [39, 40]. Selon Irani, l’âge moyen était

de 69 ans et affectant surtout les hommes [41].

.II.2. Clinique

Dans notre étude, 48% des patients avaient présenté une lombalgie qui était

l’expression clinique de l’hydronéphrose sur lithiase urinaire.

Selon Sankara dans une étude à Ouagadougou, la symptomatologie clinique est

dominée par les douleurs lombaires et les coliques néphrétiques [42].

Dans notre étude, 25% avaient présenté une dysurie qui était l’expression

clinique de l’hydronéphrose sur obstacle du bas appareil urinaire.

Selon Wang, les troubles urinaires du bas appareil (TUBA) ou Low urinary truct

symptoms (LUTS) dus à la présence d’un obstacle du bas appareil urinaire sont les

problèmes les plus communs et amenant le plus les patients âgés à consulter, car ils sont

concomitants avec l’hypertrophie prostatique [43], expliquant ainsi la fréquence de ces

symptômes chez nos patients.

Dans notre étude, 17% avaient présenté une hématurie et 10% d’autres signes.

Selon Pfister et al, l’hématurie macroscopique, souvent terminale, est le signe

clinique le plus fréquent dans les tumeurs vésicales [44].

49

Ainsi, l’hydronéphrose n’a pas de symptomatologie propre. Les signes cliniques

orientent vers la pathologie causale.

II.3. Examens complémentaires

II.3.1. Topographie de l’hydronéphrose

Dans notre étude, l’hydronéphrose peut siéger aussi bien à droite qu’à gauche.

La forme bilatérale était l’apanage de l’obstacle du bas appareil urinaire soit

dans 25% des cas.

Selon Sharer, l’obstruction apparaissait de façon bilatérale où l’étiologie est

dominée par les cancers pelviens, les cancers du col et les cancers de la vessie dont

l’urètre ou les uretères étaient bloqués par le processus tumoral [45].

Il ressort de notre étude que la forme bilatérale relève d’une même cause.

II.3.2. Fonction rénale

Dans notre étude, l’hydronéphrose ne retentit pas toujours sur la fonction rénale.

Ce sont les hydronéphroses acquises par obstacle du bas appareil urinaire qui ont

entrainé un retentissement sur la fonction rénale, soit 22/11.

Pour nombreux auteurs, l’hydronéphrose acquise est la complication de la

maladie causale [29, 46, 47], lors d’une lithiase urinaire obstructive [48]. La présence de

la lithiase dans les voies urinaires peut partiellement ou totalement bloquer l’excrétion

urinaire de ce côté. Un état de suppression en amont de l’obstacle entraîne une dilatation

pyélo-calicielle [49, 50]. Le retentissement sur le haut appareil d’une tumeur vésicale

entraîne des urétéro-hydronéphroses, la destruction rénale voire l’insuffisance rénale

[51]

L’évolution de l’hydronéphrose est imprévisible. Elle provoque toujours la

dégradation du parenchyme rénal pour aboutir à sa destruction mais certaines

hydronéphroses sont remarquablement bien tolérées.

Ainsi ces constatations cliniques et paracliniques, quelques attitudes s’imposent :

- L’avenir du rein est en jeu, et mieux vaut demander une urographie

inutile que de laisser s’installer des lésions irréversibles du rein.

50

- L’hydronéphrose expose le malade qui en est atteint à la destruction

inexorable du rein. Il faut donc intervenir tôt, alors que le rein peut

encore être sauvé.

II.4. Traitement

Dans notre observation, la technique chirurgicale la plus pratiqué a été la

libération des obstacles à l’écoulement des urines soit 36 cas soit 72%, puis une

dérivation urinaire par urétérostomie dans 9 cas soit 18%, 4 cas de néphrectomie soit

8% et un cas de réimplantation urétérale soit 2%.

Dans la littérature selon Andriambeloson, l’objectif est de libérer les urines par

la reperméabilisation des voies excrétrices devant un obstacle à l’écoulement de l’urine

ainsi que le traitement étiologique. Le type de dérivation urinaire diffère selon

l’étiologie, soit le drainage par montée d’une sonde urétérale en amont de l’obstacle par

voie rétrograde endoscopique (sonde urétérale simple ou double J) ou la pose d’une

sonde de néphrostomie percutanée qui va drainer les urines en amont de l’obstacle. Pour

les cancers pelviens, une néphrostomie est le traitement le plus adapté car les

modifications tortueuses de l’uretère induites par le processus néoplasique et

l’envahissement locorégional font que le taux de réussite de la montée de sonde

urétérale n’est que de 40%. Le recours à une urétérostomie bilatérale est exceptionnel

dans les études publiées [52].

Selon Bouchet A et Cuilleret J, la néphrectomie est indiquée en cas de rein non

ou peu fonctionnel (rein assurant moins de 10% de la fonction rénale globale), siège

d’une rétention purulente. Chez la personne jeune, même en l’absence de symptôme ou

de complication, on préfère réaliser l’exérèse d’un rein détruit, étant donné le risque

important (40%) de survenue de complications parfois gravissimes. Bien entendu,

l’indication de néphrectomie sera posée après examen soigneux du rein controlatéral

[53].

Selon Lechevallier E et al, pour la lithiase rénale, les technique chirurgicales qui

existent sont les pyélotomies et les néphrotomies, les pyélocalicotomies, la néphrotomie

anatrophique, les néphrectomies partielles. L’échographie peropératoire peut aider à

localiser les calculs et à identifier les zones avasculaires. Il est nécessaire d’avoir les

51

instruments d’extraction adaptés et spécifiques (pinces à calcul). Pour l’uretère, il peut

s’agir d’urétérotomie, réalisable aussi en laparoscopie, ou de remplacement urétéral ou

de réimplantation urétérovésicale pour l’uretère pelvien. L’endoscopie peropératoire

peut être une technique utile. Après chirurgie ouverte pour calcul, le drainage urinaire

interne et externe est obligatoire [54].

Bastiena L et al ont recensé que la chirurgie ouverte de l’HBP ne représente plus

que 18% des interventions pour cette pathologie. Elle est essentiellement utilisée pour

l’énucléation d’hypertrophie de gros volume (40 à 150g). Le traitement de référence de

l’HBP est la résection endoscopique [55].

Salomon L et al ont montré que la prostatectomie totale est un des traitements de

référence du cancer de la prostate localisé chez les patients dont l’espérance de vie,

estimée par l’âge et les polypathologies associées, est supérieure ou égale à 10 ans [56].

La chirurgie conservatrice des hydronéphroses a fait un grand pas. Les résultats

observés sont extrêmement encourageant. Mais il est extrêmement regrettable que l’on

ait encore à néphrectomiser des cas arrivés au dernier degré de l’épuisement par

distension (4 cas soit 8%).

52

CONCLUSION

Notre étude sur les 100 cas d’hydronéphroses vues dans le service de chirurgie

urologie du CHU HJRA Antananarivo nous a permis d’avoir une idée sur les aspects

épidémio-cliniques et thérapeutiques des hydronéphroses de l’adulte pendant une durée

d’étude de 37 mois.

L’hydronéphrose n’a pas d’aspect épidémiologique particulier. Elle se superpose

à l’épidémiologie des pathologies causales.

L’hydronéphrose n’a pas d’aspect clinique particulier. Les manifestations sont

celui de l’entité causale, à savoir une lombalgie dans 48%, une dysurie dans 25% et une

hématurie dans 17%.

Le diagnostic d’hydronéphrose est posé sur l’imagerie médicale selon

l’échographie, la tomodensitométrie ou l’urographie intraveineuse.

L’hydronéphrose n’a pas de topographie de prédilection. La forme bilatérale est

l’apanage des obstacles du bas appareil urinaire dans 25% des cas, soit le quart des cas.

C’est surtout l’hydronéphrose acquise par obstacle du bas appareil urinaire qui

entraine une détérioration de la fonction rénale avec une hypercréatininémie dans 22 cas

contre 11 cas avec une créatininémie normale.

Le traitement de l’hydronéphrose est celui de la cause. Un traitement chirurgical

est pratiqué dans la moitié des cas soit 50%.

Dans l’avenir, une étude prospective multicentrique avec le suivi après

hospitalisation des malades présentant une hydronéphrose permettrait de mieux cerner

les problèmes posés par ce fléau. Le dépistage précoce d’une hydronéphrose par

l’échographie devant une situation à risque assurerait une meilleure prise en charge de

cette pathologie.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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Rein et Organes génito-urinaires.1987 ; 9 :1-10 [Article 18157-P-10].

2. Jardin A. Hydronéphrose - Editions Techniques. EMC Néphrologie-Urologie.

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VELIRANO

Eto anatrehan’Andriamanitra Andriananahary, eto anoloan’ireo mpampianatra

ahy, sy ireo mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pianarana ity, ary eto

anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana

ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.

Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny

rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho

mba hahazoana mizara ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny

masoko, ka tanako ho ahy samy irery ny tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy

avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana

famitankeloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-

javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelonana na dia vao notorontoronina aza, ary tsy

hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha olona aho na dia

vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny

taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano

nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha

mivadika amin’izany.

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Directeur de Thèse

Signé: Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Name and first Name: ARIJAINALALAO Ndrosohajanoro Herizo

Thesis title : “HYDRONEPHROSIS OF ADULTS IN THE CHU-HJRA:

EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND THERAPEUTIC ASPECTS “

Category: SURGERY

Number of pages: 52 Number of tables: 09

Number of figures: 10 Number of annexes: 03

Number of references: 56

SUMMARY

Introduction: The hydronephrosis is the increase of renal pelvis and calyx volumes,

preventing the normal running out of urine. It is a frequent pathology which is able to

affect both sexes. Our study aims to describe the epidemiological, clinical and

therapeutic aspects of hydronephrosis which are observed and treated at the University

Hospital Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo.

Methods: We realized a retrospective descriptive and analytic study during thirty seven

(37) months from November 2010 to December 2013 into the Surgery Urology Service

of Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo, for about 100 cases.

Results: Hydronephrosis doesn’t have a particular epidemiologic aspect. It’s

superimposed on the epidemiology of causal pathology. It doesn’t have a particular

clinical aspect. It’s that of the causal entity, with lumbago in 48%, a dysuria in 25% and

a hematuria in 17%. The diagnostic is posed in medical imagery. There’s no topography

predilection. The bilateral form is the prerogative of low urinary tract obstacles for 25%

of the cases. A deterioration of renal function is observed from hydronephrosis acquired

by low urinary tract obstacle with a hypercreatininemy in 22 cases. The treatment

depends on the causal etiology. A surgery is practised in 50% of the cases.

Conclusion: The diagnostic and therapeutic problem was related to the inaccessibility

of patients majority in the paraclinic exploration and the surgery, exposing to the

chronic renal insufficiency. That is why it is important to have an early diagnosis.

Keywords: clinic, epidemiology, etiology, hydronephrosis, treatment

Director of thesis : Professor RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora

Reporter of thesis : Professor RAKOTOSAMIMANANA Jhony

Author’s address : Lot IVB 512 Ambohimanala Andoharanofotsy Tana 101

Nom et Prénoms : ARIJAINALALAO Ndrosohajanoro Herizo

Titre de la thèse : « HYDRONEPHROSES DE L’ADULTE VUES ET TRAITEES AU

CHU-HJRA : ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES »

Rubrique : CHIRURGIE

Nombre de page : 52 Nombre de tableaux : 09

Nombre de figure : 10 Nombre d’annexes : 03

Nombre de références bibliographiques : 56

RESUME

Introduction : L’hydronéphrose est l’augmentation du volume du bassinet et des

calices, empêchant l’urine de s’écouler normalement. C’est une pathologie fréquente

pouvant toucher les deux sexes. Notre étude vise à décrire les aspects épidémio-

cliniques et thérapeutiques des hydronéphroses de l’adulte vues et traitées au Centre

Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo.

Méthodes : Nous avons effectué une étude rétrospective descriptive et analytique sur

une période de 37 mois allant du novembre 2010 au mois de décembre 2013 au service

de Chirurgie Urologie du CHU JRA Antananarivo, à propos de 100 cas.

Résultats : L’hydronéphrose n’a pas d’aspect épidémiologique particulier. Elle se

superpose à l’épidémiologie des pathologies causales. Elle n’a pas d’aspect clinique

particulier. Les manifestations sont celui de l’entité causale, à savoir une lombalgie dans

48%, une dysurie dans 25% et une hématurie dans 17%. Le diagnostic est posé sur

l’imagerie médicale. Il n’y a pas de topographie de prédilection. La forme bilatérale est

l’apanage des obstacles du bas appareil urinaire soit 25% des cas. C’est surtout

l’hydronéphrose acquise par obstacle du bas appareil urinaire qui entraine une

détérioration de la fonction rénale avec une hypercréatininémie dans 22 cas. Le

traitement dépend de l’étiologie causale. Une chirurgie est pratiquée dans 50% des cas.

Conclusion : Le problème diagnostique et thérapeutique était lié à l’inaccessibilité de la

plupart des patients à l’exploration paraclinique et à la chirurgie, exposant ainsi à

l’insuffisance rénale chronique, d’où l’importance d’un diagnostic précoce.

Mots clés : clinique, épidémiologie, étiologie, hydronéphrose, traitement

Directeur de thèse : Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora

Rapporteur de thèse : Professeur RAKOTOSAMIMANANA Jhony

Adresse de l’auteur : Lot IVB 512 Ambohimanala Andoharanofotsy Tana 101