hypertension chez le diabétique : gestion pratique pr claire mounier-vehier chru lille
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Observation
Madame F, 56 ans, consulte pour un bilan cardiologique systématique
Hypertension artérielle découverte en 1988
Premier Bilan de l’HTA en 1992 : négatif
Non fumeuse
Hérédité : HTA - Obésité - Diabète - IDM à l’âge de 50 ans chez le père
Ménopause : THS interrompu il y a 2 ans
Obésité depuis plus de 20 ans
Diabète de type 2, traité depuis 3 ans par ADO
Sédentarité
ObservationATCD
• Hypothyroïdie, traitée pendant 5 ans par Lévothyrox® : 75 µg/jour
• Syndrome d’apnée du sommeil, appareillé en pression positive
• Cure de hernie discale en octobre 05
• Tumeur rachidienne D12, très douloureuse traitée par AINS
Asymptomatique sur le plan CV. À noter une toux sèche depuis 2 mois
Ordonnance
• Metformine : 500 mg X 3/ J
• Kétoprofène 1 cp/j - paracétamol 3 g/j
• Céliprolol 2 cp/j, lercanidipine 5 mg/j, ramipril 5 mg/j
ObservationExamen
• 102 kg ; 1,62 m ; IMC : 39 ; Circonférence abdominale : 128 cm
• PA : 174/84 mm Hg aux deux bras ; FC = 100 bpm
ECG : Rythme de commande sinusale. Indice de Sokolov à 40 mm
Fond d’œil : signe du croisement
Bilan biologique à jeun :
• Natrémie = 140 meq/L ; Kaliémie = 3,6 meq/L
• Urée = 0,45 g/L ; Créatinine = 10 mg/L
• Glycémie = 0,99 g/L ; Hb glyquée : 6,1 %
• TSH : 4,46 µUI/L
• Triglycérides = 2,06 g/L ; Cholestérol T = 2,25 g/L ; HDL CT : 0,59 g/L, LDL CT calculé : 1,25 g/L
Importance des conditions de mesure
Les conditions de mesure sont importantes
Pression artérielle prise au repos, aux deux bras, couché et debout
Importance d’un brassard adapté chez une patiente obèse (risque de fausse hypertension)
Intérêt de l’automesure et de la MAPA
Recommandations ESH 2007
PA (mm Hg) SYSTOLIQUE DIASTOLIQUE
Optimale < 120 < 80
Normale 120-129 80-84
Normale haute 130-139 85-89
Grade 1 (débutante) 140-159 90-99
Grade 2 (modérée) 160-179 100-109
Grade 3 (sévère) ³ 180 ³ 110
Systolique isolée ³ 140 < 90
ET
ou
ou
ou
ET
ouET
Clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et
Gault) : intérêt limité chez la femme obèse
Microalbuminurie/ Créatininurie sur échantillon
Echocardiographie
Echo vasculaire si point d’appel clinique
Dépistage de l’artériopathie par IPS (Index de
Pression Systolique)
Dépistage coronaire par test non invasif
Eléments d’évaluation du RCV global
ESH 2007
Atteinte rénale
La microalbuminurie, pour tous : 30-300 mg/24 h ou
20 à 30 mg/L.
L’insuffisance rénale modérée (MDRD / Cockcroft)
Atteinte métabolique
Le syndrome métabolique
Le diabète mis en exergue :
• glycémie > 1,26 g/L (> 7mM/L)
• glycémie post prandiale > 1,98 g /L (> 11 mM/L)
Atteinte vasculaire
IPS, Anev aorte abdominale
Facteur de risque Seuil diagnostique
Obésité abdominaleTour de tailleHomme Femme
> 102 cm> 88 cm
↑ Triglycérides ≥ 150 mg/100 mL
↓ HDL-Cholestérol Homme Femme
< 40 mg/100 mL< 50 mg/100 mL
↑ Pression artérielle ≥ 130-85 mm Hg
↑ Glycémie ≥ 110 mg/100 mL
Syndrome métaboliqueATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA 2001;285:2486-97.
Hommes 22,5 %
Femmes 18,5 % Hommes 22,5 %
Femmes 18,5 %
3 critères
> 3 FdR, diabète, SM, AOC*
Maladies CV / rénales
Stratification du risque CV
Pas d'autre FdR
1-2 FdR
Normale
120-129
80-84
Normale Haute
130-139
85-89
Grade 1
140-159
90-99
Grade 2
160-179
100-109
Grade 3
> 180
> 110
Élevé ++
Élevé ++
Élevé ++Élevé ++ Élevé ++ Élevé ++Élevé
Élevé Élevé Élevé
ÉlevéModéré
ModéréModéré
Modéré
Faible
FaibleFaible
Recommandations ESH/ ESC 2007
* : calcification coronaire; EIM...
Protéinurie
IRT*
Accidents cardiovasculaires
Atteinte rénale : Microalbuminurie
Diabétiques de type 2 : un double risque
2 5 10 20 30 Années0
Prévention ProtectionDiagnostic du diabète
*IRT : insuffisance rénale terminale
Mortalité et FRCV*
0
20
40
60
80
100
120
140
0 1 2 3
Non-diabétiques
Diabétiques
MRFIT Study Stamler et al. Diabetes Care 1993;16:434-44.
Taux de décès/10 000 patients /ans
* Cholestérol, hypertension, tabac
> 3 F d R, diabète, AOC, SM
Maladies CV/rénales
1 à 2 F d R
Pas d'autre FdR
Normale
120-129
80-84
Normale Haute
130-139
85-89
Grade 1
140-159
90-99
Grade 2
160-179
100-109
Grade 3
> 180
> 110
ÉlevéÉlevé
MHD 1-3 mois
MHD 1-3 mois
MHD 6 mois
MHD 6 mois
MHD
Quand initier
un traitement anti-hypertenseur ?
une bithérapie synergique d’entrée de jeu
Indications spécifiques Classes thérapeutiques
Sujet âgé, race noire, HTA systolique DHP LP, diurétique thiazidique
Diabétique IEC ,ARA II*, associations fixes ?
Syndrome métabolique IEC,ARAII*, inhibiteurs calciques (DHP)
Microalbuminurie ou atteinte rénale IEC, ARAII*
Athérome infra clinique IEC, inhibiteurs calciques (DHP LP)
HVG IEC, ARA II*, inhibiteurs calciques
IDM IEC, ARA II*, bêtabloquant
Insuffisance cardiaque IEC, ARA II*, bêtabloquant, diurétique, antialdostérone
AVC Tous les antihypertenseurs
AOMI –AAA IEC, ARAII*, inhibiteurs calciques (DHP)
AC/FA IEC, ARAII*, bêtabloquant
* ESH-ESC 2007
Données récentes sur la microalbuminurie
RENAAL (2001)• Losartan confère un bénéfice rénal significatif chez
les patients diabétiques de type 2 avec néphropathie et est bien toléré
AMADEO (2008)• 860 patients diabétiques de type 2 avec une PA > 130/80
mm Hg ou sous traitement antihypertenseur
• avec ratio protéinurie / créatinine > 700
• Patients randomisés entre telmisartan et losartan
• Le critère primaire était la différence des ratios albuminurie / créatinine entre les 2 groupes à 52 semaines
• Alors que la baisse de PA n’était significativement différente entre les 2 groupes, les ratios étaient significativement moindres sous telmisartan.
Brenner BM et al. New Engl J Med 2001;345:861-9.
Bakris G et al. Kidney Int. 2008;74:364-9.
ONTARGETSujets de 55 ans ou plus avec une de ces pathologies
• Pathologie coronaire• Pathologie artérielle périphérique• Pathologie cérébrovasculaire• Diabète à haut risque avec atteinte des organes
cibles
25 625 patients
Randomisés entre telmisartan, ramipril, combinaison des deux
Critères d’évaluation• Primaire : mortalité CV, IDM, AVC, hospitalisation
pour IC• Secondaire : mortalité CV, IDM, AVC (critères de
HOPE)
Yusuf S et al. N Engl J Med 2008:358:1547-59.
0,8 0,9 1,0 1,1 1,2
RR (95 % IC)
Seu
il d
e n
on
-in
féri
ori
té
Critère primaire composite (p = 0,004)
Mortalité CV/IDM/AVC(Critère primaire composite de HOPE)
(p ≤ 0,001)
Supériorité telmisartan Supériorité ramipril
Recherche de non-infériorité
HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques
ESH 2007
B BLOQUANT ARA II IEC
Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)
HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques
ESH 2007
B BLOQUANT ARA II IEC
Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)
Déconseillés
diabète + SM
en première intention
HTA du diabétiques: intérêt des bithérapies synergiques
ESH 2007
B BLOQUANT ARA II IEC
Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)
Déconseillés
diabète + SM
en première intention
HTA systolique
HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques
ESH 2007
B BLOQUANT ARA II IEC
Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)
HTA systolique
• Association de classes thérapeutiques efficaces (effets additifs ou potentialisation) et validés par les études cliniques• Association fixe en première intention
Objectifs tensionnels
HTA essentielle PAS < 140 et PAD < 90 mm Hg
HTA chez sujet à risque :• diabétique • insuffisant rénal• vasculaire
PAS < 130 et PAD < 80 mm Hg
Autres objectifs
Mesures comportementales
• activité de vie
• hygiène alimentaire
Intervention médicamenteuses avec des seuils très bas
• glycémie HbA1C : 8 % ---> 6,5 %
• tension artérielle TA : 130/80 mm Hg
• profil lipidique LDL-C : 1,30 g/l ---> 1,00 g/L
• Protéinurie < 0,5 g/L
Protection vasculaire (anti-agrégants et statines)
Conduite pratiqueNatriurèse des 24 h
MAPA ou Automesure
Echocardiographie
Bilan vasculaire
• Mesure des Index de Pression Systolique
• Explorations coronariennes
• Echo-doppler rénal
• Echo TSA
Traitement
• Substitution de l’IEC par un antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II ex. telmisartan 80 mg associé à un diurétique thiazidique, l’hydrochlorothiazide 12,5 mg
• Arrêt du bloquant en l’absence de coronaropathie
• Statine
• Aspirine, une fois l’hypertension contrôlée
• Arrêt de l’AINS. Remplacement par un antalgique de niveau 2
• Attendre minimum 4 semaines avant toute modification thérapeutique
• Coopération cardiométabolique
Conclusions
Les IEC et les ARA II occupent une place privilégiée dans la néphroprotection, mais pour atteindre l’objectif tensionnel, les bêtabloquants, les diurétiques thiazidiques et les ICa sont également éligibles avec une nécessité fréquente de combinaison d’antihypertenseurs.
Le choix des antihypertenseurs au sein de l’association s’effectue en fonction des situations cliniques :
• néphropathie avec microalbuminurie ou macroprotéinurie
• HTA systolique du diabétique âgé
• HTA du diabétique coronarien…
Le traitement antihypertenseur s’inscrit dans le cadre d’une prévention CV globale
Importance de l’accompagnement thérapeutique
Recommandations HAS - 2005