Pregnancy-induced hypertension and pre-eclampsia at term: induction of labour versus

expectant monitoring. A comparison of maternal and neonatal outcome, maternal

quality of life and costs?

HYPITAT – study group

Verloskundig consortiumVerloskundig consortium

HYPITAT

HYHYpertension and pertension and PPreeclampsia reeclampsia

IIntervention ntervention TTrial rial AAt t TTermerm

Multicenter studie• Groningen UMCG – Deventer – Leeuwarden –

Emmen – Martini ZH• Amsterdam AMC – OLVG – Spaarne – MCA • Brabant MMC - CZE – TST – EZ - GZG• Utrecht UMC - Nieuwegein – Apeldoorn –

Deventer• Leiden LUMC – Gouda – Delft – Bronovo• Maastricht AZM – Heerlen – Venlo

Arts-onderzoeker: Corine KoopmansProjectleiding: Dr. M.G. Van Pampus

Dr. B.W. Mol

Doelstelling

Wat is beter bij PIH en milde PE à terme:

Inleiden of afwachten?

Achtergrond PIH en PE• 10-15% van alle zwangerschappen wordt

gecompliceerd door een vorm van hypertensie

• In 7 tot 10% van de gevallen is sprake van PE

• Merendeel vanaf 37 weken

Amniotomie 3%

Oxytocine 17%

PGE2 27%

Spontaan 55%

Primaire Sectio 2%

Pregnancy Induced Hypertension Pregnancy Induced Hypertension 6.000 keer per jaar (alleen nullipara, geen 6.000 keer per jaar (alleen nullipara, geen

IUGR)IUGR)

Spon-taan

Instrum. Vag. Sec. SC

Amniotomie 3% 408(55%)

190(26%)

142(19%)

Oxytocine 17% 2842(59%)

1192(25%)

781(16%)

PGE2 27% 3944(52%)

1847(25%)

1.725(23%)

Spontaan 55% 8.856(57%)

4.444(29%)

2.118(14%)

Pregnancy Induced Hypertension Pregnancy Induced Hypertension 6.000 keer per jaar (alleen nullipara, geen 6.000 keer per jaar (alleen nullipara, geen

IUGR)IUGR)

Spon-taan

Instrum. Vag. Sec SC

RR 95% CI

Amniotomie3% 408

(55%)190

(26%)142

(19%)1.4 1.2 to 1.6

Oxytocine17% 2842

(59%)1192(25%)

781(16%)

1.2 1.1 to 1.3

PGE2 27% 3944(52%)

1847(25%)

1.725(23%)

1.7 1.6 to 1.8

Spontaan 55% 8.856(57%)

4.444(29%)

2.118(14%)

ref ref

Pregnancy Induced Hypertension Pregnancy Induced Hypertension 6.000 keer per jaar (alleen nullipara, geen 6.000 keer per jaar (alleen nullipara, geen

IUGR)IUGR)

Sterfte durante

partu

AS < 7 AS ≥ 7 RR 95% CI

Amniotomie3% 1 (0.1%) 10

(1.4%)728

(98.5%)1.1 .61 tot 2.0

Oxytocine17% 1 (.02%) 72

(1.5%)4.743

(98.5%)1.1 .87 tot 1.5

PGE2 27% 2 (.03%) 159 (2.1%)

7.365 (97.9%)

1.6 1.3 tot 2.0

Spontaan 55% 15 (0.1%)

191 (1.2%)

15.219 (98.7%)

ref ref

Pregnancy Induced Hypertension Pregnancy Induced Hypertension 6.000 keer per jaar (alleen nullipara, geen 6.000 keer per jaar (alleen nullipara, geen

IUGR)IUGR)

Amniotomie 3%

Oxytocine 21%

PGE2 47%

Spontaan 23%

Primaire Sectio 5%

Pre-eclampsiePre-eclampsie900 keer per jaar (alleen nullipara, geen 900 keer per jaar (alleen nullipara, geen

IUGR)IUGR)

Spon-taan

Instrum. Vag. Sec. SC

Amniotomie 3% 68(50%)

40(29%)

28(21%)

Oxytocine 21% 572(62%)

206(22%)

144(16%)

PGE2 47% 1035(50%)

483(23%)

558(27%)

Spontaan 23% 611(59%)

258(25%)

167(16%)

Pre-eclampsiePre-eclampsie900 keer per jaar (alleen nullipara, geen 900 keer per jaar (alleen nullipara, geen

IUGR)IUGR)

Spon-taan

Instrum. Vag. Sec SC

RR 95% CI

Amniotomie3% 68

(50%)40

(29%)28

(21%)1.2 1.0 to 1.5

Oxytocine21% 572

(62%)206

(22%)144

(16%)0.93 .83 to 1.0

PGE2 47% 1035(50%)

483(23%)

558(27%)

1.2 1.1 to 1.3

Spontaan 23% 611(59%)

258(25%)

167(16%)

ref ref

Pre-eclampsiePre-eclampsie900 keer per jaar (alleen nullipara, geen 900 keer per jaar (alleen nullipara, geen

IUGR)IUGR)

RRsecundaire

sectio

95% CI

Spontane baring ref

Amniotomie 1.9 1.3 tot 2.9

Oxytocine 1.5 1.2 tot 1.8

Prostaglandines 3.0 2.5 tot 3.5

Primaire sectio nvt nvt

Diastolische bloeddruk (per 10 mmHg)

1.13 1.05 tot 1.2

Proteinurie (per gram) 1.04 1.01 tot 1.08

Amenorroeduur (per week) 1.1 1.02 tot 1.2

Geboortegewicht (per kg) .78 .54 tot 1.1

Geboortegewicht (per 10de %) 1.06 .99 tot 1.13

Multivariaat (PIH + PE + IUGR)Multivariaat (PIH + PE + IUGR)

Multivariaat AS<7 of sterfteRR

AS < 7 of sterfte

durante partu

95% CI

Spontane baring ref

Amniotomie 1.2 .42 to 3.4

Oxytocine 1.1 .63 to 1.9

Prostaglandines 1.4 .87 to 2.2

Primaire sectio 1.6 .81 tot 3.2

Diastolische bloeddruk (per 10 mmHg) 1.1 .90 tot 1.3

Proteinurie (per gram) 1.08 1.0 tot 1.16

Amenorroeduur (per week) .84 .70 tot 1.0

Geboortegewicht (per kg) 1.7 .71 tot 4.1

Geboortegewicht (per 10de %) .93 .80 tot 1.1

Achtergrond PIH en PE

• Inleiden lijkt te leiden tot een hoger aantal kunstverlossingen voor een vergelijkbare neonatale uitkomsten

• In 2002 werden 19.000 à terme zwangerschappen gecompliceerd door PIH of PE

• 9000 keer werd de baring ingeleid• 10.000 keer werd er afgewacht• Totale kost 110 miljoen euro per jaar!

Achtergrond PIH en PE

• Therapie in preterme periode: afwachten onder monitoring lijkt effectief

• Afname van neonatale complicaties

• Afname opname neonatale intensive care

Achtergrond PIH en PE

• De enige causale therapie in à terme periode: beëindiging zwangerschap

• Inleiden • kan maternale en neonatale complicaties voorkomen• kan echter ook aantal kunstverlossingen doen

toenemen

• Geen informatie over kosten en kwaliteit van leven

Patiënten

• AD: 36 + 0 tot 41+0

• Pregnancy Induced Hypertension• 95 mmHg ≤ diastolische RR < 110 mmHg

• 2 x gemeten met tussentijd van tenminste 6 uur

• Pre-eclamspie• 95 mmHg ≤ diastolische RR < 110 mmHg

• 0,3 g ≤ proteïnurie < 5 g of 2 + proteïnurie met dipstick

Exclusiecriteria• Preëxistente ziekte

• Behandelde preëxistente hypertensie• Diabetes Mellitus• Nierziekte• Seropositief voor HIV

• Conditie huidige graviditeit• HELLP-syndroom• Oligurie < 500 mL/ 24 hr• Longoedeem of cyanosis• CTG afwijkingen

• Obstetrische factoren• Sectio in VG• Stuitligging• Meerling zwangerschap

• Hypertensie + IUGR → DIGITAT

Interventies• Randomisatie tussen

– Inleiden van de baring – Afwachten met monitoring

Procedure• Informed consent • Voor randomisatie: VT en Cervicale lengtemeting met

transvaginale echo• Randomisatie aanvankelijk via enveloppe, later per

computer• Map met 5 psychologische vragenlijsten• Fax randomisatie-uitslag en vragenlijsten naar AMC

Weigeraars

Geen randomisatie, maar CRF en vragenlijsten worden wel ingevuld, indien

toestemming.

Interventiegroep

• Binnen 48 uur start inleiding volgens lokaal protocol

• Bishop Score ≤ 6 : priming

• Bishop Score > 6: amniotomie en oxytocine

Groep met afwachten

• Monitoring– Klinische opname, thuiszorg of poliklinische controle

afhankelijk van lokale situatie en oordeel van de arts

– Bij PE: • Dagelijks RR, dagelijks CTG, urine eiwit om de dag• 2x per week zwangerschapslab

– Bij PIH• RR, CTG en eiwit tenminste 2x/ week• 2x per week zwangerschapslab

Groep met afwachten

• Interveniëren bij:– Diast. RR > 110 mmHg – Proteïnurie > 5 g/ 24 hr– Eclampsie– HELLP-syndroom– Gebroken vliezen > 24 hr of

meconiumhoudend vruchtwater

Interventies• Randomisatie tussen

– Inleiden van de baring – Afwachten met monitoring

• 500 zwangeren (eenling) met PIH of PE

• Onderzoekstijd 36 maanden

• Inclusie 27 maanden

Primaire uitkomstmaat• Kwaliteit van leven van de zwangere gemeten

met de SF-36, HUI en de EuroQol.

Secundaire uitkomstmaten• Aantal kunstverlossingen• Maternale complicaties

– HELLP-syndroom, eclampsie, stollingsstoornissen, nierfalen, encephalopathie, aantal opname dagen.

• Neonatale complicaties – IUVD, foetale nood met slechte start (AS < 7), lage

arteriële Ph (<7,05), intracraniale bloedingen, IUGR, aantal opname dagen, later ontwikkelingsachterstand.

• Kostenanalyse

Poweranalyse• Om een verschil in de fysieke en mentale schaal

van de kwaliteit van leven vragen te detecteren, hebben we 2 groepen van 250 patiënten nodig om een relevant verschil te vinden

• (alpha .05; beta .80; SD 20).

• Onderzoekstijd 36 maanden

• Inclusie 27 maanden

Tenslotte

Wij hopen op jullie

medewerking!