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Hypo- und Hyperthyreose in der Hypo- und Hyperthyreose in der SchwangerschaftSchwangerschaft
Alois [email protected]. Klinik für Innere Medizin IIIAbteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
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Definition
normales TSH
normales fT4
TSH(mU/L)
fT4 (ng/mL)1.660.76
3.77 mU/L
0.5 mU/L
nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Euthyreose
ManifesteHyper-
thyreose
LatenteHyper-
thyreose
0.1 mU/L
0.001 mU/L
0.01 mU/L
LatenteHypo-
thyreose
Manifeste Hypo
thyreose10.0 mU/L
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5 10 15 20 25 30 35 40 Gestationswoche
TSH-Normbereich in der SchwangerschaftMedian und 95% Konfidenzintervall, 343 gesunde Schwangere
Panesar et al. Ann Clin Biochem 2001 38:329
1. Trimenon 2. Trimenon 3. Trimenon
1.2
0.1
3.5
2.3
0.8
0.03
3.1
1.1
0.03
3.5
1.3
0.13
TSH
(mU
/L
2,5 3,0 3,0
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Hypothyreose während der SS
normales TSH
normales fT4
TSH(mU/L)
fT4 (ng/mL)1.660.76
3.77 mU/L
0.5 mU/L
nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
LatenteHypo-
thyreose
Euthyreose
Manifeste Hypo
thyreose
ManifesteHyper-
thyreose
0.1 mU/L
0.001 mU/L
LatenteHyper-
thyreose0.01 mU/L
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Infertilität (Anovulation) Autoimmunität?
↓ SS-Rate bei IVF2
KomplikationenSchwangerschaftshypertonie Präeklampsie (mH > LH)
Plazentagewicht, PlacentaablösungSectio-Rate (mH)1
Postpartale Blutungen 1,4
Anämie1
Postpartale Thyreoiditis (TPO Ak +)1
fetalKomplikationen (nicht behandelt, mH)
Abort (mH/(LH))1
Frühgeburt (mH1/LH3) u. Geburtsgewicht intrauteriner Fruchttod? (mH/LH)1
WachstumsretardierungNeonatales Atemnotsyndrom1
Häufiger intensivpflichtig (mH/LH)4
Beeinträchtigung der neuro-psycholo-gischen Entwicklung(mH/(LH?))
AusprägungBeginnDauerTherapiequalität der Hypothyreose
1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; LaFranchi SH et al. Thyroid 2005; Allan WC et al. J Med Screen 2000; Casey BM et al. Obstet Gynecol 2005; Matalon S et al. J Reprod Med 2006; Haddow JE et al. N Engl J Med 1999; 1Krassas GE et al Endocr Rev 2010; 2 Poppe K et al. Nat Clin Pract Endo Metab 2008; 3 De Vivo A et al. Thyroid 2010; 4 Casey M et al. Obstet Gynecol 2005
Prävalenz: Latente (2-3%), (0.3-0.4%) manifeste Hypothyreose
maternal fetal
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Komplikationen der Hypothyreose in der Schwangerschaft1
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Mütterliche Hypothyreose und mittlere kindliche IQ Punktezahl*
Seren von 25,216 Schwangeren, bei 62 TSH > 98. Perzentile (~mH), 48 davon unbehandelt
8 Jahre alte Kinder von Müttern mit unbehandelter Hypothyreose während der SS hatten signifikant niedrigere IQ Punkte als Kontrollen
Die IQ Punkte von Kindern behandelter Mütter glichen denen der KontrollkinderKontrollen, n = 124
unbehandelte Hypothyreose, n = 48
nach JE Haddow et al., N Engl J Med 1999
94 96 98 100 102 104 106 108
IQ Score
Kontrollen
Unbehandelt(p = 0.005)
*Wechsler Intelligenz Test für Kinder
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Primäre Sterilität (Kinderwunsch seit 3 Jahren)
SD-Palpation: eher fest, nicht sicher vergrößert
30jährige Frau mit Kinderwunsch Anamnese
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TSH: 4.62 µE/ml T4: 99 µg/dlT3: 1.35 ng/dlSD-AK (TPO; TG) negativ
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Frau mit Kinderwunsch Labor
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Autoimmun-thyreoiditis
Normal-befund
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Frau mit Kinderwunsch Ultraschall
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Latente Hypothyreose bei Autoimmunthyreoditis, typische Sonografie bei negativen Autoantikörpern
?
Raber W & Gessl A Clin Endocrinol 2003
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Frau mit Kinderwunsch Diagnose
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Euthyrox 75 µg ½ Tabl für 1 Woche dann 1-0-0
?
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Frau mit Kinderwunsch Therapie
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Niedrig! (< 2.5 U/mL)1
Bei TSH ≥ 2.5 behandeln (bzw. wenn TSH > 15 E/mL) höhere Fertilitätsrate2, besserer IVF Outcome3
Wenn TSH unter 1.2 E/mL (bei Frauen unter T4 Th) nur 17% benötigen höhere Dosis im Verlauf der SS4
1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; 2 Raber W et al. Human Reprod 2003 3 Kim CH et al. Fertil Steril 2010; 4 Abalovich M et al. Thyroid 2010
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Frau mit Kinderwunsch präkonzeptionelles TSH
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„immer gesund“, keine SD-Erkrankung bekannt, keine SD-Medikamente
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29 jährige, 10. SSW 10. Schwangerschaftswoche
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TSH 1.9 E/mLfT4 normal TPO-Ak 750 IU/ml (< 28 IU/ml)TG-Ak 110 IU/ml
Euthyreose, Autoimmunthyreoiditis
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29 jährige, 10. SSW 10. Schwangerschaftswoche
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Bei Entbindung:40% TSH >3.0 E/mL 16% TSH >4.0 E/mL1
Kontrolle der SD-Funktion während (und nach) der Schwangerschaft bei allen Frauen mit positiven SD-AK
Assoziation mit höherem Risiko für Abort und Frühgeburt, postpartale Thyreoiditis, niedriges Geburtsgewicht2
1 Glinoer D, et al. J Clin Endo Metab 1994; 2 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Thangaratinam S et al. BMJ 2011
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Euthyreose, Autoimmunthyreoiditis 10-15% aller Frauen im Reproduktionsalter Ak positiv
10-15% aller Frauen im Reproduktionsalter Ak positiv
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Vorstellung in der 32. SSW mit Zuweisungsdiagnose „Hypothyroxinämie“
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Schwangere mit Schilddrüsenproblem Schilddrüsenproblemung
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TSH 2.3 (0.44-3.77 mU/mL)fT4 0.70 (↓) (0.76-1.66 ng/dL)
fT4 = freies T4
T4 = L-Thyroxin ( = Gesamt-T4)
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Schwangere mit Schilddrüsenproblem Laborbefunde
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Patientin: fT4 0.70 ng/dl
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Hyperthyreose während der SS
normales TSH
normales fT4
TSH(mU/L)
fT4 (ng/mL)1.660.76
3.77 mU/L
0.5 mU/L
nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010
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LatenteHypo-
thyreose
Euthyreose
Manifeste Hypo
thyreose
ManifesteHyper-
thyreose
0.1 mU/L
0.001 mU/L
LatenteHyper-
thyreose0.01 mU/L
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Keine Schwangerschafts-Probleme1
1 Casey BM et al. Obstet Gynecol 2006; 2 El Baba KAE et al. Int J General Med 2012
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Latente Hyperthyreose während der SS supprimiertes TSH – weiterer Verlauf
Prävalenz: latente Hyperthyreose (1.7%) 2
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© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
37 jährige in der 14. SS Woche supprimiertes TSH
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© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
37 jährige in der 14. SS Woche supprimiertes TSH
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14.SSW 25.SSW
US kein Basedow, TRAK negativ, fT3 normalsehr häufig (bei 10-20%) TSH unterhalb des Referenzbereichs bzw. supprimiert - transient! durch hCG
Beta-hCG 85% Sequenzhomologie mit TSH beta-Kette
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37 jährige in der 14. SS Woche supprimiertes TSH, weiterer Verlauf
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SS-Hypertonie: häufig!FrühgeburtAbort, Plazentaablösung, intrauteriner
Fruchttod vor ATD bei 45%1
Präeklampsie: 2-3 x
schwere Eklampsie: 5 x
Herzinsuffizienz: 20 x
Thyreotoxische Krise: bei 1-2%Gestationsdiabetes2
Wachstumsretardierung (SGA)
1-5% fetale und neonatale Hyperthyreose(durch plazentar übertragene TSH-R-Ak)
Tachykardie, fetale Struma, Hydrops fetalisniedriges Geburtsgewicht (<2500g) 2,5 x WachstumsretardierungFortgeschrittenes KnochenalterNeonatale MortalitätFruchttod, TodgeburtZentrale Hypothyreose
1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Gardiner-Hill H. Lancet 1929; 1 Sahu MT et al. Arch Gynecol Obstet 2010; Millar LK et al. Obs Gyn 1994; Ain KB et al. J Clin Endo Metab 1987; Abalovich M et al. J Clin Endo Metab 2007
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Komplikationen der Hyperthyreose in der Schwangerschaft1
maternal fetal
Prävalenz: manifeste Hypothyreose (0.1-0.4%), meist Typ Basedow1
Je nach Schweregrad
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Basedow in Remission, früher Thyreostatika
Aktuell Basedow unter Thyreostatika
Frühere Radiojodtherapie oder Operation
Keine TSH-R Ak Bestimmung (praktisch
immer normal)
TSH-R Ak früh (≤ 22.Wo) in SS
Risiko vernachlässigbar
im 3. Trimester TSH-R-Ak wiederholen um Risiko neonataler Hyperthyreose abzuschätzen
TSH, fT4, T3 aus Nabelschnurblut!*falls > 2-3x über oberen Normbereich: Hyperthyreoserisiko
De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Chan & Mandel Nature Clin Pract Endocrinol Metab 2007; Laurberg P et al., Eur J Endo 1998 und 2009; Luton D et al. J Clin Endo Metab 2005
TSH, fT4, T3, aus Nabelschnurblut + 4-7 Tage später (verzögerte neonatale Hyperthyreose!)
Fetale Hyperthyreose-Zeichen? (1:10,000) HF↑, Herzversagen, Wachstumsrate↓ bzw. im US fetale Struma, Hydrops, beschleunigtes Knochenalter (alle 4-6 Wo. ab 20. SSW)
niedrig erhöht*
Hyperthyreose Typ Basedow und SS TSH-R Ak Bestimmung
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keine weitere Abklärung
Thiamazol wenn nötig
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Verlauf der TSH-R Ak nach SD-OP oder Radiojodtherapie
Laurberg P et al. Eur J Endo 2008
„Immediate worsening“ (1. Jahr)
Jahre
RadiojodOperation
Medikamente
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20jährige Frau mit Hyperthyreose5 Monate nach Partus
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Typ Morbus Basedow
20jährige Frau mit Hyperthyreose5 Monate nach Partus
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Partus Anfang 10 . 09
20jährige Frau mit HyperthyreoseLaborkontrolle am 8.3.10
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1 W
o 2
TL/T
ag, d
ann
1-0-
0
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20jährige Frau mit HyperthyreoseWeiteres Vorgehen
1 W
o 2
TL/T
ag, d
ann
1-0-
0 2 W
o 2
TL/T
ag, d
ann
1/2
3-3-
3 PT
U/T
ag
3-3-
3 PT
U/T
ag
1 W
o 1
TL/T
ag, d
ann
1/2
3-3-
3 PT
U/T
ag
3. Schwangerschaft
3-3-
3 PT
U/T
ag
10.01.11
! - < 0.01 1.40 + 140 + 1.9
2-1-
1 PT
U/T
ag
2. Schwangerschaft
12.SSW
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Abort in der 8. SSW, daher wieder TL
Schwangerschaft! Umstellung auf PTU
Pat. hat PTU pausiert,mit Dolmetsch Bedeutung Erklärt Ko in 2 Wochen
Schwangerschaft! Umstellung auf PTU
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Schilddrüsenfunktionsstörungen sind häufig in der SS
Normbereiche in der SS anders
maternale und fetale Komplikationen bei manifester Hypothyreose (Dosiseffekt)
Latente Hypothyreose harmloser
Latente Hyperthyreose per se harmlos, aber:
Hyperthyreose unbedingt zum Spezialisten
1 Stagnaro-Green A et al. Clin Obstetr Gynecol 2011; Stagnaro-Green A et al. Thyroid 2011; 2 Momotani N et al. J Clin Endo Metab 1997
Zusammenfassung© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013