hypothermie accidentelle dr andré nau hôpital dinstruction des armées laveran
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Hypothermie accidentelle
Dr André NAUHôpital d’Instruction des Armées Laveran
Hypothermie
• T°C < 35°C• Hypothermie :
– Intentionnelle (chirurgie cardiaque, neurochirurgie,...)– Accidentelle
• Hypothermie accidentelle (circonstancielle):– Exposition au froid– Incapacité de maintenir la température centrale
= défaillance des mécanismes de thermorégulation
• Retentissement grandes fonctions de l’organisme– Cardiovasculaire + + +
• Seuil de gravité = 32 °C
Pronostic en fonction de la T°C
ClassificationTempérature centrale (°C)
Mortalité
(%)
Hypothermie légère
34 – 35 3
Hypothermie modérée
32 – 34 15
Hypothermie grave
25 – 32 39
Hypothermie majeure
< 25 62
Etiologie
• Diminution de la production de chaleur
– Endocrinopathies : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypocorticisme– Facteurs carentiels : hypoglycémie, malnutrition, exercice physique intense, âges extrêmes
• Anomalies de la thermorégulation
– Système nerveux périphérique : diabète, neuropathies, sections médullaires aiguës– Système nerveux central : pathologie métabolique, toxique, vasculaire, traumatique, néoplasique ou
dégénérescence cérébrale
• Augmentation des pertes de chaleur
– Vasodilatation : toxique, pharmacologique– Causes dermatologiques : brûlures, dermites– Causes iatrogènes : perfusion de solutés froids, transfusion massive de produits sanguins non réchauffés– Causes liées à l’environnement : exposition au froid, noyade, avalanche
• Causes diverses
– Polytraumatisme, état de choc, état septique bactérien, viral ou parasitaire, insuffisance rénale chronique
Mécanisme d’installation
• Hypothermies « à défenses maximales »– Mécanismes thermorégulateurs intacts– Intensité ou durée exposition au froid– Alpinistes, naufragés, noyés, sans-abri...
• Hypothermies « à défenses minimales »– Température ambiante normale– Altération des mécanismes thermorégulateurs– Intoxications médicamenteuses, comas
hypophysaires ou hypothyroïdiens, états septiques, brûlures étendues
Signes cliniques
• > 32°C :– Frissons généralisés– Vasoconstriction– Hypertension– Tachypnée– Tachycardie
• < 32°C :– Troubles de conscience– Myosis– Absence de frissons– Hypertonie diffuse
• < 30°C :– Coma profond– Bradypnée– Mydriase
Mesure de la température centrale
• Thermomètre hypothermique• Sonde à thermistance rapide
• Œsophage• Nasopharynx• Artère pulmonaire
• Tympan, rectum, vessie, aisselle : peu fiable
Conséquences cardiovasculaires
• > 34°C– PA et DC conservés– Vasoconstriction cutanée, aspect glacé et livide de la peau– Troubles de la perméabilité capillaire, oedèmes, hypovolémie,
hémoconcentrationDifficulté = abord veineux périphérique, interprétation de l’Ht
• 30°C – 34°C– Incompétence myocardique– FA (< 33°C)– HypoTA, bradycardie transport d’O2
• < 30°C– Onde J d’Osborne, PR, QT et QRS– Fibrillation ventriculaire (< 28°C +++)
Conséquences respiratoires
fréquence respiratoire– Hypoventilation– Encombrement bronchique
• Déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de l’Hb– Hypoxie tissulaire– SpO2 difficile à prendre (vasoconstriction
cutanée)
pH, PaCO2, PaO2
Conséquences neurologiques
• > 32°C– Confusion mentale– Troubles de la coordination musculaire– Lenteur des réflexes ostéotendineux
• < 32°C– Altération progressive de la conscience
• < 28°C– Coma aréflexique– Pupilles aréactives : myosis puis mydriase– Troubles de la déglutition complications pulmonaires ++
• Effet protecteur cérébral : de la VO2
réponse inflammatoire cellulaire libération des neuromédiateurs cytotoxiques
Conséquences biologiques
• HyperglycémieSi hypothermie d’installation rapide
• Hypoglycémie– Frisson prolongé– Intoxication alcoolique associée
• Hypokaliémie– Redistribution intracellulaire
• Hyperkaliémie– Traumatisé
• Rhabdomyolyse• Hypoxie tissulaire• Acidose métabolique
• Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) risque de saignement
Conséquences viscérales et pharmacologiques
élimination des produits médicamenteux– Altération du métabolisme hépatique flux sanguin rénal
débit cardiaque
Arrêt cardiocirculatoire hypotherme
• Absence de pouls > 45’’
• RCP– T°C ≥ 32°C
• Fibrillation ventriculaire– CEE souvent inefficace < 28°C
• 3 CEE maxi
– Tosylate de brétilium 10mg/kg ?
En l’absence d’ACR
• Corriger / prévenir hypoxie– O2 ± IOT, VM– Éviter hyperventilation
• Alcalose– Altération du DSC– Déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de l’Hb
• Corriger hypovolémie– Remplissage
• Mal toléré : défaillance myocardique• Mise en place VVC : FV !• Cathécholamines : peu efficaces
– > 30°C (vasoplégie brutale, défaillance cardiaque)
• Traumatisé hypotherme– Correction de l’hypovolémie
• Hypovolémie hypothermie
Réchauffement externe
• Couverture chauffante• Lampe radiante• Convecteur d’air chaud pulsé (1 à 2 °C/h)
• Vasodilatation périphérique– HypoTA– Retour de sang froid vers le noyau
T°C FV
– Chez le traumatisé instable• Réchauffement externe risque d’hypoperfusion tissulaire
Réchauffement interne
Réchauffement du noyau– Éviter le collapsus / vasodilatation de l’enveloppe
• Réchauffement de l’air inspiré– Filtre, humidificateur-réchauffeur– 42°C maxi : risque de brûlures pulmonaires– 1°C/h
• Réchauffement des perfusions et transfusions– Limite les pertes thermiques– 42°C maxi : altération des cellules sanguines
Réchauffement interne
• Réchauffement oesogastrique– IOT– Cœur, foie– Récupération du SSI
• Réchauffement des séreuses péritonéales et pleurales– Dialyse péritonéale
• SSI 40°C• Correction des troubles hydroélectrolytiques associés
– Irrigation pleurale à thorax fermé sous thoracoscopie• Risque iatrogène
Réchauffement interne
• Circulation extracorporelle (CEC)– Technique de référence
• Arrêt cardiaque ou inefficacité circulatoire• Hypothermies sévères et majeures
– 3000 à 4000 ml/mn– Sang réchauffé à 38-40°C– 1 à 2°C toutes les 3 à 5 mn– Maintien d’une oxygénation correcte– Circuits préhéparinés pour limiter les pb hémorragiques graves
– Techniques de réchauffement interne veinoveineux• Plus simple• Pas d’anticoagulation• 150 à 400 ml/mn• 1 à 3°C par heure
Stratégie de réchauffement
• T°C > 32°C, hémodynamique stable, hypothermie d’installation lente :Réchauffement passif externe
• T°C < 32°C, hémodynamique instable, hypothermie d’installation rapide :Réchauffement actif interne± réchauffement externe du tronc
• ACR :• CEC si disponible
Prévention
• Sur les lieux de l’accident– Dos aux intempéries– Isolation du sol– Couvrir– Extraire de l’ambiance froide– Enlever les vêtements mouillés– Couverture de survie– ...
• A l’hôpital– Recouvrement maximal du blessé– Température de la salle ≥ 22°C– Convecteur d’air chaud pulsé enveloppant la tête– Réchauffement des perfusions et transfusions– ...