I cambiamenti nei sistemi dei paesi del centro Europa

Dr. Kai Leichsenring Centro Europeo per la Ricerca sulle Politiche Sociali

Venezia, 17-18 maggio 2012

Il cambiamento dei sistemi di welfare: quali politiche e processi di governance

Università Cà Foscari Scuola di Servizio Sociale e Politiche Pubbliche

CPS - Centro di Ricerca sulle Politiche Sociali e Pubbliche Dipartimento di Economia

Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali Regione Veneto, Assessorato alle politiche sociali

Agenda Le sfide della governance dei servizi sociali

•  L’europeizzazione ed i sistemi locali –  ‘Rescaling’ e la creazione di nuove istituzioni governative –  I ‘servizi sociali di interesse generale’ ed il welfare locale

•  New Public Management e regolazione dei mercati –  L’accesso al mercato –  La contrattazione (‘commissioning’) –  La qualità

•  Il contesto: –  Austria e Germania –  Cura a lungo termine per le persone anziane

European Centre for Social Welfare Policy and Research

Le basi Ricerca europea in prospettiva comparativa

•  ‘Evaluating Care Across Borders’ (ECAB) –  2010-2013 in cooperazione con London School of Economics (UK), Technical

University Berlin (DE) et al. (Commissione Europea, FP7) •  ‘Health Systems and Long-term Care for Older People’ (INTERLINKS)

–  2008-2011 in cooperazione con 16 partner in 14 Paesi (Commissione Europea, FP7)

•  ‘Contracting for Quality’ –  2008-2010 in cooperazione con ESN (European Social Network)

•  ‘Rescaling Social Policies: Towards Multilevel Governance in Europe’ –  2005-2009 in cooperazione con l’Università di Urbino, il Polytecnico di Lucerna

(CH), Institute of Future Studies (SE), Plateforme Territoire (FR), Institute for Health and Welfare (FI), Oslo University College (NO)

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L’asse temporale del ‘rescaling’ in Europa

Fonte: Kazepov, 2010

1995-2005 Explicit rescaling Riforme e legislazione, decentralizzazione, ma anche ri-centralizzazione

1985-1995: Implicit rescaling Ri-bilanciamento fra prestazioni sociali: welfare vs. diritti sociali

1973-79 1860-70 2000- -1700

Europa

1990s 1789 1945 Processo di sviluppo degli stati

nazionali ‘Rescaling’ e ri-organizzazione

territoriale

1789-1973: Up-scaling Sviluppo degli stati nazionali

Quartiere

Sussidiarietà verticale e orizzontale: La moltiplicazione degli attori

Fonte: ispirato da Kazepov, 2010

pubblico

Europa

Famiglia

Comune

Regione

Stato

privato

Presupposti

•  Negli ultimi due decenni, i principi del libero mercato e del New Public Management hanno guidato anche la governance dei servizi sociali – con conseguenze ‘ambivalenti’.

•  L’interpretazione e l’implementazione nazionale dipendeva comunque dal percorso tradizionale del welfare (‘path dependency’) – con qualche sorpresa.

•  L’U.E. non ha competenze in materia, ma il mercato comune influisce comunque sulla ‘multilevel governance’ dei servizi sociali – con impatti significativi.

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I servizi socio-sanitari intesi come ‘servizi di interesse generale’ (SIG)

•  Il settore socio-sanitario ha contributo in maniera superiore alla media all’aumento del tasso di occupazione ed è uno dei settori con la maggior crescita nell’ultimo decennio

•  L’introduzione di nuovi tipi di governance (outsourcing, bandi pubblici, privatizzazione etc.) fa entrare i servizi socio-sanitari nelle norme dell’U.E. in materia di mercato interno e di concorrenza

•  Necessità di definire il quadro legale e regolatore (scopo, qualità, procedure, etc.) –  Dialogo, Report bi-annuale –  Voluntary European Quality Framework for Social Services –  Programma PROGRESS

Fonte: Commissione Europea, COM(2011) 900 definitivo; SEC(2010) 1545; SPC/2010/10/8 final

La differenziazione dei fornitori Servizi e strutture residenziali per la cura a lungo termine, 2010

Paese pubblico non-profit for-profit residenziale servizi residenziale servizi residenziale servizi

Austria 50% 3% 25% 92% 25% 5%

Paesi Bassi - - 100% ca. 95%

- ca. 5%

Germania 7% 2% 55% 41% 38% 47%

Belgio •  Fiandre •  Vallona

36% 26%

52% 21%

12% 52%

Repubblica Ceca

53% (regioni) 31% (comuni)

15% 2%

Fonti: Leichsenring et al, 2009; Leichsenring et al, 2010

Il contesto Alcuni indicatori per la cura a lungo termine (ca. 2009)

Austria Germania Paesi Bassi

Italia

Spesa in % del PIL 1,3% 0,9% 2,2% 1,7%

Anziani (65+) con diritto a prestazioni di cura a lungo termine secondo la valutazione nazionale (in % della popolazione)

4,3% 3,8% 2,3% 4,2%

Persone con bisogni di cura (65+) in strutture residenziali in proporzione alle persone assistite a casa

1:4,4 1:1,9 1:3 1:2,1

Percentuale di persone con bisogni di cura (65+) che utilizzano servizi domiciliari

14,4% 6,3% 17,8% 3,0%

Occupati nel settore socio-sanitario in % dell’occupazione totale

0,40% 0,98% 1,71% 1,63%

Fonti: Huber et al, 2009; http://interlinks.euro.centre.org

La governance in Austria e Germania Servizi e strutture residenziali per la cura a lungo termine

Austria Germania

Accesso al mercato

Regolazione tramite “Piani regionali di bisogno e sviluppo” (politicizzato)

Libero accesso per fornitori di servizi che corrispondono a criteri definiti (libero mercato)

Finanziamento Assegno di cura (tasse federali) + reddito individuale + assistenza sociale (regionale)

Assegno di cura (assicurazione di cura a lungo termine) + reddito individuale + assistenza sociale (regionale)

Chi compra? La P.A. regionale come compratore chiama in causa il cliente che contribuisce con il suo reddito (pensione + assegno di cura)

Il cliente paga il servizio con la pensione + assegno di cura ed eventualmente richiede assistenza sociale

Fonti: Leichsenring et al, 2010; Rodrigues et al, 2012

La governance in Austria e Germania Servizi e strutture residenziali per la cura a lungo termine

Austria Germania

Criteri di qualità Leggi regionali (personale; qualità di cura, igiene etc.); Legge sulla cura infermieristica (federale); gestione di qualità interna (volontaria in molte regioni)

Servizio sanitario delle assicurazioni sanitari (MDK): 82 criteri di trasparenza (49 nei servizi domiciliari); voti da 1 (eccellente) a 5 per qualità di cura, vita sociale, qualità strutturali, soddisfazione

Controllo e trasparenza

Ispezione annuale (P.A. regionale), breve rapporto interno con raccomandazioni di miglioramento Livello federale: Certificato Nazionale di Qualità (NQZ) per certificare il sistema qualità interna (volontario)

Ispezione annuale (MDK): pubblicazione online dei voti; ispezione da parte P.A. regionale

Fonti: Leichsenring et al, 2011a; Rodrigues et al, 2012

I cambiamenti nella ‘multi-level governance’: Germania

•  Trasferimento delle competenze in materia di cura a lungo termine –  Il ruolo cruciale dell’assicurazione di cura e del MDK quale regolatore e

‘compratore’ (contrattazione) –  Il libero mercato richiede trasparenza di qualità –  Abbandono della programmazione sociale (regionale, locale) –  Offerta eccessiva nelle conglomerazioni urbane –  Raddoppiamento (triplicazione) delle procedure di controllo –  Deflusso di personale dalla prassi al controllo –  Mancanza di innovazione e coordinamento –  Ricerca delle alternative da parte degli utenti …

I cambiamenti nella ‘multi-level governance’: Austria

•  Trasferimento delle competenze in materia di cura a lungo termine dalle regioni al governo federale: –  L’assegno di cura finanziato dal budget federale

•  Perdita del potere d’acquisto –  Patti tra lo stato federale e le regioni

•  Crisi finanziaria delle regioni e dei comuni •  Il ‘Fondo per la cura a lungo termine’ per salvare regioni e comuni

–  Sostegno dei servizi domiciliari, delle famiglie con ‘badanti’ e dei carers •  Mancanza di innovazione e coordinamento •  Ricerca delle alternative da parte degli utenti …

La sussidiarietà “alla rovescia” e le sue conseguenze – il caso della non-autosufficienza

•  La generazione “sandwich” –  Cura dei bambini –  Assistenza agli anziani

•  La pressione sociale –  I valori familiari e la mancanza di servizi

•  Le opportunità –  Prestazioni in denaro, ad. es. indennità di accompagnamento –  Paesi ravvicinati con redditi bassi e flussi migratori

•  La “globalizzazione della cura” –  Badanti quale invenzione della società civile (sic!) –  Una “soluzione” con una data di scadenza?

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La reazione delle famiglie alle pretese sociali

Mercato Stato

Famiglia

Terzo Settore

•  “Badanti” da Paesi terzi •  “Globalizzazione” dei

compiti familiari “tradizionali”

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Il ritorno della società civile?

•  L’innovazione sociale quale nuova parola chiave a livello delle istituzioni U.E. – “Innovation Union”

•  “Innovazioni sociali sono nuove idee (prodotti, servizi e modelli) che rispondono a bisogni sociali (in modo più efficace) e creano contemporaneamente nuovi tipi di rapporti sociali (collaborazioni)” (DG Enterprise and Industry, 2010)

•  2012: European Year of Active and Healthy ageing and Solidarity between Generations

–  European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing

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EIP on Active and Healthy Ageing: le priorità

•  Prevenzione, screening, diagnosi –  Azioni di prevenzione, gestione sanitaria personalizzata …

•  Cura e cura a lungo termine (‘Cure and Care’) –  Formazione per operatori e familiari, protocolli (case management, multi-

morbidità, polifarmacia, ‘frailty’, tele-monitoring) –  Integrazione socio-sanitaria

•  Invecchiamento attivo e vita indipendente –  Assistenza ad anziani con disturbi cognitivi –  Aumento degli anni di vita indipendente tramite soluzioni aperte e

personalizzate –  Innovazione per l’inclusione sociale delle persone anziane

Fonte: EIP AHA, Steering Group, 2011; http://ec.europa.eu/research/innovation-union

Utilizzare le opportunità … L’esempio di “Buurtzorg” (Paesi Bassi) •  Contesto: ‘community nurses’ scontenti dell’organizzazione

tradizionale dei servizi domiciliari •  Cura e assistenza nel quartiere (‘Buurtzorg’): centrata sull’utente e la sua attivazione •  Squadre autonome e multiprofessionali con un massimo di 12 per squadra (‘community

nurses’, assistenti geriatrici, assistenti domiciliari, etc.) •  Lavoro in rete con le risorse formali ed informali nel quartiere •  Amministrazione centrale: efficace ed efficiente (ICT) •  Crescita dal 2007 al 2011 da 12 collaboratori a 4.000 •  Gestione di qualità orientata ai risultati e trasparenza: alto grado di soddisfazione degli utenti •  Riduzione dei costi del 50% rispetto ai fornitori tradizionali: spese generali, periodi di

assistenza e assenze per malattia ridotti •  Premio per il ‘datore di lavoro dell’anno 2011’ nei Paesi Bassi

Fonte: htttp://interlinks.euro.centre.org

Conclusioni Verso la ‘network governance’?

Fonte: Considine & Lewis, 2003: 133

Ragione Meccanismo di controllo

Beneficio primario

Scopo del servizio

Governance procedurale

legge regole trattamento affidabile

universale

Governance aziendale

management programmazione orientato all’obiettivo

gruppi target

Governance di mercato

competizione contratti orientato ai costi costi

Governance di rete

cultura co-produzione flessibile clienti

Informazione e contatto

•  http://interlinks.euro.centre.org •  leichsenring@euro.centre.org •  www.euro.centre.org

Bibliographia

Considine M & JM Lewis (2003) Bureaucracy, Network or Enterprise? Comparing Models of Governance in Australia, Britain, the Netherlands and New Zealand, Public Administration Review 63(2): 131-140. European Centre for Social Welfare Policy and Research (Coordinator) (2010) Measuring Progress: Indicators for Care Homes. Vienna et al.: European Centre et al. Huber M, Rodrigues R, Hoffmann F, Gasior K, Marin B (2009) Facts and figures on long-term care. Vienna: European Centre. Kazepov Y (ed.) (2010) Rescaling Social Policies: Towards Multilevel Governance. Farnham: Ashgate. Leichsenring K, Rodrigues R, Ruppe G & M Huber (2009) Long-term care and social services in Austria. National Report. Vienna/Washington: European Centre/Worldbank. Leichsenring K, Barnett S & R Rodrigues (2010) Contracting for Quality. Brighton: ESN. Rodrigues R, Leichsenring K, Schmidt A, Barbabella F & L Trigg (2012) Mapping quality management and public reporting of LTC in selected European countries. Vienna et al: European Centre/ECAB.