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I Clinica Ortopedica Università di Pisa
Direttore Prof. M. Lisanti
LESIONI CAPSULO LIGAMENTOSE
DELLA CAVIGLIA
Master fisioterapia
Pisa 2009
Master fisioterapia
Pisa
Anatomia dell’articolazione tibiotarsica
L’articolazione tibio tarsica è un’ artrodia
costituita da tibia, perone e dall’astragalo.
I due malleoli delimitano un incastro in cui si
articola il corpo astragalico
• Il legamento laterale é formato
da tre fasci:
peroneo-astragalico anteriore
peroneo-astragalico posteriore
peroneo-calcaneare
• IL legamento interno è il
legamento deltoideo
• L'articolazione sotto-
astragalica é stabilizzata dai
legamenti calcaneo-malleolari
e dal legamento a siepe
Anatomia dell’articolazione tibiotarsica
Mobilità della caviglia
• La flessione dorsale avviene per
la gran parte, nell’articolazione
tibio-astragalica, ed é di 20° .
• La flessione plantare 50°
• L’asse di flessione é obliquo e
passa per l’apice dei malleoli
Quando la caviglia flette
dorsalmente, l’astragalo
provoca un allargamento dei
malleoli (a causa della sua
forma più larga nella porzione
anteriore).
La stabilità del mortaio tibio-
astragalico é direttamente
legato a questo "auto-serrage"
della puleggia astragalica da
parte della pinza malleolare, in
funzione del grado di dorsi-
flessione.
I legamenti hanno un ruolo
fondamentale nel gioco della
stabilità.
Mobilità della caviglia
L’inversione e l’eversione hanno una modesta ampiezza
• L’inversione associa flessione
plantare, supinazione e rotazione
interna del piede
• L’eversione associa flessione
dorsale, pronazione e rotazione
esterna del piede
Mobilità della caviglia
Traumi capsulo-ligamentosi
Tali lesioni sono frequenti in discipline sportive con bruschi cambi
di direzioni e salti, quali calcio, pallacanestro, volley, danza…
IOM
Tibia
Fibula
MM LM
Tib-Fib Lig
Nel 10% delle distorsioni
si associa
una lesione della
sindesmosi
VALUTAZIONE CLINICA
• Limitazione dell’escursione articolare
• Senso di cedimento (giving away)
• Dolore e dolorabilità locale
• Tumefazione ed ecchimosi
Il Test si considera positivo se Δ≥ 4 mm rispetto al controlaterale
• se positivo in flessione plantare lesione PAA
• se positivo in posizione neutra lesione del PC
•se maggiore positività in dorsiflex che in posizione neutra lesione isolata PAP, rara
Manovra del cassetto anteriore
Evidenzia principalmente la lesione del PC, positivo quando il ballottamento è maggiore di 10°-15°
Talar tilt
Valutazione clinica e strumentale
Radiografie dinamiche
(misure comparative dei 2 lati)
- 10 a 15° : rottura del peroneo-astragalico anteriore - 20 a 25° : rottura dei 2 fasci - 30° : rottura dei 3 fasci
Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose
Lesioni del compartimento esterno
Caviglia stabile
Trattamento sintomatico
P.R.I.C.E
Caviglia
instabile stress
test rx -
Trattamento funzionale
Tutore per 3 Sett
FKT
Caviglia
instabile stress
test rx +
Trattamento Conservativo
Gesso per 3 Sett + Bendaggio per 2 sett +FKT
Lesioni del compartimento esterno
Caviglia stabile
Trattamento sintomatico
Protection
Rest
Ice
Compression
Elevation
Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose
Lesioni del compartimento esterno
Caviglia
instabile stress
test rx neg
Trattamento funzionale
Tutore per 3 Settimane +
FKT
Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose
Classificazione di Lanzetta
Grado 0 no interr. lig
Grado 1 les. PAA
Grado 2 PAA+PC
Grado 3 PAA+PC+PAP
Lesioni del compartimento esterno
Caviglia
instabile stress
test rx +
Trattamento Conservativo
Gesso per 3 Sett + Bendaggio per 2 sett +FKT
Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose
Caviglia instabile Stress test Rx +
Grave instabilità/ fratture
Trattamento chirurgico
Sutura dei ligg e capsula + gesso x 3 sett.+ tutore x 4 sett.
Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose
Lesioni incomplete Trattamento incruento con stivaletto per 3 settimane + bendaggio funzionale per 2 settimane e FKT Lesioni complete Trattamento cruento con sutura diretta dei monconi ligamentosi. Reinserzione con ancorette nel caso di avulsioni
Trattamento delle lesioni capsulo ligamentose
Lesioni del compartimento interno
Trattamento lesioni della sindesmosi
Semplici distrazioni ligamentose 15 gg di scarico + 15 gg di bendaggio
funzionale o tutore rigido
Lesioni più gravi
Trattamento chirurgico con inserzione di una vite transperoneale sopra la rima articolare + apparecchio gessato per 12 settimane (prime 6 di scarico, seconda fase deambulazione libera)
La rieducazione é una tappa fondamentale del trattamento,
per ritrovare una buona stabilità.
La rieducazione propriocettiva della caviglia inizierà dopo il
periodo di immobilizzazione, quale che sia la gravità della
distorsione e qualunque sia il trattamento adottato
P.R.I.C.E. Protection Rest Ice Compression Elevation
Il controllo dell’edema
L'entità dell'edema perimalleolare laterale che si evidenzia in caso di distorsioni di
caviglia in inversione, non è indice diretto di gravità della lesione legamentosa,
essendo riconducibile nelle lesioni di 1° grado alla rottura dell'arteriola peroneale
o, nelle lesioni di 2° grado, all'interessamento di un suo terminale che attraversa
la membrana interossea 4-5 cm sopra il malleolo laterale
Quale trattamento funzionale ?
In acuto viene preferito il brace lace-up o semirigido che consente: •trattamenti associati (strumentali, drenaggio manuale, omeo-fitoterapia etc
•diagnosi
•valutazione clinico-strumentale progressiva Nel cronico il bendaggio (in assenza di dolore possibilità di personalizzare)
Protection Rest
Brace > Bendaggio > Tape
Complicazioni Tollerabilità
Il trattamento funzionale con bendaggio in acuto : 1. Bendaggio coesivo per 3-4 gg
2. Bendaggio funzionale elastico statico simmetrico
3. Bendaggio funzionale elastico dinamico asimmetrico Pro: buon effetto sull’edema, meccanico
articolare, propriocettivo, esterocettivo Contro: materiali adatti non sempre reperibili, non facile da eseguire, complicanze.
Controindicazioni: abrasioni estese, ipoestesia, eccessiva tumefazione e dolore
Il bendaggio elastico nell’instabilità Cronica 1° e 2° (prevenzione della recidiva)
Più tollerato e gradito:
•meno voluminoso •personalizzabile •minore superficie di vincolo, •minore protezione della cute (a pelle) •> effetto psicologico
Il Tape inestensibile (a “8”, tipo Louisiana o a cesto aperto)
La rieducazione si basa su
•Recupero precocissimo della motilità articolare
•Supporto alla meccanica articolare
•Recupero della Forza muscolare
•Recupero della Propriocezione
•Migliorare il tempo di reazione muscolare
•Migliorare il controllo posturale
Instabilità funzionale
(insufficienza della propriocezione e del controllo muscolare)
Instabilità dimostrabile (lassità patologica, alterazione della cinematica articolare, irritazione sinoviale, etc)
Programma personalizzato a seconda di •Gravità della lesione •Età •Livello sportivo •Tolleranza
Ankle-Hindfoot Scale (100 Points Total)
Pain (40 points) None....................................................40
Mild, occasional........................................30 Moderate, daily.........................................20
Severe, almost always present............................0
Function (50 points) Activity limitations, support requirement
No limitations, no support.........................10 No limitation of daily activities, limitation of
recreational activities, no support.................7 Limited daily and recreational activities, cane.....4
Severe limitation of daily and recreational activities, walker, crutches, wheelchair, brace......0
Maximum walking distance, blocks Greater than 6......................................5
4-6.................................................4 1-3.................................................2
Less than 1.........................................0
Walking surfaces
No difficulty on any surface........................5 Some difficulty on uneven terrain, stairs, inclines, ladders...................................3
Severe difficulty on uneven terrain, stairs, inclines, ladders...................................0
Gait abnormality
None, slight........................................8 Obvious.............................................4 Marked..............................................0
Sagittal motion (flexion plus extension) Normal or mild restriction (30° or more)............8
Moderate restriction (15°-29°)......................4 Severe restriction (less than 150)..................0
Hindfoot motion (inversion plus eversion) Normal or mild restriction (75%-100% normal)........6
Moderate restriction (25%-74% normal)...............3 Marked restriction (less than 25% normal)...........0
Ankle-hindfoot stability (anteroposterior, varus-valgus)
Stable..............................................8 Definitely unstable.................................0
Alignment (10 points) Good, plantigrade foot, ankle-hindfoot well aligned.....10
Fair, plantigrade foot, some degree of ankle-hindfoot malalignment observed, no symptoms........................5
Poor, nonplantigrade foot, severe malalignment, symptoms .................................................0
American Orthopaedic Foot and Ankle Society
fase post-acuta (circa 7gg dal trauma)
Mobilizzazione passiva ed esercizi attivo-assistiti
• stimolano e favoriscono la riparazione tissutale: le fibre collagene del tessuto riparativo si orientano lungo le linee di forza a cui è sottoposta l'articolazione durante il carico garantendo quindi una migliore resistenza meccanica agli stress distrattivi dinamici futuri
• mantenimento di buon tono-trofismo muscolare e attività neuromotorie afferenti ed efferenti
• flessione plantare-dorsale attiva assisitita da supino; • inversione-eversione isometrica a bassa resistenza; • elevazione dell'avampiede e del retropiede in posizione seduta; • crioterapia alla fine di ogni trattamento
• flessione plantare-dorsale passiva completa, attiva contro resistenza
manuale e successivamente contro resistenza elastica progressiva;
• esercizi di mobilità sul piano sagittale con tavoletta instabile in stazione
seduta;
• prono supinazione passiva sotto soglia dolorosa ed attiva-assistita;
• esercizi isometrici ad angolazioni progressive sotto la soglia di dolore;
• esercizi di programmazione corticale del movimento a carico crescente;
• stretching del tricipite surale in stazione eretta.
2a fase
Una mobilizzazione troppo aggressiva favorisce l’instabilità
Recupero del controllo neuro-muscolare
l'insulto traumatico è in grado di minare i meccanismi neuromuscolari di stabilizzazione e protezione dell'articolazione stessa
il training propriocettivo favorisce
•lo sviluppo di patterns anticipatori (Atteggiamento Posturale Anticipatorio, A.P.A.) cioè una modificazione del reclutamento muscolare efficace nell'affrontare sollecitazioni potenzialmente distorsive.
differente "timing" di attivazione del peroneo lungo e del flessore lungo delle dita rispetto al tibiale anteriore e posteriore creando un pattern stabilizzante più valido nei confronti di sollecitazioni potenzialmente traumatiche
Il concetto di propriocettività, inteso come consapevolezza della posizione del corpo e del suo movimento nello spazio, integra tutti i sistemi sensoriali, incluso il feedback da tendini, muscoli ed articolazioni, il sistema visivo, la sensibilità tattile e pressoria ed il sistema vestibolare.
percezione della posizione di una parte del corpo nello spazio
(joint position sense)
e percezione del movimento articolare (kinestesia)
possono essere allenate
Posturometria dinamica
Nella instabilità combinata della Tibio tarsica e Sottoastragalica
è utile il sostegno dell’arco plantare poiché diminuisce la rotazione
interna e la adduzione
l'obiettivo da perseguire è l'equilibrio tra flessori dorsali e plantari e tra inversori ed eversori
Rinforzo muscolare
Deficit degli eversori o degli inversori ?
deficit a carico degli eversori importante sistema di ammortizzazione
Il deficit dei muscoli per l’inversione in contrazione eccentrica
Un spostamento in direzione laterale del centro di gravità rende il margine laterale del piede il fulcro di una brusco movimento di inversione. L'azione eccentrica dei muscoli inversori della caviglia, nel controllo delle escursioni del baricentro in senso latero-laterale, gioca quindi un ruolo importante nel mantenimento della stabilità dinamica della caviglia e nel prevenire traumi distorsivi in inversione
La debolezza degli inversori può essere inoltre alla base di dolore cronico
laterale di caviglia.
In questo caso, infatti, il deficit si traduce in una eccessiva pronazione del
piede durante il carico, con relativa aumentata compressione del comparto
laterale.
La fatica e l’indebolimento del tibiale anteriore e degli altri estensori influenzano la struttura dinamica dell’arco mediale e facilitano la tendenza all’instabilità medio laterale.
Maggiore incidenza di distorsioni in inversione in soggetti con deficit dei flessori dorsali.
Valutazione e training isocinetico
La contrazione isocinetica consente di isolare il gruppo muscolare in
esame, valutandone l’attività su tutto l'arco di contrazione (resistenza
costante)
Valutare = correggere il deficit maggiore
Se irritati, sopprimono l’attività propriocettiva afferente dei mm. peronei
L’anestesia del seno del tarso migliora il Peroneal Reaction Time
Il ruolo dei meccanocettori e nocicettori del seno del tarso
Scheda di Ogilvie-Harris AG 24 ML 24 SD 19 JL 24 CA 24 LE 24 GL 24 FB 24 PL 24 PL 23 DM 20 PV 24 PA 24 FF 24 FC 23 FR 24 NC 22 Eccellenti 12 Buoni 5
INSTABILITA' POSTRAUMATICA DI CAVIGLIA. PLASTICA LEGAMENTOSA IN DAY SURGERY Gian Luigi Canata Centro di Traumatologia dello Sport e Chirurgia Artroscopica
Ospedale Koelliker di Torino
Risultati Scheda di Kaikkonen A.G. 100 M.L: 100 SD 85 JL 100 CA 100 LE 100 GL 100 FB 100 PL 100 PL 100 DM 85 PV 100 PA 100 FF 100 FC 100 FR 100 NC 100 Risultati eccellenti: 17
Scarse complicanze Buoni risultati anche nella instabilità cronica
Risultati recenti della chirurgia
No incruento a tutti i
costi…
Conclusioni Il trattamento e la rieducazione della instabilità rieducare una caviglia prevedono:
•Buona cultura sulla lesione
•Buona conoscenza delle tecniche kinesiologiche e propriocettive
•Partecipazione e disponibilità del Pz. Per 40 – 60 giorni 5 day / week
•Non trascurare le lesioni associate
Il trattamento chirurgico
• E’ a volte preferito al gesso nelle distorsioni gravi,
soprattutto nei soggetti giovani e sportivi
• Consiste nella sutura dei fasci rotti allo scopo di
favorire una cicatrizzazione migliore delle fibre
• L'immobilizzazione in gesso segue l’intervento,
come per il trattamento ortopedico
Although 80% to 85% of acute ankle sprains
are successfully treated with a functional
ankle-rehabilitation program, the remaining
15% to 20% have recurrent ankle instability
and reinjury, necessitating surgical
intervention.
that there was not enough evidence from
randomised controlled trials to say whether surgery
gives a better result than conservative treatment for
acute ankle sprain in adults.
Conclude…