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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES
INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
05/09/2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1
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CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONDUTAS MÉDICA EM COAGULOPATIAS
HEMORRÁGICAS
Dra. Rosangela Ribeiro
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Fisiologia atual
TTPa
TP/INR
TP/TTPa
TT
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TRAUMA
HEMORRAGIA PERIOPERATÓRIO
CIVD
PACIENTE ANTICOAGULADO
COAGUPATIAS HEREDITÁRIAS
Disrurbios Hemorrágicos Adquiridos em Situações Emergenciais
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Trauma
Hemodiluição
Consumo de fatores
da coagulação e plaquetas
Hipotermias
Acidose
Coagulopatia
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Coagulopatia Aguda Trauma -Induzida
Trauma
Brohi K, et al. J. Trauma,2003, 2008
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REPOSIÇÃO INADEQUADA
-Hipovolemia
MONITORAMENTO LABORATORIAL INADEQUADO
-Testes convencionais
Brohi K, et al. J. Trauma,2003, 2008
Coagulopatia Aguda doTrauma
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FASE TARDIA
-Hemodiluição
atividade procoagulante, anticoagulante,
antifibrinolítica e fibrinólitica.
Brohi K, et al. J. Trauma,2003, 2008
Coagulopatia Induzida por Trauma
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MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Geração Sistêmica de PCa
Liberação Sistêmica de Trombina
Brohi K, et al. J. Trauma,2003, 2008
Coagulopatia Aguda doTrauma
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15 a 30% do volume sanguíneo- hipotensão leve
> 30%- Choque hipovolemico
Reposição com coloides, dextran
função plaquetaria, polimerização de
fibrina.
Von Willebrand adquirido
Fibrinólise.
HIPOVOLEMIA
Fries, D., et al., 2002. Kozet; Anesthesiology, 2005.Mittermayer; Br. J. Anesth.,2008
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> 10 UCH em 24 h.
> 06 UCH em 6-12h.
> 50 UPS em 24h.
OBS:A gravidade da diluição é proporcional ao volume
infundido em experimentos in vitro, condição esta,
não muito clara in vivo.
Transfusão Maciça
Schols, SE. et al., Transfus .Med. Rev.,2010. Levi,M. et al., Vox Sang.,2011.
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TP/INR
TTPa
Poucas evidencias da utilidade na avaliação do
sangramento da Coagulopatia do Trauma.
Schols, S.E, et al.Transfus. Med. Rev.,2010. Rossaint, R.,et al. An. Update European Guideline,Crit Care,2010.
Monitoramento Laboratorial da Hemostasia
.
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TROMBOELASTOGRAFIA (TEG)
TROMBOELASTOMETRIA (ROTEM)
- Polimerização da Fibrina na presença de plaquetas
ativadas.
Bolliger, D.,et al. Transfus. Med. Rev., 2012
Monitoramento da Hemostasia
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PFC :CH (1:1)
PFC:CH:CP (1:1:1)
- Protocolos restritos para pacientes muito graves
com lesões não controláveis cirurgicamente, em
curto prazo.
Protocolo de Reposição Hemostática em Transfusão Maciça
Levi, JH. Massive Transfus Coagulopathy, Semin. Hematol. 2006. Kosek, L.,et al., Crit Care,2011.
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Disrurbios Hemorrágicos em Situações Emergenciais
FIBRINOGÊNIO pd- Fibrinogênio, Crioprecipitado Protrombina PCC, FEIBA Fator V Não Disponível Fator VII pd-FVII, r-FVIIa, PCC, FEIBA Fator VIII pd-FVIII, r-FVIII Fator IX pd-FIX, r-FIX,FEIBA Fator X pd-FX,PCC, FEIBA Fator XI pd-FXI Fator XIII pd-FXIII, r-XIII,Crioprecipitado
vWF pd-vWF, Crioprecipitado, pd-FVIII/vWF Proteína C pd-proteína C, PCC Proteína S PCC Antitrombina pd-AT, r-AT
Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)137.
Produtos Indicados para Reposição
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Sepsis Distúrbio da coagulação Insuficiência hepática Terapia anticoagulante Lesões anatômicas Febre Velocidade de queda das plaquetas Idade do paciente Patologia Associada
Fatores que Interferem no Risco
de
Sangramento
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Desordem trombo-hemorrágica sistêmica desencadeada por condições
clínicas bem definidas e com evidências laboratoriais de:
ativação procoagulante
ativação da fibrinólise
consumo de fatores coagulantes e dos inibidores
evidências bioquímicas de danos a órgãos alvos
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
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Ativação da Coagulação
Consumo de plaquetas e fatores da coagulação
Trombose Intravascular Sangramentos
Falência de múltiplos órgãos
CIVD
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SRIS Liberação de mediadores pró-
inflamatórios
Fibrina Intravascular
F T
inibição progressiva da fibrinólise
geração de trombina
consumo de plaquetas e fat.
coagul.
disfunção da anticoagulação natural
(TNF, interleucinas)
( PAI , FXI)
( AT; PC/PS)
Patogênese da CIVD
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Condições Clínicas Associadas a CIVD
Sepse/severa infecção
Trauma
Reaçôes tóxicas ou imunológicas severas
Picada de cobra
Reações medicamentosas
Reações transfusionais
Rejeição de Transplante
Condições Clínicas Associadas a CIVD
Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)148.
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Destruição dos órgãos (p. ex: pancreatite severa)
Anormalidade Vasculares
Hemagioma gigante
Aneurismas de gdes vasos
Doenças malignas
Tumores sólidos
Doenças hematológicas malignas
Condições Clínicas Associadas a CIVD
Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)148.
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Eventos obstétricos
Feto morto retido
Preclampsia
Embolia por líquido amniótico
Deslocamento prematuro de placenta
Condições Clínicas Associadas a CIVD
Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)148.
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T R O M B O S E
SNC = Nível de consciência
Pele – isquemia focal, gangrena
Rins – Oliguria, Azotemia
Ap. Respiratório – SARA
GI – Ulceração aguda
Anemia Hemolítica Microangiopática
S A N G R A M E N T O
Manifestações Clínicas na CIVD
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Os testes laboratoriais expressam um
momento estático de uma situação
altamente dinâmica.
CIVD
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SCREENING
TAP, TTPa, TT
Fibrinogênio
Contagem de plaquetas
Esfregaço de sangue periférico
Dosagens plasmáticas
AT, PC
Fatores de coagulação
Plasminogênio
Marcadores de ativação da coagulação
FPA, F , TAT, fibrina solúvel
Marcadores de ativação da fibrinólise
PDF, D-Dímero, AP, AP
1+2
2
Testes Laboratoriais na CIVD
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FASE 1 (ativação compensada)
Poucos sintomas
TTPa, TP, TT: normais
Fibrinogênio: N ou
Plaquetas: normais ou no limite inferior
AT: discreta
DD,TAT, PDF ,F :
1 + 2
Diagnóstico de CIVD
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FASE 2 (ativação descompensada)
Sangramentos + disfunção de órgãos
TTPa, TP, TT:
Plaquetas:
Fibrinogênio: N ou
AT e PC:
Fatores da Coagulação:
DD, PDF, TAT, F : 1 + 2
Diagnóstico de CIVD
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FASE 3 (CIVD) em plena manifestação
Sangramentos + disfunção de múltiplos órgãos
TTPA, TP, TT:
Plaquetas, fatores da coagulação:
DD, PDF, TAT, F1+2 :
Diagnóstico de CIVD
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Existe doença de base que pode se associar a CIVD? Sim = Continue Não = Pare C – Plaquetas (>100 = 0; < 100 = 1; < 50 = 2) PDF; D-Dímero (normal = 0; mode aumentado = 2; muito elevado = 3) TAP (< 3 seg = 0; > 3 seg e < 6 seg = 1; > 6 seg = 2) Fibrinogênio (> 100 = 0; < 100 = 1) Cálculo do Score Se 5 compatível com CIVD evidente, repetir diariamente Se < 5 sugestivo (não afirmativo) para CIVD não evidente;
repetir em 1 – 2 dias
Sistema de Pontuação para o Diagnóstico de CIVD
*Proposto pela SIHT; julho/2001
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TRATAMENTO:
-Tratamento da doença de base
- Medidas de suporte
- Anticoagulantes
- Transfusão de Plaquetas (plaq. < 50.000/mm3)
- Transfusão de plasma e crioprecipitado (fase 2) se sangramento se FI < 100 a 150 mg/dl
- Conc. de inibidores (AT, PC, TF PI)
-Antifibrinolíticos (contra indicados)
Heparina (dose profilática) Inibidores de trombina Anti TF
CIVD
Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)151.
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Fator Desencadeante
Tratamento
de Suporte
Bloquear a Coagulação Resposta Inflamatória
Plaquetas
PFC
Crio
Cx Protrombínico*
Antitrombina
Proteína C ativada
Heparina
H B P M
Trombomodulina
CIVD
*Hematology Education. EHA, 2012; 6(1)150.
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Em situações de necessidade de intervenção cirúrgica de urgência (em tempo inferior a 12 horas), quando não há disponibilidade do Concentrado de Complexo Protrombínico o PFC (10-15mL/Kg) associado à reposição IM de vitamina K podem ser usados.
Deve-se verificar se houve correção do TAP antes de iniciar o procedimento cirúrgico e proceder nova reposição de PFC
Transfusão De Plasma Fresco Congelado Reversão de ACO
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Em pacientes com hemorragia e TP maior do que
1,5 vezes valor normal e/ou o TTPa maior do que
1,5 vezes o controle normal.
AM. Farm Physician. Review.p.719-24,2011
Transfusão De Plasma Fresco Congelado Indicação
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Evidência de distúrbio da coagulação em
transfusão maciça (> 1 volemia/24H), evitando-se
utilização profilática ou indicação a partir de
fórmulas pré-determinadas.
É importante seguir os testes laboratoriais de
coagulação e iniciar reposição apenas quando se
mostrarem alterados em paciente com sangramento
(TP e TTPa com R > 1,5).
Transfusão De Plasma Fresco Congelado Indicação
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Considerar a situação clínica e hemodinâmica do paciente, doença de base e meia vida do fator de coagulação que se deseja repor.
A utilização de 10-20 ml/ kg de peso aumenta em 20% a 30% os níveis dos fatores de coagulação.
OBS: 1ml de PFC contém 1U de todos os fatores da coagulação.
Transfusão De Plasma Fresco Congelado Dose Terapêutica
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A compatibilidade para o sistema ABO deve ser sempre
respeitada, embora não seja imprescindível transfusão com
componentes de grupo idêntico ao do receptor
Não há necessidade de considerar compatibilidade para o
sistema Rh (considerando que as unidades usadas no hospital
apresentam uma pequena contaminação com hemácias).
Não há necessidade de realização de provas de
compatibilidade
Compatibilidade Sanguínea na Transfusão De
Plasma Fresco Congelado
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É a fração de plasma insolúvel a frio, obtida a partir do PFC.
Bolsa de Crio: FVIII, FvW,Fibrinogênio e Fator XIII e Fibronectina.
Portaria MS nº1353/2011
Crioprecipitado
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Repor fibrinogênio em pacientes com CIVD e graves hipofibrinogenemias (<100 a 150mg/dL) com sangramentos, na indiponibilidade do hemoderivado.
Repor FXIII em pacientes com hemorragia por déficit de FXIII quando não se dispuser do concentrado industrial.
Repor FXIII na hemorragia maciça do Trauma (?)
Crioprecipitado Indicações
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Repor FvW em pacientes com doença de von Willebrand que
não respondem ao DDAVP ou quando não se dispuser de
DDAVP, concentrado de FvW ou concentrado de Fator VIII
rico em multímeros de von Wilebrand.
Compor a fórmula da cola de fibrina.
Transfusão Maciça com hemorragia.
Insuficiência hepática grave.
AM. Farm Physician. Review.p.719-24,2011
Crioprecipitado- Indicações
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1 unidade de Crioprecipitado para cada 5-10
kg/peso corporal do paciente.
Transfusão De Crioprecipitado
Dose
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Coagulopatias Hereditárias
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Hemofilia A: – def. fator VIII (70 - 85%)
– 1:10.000 nascimentos masculinos
Hemofilia B:
– def. fator IX (15 - 30%)
– 1: 30.000 nascimentos masculinos
gene fator VIII e fator IX - cromossomo X
30% casos mutações “de novo”
Hemofilia
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DOENÇAS HEMORRÁGICAS
Congênitas:
D. de von Willebrand
Trombopatias
Adquiridas:
PTI
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Desordens Hemorrágicas Ligadas as Plaquetas
PLAQUETOPENIA : contagem < 150.000/mm³
Manifestações Hemorrágicas não espontâneas entre 50000 - 100.000/mm³ Manifestações Hemorrágicas espontâneas < 50.000/mm³
Manifestações Hemorrágicas espontâneas graves
< 20.000/mm³
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Hemograma Normal
Tempo sangria Normal
TP/INR Normal
TTPa
TTPa 50% Normal
FVIII:C ou FIX:C
FVW e/ou RiCof Normal
Hemofilia
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Complicações Agudas Episódios Hemorrágicos
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• Episódios hemorrágicos
– Hemartroses em joelho, cotovelo, tornozelo:
• > 80% dos sangramentos
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Complicações Agudas Episódios Hemorrágicos
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Outros sangramentos
– Retroperitôneo
• Hemorragias maciças
TGI
• Risco de choque hipovolêmico
• Pode estar associado à hipertensão portal
Orofaringe
• Cervical: compressão de vias aéreas superiores
Complicações Agudas Episódios Hemorrágicos
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Outros sangramentos
– Hematúria
• Descartar litíase e infecção
• Evitar obstrução: hidratar vigorosamente
• Importância do repouso
• Recorrência comum
• Reposição de fator apenas após hidratação vigorosa (48-72h) com persistência de hematúria macroscópica.
Nunca usar antifibinolítico
Complicações Agudas Episódios Hemorrágicos
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Tratamento: • Reposição de fator • Terapêutica auxiliar:
– antifibrinolíticos
– DDAVP (Hemofilia A leve)
• Medidas profiláticas: – fisioterapia
– controle odontológico – exercício
Hemofilia -Tratamento
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Imobilização,
gelo,
repouso,
analgesia
Sangue total
FVIII de pureza
Plasma Crioprecipitado
Concentrado
Concentrado
FVIII de alta
pureza com
inativação viral
1a geração FVIII
recombinante
intermediária
2a geração FVIII
recombinante
Vol. (mL)
2000UI > 4000 2000 400 80 20 5 5
Estudos clínicos:
novos produtos
(ex. PEG-FVIII)
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Reposição de Fator
• FVIII: 1U/kg eleva 2 % fator plasmático
(t1/2: 12h)
• FIX: 1U/kg eleva 1% fator plasmático
(t1/2: 18h)
(1mL plasma fresco = 1UI FVIII e 1UI FIX)
Hemofilia -Tratamento
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Tratamento de Reposição
Formas de tratamento:
– de demanda – profilaxia :
• primária • secundária • dose única • período: limitado ou à longo prazo
Modo de administração:
– em bolus
– infusão contínua