i curso de intervenciones terapéuticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia:...

I Curso de intervenciones I Curso de intervenciones terapéuticas en los trastornos terapéuticas en los trastornos

mentales de la infancia y la mentales de la infancia y la adolescencia:adolescencia:

“ANTIDEPRESIVOS”“ANTIDEPRESIVOS”

I Curso de intervenciones I Curso de intervenciones terapéuticas en los trastornos terapéuticas en los trastornos

mentales de la infancia y la mentales de la infancia y la adolescencia:adolescencia:

“ANTIDEPRESIVOS”“ANTIDEPRESIVOS”

Óscar HerrerosHospital Universitario de

CanariasLa Laguna - Tenerife

1.- Antidepresivos 1.- Antidepresivos tricíclicostricíclicos

1.- Antidepresivos 1.- Antidepresivos tricíclicostricíclicos

Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos: utilidad tricíclicos: utilidad

clínicaclínica

Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos: utilidad tricíclicos: utilidad

clínicaclínica

Fobia escolar y ansiedad de separación

• ImipraminaImipramina:– Gittelman-Klein and Klein (1973) (estudio a 6

semanas doble ciego, signif. frente a placebo)

– Klein et al. (1992) (doble ciego, no signif.)– Bernstein et al. (1990) (doble ciego con

alprazolam y placebo, no signif.)

• ClorimipraminaClorimipramina:– Berney et al. (1981) (doble ciego, no signif.)

TDAH• ImipraminaImipramina:

– Winsberg et al. (1972) (frente a dextroanfetamina y placebo: ambos signif.)

– Rapoport et al. (1974) (frente a metilfenidato y placebo: ambos signif.)

– Werry et al. (1979) (frente a metilfenidato y placebo: ambos signif., e INI superior a MPH)

• DesoprimíanDesoprimían:– Garfiñe et al. (1983) (frente a clorimipramina,

metilfenidato y placebo: MPH superior en stms. conductuales, ATC en afectivos)

– Biederman et al. (1989) (superior frente a placebo)– Singer et al. (1995) (frente a clonidina y placebo en

TDAH y Tourette, superior a ambos)

TDAH: inconvenientes

• Posible disminución de la eficacia y aumento de la hostilidad con el tiempo (Quinn and Rapoport, 1975)

• Casos descritos de muerte súbita con el uso de desipramina

Depresión Mayor

• ImipraminaImipramina:– Resultados negativos frente a placebo (Puig-Antich

et al., 1987)• NortriptilinaNortriptilina:

– Resultados negativos frente a placebo (Geller et al., 1992)

• DesipraminaDesipramina:– Resultados negativos frente a placebo (Boulos et al.,

1991; Kutcher et al., 1994; Klein et al., 1998)• AmitriptilinaAmitriptilina:

– Resultados negativos frente a placebo (Kye et al., 1996; Birmaher et al., 1998)

ATC e ineficacia en depresión

• Alta tasa de respuestas a placebo• Sesgos muestrales (casos graves,

resistentes, crónicos)• Alta comorbilidad• Dificultades para tipificar un inicio

de Trastorno Bipolar

Trastorno Obsesivo Compulsivo

• ClorimipraminaClorimipramina:– DeVeaugh-Geiss et al. (1992):

resultados significativos frente a placebo

– Flament et al. (1985): resultados significativos frente a placebo

Trastorno Autista

• ClorimipraminaClorimipramina: eficaz para las conductas ritualistas (Gordon et al., 1993) frente a desipramina y placebo

Enuresis nocturna

• Múltiples estudios doble ciego certifican su utilidad en este trastorno, sobre todo de ImipraminaImipramina (Poussaint y Ditman, 1965; Rapoport et al., 1980)

Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos: efectos tricíclicos: efectos

adversosadversos

Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos: efectos tricíclicos: efectos

adversosadversos

Efectos cardiovasculares

• Muertes súbitas inexplicablesMuertes súbitas inexplicables (Abramowicz, 1990; Biederman, 1991; Riddle et al., 1993; Varley et al., 1997)

• Cambios en el ECGCambios en el ECG en los tratamientos a largo plazo (Leonard et al., 1995) que recomiendan monitorización periódica del paciente

Sistema nervioso autónomo

• Disminución de la tasa de latido cardíaco (Walsh et al., 1994; Mezzacappa et al., 1998)

Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos: enfoques tricíclicos: enfoques

futurosfuturos

Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos: enfoques tricíclicos: enfoques

futurosfuturos

ATC: enfoques futuros

• Valorar su seguridad y eficacia frente a los nuevos antidepresivos

• Valorar la incidencia real de muertes súbitas

• Valorar su utilidad en relación al momento madurativo del SNC

Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos: relevancia tricíclicos: relevancia

clínicaclínica

Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos: relevancia tricíclicos: relevancia

clínicaclínica

ATC: relevancia clínica

• Con los datos actuales disponibles, no deben considerarse de primera elección en las intervenciones psicofarmacológicas en niños y adolescentes.

• En todo caso, su prescripción debe implicar el control ECG periódico

2.- Inhibidores selectivos 2.- Inhibidores selectivos de la recaptación de de la recaptación de

serotoninaserotonina

2.- Inhibidores selectivos 2.- Inhibidores selectivos de la recaptación de de la recaptación de

serotoninaserotonina

ISRSs: utilidad clínicaISRSs: utilidad clínicaISRSs: utilidad clínicaISRSs: utilidad clínica

ISRSs: ventajas sobre los ATC

• Mayor seguridad• Menor toxicidad• Menos efectos secundarios• Mayor espectro de acción (teórico)

ISRSs: peculiaridades

• Es posible que, para alcanzar niveles plasmáticos similares que en adultos, la dosis relativa por kilo de peso sea mayor, por lo que la dosis total en niños y adolescentes podría ser similar (o incluso mayor) que en adultos

Depresión

• FluoxetinaFluoxetina: dos estudios doble ciego frente a placebo en pacientes “resistentes” (Boulos et al., 1992; Ghaziuddin et al., 1995) y un tercero en depresión mayor en niños y adolescentes (Emslie et al., 1997) significativos, más un estudio de seguimiento a largo plazo (Emslie et al., 1998)

• SertralinaSertralina: estudios doble ciego significativos (Wagner et al., 2003)

• ParoxetinaParoxetina: estudios doble ciego y abiertos significativos (Miranda et al., 2003; Rey-Sánchez y Gutiérrez-Casares, 1997)

• CitalopramCitalopram: estudios abiertos favorables

Trastorno Obsesivo Compulsivo (1)

• FluvoxaminaFluvoxamina: estudios multicéntricos doble ciego frente a placebo positivos (Riddle et al., 2001; Riddle et al., 1996)

• SertralinaSertralina: estudios doble ciego frente a placebo y de seguimiento a largo plazo signifs. (Wagner et al., 2003; Cook et al., 2001; March et al., 1998; Wolkow et al., 1997)

AMBOS APROBADOS PARA ESTE USO EN NIÑOSAMBOS APROBADOS PARA ESTE USO EN NIÑOS

• FluoxetinaFluoxetina: estudios doble ciego frente a placebo y de seguimiento a largo plazo signifs. (Liebowitz et al., 2002; Geller et al., 2001; Geller et al., 1995)

Trastorno Obsesivo Compulsivo (2)

• FluoxetinaFluoxetina: estudio doble ciego frente a placebo signif. (Riddle et al., 1992)

• CitalopramCitalopram: estudios abiertos significativos (Mukaddes et al., 2003; Thomsen, 1997; Thomsen et al., 1995)

• ParoxetinaParoxetina: estudios ciegos y abiertos significativos (Geller et al., 2003;

Trastornos del espectro obsesivo

• Rituales en autismoRituales en autismo• Conductas autolesivasConductas autolesivas• TricotilomaníaTricotilomanía• Tics / TouretteTics / Tourette

Mutismo selectivo

• FluoxetinaFluoxetina: dos estudio dobles ciego (Black et al., 1992; Black y Uhde, 1994) con un total de 21 pacientes, más un estudio abierto (Dummit et al., 1996) y varios “case report”

• SertralinaSertralina: estudio doble ciego significativo (Carlson et al., 1999)

TDAH

• FenfluraminaFenfluramina: ineficaz (Donnelly et al., 1989)

• FluoxetinaFluoxetina: posible utilidad en síntomas afectivos fundamentalmente (Barrickman et al., 1991; Gammon and Brown, 1993)

Trastornos generalizados del

desarrollo

• Inciden fundamentalmente en Inciden fundamentalmente en ansiedad, síntomas afectivos, ansiedad, síntomas afectivos, inpulsividad, agresividad y inpulsividad, agresividad y esterotipiasesterotipias– CitalopramCitalopram: Namerow et al. (2003),

Couturier y Nicolson (2002)– SertralinaSertralina: McDougle et al. (1998),

Steingard et al. (1997)– FluvoxaminaFluvoxamina: Martin et al. (2003),

McDougle et al. (1996)– FluoxetinaFluoxetina: DeLong et al. (2002, 1998)

Otras posibles utilidades

• Impulsividad conductual y agresividadImpulsividad conductual y agresividad

• Ansiedad de separación (fluoxetina)Ansiedad de separación (fluoxetina)

• Ansiedad social (fluoxetina)Ansiedad social (fluoxetina)

• Fobia escolar (fluoxetina)Fobia escolar (fluoxetina)

• Trastorno de estrés postraumáticoTrastorno de estrés postraumático

• Enuresis nocturna monosintomática Enuresis nocturna monosintomática (fluvoxamina)(fluvoxamina)

• Tics / Síndrome de Tourette (¿?)Tics / Síndrome de Tourette (¿?)

ISRSs: efectos adversosISRSs: efectos adversosISRSs: efectos adversosISRSs: efectos adversos

ISRSs: efectos adversos

• Escaso impacto en el ECG• Seguridad en sobredosis (Riddle et al.,

1989; Feierabend, 1995)• Agitación/desinhibición conductual, acatisia• Riesgo suicida• Manía (Riddle et al., 1990; Geller et al.,

1993; Peet, 1994): ¿”revelador” de Trastornos Bipolares?

• Efectos gastrointestinales transitorios• Insomnio

3.- Otros antidepresivos3.- Otros antidepresivos3.- Otros antidepresivos3.- Otros antidepresivos

Venlafaxina

• Ineficaz en depresión en un pequeño estudio frente a placebo (Mandoki et al., 1997), aunque a dosis probablemente bajas

• Efecto favorable en fobia social y ansiedad de separación

• TGDs: efecto favorable a dosis bajas en inatención e hiperactividad, conductas repetitivas e intereses restringidos, déficits sociales, funciones comunicativas (Hollander et al., 2000).

4.- Antidepresivos y 4.- Antidepresivos y TDAHTDAH

4.- Antidepresivos y 4.- Antidepresivos y TDAHTDAH

• BupropionBupropion

• VenlafaxinaVenlafaxina

• ReboxetinaReboxetina

• AtomoxetinaAtomoxetina

Estudio Ttº Sujetos Respuesta

Criterios

Motavalli y Abali (04) VEN 13 Signif. Conners e ICG

Spencer et al. (02) DIM-PL 41 71% <30% ADHD-RS

Daviss et al. (01) BUP 24 62% ICG=1-2

Prince et al. (00) NTNT-PL

3223

80-84% <30% ADHD-RS

Riggs et al. (98) BUP 13 Signif. NP

Olvera et al. (96) VEN 16 44% 1 DS en Conners padres

Wilens et al. (96) PT 13 45% <30% ADHD-RS

Conners et al. (96) BUP-PL 72-37 Signif. NP

Barrickman et al. (95) BUP-MPH 15 Signif. Sin diferencias entre ambos

Singer et al. (95) DIM-CL 37 Signif. NP

Wilens et al. (93) NT 58 76% ICG (1 a 3)

Barrickman et al. (91) FLX 19 60% Conners e ICG

Biederman et al. (89) DIM-PL 62 68% NP

Casat et al. (89) BUP-PL 30 Signif. ICG y Conners Hiperact.

Casat et al. (87) BUP-PL 30 Signif. ICG y Conners Hiperact.

Simeon et al. (86) PL-BUP-PL 17 Signif. ICG y Conners padres/profs.DEX: dextroanfetamina; MPH: metilfenidato; CL: clonidina; PL: placebo; NT: nortriptilina; BUP: bupropión;

VEN: venlafaxina; PT: protriptilina; DIM: desipramina; FLX: fluoxetina;NP: no procede; DE: desviación estándar; ICG: Escala de Impresión Clínica Global;

ADHDRS: ADHD Rating Scale-IV de DuPaul.

TDAH y reboxetina

• Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina

• Inhibición del transportador noradrenérgico presináptico

• Escasa afinidad por sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y α1 y 2 adrenérgico

• Vida media en plasma de 4 a 19 horas

Herreros et al., 2003Herreros et al., 2003

N = 23 niños entre 5 y 14 años

Estudio abierto con reboxetina, prospectivo, de dosis variable (ascendente)

Inclusión: no respondedores a metilfenidato o efectos adversos

Pauta: inicio con 1 mgr/24 horas y ascensos quincenales de 1 mgr según clínica y efectos secundarios (en una o dos tomas/día) hasta 8 mgrs.

Evaluación: ADHD-RS-IV

4 retiradas: ninguno por efectos secundarios

12th Meeting – European Society for Child & Adolescent Psychiatry12th Meeting – European Society for Child & Adolescent Psychiatry

Reboxetina y TDAH: resultados finales (1)

Herreros et al., 2003

0

8

16

24

32

40

48

I nattention Hyperactivity-

I mpulsivity

Total

ADHD Rating Scale- I V (DuPaul et al.)

Basal

Finalp<0,001



INATTENTION

78%

22%

response non-response

HYPER.- IMPULS.

70%

30%


TOTAL

70%

30%


SUBESCALAS

Respuesta definida como una disminución de al menos un 30% entre la puntuación inicial y la final en la escala ADHD-RS-IV (total y subscalas)

Reboxetina y TDAH: resultados finales (2)


Atomoxetina

• Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina

• Inhibición del transportador noradrenérgico presináptico

• Escasa afinidad por sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y α1 y 2

adrenérgico

• Vida media en plasma de 4 a 19 horas

• Metabolización mediante el citocromo P450 2D6

• Un metabolito activo (4-hidroxiatomoxetina)

Michelson et al., 2001Michelson et al., 2001Michelson et al., 2001Michelson et al., 2001

N = 297 niños de 8 a 18 años

Estudio multicéntrico de 8 semanas, randomizado

Evaluación: ADHD-RS-IV y CPRS-R:S para padres, ICG y CHQ

4 grupos de tratamiento:• Placebo (n = 84, 12 abandonos)

• Atomoxetina 0,5 mg/kg/día (n = 44, 10 abandonos)



Pediatrics, 108 (5): E83Pediatrics, 108 (5): E83

Cambios medios en ADHD-RS-IV

0

2

4

6

8

10

12

14

Placebo ATMX 0,5 ATMX 1,2 ATMX 1,8

Total Inatención Hiperact./Impuls.

Michelson et al., 2001

p < 0,05

Cambios medios en CPRS-R:S

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Placebo ATMX 0,5 ATMX 1,2 ATMX 1,8

Index Hiperact. Cognit. Oposic.


p < 0,05

Efectos adversos en más del 5% de los sujetos

Efecto adverso Placebo ATMX 0,5 ATMX 1,2 ATMX 1,8

Cefalea 22,9% 25% 23,8% 24,1%

Rinitis 21,7% 15,9% 11,9% 14,5%

Dolor abdominal 10,8% 11,4% 14,3% 14,5%

Faringitis 14,5% 9,1% 10,7% 10,8%

Anorexia 4,8% 6,8% 11,9% 12%

Vómitos 6% 6,8% 7,1% 10,8%

Somnolencia 3,6% 4,5% 7,1% 10,8%

Insomnio 6% 9,1% 6% 4,8%

Rash 3,6% 6,8% 6% 8,4%

Prurito 0% 0% 1,2% 6%


Kratochvil et al., 2001Kratochvil et al., 2001Kratochvil et al., 2001Kratochvil et al., 2001

N = 228 niños de 7 a 15 años

Estudio de 10 semanas, randomizado, abierto, multicéntrico

Evaluación: ADHD-RS-IV y CPRS-R:S para padres e ICG

Dosis flexibles según respuesta y efectos secundarios

2 grupos de tratamiento:• Metilfenidato (n = 44)

• Atomoxetina 0,5 mg/kg/día (n = 184)

AACAP Meeting, Honolulu, 2001AACAP Meeting, Honolulu, 2001

Finalizaciones/abandonos

0

10

20

30

40

50

60

70

Otras Ineficacia Efectosadversos

Finaliz.

ATMX MTFD

Kratochvil et al., 2001Kratochvil et al., 2001

024

68

101214

1618

20

Total Inatención Hiperact./Impuls.

ATMX MTFD


Cambios (puntuaciones T) en ADHD-RS-IV

0

0,5

1

1,5

2

CGI

ATMX MTFD

0

5

10

15

CPRS

ATMX MTFD

Cambios en CGI y CPRS


Weiss et al., 2003Weiss et al., 2003Weiss et al., 2003Weiss et al., 2003

N = 153 niños entre 8 y 12 años

Estudio doble ciego controlado con placebo, randomizado 2:1, prospectivo, de dosis variable según clínica (0,8-1,8 mg/kg/día)

Dosis única diaria (en la mañana)

Evaluación: ADHD-RS-IV, CTRS (para profesores), ICG

21 abandonos, 6 por efectos secundarios

Duración: 7 semanas

Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50thth Annual Meeting, Octubre 2003 Annual Meeting, Octubre 2003

Resultados finales

Weiss et al., 2003

-7,3-7,1

-14,2

-3,9-3,1

-7,1

-18

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Mea

n C

han

ge

fro

m B

asel

ine

Atomoxetine (n=101)

Placebo (n=52)

Total Hiperactiv./Impuls. Inatención

*

*

*

ADHD-RS-IV VERSIÓN PROFESORES

Efectos adversos

Weiss et al., 2003

Efecto adverso Atomoxetina

Disminución del apetito 24%

Somnolencia 17%

Peso -0,67 kgs.

5.- Continuidad de los 5.- Continuidad de los trastornos depresivos en trastornos depresivos en

la vida adultala vida adulta

5.- Continuidad de los 5.- Continuidad de los trastornos depresivos en trastornos depresivos en


• En general, hay más similitudes que diferencias entre la depresión infanto-juvenil y la del adulto (de orden fenomenológico, genético y biológico), por lo que sería de esperar, a falta de estudios suficientemente demostrativos, una evolución a la continuidad en la vida adulta

6.- Continuidad de los 6.- Continuidad de los trastornos ansiosos en trastornos ansiosos en


6.- Continuidad de los 6.- Continuidad de los trastornos ansiosos en trastornos ansiosos en


• Asociación entre ansiedad de separación y trastorno de pánico (Pine et al., 1996)

• Asociación entre mutismo selectivo y fobia social (Black and Uhde, 1992)

• Continuidad del TOC (March and Leonard, 1996)

7.- Antidepresivos no 7.- Antidepresivos no tricíclicos: enfoques tricíclicos: enfoques

futurosfuturos

7.- Antidepresivos no 7.- Antidepresivos no tricíclicos: enfoques tricíclicos: enfoques

futurosfuturos

Enfoques futuros

• Describir su farmacocinética/dinámica• Determinar dosis adecuadas• Valorar su seguridad y eficacia• Valorar su utilidad en relación al

momento madurativo del SNC• Determinar su utilidad e impacto

neuromadurativo en el uso a largo plazo

• Aclarar las consideraciones éticas respecto a su uso

8.- Casos clínicos8.- Casos clínicos8.- Casos clínicos8.- Casos clínicos

Paciente varón de 5 años remitido a consulta desde Pediatría (AP) por inhibición/rechazo social, lenguaje escaso y rabietas frecuentes

Sin historia familiar ni personal relevantes

Se solicita evaluación psicométrica y valorar/descartar Trastorno Generalizado del Desarrollo

Demandas escolares en línea similar

Caso Clínico 1 ___________Caso Clínico 1 ___________Caso Clínico 1 ___________Caso Clínico 1 ___________

En la evaluación psicopatológica del paciente, se objetivan síntomas similares desde los 2-3 años, entre los que destacan:

“Rabietas”, sin una finalidad clara sino ligadas a situaciones de estrés (aglomeraciones de gente, separación de la madre, etc.)

Dificultades de adaptación desde la guardería (tuvieron que quitarle), que persisten ahora en el colegio

Excesivo apego físico a la madre

Episodios críticos en el domicilio en relación con temores fantasmáticos, soledad, oscuridad, etc.

Escasas relaciones con pares

Afectación del rendimiento académico


Estudios psicométricos normales

Se diagnostica de un Trastorno Ansioso, con sintomatología compatible con:

Ansiedad de separación

Crisis de pánico con agorafobia

Fobia social


Se inicia tratamiento psicofarmacológico con SERTRALINA a dosis crecientes según clínica y efectos secundarios desde 25 mg/día

Dosis máxima alcanzada: 50 mg/día, sin efectos adversos significativos

Remisión completa de los síntomas en 2 meses, manteniéndose estable con dicha dosis durante 3 años

En el intermedio se ha ensayado una retirada del ttº, con posterior recaída y reinstauración con buena respuesta


Paciente varón de 15 años remitido por trastornos de conducta externalizantes hasta la agresividad física en su domicilio, fracaso escolar en los últimos 2 años con rendimiento previo bueno y pequeños robos en el medio familiar

Sin antecedentes personales ni familiares relevantes

Separación de los padres 3 años antes


Estudios psicométricos normales

En la evaluación psicopatológica del paciente destacan: pasividad y desmotivación, baja autoestima, negativismo y desafíos constantes e inquietud motora fina en la consulta

Refiere el paciente un sentimiento de culpa por la separación de los padres (aunque sus trastornos de conducta se iniciaron después), y sentimientos de abandono y desvalimiento


Se concluye un diagnóstico de Episodio Depresivo Moderado, y se inicia tratamiento con SERTRALINA (50 mg/día y a los 15 días 100 mg/día)

Se objetiva una respuesta inicial positiva desde el primer control a las dos semanas.

Tras dos meses, han remitido los trastornos conductuales, el afecto del paciente se ha normalizado y el rendimiento académico inicia una recuperación

Caso Clínico 2____________Caso Clínico 2____________Caso Clínico 2____________Caso Clínico 2____________

Pasados otros dos meses, el paciente ha abandonado el tratamiento, se niega a volver a consulta y ha reaparecido la sintomatología conductual

Refiere por teléfono que el abandono se ha debido a que “no servía para nada”, “le seguían tratando igual”, “no le hacían caso”


Paciente mujer de 11 años diagnosticada de Autismo

Acude remitida desde su USM por presentar conductas repetitivas y trastornos comportamentales con agresividad

La madre refiere también hiperorexia


Se inicia tratamiento con FLUOXETINA, de forma progresiva

hasta llegar a 30 mgrs/día en dos meses, con lo que el

comportamiento en los medios social, escolar y familiar se

ajusta notablemente.

Persisten algunas conductas obsesivoides, pero no interfieren

con la vida de la paciente ni de su familia y tolera su corrección

Ha remitido la hiperorexia


Paciente mujer de 12 años remitido desde su USM por “depresión grave resistente” de 6 meses de evolución

Sin antecedentes personales relevantes

Hermano diagnosticado de Trastorno de Conducta


Tras su evaluación psicopatológica se concluye un diagnóstico de Episodio Depresivo Grave y se inicia tratamiento con CITALOPRAM hasta 20 mg/día

Se habían ensayado antes tratamientos farmacológicos, siempre a dosis ineficaces y durante tiempos muy cortos


Pasado un mes, hay una remisión completa del episodio depresivo.

Pasado otro mes, la paciente inicia sintomatología compatible con un episodio maniaco, por lo que se retira el tratamiento.

Tras 3 semanas de evolución hipomaniaca, se reformula el diagnóstico: Trastorno Bipolar


Actualmente, tras 4 años de tratamiento con LITIO en rango terapéutico (0,9 mEq/lt con dos comprimidos/día de PLENUR), la paciente se ha mantenido estable y sin nuevos episodios maníacos ni depresivos.

El hermano ha evolucionado a un Trastorno Esquizoafectivo


Muchas gracias por su Muchas gracias por su atenciónatención

Muchas gracias por su Muchas gracias por su atenciónatención

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