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Dipartimento di Neuroscienze: UOC di Neuropsichiatria Infantile

Valeria Zanna

I Disturbi del Comportamento alimentare

DIETA, ALIMENTAZIONE E

SALUTE NEL TERZO MILLENNIO

28-29 Marzo 2015

L’anoressia nervosa in adolescenza:

solo ribellione o vera patologia?

2

Quale immagine dell’adolescenza? Stereotipo per difetto

• età problematica

• età dal disagio

• età segnata dai tratti della devianza

• età intrattabile

• età difficile

• età della crisi

Stereotipo per eccesso

• Una fase normaledella vita

• un processo evolutivo come altri

• un percorso naturale di crescita

• età interessante

3

I compiti di sviluppo

Le trasformazioni fisiche della pubertà

Modificazioni socialie relazionali

Costruzione dell’identità

4

I Disturbi del Comportamento Alimentare

• Patologia che pone al centro il mancatoriconoscimento del proprio corpo e dei suoicambiamenti fisici e

• contemporaneamente si associa alla negazione diuna porzione dell’identità che molto spesso vieneconfusa con la malattia

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.exibart.com/notizia.asp?IDCategoria=204&IDNotizia=41217&ei=O15DVM7zHMi3OPOngcAH&bvm=bv.77648437,d.bGQ&psig=AFQjCNGz4u3r6Gal6A9ducVhFRWDifBzoA&ust=1413787548831753

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5

• Pica

• Disturbo di Ruminazione

• Disturbo dell’Alimentazione Evitante/Restrittivo

• Anoressia Nervosa

• Bulimia Nervosa

• Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge-EatingDisorder)

• Disturbi con altra specificazione

• Senza Specificazione

American Psychiatric Association (2014), Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders - 5.

Disturbi del Comportamento AlimentareDSM-V

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Disturbo dell’Alimentazione Evitante/Restrittivo

A. Un disturbo nell’alimentazione o nella nutrizione (es. apparente mancanza di interesse nel cibo onell’alimentazione, evitamento basato su caratteristiche sensoriali del cibo; preoccupazione perconseguenze spiacevoli dell’alimentazione) manifestato da mancato rispetto di un appropriatofabbisogno nutritivo e/o energetico associato a uno o più dei seguenti criteri:

1. Significativa perdita di peso (o mancato raggiungimento del peso e della crescita previsto neibambini).

2. Significativa carenza nutrizionale.

3. Dipendenza da nutrizione enterale o supporti nutrizionali orali (integratori).

4. Marcata interferenza con il funzionamento psicosociale.

B. Il disturbo non è meglio spiegato da mancanza di disponibilità di cibo o da un’associata pratica culturale.

C. Il disturbo alimentare non si manifesta esclusivamente nel corso di Anoressia nervosa o Bulimia Nervosa ,e non c’è evidente alterazione nel modo in cui viene vissuto il proprio peso o la forma del proprio corpo.

D. Il disturbo non è attribuibile a una condizione medica o non meglio spiegato da un altro disturbomentale. Se i sintomi si manifestano nel decorso di un altro disturbo o condizione medica sonosufficientemente gravi da superare quelli abitualmente associati alla condizione medica e tali dagiustificare di per sé attenzione clinica.

Specificare se:

In remissione: in seguito al pieno soddisfacimento dei criteri, i criteri stessi non vengono soddisfatti per unlasso di tempo sostenuto.


7

Anoressia Nervosa

A. Restrizione nell’apporto energetico rispetto al fabbisogno che porta a unpeso corporeo significativamente basso rispetto a quello previsto per età,sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Peso significativamente basso èdefinito da un peso inferiore al peso minimo normale o, per bambini eadolescenti, inferiori al peso minimo previsto.

B. Intensa paura ad aumentare di peso o a diventare grassi, o persistentecomportamento che interferisce con il recupero del peso, anche in caso dipeso significativamente basso.

C. Alterazione nel modo in cui viene percepito il proprio peso o la forma delproprio corpo, eccessiva influenza del peso e della forma del corpo nellavalutazione di sé, o persistente mancanza di riconoscimento della gravitàdell’attuale basso peso corporeo.

Specificare se: Sottotipo restrittivo

Sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione


8

Bulimia NervosaA. Ricorrenti episodi di abbuffate. Un episodio di abbuffata è definito dalle

seguenti caratteristiche:

1. Introduzione in un definito periodo di tempo (per esempio di due ore) diuna quantità di cibo che è decisamente maggiore di quella che la maggiorparte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo e nellestesse circostanze.

2. Sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia durantel’episodio (per esempio la sensazione di non poter smettere di mangiareo di non poter controllare cosa e quanto si mangia)

B. Ricorrenti comportamenti di compenso inappropriati allo scopo di prevenirel’aumento del peso, come il vomito autoindotto, l’uso inappropriato dilassativi, diuretici, clisteri o altri farmaci; il digiuno o l’eccessivo eserciziofisico.

C. Le abbuffate e i comportamenti di compenso inappropriati avvengonoentrambi, in media, almeno una volta alla settimana per tre mesi.

D. La stima di sé è eccessivamente influenzata dal peso e dalla forma del corpo.

E. Il disturbo non si presenta esclusivamente durante episodi di AnoressiaNervosa


9

Disturbo da Alimentazione IncontrollataA. Ricorrenti episodi di abbuffate. Un episodio di abbuffata è definito dalle seguenti caratteristiche:

1. Introduzione in un definito periodo di tempo (per esempio di due ore) di una quantità dicibo che è decisamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbenello stesso periodo di tempo e nelle stesse circostanze.

2. Sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia durante l’episodio (per esempiola sensazione di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa e quanto simangia).

B. Gli episodi di abbuffata sono associati a tre o più dei seguenti criteri:

1. Mangiare più rapidamente del normale

2. Mangiare fino a che non ci si sente spiacevolmente pieni

3. Mangiare una quantità di cibo notevolmente maggiore rispetto alla sensazione fisica di fame

4. Mangiare da solo a causa di sentimenti di imbarazzo per come si sta mangiando

5. Sentirsi disgustato da se stesso, depresso o in colpa dopo l’abbuffata

C. È presente marcato disagio riguardo gli episodi di abbuffata.

D. Gli episodi di abbuffata si verificano mediamente almeno una volta a settimana nell’arco di tremesi.

E. Le abbuffate non sono associate con un regolare uso dei comportamenti compensatoriinappropriati come nella Bulimia Nervosa e non si manifestano esclusivamente nel corso diBulimia Nervosa o Anoressia Nervosa.


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Incidenza annua di anoressia (tipica+parziale) per 100.000 abitanti in donne e uomini di varie fasce d’età.

Lo studio di Rochester (N=2806)

Lucas, Crowson, O’Fallon, & Melton (1999) The ups and downs of anorexia nervosa.International Journal of Eating Disorders, 26: 397-405.

*

26,3

73,9

29,1

19,5

9,55,9

1,83,36,4

3,9 30 0,8 0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<15 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50+

Donne

Uomini

11

Incidenza dei DCA in età evolutiva

La categoria "Altri DCA" include tutti gli altri disturbi (Bulimia Nervosa, DCA NAS, Binge-EatingDisorder); la categoria "Altro" include individui che rientrano nella definizione per una difficoltà alimentare clinicamente significativa, ma non attualmente classificabili come disturbo del comportamento alimentare

n = 208Età media = 11.5 (±1.3)

Nicholls, D. E., Lynn, R., Viner, R. M. (2011), “Childhood eating disorders: Britishnational surveillance study”. British Journal of Psychiatry, 198, pp. 295–301.

12

Prevalenza DCA in Adolescenza (%)

AN BNBED

AN-SBED-S

0,3

0,9

1,6

0,8

2,5

0,20,6

0,9

N.R.

1,1

Nell'arco di vita

Negli ultimi 12 mesi

n = 10123Età = 13-18 anni

Swanson, Crow, Le Grange, Swendsen, Merikangas (2011), Prevalence andCorrelates of Eating Disorders in Adolescence. Archives of General Psychiatry, 68(7), pp. 714-723.

Criteri per i disturbi sotto-soglia:

Per l’Anoressia Nervosa Sotto-soglia (AN-S): 1) Peso corporeo minimo inferiore al 90% del pesoideale; 2) Intensa paura di prendere peso al momento del peso minimo; 3) Nessuna storia dialtro DCA a livello di soglia.

Per il Binge Eating Disorder Sotto-soglia (BED-S): 1) Abbuffate almeno due volte a settimana perdiversi mesi; 2) Percezione di perdita del controllo; 3) Nessuna storia di altro DCA a livello disoglia o AN-S.

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Paradosso mondo moderno

Eccesso di disponibilità di cibo con tendenza a

mangiare più di quanto si consuma

Mass media propongono modelli di magrezza

innaturali e, secondo gli stereotipi correnti, perfetti

Perché una porzione della popolazione generale diventa obesa e una piùridotta sviluppa comportamenti alimentari abnormi?

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Rethinking Mental IllnessThomas R. Insel, MD; Philip S. Wang, MD, DrPHJAMA (2010)

In the first 2010 issue of Nature, the editor, Philip Campbell, suggestedthat the next 10-year period is likely to be the “decade for psychiatricdisorders.” This was not a prediction of an epidemic, although mentalillnesses are highly prevalent, nor a suggestion that new illnesseswould emerge. The key point was that research on mental illness was,at long last, reaching an inflection point at which insights gained fromgenetics and neuroscience would transform the understanding ofpsychiatric illnesses. The insights are indeed coming fast and furious. Inthis Commentary, we suggest ways in which genomics and neuroscience can help reconceptualize disorders of the mind as disorders ofthe brain and thereby transform the practice of psychiatry.

Insel, T.R., Wang, P.S. (2010), Rethinking Mental Illness. Journal of the AmericanMedical Association, 303 (19), pp. 1970-1971.

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Tratti genetici

Impatto ambiente

Attivazione specifici circuiti

neuronali

DeSocio, J. E. (2012), The Neurobiology of Risk and Pre-Emptive Interventions forAnorexia Nervosa. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 26, pp. 16-22.

DSM-V (manifestazioni tardive)

Complessa interazione

• Esperienze esterne

• Eventi psicologici

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Ereditarietà

• tra 58% e 75%

Ereditarietà

• 11.3 volte maggiore in famiglie con membriaffetti da anoressia nervosa o con sintomisotto-soglia di AN

Rischio di anoressia nervosa

Thornton et al. (2011) The heritability of eating disorders: Methods and current findings.

Strober et al. (2000) Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: Evidenceof shared liability and transmission of partial syndromes. American Journal of Psychiatry.

17

Tratti di personalità

Kaye, Wagner, Fudge, Paulus (2011), Neurocircuitry of eating disorders.

Strober et al. (2000) Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: Evidenceof shared liability and transmission of partial syndromes.

Stima di ereditarietà: tra 27% e 71%

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Prevalenza lifetime di disturbi d’ansia in persone con AN:

Kas, Adan (2011), Animal models of eating disorder traits.

Bailer, Kaye (2011), Serotonin: Imaging findings in eating disorders.

I genitori denunciano difficoltà nella socializzazione, “timidezza”, paura pergli imprevisti, tendenza alla prudenza nei primi anni di vita, prima degli 11anni (età media d’esordio dei disturbi d’ansia) o dei 19 (esordio DCA).

Un temperamento precoce con tali caratteristiche, seguito dallo sviluppo disintomi ansiosi nella tarda infanzia, costituisce anche una costellazione difattori di rischio per l’AN.

disregolazionenella trasmissione

di serotonina

legata ai tratti di personalità di• evitamento• inibizione sociale

75%

19

NeurobiologiaNeurocircuiti che sottendono caratteristiche psicologiche associate arischio per AN.

Kaye et al. (2009), New insights into symptoms and neurocircuit function of anorexia nervosa.

Stahl, S. M. (2008), Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practicalapplications (3rd ed.).

Circuito ventrale cortico-striato-

talamo-corticale (CSTC)

Tratti di personalità ossessivi

Rigidità cognitiva

che include circuiti neurali che connettonola corteccia orbitofrontalee la corteccia cingolata anteriorecon lo striato ventrale (putamen, globo pallido e nucleo accumbens)e il talamo

20

Ipoattivazione del CSTC ventrale

Friederich, Herzog (2011), Cognitive-behavioral flexibility in anorexia nervosa.Langen et al. (2011), Fronto-striatal circuitry and inhibitory control in autism:Findings fromdiffusion tensor imaging tractography.

Neurobiologia

in individui con rigidità cognitiva(Disturbo Ossessivo-Compulsivo,

Anoressia Nervosa,Disturbi dello Spettro Autistico)

durante compiti che richiedono un cambiamento di strategia

21

Neurobiologia

Neurocircuiti che sottendono caratteristiche psicologiche associate arischio per AN

Kaye et al. (2009), New insights into symptoms and neurocircuit function of anorexia nervosa.

Stahl, S. M. (2008), Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practicalapplications (3rd ed.).

Lobo temporalee

Insula anteriore

Scarsa consapevolezza degli stimoli enterocettivi

Coerenza centrale debole

22

Ipoperfusione del lobo temporale anteriore e

dell’insula

Lask et al. (2005), Functional neuroimaging in early-onset anorexia nervosa.

Key et al. (2006), Assessment of neurobiology in adults with anorexia nervosa.

Neurobiologia

sottostante differenza premorbosa nel funzionamento cerebrale negli

individui a rischio per AN.

Correla con performance basse in testneuropsicologici di coerenza centrale ememoria visuo-spaziale

Si riscontra anche dopo laripresa della nutrizione, inpersone guarite da AN

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contribuiscono alla vulnerabilità all’ANma

non sono sufficienti a innescare l’espressione dei sintomi


Studi che supportano la teoria di una transazione genetica-ambiente (studi sui gemelli, sulle famiglie, ricerche di laboratorio) suggeriscono la possibilità di

e

dell’espressione dei sintomi

24

Minnesota Semi-Starvation Study (MSSS)

L'indagine è stata progettata per determinare gli effetti fisiologici efisiologici di una grave e prolungata restrizione dietetica e l'efficaciadelle strategie di riabilitazione alimentare

Studio sviluppato in coordinamento con Civil Public Service (CPS) edil Selective Service System durante la II Guerra Mondiale

36 uomini tra 20 e 33 anni altamente selezionati da un pool di oltre400 volontari

3 mesi di wash out e pre-studio

6 mesi di restrizione calorica con perdita di peso del 25%

Una fase di recupero

Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Michelsen, O., Taylor, H. L. (1950), The biology ofhuman starvation. Oxford, England: University of Minnesota Press.

25


Periodo baseline (3 mesi): condizioni di controllo che consentivano dimantenere un peso corporeo sano con

• intake calorico di 3500 calorie al giorno

• esercizio fisico di 15 ore a settimana

• un’attività quotidiana equivalente a un impiego full-time

Periodo di semidigiuno (24 settimane):

• intake calorico tagliato a circa 1.560 calorie al giorno. I soggettiricevevano due pasti al giorno con una dieta personalizzata perprodurre eguale perdita di peso (circa il 25% )

• mantenimento dei requisiti di esercizio e attività


26


Risultati

Drammatico aumento di preoccupazione e fissazione sul cibo e sulla distribuzione estremamente regolamentata

dei pasti

Difficoltà a concentrarsi sulle attività abitualiCibo come argomento principale di conversazione, lettura e sogni adocchi apertiAlcuni perdevano tempo per quasi due ore nel corso di un pastoche in precedenza avrebbero consumato rapidamenteAumento del consumo di caffè, tè e gomma da masticare (fino a 40pacchetti in un giorno)


27


Risultati

Depressione, irritabilità, isolamento sociale

Lunghi periodi di depressione, con occasionale euforiaAnche se gli uomini erano abbastanza equilibrati prima deldigiuno, tale equilibrio fu soppiantato da irritabilità e frequentiesplosioni di rabbiaAnsia più evidente. Molti uomini in passato pacati iniziarono amangiarsi le unghie o a fumare perché si sentivano nervosiL'apatia diventò comune, e alcuni uomini trascuravano l’igienepersonaleLa maggior parte dei soggetti manifestò periodi didisagio emotivo molto grave


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Sintomi assenti rispetto all’AN:

• distorsioni dell’immagine corporea rispetto all’essere oal diventare grassi

• negazione degli effetti dannosi sul proprio corpo delperdere peso

• resistenza a cambiare i pattern di alimentazionerestrittivi (i soggetti hanno cambiato i pattern alimentari appena

possibile, con la scomparsa dei cambiamenti psicologiciconseguenti alla denutrizione)


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La restrizione della nutrizione e l’estrema perdita di peso possonoindurre sintomi in parte simili a quelli dell’AN

Deficit nella coerenza centrale, mancanza di consapevolezza di unavisione globale del corpo e alterazione della percezione degli stimolienterocettivi possono contribuire a un’accelerazione dei sintomiconseguenti a una significativa perdita di peso in individui predispostiall’AN, a prescindere dall’origine della perdita di peso

Non si conosce la soglia di perdita di peso collegata all’emergere deisintomi psicologici di semi-denutrizione nei bambini, ma qualunqueperdita di peso nei bambini è anomala e potrebbe costituire uninnesco per l’AN nei bambini geneticamente predisposti


30

Esperimenti di laboratorio

Periodo baseline:• accesso libero al cibo e alla ruota

→ Aumento dell’assunzione di cibo in rispostaall’attività e mantenimento di un peso corporeostazionario

Fase successiva• cibo offerto in intervalli specifici• accesso libero alla ruota

→ Incremento paradossale dell’attività di corsa sullaruota, specialmente prima o in previsione di unpasto, e diminuzione dell’assunzione di cibo.

Hillebrand, van Elburg, Kas, van Engeland, Adan, (2005), Olanzapine reducesphysical activity in rats exposed to activity-based anorexia: Possible implications fortreatment of anorexia nervosa? Biological Psychiatry, 58, pp. 651–657.

31

Esperimenti di laboratorio

Esercizio fisico vigoroso + restrizione alimentare e perditadi peso “potenziatore” dell’esordio dei sintomi inindividui con vulnerabilità genetica.

Hillebrand, van Elburg, Kas, van Engeland, Adan, (2005), Olanzapine reducesphysical activity in rats exposed to activity-based anorexia: Possible implications fortreatment of anorexia nervosa? Biological Psychiatry, 58, pp. 651–657.

iperattività

risposta cronica allo stress

iporessia

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Interventi di prevenzione

Interventi di prevenzione per l’AN

devono formare

• personale sanitario

• insegnanti

• allenatori

• genitori

nel riconoscimento di tratti fenotipici e fattori di rischioprecedenti l’esordio dei sintomi.


Dipartimento di Neuroscienze: UOC di Neuropsichiatria Infantile

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