どうしてる？ ドライウェイトの設定

大垣徳洲会病院

透析室 久富 俊宏

ドライウェイトの概念

患者の血圧・心胸比・HANP・BNP・ECF 生理検査・自覚症状を元に決定するが

これは絶対的なものでは無い！！

適正なDWの設定が安定透析の条件だが現在まで 絶対的な指標が存在しない

DRやスタッフの経験から推定される事もある

当院でDW設定に使用する項目

血圧 140/90 終了時120～130/70～80

CTR（M 50% : F 53%）⇒M/F 50%以下

HANP（ヒト心房性ナトリウムペプチド）40～80

心エコー（Left atrium dimension）40mm↓

（IVC E/I mm）12mm↓

（EF 60 ±8）

（E/A 0.8 ±0.4）

In-Body （ECW/TBW）0.39～0.40

CLIT-LINE（ΔBV 15%以内が理想）←時系列評価優先

患者の自覚症状（ふらつきが無い事）

まず血圧にはWABを使用する

WAB→週平均化血圧

(WAB: weekly averaged blood pressure)

月番AMの患者

↓

木曜の起床血圧

火番AMの患者

↓

金曜の起床血圧

木曜AMが 平均値になる

合併症も考慮してDWの設定が必要

①血圧を大きく左右する合併症が冠動脈疾患

（coronary artery disease ）⇒CAD

CAD合併患者はHD中クラッシュを起こしやすい。

②糖尿病患者の89%の患者は導入時点でCAD

が既に合併している。

③AR・MR・TRなど弁閉鎖不全も考慮する場合もある

（将来的には弁置換や根本的治療を視野に入れる）

POINTだよ

UFRの限界値は？ ・DW×8＝UFR/h

（例） 60kg（DW）×8=480ml/h

※CAD合併している場合は適応外とする

・Plasma Refilling Rate（性能参考値）

体重1kgに対して5~7mlのPRR

動脈硬化/DM/低栄養→1kgに対し3~5ml

60kgでは300~420ml/hでPRR

Point→(DW×8)+(DW×5~7)=予測血管内脱水量（ml）

（60×-8）+（60×7） ＝-480+420= -60ml/h

CAD NIDDM に対して

重要なのはDWで血圧を調整するのでは無く、透析時間延長しPRR（plasma refilling rate）を最大限使用した除水を行う。

①時間延長（当院では4.5時間以上が6割）

②浸透圧製剤の使用（グリセオール/HES）

※HESは残存腎機能のある患者での長期使用は特

に注意が必要である

段階除水について

①透析開始直後は血管透過性が高い

②開始直後に除水速度を上げる

（これにより血漿浸透圧を上げられる）

③４：３：２：１ or ３：３：２：１：１ペースで

除水を行う

薬剤に頼るべきか？

基本的に透析患者さんはCa/Pの影響から動脈硬化を起こします。

特に懸念されるものはPAD/CAD

その点から

硫酸アメジニウム

ドロキシドーパ

エチレフリンなどの昇圧剤は使用しない

血圧低下の根本的解決策は？

大きく分けて4つあります

①体重増加を抑える

（体重増加=水分では無く塩分です）

②透析時間延長

（5時間以上の透析）

③体液過剰のまま余す

④心ポンプ機能を改善させる

（LVMI/RWT⇒４象限マトリクス分析）

心エコーで見たRWT/LVMI

LVMI

130 g/m2以下

RWT 0.45以下

当院のin-Body指標 ①DM（−） 低Aｌｂ（−） ECW/TBW⇒0.385

②DM（+） 低Aｌｂ（−） ECW/TBW⇒0.395

③DM（−） 低Aｌｂ（+） ECW/TBW⇒0.398

④DM（+） 低Aｌｂ（+） ECW/TBW⇒0.400

Point

DM・低Aｌｂが合併するとin-bodyの出す適正DWより+0.5kg程度と考える

両者が合併すると+0.5~1.0kg程度と考える

当院のCRIT-LINE®指標

除水速度とリフィリングレイトの相対的なバランスは、

クリットラインモニター（以下 CLM）などで⊿BVの変化から確認できる。⊿BVは－15%以内が望ましいとの見方もあるが、基準点となるHｃｔが水分増加率や実質体

重の変化によって変動することや、心機能・動脈硬化程度・自律神経機能などに個人差があることなどから、全体的な目標⊿BVを設定することは難しい。－25%

でも適正除水の症例もいれば、－5%で危険な症例も

ある。個々の経過を振り返りながらの評価が必要である。

高血圧治療のアルゴリズム

ARBを1st choice

臥位、立位の血圧差 30mmhg以上で

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ご静聴有難うございました。