Dziennik Ustaw Nr 65 - 3572- Poz. 742

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. (poz. 742)

Załącznik nr 1

WZÓR

(pieczęć płatnika składek) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) 'latnika składek.

I I I I I I I I I I Przed wypełnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem

I I I I I I X I I I ( I I I I a) jest zatnldniony (a) od dnia ....................................................... w wymiane czasu pracy ...................... . b) zatrudnienie ustało z dniem .............................. ....................... . c) posiada 3O-dniowy okres nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, jeżeli tak, to podać okres (y) • ....................................................................................................................................................................................... 2. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej - wypadku przy pracy - wypadku w drodze do pracy lub z pracy··1 . Decyzja - protokół - karta wypadku··1 nr ................•............. z dnia ................................................................... . 3. W okresie choroby, sprawowania opieki lub urlopu macierzyńskiego korzysta z urlopu bezpłatnego, wychowawczego, przebywa w areszcie tymczasowym lub odbywa karę pozbawienia wolności··1 - jeżeli tak, podać okres od .............................................................................................. ..... do .............................................................. . 4. Wypłacono wynagrodzenie za czas choroby w roku kalendarzowym:

od .............................................. do ........ .................................. kod literowy .......................... . od ............................................... do ........................................... kod literowy .......................... . od ............................................... do .......................................... kod literowy .......................... .

(podać dzień, miesiąc i rok) S. Wypłacono zasiłek chorobowy (podać okresy oraz kody literowe) ................. ........ .................................. .. .

6.zaświadczenie lekarskie wpłynęło do płatnika składek w dniu ................................................................ ............. . 7. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego···' ...................... . 8. Uwagi

Podstawa wymiaru liczba dni, które ww. wynagroclunie miesięczne

brutto Rok mc przepra- był(a) zł %

cował(a) obowiązany(a) składki przepracować

(data, podpis i pieczątka upoważnionego pracownika)

.1 Wypełnia się, jeżeli pracownik posiada okres ubezpieczenia chorobowego krótszy niż 30 dni u danego płatnika składek, ale łącznie okres ubezpieczenia wynosi co najmniej 30 dni. .

•• 1 Niepotrzebne skreślić . ••• I Podaje się liczbę ubezpieczonych według stanu na 30 listQpada. poprzedniego roku, a jeżeli płatnik składek nie zgłaszał na ten

dzień nikogo do ubezpieczenia chorobowego - według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonał takiego zgłoszenia..

ZUS Z-3

Dziennik Ustaw Nr 65 - 3573- Poz. 742

POUCZENIE

Podstawa prawna: ustawa z dnia 2S czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poZ. 636).

Do 30-dniowego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt I c, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła jednego miesiąca (30 kolejnych dni) lub była spowodowana urlopem bezpłatnym albo wychowawczym lub odbywaniem czynnej służby wojskowej przez · żołnierza niezawodowego. 30-dniowy okres ubezpieczenia chorobowego nie obowiązuje absolwentów szkół oraz studiów wyższyc~ którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 kolejnych dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych, osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową albo wypadkiem w pracy, w drodze do pracy lub z pracy, ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy, co najmniej lO-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (również ubezpieczenia społecznego przed 1.01.1999 r.), posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

W pkt 4 należy podać informację o wypłaceniu w danym roku kalendarzowym wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.

W przypadku przekazywania do realizacji przez ZUS wypłaty zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego za okres po ustaniu ubezpieczenia, w pkt S należy wpisać okresy, za które dokonano wypłaty zasiłku chorobowego, zliczane do okresu zasiłkowego lub wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego. Jeżeli przekazywana jest do realizacji przez ZUS wypłata zasiłku macierzyńskiego, w tym punkcie należy także podać okres, za który dokonano wypłaty tego zasiłku przed ustaniem ubezpieczenia. W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, a płatnik składek zobowiązany byłby do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za l dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje ZUS.

Podstawę wymiaru zasiłku stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu składek na ubezpieczenia społeczne: emerytalne, rentowe oraz chorobowe, potrąconych przez płatnika składek. Uwaga: W tabeli w części dotyczacej kwoty stanowiacej podstawe wymiaru naleźy podać kwote nie pomniejszona o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS obliczajac podstawę wymiaru zasiłku. W· tabeli należy wvkazać , wyłacznie składniki wynagrodzenia uwzględniane pm obliczaniu podstawy wymiaru zasiłku. Nie należy wykazywać

składników, które nie ulegają pomniejszeniu za okres pobierania zasiłku. Jeżeli pracownikowi przysługuje wynagrodzenie miesięczne w stałej wysokości, należy dodatkowo podać jego wysokość w poszczególnych miesiącach.

Jeżeli płatnik składek wypłacił:

<7' - premie i inne składniki za okresy miesięczne, <7' - premie i inne składniki za o~y kwartalne, <7' - premie i inne składniki za okresy roczne, <7' - składniki wynagrodzenia wypłacane jednorazowo, <7' - wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami, <7' składniki przysługujące do określonego terminu, <7' _ inne niż wymienione wyżej składniki wynagrodzenia, prosimy w pkt 8 - Uwagi - podać poszczególne kwoty i okres, za który zostały wypłacone.

W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca wykazanego w tabeli - w pkt 8 - Uwagi - należy podać przyczyny nieprzepracowania całego miesiąca.

Jeżeli przerwa między okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłlcu nie przekraczała 3 miesięcy kalendanowych i w związku z tym w tabeli podane zostało wynagrodzenie z innego okresu nit 6 lub 12 miesięcy kalendanowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, w uwagach należy podać poprzedni(e) okres{y) pobierania zasiłku .

W przypadku przesyłania do oddziału ZUS kolejnych zaświadczeń lekarskich, bez konieczności składania niniejszego druku, nałeży po­dawać datę dostarczenia zaświadczenia przez ubezpieczonego.

Dziennik Ustaw Nr 65 - 3574- Poz. 742

Załącznik nr 2

WZÓR

(pieczęć płatnika składek)

Numer Iden1kacii Podatkowej rp1 płatnika składek I I I r I I I I

Przed wypełnieniem prosimy zapoznać sie z pouczeniem

l) jest objęty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczeniem chorobowym) z tytułu : a) wykonywania pozarolniczej działalności lub współpracy·' b) członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej·' c) wykonywania umowy agencyjnej albo zlecenia lub współpracy·' d) pozostawania duchownym·' e) wykonywania umowy o pracę nakładczą·'

od dnia .................................. . 2) ubezpieczenie chorobowe ustało z dniem .............................. ....................... . 3) ubezpieczony posiada 30- lub odpowiednio 180-dniowy okres nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli tak, podać

okres(y)··, .. ............ . 4) niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej - wypadku przy pracy - wypadku w drodze do pracy lub z pracy·'.

Decyzja - protokół - karta wypadku ., nr .............................. z dnia ................................................................... . 5) w okresie pobierania zasiłku chorobowego lub macierzyńskiego korzysta z urlopu bezpłatnego , wychowawczego ,przebywa

w areszcie tymczasowym lub odbywa karę pozbawienia wolności *J - jeżeli tak, podać okres od ............................................... ................................ ............. ... do ....................... ....................................... .

6) wypłacono zasiłek chorobowy (podać okresy oraz kody literowe) .................................................... ......... . 7) zaświadczenie lekarskie wpłynęło do płatnika składek w dniu ..................... . 8) liczba ubezpieczonych zgłaszanych do ubezpieczenia chorobowego·'" ................... . 9) Uwagi

Podstawa wymiaru

liczba dni, które ww. wynagrodzenie miesięczne

Rok mc przepra- był(a) zł cował(a) obowiązany(a)

przepracować

(data, podpis i pieczątka upoważnionego pracownika)

., Niepotrzebne skreślić.

u, Wypełnia się, jeżeli ubezpieczony posiada okres ubezpieczenia krótszy niż 30 dni lub odpowiednio 180 dni u płatnika składek, ale łącznie okres ubezpieczenia wynosi co najmniej 30 lub 180 dni.

... , Podaje s ię liczbę ubezpieczonych według stanu na 30 listopada poprzedniego roku, a jeżeli płatnik składek nie zgłaszał na ten dzień nikogo do ubezpieczenia chorobowego - według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonał takiego zgłoszenia .

ZUS Z-3a

gr

Dziennik Ustaw Nr 65 - 3575- Poz. 742

POUCZENIE

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.Nr 60, poz. 636).

Do 30- i 180-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 3. wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem I stycznia 1999 r., jeżeli przerwa między nimi, a także między ubezpieczeniem społecznym przed dniem l stycznia 1999r. a ubezpieczeniem chorobowym, nie przekraczała 30 dni .

W przypadku przekazywania do realizacji przez ZUS wypłaty zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego za okres po ustaniu ubezpieczenia, w pkt. 6 należy wpisać okresy, za które dokonano wypłaty zasiłku chorobowego, zliczane do okresu zasiłkowego lub wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego. Jeżeli przekazywana jest do realizacji przez ZUS wypłata zasiłku macierzyńskiego, w tym punkcie należy także podać okres, za który dokonano wypłaty tego zasiłku przed ustaniem ubezpieczenia.

Podstawę wymiaru zasiłku stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 18,71% podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie. Uwaga: W tabeli w cześci dotyczacej kwoty stanowiacej podstawę wymiaru należy podać kwotę nie pomniejszona o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS obliczajac podstawę wymiaru zasiłku.

Jeżeli płatnik składek wypłacił: rr - premie i inne składniki za okresy miesięczne, rr - premie i inne składniki za okresy kwartalne, rr - premie i inne składniki za okresy roczne, rr - składniki wynagrodzeWa wypłacane jednorazowo, rr - wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami, rr - inne niż wymienione wyżej składniki wynagrodzenia , prosimy w pkt 9 - Uwagi - podać poszczególne kwoty i okres, za który zostały wypłacone.

W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca wykazanego w tabeli, należy w pl..1 9 - Uwagi - podać przyczyny nieprzepracowania całego miesiąca.

Jeżeli przerwa między okresami pobierania tego samego rodzaju zasiłku nie przekraczała 3 miesięcy kalendarzowych i w związku z tym w tabeli podane zostało wynagrodzenie z innego okresu niż 6 lub 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do pracy, w uwagach należy _podać

poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku.

W przypadku przesyłania do oddziału ZUS kolejnych zaświadczeń lekarskich, bez konieczności składania niniejszego druku, należy podawać datę dostarczenia zaświadczenia przez ubezpieczonego.

W przypadku osoby współpracującej zaświadczenie wypełnia płatnik składek.

Dziennik Ustaw Nr 65 - 3576- Poz. 742

Załącznik nr 3

WZÓR

(nazwisko i imię ubezpieczonego)

WNIOSEK w sprawie przedłużenia okresu wypłaty zasiłku chorobowego

Zwracam się o dalszą wypłatę zasiłku chorobowego ponad 6- 9* miesięcy lnfonnuję, te jestem-nie jestem uprawniony do renty z tytułu niezdolności do pracy (z tytułu inwalidztwa); jeteli · tak. podać stopień niezdolności do pracy (grupę inwalidztwa) i nr akt ..... .. ... ....... .. ... ........ . ,

(miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego)

Cz~ I. Informacja o okresie niezdolności do pracy Pan(i) ........................... ............ ............. ...................... ...... .. urodzony(a) .. .... .......... ...... ....... ... ... ............. 19 .... r. zatrudniony(a) - objęty(a) ubezp. chorob. (ubezpieczony inny nit pracownik)')od dnia ............. ... do dnia ........... jest niezdolny(a) do pracy od dnia ...... .................... 19 .... r. z powodu choroby i w okresie niezdolności do pracy otrzymał(a):

wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia ...................................................... do dnia ....... ... ... .............. 19 .... r. zasiłek chorobowy od dnia ...................... ..... ....... ........ . . ................... ............... do dnia ...................... .. ... 19 .... r.

W zawiązku z tym. te 6 - 9*-miesięcmy okres zasiłkowy skończy się z dniem .. .. .. .. ... 19 .... r. zwracamy się o wydanie orzeczenia w sprawie ewentualnego przed/utenia wypłaty zasiiku chorobowego. • .

(pieczęć płatnika składek lub Zakładu Ubezpieczeń SpoIecmych) (data, podpis i pieczątka upowatnionego pracownika)

Pouczenie: Druk wniosku doręcza się ubezpieczonemu najpóźniej na 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego.

Cz~ II. Wniosek lekarza le~cego

...... .. ............ .. ....................• dnia ....... .. ... .... ... .... . (pieczt;ć zakladu opieki zdrowotnej lub gabinetu prywatnego)

l. Rozpoznanie (w języku polskim) Choroba podstawowa

Choroby współistniejące

2. Opis przebiegu choroby, stosowanego leczenia i rehabilitacji

3. Wyniki badań dodatkowych

4. Badany(a) jest nadal niezdolny(a) do pracy z powodu Choroby, lecz dalsze leczenie lub rehabilitacja rokuj. odzyskanie(a) zdolności do pracy po wykorzystaniu przed/uionego okresu zasi/kowego: - tak - nie·'

5. Uzasadnienie wniosku

Dziennik Ustaw Nr 65 - 3577- Poz. 742

6.Ubezpieczony jest: zdolny(a) • niczdolny(a)*' do odbycia podróty na badanie przez lekarza orzecznika (konsultanta) ZUS z powodu

(miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza leczącego)

I I I I I I I I I I I (nr identyfikacyjny nadany przez ZUS)

Lekarz występujący z wnioskiem zobowiązany jest do dołączenia do wniosku dokumentacji leczenia oraz wyników badań pomocniczych uzasadniających celowość przedłu2enia okresu zasiłkowego.

Cz~ III. Orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ube2pieczeń Społecznycb

Stwierdzam, 2e przedłutenie okresu zasiłkowego: • jest· nie jest *' celowe.

·'Niepotrzebne skreślić .

....................... , dnia ......................... . (podpis i pieczęć lekarza orzecznika)

ZUSZ-21

Dziennik Ustaw Nr 65 - 3578-

WZÓR

WNIOSEK o świadczenie rehabilitacyjne

Część I. (wypełnia osoba ubiegająca się o świadczenie)

Nr ewidencyjny PESEL

I I I I I Nazwisko I Imię

I Imię ojca Adres zamieszkania nr kodu pocztowego Nazwa i adres płatnika składek

I I I I I Data urodzenia

I

Składam wniosek o przyznanie mi świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną (właściwe podkreślić): l) ogólnym stanem zdrowia, 2) wypadkiem przy pracy. 3) wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy. 4) wypadkiem w czasie pełnienia słUżby wojskowej. 5) chorobą zawodową,

6) chorobą związaną ze słUżbą wojskową.

Informuję . ze: l.Mam ustalone prawo do - emerytury - renty z tytułu niezdolności do pracy; podać symbol i nr świadczenia .......... ........................... ......... .

z Oddziału ZUS w ................ ............ ................ ................. . .') .

Poz. 742

Załącznik nr 4

I

2. Byłem(am) badany(a) przez komisję lekarską ds. inwalidztwa i zatrudnienia przed I września 1997r. - lekarza orzecznika ZUS. Jeżeli tak, podać oddział ZUS. datę badania i numer sprawy ................ ....... . 3. Jestem - nie jestem zaliczony(a) do jednej z grup inwalidów. jestem - nie jestem uznany(a) za osobę niezdolną do pracy. podać grupę lub stopień niezdolności do pracy i nr akt ........... ..... .. .......... ... ...... .. .... .......... .') 4. Odbyłem(am) rehabilitację leczniczą - nie odbyłem(am) rehabilitacji leczniczej"(dol. tylko skierowań na wczesną rehabilitację leczniczą. wydanych w ramach systemu prewencji rentowej ZUS). Jeżeli tak • podać okres. oddział ZUS kierujący na rehabilitację oraz nazwę i adres ośrodka; w którym przeprowadzono rehabilitację .

(miejscowość i data)

Częśl\ n. Informacja o niezdolności do pracy (wypełnia płatnik skladek) Pieczątka płatnika składek

Symbol EKD/PKD

(podpis)

Stwierdza się. ze Pan(i) ......... ........ .. .. ..... ... .. ..................................... ............. ..... kod zawodu... ... .... ... .......... ................ .. . .... .... ..... ..... . jest niezdolny(a) do pracy od dnia .. ... ....... .......... 19 .... r. z powodu choroby i w okresie niezdolności do pracy otrzymal(a):

wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia ... .. ........... .... .. ....... .. ... do dnia ... .. .. ............ . ,. 19 .. ...... r. zasiłek chorobowy od dnia ............ .. ............................. do dnia ....................... 19 ....... r.

Okres zasiłkowy zakończy się z dniem ............................... 19 ..... r .• tj. po 270. 360. 365 lub 366 dniach; chory jest - nie jest pracownikiem mianowanym '1

(miejscowość i data) (pieczątka i podpis upoważnionego pracownika)

UWAGA: Wniosek z kompletną dokumentacją należy złożyć woddziale ZUS właśc iwym dla płatnika składek co najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem pełnego (270. 360. 365 lub 366) okresu zasiłkowego.

Do wniosku należy załączyć :

I) zaświadczenie o stanie zdrowia(druk ZUS N-9) wypełnione przez lekarza leczącego. 2) wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-lO)"). 3) protokół powypadkowy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, 4) kanę wypadku w drodze do pracy lub z pracy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy

lub z pracy. 5) protokół wypadkowy w związku z pełnieniem czynnej słUżby wojskowej - sporządzony przez komisję lekarską. 6) decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej - wydaną przez inspektora sanitarnego w przypadku choroby zawodowej, 7) zaświadczenie o chorobie związanej z pełnieniem słUżby wojskowej - wydane przez wojskową służbę zdrowia,

') Niepotrzebne skreślić , ") Druk ZUS N- lOnie jest wymagany. jeżeli wniosek składa ubezpieczony. którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia.

albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność .

ZUS Np-7

Dziennik Ustaw Nr 65 - 3579- Poz. 742

Załącznik nr 5

WZÓR

Nazwisko i imię pracownika

WNIOSEK O uzyskanie zasiłku opiekuńczego

Zwracam się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad:

( imię i nazwisko dziecka - członka rodziny)

(data urodzenia, stopień pokrewieństwa)

Oświadczam, :te: l. Jest - nie ma członek(a) rodziny pozostający(ego) we wspólnym gospodarstwie domowym mogący(ego) zapewnić opiekę'); jeżeli tak,

podać okres .... .............. .. .... . 2. Współmałtonek pracuje - nie pracuje w systemie pracy zmianowej ........ ; jeteli tak, podać godziny pracy ..................... .... ") 3. W danym roku kalendarzowym wypłacono - nie wypłacono') mi zasiłku opiekuńczego z tytułu poprzedniego ubezpieczenia,

z tytułu opieki nad dziećmi dni ......... ...... ........................... .... . z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni ................. ..... ....... .. ........... .

(nazwa i adres pracodawcy) 4. W danym roku kalendarzowym współmałtonek pobrał - nie pobrał') zasiłek opiekuńczy

z tytułu opieki nad dziećmi dni ................... ... ........... ... .......... . z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni ..... .............. .. .................... ..

(nazwa i adres pracodawcy)

*) Niepotrzebne skreślić. **) Nalcty przy katdym ubieganiu się o zasiłek złotyć dodatkowe oświadczenie, na jakich zmianach pracował współmałtonek w okresie

sprawowania opieki.

W razie ubiegania się ponownie o zasiłek opiekuńczy zobowiązuję się zawiadomić płatnika zasiłku o zmianach okolicmości, o których mowa w wytej wymienionych punktach.

(miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego)

POUCZENIE Zasiłek opiekuńczy przysługuje pracownikowi z tytułu sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat ośmiu, chorym

dzieckiem w wieku do lat czternastu oraz innym chorym członkiem rodziny.

Zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dziećmi i innymi członkami rodziny przysługuje łącmie przez okres do 60 dni w roku

kalendarzowym.

Z tytułu opieki nad innymi chorymi członkami rodziny, w tym chorym dzieckiem w wieku powytej 14 łat, zasiłek opiekuńczy przysługuje

przez okres 14 dni w ramach przysługujących w roku kalendarzowym 60 dni.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, te nie ma innych domowników mogących zapewnić opiekę dziecku lub innemu choremu

członkowi rodziny. Warunek ten nie dotyczy sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do lat dwóch .

Dziennik Ustaw Nr 65 - 3580-

WZÓR

ZASTĘPCZA ASYGNATA ZASIŁKOWA

Stwierdza się, że Pan(i) ................................................................................................. .. zam .......................... ............................................................................. ..

ma prawo do zasiłku .... .. ... ............. ... .. .... ........... ....... ... ........................... .. ............... ......... ... ... .. ........................ .. ... ... ........... ............... . ........................ .......................... .... .. ..................... ............................ : ..... ... ... ............................. .. ... ............................ .. .. ..................... . )

dalszego zasiłku za okres ............ .. .. ............ .. ............. do .. .. .. .. ............................................................ 19 .... r. Zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy seria .... .. .. .. ............ ........ ........ ... nr .................................. .. .... .. .. obejmuje okres od .. .............. ........ ...... .......... .. ....... .. do ........ ................................... .. .. .. 19 .... r. Z okresu orzeczonego w powołanym zaświadczeniu wypłacono wynagrodzenie za okres od ............... .. ........................ .... .. .. do ...... .. .................................... 19 .. .. r. wg listy płatniczej nr ................ ...... .. .. ......... .. .. ............ .. .......... z dnia .... ............ ...................... .......................................................................... .. 19 ... . r.

Zasiłek _ .. _._._._. _ ___ ._.0) za okres od .................. .. ................ .. ...... .. .. ... .. do .......... ........ .................. .. ............... .. ........ 19 .... r. na podstawie .. ... .. ......... .... .. .. ......... ... .......... .. .. ......... .. .. ... ......................................... .. ................................... ........................ .. ......... .. .

(podać rodzaj dokumentu)

Ostatniej wypłaty dokonano w liście płatniczej nr ........................................................ z dnia ......................... .. ................... 19 .... r.

*) ..,-rMu,l-

c-,. op"""'" -""-"""'-__ '''_11 "'---,jM

Rok moC

(pieczęć pracodawcy)

Lista wypłat Rodzaj zasiłku

Nr z dnia poz.

Obliczył ... ..................... ......... ............. .. ....... ..

ZUS Z-7

OBLICZANIE ZASILKU

Podstawa wymiaru liczba dni, które ww. wynagrodzenie

przepracował (a) był (a). obowiązany(a)

przepracować zł gr

(data, podpis i pieczęć upowamionego pracownika)

Zasiłek za okres Do wypłaty Stawkaw%

od do liczba dni zł

Sprawdził .................. .. ......... .. Razem

(pieczęć "wypłacono")

Poz. 742

Załącznik nr 6

KARTAZASllKOW ... ·)

Nazwisko i imi, ubezp. ...... ..,. dali urodzenia

Poprudnie ubezp. chor. ustaIo dnia

......

Wym. utrudniony- ob.Kty ubezpieczeniem chorobowym od ...................... . zwolniony - wyl",2.OIIY z ubczp. dn ............................................................... .. Uwagi ....................... ..

0) PIZ)' wypłacie wynagrodzenia przysluguj","go z 1y1ulu niczdolno!ci do pracy wypełnia się rulHyki 4-ó, 13 - 16

liSia wyplal Okres niezdolności do pracy Zasilek Dzienny zasilek (bruno)

zł,gr zł, gr

nr dlla nr poz. od do dni

I 2 J 4 S 6 7 8

Przypis podatku zł,/!T

9

WZÓR

Kwola potr",onej Zasilek Rodzaj Kod zaliczki na (neno) i procent lilerowy

podalek zł, /!T zasiłku zl, gr

10 II 12 13

Załącznik nr 7

Wynagrodzenie lub przych6d Z oue.u zasiłkowego przyj~1y do obliczenia zasiłku wypłacono u dni

za mi.siace !KUCiemy 14 IS 16

C N CD' ;:, 2, " C ~ Ol

:E Z .., m (J1

eN (J1 00 .....

"tJ o !" "'-I ~ I'.)

lisia wypł.1 Okres niezdolności do pracy Zasilek Dzienny zasilek (bruno) Pnypis

zł, gr zł, gr podaIku zł,gr

nr I dala I nr poz. od I do I dni

1 I 2 ) 4 I 5 I 6 7 8 9

zus Z -17

str. 2

Kwota pocr,conej Zasilek Rodzaj Kod zaliczki .1 (.eno) i proce.1 lilerowy

podaIek zł,gr zasiłku zł,lU

10 II ,-----12 J)

Wynagrodzenie lub przychód przy,K'Y do oblie .... i. zasilku

za miesiące I przcci~y

14 1 15

Z okresu zasilkowego wypłacono za dni

,

16 I

o !:::l. CD ::::J ::::J ':1':'

C ~ Q)

:E Z ., O) (J1

w (J1 CO ~

-o O !"J ...... ..... ~

WZÓR

(pieczęć płatnika składek)

LIST A PLATNICZA NR. ..................... .

zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

wypłaconyc;h w miesiącu ł9 .... r.

Księgowano dnia merytorycznym formalnym i rachunkowym

Pozycja Nr

(data, podpis) (data, podpis) Dokonano potrąceń :

Zatwierdzono na sumę gr .......................... . z tyt. alimentów

(strona 2+3+4 listy) z tyt. nadpłat zasiłków

Słownie z tyt. nadpIat zasiłków

na rzecz PKZP

do wypłaty na poczet składek ubezpieczeniowych na r.recz PZU linnych ubezp.

dnia 19 .... r. '1

Razem

Nie wypłacono '1 inne potrącenia Wypłacono z/.. .................. ........... gr ........................ .

poz Słownie

na kwotę z/.. ..................... gr .... .

ZUS Z-19

Załącznik nr 8

19 .... r.

zl ....... .. ........... ... .. ....... .. gr.. .... ......... .

z/. .................... ............. gr... .... ... ..... .

zł .................................. gr ...... ......... .

z/.. ................................ gr ............... .

zł ................... .. ............. gr. ......... ... .. .

z/ ................................... gr. ..... ...... ... .

gr ......... .. .... .

o N <D' ::J ::J 7t:'

C ~ Dl :E z .... O> (11

w (11 CO W

"tl O !'I -...I ł0-I'.)

Lp. Nazwisko i imię Rodzaj kwota Potrącenia ubezpieczonego zasiłku brullo rodzai I kwota

I 2 3 4 5 I 6

ZUS Z-19

Liczba Podatek Okres dni

7 8 9 -------- --- --- -----------

Kwota nelto Pokwitowanie (data. podpis)

10 II

o N CO ' :J :J 7':'

C ClI r+ !li :E z ..., O) Ol

tA) Ol (Xl ~

"'O O t'J -...j

~ i')