i marcatori tumorali dott. a. · pdf fileproblemi di interpretazione • bassa...

Markers tumorali

Marcatori ‘classici’

• Colon– CEA– Ca 19-9

• Mammella– Ca 15.3– CEA

• Polmone– CEA (adenocarcinoma)– Cyfra (spinocellulare)– NSE (microcitoma)

Problemi di interpretazione• Bassa sensibilità

– Marcatore negativo in presenza di cancro

falsi negativi

• Bassa specificità– Marcatore positivo in

assenza di cancro

falsi positivi

Inappropriataprescrizione

costi elevati•accertamenti•stress (paziente)•frustrazione (medico)

Positività CEA

• Colon-retto• Stomaco• Pancreas• Fegato• Polmone• Mammella• Cervice,Ovaio• Vie urinarie• Tiroide

Tumori maligni(35-75% dei casi)

• Fumo• Diverticoli, polipi,

IBD• Pancreatite• Gastrite• Epatite,ittero• Insufficenza renale• Infezioni polmonari• Ipertrofia prostatica

Condizioni benigne(7-50% dei casi)

Positività Ca19-9

• Pancreas• Colon-retto• Colecisti• Colangiocarcinoma• Stomaco

Tumori maligni( circa 80% dei casi)

• Pancreatite cronica• Ittero

Condizioni benigne

Positività Ca 15-3

• Mammella• Ovaio• Cervice• Endometrio

Tumori maligni

• Epatopatie acute e croniche

• Pancreatite acuta• Collagenopatie• Mastopatia

fibrocistica

Condizioni benigne

Positività Cyfra

• Carcinoma polmonare• Carcinomi

squamocellulari

Tumori maligni

• Sindrome di Cushing (↥)• Versamento pleurico (↥)• Insufficienza

corticosurrenalica (↧)• Corticosteroidi (↧)

Condizioni benigne

Positività NSE

• Microcitomapolmonare

• Tumori neuroendocrini

• Melanoma• Neuroblastoma• Seminoma

Tumori maligni

• Malattie del SNC• Versamento pleurico

Condizioni benigne

Contesti clinici

• Screening• Case-finding• Diagnosi• Prognosi• Monitoraggio terapia• Follow-up

Applicazioni di CEA e Ca19-9 in accordo alle linee guida

CEACEA-CEA--colon-retto

Ca 19-9Ca 19-9Ca 19-9Ca 19-9?--pancreas

---CEA?Ca 19-9?

--v.biliari

------colecisti

------stomaco

------esofago

follow-upmonitor. terapia

prognosidiagnosicase-finding

screeningTipo di cancro

Applicazioni di CEA e Ca 19-9 in accordo alle linee guida

CEACEA-(CEA)--colon-retto

Ca 19-9Ca 19-9Ca 19-9?Ca 19-9?--pancreas

---CEA?Ca 19-9?

--v.biliari

------colecisti

------stomaco

------esofago

follow-upmonitor. terapia

prognosidiagnosicase-finding

screeningTipo di cancro

Diagnosiricerca tumore primitivo sconosciuto

Linee guida NICE per sospetto cancro di mammella, polmone, digerente:– Nessun ruolo per i

marcatori– Rischio di ritardare la

diagnosi

Linee guida NCCN (occult primary) e ESMO (cancer of unknown primary site):– Nessun marcatore

citato

Medici di Famiglia Specialisti

NICE-Referral guidelines forsuspected cancer, June 2005

Ruolo dei marcatori ‘classici’ nel follow-up

-noCa polmone

ASCO, Nov 2006noCa mammella

ASCO, 2005sì

(CEA)Ca colon

Marcatori ‘classici’Linee guida comportamentali

• Europee– ESMO: www.ESMO.org– NICE: : www.NICE.org.uk

• Americane– NCCN: www.NCCN.org– ASCO: www.ASCO.org

CEA follow-up cancro colo-rettale

Inserito in protocolli di follow-up intensivo – ogni 3-6 mesi nei primi 2-3 anni – ogni 6-12 mesi fino al 5° anno

ASCO, 2005NCCN, Feb 2006

CEA follow-up cancro colo-rettale

È uno degli strumenti più ‘cost-effective’ nel follow-up di pazienti in stadio II e III

ASCO: Bast RC et al, JCO 2001

Follow-up Cancro Colorettale• Anamnesi + visita +CEA

- ogni 3-6 mesi per 3 anni- ogni 6 mesi per i successivi 2 anni

• TAC torace + addome (pelvi per ca retto)- una volta all’anno per 3 anni

• Colonscopia- dopo 3 anni, poi ogni 5 anni se negativa

• Rettoscopia (per ca retto che non ha fatto RT))- ogni 6 mesi per 5 anni

ASCO, 2005NCCN, Feb 2006

Follow-up cancro colo-rettale

Con follow-up intensivo rispetto a meno intensivo:– Possibilità doppia di ri-resezione curativa– Riduzione di rischio di morte del 20-33%– Differenza assoluta nel rischio di morte del 7%

ASCO, 2005

Ca 15-3follow-up cancro mammella

L’utilizzo del marcatore non è raccomandato

ASCO, 1 nov.2006NCCN, Feb 2006ESMO, 2005

Follow-up Cancro Mammella

• Anamnesi + visita– Ogni 3-6 mesi nei primi 2 anni– Ogni 6-12 mesi fino al 5° anno– Ogni anno successivamente

• Mammografia– 6 mesi dopo il termine della radioterapia– Una volta all’anno successivamente

ASCO, Nov 2006

Anamnesi + visita

Mammografia


• Educazione della paziente

• Autopalpazione una volta al mese

• Visita ginecologica annuale per le Pazienti in trattamento con tamoxifen

ASCO, Nov 2006

Follow-up Cancro MammellaL’uso durante il follow-up di:• Esami ematochimici• Scintigrafia ossea• Radiografia del torace• Ecografia epatica• TAC• PET• RMN mammella• MARCATORI TUMORALI (CEA, Ca 15.3, ca 27.29)MARCATORI TUMORALI (CEA, Ca 15.3, ca 27.29)

in Paz asintomatiche senza segni di sospettoNon è raccomandato


Impatto delle linee guida di pratica clinica sul follow-up:1. COSTI:

a) il follow-up non aderente alle linee guida costa da 2.2 a 3.6 volte più di quello aderente

b) dopo introduzione linee guida 1994 riduzione di 1/3 dei costi delle spese per paziente

‘with no change in health outcomes expected’

COSTI


Impatto delle linee guida di pratica clinica sul follow-up:

2. ACCETTABILITA’: le Pazientia) capiscono i limiti dei test diagnosticib) accettano pochi test quando raccomandati dal

proprio medico

ACCETTABILITA’

Grunfield et al, BMJ 1996Loprinzi et al, JCO 2000


MA……….1. In Italia ?2. No studi randomizzati su Paz ad alto

rischio vs Paz a basso rischio3. Sopravvivenza se malattia metastatica

limitata trattata con intento curativo?


Ortobagyi, JCO 2002

Stima che solo 1-3% delle pazienti con - malattia metastatica limitata - trattata con intento curativo (NON PALLIATIVO)

possa sopravvivere alla malattia


• Stessi risultati (OS e QOL) del follow-upcondotto da MdF vs oncologo

• Circa il 50% delle Paz con recidiva intervallare si rivolgono prima al MdF

• Soddisfazione delle Paz maggiore con MdF• Costi più bassi per SSN e Paz

Coordinamento MdF – Oncologo

ASCO, Nov 2006

CEA,Cyfra, NSEfollow-up cancro polmone

L’utilizzo dei marcatori non è menzionato

NCCN, Feb 2006NCI, Feb 2006ESMO, 2005ASCO, 2003

Follow-up Cancro Polmone

• Visita + Rx torace – ogni 4 mesi per i primi 2 anni– ogni 6 mesi per i successivi 3 anni

• TAC – dopo 4-6 mesi e dopo un anno dall’intervento– poi ogni anno

• Smettere di fumare (?)– Riduzione di II tumori– Migliore qualità della vita

Controverso

CONCLUSIONIRuolo dei marcatori ‘classici’ nel follow-up

-noCa polmone

ASCO, Nov 2006noCa mammella

ASCO, 2005sì

(CEA)Ca colon

‘nuovi’ biomarcatori

• Genomica• Proteomica• Patologia

molecolare

numerosi biomarcatoricandidati all’utilizzo in clinica per:

• diagnosi e stadiazione• personalizzazione

della terapia

Ludwig JA and Weinstein JN. Nature Reviews-Cancer, 2005

Whitfield ML et al. Nature Reviews-Cancer, 2006

Panel ASCO per follow-up cancro colorettale

aggiornamento linee guida 2005Inserimento di paragrafo relativo ai nuovi biomarcatori:

• Geni• Proteine e carboidrati• Densità microvasi• Contenuto di DNA• Indici di

proliferazione

no dati prospettici convincenti

non raccomandati in clinica

Alcune promettenti applicazioni

• d.d. tumori addominali di origine sconosciuta

• nuove modalità di immagine con ligandiradiomarcati

• ricerca di DNA e cellule tumorali circolanti

diagnosi

• identificazione di un bersaglio per la terapia:– EGF-R cetuximab– VEGF bevacizumab– Kit imatinib

• mancata espressione del bersaglio si evita al paziente un farmaco inefficace

predizione di risposta al trattamento

Conclusionifollow-up cancro colon, mammella, polmone

• marcatori ‘classici’– ruolo molto limitato

(solo per follow-up cancro del colon)– necessità di implementare l’appropriatezza

dell’utilizzo clinico

• ‘nuovi’ marcatori– utilizzo clinico limitato (trial)– necessità di implementare linee guida per consentirne la

validazione

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