I need some help

JAULERRY Charlotte Service de Réanimation CH Louis Pasteur Chartres septembre 2015

L’histoire de Mme N. Mme N, 31 ans, G3P1

�  ATCD :

IVG médicamenteuse pré-éclampsie sévère 1ère grossesse à 28 SA hépatite aiguë en 08/14 auto immune

�  Traitements :

Kardegic 75mg depuis le début de la grossesse

HDM : En 02/15 à 3 mois de grossesse : HTA gravidique ; LOXEN PO 50mg 2 fois

par 24h

J -1 : le 13/5/15 : consultation en gynécologie car prise de poids avec OMI ; PAS 160 mm Hg avec 3 croix à la BU et RCIU à l’échographie fœtale : refus de l’hospitalisation

J0 : Le 14/5 à 00h : va aux urgences car douleur épigastrique en barre HTA 206 mm Hg systolique, contracture généralisée, 4 croix à la BU

Stigmates d’hémolyse à la biologie avec haptoglobine effondrée, LDH élevés, absence d’insuffisance rénale, et présence d’une cytolyse hépatique

Suspicion de HELLP syndrome avec hématome rétro placentaire : césarienne en urgence puis transfert en USC

A l’arrivée :

�  Examen clinique : TA 150/90 FC 80 T 38.1 sat 99% en AA GG 15 consciente orientée

Examen neurologique : ROT toujours vifs poly-cinétiques absence de signes de localisation

Examen abdominal : souple dépressible douloureux hypogastre pas saignement actif

Reste de l’examen normal

Anémie et thrombopénie hémolytique Hémoglobine : 9.5 plaquettes: 69000 LDH 5024 schizocytes positifs haptoglobine indétectable Avec une CIVD : TP 38% fibrinogène 1.3 D-dimères >20000 complexes solubles positifs facteur V 19% Présence d’une cytolyse hépatique ASAT 2679 ALAT 1392 GGT 34 PPAL 89 CRP 5 Bilirubine 82 Absence d’insuffisance rénale : créatinine 89 μmol/L urée 6.5 lactates 3.4 ni protéinurie ECHOGRAPHIE ABDOMINALE : absence d’hématome sous capsulaire foie

�  Le 16/5/15 à J2 :

TA 130/80 sous LOXEN, oligo anurie 500cc/24h ,apparition d’une hématurie macroscopique

Absence d’autres signes cliniques

Aggravation de la thrombopénie : plaquettes 42000 Hémoglobine 7.8 Haptoglobine 0.02 LDH 1508

Diminution de la cytolyse : ASAT 285 ALAT 90 GGT 60 PPAL N bilirubine N

Apparition d’une insuffisance rénale : Créatinine 457 µmol/L urée 14.9 absence de protéinurie

C3 0,59 (0,75-1,75) et C4 0,09 (0,2-0,55) BAS sur le bilan du 15/5/15

=> Diagnostic à évoquer? Conduite A Tenir?

SUSPICION MAT:

PTT ou SHU

=> DEBUT ECHANGES PLASMATIQUES EN

URGENCE

�  A J 7 : Le 21/5/15 après 5 Echanges Plasmatiques :

Dosage de l’activité ADAMTS 13 du 16/5 revenue à 64%

Plaquettes 207000 hémoglobine 7.5 LDH 802 haptoglobine 0.02

Créatinine 357 μmol/L urée 14

ASAT 43 ALAT 37 bilirubine N PPAL N GGT N

=> Conduite A Tenir ??

Arrêt des échanges plasmatiques

�  Car bonne évolution clinique et biologique

�  Passage en néphrologie le 21/5/15

En néphrologie : Absence de nécessité de dialyse , reprise d’une diurèse spontanément, introduction d’un traitement anti hypertenseur PO.

Bilan immunologique envoyé à l’hôpital Saint-Louis pour exploration de la voie alterne du complément.

Evolution favorable clinique et biologique avec une créatininémie de sortie le 26/5/15 soit à J22 à 103 μmol/L .

CONCLUSION :

⇒ HELLP SYNDROME sévère compliqué d’un RCIU et d’un HRP avec IRA du post partum

⇒ SHU atypique du post partum? Chez une patiente ayant un HELLP syndrome

DISTINCTION entre SHU atypique de la grossesse PTT et HELLP syndrome souvent difficile …

Or fort taux de mortalité si absence d’échanges plasmatiques instaurés

précocemment dans le PTT ou SHU1

1Rev Bras Ter Intensiva. 2013 Apr-Jun;25(2):175-80. doi: 10.5935/0103-507X.20130030.

Wayhs SY1, Wottrich J, Uggeri DP, Dias FS.

McCrae et al, Thrombotic Microangiopathy During Pregnancy. Semin. Hematol.1997 Weiner, Thrombotic Microangiopathy in Pregnancy and the Postpartum Period. Semin.

Hematol.1987

La plupart des auteurs regroupent les trois dans le cadre des MICRO ANGIOPATHIES THROMBOTIQUES 1

1 Emerg Med Clin North Am. 2014 Aug;32(3):649-71. doi: 10.1016/j.emc.2014.04.008. Epub 2014 Jun 3

�  Car MAT : syndrome associant :

�  -  Anémie hémolytique mécanique

�  -  Thrombopénie périphérique de consommation

�  -  Défaillances d’organe de sévérité variable

�  Histopathologie : microthrombi obstruant les capillaires et artérioles de la microcirculation

CEPENDANT ce n’est pas si simple..

=> biopsie rénale des patientes avec HELLP syndrome (15%) : absence d’histologie typique des MAT1.

Lésions les plus retrouvées : endothélite glomérulaire2, le plus souvent retrouvées dans des lésions de pré éclampsie ou de nécrose tubulaire aigue, thrombi de fibrine seule3

1 : Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Dec;7(12):2100-6. Obstetric nephrology: AKI and thrombotic microangiopathies in pregnancy. Fakhouri F1, Vercel C, Frémeaux-Bacchi V.

2 : braham KA, Kennelly M, Dorman AM, Walshe JJ: Pathogenesis of acute renal failure associated with the HELLP syndrome: A case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 108: 99–102, 2003

3 : Differentiation between severe HELLP syndrome and thrombotic microangiopathy, thrombotic thrombocytopenic purpura and other imitators O. Pourrat a,*, R. Coudroy b, F. Pierre c

De plus efficacité des échanges plasmatiques dans le HELLP syndrome jamais clairement établi :

Katz L, de Amorim MM, Figueiroa JN, Pinto e Silva JL: Postpartum dexamethasone for women with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome: A double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 198:283.e1–283.e8, 2008

Eckford SD, Macnab JL, Turner ML, Plews D, Liston WA: Plasmapheresis in the management of HELLP syndrome. J Obstet Gynaecol 18: 377–379, 1998

D’après la dernière étude du Dr FREMEAUX BACCHI les MAT peuvent être classifiées en 4 sous types : 1)  disintegrin and metalloproteinase with a

thrombospondin type 1 motif, member 13 deficiency-related thrombotic microangiopathy, (ADAMTS 13)

2)  complement alternative pathway dysregulation-related thrombotic microangiopathy,

3)  secondary thrombotic microangiopathy (verotoxin and antiangiogenic drugs),

4)  thrombotic microangiopathy of undetermined mechanism.

=> Place du HELLP syndrome ?

Main causes of pregnancy-related AKI depending on their predominant timing of occurrence during pregnancy.

CAP, complement alternative pathway; DIVC, disseminated intravascular coagulation; PE/E, pre-eclampsia/eclampsia; TMA,

thrombotic microangiopathy.

En pratique

PTT SHUa HELLP

Moment de survenue

T2 ++ et T3 PP ++ T2 et T3 ++

Signes cliniques HTA +/- Atteinte SNC HyperT°

HTA + HTA + Signe de Chaussier N/V Céphalées

IRA +/- +++ +/-

thrombopénie ++++ < 60 000

++ > 100 000

+++ 60 000 – 100 000

IHC et CIVD - - +/-

Diagnostic positif Activité de l’ADAMTS13 ÔÔÔ a posteriori

Mutations gènes protéines du complément

Protéines à activité anti-angiogénique Ò

Trt Plasmathérapie Plasmathérapie Délivrance

�  hémolyse très importante avec hémoglobinurie : SHU ou PTT (dans HELLP hémolyse absente dans 30% cas)

�  Thrombopénie : très marquée dans PTT ou SHU ( < 10000) moins dans HELLP

�  CIVD : présente dans HELLP absente dans SHU ou PTT

�  Rapport LDH /ASAT > 22 : oriente vers un PTT

�  Activité ADAMTS 13 : si < 10% PTT presque confirmé (marqueur biologique le plus fiable) peut être diminué dans le HELLP mais entre 20 et 40%

�  cytolyse hépatique dans HELLP

�  Et surtout : si remontée des plaquettes dans les 72 heures après l’accouchement : HELLP syndrome

Quand débuter les échanges?

Pourrat O, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015. Differentiation between severe HELLP syndrome and thrombotic microangiopathy, thrombotic thrombocytopenic purpura and other imitators O. Pourrat, R. Coudroyb, F. Pierrec march 2015

Dans les 72heures si absence de remontée des plaquettes

Et si facteurs cliniques et biologiques en faveur d’un SHU ou d’un PTT

Si HELLP sévère : inférieur à 50000 plaquettes à discuter

Revenons à Mme N. �  Apparition d’une pré-éclampsie car HTA et protéinurie au

3eme trimestre de grossesse

�  Compliquée d’une hémolyse, avec une thrombopénie à plus de 500000 plaquettes, d’une cytolyse hépatique modérée, sans insuffisance rénale initiale et d’une CIVD :

�  Oriente vers un HELLP syndrome

�  Mais : aggravation de la thrombopénie dans les 72 heures du post partum avec apparition d’une insuffisance rénale et anomalies du complément en post partum à J1 :

=> diagnostic?

M2 post partum �  Consultation de juillet 2015 : HTA persistante en post

partum

�  Récupération du bilan immunologique fait en néphrologie: absence d’anomalie de la voie alterne du complément facteur H I et CD46

�  Récupération complète de la fonction rénale

�  Cependant : C3 C4 abaissé à l’arrivée?

�  Et de nouvelle études montrent qu’un HELLP syndrome peut être associé à des anomalies de la cascade du complément avec des mutations génétiques identiques à celle d’un syndrome hémolytique et urémique…

2ème cas :

Mme M. 33 ans nausées vomissements douleurs abdominales

36 SA

pas d’ATCD G3P2

décrit un syndrome polyuro-

polydipsique avant l’apparition des signes digestifs

grossesse sans particularité

Aux urgences : PA 130/80 examen clinique normal abdomen souple

plaquettes 190000 TP 40% créatininémie 230 μmol/L

haptoglobine effondrée LDH 1500 ASAT 2000 ALAT 2400

rythme cardiaque peu oscillant => césarienne en urgence

Puis transfert en USC

À l’arrivée : �  PA 150/90 FC 80 T 36.2 sat 98% AA GG 15

�  Examen neurologique : ROT vifs non poly cinétiques pas céphalées pas de déficit sensitivomoteur

�  Abdo : souple dépressible un peu douloureux en hypogastre

n  TP 40% fibrinogène 1.5 Ddimères >20000 Complexes solubles positifs facteur V 47% : CIVD

n  Hb 13 plaquettes 112000 n  Creatininémie 197 μmol/L urée 7.5 n  LDH 1352 haptoglobine diminuée schizocytes faiblement positifs n  ASAT 333 ALAT 364 GGT 89 PPAL 363 bilirubine Totale 134 n  C3 N C4 N

à 72h : Diurèse conservée amélioration clinique

Hémoglobine 10 plaquettes 192000

ASAT 50 ALAT 49 LDH 120

Créatinine 92 μmol/L urée 8 mmol/L

=> Hypothèses diagnostiques? CAT?

Devant l’amélioration : abstention thérapeutique

Conclusion du 2eme cas : �  HELLP syndrome avec IRA associée?

�  SHAG avec IRA associée?

�  SHU ou PTT?

Merci de votre attention…