*

: :'l i; i:*N**rc ESX&3* S*FS*S F*RUtor

@ www.peirisoto.com

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDULKATA PENGANTARDAFTAR ISI.

. Principle 0f Antimicrobial Therapy In Sepsis.,.....

. Farmakokinetik dan Farmakodinamik Antibiotik pada Sepsis .........

. The Role of Antibiotics Stewardship Program Team in Indonesia..

. Diagnosis Dan Tatalaksana Pasien Sepsis

. Stress Related Mucosal Disease

' EtikolegalPadaSepsis............Koagulopati Pada Sepsis.Mechanism of Immunotherapy in Sepsis....Biomarker Of Acute Kidney InjuryUpdate Management Acute Kidney Injury in SepsisSepsis Associated Acute Kidney Injury (SAAKD........Syok : Volume Or Pressure?.....................Terapi Cairan Sesuai Surviving Sepsis Campaign 20L6 ........................

Peran Vasopresor dan Inotropik Pada Managemen SepsisUpdate On Definition And Management Of HAIs ......................

Patofisiologi Dan Penatalaksanaan Gagal Nafas Akut...............Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) : BerdasarkanKriteria Berlin ............

Sepsis In The TravellersPenatalaksanaan Sepsis pada SLE......Septic Arthritis...................Neurology Infection in SepsisAspek Spesifik Pada Usia Lanjut Dengan Sepsis............Resusitasi Cairan Saline VS Balance Fluid Pada KetoasidosisDiabetik........Enteral VS Parenteral NutritionHow To Monitoring?Immnodeficiency in Sepsis............Immunomodulator and Antioxidant in SepsisNew Generation Antibiotic in Sepss....Sepsis-lnduced Myocardial Dysfunction.......................

I

iiiiv

L

5

7

1.6

23283644

I

t

I

I

I

I

I

I

Management Severe Leptospirosis Mimicking Sepsis ...

Manajemen Malaria Berat Dengan SepsisMekanisme Resistensi Antibiotik....Prinsip Penggunaan Antibiotik ProfilaksisPemilihan Antibiotik pada Sepsis.Antibiotic Prophylaxis in Autoimmune DiseasePemanfaatan Data Antibiogram Untuk Menvusun ped rmanPenggunaan Antibiotik [PPABJ

526876879498

1.04

106

'1.16

r22L23126732133

t361411421+41.47

1651,66

7741,75

L84L97202209

211

I

I

I

I

I

I

Penggunaan Anti-jamur Rasional pada Sepsis: Fokus padaKandidiasis Invasif...........Penggunaan Antibiotik pada Sepsis: Tunggal atau Kombinasi?........Antimicrobial Prophylaxis in Immunocompromised patient.............Problematic Dengue Haemorrhagic Fever.........Management Severe Leptospirosis Mimicking SepsisIrwasve Fungal Infection pada Sepsis.Viral Pathogenic.................Lung Protective Strategy in Acute Respiratory Distress SyndromeFluid Therapy In Pediatric Septic Shock : rvVhat The Evidence TellUs?......,.........,.

Thrombosis Prophylaxis in Critically I11.............,.......Defect Microvascular In Sepsis..Role Of Intravenous Immunoglobulin IIVIG) in SepsisManagement Source Control Infection......Tatalaksana Terapi Cairan pada Infeksi Dengue Berat..,......................Sequential [Sepsis-Related) Organ Failure Assesment [SOFA] as aPredictor of Mortality and Its Correlation with Capillary LactateLevels in Sepsis Patients,........The Efficacy of 200 pc/KGBW/tp Heat Shock protein N-70 inReduction of CYTC, BAX and CASPASE 3 Expression and Mortalityin Mice Model with Multiple Organ Dysfunction SyndromeUpdate Management Of Antimicrobial Resistance ..................

2152t721.9

220222223233290

3L9

5ZJ

329332

291.300308312316

SEPTIC ARTHRITIS

I Made Susila UtamaDivisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen/KSM penyakit Dalam, Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, Bali

'*,'Artritis septik adalah suatu kondisiinfeksi intra artikuler terjadireplikasi bakteri dengan proses inflamasi berlanjut destruksi sendi secaracepat yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas signifikan.Angkainsiden artritis septik bervariasi antara 2 sampai 10 kasus per 100.000 padapopulasi umum hingga 30 sampai 70 kasus per 100.000 pada pasienrheumatoid arthritis dan pasien dengan joint prothesis. Mortalitas berkisar 3sampai 25o/o.r'2Terdapat kelompok rentan terhadap artritis septik yaituanak anak dan usia tua, kelompok risiko lainnya seperti pasien denganimmunocompromised, diabetes, hemodialisis dan pengguna narkoba suntikSosial ekonomi rendah, alkoholisme, riwayat injeksi steroid intra artikulerdan ulkus pada kulit juga menjadi faktor risiko signifikan. Arsitektur sendiabnormal seperti padarheumatoid arthritis tRAl, crystal-induced danCharcot's arthropathy merupakan faktor risiko paling penting. peningkataninsiden artritis septik berkaitan dengan peningkatan penggunaan immunosuppresion, peningkatan populasi usia tua dan peningkatan tindakanprosedur diagnostik dan terapeutik invasif pada persendian. Intervensiortopedi termasuk injeksi steroid atau hyaluronat intra artikulermeningkatkan kemungkinan sendi terkontaminasi sehingga meningkatkankemungkinan artritis septik. Pada studi di Eropa didapatkan 'J.,Bo/o infeksibakteri pada sendi dewasa adalah iatrogenik.3,4,s

Stafilokokus merupakan bakteri tersering sebagai penyebab artritisseptik pada dewasa, B0o/o infeksi sendi pada artritis reumatoid dan padadiabetes disebabkan oleh S aureus. Selanjutnya streptokokus hemolitikusLancefield group A;'uga sering didapatkan sebagai penyebab. Streptokokusgroup B, C dan G sebagai penyebab penting artritis septik pada immuno-compromised Basil gram negatif sering pada artritis septik usia tua,pengguna narkoba suntik dan immuno-compromised yang berat. Bakterianaerob ditemukan pada artritis septik dengan prosthetic joints. Sebanyak10-20o/o artritis septik secara klinis tidak bisa dikonfirmasi dengan kulturcairan sinovial atau darah.l Penyebab artritis septik dibedakan berdasarkanpresentasi klinis meliputi non gonococcal, gonococcal dan penyebab lain[Lyme disease, mycobacterial, fungal). Lebih dari B0% artritis septikdisebabkan oleh pathogen non gonococcal. Artritis non gonococcal lebihsering pada usia tua, pejalanannya akut, mono artikuler. Kultur cairansinovial positip pada lebih dari 90o/o kasus sedangkan kultur darah positiphanya sekitar 50%. Infeksi gonococcal diseminata biasanya pada usia mudadan seksual aktif dengan presentasi klinis muskuloskeletal bervariasi, klinisspesifik seperti artralgia migratori, inflamasi tendosinovial atau artritis nonerosiva. Kultur darah jarang positip, kultur cairan sinovial positip hanya 25-70o/o. Perjalanan artritis fungal dengan onset lambat, diagnosis konfirmasidengan kultur cairan sinovial atau biopsi. Artritis mycobacterium TB juga

L26 | 6'n Indoneslan Sepsu Forum 2019

indolent sering terlambat dalam diagnosis walaupun kerusakan sendi tidakseberat artritis akibat infeksi bakteri non gonococcal. Artritis TB biasanyamengenai sendi panggul atau lutut akibat reaktivasi dari infeksi diseminatasebelumnya, kultur cairan sinovial positip pada 80% kasus. Smear basiltahan asam tidak membantu karena sering negatip. Pemeriksaan histologijuga tidak spesifik karena menyerupai penyakit granuloma lainnya\valahp\rn biopsi sinovial positip pada 95o/o kasus. Infeksi Borreliaburgdorferi awalnya menyebabkanviral-like migratory arthralgias dari Lymedisease. Pada kondisi lanjut ditandai oligo artritis intermiten pada sendilutut atausendi besar lainnya. Diagnosis Lyme artritis dengan tes serologi 2tahap, pertama dengane nzyme -linked immuno so rbent assay(ELlSA) diikutikonfirmasi dengan Western blot atau immunoblot. B. Burgdorferi tidak bisadikultur dari cairan sinovial tetapi dengan PCR bisa positip pada B5%o kasustetapi PCR tidak bisa membedakan organisme hidup atau mati.6

Pathogenesis artritis septik multifaktor merupakan interaksi antararespon imun host dengan invasi pathogen. Sebagian besar artritis septikakibat hematogen menuju membran sinovial vaskuler pada saat episodebakteriemia. Bakteri masuk ke persendian melalui membran sinovialselanjutnya memicu respon inflamasi akut, tidak terdapat batas jaringansinovial dengan membran basalis dengan vaskularisasi yang baik sehinggamempermudah bakteri memasuki cairan sinovial hingga terjadi cairanpurulen. Walaupun pada sebagian kecil kasus, artritis septik akibat aspirasisendi atau injeksi lokal steroid pada sendi. Artritis bakterial juga bisasekunder akibat trauma penetrasi sendi. Faktor virulensi dan tropismemikro organisme pada sendi dan suseptibilitas sinovium terhadap invasimikroba menjadi determinan infeksi dalam persendian.T,s Setelah terjadikolonisasi, bakteri penyebab secara cepat berproliferasi dan mengaktivasirespon inflamasi akut, sitokin inflamasi seperti IL-1 dan IL-6 dikeluarkanoleh sel sinovium menuju cairan sendi.Fagositosis bakteri oleh makrofag,sinoviosit dan sel PMN juga menambah dikeluarkannya sitokine proinflamasi termasuk TNF a, IL-8 dan granulocyte-macrophage colony-stimulating factor disamping IL-1 dan IL-6 yang sudah dikeluarkansebelumnya. Sel T mediated [Th1) dan humoral [Th2) sebagai respon imunadaptif juga berperan dalam pathogenesis artritis septik. Ketidakmampuanrespon imun untuk mengeliminasi bakteri penyebab dan overaktivasirespon imun menyebabkan progresifitas infeksi dan merusakpersendian.lnfeksi artikuler dengan inflamasi sinovium secara langsungmempengaruhi metabolisme kartilago, produk collagen type IImenyebabkan destruksi terkait peningkatan produksi sitokin seperti bFGF,BMP-2 dan BMP-7.7,e

Sebagian besar kasus artritis septik mono artikuler dan pada sendibesar di perifer seperti sendi lutut. Pada lebih dari zzo/o kasus terjadi padalebih dari satu sendi (oligo artikuler atau poli artikuler). presentasi klinisartritis septik berlangsung singkat, durasi 1 sampai 2 minggu, tanda tandainflamasi pada sendi berupa pembengkakan, panas, kemerahan, nyeri danketerbatasan gerakan sendi.3Tanda inflamasi bervariasi dari ringan sampaiberat. Pasien artritis septik juga mengeluh demam, pada 30-40%o kasus

6,i lndonesian Sepsis Forum 2019 | 127

sampai diatas 390c. Pada infeksi gonococcus diseminata terdapat demam,menggigil, rash dan artritis yang berpindah dengan tendosinovitis padasendi lutut pergelangan tangan, pergelangan kaki dan ankle. Temuanpenting berupa papula yang berlanjut menjadi pustula hemoragik dipermukaan ekstensor dari ekstremitas. Artritis septik gonococcal mengikutiinfeksi gonococcal diseminata, mono artritis pada sendi panggul,pergelangan kaki, pergelangan tangan atau lutut.10

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan leukosit, lajuen-dap darah dan c-reactive protein [cRpJ sebagai tanda adanya responinfeksi atau inflamasi walaupun tidak pada semua kasus artritis septikdidapatkan peningkatan tanda inflamasi. Bila terdapat peningkatan bisadigunakan sebagai monitoring respon terapi. Kadar prokalsitonin yangmeningkat sebagai marker infeksi lebih sering pada penyebab gram negatipdibanding gram positip dan lebih menandakan sumber infeksi adalah infeksisistemik. Penggunaan prokalsitonin sebagai marker atritis septik sangatterbatas karena sensitifitasnyayang rendah.Marker yang lain seperti kadarLDH, glukosa atau prokalsitonin cairan sinovial masih menjadi perdebatan.Karena pathogenesisnya melalui hematogen maka kultur darah bisadidapatkan bakteri hanya pada 20-50o/o kasus. pemeriksaan cairan sinovialmelalui artrosintesis sangat penting dalam diagnosis artritis septik.Pemeriksaan cairan sinovial yang diperlukan antara lain leukosit dengandifferential count, analisis kristal, pengecatan gram dan kultur. pada cairansinovial artritis septik didapatkan leukosit lebih dari 50.000 per mm3 [50 xlOeperlJ dengan PMN lebih dari 90%o. Kadar leukosit cairan sinovial Iebihrendah ditemukan pada penyakit gonococcal diseminata, leukopenia dankasus penggantian sendi. Terdapatnya kristal tidak mengeksklusi artritisseptik karena kemungkinan adanya artritis septik bersamaan denganartropati kristal. Pemeriksaan PCR cairan sendi bisa membantu pada infeksitertentu seperti spesies Borrelia. Tidak ada pemeriksaan imaging yangspesifik dalam diagnosis artritis septik. Pemeriksaan foto polos mendeteksiadanya fraktur, chondrocalcinosis atau artritis inflamasi. ultrasonografilebih sensitif dalam mendeteksi adanya efusi sendi seperti pada sendipanggul sedangkan pemeriksaan Mognetic Resonance Imaging IMRIJ dapatmendeteksi adanya infeksi intra artikuler termasuk adanya erosi padatulang. Pemeriksaan imaging juga bisa sebagai guided dalam melakukanartrosintesis.3, 6,11Diagnosis definitif artritis septik dengan menemukanbakteri penyebab dalam kultur cairan sendi. pada r"-ui dugaan artritisseptik wajib dikerjakan kultur cairan sinovial untuk mendeteksi bakteripenyebab. Sekitar 800/o kasus artritis non gonococcal akan didapatkan hasilpositip, pada kasus hasil kultur negatip kemungkinan disebabkan olehjumlah bakteri yang sedikit dalam cairan sinovial, pemberian antibiotikasebelum pengambilan kultur atau teknik sampling yang kurang tepalSensitifitas pengecatan gram cairan sinovial 29-650/o pada kasus grampositip, 40-50o/o pada kasus gram negatip dan hanya 2so/o pada kasusgonococcal.2,12

Pemberian antibiotika yang tepat disertai drainage material purulendalam cairan sendi merupakan tata laksana utama pada artritis septik.

LZB | 6rn Indonesian Sepsis Forum 2079

F{i

ii

Crarnr stain {ntimin-obial (Dosc adjust tm rcrxrl fuution)

Crar-positive cmci

G'amrregativc cocci {c<rrrcem frrriYcrisrrra)

Crgr;rcgativc nds

Caam-$ain ncgative

Vanconrycin 15*?0 mglkr (acturl hrrly w!-ight) adninlstcrcd lVq 8*12 h

Ceftriaro* I g IV q 24 h.f azithrnmlci:r t g p{) x 1

(or doxycyclinc lO0 nr_r P0 BIDI: 7 da!,sl

Ceftazidinre 2 gruns IV q fi h, ccfcpirle 2 grarns IV q S_12 h,piperaciliir(tazabactanr 4.5 g IV q 6 h" oia carlrapmrnr(imipencnr 5{}O nrg IV q 6 h, nrnoporenr I g IV q g \dorigrlem 500 mg l\'' q 8 h)

B-lactam allcrgv:

Azfconart 2 g IV q I h or fl uoroguinolone {ciprefloxacin4fii rng tV q l? h or lcvoflosacin 750 rng l\,'q 2,{ hf

Ccncem lirr STD as:;ociated; ceiiriarr:rc I g IV q ?4 h -+

uitlr*nrycin I g PtJ x I dry. {or doxpy.clirc 100 rng pO BID x7 da3.sJ

No STD risk:

!'ancomycin 15-20 nrg.ike I\/ q 8.-ll h : ccftria.xotc I g ly q24hor vmcnmycin 1,5*20 nrgit-r lV q 8- I ? h plus cefepinre ! g IVq S*ll h {lbr cldcrly. inrnunrtonrprumisciJ. hmldrcuc-associatcd)

Pilihan antibiotika empirik pada artritis septiks

Daftar Ruiukan1.. Goldenberg DL. Septic Arthritirs. Lancet 1998; 351: I97_202;p2' Long B, Koyfman 4 Gottlieb M. Evaruation and Managemeni of Septic

Arthritis and its Mimics in the Emergency Departme;t.west J EmergM ed. 2 0 L9 ;2 0 (2)3 s I - 3 4 1,.

3. Lyn MM, Mathews cJ. Advances in the management of bacterial septicarthritis. Int. J. Clin. Rheumatot. (2012) 7(3),335-342

+. Geirsson AJ, Statkevicius s, vikingsson A. Septic arthritis inlcelandL990-2002: increasing incidence due to iatrogenic infections. AnnRheum Dis. 2008;67 :638-43.

5. Sharff KA, Richards EP, Townes IM. clinical Management of SepticArthritis. Curr Rheumatol Rep (2013) 75:332

6. Horowitz DL, Katzap E. Approach to Septic Arthritis.,Am erican FamilyPhysicianVolume 84, Number 6,september 15, 201 1

7. Shirtliff ME, MAdCr IT. ACUTC SCPtiC ArthritiS. CLINICAL MICROBIOLOGYREVIEWS, Oct. 2002, p. 527 -544

B. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S.Does This Adult patientHave Septic Arthriris?. fAMA, April 4,2007 -Vot 297, No. 13

9. Schmal H, Bernstein A, Feucht MJ, Erdle B, pertka fM, pham TM,Kubosch Ef.Prospective clinical Trial for Septic Arthritis: cartilageDegradation and Inflammation Are Associated with upregulation ofcartilage Metabolites. Mediators of Inflammation, Volume 2016, ArticletD 5491971

10. Thabah MM, chatuverdi MG. An Approach to Monoarthritits. Journal ofMahatma Gandhi Institute of Medical Sciences. March 2014 | vol 19

|

Issue 1

130 | 6n IndonesianSepsis Forum2019

14.

15.

11. Mathews CJ, Kingsley G, Field M, Jones A, Weston VC, Phillips M, WalkerD, Coakley G.Management of septic arthritis: a systematic review. AnnRheum Dis 2007 ;66:440-445.

L2. Garcia-Arias M, P6rez-Esteban S, Castafleda S [2012) Septic Arthritisand Tuberculosis Arthritis. J Arthritis 1:102.

13. Fogel I, Amir J, Bar-On E, Harel L. Dexamethason Therapy for SepticArttii'itis in Children. PEDIATRICS Volume 136, number 4, October20L5Verdrengh M, Carlsten H, Ohlsson C, et al. Addition of bisphosphonateto antibiotic and anti-inflammatory treatment reduces bone resorptionin experimental Staphylococcus aureus-induced arthritis. J Orthop Res.2007;25:304-10.Fei I Wanzhong W, fakub K et al. The combination of a tumournecrotic factor inhibitor and antibiotics alleviates staphylococcalarthritis and sepsis in mice./. Infect. Dis.204,3+8-357 (2017).

6th Indonesian Sepsis Forum 2019 | 13 1

ISBN 9?8-Lal-C00la-q-r,

ililil ilil rilililr ilil1il9tt7 86239t\OO3?4111