i pdta per una gestione integrata delle cardiopatie ... · u.o.c. cardiologia ± utic ospedale...
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I PDTA per una gestione
integrata delle cardiopatie
croniche e della fibrillazione
atriale in Puglia, strumento
per scelte consapevoli e
sostenibili
Pasquale Caldarola
Dipartimento Cardiologico
ASL Bari
Progetto CCM: Percorso assistenziale per la gestione dello scompenso cardiaco cronico complesso
(CUP J99H1100036001)
ASL BT
Dipartimento di Malattie
dell’apparato
cardiovascolare
DSS 5
(Bisceglie – Trani)
108787 abitanti
ASL BA
U.O.C. Cardiologia – UTIC
Ospedale “S. Paolo”
Bari
DSS 3- 9
(Modugno, BItetto, Bitritto, Bitonto)
117886 abitanti ASL BR
U.O.C. Cardiologia – UTIC
Ospedale Perrino
DSS BR 01
(Brindisi - San Vito dei Normanni)
109581 Abitanti
ASL BA
U.O.C. Cardiologia – UTIC
Ospedale “Di Venere” –
Bari - Carbonara
DSS 7 – ASL BA
(Loseto, Carbonara, Poggiofranco, Picone,
Murat, S. Nicola)
101162 Abitanti
Unità Operativa 6:
UOC Cardiologia – UTIC S.Filippo Neri - Roma
– Lazio
Unità Operativa 7:
UOS Dipartimentale Scompenso Cardiaco,
Matera – Basilicata
Iacoviello et al. G Ital Cardiol 2017
Pre-dimissione
0 4 3 6 9 12
Visita
ECG
BNP
BIVA
INVIO AL DSS
Ottimizzazione terapia
Ricovero
ADHF
Settimane
OSPEDALE
TERRITORIO
Mesi
Controllo
Post-dimissione
Visita
ECG
Eco
6MWT
BNP
BIVA
Visita
ECG
BNP
BIVA
Controllo Controllo
Visita
ECG
Eco
6MWT
BNP
BIVA
Visita
ECG
Eco
6MWT
BNP
BIVA
1 2 3
Controllo Controllo
Visita
ECG
BNP
Visita
ECG
BNP
Presa in carico
Ufficio
Infermieristico
DSS
F-up telefonico F-up telefonico
Progetto CCM: Percorso assistenziale per la gestione dello scompenso cardiaco cronico complesso
(CUP J99H1100036001)
Iacoviello et al. G Ital Cardiol 2017
Progetto CCM: Percorso assistenziale per la gestione dello scompenso cardiaco cronico complesso
(CUP J99H1100036001)
Gio
rnate
di
osp
ed
alizzazio
ne
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3279
1456
Osp
ed
alizzazio
ni
0
100
200
300
366
153
Prima
Arruolamento
Analisi Centri Pugliesi
Dopo
ArruolamentoPrima
Arruolamento
Dopo
Arruolamento
3753500
Iacoviello et al. G Ital Cardiol 2017
Osp
ed
alizzazio
ni
per
pazie
nte
(med
ia p
er
pazie
nte
)
0
0.8
1.6
Prima arruolamento
1.56±0.88
0.61±1.15
P< 0.001
San Paolo
Dopo arruolamento
1.65±0.95
0.62±0.97
p: <0.001
Di Venere Perrino Bisceglie
2.4
1.48±0.82
0.68±0.91
p: <0.001
1.48±1.05
0.61±1.23
p: <0.001
Progetto CCM: Percorso assistenziale per la gestione dello scompenso cardiaco cronico complesso
(CUP J99H1100036001)
%
*P<0.05 vs. prima arruolamento
*
*
*
**
*
Progetto CCM: Percorso assistenziale per la gestione dello scompenso cardiaco cronico complesso
(CUP J99H1100036001)
Iacoviello et al. G Ital Cardiol 2017
0
20
40
60
80
100
ACE-inibitori Sartani ACE-inibitori o
Sartani
B-bloccanti Diuretici Antialdosteronici Ivabradina
Prima dell'arruolamento
Dopo l'arruolamento
Progetto CCM: Percorso assistenziale per la gestione dello scompenso cardiaco cronico complesso
(CUP J99H1100036001)
0
300000
600000
900000
1200000
1500000
1800000
2100000
2400000
6 mesi pre 6 mesi post
Terapia farmacologica
Valutazioni ambulatoriali
Ricoveri DRG 127
Ricoveri non DRG 127
Stima delle spese farmacologiche nei 6 mesi precedenti e seguenti l’arruolamnto. Dati dei ricoveri ospedalieri riferiti unicamente ai ricoveri con DRG 127
Iacoviello et al. G Ital Cardiol 2017
Il modello pugliese illustrato ha portato ad una riduzione del 6% dei ricoveri dei pazienti, ad una maggiore aderenza alla terapia raccomandata dalle linee guida
Si auspica, pertanto, che possa diffondersi rapidamente anche in altre regioni italiane
Perché una gestione integrata
Piano nazionale delle cronicità
PDTA
Elementi Costitutivi
• I punti critici e strategici da valutare e monitorare con particolare
attenzione sono i passaggi (gli “snodi”) tra un sottopercorso e l’altro
• La valutazione deve essere sempre riferita all’esito finale del percorso
(outcome) per evitare il rischio di frammentazione delle attività
Come si costruisce un PDTA……
DESCRIZIONE E PROGETTAZIONE DEL “PERCORSO DI RIFERIMENTO O TARGET”
il miglior percorso locale tarato sulle massime possibilità di
miglioramento del contesto e che fa riferimento ad un modello
ideale basato sulle evidenze delle linee guida
481 pz30 Dicembre 2017
Età media 70 anni
481 pz30 Dicembre 2017
Mean/%
ANNI 70
Uomini 62
Ipertensione aretriosa 57
Malattia diabetica 24
cp,.ipertensiva 30
cp.non ischemica 10
Cp.ischemica 15
Storia di scompenso cardiaco 27
FE 44,14
IRC 21
BPCO 17
Pregressa rivascolarizzazione 18
PTCA 50
PTCA+CABG 5
CABG 35
Pregresso stroke/TIA/SEE 9
Pregressi sanguinamenti 3
FA parossistica 45
FA permanente 30
FaA persistente 20
CHA2DS2VASCscore 2.8
HASBLED 2
FE media durante FA 84.4
Hb 12,5 g/dl
GFR 59 ml/m’
GFR<60 ml/min 21%
Mean/%
ANNI 70
Uomini 62
Ipertensione aretriosa 57
Malattia diabetica 24
cp,.ipertensiva 30
cp.non ischemica 10
Cp.ischemica 15
Storia di scompenso cardiaco 27
FE 44,14
IRC 21
BPCO 17
Pregressa rivascolarizzazione 18
PTCA 50
PTCA+CABG 5
CABG 35
Pregresso stroke/TIA/SEE 9
Pregressi sanguinamenti 3
FA parossistica 45
FA permanente 30
FaA persistente 20
CHA2DS2VASCscore 2.8
HASBLED 2
FE media durante FA 84.4
Hb 12,5 g/dl
GFR 59 mlmin
GFR<60 ml/min 21%
26% FA parossistica25% FA persistente17% FA permanente30% FA di primo riscontro
25% dei pz fanno terapia antiaritmica
TIPO Antiaritmici
Percent
Amiodarone 20
Dronedarone 0,8
Propafenone 1
Disopiramide 0
Flecainide 1
Flecainide SR 2
Sotalolo 0,2
Terapia antiaritmica
72% dei pz fanno terapia anticoagulante
Anticoagulanti/Antiaggreganti
Tipo Percent
Warfarin 28
Apixaban 18
Dabigatran 15
Rivaroxaban 9
Edoxaban 2
Clopidogrel 4
ASA 6
Terapia anticoagulante
Caratteristiche popolazione senza TAO
Età media 73,5
CHA2DS2Vasc 3,8
HASBLED 2,4
Terapia anticoagulante
intera ridotta Ridotta nei Trial
apixaban 71 29 5
dabigatran 60 40 ------
edoxaban 75 25 25
rivaroxaban 78 22 21
Alti VS Bassi Dosaggi: Il dato ItalianoDati IMS 2016/2017
Dosaggi DOACs
Nell’ultima settimana, quante volte dimenticato almeno una dose?
Nelle ultime 4 settimane, quante volte interrotto la terapia per un giorno intero?
Nelle ultime 4 settimane, ridotto autonomamante il dosaggio terapia?
nessuno
Aderenza
Definizione dei ruoli
• individua i pazienti candidati alla terapia con NAO/AVK (compreso i pazienti che hanno sospeso la terapia o in trattamento con ASA) e li invia allo specialista per la prima prescrizione
• Esegue il monitoraggio clinico e di laboratorio, compilando la scheda paziente
• Interagisce con il centro TAO nella gestione delle complicanze o con il P.S. Ospedaliero nel caso di gravi complicanze
• Stabilisce l’indicazione per il trattamento anticoagulante
• Sceglie l’anticoagulante
• Dà le istruzioni al paziente e ai familiari per la corretta gestione della malattia e per una adeguata compliance
• Consegna la scheda paziente per il follow-up
• Consegna la scheda di allerta tascabile
• Informa il paziente sulle modalità del follow-up
• Individua i pazienti in trattamento con AVK non adeguatamente controllati e con indicazione al passaggio ai NAO
• Sceglie l’anticoagulante
• Da le istruzioni al paziente e ai familiari per la corretta gestione della malattia e per una adeguata compliance
• Consegna la scheda paziente per il follow-up
• Consegna la scheda di allerta tascabile
• Informa il paziente sulle modalità del follow-up
• Gestisce le complicanze eventualmente in collaborazione con il P.S.
MMG
Primo Prescrittore
Centro CET
PIANETA NAO
Definizione della strategia di follow up
PIANETA NAO
Lettera di presentazione
MMG
Prescrittore
Paziente
Scheda di follow up
PRONTO SOCCORSO
Responsabilità Attività Note
TriageInfermiere PS TriagistaRaccoglie l’anamnesi (origine
traumatica si/no).Registra tutti i farmaci assunti dal
paziente .
Infermiere PS
Codice giallo/rossoInfermiere PS Triagista Rilievo di PASpO2
Accesso VenosoAssegnazione codice di gravità
Medico PS AnamnesiEsame obiettivo
• Cerca di individuare la sede delsanguinamento.
• Stima la gravità dell’eventoemorragico.
• Rileva sintomi e segni di instabilitàemodinamica
Esegue prelievoEmocromo,
coagulazione di base,creatinina, prove di compatibilità
e gruppo sanguigno urgenti
Tabella operativa 1
PRONTO SOCCORSO
Responsabilità Attività Note
Medico PSEventuale richiesta di trasfusione di
Emazie Concentrate. Terapia infusiva
Medico PS Richiesta esami strumentaliECG + Ecofast + esami strumentali atti
a chiarire l’evento emorragico ed individuare la sede del sanguinamento,
se non ancora evidente
Medico PS Sospensione della TAO/NAOCorrezione dell’emostasi
Stabilizzazione emodinamica
AvK• Valutare somministrazione Vitamina K
secondo INR (10mg ev se INR >1,5)
NOACs• Gastrolusi o carbone attivo se assunto
da 2 ore• Ac.tranexamico 1000 mg ev
se emorragia digestiva,meno-metrorragia, emorragia da trauma
Tabella operativa 2
Destinazione paziente
Consulenza specialistica mirata
Ricovero in reparto medico o chirurgicoper la gestione dell’evento
Tabella operativa 3
PRONTO SOCCORSO
Responsabilità Attività Note
TriageInfermiere PS Raccoglie l’anamnesi breve (anche con ausilio
accompagnatore/118)
Infermiere PSAttribuzione Codice rosso
Rilievo di PASpO2
Parametri vitali
Medico/Infermiere PS Accesso venosoStabilizzazione Clinica
Anamnesi clinica e farmacologica
Esame obiettivo
Cerca di individuare la causa del sanguinamento
Esegue prelievo per emocromo, coagulazione di base,creatinina, prove di
compatibilità e gruppo sanguigno urgenti
EGA; ECG; Ecofast (se disponibile)
Medico PS
Richiede eventuali altri esami strumentali e consulenze
specialistiche
Paziente con emorragia maggiore ed imminente pericolo di
vita o di perdita d’organo/funzione
Tabella operativa 4
PRONTO SOCCORSO
Responsabilità Attività Note
Medico PS/Rianimatore Trasfonde >2 U di EmazieConcentrate.
Terapia infusiva
Medico PS/Medico Emostasi e
Trombosi/Medico Reparto
Stabilizzazione emodinamica
AvK• Vitamina K 10 mg ev• CCP/aCCP• eventuale PFC
Dabigatran• Idarucizumab 2.5 g x due
Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban• CCP/aCCP
Correzione dell’emostasi
Medico PS Indirizza il pz al ricovero nella sede più opportuna
Valuta gli esami biochimici e strumentali
Paziente con emorragia maggiore ed imminente pericolo
di vita o di perdita d’organo/funzione
Tabella operativa 5
AvK
Vitamina K 10 mg ev
PT INR
20 UI/Kg < 2
30 UI/Kg 2 - 4
40 UI/Kg 4 - 6
50 UI/Kg > 6
Polvere da
ricostituire in
soluzione.
Conservati in
frigorifero 4°C in PS
Sospendere terapia anticoagulante
CCP/aCCP
Tabella operativa 6
Dabigatran
• Idarucizumab 2.5 g x2
Dose fissa
Non controindicazioni
Nessun aggiustamento di posologia per età, peso, IRC
Sospendere terapia anticoagulante
Dose raccomandata 5 g ev
Due flaconi da 50 ml
(2×2.5 g)
rappresentano la dose
adeguata
• Praxbind® deve essere conservato in frigorifero (2–8°C)
• Prima dell’uso, I flaconi chiusi e non esposti alla luce,
possono essere tenuti a temperatura ambiente per 48 h.
• La soluzione preparata e rimossa dal flacone può essere
conservata per un’ora a temperatura ambiente.
Tabella operativa 7
Anti-X(Rivaroxaban,
Apixaban, Edoxaban)
Sospendere terapia anticoagulante
CCP/aCCP 50UI/Kg
ANTIDOTO NON ACORA DISPONIBILE
Idarucizumab
Vitamina K
PFC
X
NO
Tabella operativa 9
Destinazione paziente
Consulenza specialistica mirata
Ricovero in reparto medico o chirurgicoper la gestione dell’evento
Tabella operativa 10
EMORRAGIA MAGGIORE
non life-threatening
Terapia di supporto
AvK
PT-INR
Emocromo
Vitamina K ev
NOACs
Emocromo funzionalità
renale
Dabigatran
Gastrolusi/carbone attivo se assunto da meno di 2
ore.
Dialisi
Anti-X
Gastrolusi/carbone attivo se assunto da meno di 2
ore
Tabella operativa 11
EMORRAGIA MAGGIORE
life threatening
Terapia di supporto
AvK
PT-INR
Emocromo
Vitamina K + CCP
NOACs
Emocromo
Funzionalità renale
Dabigatran
Idarucizumab 5 g
Anti-X
CCP
Tabella operativa 12
POST-ACUTO
Riconsiderare TAO dopo almeno 30 GIORNI
Riconsiderare la terapia anticoagulante (tipo di farmaco e/o dosaggio)
Alternative alla terapia farmacologica
Ripresa non appena possibile, considerando il rischio trombotico ed
emorragico
Persistenza della causa Rimozione della causa
Tabella operativa 15
Conclusioni
# 1 : Gestione multidisciplinare
# 2 : Gestione in rete